BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 Tahun
Alamat : Surabaya
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : Tamat SD
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Tgl MRS : 23 November 2018
Diagnosa Medis :DM hiperglikemia+Sepsis

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan pusing
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan sebelumnya datang ke IGD pada tanggal 06 November
2018 dengan keluhan badan lemas, demam sejak semalam, mual, dan
sudah 3 kali masuk rumah sakit karena penyakit Diabetes mellitus yang
diderita, klien masuk rumah sakit karena tidak menjaga pola makan,
tanda – tanda vital TD: 116/64mmHg, Suhu 360C, RR: 20x/m, Spo2:
98%.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan sudah 3 kali masuk rumah sakit karena penyakit yang
sama
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan ada riwayat penyakit DM di keluarganya yaitu pada
ibunya.
 C. GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Meninggal
: Klien
..... : Tinggal Serumah
: Hubungan Keluarga

D. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Kesadaran klien composmentis, keadaan umum lemah dan berbaring di
tempat tidur, klien terlihat pucat.
2. Status Mental :
Tingkat kesadaran composmenthis, ekspresi wajah tampak lemah, bentuk
badan simetris, cara berbaring terlentang, klien berbicara dengan lancar,
suasana hati sedih, penampilan rapi. Orientasi Waktu: Klien dapat
membedakan pagi, siang dan malam, Orientasi Orang: Klien dapat
membedakan dokter dan perawat, Orientasi Tempat: Klien menyadari dia
berada di RSUA Airlangga Surabaya.
3. Tanda-tanda vital :
TD: 116/64mmHg, Suhu 360C, RR: 20x/m, Spo2: 98%, GDA 204 mg/dl
4. Pernafasan:
Bentuk dada simetris, tidak merokok, tidak ada batuk, tidak ada batuk darah,
tidak ada sputum, tipe pernafasan dada dan perut, irama pernafasan teratur,
tidak ada suara nafas tambahan. Tidak ada keluhan masalah keperawatan.
5. Cardiovaskuler
Capillary refill ≤ 2 detik,vena jugularis tidak meningkat, suara jantung
normal, klien mengeluh pusing.
6. Persyarafan
Nilai GCS ( E=4, V=5, M=6 ) total nilai GCS 15 (normal). kesadaran compos
menthis, pupil isokor, refleksi cahaya kanan dan kiri positif.
Uji saraf kranial :
Nervus Kranial I : Klien dapat membedakan bau
Nervus Kranial II : Klien dapat melihat dengan jelas.
Nervus Kranial III : Klien dapat menggerakan otot-otot dengan baik.
Nervus Kranial IV : Klien dapat menggerakkan bola mata ke atas dan
ke bawah.
Nervus Kranial V : Klien dapat menggerakan otot wajah dengan baik
Nervus Kranial VI : Klien dapat menggerakkan bola mata nya.
Nervus Kranial VII : Klien mampu tersenyum dengan baik.
Nervus Kranial VIII : Klien mampu mendengar dengan jelas
Nervus Kranial IX : Klien mampu menelan dengan baik.
Nervus Kranial X : Klien dapat berbicara dengan jelas.
Nervus Kranial XI : Klien tidak dapat menggerakkan bahu sebelah
kanan
Nervus Kranial XII : Klien dapat menggerakkan lidah dengan baik.
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari positif, jari ke hidung positif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempol kaki positif
Uji kestabilan tubuh : positif
7. Eliminasi Uri
Produksi urine 350 ml/hr, warna kuning, bau ciri khas urine, klien minum
800ml/hr.
8. Eliminasi Alvi
 Bibir lembab,tidak ada sariawan dan peradangan. Gigi lengkap, tidak ada
karies. Gusi tidak ada peradangan dan lesi. Lidah baik tidak ada peradangan
dan lesi. Mukosa lembab. Tonsil tidak ada pembesaran tonsil. Rectum tidak
ada benjolan. Haemoroid tidak ada, BAB 1x/hr, warna kuning, konsistensi
lunak. Tidak ada keluhan lain nya dan tidak ada masalah keperawatan.

9.Tulang-Otot-Integumen
Kemampuan pergerakan sendi terbatas. Ukuran otot tidak simetris. Atas 5/5
ekstremitas bawah 5 /5. Tulang normal semua.
10.Kulit-kulit rambut
Suhu kulit hangat, warna kulit normal, turgor baik, tekstur halus. Tidak ada
lesi, tekstur rambut hitam dan ada berwarna putih kasar. Tidak ada masalah
keperawatan.
11.Sistem Penginderaan
Fungsi penglihatan baik, Gerakan bola mata normal, sklera normal,
konjunctiva merah muda, kornea bening, pendengaran normal,
Hidung/penciuman bentuk simetris.
12.Leher dan kelenjar limfe
Tidak ada massa, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.
13.Sistem reproduksi: Tidak ada masalah keperawatan.

E. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit : klien masih belum terlalu
mengetahui penyakit yang di derita nya
2. Nutrisi daN Metabolisme : TB 165, BB sekarang 50, BB sebelum sakit 55,
diet biasa, klien mengalami mual dan muntah
Pola Makan Sehari-Hari Sesudah sakit Sebelum sakit
Frekuensi/hari 3x/hari 3x/hari
Porsi 1/2 porsi 1 porsi
Nafsu makan Berkurang Baik
Jenis makanan Nasi,sayuran,laok Nasi,sayuran,laok
Jenis minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 600 ml 1.500 ml
jam
Kebiasaan makan Pagi,siang,malam Pagi,siang,malam
Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan : deficit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Pola istirahat dan tidur :

Sebelum sakit : setelah sakit :

Siang 2-3 jam siang 2 jam

Malam 9-10 jam malam 5-6 jam

4. Kognitif : Klien hanya tau diabetes melitus itu penyakit yang

meningkatnya kadar gula dalam darah, tetapi klien belum tahu makanan
apa saja untuk orang dibetes mellitus.

5. Konsep diri : gambaran diri klien menyadari akan penyakitnya, ideal diri
klien ingin sembuh, identitas diri klien sebagai IRT, harga diri menerima
penyakitnya, peran klien sebagai mahasiswa.

6. Aktivitas sehari-hari : Klien sebagai IRT dan aktivitas sehari-harinya

selama sakit dirawat di Rumah sakit hanyalah berbaring duduk dan makan
di tempat tidur. Tidak ada masalah keperawatan.

7. Koping-toleransi terhadap stress : Klien mengatakan bila ada massalah

klien akan bercerita kepada suaminya. Tidak ada masalah keperawatan.

8. Nilai-pola Keyakinan : klien mengatakan kesehatan yang penting dan harus

di jaga.

E. SOSIAL-SPIRITUAL

1. Kemampuan berkomunikasi : Klien mampu berkomunikasi dengan baik

2. Bahasa sehari-hari : Bahasa Jawa/Indonesia

 3. Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan keluarga terjalin
baik dan harmonis

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Klien dapat

bekerja sama dengan perawat dan dokter saat dilakukan pemeriksaan
maupun tindakan keperawatan

5. Orang berarti/terdekat : Keluarga suami dan anak

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang : beristirahan dan berkumpul

dengan keluarga.

7. Kegiataan beribadah : selama sakit klien hanya berdoa di tempat tidur

E. PENATALAKSANAAN MEDIS

Nama obat Frekuensi Rure Indikasi

Infuse Nacl 0,9 21 Tpm x 1500ml IV Untuk mengembalikan
keseimbangan elektrlit dan
dehidrasi
Ceftriaxone 1 gram x 2 IV Mengatasi infeksi bakteri
atau membunuh bakteri
dalam tubuh
Ranitidin 50 gram x 2 IV Untuk peningkata asam
lambung dan luka sering
sekali menyebabkan nyeri
ulu hati, mual
Antrain 1gr x 3 IV Obat anti nyeri dan demam
Apidra 6 unit x 3 SC Untuk terapi pengobatan
diabetes

Surabaya, 26 November 2018

Mahasiswa,

(Ria)
NIM.2014.C.06a.0564
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH

DAN DATA PENYEBAB
OBYEKTIF
DS: Hiperglikemi Keletihan
- Klien mengatakan
pusing, kaki Glukosa intra sel menurun
kesemutan dan mudah
lelah proses pembentukan
DO: ATP/energy terganggu
- klien terlihat lemah,
lesu dan pucat Keletihan
- GDA 204 mg/dl
- TD : 116/64mmHg,
Suhu 360C, RR:
20x/m, Spo2: 98%.

DS: Distruksi sel beta pulau Deficit nutrisi kurang

- klien mengatakan langerhans akibat proses daru kebutuhan tubuh
mual dan hendak autoimun
muntah
DO: Mengganggu kerja enzim
- Klien terlihat mau di pancreas
muntah
- Mulut klien terlihat Mengganggu proses
kering dan kulit absorbsi makanan
kering
- Klien terlihat pucat Hiperglikemia
- GDA 204 mg/dl
- Porsi makan hanya ½ Oksidasi asam lemak
porsi menningkat
- Berat badan sebelum
 sakit 55 kg Ketonemia
- Sesudah sakit 50 kg
Mual, muntah
hiperventilasi

Resiko nutrisi kurang

daru kebutuhan tubuh
DS: Kurangnya Iformasi Kurang Pengetahuan
- Klien mengatakan
hanya tau dia
menderita kencing
manis, tetapi klien
tidak tau makanan apa
saja yang harus
dihindari untuk orang
yang terkena kencing
manis.
DO:
- Klien banyak
bertanya
- klien tidak bisa
menjelaskan tetang
penyakitnya itu apa
ketika disuruh
menjelaskan
 PRIORITAS MASALAH

1. Keletihan berhubungan dengan ATP terganggu ditandai dengan mudah

lelah
2. Resiko nutrisi kurang daru kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketonemia ditandai dengan mual
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpajan iformasi
ditandai dengan klien tidak mengetahui tentang makanan diet DM
Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Keletihan berhubungan Setelah dilakukan Kriteria Hasil : 1. Monitor nutrisi dan sumber 1. Memantau untuk
dengan ATP terganggu tindakan keperawatan energi yang adekuat kebutuhan nutrisi klien
Tanda tanda vital
ditandai dengan mudah selama 3x24 jam, klien 2. Monitor pola tidur dan lamanya 2. Meminimalkan
normal TD:
lelah tidak mudah lelah, dapat tidur/istirahat ketidaknyamanan agar
116/64mmHg, Suhu
berpartisipasi dalam 3. Catat aktivitas yang dapat pasien tetap dapat
360C, RR: 20x/m,
aktivtas fisik meningkatkan kelelahan beraktivitas
Spo2: 98%.
4. Monitor ttv 3. Mencegah aktivitas
Berpatisipasi dalam
5. Tisngkatkan batasan bedrest dan yang berlebihan agar
aktivitas fisik
aktivitas energi pasien tidak
habis
4. Untuk melihat keadaan
klien
5. Untuk istirahat yang
lebih banyak dapat
meningkatkan energy
2. Resiko nutrisi kurang Setelah dilakukan - mual dan muntah 1. Monitor kebiasaan makan dan 1. Memantau untuk
daru kebutuhan tubuh tindakan keperawatan (-) kebutuhan makan kebuuhan nutrisi klien
berhubungan dengan selama 3x24 jam, - berat badan 2. monitor mual muntah 2. Untuk mengetahui
Ketonemia ditandai diharapkan comfort level terkontrol dengan 3. Monitor ttv status perubahan klien
dengan mual dan nutrition status IMT 18,5 4. Monitor GDS 3. Untuk megetahu
dapat dicapai 5. Berikan informasi tentang keadaan klien
kebutuhan nuttrisi 4. GDS dilakuakn untuk
6. Kolaborasi dengan ahli gizi mengetahui perubahan
untuk menentukan jumlah kalori kdar gula dalam darah
dan nutrisi yang dibutuhkan 5. Untuk klien tahu
klien tentang kebutuhan
7. kolaborasi dengan dokter dalam nutrisinya
pemberian anti emetic 6. Kolaborai dalam
pemberian diet DM
7. Untuk mengatasi mual
muntah klien
3. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan - Klien mengerti 1. Observasi tingkat pengetahuan 1. Mengetahui tingkat
berhubungan dengan tindakan keperawatan tentang sebelum diberikan perlakuaan pengetahuan klien
kurangnya terpajan selama 3x24 jam, penyakitnya pada klien sebelum diberikan
iformasi ditandai dengan diharapkan pengetahuan - Klien dapat 2. Berikan penyuluhan tentang pengetahuan
klien tidak mengetahui klien bertambah mendemonstrasika kesehatan yang dialami 2. Menambah
tentang makanan diet n tentang anjuran 3. Observasi tingkat pengetahuan pengetahuan klien
DM dari pembelajaran setelah diberikanm perlakuan tentang penyakitnya
oada klien 3. Mengetahui tingkat
pemahaman klien
tentang penyakitnya
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam
Senin, 26 November 1. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat S: pasien mengatakan masih terasa Pusing
2018 jam 23.55 WIB 2. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
O : klien terlihat lemah dan lesu
3. Mencatat aktivitas yang dapat meningkatkan
kelelahan A : Masalah Belum teratasi

4. Memonitor ttv TD: 116/64 mmHg, Suhu 360C, RR: P : Lanjutkan Intervensi keperawatan
20x/m.
- Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
5. Meningkatkan batasan bedrest dan aktivitas
- Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
- Mencatat aktivitas yang dapat meningkatkan
kelelahan
- Memonitor ttv TD: 116/64 mmHg, Suhu 360C, RR:
20x/m.
- Meningkatkan batasan bedrest dan aktivitas
Senin, 26 November 1. Mengkaji kebiasaan makan dan kebutuhan makan S: pasien mengatakan masih terasa mual
2018 jam 23.55 WIB 2. Memonitor mual muntah
O : Klien terlihat mau muntah
3. Memonitor ttv TD: 116/64 mmHg, Suhu 360C, RR:
20x/m. A : Masalah Belum teratasi

4. Memonitor GDS
P : - Lanjutkan Intervensi keperawatan
5. Memberikan informasi tentang kebutuhan nuttrisi
6. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan - Mengkaji kebiasaan makan dan kebutuhan makan

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien - Memonitor mual muntah

7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti - Memonitor ttv TD: 116/64 mmHg, Suhu 360C,

emetic (Ranitidine 50mg) RR: 20x/m.

- Memonitor GDS
- Memberikan informasi tentang kebutuhan nuttrisi
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
anti emetic (Ranitidine 50 mg)
Senin, 26 November 1. Mengobservasi tingkat pengetahuan sebelum S: klien mengatakan mengerti tentang penyakitnya
2018 jam 23.55 WIB diberikan perlakuaan pada klien dan makanan untuk orang yang DM
2. memberikan penyuluhan tentang kesehatan yang
O:
dialami
- klien terlihat mengerti saat ditanya tentang
3. mengobservasi tingkat pengetahuan setelah
penyakitnya dan makanan apa saja yang harsu
diberikanm perlakuan oada klien
dihidari
A: Masalah teratasi

P: hentikan intervensi