JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

A. Identitas Klien
Nama :Tn. K No. RM : 1133xxxxx
Usia :64 thn Tgl. Masuk : 05-05-2019
Jenis kelamin :laki-laki Tgl. Pengkajian : 09-05-2019
Alamat : Pasuruan
Sumber informasi : Pasien dan
keluarga
No. telepon :0857xxxxxxxx Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. I
Status pernikahan : kawin
Agama : Islam Status. :Istri
Suku : Jawa Alamat: Pasuruan
Pendidikan : SD No. telepon :0857xxxxxxxx
Pekerjaan : buruh tani Pendidikan :SD
Lama berkerja :- Pekerjaan :buruh tani
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama : nyeri di bagian dada dan bahu sampai punggung belakang
P: nyeri dirasakan ketika ditekan
Q: nyeri terasa berat didada dan punggung
R: nyeri berada di dada, bahu, dan punggung
S: skala nyeri 2
T: nyeri terasa hilang timbul
2. Lama keluhan : 5 hari
3. Kualitas keluhan : berat dan terasa hilang timbul
4. Faktor pencetus : merokok
5. Faktor pemberat : nyeri ketika di tekan
6. Upaya yg. telah dilakukan : dibaringkan
7. Keluhan saat Pengkajian : mengeluh nyeri dibagian dada dan terasa panas, nyeri terasa
juga bahu sampai punggung belakang, mual
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengeluh sesak nafas, badan terasa lemas dan mengalami penurunan
kesadaran,kemudian di bawa ke rumah sakit RSSA di bawa ke igd, kemudian dipindah ke
ruang 23 i untuk perawatan lanjutan. Keluarga mengatakan klien sudah menderita penyakit
ini sekitar 1 tahun yang lalu.

Diagnosa medis:
COPD didiagnosa pada tanggal 05-05-2019

1
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah menjalani operasi
c. Penyakit:
 Kronis : COPD
 Akut :tidak pernah memiliki penyakit akut
d. Terakhir masuk RS : 3 bulan yang lalu
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): tidak memiliki alergi (obat, makanan, plester,dll)
3. Imunisasi: lengkap
( √) BCG ( √) Hepatitis
( √) Polio ( √) Campak
( √) DPT ( ) ................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah
Lamanya
Merokok setiap hari......... 1 bungkus sebelum
menikah
Kopi 3x/hari 3 gelas dari kecil
Alkohol klien tidak mengkonsumsi alkohol
Obat-obatan yg digunakan: klien tidak mengkonsumsi obat-obatan

E. Riwayat Keluarga
keluarga tidak ada yang menderita Hipertensi, Diabetes Mellitus, dan kanker
GENOGRAM

Tn. L
Ny.
I

Ket: = perempuan
= laki-laki

= garis perkawinan
= garis keturunan

= tinggal satu rumah

= klien

2
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan bersih debu dan tanah
 Bahaya kecelakaan tidak ada
 Polusi suara bising debu
 Ventilasi baik -
 Pencahayaan baik baik
G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 2
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 2
 Berjalan 0 2
 Naik tangga 0 2
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu >1 orang, 4
= tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan klien tidak melakukan diet TKTP
 Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
 Porsi yg dihabiskan 1 piring 1 piring
 Komposisi menu nasi, sayur, ikan buah nasi tim, sayur
,tempe
 Pantangan terasi, ikan asin -
 Napsu makan baik -
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir turun ± 5 kg -
 Jenis minuman kopi -
 Frekuensi/pola minum jarang -
 Gelas yg dihabiskan 3 gelas -
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada gangguan sukar menelan(padat atau cair)
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada pemakaian gigi palsu
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada riwayat masalah penyembuhan luka

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x/hari 1x/hari
3
 - Konsistensi padat cair
- Warna & bau coklat kekuningan
- Kesulitan tidak ada kesulitan BAB -
- Upaya mengatasi tidak ada upaya mengatasi -
 BAK:
- Frekuensi/pola 5-6x/hari 3-4x/hari
- Konsistensi cair cair
- Warna & bau tidak terkaji kuning
- Kesulitan tidak ada kesulitan BAK tidak ada kesulitan
- Upaya mengatasi tidak ada upaya mengatasi tidak ada upaya
mengatasi
J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya klien tidak tidur siang -
- Jam …s/d… - -
- Kenyamanan stlh. tidur tidak terkaji tidak terkaji
 Tidur malam: Lamanya 6 jam sebentar-
sebentar
- Jam …s/d… 21.00 s/d 04.00 tidak pasti
- Kenyamanan stlh. tidur tidak terkaji kurang nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur tidak terkaji tidak pasti
- Kesulitan susah memulai tidur susah memulai tidur
- Upaya mengatasi tidak ada upaya mengatasi tidak ada upaya
mengatasi

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 3x/hari belum mandi
- Penggunaan sabun ya -
 Keramas: Frekuensi setiap mandi belum keramas
- Penggunaan shampoo ya -
 Gososok gigi: Frekuensi 3x/hari 1x/hari
- Penggunaan odol ya ya
 Ganti baju:Frekuensi setiap mandi 1x/hari
 Memotong kuku: Frekuensi 3x/hari belum potong
kuku
 Kesulitan tidak terkaji -
 Upaya yg dilakukan tidak terkaji -

4
L. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan, musyawaroh
dengan anak-anaknya
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll):BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: menenangkan hati dan berdoa
4. Harapan setelah menjalani perawatan: bisa pulih dan sehat kembali
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: berhenti bekerja
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: tidak bisa terkaji
2. Ideal diri: tidak terkaji
3. Harga diri:tidak bisa terkaji
4. Peran:peran sebagai tulang punggung keluarga menjadi terganggu, berhenti bekerja dulu
ketika sakit
5. Identitas diri:tidak terkaji
N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga: sebagai bapak
2. Sistem pendukung (suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain),
sebutkan:istri dan anak
3. Kesulitan dalam keluarga: tidak ada ( )Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan
pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: karena anak
yang kedua masih sekolah jadi tidak menunggu bapaknya yang sedang sakit ,lalu anak
pertama sudah menikah dan bekerja, sehingga yang menunggu hanya istri
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: menenangkan hati dan selalu berdoa
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama:
( √ ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:
2. Tempat tinggal: ( √) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( √)Rp. 250.000 – 500.00 ( )Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

5
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√ ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,
Q. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda?( Ya/Tidak) ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):pengajian,
tahlilan,Diba’an
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak bisa melakukan ibadah
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:bisa cepat sembuh dan
bisa melakukan ibadah lagi

6
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemah
 Kesadaran: sadar
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 110/80 mmHg - Suhu : 36,7 oC
- Nadi : 84 x/menit - RR : 18 x/menit
Tinggi badan: 150 cm Berat Badan: 48 kg LILA: 15,5 cm
2. Kepala & Leher
a. Kepala :
Wajah meringis ketika dada ditekan ,bentuk kepala simetris, tidak ada pembengkakan,
rambut alis rontok, rambut kepala rontok dan terlihat tidak rapi
b. Mata:
Bentuk mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor
c. Hidung
Tidak ada perdarahan, tidak ada pembengkan, hidung terlihat bersih, tidak ada polip
d. Mulut & tenggorokan:
Mukosa bibir pucat
e. Telinga:
Tidak ada perdarahan, tidak ada pembengkakan, bentuk telingan simetris
f. Leher:
Tidak ada deviasi trakea, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, ada nyeri dibagian bahu
3. Thorak
 Jantung
- Inspeksi: tidak ada luka di bagian dada
- Palpasi: ictus cordis teraba ICS 5 mid klavikula
- Perkusi: terdapat bunyi dullnes
- Auskultasi: S1 dan S2 tunggal reguler
 Paru
- Inspeksi: bentuk dada simetris antara kanan dan kiri ,pergerakan dinding dada
simetris, tidak ada luka atau memar pada dada, ada penggunaan otot bantu nafas
M.intercostae
- Palpasi: pengembangan dada simetris, ada nyeri ketika ditekan terasa nembus
sampai punggung belakang
- Perkusi: terdapat bunyi sonor
- Auskultasi: Ronkhi , wheezing

4. Payudara & Ketiak

normal
5. Punggung & Tulang Belakang
tidak ada luka atau memar, ada nyeri punggung
6. Abdomen
Bising usus (+) 12x/menit,
7. Genetalia & Anus

7
 Tidak terkaji
8. Ekstermitas ( kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/ nyeri tekan,
pergerakan)
 Atas: terpasang iv line sebelah kiri lengan atas, tremor ketika bergerak, akral hangat
 Bawah: tidak ada deformitas, tidak ada nyeri tekan atau luka, pergerakan normal
9. Sistem Neorologi (SSP : I –XII, reflek, motorik,sensorik)
E4 V5 M6
10. Kulit & Kuku
 Kulit: ( warna, lesi, turgor, jaringan, parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
Kulit tidak pucat dan akral hangat, terdapat kulit yang mengelupas atau kulit kaki
terlihat kotor
 Kuku: (warna. Lesi, bentuk, pengisian, kapiler)
CRT < 3 detik, kuku terlihat panjang
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)
Tanggal : 8-05-2019
- Hb = 12,4 g/dl (N= 13-17 g/dl)
- Leukosit = 5710 (N= 4-20 rb)
- LED = 85 (N= 4-20 mm/1 jam)
- Trombosit = 349rb (N= 150-450rb)
- PCV = 38,8 (N= 40-50%)
- Ureum = 17 (N= 15-45 mg/dl)
- Kreatinin = 0,56 (0,7- 1,4 mg/dl)
- SGOT = 18 (N= <33U/L)
- SGPT = 16 (N= < 42 U/L)
- Albumin = 3,37 g/dl (3,5-5,5)
- penanda tumor
CEA = 8,05 mg/dl (N= <5mg/dl)
Neuron spesifik erotase (NSE) = 13,36 mg/dl (N=< 16,3mg/dl)

T. Terapi ( medis, Rehabmedik, nutrisi)

- Inj. Ceftriaxone 2xgr/iv

- Inj. Levofloxon 2x750m/iv
- Inj. Metilpredisolon 3x31mg/iv
- Inj. Ranitidine 3x50mg/iv
- IVFD NS 0,9% 20tmp
- Nebul combivent + pulmucort 3x/hari
- P.o NAC 3x200mg

8
U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien menganggap penyakit ini adalah cobaan yang diberikan oleh Alloh dan ingin segera
sembuh, klien mengatakan merasa tidak nyaman setelah menjalani terapi, karena badannya
terasa panas dan capek tidur terus. Keluarga klien sedikit cemas dan sering menanyakan
kapan pulang pada anggota keluarganya
V. Kesimpulan
Tn. L terdiagnosa COPD dengan keluhan nyeri dibagian dada dan bahu sampai punggung
belakang dan merasa mual

ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan

1 Ds : Perokok berat Ketidakefektifan

↓ bersihan jalan nafas
 Sesak pada klien berkurang karena Iritasi jalan nafas
menggunakan O2 ↓
 Batu berdahak warna kuning Peradangan pada
Do : parenkim paru
 Keadaan umum : klien tampak ↓
lemah, GCS : 4,5,6 Kenaikan produksi
 Tekanan darah : 90/70 mmHg secret
 Nadi : 140 x/mnt ↓
 Suhu : 37,8 'C Peningkatan produksi
 RR : 56x/mnt sputum
↓
 Mulut dan tenggorokan : Secret (+)
PPOK
 Batuk-batuk suara grok-grok
↓
 Paru :
Batu tidak efektif
 Auskultasi:
↓
Terdengar adanya Whezing
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

2 Ds : Perokok berat Ketidakefektifan pola

Ortu : Sesak pada klien berkurang ↓ napas
karena menggunakan O2 Iritasi jalan nafas
↓
Do : Peradangan pada
 Keadaan umum : klien tampak parenkim paru
lemah, GCS : 4,5,6 ↓

9
  Tekanan darah : 90/70 mmHg Kenaikan produksi
 Nadi : 140 x/mnt secret
 Suhu : 37,8 'C ↓
 RR : 56x/mnt Peningkatan produksi
 Pernafasan cuping hidung sputum
 Mulut dan tenggorokan : mulut ↓
terbuka (pernapasan bibir) PPOK
 Marah dan meninangis ketika Bronkiolus menyempit
melihat tim kesehatan (trauma di dan tersumbat
suntik, saat di IGD mencari aliran ↓
darah untuk di infus 3x suntikan), Sesak napas
↓
 Paru :
Pernapasan bantuan
 Inspeksi:
bibir
Bentuk dada terlihat normal,
↓
Pengembangan dada simetris D=S,
Ketidakefektifan pola
terdapat retraksi intercostae
napas
 Perkusi:
Terdengar sonor dari pada semua
lapang paru
 Pemeriksaann foto thorak:
Infiltrate pada lapang tengah bawah
paru kanan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)
Ruang : 23i
Nama Pasien : Tn.K
Diagnosa : COPD

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dx MUNCUL
1 Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi adanya akumulasi cairan
dan udara
2 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d hipersekresi mukus

10
 RENCANAASUHANKEPERAWATAN
DiagnosaKeperawatan No. 2
Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi , kedalaman dan kecepatan nafas, dan sesak
nafas.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan pola nafas kembali efektif
KriteriaHasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target:
NOC : Respiratory status
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 RR ●
2 Suara nafas tambahan ●
3 Sesak ●

KeteranganPenilaian :
No. RR Suara nafas Sesak
1. >50 Terdapat suara nafas tambahan > 75% Saat istirahat (bed rest)
lapang paru
2. 46-50 suara nafas tambahan di 50-75% lapang Saat aktivitas ringan
paru (duduk-duduk)
3. 41-46 suara nafas tambahan di 25-50% lapang Saat aktivitas sedang
paru (berjalan)
4. 36-40 suara nafas tambahan pada basal paruh Saat aktivitas berat
(berlari/naik tangga)
5. 25-35 Bersih/ tidak ada suara nafas tambahan Tidak ada sesak

IntervensiNIC : Airway management

1 Kaji kedalaman, irama nafas
2 Monitor status oksigenasi, misalnya SpO2, PaO2, PaCO2, dll
3 Auskultasi bunyi nafas, catat lokasi rhonki dan snoring.
4 Anjurkan pasien untuk batuk efektif
5 Pertahankan duduk/ posisi semi fowler selama fase akut
6 Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan dan atau bunyi tambahan.
7 Kolaborasi dalam: Pemberian oksigen (Via : nasal canul).

11
Diagnosa Keperawatan No. 1
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan hipersekresi mukusyang ditandai dengan
adanya penumpukan sekret di bagian hidung, sputum tidak bisa keluar, dan sesak nafas.
Tujuan :
Setelahdilakukantindakankeperawatan 3x24 jam, diharapkanjalan napas klien kembali bersih
dan efektif.
KriteriaHasil
Didapatkan skor NOC sesuai target:
NOC : Respiratory status: airway patency
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. kemampuan mengeluarkan sekret ●
2. Batuk efektif 
3. jumlah sputum ●
KeteranganPenilaian :
No. Kemampuan mengeluarkan Batuk efektif jumlah sputum
sekret
1. tidak mampu mengeluarkan tidak memahami dan tidak mampu Tidak ada sputum
sekret dengan sendiri mempraktikkan cara batuk efektif yag keluar
2. mampu mengeluarkan sekret memahami tapi belum mampu Sputum <0,5 ml
dengan bantuan alat (suction) mempraktikkan cara batuk efektif
3. mampu mengeluarkan sekret memahami dan mempraktikkan Sputum 0,5 ml
dengan bantuan orang lain cara batuk efektif dengan 2-3
untuk memposisikan diri langkah kurang benar
4. mampu mengelarkan sekret memahami dan mempraktikkan Sputum 0,5-1 ml
dengan bantuan posisi batuk cara batuk efektif dengan 1-2
efektif langkah kurang benar
5. mampu mengeluarkan sekret memahami dan mampu Sputum >1 ml
tanpa bantuan mempraktikkan cara batuk efektif
degan benar
IntervensiNIC(1): Airway Management
1 Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi (semifowler)
2 Ajarkan klien atau keluarga untuk melakukan nafas dalam dan pelan
3 Auskultasi adanya suara nafas tambahan, lokasi suara nafas tambahan, dan kaji RR
klien secara berkala
4 Lakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga medis lain untuk pemberian
bronkodilator
IntervensiNIC (2): Cough enhancement
1 Ajarkan klien dan keluarga untuk melakukan batuk efektif
2 Ajarkan klien dan keluarga untuk batuk dengan cara inspirasi dalam, tahan 2 detik, dan
ekspirasi dalam lalu batuk kan di akhir sekitar 2x
3 Ajarkan klien dan keluarga untuk menggunakan bantal saat batuk

12
4 Lakukan evaluasi pengeluaran jumlah sputum

13
 IMPLEMENTASI
Ruang : 23i
Nama Pasien : Tn.K
Diagnosa : COPD

No Dx. Keperawatan Waktu Tindakan Evaluasi

1 2 09-05-2019 mempertahankan posisi semi fowler untuk S :
Ketidakefektifan 08.30 mengurangi sesak klien. klien mengatakan hanya perlu meninggikan
pola nafas bantalnya dan membenarkan NC agar tidak sesak
O:
k/u lemah
Otot bantu nafas (-)
09-05-2019 mengauskultasi bunyi nafas, catat penurunan S : -
09.00 dan atau bunyi tambahan. O:
k/u lemah dan gelisah
RR : 34x/ menit
Auskultasi : Ronchi minimal
09-05-2019 mengkaji kedalaman, irama nafas dan status S :
09.15 oksigenasi, Klien mengatakan tidak terlalu sesak (sesak
Memberikan oksigen melalui nasal canul 4lpm minimal)
O:
Auskultasi : Ronchi minimal, Otot bantu nafas (-)
SpO2 : 90%

1 09-05-2019 Mengkaji bersihan jalan nafas klien, pola batuk S:

Ketidakefektifan 10.00 klien Kllien mengatakan masih sering batuk dan
bersihan jalan dahaknya tidak bisa keluar
nafas O:
terdapat penumpukan sekret di hidung
09-05-2019 Mengkaji kemampuan batuk klien S :-
10.15 O :Klien tampak kesulitan saat batuk

14
 1 Menjelaskan pada pasien dan keluarga S : keluarga memahami tujuan pemberian
bahwa pasien akan diberikan bronkodilator nebulizer dan lain kali apabila klien batuk akan
(nebulizer) /8jam mencoba mempraktekan hal tersebut
2 Memberikan edukasi terkait perawatan O : Saat dilakukan nebulizer pasien mengikuti
tambahan yang bisa dilakukan keluarga
yaitu :
 Diberikan minum air hangat ; untuk
mengencerkan dahak setiap klien batuk
 Menghidup uap air hangat bila ingus
tidak bisa keluar

2 2 10-05-2019 mengauskultasi bunyi nafas, catat penurunan S : -

Ketidakefektifan 21.00 dan atau bunyi tambahan. O : Auskultasi : rhonki dan Whezzing
pola nafas Ronchi : Whezzing :
- - + +
- - + +
- - - -
10-05-2019 Memberikan posisi semifowler selama sesak S : kluarga klien mengatakan sesaknya sudah
21.15 berkurang
O:
k/u lemah dan gelisah
RR : 26x/ menit
SpO2 : 96%
10-05-2019 Berkolaborasi dalam: pemberian oksigen via S : klien mengatakan oksigen 4lpm sudah cukup
21.30 nasal kanul 4 lpm dan nafasnya tidak sesak lagi
O : terpasang oksigen via nasal kanul 4lpm
1 10-05-2019 Mengajarkan klien dan keluarga untuk S :
Ketidakefektifan 22.00 melakukan batuk efektif setelah diberikan Keluarga mengatakan bisa membantu klien untuk
bersihan jalan nebul, juga diberikan fisio terapi dada batuk efektif
nafas O : Masih terdapat beberapa langkah batuk efektif
yang kurang tepat, karena klien mudah lelah.

15
 10-05-2019 Memberikan terapi IV S:-
23.00  Cefotaxime 2x1g O:
 Levofloxon 2 x 750mg Klien tidur

10-05-2019 Mengevaluasi jumlah sputum S:-

05.00 O : sputum klien masih ada, terdengar saat klien
bernafas
3 2 11-05-2019 Mengauskultasi bunyi nafas, catat penurunan S : -
Ketidakefektifan 14.30 dan atau bunyi tambahan. O :Auskultasi : rhonki dan Whezzing
pola nafas Ronchi : Snoring :
- - - -
- - - -
- - - -
10-05-2019 Memberikan posisi semifowler selama sesak S : keluargaklien mengatakan an.V sudah tidak
15.00 sesak
O:
k/u lemah dan gelisah
RR : 20x/ menit
10-05-2019 Berkolaborasi dalam: pemberian nebul S:-
18.00 Combivent dan pulmunal 3x/perhari O:
RR: 20x/min
Terlihat lebih lega dan leluasa untuk bernafas
setelah diberikan nebulizer
1 10-05-2019 Melakukan evaluasi prosedur batuk efektif S : Keluarga dan klien sudah berusaha
Ketidakefektifan 18.30 klien mempraktikkan prosedur batuk efektif dengan
bersihan jalan benar
nafas O : Masih terdapat beberapa langkah batuk efektif
yang kurang tepat
10-05-2019 Memberikan terapi S :klien mengataan obat tidak terlalu enak
20.00 IV O : Obat masuk, sesuai target
 Cefotaxime 2x1g

16
  Levofloxon 2 x 750mg

PO
 Nac 3x 300mg
10-05-2019 Mengevaluasi jumlah sputum S:-
20.00 O : sputum klien yang dikeluarkan setelah batuk
(±1 ml)

17
 EVALUASI P
A
Hari/Tangga No G
Tanda
l/ Dx Evaluasi E
tangan
Jam Kep
1
1. S:
1
Keluarga klien mengatakan sesaknya sudah berkurang
dan jarang muncul
O:
 Hasil pengkajian fisik paru:
o Inspeksi: Pengembangan dada simetris,
retraksi intercostae minimal, bentuk dada
normal, tidak terdapat luka pada bagian dada
o Palpasi: Taktil fremitus melemah
o Perkusi: Hiperesonor
o Auskultasi: rhonki minimal di lapang paru
 Hasil pengkajian TTV :
o RR : 34 x/menit
NOC: Respiratory Status
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
RR 2 4 4
Suara nafas tambahan 3 4 2
Sesak 3 4 4

A: MasalahsesuaidenganNOCsudahteratasi/belumteratasi
P: Intervensidihentikan /
dilanjutkandandidelegasikantetapdilakukan monitoring

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
2. S:
- Keluarga klien mengatakan sudah bisa batuk
dengan lega
- Keluarga Klien mengatakan dahak klien sudah bisa
keluar

O:
- k/u lemah
- jumlah sputum: ± 1 ml
- klien dan keluarga mampu mempraktikkan cara
batuk efektif dnegan benar

NOC : Respiratory status: airway patency

Score
Indikator
Awl Tgt Akr

18
 kemampuan mengeluarkan 3 4 5 P
A
sekret G
batuk efektif 2 4 4 E
jumlah sputum 2 4 5
1
1

A: MasalahsesuaidenganNOCsudahteratasi/belumteratasi
P: Intervensidihentikan /
dilanjutkandandidelegasikantetapdilakukan monitoring

19