ICETI – Instituo Cesumar de Ciência, Tecnologia e Inovação

UNICESUMAR – Centro Universitário Cesumar

Diretoria de Pesquisa
PROGRAMAS DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA
INICIAÇÃO EM DESENVOLVIMENTO TECNOLÓGICO E INOVAÇÃO

RELATÓRIO FINAL
Programa e Vigência
Informe o programa: Informe o período de vigência:
PIBIC/Funadesp Agosto/2017 a Julho/2018

Se outro, informe:

Informações do Projeto
Informe o título Atual?
Glúten e a doença espondilite anquilosante: qual a relação?
Houve Alteração no Título?
Não Se sim, informe o título anterior abaixo:

Equipe Executora
Nomes Titulação CPF
(sem ponto e traço)
Orientador: Angela Andréia França Gravena Pós-Doutor 04482728900

Co-orientador: Felipe Merchan Ferraz Grizzo Mestre 32453339869

Co-orientador: Bruna Muller Cardoso Doutor 21951839854

Aluno 1: Izabella Dia Cássia Vilchenski Bolsista 10626532973

RESULTADOS (oriundos desse projeto)

Publicação / Participação em Eventos
Apresentação Tipo
Nome do Evento Período Cidade/UF Link da publicação
(Oral/Painel) (Resumo/Artigo)
24 a 26/10/ Resumo https://www.unicesumar.edu.br/epcc
IX EPCC Maringá/PR Painel
2017 expandido 2017/anais/
 Glúten e a doença espondilite anquilosante: qual a relação?

Izabella Dia Cássia Vilchenski1, Bruna Muller Cardoso2, Felipe Merchan Ferraz Grizzo3, Angela
Andréia França Gravena4

RESUMO
A Espondilite Anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica que afeta o esqueleto axial, coluna vertebral e
articulações sacroilíacas, podendo também atingir articulações periféricas. A EA leva a diversas consequências na vida
de seus portadores, como a perda de produtividade no trabalho, limitações físicas e emocionais devido à dor crônica,
levando ao comprometimento da qualidade de vida, perda de autoestima, ansiedade e depressão. Já existem estudos
sobre a influência da dietoterapia na reumatologia geral, em específico na artrite reumatóide (AR), e pela semelhança
sintomática da AR com a EA, deve-se levar em consideração a dietoterapia como tratamento secundário da EA. Assim,
o objetivo deste estudo foi identificar a relação entre a ingestão de glúten e a doença EA, a fim de analisar a qualidade
de vida destes participantes. Trata-se de um estudo quantitativo experimental no qual foram avaliados 12 pacientes
adultos diagnosticados com a doença EA acompanhados em uma clínica de reumatologia privada, localizada em
Maringá-PR. O grupo intervenção realizou uma dieta isenta de glúten durante o período de 3 meses , enquanto que
o grupo controle não sofreu alterações nos padrões alimentares. As variáveis foram analisadas no início e no final da
intervenção, na qual os resultados apresentaram melhoras significativas nos níveis de qualidade de vida (capacidade
funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde
mental) e também nos sintomas de depressão e ansiedade no grupo de intervenção. Conclui-se que a exclusão de
glúten na alimentação apresentou melhora positiva nos padrões de qualidade de vida nos pacientes com EA. Porém
outros estudos devem ser realizados considerando maior tempo de intervenção e número de participantes.

PALAVRAS-CHAVE: Espondilite Anquilosante, Inflamação, Glúten, Sintomas.

INTRODUÇÃO

A Espondilite Anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica que afeta o esqueleto
axial, a articulação sacroílica e a coluna vertebral. Afeta também as articulações periféricas em até
30% dos casos, gerando um comprometimento funcional significativo (CARETTE et al., 1983).
Possui predominância em homens de 3:1, e na mulher a doença costuma ser mais passiva e com
envolvimento articular mais periférico do que axial, iniciando os sintomas entre a puberdade e os
35 anos, com o auge na segunda década de vida (SKARE, 2007).
Dados epidemiológicos demonstram que a mesma acomete cerca de 0,1% a 1,4% da
população geral, gerando um forte impacto social e principalmente, econômico, uma vez que
acontece com maior incidência em pessoas com menos de 40 anos de idade (BOONEN, 2002),
fazendo com que 31% se tornem incapazes de trabalhar e 15% sofram por mudanças em sua vida
profissional, como por exemplo, redução de horas trabalhadas, mudanças de emprego e até
mesmo a aposentadoria precoce (BARLOW et al., 2001).
Os fatores de risco da EA ainda não são totalmente definidos, porém a teoria mais aceita
até hoje inclui o marcador genético definido como HLAB-27, que está presente em 7% a 10% da
população mundial, ou seja, o indivíduo que apresenta este marcador genético pode ou não
desenvolver a doença. Quando esse marcador genético for positivo, há uma estimativa de 20% de
chance de o indivíduo desenvolver a EA, todavia, 90% dos pacientes brancos com a patogenia,
possuem HLAB-27 positivo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2012). Uma
___________________________________
1 Acadêmica do curso de Nutrição do Unicesumar, Maringá, Paraná. Email: izavilkcb@outlook.com. Bolsista PIBIC/Funadesp.
2 Coorientadora. Docente do curso de Medicina do Unicesumar,, Paraná. Email: drfelipegrizzo@gmail.com
3 Coorientador. Docente do curso de Medicina da Universidade Estadual de Maringá, Paraná. Email: brunamullerc@gmail.com
4 Orientadora. Docente do curso de Medicina do Unicesumar, Maringá, Paraná. Email: angela.gravena@unicesumar.edu.br
vez que não poderíamos explicar a ocorrência da doença em quem é negativo para esse
antígeno de histocompatibilidade, o marcador genético HLAB-27 não é o único fator determinante
da doença (SKARE, 2007).
A EA leva a diversas consequências na vida de seus portadores. Além da perda de
produtividade no trabalho (PPT), os pacientes possuem limitações físicas e emocionais devido à
dor crônica que faz parte do conjunto de sintomas, levando ao comprometimento da qualidade
de vida, perda de autoestima, ansiedade e depressão (BARLOW et al., 2001). Os sintomas se iniciam
com dores na lombar baixa e na parte inferior das nádegas, acompanhados de rigidez articular,
que pode alcançar estágios avançados, fazendo com que toda a coluna espinal seja comprometida,
podendo ocorrer fraturas pequenas. Além disso, cerca de 30% dos pacientes possuem inflamações
nas articulações periféricas (principalmente quadris e ombros), piorando ainda mais o quadro da
doença (SKARE, 2007). A inflamação das articulações entre a coluna vertebral e as costelas, pode
causar fortes dores no peito que aumentam com a respiração profunda, ocasionando uma
diminuição da expansão do tórax do paciente durante a respiração (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA, 2012).
Diante do estágio da doença, podem aparecer os sintomas específicos de acordo com o
local mais afetado, por exemplo, o paciente pode apresentar manifestações pulmonares (-1%),
neurológicas (-5%), renais (-10%), cardiovasculares (-10%), gastrintestinais (10%) e Uveíte (-25%),
que ocorre em pacientes HLAB-27 positivos. A complicação extrema da EA são fraturas na coluna
cervical causadas pela pouca elasticidade das articulações, podendo levar à quadriplegia caso a
fratura danifique a medula, bem como outras complicações mais brandas como febre, fadiga e
perda de peso (SKARE, 2007).
O diagnóstico da doença é muito complexo e inclui diversos fatores relacionados, como
a presença de Sacroileíte (diagnosticada quando há alterações radiológicas menores,
possibilitando um diagnóstico precoce), marcador genético HLAB-27 (elemento variável) e Artrite
Reumatóide, principalmente em mulheres (SKARE, 2007).
O tratamento inicial é a pratica de atividades físicas para manter a postura e preservar os
movimentos, bem como o uso de anti-inflamatórios como indometacina e fenilbutazona. São
também utilizados sulfassalazina, metotrexato, corticoide intra-articular, ciclosporina, talidomina e
pamidronato. A mortalidade da doença é rara e quando acontece é devido às complicações na
coluna cervical, cardíacas ou amiloidose, uma vez que a inflamação gera diversas respostas
indesejadas ao organismo (SKARE, 2007). Estudos recentes indicam que o uso do tratamento
biológico para a EA tem surtido efeitos positivos. O tratamento biológico consiste no uso de
injeções subcutâneas ou intravenosas, que atuam no combate à inflamação, à dor e alterações
imunológicas. As injeções são à base de proteínas de fusão celular, anticorpos monoclonais, anti-
interleucinas e bloqueadores de co-estimuladores do linfócito T, que irão inativar determinadas
ações de células, citocinas e dos mediadores imunes que atuam de forma anormal no organismo
dos pacientes com EA (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2012). O amparo psicológico
é fundamental na condução do tratamento dos espondiliticos (BARROS et al., 2007).
Já existem estudos sobre a influência da dietoterapia na reumatologia geral, em específico
na artrite reumatóide (AR), e pela semelhança sintomática da AR com a EA, deve-se levar em
consideração que a dietoterapia pode sim ser uma alternativa de tratamento para a EA. Os
tratamentos nutricionais nesses casos consideram uma dieta balanceada, terapias alternativas com
ácido fólico combinado com metotrexato, vitamina D e cálcio combinados com prednisona,
suplementação com vitamina B6, uma vez que sua absorção é diminuída em pacientes com AR e
EA; jejum seguido de dieta vegetariana, consumo de ômega 3 em maior quantidade que o
recomendado e a principal terapia: evitar alimentos alérgenos e inflamatórios, sendo o glúten um
dos relacionados com a amenização sintomática da doença (CHEMIN, 2013).
 O glúten por ter uma resposta imune bastante aguçada, pode estar associado a diversas
doenças, como a artrite reumatóide, acidose tubular renal, alveolite fibrosante, asma e atopia,
câncer do intestino delgado, cirrose biliar primária, coarctação da aorta, deficiência de IgA, diabetes
mellitus, doenças da tireóide, epilepsia com calcificações cerebrais, fibrose cística, linfoma, lúpus,
psoríase, síndrome do intestino irritável, entre outras (KOTZE, 2006).
Em virtude disto, este trabalho torna-se extremamente importante, visto que no Brasil, não
existem estudos relacionando a ingestão do glúten com a doença autoimune Espondilite
Anquilosante.
Diante do exposto o objetivo do presente trabalho foi identificar a relação entre a ingestão
de glúten e a doença Espondilite Anquilosante, a fim de analisar a qualidade de vida dos pacientes.

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa quantitativa do tipo experimental, realizado com 12 pacientes

adultos diagnosticados com a doença autoimune Espondilite Anquilosante, e que realizam
acompanhamento em uma clínica de reumatologia privada, localizada em Maringá-PR. Os fatores
de inclusão foram adultos diagnosticados de acordo com o laudo médico, com diagnóstico nos
últimos 12 meses antes da entrevista e realização idêntica de tratamento da doença. Os fatores de
exclusão foram: pacientes que não aceitaram em participar do estudo após a análise do termo de
consentimento livre e esclarecido.
A partir desta seleção o grupo de intervenção, representado por 4 adultos, realizou uma
dieta isenta de glúten, orientados quanto à exclusão do glúten na dieta por profissional
nutricionista. O grupo controle (8 adultos) não realizou alteração no padrão alimentar.
A partir dessa organização, foi realizado uma entrevista face a face com o paciente no inicio
do projeto (1º momento) e ao final do tratamento dietoterápico (3 meses após) (2º momento).
No questionário foram incluídas as variáveis independentes relacionadas à: caracterização
socieconômica e demográfica dos pacientes com EA (idade, estado civil, cor, escolaridade, renda,
ocupação); presença de sintomas de depressão e ansiedade, sendo que os instrumentos utilizados
para análise dos sintomas de depressão e ansiedade serão o Inventário de Depressão de Beck (BDI)
(BECK et al., 1961) e o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) (BECK et al., 1988).
Para avaliar a qualidade de vida foi utilizado o questionário SF-36 (Short-Form Health
Survey). Este instrumento de qualidade de vida (QV) multidimensional foi desenvolvido em 1992
por Ware e Sherbourne e validado no Brasil por Ciconelli et al., (1999). A avaliação engloba 8
escalas ou domínios, que são: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde,
vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental (CICONELLI et al., 1999). A
avaliação dos resultados foi feita mediante a atribuição de escores para cada questão, os quais
foram transformados numa escala de zero a 100, onde zero correspondeu a uma pior qualidade
de vida e 100 a uma melhor qualidade de vida. Cada dimensão foi analisada separadamente.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de ética do Unicesumar sob parecer nº
2.236.798/2017.
Para análise estatística as informações obtidas foram tabuladas através de análise descritiva
(média, desvio padrão, frequência simples e relativa) para os grupos controles e intervenção nos
dois momentos da coleta de dados.

RESULTADOS
 Foram entrevistados e acompanhados 12 adultos diagnosticados com EA. Deste total, 75%
foram do sexo feminino e cor branca, 67% apresentou escolaridade superior a 12 anos, 83% casado
e com ocupação remunerada (tabela 1). A média de idade foi 45,8 anos (dp 15,6) e a renda percapta
média foi de R$ 3151,35 (dp 2445,12).

Tabela 1. Características sociodemograficas do grupo avaliado. Maringá, Paraná, 2018.

n %
Sexo
Feminino 9 75%
Masculino 3 25%
Cor
Branca 9 75%
Parda 3 25%
Escolaridade
Menor 11 4 33%
Maior 12 8 67%
Estado Civil
Casado 10 83%
Solteiro 2 17%
Ocupação remunerada
Sim 10 83%
Não 2 17%

A tabela 2 demonstra os sintomas de ansiedade e depressão observados no grupo de

intervenção e no grupo controle nos dois momentos da coleta de dados. Observa-se que no grupo
de intervenção o grau de ansiedade e grau de depressão melhorou no 2º momento, com aumento
na proporção da ansiedade e depressão mínima.

Tabela 2. Sintomas de ansiedade e depressão do grupo intervenção e controle. Maringá, Paraná,

2018.

1º momento 2º momento
N (%) N (%)
GRUPO INTERVENÇÃO
Sintomas de Ansiedade
Ansiedade mínima 1 (25) 3 (75)
Ansiedade leve 2 (50) 0 (0)
Ansiedade moderada 0 (0) 0 (0)
Ansiedade grave 1 (25) 1 (25)
Sintomas de Depressão
Depressão mínima 1 (25) 2 (50)
Depressão leve 2 (50) 1 (25)
Depressão moderada 0 (0) 0 (0)
Depressão grave 1 (25) 1 (25)
GRUPO CONTROLE
Sintomas de Ansiedade
Ansiedade mínima 4 (50) 4 (50)
Ansiedade leve 3 (37,5) 3 (37,5)
Ansiedade moderada 1 (12,5) 1 (12,5)
Ansiedade grave 0 (0) 0 (0)
Sintomas de Depressão
Depressão mínima 4 (50) 4 (50)
Depressão leve 3 (37,5) 3 (37,5)
Depressão moderada 1 (12,5) 1 (12,5)
Depressão grave 0 (0) 0 (0)

A análise de qualidade de vida demonstrou que após a intervenção todos os domínios

apresentaram médias superiores indicando a melhora da qualidade de vida nos aspectos
capacidade funcional, aspecto físico, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais e
emocionais e saúde mental (tabela 3).

Tabela 3. Escore de qualidade de vida segundo SF-36 do grupo intervenção e controle. Maringá,
Paraná, 2018.

1º momento 2º momento
Média Média
GRUPO INTERVENÇÃO
Escore geral SF-36 90,3 96,2
Capacidade funcional 45,0 47,5
Limitação por aspecto físico 37,5 43,7
Dor 27,8 38,4
Estado geral de Saúde 44,7 45,5
Vitalidade 48,7 53,7
Aspectos sociais 50,0 66,5
Aspectos emocionais 49,9 66,6
Saúde Mental 59,0 68,2

GRUPO CONTROLE
Escore geral SF-36 96,0 96,0
Capacidade funcional 49,4 49,3
Limitação por aspecto físico 46,9 46,8
Dor 45,1 45,1
Estado geral de Saúde 60,2 60,2
Vitalidade 46,2 46,2
Aspectos sociais 74,2 74,2
Aspectos emocionais 49,9 49,9
Saúde Mental 62,5 62,5
DISCUSSÃO

Este estudo foi realizado com o objetivo de identificar se uma dieta isenta de glúten,
influenciaria no nível de qualidade de vida, depressão, ansiedade em pacientes diagnosticados
com espondilite anquilosante.
Os resultados apresentados mostraram melhora significativa nos sintomas de ansiedade e
depressão e na qualidade de vida após o processo de intervenção. Essa melhora ocorre devido ao
glúten ser um alimento extremamente alergênico e por ativar vias metabólicas inflamatórias
(liberadores de histamina) que pioram ainda mais o quadro inflamatório do paciente pelo
recrutamento de células inflamatórias: neutrófilos, macrófagos, IL-6, TNF, no intestino e
posteriormente no sangue.
O glúten é uma mistura de proteínas prolaminas, que se dividem principalmente em
gluteninas e gliadinas, que estão presentes no trigo, aveia, cevada e centeio. As proteínas do glúten
são altamente resistentes à hidrólise mediada pelas proteases do trato gastrointestinal humano,
resultando em uma crescente oportunidade de formação de proteínas patogênicas que levam o
indivíduo geneticamente predisposto, à doença celíaca ou alergias devido à grande probabilidade
inflamatória deste nutriente. Existe também uma hierarquia de toxicidade e reconhecimento dos
peptídeos pelas células T. Recentemente, existem vários métodos de detoxificação dos peptídeos
do glúten no organismo, sendo a mais comum à dieta sem glúten (DSG), que tem provado sua
eficácia em programas de prevenção, terapias enzimáticas e correção dos caminhos de
patogenicidade do glúten. Um estudo aprofundado da intolerância ao glúten e seus outros
mecanismos, podem levar a novas formas de tratamentos de transtornos relacionados ao glúten
(BALAKIVERA e ZAMYATNIN, 2016).
Dentre as possíveis reações inflamatórias do glúten, destacam-se: 2 tipos de
patogenicidade que o glúten pode apresentar em contato com o organismo em indivíduos
predispostos: alergia ao trigo e intolerância ao glúten, que são facilmente confundidas com
doença celíaca (BIESIEKIERSKI et al., 2011). A alergia ao trigo é uma reação rápida e passageira que
ocorre quando a proteína gliadina reage com a imunoglobulina, causando reações típicas
(GLAUMANN et al., 2013) como urticária e rinite, e em casos mais graves pode levar à anafilaxia
(PARK et al., 2012). Já a intolerância ao glúten ou sensibilidade ao glúten-não celíaca (SAPONE et
al., 2012) é decorrente da má digestão das proteínas do glúten, que sem a digestão adequada
ficam alojadas na parede do intestino, e com a eliminação do glúten da dieta ocorre uma melhora
progressiva dos sintomas intestinais mesmo em indivíduos que não possuam os mesmos
anticorpos presentes nos celíacos, como a antigliadina e a antitransglutaminase (BRASIL, 2009). O
intestino delgado possui um receptor na superfície da microvilosidade que permite a gliadina se
unir ao enterócito. Este complexo de gliadina/receptor se torna um imunógeno capaz de atrair os
linfócitos T (KRAUSE, 1998). As células T CD4 quando entram em contato com o glúten,
reconhecem os peptídeos (gluteninas ou gliadinas) secretando interferon-gama em altas
concentrações, citocinas IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e fator de necrose tumoral, que geram um dano
celular intestinal capazes de gerar uma forte resposte imunitária (NILSEN, 1995).
Indivíduos que apresentam número reduzido de proteases no trato gastrointestinal podem
sofrer com a chamada Doença Celíaca (DC), resposta auto-imune do intestino quando entra em
contato com o glúten, cujos sintomas são divididos em 2 grandes grupos: os clássicos e os atípicos.
Os clássicos são distensão do abdômen, diarréia, anemia e desnutrição, enquanto os atípicos são
dores e inflamações nas articulações, osteoporose, intestino preso, esterilidade, menarca tardia e
menopausa precoce, ataxia, autismo, depressão, esquizofrenia, epilepsia e outros (GANDOLFI e
PRATESI, 2005). Pela difícil interpretação de diversas sorologias, dá-se preferência ao
antitransglutaminase tissular recombinante humana da classe IgA, que uma vez alterado, deve-se
realizar uma biópsia do intestino delgado para confirmar o diagnóstico (MORAES et al., 2010). Na
maior parte dos casos, observa-se a presença de anticorpos anti-transglutaminase para a enzima
transglutaminase tecidular (tTG) (DIETERICH, 1997). A tTG modifica os peptídeos do glúten, de uma
maneira capaz de estimular o sistema imune de forma mais eficaz (VAN HEEL e WEST, 2006).
No organismo humano ocorre uma reatividade cruzada entre Gliadinas-T, Gluteninas-T
(antígenos) e as nossas células T (anticorpos) (VADER, 2002), e esta reatividade contribui com o
desenvolvimento de respostas imunes inflamatórias, que não só afetam o sistema gastrointestinal
como também provocam defeitos neurológicos como neuropatia axonal e ataxia cerebelar
(BUSHARA, 2005).
Assim as suposições para tais resultados observados no presente projeto refletem que a
isenção de glúten na dieta propicia uma redução dos sintomas no pacientes com EA, resultando
na melhora nos padrões de qualidade de vida e sintomas de ansiedade e depressão.
Uma limitação do estudo foi o pouco tempo de intervenção, e o pouco número de pacientes
que participaram do estudo, impossibilitando a realização de uma análise inferencial entre os
grupos intervenção e o controle.
Como não há outros trabalhos que relacionam a doença Espondilite Anquilosante e o glúten
em específico, continuaremos a pesquisa por mais 1 (um) ano com os mesmos pacientes e
recrutaremos mais participantes, além disso, a partir desse trabalho esperamos outros
pesquisadores se inspirem para realizar estudos nessa área também.

REFERÊNCIAS

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