Plan de Trabajo Programa Dependientes Severos 2014-2015

Introducción
El Programa surge a partir de una estrategia sanitaria que funciona desde el año
2006 creada en respuesta a la necesidad de otorgar a las personas con dependencia
severa, a su cuidador y su familia una atención integral en su domicilio para mejorar su
calidad de vida. Esto se fundamenta en estudios realizados por el Fondo Nacional de la
Discapacidad en el año 2004 en los que se señala que en Chile el 2,5% de la población
presenta discapacidad severa y en los adultos mayores este valor asciende al 3,3%.
Considerando que la población de adultos mayores está en aumento y que el 92% de
estas personas se atiende en el sector público, es que ha surgido la necesidad de la
creación de este programa para responder a estas nuevas necesidades.

Objetivos
- Dar una atención integral a personas que presentan dependencia severa,
considerando sus necesidades biopsicosociales del paciente y su familia.
- Entregar a los cuidadores y familia las herramientas necesarios para asumir el
cuidado integral de la persona con dependencia severa.
- Resguardar la continuidad y oportunidad de atención en nuestra red asistencial,
realizando las coordinaciones oportunas en caso que el usuario requiera ser
derivado.
- Mantener registro actualizado de las personas con dependencia severa en pagina
web.

Asignación de Responsabilidades

Equipo cabecera:
Jefe del programa
Medico Nicolás González
 Gestión de actividades y programación de horas de los profesionales
anuales.
 Planificación, regularización y supervisión del programa.
 Control y supervisión de Programa dependiente severo.
 Realiza interconsultas de ayudas técnicas.
 Actualización de recetas en Rayen, certificados, recetas externas.

Encargada del programa

Klga. Yocelin Cortes.
  Ingreso en estadística y al programa dependiente severo. Registro en
sistema Rayen, el cual contempla formularios y respectivo control del
usuario.
 Mensualmente realizar calendarios de visitas de profesionales, lo que
implica llamarlos y gestionar su recepción, confirmar calendarios de
visitas para una correcta coordinación de vehículo con encargada.
 Mensualmente planificar salida de los profesionales en planilla de
visitas, informar a los cuidadores de éstas y evaluar la realización de las
visitas.
 En conjunto con CCR se coordina capacitaciones de los cuidadores,
haciendo un listado de los participantes, el cual posteriormente es
llamado vía telefónica por Técnico paramédico para informarles de la
actividad.
 Confección de certificados y recetas de suplementos alimentarios en
forma mensual (Ensure, Glucerna, Nessucar y Pediasure), para que
los cuidadores presenten esos documentos a la municipalidad y puedan
recibir ayuda.
 Cotejar la lista de estipendios de forma mensual, en el cual se incluye el
ingreso de pacientes nuevos y el egreso de los fallecidos. Esta
información se confirma antes de cada día 05 del mes en página web,
además este listado se envía mensualmente al asistente social de la
municipalidad de LLay-Llay y se contacta vía telefónica o a través de
una visita al cuidador que recibe el estipendio, para que retire el cheque
en la municipalidad.
 Llenado de tarjetón familiar con antecedentes de la familia.

Técnico paramédico
Tens, María José Vicencio
 Mantención de material de curaciones, y preparación de este.
 Preparación de carpetas de antecedentes de los usuarios del
programa, además de mantener stock de implementos de escritorio
y farmacia.
 Gestión de citaciones de cuidadores a taller de capacitación.
 Gestión de recetas de medicamentos solicitadas para la adquisición
fuera del CESFAM.
 Pedidos mensuales en farmacia y adquisiciones.
Funciones como equipo:
 Construir o actualizar protocolo de acción local en base a Programa de
Atención Domiciliaria de Pacientes Severos que se encuentra vigente a
la fecha de asumir el cargo.
 Supervisar cumplimiento de Protocolo
 Presidir el Comité de Programa de Dependientes Severos y citar a
reuniones cuando sea necesario.
 Realizar tareas de ejecución

Equipo ejecutor:
 Compuesto por:
1. Enfermera Dependiente Severo
 2. Técnico Paramédico Dependiente severo
3. Asistente Social sector verde y amarillo
4. Nutricionista sector verde y amarillo
5. Kinesióloga transversal.
6. Médico.
7. Psicólogo Adulto mayor

 Su función es ejecutar las visitas domiciliarias, las visitas de urgencia

solicitadas de manera excepcional y procedimientos en domicilio. Es
obligación destinar horas en la agenda mensual para la realización de
estas actividades.
 Cada integrante del equipo tiene la obligación de asistir a las reuniones
previamente designadas y de informar al resto de su equipo de lo
acordado en la reunión, verificando además que dichos acuerdos se
cumplan.
 En la reunión realizada la última semana de cada mes se deberá llevar
una nómina con la disponibilidad de horario de cada profesional del
Equipo Ejecutor para que la Encargada construya una nómina mensual
de visita domiciliaria, de manera que no quede ningún paciente sin ser
evaluado.
 Cada uno es responsable de registrar, confirmar y llenado de formulario
“Control de paciente postrado”, en Rayen.
 Cada profesional será responsable de documentos entregados en
carpetas de cada paciente, que se le entregan de parte del equipo de
cabecera al momento de la visita.

 Médico:
 Realizar visitas domiciliarias 2 veces al año para actualizar condición
clínica del paciente.
- Siendo la primera con finalidad de ingreso y actualización de
recetas.
- Luego la segunda, seguimiento de indicaciones y control
integral.
 Extensión de recetas, certificados y documentos. En lo posible asignar
horario y lugar establecido para esto.
 Realiza interconsultas de ayudas técnicas.
 Actualización de recetas en RAYEN, certificados, recetas externas.
 Controles post altas y atenciones de morbilidad según necesidad, las
cuales son agenda das durante la semana según demanda de la
población.
 Realizar evaluaciones de urgencia cuando sean requeridas.

 Enfermera:
 Realizar 2 visitas anuales con motivo de planificación de enfermería e
intervenciones en domicilio.
- Realizar plan de atención y cuidados del paciente, con la
elaboración de plan de cuidados para la cuidadora, aplicando
tablas de valoración para el paciente
 - Seguimiento de plan aplicado anteriormente y refuerzo de
indicaciones.
 Atenciones de procedimientos en domicilio: curaciones avanzadas,
cambios de sondas Foley.
 Planificación semanal de atenciones de enfermería en domicilio, en
conjunto con Técnico paramédico del programa.
 Educación a cuidador sobre los cuidados de prevención de Ulceras por
presión, y su autocuidado, además de participación en taller del
cuidador.

 Equipo Nutricionista:
 Realizar 2 visitas domiciliarias al año para vigilancia y evaluación
nutricional de los pacientes.
- Realizar evaluación del estado nutricional y plan nutricional.
- Segunda instancia, realizar seguimiento de plan y reevaluación
del paciente.
 Realizar educación al cuidador sobre alimentación y nutrición especifica
del paciente postrado.
 Educar al grupo familiar sobre consejos prácticos al momento de la
ingesta alimentaria.
 Estimular y evaluar cobertura del PACAM en beneficiarios mayores de
70 años en condición de dependencia severa.
 Calcular requerimientos nutricionales de aquellos pacientes que lo
requieran.
 Identificar beneficiarios de fórmulas especiales en caso de no serlo y
esto lo requieran se realiza la educación con respecto a su preparación
y consumo de fórmulas complementarias
 Evaluaciones nutricionales extraordinarias en pacientes que ameriten
un seguimiento más estrecho.
 Evaluaciones de urgencia cuando sean requeridas.

 Equipo Asistente Social:

 Realizar una vez al año una VDI con el objetivo de actualizar condición
socioeconómica de la familia y gestionar la asignación de ayuda
cuando corresponda.
 Aplicación escala de ZARIT (Sobrecarga al cuidador).
 Evaluación socioeconómica Estipendio a cuidadores.
 Atención social a familiar.
 Evaluación social IVADEC.

 Kinesióloga:
 Realizar 3 Visitas domiciliarias al año para diagnóstico e intervención
de la movilidad y de la postura del paciente postrado, apoyo a la
cuidadora en la prevención de enfermedades causadas por
sobreesfuerzo físico, evaluación de necesidad de ayuda técnica y
gestionar la obtención de la ayuda.
 Realizar 6 visitas con motivo de rehabilitación siendo esta kinesiología
respiratoria y/o motora cuando corresponda.
  Visitas domiciliaria para evaluación de Actividades básicas de la vida
diaria, con motivo de evaluación funcional para posible ingreso al
programa.
 Visita domiciliaria integral de ingreso al Programa, con su respectivo
tarjetón familiar y planificación de objetivos familiares en conjunto con
los integrantes del equipo y cuidador.
 Evaluaciones de urgencia cuando sean requeridas.

 Técnico Paramédico:
 Realizar 3 visitas domiciliarias al año para:
- Primera planificación de actividades a realizar con el paciente y
cuidador.
- En la Segunda y tercera instancia refuerzo de estrategias
implementadas por el equipo
 Atenciones en domicilio y procedimientos: curaciones básicas, toma de
exámenes.
 Mantención de material de curaciones, y preparación de este.
 Preparación de carpetas de antecedentes de los usuarios del
programa, además de mantener stock de implementos de escritorio y
farmacia.
 Apoyo en visitas domiciliarias y atenciones en domicilio cuando
acompaña a un profesional en sus salidas.

 CCR:
 Coordinación del taller del cuidador, programado cuatro veces al año.
 Evaluación de ayudas técnicas y adaptación en domicilio tanto para el
paciente como su cuidador.

 Psicólogo:
 Realizar 2 visitas domiciliarias anuales a familia del paciente.
 Identificar factores protectores y de riesgo en el paciente dependiente
severo, esto en el marco del modelo de Salud mental.
 Intervenciones breves a nivel individual o familiar con un carácter
terapéutico o con enfoque de resolución de problemas, promoviendo
estrategias de intervención tendientes a mejorar la dinámica del
sistema familiar y a fomentar su independencia.
 Evaluar dimensión y el impacto psicocial que produce en las familias el
estado de postración de alguno de sus miembros.
 Proponer manejo multidisciplinario de personas postradas y sus
familias en le ámbito ambulatorio.
 Evaluaciones específicas: Test de inteligencia, Test de personalidad,
aplicación de instrumentos/cuestionarios de tamizaje o específicos a
una sospecha de patología de carácter mental.
 Intervención y seguimiento a familia posterior a Perdida de familiar
dependiente severo, con su respectiva

 Departamento de Estadísticas:
  Registro de actividades realizadas en el Programa y construcción de
indicadores solicitados en el convenio vigente.

 Farmacia:
 Realizará entrega de medicamentos a cuidadores mensualmente.

 SOME:
 Su función será agendar las visitas domiciliarias mensuales a cada
profesional del Equipo Ejecutor, según la nómina entregada por el
Equipo de cabecera.

 Cuidador:
 Participar en las capacitaciones y reuniones que el equipo de salud
programe
 Mantener contacto y comunicación permanente con el equipo de salud.
 Señalar facilitadores u obstaculizadores en su desempeño como
cuidador.
 Tener salud compatible para desempeñar funciones de cuidador.
 Mantener a su cargo no más de 3 pacientes si se trata de un familiar y
no más de 2 pacientes si se trata de una persona ajena al grupo
familiar.
 En caso de ausentarse el cuidador señalar un cuidador suplente que
asuma los compromisos antes señalados
 El cuidador debe estar presente en las visitas domiciliarias
 Debe avisar en forma oportuna cambios en la condición clínica del
paciente y cambios de domicilio o teléfono.

 Directora de Establecimiento:
 Firmar Convenio con Servicio de Salud Aconcagua y supervisar el
cumplimiento de las metas para que este convenio permanezca vigente
y se asigne la totalidad de los recursos destinados para la realización
de éste.
 Deberá asegurarse de que el establecimiento mantenga una rendición
de los fondos transferidos durante el año para el desarrollo del
Programa, la que deberá estar disponible en el Establecimiento en caso
que sea requerida.

 Servicio de Salud Aconcagua:

 Asignación de recursos para VDI mediante el Convenio vigente.
 Monitoreo y evaluación del grado de cumplimiento del Programa:
- Se realizarán tres evaluaciones en base a los registros
estadísticos con fecha de corte 31 de Mayo, 31 de julio y 31 de
Diciembre.
- Auditoría anual en domicilio al 5% de la población bajo control.
 En cuanto al registro el Servicio de Salud estará encargado de:
 - Mantener un registro rutificado de las personas atendidas en el
Programa, el cual debe estar actualizado mensualmente en
página web: http://discapacidad-severa@minsal.cl
Respecto de los estipendios deberá validar mensualmente el registro entregado por las
comunas y subirlos a plataforma web con plazo máximo el día 8 de cada mes.

Componentes de actividades del programa

Desarrollo de actividades y su descripción:

Flujograma de ingreso al Programa

 Cuando un familiar asista al CESFAM a solicitar el ingreso al Programa se

debe dirigir a OIRS en donde debe dejar por escrito, en cuaderno designado,
su solicitud para una posterior visita por encargada del programa para
aplicación de evaluación de actividades básicas de la Vida diaria. Esta visita se
realizara dentro del menor plazo posible.
 Si este índice resulta ser menor o igual a 35, escala de Índice de Barthel, el
paciente es beneficiario de FONASA A o B o algún programa gubernamental, y
se encuentra correctamente inscrito en el CESFAM se ingresara al programa
dependiente severo, la cual corresponde a la visita domiciliaria integral, que
tendrá como objetivo planificación de actividades y formulación de objetivos a
trabajar con el paciente, cuidador y familia. Además de aplicación de
instrumentos de salud familiar.
 La encargada es la responsable de ingresar al paciente en estadística y
registros de programas en Rayen.

Visita domiciliaria integral

Esta actividad será realizada al momento de ingreso al programa siendo la
responsable de esta actividad la encargada del programa en conjunto con la
enfermera del programa, además se deberá hacer la visita domiciliaria integral a todos
los pacientes ya ingresados por lo menos una vez al año. La visita domiciliaria integral
busca crear un plan de intervención en conjunto con la familia, considerando los
intereses de la familia, paciente y cuidador.
El objetivo es establecer una integración con la familia y paciente y su entorno para
conocer su familia, ambiente y darles apoyo para enfrentar problemas
biopsicosociales y sanitarios, en el marco de una relación asistencial con continuidad.
La visita integral tiene como objetivos específicos los siguientes:
 Conocer el hogar, el entorno y la situación familiar del caso índice.
 Detectar necesidades, recursos y redes de apoyo para la familia.
 Detectar factores de riesgos y protectores de la familia.
  Identificar el problema de la familia y planificar estrategias de autoayuda
familiar.
 Mejorar y potenciar la comunicación entre los integrantes del equipo de salud,
paciente, familia y cuidador.
 Realizar el plan de atención adecuando la condición del hogar en conjunto con
el cuidador.

La visita integral debe cumplir con lo siguiente al momento de realizarse siendo

responsabilidad del que la realiza.
 Esta visita tiene un rendimiento de 1 hora
 Se aplicaran los instrumentos de salud familiar, tarjetón familiar,
consentimiento informado.

Plan de Atención Integral

Cada paciente que ingresa al programa debe ser evaluado en una reunión clínica a la
cual asistirán todos los miembros del equipo ejecutor, en donde se presentará su caso
abordando cuatro esferas: Biomédica, Funcional, Nutricional y Psicosocial. Se
desarrollará un plan de trabajo en conjunto con todos los miembros del equipo
ejecutor, estableciendo problemas, metas e intervenciones concretas en función de
estas últimas. Se genera un calendario de visitas estándar, el cual en virtud de las
problemáticas identificadas en el paciente se modificará, alternando o agregando
nuevas visitas.
El plan de atención quedará por escrito dentro de la carpeta de documentos del
paciente, de modo que permanezca disponible para todo profesional al momento de la
visita.

Calendario de Reuniones
Las reuniones se realizarán el último martes de cada mes de 16:00 a 17:00

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
27 24 31 28 26 30 28 25 29 27 24 29

Visitas domiciliarias mensuales, Otras visitas integrales otras.

Esta actividad debe ser realizadas por el equipo ejecutor, corresponde a la visita
domiciliaria mensual, la que se define como la atención integral de salud entregada al
grupo familiar, cuidador y paciente, considerándolos en su entorno, a través de
actividades de fomento, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la
salud y que la entrega el profesional que visita. El propósito de esta visita es
establecer conexión con uno o más miembros de la familia, con el fin de conocer y
apoyar al paciente dentro de su problemática, y poder entregarle las herramientas
necesarias para el enfrentamiento de las necesidades alteradas biopsicosociales y
sanitarios, en el marco de una relación asistencias continua e integral.
  Cada visita del mes debe ser programada, planificada, ejecutada y registrada
en Rayen.
 Para esta actividad cada profesional debe confirmar mensualmente sus
horarios de salidas con encargada.
 En caso de ausencia de paciente debe dejar nota por escrito en domicilio y dar
aviso a equipo cabecera para reagendar una posterior visita.

Atención de procedimientos en domicilio.

 Los procedimientos realizados en domicilio son cambios de sondas Foley y/o
nasogástricas, curaciones avanzadas y básicas, toma de exámenes de laboratorio
y kinesiología motora y/o respiratoria.
 Estas atenciones deben ser agendadas y registradas en Rayen con formulario
incluido.
 La solicitud de cualquiera de estas actividades deben ser por escrito en cuaderno
que se encuentra en la OIRS, tanto sean estas solicitadas por cuidador o equipo
ejecutor.
 El Equipo de Enfermería se encargará de las curaciones avanzadas y los cambios
de sonda.
 Las curaciones avanzadas se organizarán semana a semana y la
periodicidad de éstas serán realizadas según su condición clínica e
indicación de la enfermera.
 Los cambios de sonda Foley serán realizados mensualmente y se
llevará un registro ordenado con el nombre de los pacientes y las
fechas de los cambios de sonda.
 El Equipo de Técnicos Paramédicos realizará las curaciones simples, toma de
muestras para exámenes, enemas, procedimientos de higiene u otros.
 Estos procedimientos serán organizados semanalmente según
disponibilidad de horario.
 Consideraciones generales:
 Cada vez que se realice un procedimiento se debe consignar en el
tarjetón de seguimiento los signos vitales del paciente y marcar el
procedimiento que se realizó. También se debe registrar en Rayen y
devolver las carpetas para ser archivadas.
 Al finalizar el mes se debe entregar a encargada nómina de los
actuales pacientes que se encuentran con curaciones (informando
si tiene escaras o no) y los usuarios de sonda Foley para ser
registrados en la planilla del Programa.
 Cada procedimiento es independiente de las Visitas domiciliarias
mensuales programadas y no debe alterar su calendarización.

Visitas por profesional en domicilio de urgencias

 Las visitas de urgencias son aquellas que no corresponden a la visita de control
del mes, si no a las que solicita el cuidador o algún integrante del equipo, como
son las reevaluaciones por algún profesional, atenciones de morbilidad por
médico, y controles post altas.
 Estas vistas deben ser requeridas por escrito en cuaderno ubicado en la OIRS,
para la ejecución dentro del menor plazo posible.
 Deberán ser agendadas, y registradas en Rayen con su formulario incluido.
 Posteriormente se le avisara vía telefónica al familiar, que la visita se agendará lo
antes posible (no dar fechas), con el profesional que corresponde. Se debe hacer
hincapié en que la visita de urgencia no tardará más allá de una semana y si el
paciente se encuentra muy deteriorado antes de llevarse a cabo la visita siempre
existe la posibilidad de asistir al Servicio de Urgencia del Hospital solicitando el
SAMU.
 Cada evaluación de urgencia es independiente de las visitas domiciliarias
mensuales programadas y no debe alterar su calendarización.
 La evaluación de urgencia debe ser acotada al motivo de la solicitud y se debe
registrar en tarjetón de seguimiento.

Programación:

 Se debe realizar un mínimo de 12 visitas domiciliarias por paciente, cada una

dentro de un mes diferente.
 El calendario de visitas estándar de cada paciente perteneciente al programa se
distribuye entre los distintos sub-equipos en la siguiente cantidad de visitas:

 Médico, Enfermera y Nutricionista: 2 visitas anuales

 Asistente social: 1 visita anual
 Psicólogo: 2 visitas anuales
 Kinesióloga: 3 visitas anuales.

 Se construirá programación de visitas anuales, en las cuales se alternarán de

manera ordenada las visitas domiciliarias para no sobrecargar mensualmente a
ningún equipo profesional. La programación de cada paciente se definirá en las
Reuniones Clínicas del Programa y estará disponible para todos los miembros del
equipo ejecutor, mediante una planilla de datos única con todos los pacientes del
programa y sus visitas mensuales, a la cual se accederá mediante datos en nube,
que denominaremos planilla de Programación de Visitas anuales.

Planificación de salidas :

 Para planificar cada visita primero se debe contar con el horario de atención de
cada integrante del equipo ejecutor
 Construcción de planificación mensual:
 Cada profesional sabe de antemano cuando son sus visitas y
cuantas debe realizar en el mes de manera aproximada de
acuerdo a la programación realizada.
 Cada profesional del Equipo Ejecutor debe reservar en su
agenda mensual horas disponibles para cumplir con las visitas
asignadas. El rendimiento esperado es de 1 visita por hora.
 La encargada del programa revisa la planilla de Programación
de Visitas anuales, donde se realiza un listado de los pacientes
a visitar por los distintos sub-equipos del equipo ejecutor. Los
pacientes se distribuyen según su ubicación geográfica,
disminuyendo de esta forma el tiempo de traslado entre
pacientes.
  Una vez realizada la programación de visitas del mes, estas se
agendarán en SOME, permitiendo a los miembros del equipo
ejecutor poder revisar las atenciones pasadas en Rayen previo
a la salida a terreno.
 Cada mes se debe enviar la programación de las salidas a
equipo ejecutor además de secretaria de dirección para
planificación de vehículos.
 Se informará mediante vía telefónica a los cuidadores acerca de
las visitas que se realizarán durante el mes, de esta forma
disminuir la cantidad de visitas perdidas por ausencia del
cuidador o del paciente o reagendar visitas en caso de motivos
de fuerza mayor.

 Finalmente, la última semana de cada mes, la encargada debe revisar la

realización efectiva de cada visita programada. Los miembros del equipo ejecutor
accederán a la planilla de Programación de Visitas anuales y marcarán con color
las celdas que correspondan a sus actividades realizadas.
La encargada realizará una revisión visual de las visitas mensuales y en caso de
encontrarse con visitas no efectuadas, se conversará con el miembro el motivo de
la no realización y se modificará el calendario para incluir esta visita
posteriormente.

Ejecución de las Salidas:

1. El día de la salida se debe solicitar a la Técnico Paramédico las carpetas de

los pacientes que se visitarán.
2. Cada carpeta debe contener:
i. Consentimiento informado
ii. Tarjetón familiar
iii. Índice de Barthel
iv. Programa de atención anual
v. Formulario de paciente dependiente severo
vi. Tarjetón de seguimiento
vii. Hoja de evaluación formal de cada equipo.
viii. Escala de Zarit.
ix. Tablas aplicadas por equipo según corresponda.
3. Luego de cada visita y de haber llenado los documentos necesarios se debe
hacer entrega de las carpetas de forma inmediata para ser archivadas por el
técnico paramédico encargado, firmando cuaderno de registro de retiro de
carpetas. Además debe informar solicitudes o requerimientos de parte de él o
de la familia a integrante del equipo de cabecera para tener una pronto
resolución.

Registro de las Salidas:

1. Todas las visitas deben ser registradas en forma diaria en Rayen y

completar formulario del programa en forma responsable y adecuada.
2. Registrar la visita en carnet de control del paciente, exclusivo del
programa, que poseerá cada paciente.
3. La actividad de control mensual se debe registrar como “Otras Visitas
Integrales Otras”.
4. Los procedimientos en domicilio se deben registrar como “Tratamiento
O Procedimiento En Domicilio Personas Con Dependencia Severa No
Oncológicos”.
5. El formulario que debe llenarse por completo es “Control De Paciente
Postrado”.