CaPrrgtuL 6

ll[E Gf]i!)[!]l8E
r\eUIl4fJ!

Bron9ilelecroniceaculizatereprezinlAo impodantaproblemade sanatatepub icA

deoarecedeterminAun absenteismprolesionalifirponantsr numeroasespilal zari

0EFti[TtE
st ctAstFtcARl
Bron$itacronica(BC) constAin prezenlade tuse Si expectofalie
1mp de 3luni
pe an, cel pulin2 ani conseculiv.
Eron$itacronicaaculizate(BCA)presupune exacerbarea srrnplomelor clinicede
BC (kiadaAnihonsen):crestereavolumuluispute, crestereapuruenlei sputei9i
d spneei UneorBCAse poateinsot de lebrasauhemoptizii.
apariliasau aajravarea
Aculizerilede BC sunt declangate de inlecli v rale sau bacteriene.nhalareade
poluanliatmosfericisau substanlealergizante.Frecvenla ac,itrzaror reprezintaun
factorimportantin evaluarea
severitaliiBC O BC esteaprecrate ca moderate cand
are-3aculizarpe an Fi severala peste6 acutrzefipe an
In timp BC podteevoluacetreobslructiebronsrcapermanenta 9i nsLrJcienlA
cronica( RC).
fesDiratorie
Sindromulde obshuctie bronSicasaLrsindromuventralor obstructv (SVO)se
mai mic de 80% d n va oarealeoretca sau pr n dispnee
caracterizeazipnntr un VE1\,4S

prjn hlpoxemie
Sindromulde IRC se de{ine9le de repausancondilirbazale

BL por lr .ld\|| dra I u rldlodree cdlegor'7

1. Bronsitacronicasimpla:tuseproductiva zllnica irmpde 3 un consecutrv pe
o perioadade 2 ani conseculiv. Pacienlul nu prezrnladrspneeiar VEMSu in
absenlaacltrzefi esle mai marede 807o
2 Brongita cronica obstructiva: BC asoc aia cu oDstrucliepers slenlr, pa(ial
reversbila a beta2-mimelice, anlico nergce sau sterorzi, insotilesau nu de
hipersecrel e bronsce sau emlizempu rnonafPacientuprezintddispneede
efort$,rsauVEI\,4Scuprinsintre35-80%(in absenlaacutizdrli), ierAhipoxiede
repaus l4ecanrsmuapafltieisrndromu]uobstructrv este complex:reducerea
calibruui ca lor aerieneperilericeSi/saucentrale.emlizempulmonar. hiper
reactivtate bronsca
3. BC obstructivaSi insuficienlarespiraloriecronica:BC asocratacLrhipoxie
de repaus r"n absenla acutizari Pacentul prezintd dispnee de repaus, o
scaderepersisientaa VEI,ISsub 35% d n va oarea teoretica$] hipoxemiede
reoausoets slenta.
 58 Inlectiide traclrespirator
inferiorClinice,diagnost/c
gt Iratament

4 Supuratie bron$ice cronicaj BC cu aculizeri

permanenle. frecventeSi sputd purulenta
BC gi emJizefiulpumonar(Ep) sunt componenle
- aie bronhopneumopatieicronice
oDstructive
IBPCOJ
BPOC este delinit de edlte American fhoracrc society
(AfS) ca un
r,Fae' and raLzatde bron.ro c.onrcdS,emi ,/er-utpu,morar. sindromde
obslr-u(
Ea are o evot-.e progtestvau .epetale.LLt,/ar.

EPIDEMIOTOGIE
ln SUAb,12,5m tioanede incitvizsulerade BC.BPOC
. afecteaza
20 30 milioane
l:#;";J"jT*'"'o_".ust".
3l,lli"".t3l"l,iji,TJ ",'iiy"l-n"'J;;l;;;;
fitfi,tJ,ttrii*.a;t":h.m! r*ffilltffi;
"':".t.n#i*ffi
fem-eilealbe aduttesuferade APOC.
mai
mare
decat
il s;f{iff:;l;: [tj3liij,|i"uij"ll" ".te insuA6
500 ",o"
000-sp'arizari,,e;r;;;;;;;:;*";ji!':#li:3i:",';:iJ::l':i'"T:iJ
al BPOCesteeslimalla 24 bilioanede g, inctuzand
spjtalizarea
Si absenlejsmul.
ETIOTOGIE
1 . Etio to g i aB C S i B P O C
Principata
cauzade BC ai BPOCesiefumaluracirv dupd
pas.rv'
poruantri careurmeazdfumatul
arrnosferici
(monoxid
de carbonoxizidesurf,ozon).noxeteintratatorii

il:rTi"lit j*,".""j:j
:iT*t!"x.j[1
!"6,':lrii;iil"iiiSxTl?lliT",i,l";;:
1i'?::il nedischinezia p"'i;;,.a)'
ci'|i"';
S:3i11;ilii'i[:H,::l']:""i:;T'"*robur
2. Rolut inteclieiin acutizerileBC
Se apreciazd
ca numai42 6j% din acuizeritede BC suntde cauza
CauzeleacuttzArilor Infecljoase23
de BC suntmullrple:
ranoxe
l?ffiffiJ:fliJ:l:yl;!l!',illiu''**'"' "xpunereainhararoril
-inlecliivirale
saubacteriene:
- paroiogir
asociate:
astmutbronsicsubctinic,
insuficjenld
cardiaca
s16nga,

" -":.xl!!],!?ii:::i?Iiliili'I,',""lli1"llil$:'"t;",l,
;:Ui#[,";X".""':""ff;gK:i:''.;Tl"';:'1""rro'"r;""r"'ulr"i"
j*.",ffi#dl#:fi ';:*#;[:J$'j,:;iil",:if::#
i:,,5#jn,"
al inreclieiin
"ffi
acutizarile
," f,"Jl,:""lntJ;"Jy#ersat deBc$iBPocestesusrinul
Bron$ilele
croniceac!t zate 59

Examenul citologc cantitatival sputei,eiectuatperiodictrmpde ani de zile,

a aralatconcentralii maride polimortonucteare pe toi parcursut
botii,atatin
timpulaculzerior bronsitlce, cat $i in absentaacestora'o :1
- Biopsirleau aretalca in BC existao importantainftamaliea mucoaseiSi pere
ielui c, cu cre$tereanumeruluide macroiage9l de itmfociteCD4 9
-bronl
cD81r13
Mulliplestudiibazatepe metodaculiurilorcantitatve au masuratperiodic,
timp de ani de zile,incdrcatura bacteriana din sputdla pacienliicu BC.S a
observato incArcdturAbacterianemaredar stmilaracatilativ pe toi parcursul
bolii, atat in timpul acutizdrilor,cat $i in absenla aceslota(tabetut6.1.)t4.

Tabelul 5.1. Studii nicrobtalogice efectuate in tlmput acutizt4 tor de BC $t

in absenla acu zetilola
non-acutizate
Pozitive
Culturivirale
Culturibaclenene
S.pneunonEe s2 \37%) 419(33%)
49 \57%) 759 (60%)
- S. aureus 12(14%) 232 (18%)
Bacllioramn 598 47%
Culturilunoice
Cult!ricanlitalive 228 \18%)
(5. pneumoniae >106)

Sludrisimilareelectualeasuprasecreliiorbron$iceprelevate de la bolnavi
cu BC non-acutrzatepnn melode protejate,care sa evile conlaminareacu
bacteriidin ilora saprolitdblcotaringiana au aretatrateina te de colonizare
bar'eri"n; a,dr'o delele inlerioarefapt re 1tal"I a
'ro vrzr sanatogl
Bacterilleizolatece ma des au fost: S. pneumoniaeH inftuenzae,strcpto
caci alfa hemoliticiSi H. parainlluen2aeAceastaobservatiedemonstreaze
cd pe bazaculturllor (chiarSicanlitative)efectuate dtn secretiie bronQicenu
se poale drterentiao acLrtizare de BC de o BC non acutizatd.
- O sintezea rezultatelorunui numarmarede studi , care au urmefltevaluarea
eticenle ant bioticoleraD ei in BCA.nu au demonstrat clarbeneticiul antibio
liculuiiala de p acebo Ant b olicee sludiateau fostamoxicilina, tetracictina
cotrimoxazolul I cloramfenicolul Studie au lost neomogene Si nu au inde-
plinilintotdeauna criteri e Stiinlficede randomizafe pentrusiudiiconirotate
placebo.in tabelu!6.2.16sunt prezentaterezultatelea I sludii, consrderale
corecte care au fost selectaledin 214studii efecluateintre 1955-1994.
 60
I!9119:]IA!Tq!!|!qior. ctinice,
diasnostic
ajtrarament
Tabelul 6.2 Ericienra antibioticoterapiei in Brongnete
cronice acutizate: Metaanarizet6
SpilaljzatilSp Antibiotic Criteriide
Nespitalizatl urmarire a

Tetraciclina Zile de boala

Tetraciclina

AmpicilinA

Sp i Tekacicfia
sp terraircrrii Zile de boata
PEFB
NSp Corrmoxat
arori"tiina
iDoxycictine
NSp Amoxrcilina

',:,n "::::;; ^,;:,,:

;i,:'
;,;i*l ;!
iPrffi i;t *
ln sludiLr/
"
cel mai amplu,eleclualin j987 de AnthonisenrT
s-a inregjslratun mic
:"":-l:L-:li': 1]lriot aitar ia timirasemnjticaiejslaiisri;;
!1"::"i:'"" vindecdrti
-1- in oev"
^coterapiei
otn
"";,.,1"'L,* ;, ;;;ffi :';;iil'r:i:
ff :ililsi,i:
i::i,!i:.:,"r1 ;TJfl
rif"kli;1"1u;sl:r,'l*t
lhi.{ii.F,:H""1"" l;:;:,,?"1i",",nJ";:,'#il
:[:?",:i"""ff
;x1f
:::ilt:li: a aceste
i'ei;;'"6
.$?Ji7;L;i'?:j1"1:":!l!'"1 ;;;
[:',"i",i:l'
;;:';'"??,::
::::n,il1;i"::HIT"';T#'.:iJijd!
Tabelul 6 3 fttt,cnla dnttbtatt.otetaptet n
b.onprpe.rcn..e a.utEate.
Criterii clefinitoriipentruBCA
rcruteraDeuti

cnlerii
l criteriu

med cale francezdT23

, $coala considerdca o aculizarede Bc este foarteprobabil
oe o||grneInie..oa<datuncicandpacjenlut
prez,ntarebraasoclatec! cetpuljn2 djn
eJemenleie triaderAnlhons-6n
 Brongitelecroniceacutizate 61

Febraeste un crileriu in favoareaoriginii infectioasea acdizarii Drn pacateea

este inconstantprezentagi nu poatediferenliao acutizarevirala de una bacterjana.
IntensitaleaJebreinu esle un argumentin lavoareaetiologieibacteriene persistenta
febreidupd a 4 a zi de boalaeste ins5 un argumenlimportantin favoareaeliolooiei
baclenerePrere^lasemne'orORL{nnoree. dislagie)sugerea/aetto,ogra vtrat;
Cercelareaargumentelorin favoareaetjologieibacterieneintr-o BCAeste impor-
tante penlrudecizia terapeuticaasupraantibioticoterapiei.
3. Bacteriileizolatedin secretiilerespiratoriila bolnaviicu BCA
In acutizirile de BC necomplicata, examenulbacterioloqic al souteiizoleaza
oaclerl palogene d 50-600oo r pdc,enli.Cele mat kecventeaunt H inttuenzae,H.
pafainlluenzae S. pncumantae s M. Cataffhahst45. lJliltzandmetodede prelevare
protejalaa secreliiiorbronqrcecare evitacontamjnareacu flora orofarinqiane.s-au
,/oat bdctefi oarogeneIn 25ood'n cazuri6. ordineafrecvenlei bactenr16rrzoiatea
fost similardcu cea din spuia expectoratel(abetul 6.4.).EsIe dilicit de stabilit inse
daca esle vorba despreo simpld colonizarecronicaa mucoaserbronsicecu aceste
lracteriisau de o rnJecliereate Principaliilactori de risc penlru colonizareabacle
rianaa cailoraerieneinlerioare ia un bolnavcu BPOCstabilsunttfumaiul,scederea
VE[,4S sub 50% si rniecliilev]raleo.
TatEIul 6.4. Bactetitle patogene cete mai des izotate in Bron€itetecronice acutizat&

L
i
!
n
l
7'
' H. influenzae + H paratnftuenzaa

Leeperoa comparatfrecvenlabacteriilorizotatedin 8CA in 2 perioadediferite

11983 1989vc 'qq0 1996/ldcando sintezaa 65 oe oLb icali. in.e. 13ani studrati
s-a remarcato sch mbare concretizataprin scadereairecventeipneumococuluiSi
cre$lerealrecventeiM. catarrhalis(tabetut6.5.).
Tabelul 6.5. Bacte i patogene izolate in BCA intre 1983-1996
1983-1989 {n = 1560) 1990-1996 {n = 7697)
37/% 38,3% NS
H. parainfluenzae
S. Dneunaniae 2A.3.k 15.4./a o<00001
M. cataffhalis .. 8.33% 12.6/" 0 < 0.0001
Enterobacte aceae 11,34/. 6,74./o NS

I\,lulte BC iniervindeseorivirusuri(rinovirlsuri.
sludii"' au ardtalca in acutizarea
virusurigripale$i paragripale, coronavirusuri,
adenovirus!ri).
In{ectiileresplralorii
virale,in specialcelecu virusgripatA favorizeazasuprainfeclia
bacteriane.
 62 Inleclli de tract respiratorinferior Clinicd, diagnostic
ajtratament

SlJol. se'olog ce aL demansr.al i-plrca'ea Chtanycl;et Mycoptasmeipneumantae

$i
lnrr-urnumdreoLs dp aLJl z;r, de BCb.Bordetea pertusstspoalett rleon
tmpticarao
La pacientii cu BC complicate cu sjndrom ventilalor obstructiv s-a
observato
rzo,a,,ibacitr,orsrd- nesarivrentenc,.a pseddomonasaetus,
:l1r]1r-ll:::"11"'
nosapt a Stdphttoaoccusdrleus " De asempnea.s a remarcalo cretlere a ptocer
tului de bacteri secretoarede betalactamaze, tenomenexplicatprobabjlde V;tamen-
tele repelalecu anttbjotice.
Eller"a studiatdistribuliaa 3 grupuride bacteriiin functiede severitalea
atectari
putmonare care a fosi impdrliia in 3 stadii: stadiul I cu vEt\its >
50%, stadiut cLr
VEI,4S35 50% $i stadiut It cu VEI.IS< 35%. Et a observatcd implica;"int"rob;
terraceelora P. aeruginosagi a S. aa./r.eas a crescutprogrestvodatd cu gravitatea
alecletii pulmanate (tabetul 6.6.).
Tabelul6.6. Distribulia bacteriilar patogene impticate in brongitete crcnice
acuttzate th funclie de gnvitatea atedeii putmonate
Sladiul I Stadiul Stadiullll
5. pneumoniaesi alli coci o?m ooziltvi 27./o 23%
1 tn uenzdest M calarrhatis 23% 33% 13%
Lnterooactettaceae 30% 40% 63%
S. aureus

Doernl a supravegheaiinlre 1994-1996 rezistentata antibioticea bacterilorizotate

de ra pacrentii cu BcA. Et a constatat cdj
36,4%din lulpinilede H /, flLenzaee'au sectetoatede beta-lactamaze, iar 2,5yo
eraurezistenlela ampicilinedeqieraunon_secreloare de betalaciamazei
- 95,3% djn tulpinilede M cata halis e@u secrcloarede belalaclamazd:
23.60"d 1 lulpir'lede S pncumoniae aved\rsensib,lttate dtmrnuala la pent_
cittne raralte 14,1y.eraurezistente la oenictline:
- 9.1.odtn tLrptnt,ebccrelenetzolateFrdJruIrreziste4teta anlibtotrCe
Hickeya raporiatin 1999penlru SUA un procenide 42./"tt)lpinide H. tnlluenzae
secJetoarede beiaiactamazec.
In SUA,coniormrezultatelorunor studii23pubticatein 2002,etiologiaacuiizeritor
de BC esle:
- viralaln 20 40% din cazuri;
Chlamydiapneumoniaein 5% din cazur;:
- Mycoplasmapneumon€ein sub t% din cazuri:
- non infectioas6in restulcazurilor:
rolulpneumococului,H. influenzae9ilt|. cata ha|is |amene controvercal.

PATOGEIIIE
1. Notiunigeneratede patogeniein BC Ai BPOC
Emfizemuipuimonar(Ep) apafeca Lfmarea pierderiielasticitdljiperetiloralveo_
.
lari Si bronhiolariMecanismulinlim este reprezentat
de altefareaelastineiorin aoarj
 Bronsilele
cronrceacutzale 63

lia unui dezechlbru intre elaslazacare distrugeetaslina$i atta j-anlitripsina(MT)

careinhibeelaslaza.La un individnormalAATestesuticientapentrua protejaetastina.
La indiviziicu deficitcongenitaldeMI activitatea etastazeinu esteinhibata,iar
elaslinava li degradata, fenomensoldalcu apariliaEP lamitiat.Se apreciazeca 1
din 3000de copiise nasccu acestdeflcit9i ca 1-3%din totatilatea cazuritorde Ep
sunl datoratedeficitul!ride A4T6.
EP al lumatoriloresle cauzat de acelagidezechitibruintre etaslazaSi AAT. Se
pare ce inhalareafumulu de llgard stimuleazaeliberareain exces a elaslazei S
inhibaAATb
Prin pierdereaelasticiidli, o partedin bronhiole se vor ingustasau cotaba.in
nsprr,aerulva patrundeCatrealveole,dar in expirel nu va mai puleafi eliminal.
aperando sechesvarede aer in pulmonsoldatdcu alterareaschjmburilorgazoase
In bron9itacronca (BC)aparurmatoarete modiJicaripatotogice: ditatarea,hiper-
lrofiaSi hiperplazia g andeor din submucoase; hiperproductie de mucus;ingrosarea
membranei bazale zonede metaplazie scuamoase in loculeplteliuluiciliatnormal:
ini llrat cu polimorlonucleareSi imfocitein mucoas6;bronhiolelepot fi obstruatecu
mucussaudislorsionate de iioroza.
prin proLese
Fumalulantreneazd urmdtoarele modjficerila nivetutbronhiilorSi bronhiotelor:
leziuniinf amatori Si libroase;hiperproducliede mucus;allerareaclearance-ulujmu
cociliar;acumulafede secretii bronsice,care va anlrenatuse inlermitenid.Aceaste
inllamatie cronicea cailoraerienetnferioare indusade fumat,va conducein timp la
inslalareasindromuluide obstructiebron$icacronica $i la accelerarearatej anuale
de dec in a VEI\,4S. Pentfulumaloriicareconsuma1020ligdri/zi,riscutde aparjliea
tusei 9i expectoraliecroniceeste de 40 50%.Acestrisc crestela 70-80%atuncic6nd
consumu de t gari este de pesle 2 pachete/zi.Cregtereavarstei Sr infecli te respira
torir repetalein copilarierepreztntdlactori de risc sLlplimentaripenirufumetori
Bolnaviicu BPOCsuni mai susceptiblli la acliuneapotuanlilor atmosferci lalede
lndiviziisAnatosiAslle, poluareaalmosferica amptificdsimptomatotogia respira-
torie$i numerulde spilalizeripentrupacientiicu BPOC.
2. Rolul patogenical inlectieiin BPOC
Dacerolulpalogenical lumatuluieste bine stab tit 9 acceptat,rotu nfeclie repre
z ntd inca o problemecontroversala.
Fumalul,inlectiilevirale9r bacteriene producteztuniate eptletiutuirespirator
ciliai, soldate cu aparitia de largi arii lipsite de citi. Astiel va apare o ailerare a
clearance-uluimucociliar,care va favoriza aiasarea Si multiplicareabacleriand.
Clearance-ulmucociliarreprezinteprimul mecanismde apararealcdilor respiratorii
impolrivaparliculelor inhalate.inclusivbaclerii.
in 1992,Murphylsa propusipoteza,,cerculuiviclos,,declangatde prezentainfec
tiei cronicesau a colonizdriibacteriene,care ar intrelineo eliberarecontinuade me-
diatori ai inflamaltei.Inllamalia persistentageneratdde inleclie ar duce in timp ta
deg-radareaprogresive a func\iilot pulfionarc (figura 6.1.).
In timpul acutizarilorde BPOC,neutrotilelein excessecreti elasiaze9i radic.rtr
liberide oxigen,carevor stimulaprodLlclja de mucusSivor produceleziuniepiteirare
Leziuniieeprtelialese pot , repara"vicios, cu producefeade noi supralelebogalein
carbohidrati,carevor reprezentasitusuride legarepentruunelebacteriipalogenei/H
64 lntectride lractrespiraior
jnferiorClinjce,diagnosnc
Srtratarnenl

;#sH{trfi*#J[i{*t
ii::*#r;",:!,""",ff
iilJfi hhffi:mrr:"?j: ;,r,""i:" ","r::,
"!ffi
h:ili:"J:f,:;:r'";" t"""ii"",'-ii'i'it'i"i"ili
:::"*ii,::"":,*',T:"ff
Facloriiniti.rori
Inlectie vna4tutut,
df.qii ftspnatod h .opitttiz

+
Ar'€mr€a
d€ue@
/--a \
(r 'l\ ,4-\
,4-\
';mr"$:*'il!l'f"'
{ e p i rrti u ru i['
)..,""#*,",..,", -' \ ]

Ir\-' q J y' )l
| ''*;X5-"XiY^"I
Pro€raiaBPoc
ruspu^ inn,,laro.,
"uati^?..nnn.
^
| "*arn:m',n*.J
ll
l- Atrersreo€chitibrutuielaraa-anriet6Era

Figura 6.1. tpateza cercutui vicios at intecliet

bacteriene in BpOCts

=i--i:,Uaq*":'**;iyr--,^,:ix;#J
i,,,**rl:m#,lqi""
txli#fr fi{i;ffi
*#;i-:Tid*I***i'**
ili,fdi;
Brongitele
cronrceacutizate 65

H. parainfluenzaeera conslderai incapabil sd produce iniecl l respiratorii la

imunocompetenl . E face lrecvenlpariedin florasaprofrtabuconazolaringiane.
Recent
s-a demonsvalce prezenlaune caniitati mari de H. parainlluenzaese asociazecu
simptomalologie clinice,cu un numdrmarede neutrofle 9i o canliiatemportantd de
mediatoriai nllarirater in soute

DtAcltosTtc
cl|lilc
BPOC este o afecliunecompiexdcare includebrong/tacronca Si emfizemul
pulmonar.Ea are o evolullec inic6 progresiva,marcalade numeroaseacui zari
Diagnostic|rldilerenlia inlre BC Ai EP este dificll deoarece in maiorltatea
cazurilor cele dou6 boli coexistain proporlii diterite, cu predorninanlauneia sau
alleia.Elementele carediferenliaza lormeleclinicecu predominanta bronsrlei de cele
cu predominanlaemfizemulu sunt prezenlalein tabelul6.7 f,'.
Tabelul 6.7. Elenente de diagnostic dilerenlial intte brcn$ita crcnicd
€i emfizemul pulnonar'"
Predominanta b rongitei Predominantaemfizemului
cronice{.,Bluebloaler" ulmonar(-Pink
derai.chraremacial

Drscreta
sa{r
lnlensa Marpulinevidenle

Cordpulmonar Numaiin timpulaculizirilor

Siinsuficlenla sauin stadiiletermnale
cardiacedrea
Evolutie Ambulator InvaIdanteresprrator
lizarimuit
Evol
vEtr/s Redus
VEI\,4S/Capacitatea Redus
vitalalortalA
Capacitalea Norma6 sau u$orcrescLrld MultcrescutA
tolald
ulmonara

Capacitaleade
difuziune Normaldsauredusd Redusa
flematocril Normal
 66 inreriorCtinice,
!!"ll!9lqfT!{1tor diasnos!c
srlraiamenl

rn tabetut6.8.sunl prezentateetementeteclinjce de diagnostjc

djfefenliatinlre
aslmullrrongic
9i

!"yyry:t:y! d"lpry. cttnicdifercntiatintreastmutbrcn€ic;i BpoC

Va fi a b i l
Varstadebututui variabite Decada5-6
Precocein deticitulde atfa 1

Crize intermitentede Tuseproducllvd

cronicegi/sau
otspnee,tuse st wheezi
Obslrucliebronsi
R5spunsla bronho Semnilicativ Variabil
dilataioare
Cronica1nsladiite
Evolulle Episodica Lenla,progrestvd

T;: I apariria
!i'"x;i:::i:,?'
sauacceniuareadispneej,
","$:i:;"ffiil:iJ
rrisoane
eiarrerarea
sid-riis;;;:;;;J",":';ll'ji,""ii.J",]i,"yll"!:j"Tljijiiil:
de BC in functie de nunrArulde simplome(taaetur6.9.).

labelul 6.9. Claslrarea brcnstptor ctootre acurtzdte

dupa Anhontspn -
Tipul de BCA I Criteriide aiaonostc-
T.p I
] i AccentJa.ea dispneei
2. Accentuareatusetsaucreslerea
volumuluisputei
purulenlal soutei
3. Caraclerul
Tio 2 Douadincriteriile
de maisus
T,o3 Unu,din crrteriite
de nra sus
Febr5,fflsoane,alterareaslarir generale

_ Aceasieclastficare-esteinse insuficientapentrua realizao slratificarea BCAin

'i1,113,,1"","i1ii"315,
li,i'ili"ll,i
ll-iJi"i;"'Jf ru :**;*ii",t**
flI'i"JHjff iTHTfi
:?Tfl
:,ftliI"'it'n"u"n'ulioir"or"i"Ji"li
""'"'i:"fi
Bronsllee cronce acutizate 67

glPRoclt0sTtc
EVoruTtE
AcutizareaunerBC poateanlrenao insuficlenla respiralofrea un pacent care
aveadeja o afectafea lunctiilorpulmonare. Instalareansulicienler respiraloriiim-
punespitaizareaSi asistenlarespiralieiin 20-60%din cazuri Morlatrtarea in aceste
cazuriesie cupnnsein1rc1a 3oakdin cazwt, iar factori/asociaticu mortaliiateasunt
verstapeste 65 de ani, severitateaobstructieibronsice,disfuncliiteattor arcane Qi
lungimea intervaululscursintredebut9i momentul sp talizeriil.ldenlificarea
aceslor
pacienli9i aplicareaunor masunterapeuticeagresivepoaie evrraapariiraunor com
plicaliisevere Sunl considerate grupede risc urrnatoare e categortide pacrentt:
varstapeste65 de anr,afeclarermportanta a funcli or pulmonare. prezentabrons.
ectazlilorcomorbidit5li (in specal cardiovasculare), , vechmea' BC frecvenla acu-
lizarilorbron$ilice,
antecedenle de aculizeribron$itce insolitede nsuflcenti resp-
ratoflesaucareau necestat corlicoterapte sislemicecontnuareafumatului'
Factorilpredctv pentru insuccesuiantibioiicoterap er ntrale par a ft: co-
existentaunor afecliunicardiopulmonare $i numeru acutizarrtorbronstice din
ultimelel2 un . Prezenlaunorafecliunicardiovascutare Si a ma muiicle4 acutizari
brongilice in ullimele12 luni au o sensibittale de 70?osr o soecf c iate de 37y. in
prezcerea insuccesu ui antibioicoterapieide prima lnten!ie- Se apreciazace
e$eculterapeltic apare in 13 25% din aculizArllebronsittcesi ca el antreneazeo
creQiere a costurilormedtcae$i sociae (absentetsm profesional).De aceeas-a
rrnpuso stratificarea pacienlilor in mai mullecalegoride r sc. in luncliede care
mediculsd aleageant bioi coierapiaadecvaii.
Cea mal receniaclasilicareimpartepacienliicu BC ln 4 grupuri (tabelut6.10.)1.6.
Tabelul 6.1O.Clasjlicarca bronsitelarr 6

NU

s mpromere:macro
i ae

V EMS> 5 0 %

VEI\4S< 50% VElrlS < 509.

generalia2 9i 3
l,lacrolidede generalia2
l V S! pur a! ie Ciprofloracini.v sau
 68 inlecli de tractrespralorlnferiorC inica,diagnos!c tratament
$t

DtAGl{0STtC
PARACUiltC
Totipacienti BC irebu e evatualrparactrnc in absenlaunet
_cu acutizer. Rezutatete
acestuibilanl influenleazialegereaant biolerapretn cazutapar !tet uneracutizdri23.
,Bilantuttrebuiesa cuplnda un examenraOiotog c putmonar, o expfor"* iri"lio,
nata respiratorie(in special VEMS)qi eventualo g=azomelri"
in c". it. i,i
slruclrvseversau dispneede Teoaus "inirorn
Fladiograliapulmonard$i exanrenucttoDacteologrcat sputei
. nu se recomanda
de rutine intr-o BCA23.
1. Indicatiileradiografieipulmonarein BCA
Prncipalll nteresal rad ogralieipu monarein BCAeste
.rualepneumoni excludereaunei even-
. Deseoridistincla ci ntcAintreo BCA o pneumonie esteJiflcita.
9i
Radiografa pulmonaraesie recomandata23 in torr"L r"!rl" o" acAln ,r;aiJu_
re e srluatti:
ra prma consu[alie:in caz de febra asocralacu clurereloracice
sau cu ralur
crepitante
- , d d 2 d o^ s ,tra le . I c d ,/ 0 6 p e r< .re -l d a lebre (peste38.c)
dincotoctea 3,a
r oe r a deb- Lu b o l ,i i t s o l rta ^ a u n to e o -,e L loracica
sau raluricrepiiante.
Conr ' r n
" r eo " c l ,o ,o o r,a r J r6 p l F J -o r,,. oblrgaia instiluirea
unei anttbiolico-
te r apii adec v at e .
ln brongiielecrontceacutizaleraclogral a pu monarepoate
. fl normaldin 4t 50%
dinpcazurExtstaseanne ce pot sugerai agnostcu asocialecu tesleJe funclionale
lTrpennf
lalie(prinbronhospasm);
rmaginitiniareparatete
(.9inede tren.)s

;:J?:&:H:1T,Tdf .,1,,"#?i""ltr3
lf *li :k*,"1.;#"""lilffi
- mici zonehrpertransparente (cavilelibron$iectatice
cu sa;,era lmaginihidro_
aerice)in cazul bronSiectazitar(figwa 6.2.).

Figura 6.2. Badiagtutie ltntita a

hemitoncelui (trept ta pacient cu B?OC
Paracardiac se canstate imagini radiolagice
conptexe: apaciteli tiniare €i nadulare,
cordaane sclercas-acare determina
transparenle ctIind ce (djtatalii cjtindrice) 6i
trcnsparcnle ratunde merginite de opacMti
inelarc (dilatal ii saccifome) situate
excentnc fald de lumenul brcngic, asociate
cu tocare de atelectazie $i sclerazd.
Brongitele
cronrceacutizate

AI{TIBIOTICOTERAPIA
iII BCA

1. Recomandarile
Scolii medicalefranceze4.23
Ant broticoteraoa n! se recomanda de rulinain orice8CAdeoarece n! toalesuni
"'ecl odse. dr dinlreLeleinle,lodse.'ldjorldledsrrrvirale Inpus.l alLrip.ir.e
nu au demonsiraielicienla antibioiicoterapiei decat la pacenlii cu sindrom

Declziade antibroticoierapie in BCAlrebuiesa tini seamade urmeloriilactor:

prezenlaargumenlelorin lavoareaeliologieibacteriene;prezenlasindromuluobstruc-
t v saudispneeicroniceanterioraculizerii; lrecvenla acutizarior drnanulprecedent.
Aniibiotcele a ese irebuiesa includain spectrulor antibaclerian: pneumococul,
H. influenzaeei l,/1.catarrhaLs.Caleade administrarerecomandalaeste cea orala.
Duratatratamenlulu estede 7-10zile.
Suntin desfAsUrare tria ur clinicecareevalueaza compafativantibioticoterapla
c asicd(7 10zile)cu cea Cescurtdduratd(5 zile).Rezultatele acestorstudiiindicd
faplul ce elicienlacLrrelorde scLrrtadurataesle simrlareclr a celor de lungddurate23
Astfe un studiu recent2aa demonstratce succesu terapeulicclinic ai bacteriologic
a fostsimilarr'nlre!n grupde pacien!itrataticu moxifloxaclne po,400 mg/ziiimp de
5 zr'e!r ahu ' rre d p. m I dceedsrschemaoe varamerr perlru 10z le2r
Recomanderi e AFSSAPS (L'Agence Francaisede SecurileSanitaire des Produils
de Sante)din 2001,asupraindicatiilor antibiolcoerapiel
in BCAsuntsinlelizaie in /a

in cadrulaniibotlceor d n grupu 1, amoxicilina esteconsideraia de referinldCe-

fa osporrnele de generalia1 sunto buneallernative. Macrolide e, prislinamicina$i
doxiciIna sunl alternativepentru pacienliisensibilizalila betalactamineCotri
moxazolul lrebuleevitaldin cauzaactivitetiiinconsiante pe pneumococ € daiorld
reactirloradverseimDortante
in cadrulaniibloticelor dln grupui2, asociereaamoxicjline ac d clavulanic este
consideraie de referinldCefalosporineie oralede generalie2-3 S fluoroq!nolonele
acirvepe pneLrmococ (Levofloxacine, Moxifloxacine) suntalternalivepos b Le.Fluoro
quinolonele inaclivepe pneumococ (ofloxacina,ciprofloxac ne)nu s!nt recomandate.
Ciprofloxacina este rezervaleaculizerilor in care este banuitalmpllcareabacilior
gramnegaliv Telilhromicina esteprim!l reprezentant al !nei noicLase de antibiolice
(ketolde), cafe in Frantaa fosi infegistralin martie2002 Te ithromicinaeste consi-
deratAo a ternalivepenlruexacerbarr e de bronsilaaculasrmplasau obslrudive,la
bo navrisensibrizalila betalaclamine.
Posolograprncipalelorantibioticerecornandate in BCA este prezenlald1n tabelul
6.12.
in BCA,anlibioicolerapialrebuieasocialacu krneziterapie, bronhodilalaloare,
fluidilanleaespulei
 70 lnfecliidetractrespirator
inferior.
Clinica,diagnostic
ai tratament

G.
iis I
oii
d= 9 |
.: ,E ls iE B E ..' F
l $ ? ,!F 9 .= . E ;l
6.
*fi ^ :iss
l5 : PBe;!E i l .,
e s ; l:
o E E €r' €j>oPa iNl e
<<ooo
\

*
R
R
t
S

I
.F

-
a
'o.
6 z/\
-N

$l I
/gFg.
;*
I

i F
+l;?-
rl 'o e
*R
!
.E ;l
6 6 E'a
:=
s:6-:.i
Fn= !
3
a
.0
'"1
-; t€ 3i3 d
.l
al . .C ;., I
=l = o J? !

E ;6i;n I
H l Fe s3:a/
o E o : t
E? E
'!
E.El€tSis;€l
E
z @ E s3 -e i j srl
o
 Bronqitelecroniceacut/zale 71

Tabelul 6.12. Antibioticoterapia in BA Qi BCA - posatogie

Antibiotic Denumiri Dozdlzi DozitJzi
- adult :- cooil
AmoxcilinaOspamox, 50 100mg/kg

Aln"""ilre -
acidclavulanc
CeiaexinA Cefalexin,Keflex,
Oracei,Ospexim
CefadroxI Biodroxil,
Duracel
Ceclor,Cefacor 3
Celatrizine 2
CefuroximaxetilZtnnal,Zinacel, p.o.:0,5g po: 20 mg/kg 2
Kefurox Celuroxim im./i.v.i1,5 imrlv:30-60m 2
Cefpodoxim' 0,4g 8 mg/kg 2
proxell
CefotianrhexetilTexotil Takeilam 2
Ceftrlaxona l
Eritromicna 3
Claritromicne Klacid,Kiacd SR, 0,5-1g 15mg/kg 2
Fromilid
Azitromicina zi l:0.5 g l
2i2"4:4,25
Doxiciclind Vlbramicna 200mq Conlrandrcat 1
CiprofloxacinbCiprinol,Ciprobay 2
Ouintor
L"""fbr""ra Tavanic 0,5 1 q/zi ,Contraindicat ;
[,4oxifoxacine 400mq Conlrandicat
Gatilloxacina Gatif oxacin Contrarnd
cal
Telithromicina 800mg Contraindicat

2. Recomandarile
$colii medicaleamericane
in SUA,conlorm The SanfordGuideta antmicrcbiat Thercpv- 2003.rccomarda-
rile elerloareld anlrbrolicolerapta4BCAsJtr
- In lormeleusoare9l medrinu se recomandA anlibioticoterapie
de ru|nd. Daca
lolugtse recurgela antibioticoterapie se alege un antibioticdintfe urmdtoarele:
amoxciline.do)(icilinacotrimoxazo , celalosporine
orale.
- ln iorrnelesevereantibioiicoterapia
esterecomandata. Se recurgela unuldinur
matoarele antibiolce: amoxiclinaacidclavulanic.
azitromicind,clariAomicina.cela-
72 Inlecli de lracl respirator
rnferor Clinica,diagnostic
Sitralament

losporine orale le iihromcind saufluoroquinolone (galiiloxacinA,

antipneumococice
levofloxacind,moxifloxacrna).
[,ledicul cafe recomandd anlrbiolicoterapiainlr o BCA trebuie sa cunoascd
reaclile adverse,contraind ca1ile Si nleracliunlle
medlcamenloasealeanlibioticulul

Fluroqulnolone lapt ce poateanlrenaarilmiisau

e cresc n ve ul teoliiinemiei,

- FluofoqunoloneleprelunqescntervalulO-T De aceeaasocierealor cu alte me

drcamenlecare prelungescintervau OT este conlratndicata: antiaritmice,
anti
hislamrnr.eLlrI. anlrdep.pvF lr..1.F npuroleplicercazcorrra exrslariscul
unor arilrni severe,pene la lorsadavarfurlor Daca asocer e nu pot fi evitate,
pacienliltrebue monitorzali atentclinicS EKG
Asociereamacrolidelor cu antihstamrnrcele (Hi) sau cu cisaprid,tavorizeaza
aparitiaunortulburaride ritmvenAlcular, panala torsadavarturilor

PRllFILAXIE

Vaccinurle recomandaie la pacien!icu BPOCsuntl

- vaccinulantigripal,
anual, toamna(a se vedeacapilolul,,Gripa")i
- vaccinanti-pneumococic (rapeldupdIiecare6 ani).
S-a demonstratdeja ce vaccinul antigripalprevinegfipa sau reduceseverilalea
acesteiala bolnavi cu BPOC.
Eficienlavaccinuluiant pneumococicnu a fost atat de bine documentate.
Unii aulorirecomande antibioprofilaxra
exacerbSrilorde BPOCin sezonulrece,
cand incidenlaacestoraestemare Se recomanda de obrce amoxicillna,
doxicillna
sau cotr moxazolAnlibioproflaxiarAmaneo problemaconlroversaladin urmatoarele

- benefrcrulclinicnu a fosi clardemonstrat

risculelecteloradversenu esteneglijabili
- iavorizeazaselectareade tulpinrbaclerienerez stenle
- cost ridicat

Bibliografie:

1 Fein A, Gtossnan B, Asl D, Fatbet B, CassiercH Diagnasisand Managenentof pneumnia

and othet .espnatoryinfecttans Fnst Editian. 1999tCap 13 Bronchilis pag 245-263.
2. GehannoP, LeophanteP ihlectians des voiesrcspnaloneshautes et basses.2-ene editian,
1997.cap lnfectionsbrcochques de Iadulte; pag 151169
3. schrclnet Aet al. Bacle.ialogEalfindingsin lhe t.ansttachealaspnabton patientswith acute
exacetbational chranic brcnchilis. lnfeclion 1948;6: 64
1. Revistande la lv e canfe.encede consensusen therapeutiqueanti-infectieue de la societe
de pathalagte infectteusede langue tancaise (SPILF) Ptise en charye des infections des voies
rcspitalones basses Med Mat hfect.. 20AA;30:566-540.
BronSitelecfonice acut zate 73

5 Bartltett JG Managenent otrcspnabrytract tnfecttons. Willtans & Witkins, 1997 Chapter 2 -

Acute and ch.ontc caugh syndrames: pag 11A15A
6 Anzueta A B.onchnts - cantenpataty diagnosjs and nanaqeneht Secand editian 1999,pag

7 Mayaud Ch etatl Reccananderions pour laptiseencharqe an, ihlecneuse des exacerbations

de b.onchite ch.anique Med Mal lnlect , 1996:26: a44 317
8. Leeper KV et al. The cha.g)ng bacteriat etialogy of chrcntc abstroctlrc pulnanary disease.

9. EIet J et al Disttibution al three grcups ol bacteria based an sevetity al unde.lytng tunE

disease Chest, 1998 113 1512 1aA8.
10 Chodosh S lreatnent ol acute exacehations of chtunic btonchitis srare ol the a.t An J

11 Chodosh S. Exanination ol sputun cells N Engl J Med , 19m, 2A2: A54

12 Fournie. Met al. lnt.aeptthelial f-lynphacyte subsets in the anways al narnalsubjects andlal
patients wnh chranic brcnchitis. An Bev Resp Dls 1989: ua n7
13 Saelta M et al Activated f lynphocytes and hacrcphaEes tn btanchiat nucosa ol sublects
with chrohic btanchitis am Rev Bespir Dis.. 1993: 117 3a1
11 Gump DWet at Bateofinlection io chranic brcnchitis.An BevResptDts 1976:113:345
15 Baft]ett J Dtagnastic accuracy al trcnstacheal aspirution bactetialogic studes An Fev
Respit Dis 1977, 115 777
16. Saint S et al Antibtatics tn chrcnic absttuctlve pulnana.y exace.batians a netaanalysis
JAMA, 1995:273 957
17 Anthanetsen NB Anttbiatic therapy ln exacehalions ol chrcntc obsttuclive pulnana.y
disease Anh tnteh MetJ, 19A7, 1A6: 196-204
18 Murphy TM The vtctaus cncle hypathesis ol the rcle ot bactet tal tnte.nan tn COPO An Fev
Bespn Dis , 1992: 146: 1067 1083.
19 Ftshman s Putmanary dtseases and disarderc, lo ed Fishnan AP et a] Mcctaw Htl 1998
2A Aneticah rharacic Saciety Standards lot the diagnosB and cate ct parients wlh chrchic
obstructive pulnonaty dlsease Ah J Respn Ctit Carc Med , 1995: 152 577-5121
21. Beynalds YH Chlanic blonchits and acule infec aus exacerbatian Chapter 55 !n: llandel
LG, Bene JE, Dalin B Ptinctptes and Dractice al intectiaus diseases Fthh edt@n 2AA0: 706.709.
22 Gilbeft DN Maetleling BC, Sande AM Ihe Sanfatd .Gutde ta anttn|rcbtal thetapy: thhty

23 Anhbiothetapie par vaie qenetale en prutique coutante exacetbatia.s de branchite

ch.anidue. G.auDe de ttavatl. Med et Mal lnf. vol31. nov 2001
24. Chadash S. Short.ou.se noxillaxacin thercpl fot trcatnent al acote bactenal exace,bahan af
ch.onic brahchitls ResDr Med 2400 94:18.27