TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“ Asuhan Keperawatan”

Oleh :

(1.C)

Shafira Izzati (183110273)

Dosen pembimbing :

Ns. Suhaimi, S.Kep, M.Kep

D-III KEPERAWATAN PADANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI PADANG

TA 2019/2020
Kasus 3

Ny I. 40 th datang ke RS dengan keluhan sesak nafas. Pasien mengeluh merasa sulit untuk
bernapas. Pasien memiliki riwayat sakit asma sejak kecil dan sering kambuh. Pemeriksaan fisik
menunjukkan TD. 140/100 mmHg, Nadi 80x/menit, nafas 30x/menit, suhu 37,6 0C. nafas
terdengar mengi dan terdapat stridor. Berat badan 45 kg dengan TB 152cm, pasien terlihat pucat
dan berkeringat dingin, gelisah dan tegang,ketika ditanya menyatakan sangat khawatir dengan
kondisinya yang sulit bernafas.

FORMAT LAPORAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien

Nama pasien : Ny. I

Usia : 40 tahun

2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama masuk: Pasien mengeluh merasa sulit untuk bernapas
2) Keluhan saat ini :Pasien mengeluh merasa sulit untuk bernapas. gelisah dan
tegang,ketika ditanya menyatakan sangat khawatir dengan
kondisinya yang sulit bernafas.
3) Riwayat kesehatan yang lalu: memiliki riwayat sakit asma sejak kecil dan sering kambuh
b. Pemeriksaan fisik

Tinggi badan : 152cm,

Berat badan : 45 kg
TD : 140/100 mmHg,
Nadi : 80x/menit, Nafas :
Suhu : 37,6 0C.
Nafas : 30x/menit, terdengar mengi dan terdapat stridor.
 Kulit : terlihat pucat dan berkeringat dingin
c. Psikolog
Kecemasan : cemas karna sulit bernafas

B. DIAGNOSIS

1. Analisa Data
TGL DATA MASALAH ETIOLOGI
17 april DO : suara nafas mengi, Bersihan jalan nafas Hyperplasia dinding
2019 gelisah, frekuensi nafas tidak efektif jalan nafas
berubah, bunyi napas
menurun, pola nafas
berubah

DS : dyspnea

2. Daftar Diagnosis
TGL DIAGNOSIS TGL TERATASI PARAF
17 april 2019 Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan
dengan Hyperplasia
dinding jalan nafas
ditandai dengan suara
nafas mengi, gelisah,
frekuensi nafas berubah,
bunyi napas menurun,
pola nafas berubah, dan
dyspnea
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
17 Setelah dilakukan tindakan NIC:
april Bersihan jalan 1× 24 jam , diharapkan Manajemen jalan nafas
2019 nafas tidak efektif Bersihan jalan nafas tidak Aktivitas Keperawatan:
berhubungan efektif dapat teratasi dengan - Buka jalan nafas
dengan Tujuan : dengan teknik chin
Hyperplasia status pernafasan: kepatenan lift atau jaw thrust
dinding jalan nafas jalan nafas - Posisikan pasien
ditandai dengan Kriteria : untuk
suara nafas mengi, - frekuensi pernafasan memaksimalkan
gelisah, frekuensi tidak ada defisiasi ventilasi
nafas berubah, dari kisaran normal - Lakukan fisioterapi
bunyi napas dengan skala 5 dada
menurun, pola - ketakutan tidak ada - Berikan
nafas berubah, dan dengan skala 5 bronkodilator
dyspnea - suara nafas tambahan NIC:
tidak ada Pengurangan Kecemasan
Tujuan: Aktivitas Keperawatn:
Tingkat kecemasan - Berada di sisi klien
Kriteria: untuk meningkatkan
- perasaan gelisah tidak keamanan dan
ada dengan skala 5 mengurangi rasa
- rasa cemas yang takut
dirasakan secara lisan - Lakukan usapan
tidak ada dengan pada punggung/leher
skala 5 dengan cara tepat
 - keringan dingin tidak - Identifikasi pada saat
ada dengan skala 5 terjadi perubahan
Tujuan: tingkat kecemasan
Tanda-tanda vital NIC:
Kriteria: Manajemen asma
- tekanan darah sistolik Aktivitas Keperawatn:
tidak ada devfisiasi - Ajarkan klien untuk
dari kisaran normal mengidentifikasi
dengan skala 5 dan menghindari
- tekanan darah pemicu sebisa
diastolik tidak ada mungkin
devfisiasi dari kisaran - Bantu untuk
normal dengan skala mengenal tanda dan
5 gejalan sebelum
tujuan : terjadi reaksi asma
pengetahuan :manajemen dan implementasi
asma dari respon tindakan
kriteria: yang tepat
- strategi untuk - Tawarkan minuman
mengelola asma hangat
penegtahuan banyak NIC:
dengan skala 4 Monitor pernafasan
- teknik pernafasan Aktivitas keperawatan:
yang efektif - Monitor kecepatan,
pengetahuan banyak irama, dan kesulitan
dengan skala 4 bernafas
- Monitor suara nafas
tambahan seperti
ngorok atau mengi
- Monitor keluhan
sesak nafas pasien,
 termasuk kegiatan
yang meningkatkan
atau memperburuk
sesak nafas tersebut
NIC:
Monitor tanda-tanda vital
Aktivitas Keperawatn:
- Monitor tekanan
darah, nadi, dan
suhu dengan tepat
- Monitor tekanan
darah setelah pasien
meakukan
pengobatan jika
memungkinkan
- Monitor pola
pernafasan abnormal

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
Bersihan jalan Jam : 08.00 S:
nafas tidak efektif Nic: - Pasien mengeluh
berhubungan Manajemen jalan nafas merasa sulit untuk
dengan Hyperplasia - membuka jalan nafas bernapas.
dinding jalan nafas dengan teknik chin - Pasien sangat
ditandai dengan lift atau jaw thrust khawatir dengan
suara nafas mengi, - memposisikan pasien kondisinya yang sulit
gelisah, frekuensi untuk bernafas.
nafas berubah, memaksimalkan O:
bunyi napas ventilasi yang adekuat -suara nafas mengi,
menurun, pola dengan cara - gelisah,
nafas berubah, dan menaikkan posisi -frekuensi nafas berubah
dyspnea kepala ketempat tidur. -bunyi napas menurun,
- melakukan fisioterapi -pola nafas berubah
dada dengan cara
melakukan teknik A:
postural drainage Masalah belum teratasi
- memberikan
bronkodilator dengan P:
cara disemprotkan Intervensi dilanjutkan :
secara oral melalui -Manajemen jalan nafas
mulut. - Manajemen asma
Pengurangan Kecemasan -Identifikasi pada saat terjadi
- Berada di sisi klien perubahan tingkat kecemasan
untuk meningkatkan - Monitor pernafasan
keamanan dan - Monitor tanda-tanda vital
mengurangi rasa takut
- Melakukan usapan
pada punggung/leher
dengan cara back
massage
- mengidentifikasi pada
saat terjadi perubahan
tingkat kecemasan
dengan cara
 mengajarkan PMR
Manajemen asma :
- Mengajarkan klien
untuk
mengidentifikasi dan
menghindari pemicu
sebisa mungkin
dengan cara
memberikan
pendidikan kesehatan
- Membantu untuk
mengenal tanda dan
gejala sebelum terjadi
reaksi asma dan
implementasi dari
respon tindakan yang
tepat dengan
memberikan
pendidikan kesehatan
- Menawarkan
minuman hangat
Monitor pernafasan :
- Memonitor kecepatan,
irama, dan kesulitan
bernafas
- Memonitor suara
nafas tambahan
seperti ngorok atau
mengi
- Memonitor keluhan
sesak nafas pasien,
 termasuk kegiatan
yang meningkatkan
atau memperburuk
sesak nafas tersebut
Monitor tanda-tanda vital
- Memonitor tekanan
darah, nadi, dan suhu
dengan tepat
- Momonitor tekanan
darah setelah pasien
meakukan pengobatan
jika memungkinkan
- Memonitor pola
pernafasan abnormal