Către Inspectoratul de Poliție al Județului Suceava,

Subsemnatul _________, CNP- _________, identificat cu CI seria___ nr. _____ ,

domiciliat în __________, formulez prezenta adresă prin care înțeleg să predau permisul
de conducere seria____nr __________, emis pe numele subsemnatului, în termenul
legal de 15 zile prevăzut de dispozițiile art. 118 alin.4 din OUG 195/2002 ca urmare a
soluției de respingere a plângerii contravenționale formulată împotriva procesului verbal
de sancționare a contravenției seria PSVX, nr. 157525, prin hotărârea nr.1161/2018 a
Judecătoriei Vatra Dornei din dos. civ. nr. 1745/334/2018.

Vă învederez că hotărârea nr.1161/2018 a Judecătoriei Vatra Dornei a rămas

definitivă și executorie prin neapelare la data de ______, iar în conformitate cu
prevederile art. 118 alin.4 din OUG 195/2002, coroborat cu dispozițiile art. 34 alin. 2 și
ale art. 37 din OG 2/2001, vă depun în termenul legal de 15 zile permisul de conducere
în vederea efectuării mențiunilor corespunzătoare în evidențe cu privire la suspendarea
dreptului de a conduce.

Data Cu stimă,

Domnului Comandant al Inspectoratului de Poliție a Județului Suceava