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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 81110-1916907702 Fecha y Hora: 16 May 2019 07:55 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1001868081
Nombre : KATY JULIETH PEÑA CORRO Fecha Nacimiento : 02 Jul 1995
Dirección : CR 7B 27 20 Telefono :0
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3007263090 E-Mail : ktylove16@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNION TEMPORAL UROPRADO Nit : 900670147 Código : 81110
MERCED MD UROL
Dirección : CR 47 80-61 Telefono : 3851715
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 12 Nov 2019
Diagnosticos : Nap Anterior : 81110-1911435682
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05162019016952
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902940200 1 INGRESO MODELO INTEGRAL DE UROLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3200
Semanas Cotizadas : 277 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : MichaelRC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES