Sunteți pe pagina 1din 28

VOL 5, NR.

1 MAI 2019

Propunere Cum mi-am tratat familia

Editorial
indecentă – şi ce am învăţat din asta
forma unei baze de date centraliza- Mama mea a devenit, peste noapte reu timp să o facem? Apucăm în sim-
te cu posibilitate de acces printr-o aproape, hipertensivă (evident, când pla consultaţie de 20-30 de minute să
parolă unde fiecare medic cardiolog noi eram în vacanță…). Tratez zeci şi transmitem totul? Pentru tot ce nu
din țară să poată încărca indicația și sute de pacienţi hipertensivi, cu mult apuc sa spun, le recomand pacienţilor
dosarul pacientului, iar o comisie să succes se pare, pentru că revin mereu site-uri cu informaţii corecte (https://
emită o aprobare acoperită în timp cu grafice corecte, frumos controlate, www.cardioportal.ro/pacienti/fac-
real cu fondurile necesare. şi foarte încântaţi. Le stabilesc scheme tori-de-risc-cardiovascular/hiperten-
Cu siguranță această aborda- de tratament adaptate vârstei, facto- siunea-arteriala, http://www.tensiu-
de Silviu Stanciu re ar facilita accesul la intervențiile de Ruxandra Jurcuț rilor de risc asociaţi, profilului tensio- neamea.ro/, www.ghidulpacientului.

U S
amintite și ar duce la dezvoltarea nal. Ii învăţ să-şi cumpere tensiometru ro), pagini ale societăţilor profesionale
n medic cardiolog căutat centrelor terțiare de cardiologie exis- e spune mereu că un medic electronic şi să se automonitorizeze (https://www.heart.org/en/health-to-
vede de mulți pacienți, în tente cât și la apariția de noi centre ar trebui să se ferească să-şi acasă fără exces de zel, dar şi fără să pics/high-blood-pressure/understan-
locuri multiple (spital, am- capabile să implementeze know- trateze propria familie. Argu- uite câte un an să facă măsurători. Să ding-blood-pressure-readings/moni-
bulatoriu, privat etc.), în how-ul și tehnologia. Necesarul de mentele sunt mai multe. Su- măsoare tensiunea la aceeaşi oră din toring-your-blood-pressure-at-home)
situații diverse, având șansa să iden- astfel de intervenții la nivel național biectivism, apropiere, dificultatea bidi- zi, cam 2 săptămâni după orice schim- sau materiale tipărite cu acelaşi scop.
tifice un grup de pacienți care nece- este extrem de mare în contextul recţională de a impune şi de a asculta. bare de tratament (sau de situaţie) şi Am urmat acest model, şi în plus,
sită anumite intervenții salvatoare de unei populații în curs de îmbătrâni- Si totuşi cred că fiecare dintre noi ne cu o săptămână înainte de următoarea aşa cum recomandă şi ghidul ESH/ESC,
vieți dependente de anumite dispo- re și lipsită de programe eficiente de tratăm cel puţin părinţii dacă nu şi bu- vizită, ţinând un jurnal al valorilor. Să am verificat nivelul circadian al tensi-
zitive scumpe: stimulatoare, defibri- prevenție cardiovasculară, el fiind nici, unchi, mătuşi sau fraţi… Când am nu facă asta de 2-3 ori pe zi, pentru a unilor prin monitorizarea lor ambula-
latoare, valve car­diace, endoproteze încă masiv subevaluat și aproximat intrat în această arenă anul trecut, am nu risca o autonevroză. Să stea liniştiti torie 24 ore (vă daţi seama, am vrut sa
vasculare, stent-uri etc. cu dificultate în prezent. învăţat multe lucruri practice şi utile câteva minute înainte de măsurătoare fiu perfectă…). Am aflat astfel la prima
Nu de puține ori, chiar și un șef Cred că niciodată nu este prea pentru pacienţii mei, din familie şi din şi să aibă o poziţie corectă a corpului.
de secție dintr-o instituție terțiară târziu și o minte mai luminată ar afara ei. Câte lucruri de spus – avem oare me- continuare în pagina 10
de profil sau un medic care mon- putea arunca o privire spre un mo-
teză aceste dispozitive întâmpi- del deja existent și care dă roade –
nă dificultăți în a ajuta un pacient managementul terapiilor biologice
care are nevoie vitală de o anumită în reumatologie- pe care l-ar putea
intervenție, cauza cea mai frecventă implementa extensiv, nu numai în
fiind reprezentată de epuizarea sto- zona intervențiilor și dizpozitivelor
cului, mai bine spus a fondurilor alo- cardiace.
cate prin programele naționale. Mi se pare total nedrept ca pacien-
Mă întreb în acest context ce șanse tul de la Fetești plătitor de taxe și impo-
reale are un pacient de la Fetești (un zite să nu aibă șanse egale la viață cu cel
oraș dealtfel bine plasat între 2 centre din București, pe un drept fundamental
universitare) să primească în timp util constituțional garantat echitabil pen-
un defibrilator intracardiac sau altfel tru toți cetă­țenii acestei țări.
spus ce ar trebui să facă medicul car- Este timpul ca statul român să
diolog (de multe ori inexistent) pentru găsească soluții reale și să rezolve
ca pacientul lui să aibă o șansă la viață astfel de probleme grave din sănăta-
aproape egală cu a pacientului șefului te (în primul rând să le identifice) și
de secție de la București? să renunțe la atitudinea – am alocat
Practic, în România, pe lângă o banii descurcați-vă cu ei, alții nu vă
subfinanțare semnificativă din partea dăm pentru că nu sunt – pentru a evi-
statului pe un domeniu care generea- ta scenariul predictibil „Șî eu vreau
ză moarte sigură există și o plasare defibrilator“.
aberantă a responsabiltății în zona Realitatea este cruntă dacă anali-
câtorva centre din țară cu posibilități zezi cu atenție magnitudinea proble-
de intervenții cardiovasculare, inclusiv mei, România fiind printre puținele
gestionarea acestei exigențe de plafo- țări din lume cu natalitate în scăde-
nare a fondurilor. re și mortalitate în creștere, bolile
Un mai mare om de la minister ar cardiovasculare reprezentând cauza
putea identifica următoarea soluție: primordială a sporului demografic
generarea unui registru național sub negativ.

• Paşi siguri către succes (terapeutic): abordarea HTA


rezistente în 2019..................................................................................................................4
• Tromboza venoasă la pacientul oncologic
– de la diagnostic la terapie..........................................................................................7
• Tratamentul anticoagulant în sarcină – indicații,
contraindicații și necunoscute actuale.................................................................9
• Foramen ovale patent - considerații practice actualizate.....................11
• Orizonturi terapeutice ale inhibitorilor de PCSK9
(alirocumab)............................................................................................................................ 14
• Artefactele explorării CT în examinările cardiace...................................... 15
• Noile antidiabetice orale. Ce trebuie să știe cardiologii?..................... 18
• Stenoza carotidiană asimptomatică.................................................................... 19
• Recuperarea cardiacă în România - un bun uitat.......................................20
• Selecţia pacientului pentru terapia ablativă a fibrilației atriale........22
• Bolile cardiovasculare genetice – ce trebuie să ştie
cardiologul practician?...................................................................................................24
• Update Acute Cardiovascular Care. Impresii ştiinţifice de la
Congresul de la Malaga - martie 2019...............................................................26
PENTRU
PENTRUTINE,
TINE,
AIAIALEGE
ALEGE
EFICIENŢĂ
EFICIENŢĂSAU
SAUSIGURANŢĂ?
SIGURANŢĂ?
SAU
SAUAMBELE?
AMBELE?

Alege
Alege
și eficiența
și eficiența
și siguranța
și siguranța
cucuELIQUIS
ELIQUIS
® ®

La La
pacienții
pacienții
cu cu
FAFA
non-valvulară,
non-valvulară,
ELIQUIS
ELIQUIS
este
este
singurul
singurul
inhibitor
inhibitor
al factorului
al factorului
XaXa
care
care
oferă:
oferă:
• Superioritate
• Superioritate
demonstrată
demonstrată în ceea
în ceea
ce ce
privește
privește
accidentul
accidentul
vascular
vascular
cerebral
cerebral
/ embolia
/ emboliasistemică
sistemică
față
față
dede
warfarină
warfarină
1 1

• Superioritate
• Superioritate
demonstrată
demonstrată în ceea
în ceea
ce ce
privește
privește
hemoragia
hemoragia
majoră
majoră
față
față
dede
warfarină
warfarină
1 1
Informaţii
Informaţii esenţiale esenţiale din Rezumatul
din Rezumatul Caracteristicilor
Caracteristicilor Produsului Produsului cu apă,cucuapă,saucufărăsaualimente.
fără alimente. Contraindicaţii:
Contraindicaţii: hipersensibilitate
hipersensibilitate la substanţa
la substanţa (<1/10000);
(<1/10000);cu frecvenţă necunoscută
cu frecvenţă necunoscută(care nu(carepoate fi estimată
nu poate din datele
fi estimată din datele
EliquisEliquis
(apixaban)
(apixaban) activăactivă
sau lasau la oricare
oricare dintredintre excipienţi;excipienţi;
sângerare sângerareactivăactivă semnificativă
semnificativă disponibile).
clinic;clinic; Pentru
disponibile). preventia
Pentru preventia ETV: ETV:Frecvente:
Frecvente: anemie, anemie,hemoragii,
hemoragii,
boală boală
hepatică hepatică
asociată asociată cu o coagulopatie
cu o coagulopatie şi risc şiclinic
risc relevant
clinic relevant de sângerare
de sângerare hematoame,
hematoame, greaţă,greaţă,
contuzie. Mai puţin
contuzie. Mai puţin frecvente:frecvente: trombocitopenie,
trombocitopenie,
Compoziţia
Compoziţia calitativăcalitativă
şi cantitativă:
şi cantitativă: FiecareFiecare
comprimat comprimat filmatfilmat
conţineconţine (vezi5.2pct.din5.2RCP).
(vezi pct. din RCP).
PentruPentru lista completă
lista completă a contraindicaţiilor
a contraindicaţiilor vezi pct. hipotensiune
vezi4.3pct. 4.3 arterială,
hipotensiune epistaxis,
arterială, hemoragie
epistaxis, gastrointestinală,
hemoragie gastrointestinală, hematochezie,
hematochezie,
apixaban
apixaban
2,5 mg 2,5 sau mg 5sau mg.5 Indicaţii
mg. Indicaţii terapeutice:
terapeutice: EliquisEliquis
2,5 mg: 2,5 mg:din RCP. RCP. Atenţionări
dinAtenţionări şi precauţii
şi precauţii speciale specialepentru pentru
utilizare:utilizare:
RisculRiscul
de de valori valori
crescute ale transaminazelor,
crescute ale transaminazelor, AST crescut,
AST crescut, GGT crescut,
GGT crescut, teste teste
ale ale
prevenirea
prevenirea
evenimentelor
evenimentelor tromboembolice
tromboembolice venoase venoase
(ETV) (ETV)la pacienţii
la pacienţii
adulţiadulţi hemoragie
hemoragie ca şi încacazulşi în altor
cazulanticoagulante,
altor anticoagulante, pacienţii pacienţii
care iaucare iau Eliquis
Eliquis trebuietrebuie funcţieifuncţiei
hepatice anormale,
hepatice fosfatază
anormale, alcalină
fosfatază serică serică
alcalină crescută, bilirubină
crescută, bilirubină
care sunt
care supuşi
sunt supuşiunei intervenţii
unei intervenţii chirurgicale
chirurgicale
de artroplastie
de artroplastie a şolduluia şoldului
sau sau monitorizaţi
monitorizaţi atent atentpentrupentru apariţiaapariţia semnelor semnelor de sângerare.
de sângerare. Administrarea
Administrarea serică crescută,
serică hematurie,
crescută, hemoragie
hematurie, hemoragie după efectuarea
după efectuareaunei proceduri,
unei proceduri,
genunchiului.
genunchiului. EliquisEliquis
2,5 mg2,5şimg Eliquis
şi Eliquis
5 mg:5prevenirea
mg: prevenirea AVC şiAVC a emboliei
şi a emboliei EliquisEliquis
trebuietrebuieîntreruptăîntreruptă
dacă apare dacă aparehemoragie hemoragie severăseveră
(vezi pct.(vezi4.8 pct.şi 4.8 secreţiesecreţie
4.9 şi 4.9 la nivelul plăgii,plăgii,
la nivelul hemoragie la loculla inciziei,
hemoragie hemoragie
locul inciziei, hemoragie operatorie.
operatorie.
sistemice
sistemice
la pacienţi
la pacienţi
adulţiadulţi
cu fibrilaţie
cu fibrilaţie
atrialăatrială
non-valvulară
non-valvulară (FANV)(FANV) cu unulcu unul din RCP).
din RCP). Pacienţii Pacienţii
cu protezecu proteze valvulare valvulare
cardiace: cardiace: siguranţa
siguranţa şi eficacitatea
şi eficacitatea Pentru PentruFANV:FANV: Frecvente:
Frecvente: hemoragii
hemoragiila nivelul
la nivelulochiului, hemoragii,
ochiului, hemoragii,
sau maisaumulţi
mai mulţi
factorifactori
de risc,decum risc,sunt
cumAVC suntsau AVCaccident
sau accident ischemic ischemic
tranzitor tranzitor
EliquisEliquis la pacienţii
la pacienţii cu protezecu protezevalvulare valvulare
cardiace, cardiace,
cu saucufără saufibrilaţie
fără fibrilaţie hematoame,
atrială,atrială, hematoame, epistaxis, hemoragie
epistaxis, hemoragie gastrointestinală,
gastrointestinală, rectală, sîngerare
rectală, sîngerare
(AIT) în(AIT)
antecedente;
în antecedente; vârstăvârstă
≥ 75 ani;≥ 75hipertensiune
ani; hipertensiune arterială;arterială;
diabetdiabet
zaharat; zaharat;
nu aunufostaustudiate.
fost studiate. Prin urmare,
Prin urmare, utilizarea
utilizarea EliquisEliquis
nu estenurecomandată
este recomandată în gingivală,
în gingivală, hematurie, contuzie.
hematurie, Mai puţin
contuzie. Mai puţin frecvente:
frecvente: hipersensibilitate,
hipersensibilitate,
insuficienţă
insuficienţă
cardiacă cardiacă
simptomatică
simptomatică (clasa(clasa
NYHANYHA ≥ II); Tratamentul
≥ II); Tratamentul trombozei trombozei acesteaceste
situaţii.situaţii.
Pacienţi Pacienţi
cu EP cu EP instabili
instabili din punctdin punct
de vedere de vedere
hemodinamichemodinamic sau sau edemedem alergic,alergic,
anafilaxie, hemoragie
anafilaxie, cerebrală,
hemoragie hemoragie
cerebrală, hemoragie intraabdominală,
intraabdominală,
venoasevenoase
profunde profunde
(TVP)(TVP)și al emboliei
și al emboliei
pulmonarepulmonare(EP), prevenirea
(EP), prevenirea TVP şiTVP a EPşi a EP pacienţi
pacienţi care necesită
care necesită tromboliză tromboliză sau embolectomie
sau embolectomie pulmonară:
pulmonară: EliquisEliquis
nu nu hemoptizie,
hemoptizie, hemoragiehemoragie hemoroidală,
hemoroidală, bucală, hematochezie,
bucală, hematochezie, erupţieerupţie
recurente
recurente
la adulţi la adulţi
(vezi pct.(vezi4.4pct.pentru
4.4 pentru
informaţii
informaţii
referitoare
referitoare
la pacienţii
la pacienţii
cu EP cu EP este recomandat
este recomandat ca alternativă
ca alternativă la heparina
la heparina nefracţionată
nefracţionată la pacienţii
la pacienţii cu cu cutanată tranzitorie,
cutanată hemoragie
tranzitorie, vaginală
hemoragie anormală,
vaginală anormală,urogenitală, traumatică,
urogenitală, traumatică,
instabili
instabili
din punctdin punct
de vederede vedere
hemodinamic).
hemodinamic). Doze Doze şi modşi de mod administrare
de administrare embolieembolie
pulmonară pulmonară instabili instabili
hemodinamichemodinamic sau lasau carela este
care posibil
este posibilsă se să sângerare
se sângerare la nivelul loculuilocului
la nivelul de aplicare, testul testul
de aplicare, sângerării oculteoculte
sângerării pozitiv,pozitiv,
Prevenirea
Prevenirea
ETV (pETV):
ETV (pETV):intervenţia
intervenţia
chirurgicală
chirurgicală
de artroplastie
de artroplastie a şoldului
a şoldului
sau sau intervină
intervină prin tromboliză
prin tromboliză sau embolectomie
sau embolectomie pulmonară, pulmonară,deoarece deoarece
siguranţasiguranţa hemoragie
hemoragiedupă după efectuarea unei proceduri,
efectuarea unei proceduri, hemoragiehemoragie la locul inciziei.inciziei.
la locul
genunchiului:
genunchiului: doza recomandată
doza recomandată de apixaban
de apixabaneste deeste 2,5demg2,5administrată
mg administrată şi eficacitatea
şi eficacitatea apixaban apixaban
nu au nu fostaustabilite
fost stabilite
în aceste în aceste
contextecontexte
clinice.clinice.
Pacienţi PacienţiPentru tratamentul
Pentru tratamentul ETV: Frecvente:
ETV: Frecvente:hemoragii, hematoame,
hemoragii, hematoame, epistaxis,
epistaxis,
oral deoraldouă
de două
ori peorizi. pe Doza zi. iniţială
Doza iniţialătrebuietrebuie
administrată
administrată la 12 lapână 12 până
la 24 la 24 cu neoplasm
cu neoplasm malignmalign în evoluţie:
în evoluţie: Eficacitatea
Eficacitatea şi siguranţa
şi siguranţa apixaban în hemoragie
apixaban în hemoragie gastro-intestinală,
gastro-intestinală, hemoragie
hemoragie rectală,rectală,
sângerare sângeraregingivală,
gingivală,
ore după
ore după
intervenţia
intervenţia
chirurgicală;
chirurgicală;
Prevenirea
Prevenirea
AVC şiAVC a emboliei
şi a embolieisistemice sistemice
la tratamentul
la tratamentul TVP, tratamentul
TVP, tratamentul EP şi prevenirea
EP şi prevenirea TVP şiTVP a EPşirecurente
a EP recurente la hematurie,
(tETV)(tETV) la hematurie, contuzie. Mai puţin
contuzie. Mai puţinfrecvente:
frecvente:
hemoragii hemoragiila nivelul ochiului,
la nivelul ochiului,
pacienţi
pacienţi
cu FANV: cu FANV:
doza recomandată
doza recomandată de apixaban
de apixaban este deeste 5 mgde administrată
5 mg administrată pacienţii
pacienţii cu neoplasm
cu neoplasm malignmalign în evoluţieîn evoluţie
nu au nu fostaustabilite.
fost stabilite.
Vârstnici Vârstnici
VârstaVârsta hemoptizie,
hemoptizie,hematochezie,
hematochezie, hemoragie
hemoragie vaginală anormală,
vaginală anormală, urogenitală,
urogenitală,
oral deoral
douăde ori
douăpeori zi. pe
Tratamentul
zi. Tratamentul TVP, tratamentul
TVP, tratamentul EP şi prevenirea
EP şi prevenirea TVP şiTVPînaintată
şi înaintatăpoate poate creştecreşte
riscul de riscul de hemoragie
hemoragie (vezi pct. (vezi5.2).
pct.Greutate
5.2). Greutate corporalăcorporală testul testul
sângerării oculteoculte
sângerării pozitiv,pozitiv,
hemoragiehemoragietraumatică,
traumatică, hemoragie hemoragie după după
a EP recurente
a EP recurente (tETV):(tETV):
Doza recomandată
Doza recomandată de apixaban
de apixaban pentrupentrutratamentultratamentul Greutatea
Greutatea corporală corporală
scăzutăscăzută (< 60(< kg)60poatekg) poate
creştecreşte riscul
riscul de de hemoragie
hemoragie (vezi (vezi efectuarea unei proceduri,
efectuarea unei proceduri,hemoragie la loculla inciziei.
hemoragie PentruPentru
locul inciziei. lista completă
lista completă
TVP acute
TVP acute
şi tratamentul
şi tratamentul EP esteEPdeeste10demg10administratămg administrată pe calepeorală cale orală
de de pct. Interacţiuni
pct. 5.2). 5.2). Interacţiuni Inhibitorii Inhibitorii
CYP3A4 CYP3A4şi gp-P: şi gp-P:
nu este nu recomandată
este recomandată a reacţiilor
a adverse,
reacţiilor vezi
adverse, pct.
vezi 4.8
pct.din
4.8 RCP.
din Raportarea
RCP. Raportarea reacţiilor adverse
reacţiilor adverse
două ori
două pe ori
zi înpeprimele
zi în primele
7 zile,7urmată
zile, urmată
de 5 mg de 5pemg calepeorală
cale deorală
două de oridouăpe ori pe utilizarea
utilizarea EliquisEliquis la pacienţii
la pacienţii care primesc
care primesc tratament tratament
sistemic sistemic
concomitentconcomitent cu cu suspectate: Profesioniştii
suspectate: din domeniul
Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi
sănătăţii să raporteze
sunt rugaţi să raporteze
zi. Doza
zi. recomandată
Doza recomandată de apixaban
de apixaban pentrupentru
prevenireaprevenirea
TVP şiTVP a EPşirecurente
a EP recurente inhibitori
inhibitori puternici puternici
ai CYP3A4 ai CYP3A4 şi ai gp-P,şi ai gp-P,
cum sunt cumantimicoticele
sunt antimicoticele şi orice
azoliceazolice şi reacţie adversă
orice reacţie suspectată
adversă la: Agenţia
suspectată Naţională
la: Agenţia a Medicamentului
Naţională a Medicamentului şi a şi a
este deeste
2,5demg2,5administrată
mg administrată oral deoral douăde ori
douăpeori zi. pe
(vezizi. pct.
(vezi4.2pct.din4.2RCP).
din RCP). inhibitori
inhibitori ai proteazei
ai proteazei HIV (vezi HIV (vezipct. 4.4 pct.din 4.4RCP).din RCP).
Este de Esteaşteptat
de aşteptatca ca Dispozitivelor Medicale,
Dispozitivelor Str.
Medicale, Aviator
Str. Sănătescu
Aviator Sănătescunr. 48,nr. sector
48, 1,
sector Bucureşti
1, Bucureşti
DurataDurata
întregului
întregului
tratament tratament
trebuietrebuie
individualizată
individualizată după evaluarea
după evaluarea atentăatentă
a substanţele
a substanţele activeactive care nucare sunt nuconsiderate
sunt considerate inhibitori inhibitori
puterniciputernici
ai CYP3A4 şi 011478-
ai CYP3A4 şi 011478- RO, Tel:RO,+Tel:
4 0757 117 259,
+ 4 0757 117Fax:259,+4 Fax:0213
+4 0213163 497, 163e-mail:
497, e-mail:adr@ adr@
beneficiului
beneficiului
tratamentului
tratamentului raportat raportat
la risculla de
riscul
sângerare
de sângerare (vezi pct.(vezi4.4).
pct.Dacă
4.4). Dacăai gp-Paisăgp-P să determine
determine în maiînmică maimăsură
mică măsură creşterea creşterea concentraţiilor
concentraţiilor plasmaticeplasmatice anm.ro. Supradozaj:
anm.ro. Supradozaj: nu există un antidot
nu există pentrupentru
un antidot Eliquis.Eliquis.
Supradozajul
Supradozajulcu cu
se omite
se omite
administarea
administarea unei doze,
unei doze,pacientulpacientul
va trebui va trebui
să ia Eliquis
să ia Eliquis
imediat imediat ale apixaban.
ale apixaban. Inductori Inductori
ai CYP3A4 ai CYP3A4 şi ai gp-P:
şi ai gp-P: administrarea
administrarea concomitentă
concomitentă de de apixaban poate
apixaban determina
poate creşterea
determina riscului
creşterea de
riscului sângerare.
de Trebuie
sângerare. luată
Trebuie în în
luată
şi apoişisăapoi
continue
să continuecu administrarea
cu administrarea uzualăuzuală
de două de două
ori peorizi. peSchimbarea
zi. Schimbarea apixaban
apixaban şi rifampicină,
şi rifampicină, un inductor un inductor puternic puternic
al CYP3 al CYP3
A4 şi A4 a considerare
şi al gp-P,
al gp-P, a considerare hemostazahemostazachirurgicală sau transfuzie
chirurgicală sau transfuzie de plasmă de plasmă proaspătăproaspătă
tratamentului
tratamentuluide la anticoagulante
de la anticoagulante parenterale
parenterale
la Eliquis la Eliquis
(şi viceversa)
(şi viceversa)poate poate determinat
determinat o scădere o scădere cu aproximativ
cu aproximativ 54% şi54% şi respectiv
respectiv cu 42% cu a42% a valorilor
valorilor congelată. Dacă sângerarea
congelată. Dacă sângerarea care pune
care viaţa
pune înviaţa
pericol nu poate
în pericol fi controlată
nu poate fi controlată
fi făcută
fi făcută
la momentul
la momentul următoarei
următoarei
doze de doze
administrat
de administrat (vezi pct.
(vezi4.5pct.din4.5RCP).
din RCP).
mediimedii
ale ASCaleşiASC Cmaxşipentru
Cmax pentruapixaban. apixaban.
Nu esteNunecesară
este necesarăajustarea ajustarea
dozelordozelor
de de prin măsurile
prin prezentate
măsurile anterior,
prezentate administrarea
anterior, administrareade concentrat
de de
concentrat complex
de complex
AcesteAceste
medicamente
medicamente nu trebuie
nu trebuie
administrate
administrateconcomitent.
concomitent. apixaban
apixaban atunciatunci când când este este administrat
administrat concomitent
concomitent cu asemenea
cu asemenea protrombinic (CCP) (CCP)
protrombinic sau factor VIIa recombinant
sau factor VIIa recombinant poate poate
fi luatăfi înluată
considerare.
în considerare.
Pacienţi
Pacienţi
cu insuficienţă
cu insuficienţă renală:renală:
La pacienţii
La pacienţii
cu insuficienţă
cu insuficienţă renalărenală
uşoarăuşoară sau sau medicamente;
medicamente; totuşi,totuşi,la pacienţii
la pacienţii care primesc
care primesc concomitent
concomitent tratament tratament În funcţie de disponibilitatea
În funcţie locală,locală,
de disponibilitatea în caz îndecazsângerări majore,majore,
de sângerări trebuietrebuie
luată luată
moderată
moderată
se aplică se aplică
următoarele
următoarelerecomandări:
recomandări: sistemic
sistemic
cu inductori
cu inductoriputernici puternici
ai CYP3A4 ai CYP3A4
şi gp-P,şi apixaban
gp-P, apixabantrebuietrebuieutilizatutilizat
cu cu în considerare
în consultarea
considerare consultareaunui expert
unui în
expert coagulare.
în coagulare. Deţinătorul
Deţinătorul
-pentru-pentru
prevenirea
prevenirea
ETV laETV pacienti
la pacienti
cu interventie
cu interventiechirurgicala
chirurgicala
de artroplastie
de artroplastie precauţie
precauţie
pentrupentru prevenireaprevenirea ETV înETV intervenţii
în intervenţiichirurgicale
chirurgicale
de artroplastie
de artroplastie a autorizaţiei
a autorizaţiei de punere
de punere pe piaţă:
pe piaţă: Bristol-Myers
Bristol-Myers Squibb/Pfizer
Squibb/Pfizer EEIG, EEIG,
a soldului
a soldului
sau genunchiului
sau genunchiului (pETV),(pETV), pentrupentru
tratamentul
tratamentulTVP, tratamentul
TVP, tratamentul EP EP şoldului
şoldului
sau genunchiului,
sau genunchiului, pentrupentru prevenireaprevenirea
accidentului
accidentului
vascular vascular
cerebral şi Plaza
cerebral 254 ,Blanchardstown
şi Plaza 254 ,Blanchardstown Corporate Park 2,Park
Corporate Dublin 15, D15
2, Dublin 15,T867 IrlandaIrlanda
D15 T867
si prevenirea
si prevenirea
TVP siTVP a EPsirecurente
a EP recurente (tETV),(tETV),
nu estenunecesara
este necesara ajustareaajustarea
dozelordozelora emboliei
a embolieisistemice sistemice
la pacienţila pacienţicu FANV cu FANV
şi pentru şi pentru
prevenirea
prevenirea
TVP şiTVP a EPşi a EP Pentru informaţii
Pentru suplimentare
informaţii suplimentarevă rugăm
vă să
rugăm contactaţi:
să Pfizer
contactaţi: Romania,
Pfizer Romania,
(vezi pct.
(vezi5.2).
pct. 5.2). recurente.
recurente.
Apixaban Apixabannu estenurecomandat
este recomandat pentrupentru tratamentul
tratamentulTVP şiTVP al EPşi laal EP Willbrook
la Willbrook Platinum Business
Platinum Center,Center,
Business Sos. Bucuresti-Ploiesti
Sos. Bucuresti-Ploiesti nr.172-176,
nr.172-176,
- pentru
- pentru
prevenireaprevenirea
accidentului
accidentului vascular vascular
cerebral cerebral
şi a emboliei
şi a emboliei sistemice sistemice
pacienţii
pacienţii
care primesc
care primesc concomitentconcomitent tratament tratamentsistemic sistemic
cu inductori
cu inductori puterniciputerniciClădirea B, EtajB,5,Etaj
Clădirea cod5,013686, Bucureşti
cod 013686, |Tel.: 021
Bucureşti |Tel.:20702128207 0028 / Fax:
00 /021 Fax:207
021 207
la pacienţi
la pacienţi
cu FANV cu FANVşi cu creatinina
şi cu creatinina serică serică
≥ 1,5≥mg/dl 1,5 mg/dl(133 micromoli/l)
(133 micromoli/l) ai CYP3A4
ai CYP3A4 şi ai şigp-P, ai gp-P,
deoarece deoareceeficacitatea
eficacitateapoate poatefi compromisă
fi compromisă (vezi (vezi 28 01.
28 Data
01. revizuirii
Data textului:
revizuirii Februarie
textului: Februarie2019. 2019.
Acest medicament
Acest medicament se se
asociată
asociată
cu vârsta cu vârsta
≥ 80 ani ≥ 80 sauanicusaugreutatea
cu greutatea
corporalăcorporală
≤ 60 kg, ≤ 60 estekg,necesară
este necesară pct. 4.4).
pct.Anticoagulante,
4.4). Anticoagulante, inhibitori inhibitori
ai agregării
ai agregării
plachetareplachetare
şi AINS:şi AINS:
din cauzadin cauza eliberează pe bază
eliberează pedebazăprescripţie medicală:
de prescripţie PRF. Pentru
medicală: mai mute
PRF. Pentru mai muteinformaţii
informaţii
o reducere
o reducere
a dozelor,a dozelor,
aşa cum aşaeste
cumdescris
este descris
mai sus. maiÎnsus.lipsaÎnaltor
lipsacriterii
altor criterii
pentrupentru risculuiriscului
crescutcrescutde sângerare,
de sângerare, este contraindicat
este contraindicat tratamentul
tratamentul
concomitentconcomitent cu cu despredespre
medicamentul
medicamentul Eliquis,Eliquis,
vă rugămvă rugămsă citiţisă rezumatul
citiţi rezumatul caracteristicilor
caracteristicilor
reducerea
reducerea
dozelordozelor
(vârstă,(vârstă,
greutate greutate
corporală),
corporală),
nu estenunecesarăeste necesară ajustarea ajustarea
orice alt
oricemedicament
alt medicament anticoagulant
anticoagulant (vezi pct.
(vezi4.3). pct. Nu4.3).auNufostauevidenţiate
fost evidenţiate produsului.
produsului.
dozelordozelor
(vezi pct.
(vezi5.2).
pct. 5.2). interacţiuni
interacţiunifarmacodinamice
farmacodinamice sau farmacocinetice
sau farmacocinetice atunciatunci
când apixaban
când apixaban a a
La pacienţii
La pacienţii
cu insuficienţă
cu insuficienţărenalărenală
severăseveră
(clearance(clearance
al creatininei
al creatininei
15-2915-29 ml/ ml/ fost administrat
fost administrat concomitent
concomitent cu acidcu acetilsalicilic
acid acetilsalicilic 325 mg 325o mg datăo pe datăzi.pe zi.
min) semin)aplică
se aplică
următoarele
următoarelerecomandări
recomandări (vezi pct.
(vezi4.4pct.şi 5.2):
4.4 şi 5.2): Medicamentele
Medicamentele asociate asociate
cu sângerăricu sângerări grave,grave, de exemplu:
de exemplu: medicamente
medicamente
- pentru
- pentru
tratamentul
tratamentulTVP, tratamentul
TVP, tratamentul EP şi prevenirea
EP şi prevenirea TVP şiTVP a EPşirecurente
a EP recurente trombolitice,
trombolitice, antagonişti
antagoniştiai receptorilor
ai receptorilorGPIIb/IIIa,
GPIIb/IIIa,
tienopiridine
tienopiridine(de exemplu
(de exemplu
(tETV),(tETV),
apixaban apixaban
trebuietrebuie
utilizatutilizat
cu precauţie;
cu precauţie; clopidogrel),
clopidogrel), dipiridamol,
dipiridamol,dextran dextran
şi sulfinpirazonă,
şi sulfinpirazonă, nu suntnurecomandate
sunt recomandate în în
- pentru
- pentru
prevenireaprevenirea
accidentului
accidentuluivascular vascular
cerebral cerebral
şi a emboliei
şi a embolieisistemice sistemice
la asociere
la asociere cu Eliquis.
cu Eliquis.
Alte tratamente
Alte tratamente concomitente:
concomitente: nu aunufostauevidenţiate
fost evidenţiate
pacienţi
pacienţi
cu FANV, cu FANV,
pacienţii pacienţii
trebuietrebuie
să primească
să primească doza mai dozamică maide micăapixaban,
de apixaban, interacţiuni
interacţiuni
farmacodinamice
farmacodinamice sau farmacocinetice
sau farmacocinetice semnificative
semnificative clinic atunci
clinic atunci
de 2,5demg2,5demg două de ori
două pe ori
zi. pe zi. când apixaban
când apixaban a fost aadministrat
fost administrat concomitent
concomitent cu atenolol
cu atenolol
sau famotidină.
sau famotidină.
Deoarece
Deoarece
nu existănu există
experienţă
experienţă
clinicăclinică
la pacienţii
la pacienţii
cu clearance
cu clearanceal creatininei
al creatinineiEfectulEfectul
apixaban apixaban
asupraasupra altor medicamente:
altor medicamente: în studii în studii
efectuateefectuate
la voluntari
la voluntari
< 15 ml/min
< 15 ml/min sau la sau pacienţii
la pacienţii
care efectuează
care efectuează şedinţeşedinţe
de dializă,
de dializă,
apixaban apixaban
nu nu sănătoşi,
sănătoşi,
apixaban apixabannu a modificat
nu a modificat semnificativ
semnificativ farmacocinetica
farmacocinetica digoxinei,
digoxinei,
este recomandat
este recomandat la aceşti la aceşti
pacienţi pacienţi
(vezi pct.
(vezi4.4pct.şi 5.2).
4.4 şi 5.2). naproxenului
naproxenului sau a sau atenololului.
a atenololului. Administrarea
Administrarea de cărbunede cărbune activatactivat
reducereduce
Pacienţi
Pacienţi
cu insuficienţă
cu insuficienţă hepatică:hepatică:
EliquisEliquis
este contraindicat
este contraindicat la pacienţii
la pacienţii
cu cu expunerea
expunerea la apixabanla apixaban (vezi pct. (vezi4.9 pct.din4.9RCP).din RCP).Fertilitatea,
Fertilitatea, sarcina sarcina
şi şi
boală boală
hepatică hepatică
asociată asociată
cu o coagulopatie
cu o coagulopatie şi risc şiclinic
risc relevant
clinic relevant
de sângerare
de sângerare alăptarea:
alăptarea: nu există nu există
date privind
date privind utilizarea
utilizarea
apixaban apixaban
la femeile la femeile
gravide. gravide.
(vezi (vezi
pct. 4.3 pct.din4.3RCP).din RCP).
Nu este Nu recomandat
este recomandat pacienţilor
pacienţilor
cu insuficienţă
cu insuficienţă Apixaban
Apixaban nu este nu recomandat
este recomandat în timpul în timpulsarcinii.sarcinii.
Nu seNucunoaşte se cunoaşte dacă dacă
hepatică
hepatică
severăseveră
(vezi pct.(vezi4.4 pct.şi 4.4
5.2 şidin5.2RCP).
din RCP).
Va fi utilizat
Va fi utilizat
cu precauţie
cu precauţiela apixaban
la apixaban sau metaboliţii
sau metaboliţii săi sunt săi excretaţi
sunt excretaţi în laptele în laptele
matern. matern.
StudiileStudiile
cu cu
pacienţii
pacienţii
cu insuficienţă
cu insuficienţă hepatică hepatică
uşoarăuşoarăsau moderată
sau moderată (clasa(clasa
Child-PughChild-PughA apixaban
A apixaban administrat
administrat la animale la animale au demonstrat
au demonstrat că nucăexistă nu există
niciunniciunefect efect
sau B).sauLaB).pacienţii
La pacienţii
cu insuficienţă
cu insuficienţă hepatică hepatică
uşoarăuşoară sau moderată
sau moderată nu sunt nu sunt
asupraasupra
fertilităţii. EfecteEfecte
fertilităţii. asupra asupra
capacităţii
capacităţii de a conduce
de a conduce vehicule vehiculeşi şi
necesare
necesare
ajustăriajustări
ale dozelor
ale dozelor
(vezi pct.4.4
(vezi pct.4.4
şi 5.2 dinşi 5.2RCP).
din RCP).
Greutate Greutate
corporală.corporală.
de a folosi
de a folosiutilaje: utilaje:
EliquisEliquis
nu arenu nicio
areinfluenţă
nicio influenţă sau aresau influenţă
are influenţăneglijabilă
neglijabilă
Sex. Vârstnici:
Sex. Vârstnici:
Nu esteNunecesară
este necesarăajustarea ajustarea
dozelor, dozelor,
cu excepţia
cu excepţia
cazuluicazului
în careîn care
asupraasupra
capacităţii
capacităţii
de a conduce
de a conduce vehicule vehicule
sau desaua folosi de a folosi Reacţii
utilaje.utilaje. Reacţii
sunt îndeplinite
sunt îndeplinite criteriilecriteriile
pentrupentrureducerea reducerea
dozei dozei
(vezi pct.(vezi4.2,pct.4.44.2,şi 4.4
5.2 şidin5.2 din
adverse:
adverse: Reacţiile Reacţiile
adverse adverse frecvente frecvente
au fost au hemoragia,
fost hemoragia, contuziile,
contuziile,
RCP). RCP).
Cardioversie:
Cardioversie:
(FANV): (FANV):
Pacienţii Pacienţii
pot continua
pot continua tratamentul
tratamentulcu apixaban
cu apixaban epistaxisul
epistaxisul
şi hematoamele.
şi hematoamele. Lista reacţiilor
Lista reacţiilor adverse adverse
clasificate
clasificate
pe aparate,
pe aparate,
pe parcursul
pe parcursul efectuăriiefectuării
cardioversiei.
cardioversiei. Copii Copii
şi adolescenţi:
şi adolescenţi: siguranţa siguranţa
şi sisteme
şi sisteme şi organe şi organe
şi în funcţie
şi în funcţie
de frecvenţă,
de frecvenţă,cu ajutorulcu ajutorul
următoarei
următoarei convenţii:convenţii:Referinţe
Referinţe
eficacitatea
eficacitatea
EliquisEliquis
la copiila şicopii
adolescenţi
şi adolescenţicu vârsta cu vârsta
sub 18subani18nuaniaunufostau fost foartefoarte
frecvente frecvente
(≥1/10); (≥1/10);frecvente frecvente
(≥1/100 (≥1/100şi <1/10);şi <1/10);
mai puţin mai frecvente
puţin frecvente 1. Granger
1. Granger CB etCBal.etNal. Engl J Med
N Engl J Med 2011;2011; 365:365: 981–992. 981–992.
stabilite.
stabilite.
Mod deMod administrare:
de administrare: Administrare
Administrareorală. orală.
EliquisEliquis
trebuietrebuie
administratadministrat(≥1/1000
(≥1/1000 şi <1/100);şi <1/100); rare (≥1/10000
rare (≥1/10000 şi <1/1000);
şi <1/1000); foartefoarte rare rare Cod proiect:
Cod proiect: PP-ELI-ROU-0096
PP-ELI-ROU-0096

PfizerPfizer
România
România
SRL SRL
Willbrook
Willbrook
Platinum
Platinum
Business
Business
and and
Convention
Convention
Center,
Center,
Şos. Şos.
Bucureşti-Ploieşti
Bucureşti-Ploieşti
172-176,
172-176,
clădirea
clădirea
B, etaj
B, etaj
5, sector
5, sector
1, 013686,
1, 013686,
București
București
Tel.: Tel.:
+40 +40
21 207
21 207
2800,
2800,
Fax: Fax:
+40 +40
21 207
21 207
28012801
4 MAI 2019

PAŞI SIGURI CĂTRE SUCCES risc cardiovascular crescut faţă


de pacienţii cu HTA responsivă
iar pacienţii cu HTA aparent re-

(TERAPEUTIC): ABORDAREA HTA


zistentă au un prognostic sem-
nificativ mai bun decât pacienţii
cu HTA cu adevărat rezistentă5.

REZISTENTE ÎN 2019 PASUL 2 – Exclude


pseudo-rezistenţa
Există 4 mari cauze de pseu-
dorezistenţă, printre care se nu-
Ana-Maria Balahura, Daniela Bartoş, Elisabeta Bădilă mără inerţia clinicianului, având
UMF „Carol Davila“ Bucureşti, Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti ca și consecinţă subtratarea
(doze submaximale, scheme te-
lungă de acţiune (clortalidonă)4. rapeutice inadecvate etc.) şi ade-
Subiectul hipertensiunii arteriale rezistente (HTA-R) rămâne în continuare unul de mare actualitate. Aceşti termeni reflectă, în esen- renţa scăzută la tratament, aces-
Afirmația este susținută de noul ghid european de management al HTA din 20181 în care numărul ţă, severitatea patologiei şi po- tea fiind responsabile de cele mai
de pagini alocat acestei teme a crescut față de ghidurile precedente şi documentul consens al tenţialul de afectare de organ multe cazuri de rezistenţă falsă la
Asociaţiei Americane a Inimii (AHA), publicat tot în 2018, privind detecţia, evaluarea şi managementul ţintă mediată de HTA (AOTMH), tratament. Celelalte două situaţii
„mai multă“ hipertensiune fiind frecvente sunt fenomenul de ha-
HTA-R, document ce are ca autori principali liderii de opinie în acest domeniu şi care abordează asociată cu „mai multă“ AOTMH lat alb şi măsurători inadecvate la
detaliat subiectul (în 38 de pagini)2. Rezistenţa la tratament a HTA este asociată cu dublarea riscului în acest caz. cabinetul medical (tehnică ina-
cardiovascular şi cu un risc semnificativ mai mare de progresie către boală cronică renală (BCR) în decvată, folosirea de manşete de
stadiu final, insuficienţă cardiacă (IC), accident vascular cerebral (AVC) şi infarct miocardic (IM). Mai Diagnosticul HTA-R dimensiuni nepotrivite, de obicei
mult, prevalenţa HTA-R rămâne una crescută dacă ne raportăm la pandemia de HTA, studiile arătând adaptat noii definiţii prea mici pentru circumferinţa
Odată cu noua definiţie a braţului). De aceea, în prezent
că între 10-15% din pacienţii hipertensivi prezintă rezistenţă la tratament conform definiţiei actuale2. HTA-R publicată în ghidul eu- este obligatorie confirmarea re-
ropean de management al HTA zistenţei la tratament prin măsu-
Definiţia HTA-R Controlul inadecvat al valori- mmHg; ghidul menţionează că din 2018, clasificarea HTA ca fi- rători ale TA în afara cabinetului
Conform noului ghid euro- lor TA este confirmat şi printr-o această schimbare de definiție ind rezistentă a devenit mai fa- medical. O situaţie particulară
pean de management a HTA1, altă metodă de măsurare decât determină o creştere semnifica­ cilă prin prisma criteriilor clare este aceea a calcificărilor impor-
HTA-R este definită ca situaţia măsurarea la cabinet – utilizând tivă a prevalenţei HTA-R prin ce trebuie îndeplinite. În acest tante de arteră brahială, mai ales
în care valorile TA nu sunt la MATA (măsurarea automată modificarea ţintei terapeutice sens, există 4 paşi care trebuie la vârstnici, care determină arte-
ţinta terapeutică (<140 mmHg ambulatorie a TA) sau MDTA care trebuie atinsă. urmaţi pentru o clasificare co- re incompresibile şi, deci, valori
TA sistolică şi <90 mmHg TA (măsurarea la domiciliu a TA). Legat de terminologie, deşi rectă a pacientului cu HTA şi crescute la măsurarea convenţi-
diastolică) şi sunt îndeplinite Au fost excluse cauzele varia- nu se regăsesc în ghiduri ca ata- valori tensionale care nu sunt la onală de TA. Poate ajuta în aces-
următoarele 3 criterii: te de pseudorezistenţă (în special re, documente anterioare publi- ţinta terapeutică recomandată. te cazuri măsurarea prin tehnica
Pacientul primeşte 3 anti- aderenţa slabă la tratament) şi cate de lideri de opinie în dome- Osler (măsurarea TA prin detec-
hipertensive din care unul este cauzele de HTA secundară. niul HTA-R au sugerat folosirea PASUL 1 – Confirmă tarea pulsului şi nu prin metoda
un diuretic [tipic schema tera- termenului de „HTA-R controla- rezistenţa auscultatorie). Date în limba ro-
peutică este cu un IEC (inhibi- Ghidul american de manage- tă“ atunci când valorile TA sunt Conform definiţiei, valorile mână legat de modul corect de
tor de enzimă de conversie) sau ment al HTA din 20173 aduce la la ţinta terapeutică sub 4 sau mai TA crescute la măsurătoarea măsurare a TA la cabinet, date
BRA (blocant de receptor de rândul lui schimbări importante multe antihipertensive sau folo- de cabinet nu sunt suficiente şi care pot fi utile mai ales pacienţi-
angiotensină) plus un blocant şi, începând cu anul publicării, sirea termenului de „HTA refrac- sunt necesare măsurători în afa- lor care practică automăsurare la
de canal calcic (BCC) dihidro- o valoare a TA ≥ 130/80 mmHg tară“ la tratament atunci când ra cabinetului medical - MATA domiciliu, pot fi găsite pe site-ul
piridinic şi un diuretic – tia- este considerată hipertensiune. ţinta terapeutică nu este atinsă în (evaluarea automată a TA pe 24 www.tensiuneamea.ro.
zidic sau tiazid-like] – în doze În acest document se foloseşte pofida administrării a 5 sau mai de ore) şi MDTA (automăsurare
optime (adică doze maxime re- aceeaşi definiţie pentru HTA-R multe antihipertensive, dintre TA la domiciliu pe 7 zile, cu efec- Aderenţa la tratament
comandate sau dozele maxime ca şi în ghidul European, uti- care unul să fie spironolactona tuarea mediei valorilor după ce Aderenţa rămâne un deter-
tolerate de pacient). lizând însă pragul de 130/80 şi un altul un tiazidic cu durată au fost excluse măsurătorile din minant important al controlului
prima zi de automonitorizare). valorilor TA. Din păcate, datele
Tabelul 1. Alte elemente de considerat în tratamentul HTA-R Aceste tipuri de măsurători ne privind aderenţa la tratamentul
Aspect clinic de considerat Evaluare Intervenție pot aduce în faţă trei tipuri de antihipertensiv sunt departe de
Pattern-ul circadian Evaluare pattern TA pe MATA – pattern non-fiziologic Administrarea unei doze situaţii: i) HTA necontrolată de a fi mulţumitoare: 1 din 4 paci-
(non-dipper, riser) anti-HTA seara înainte halat alb (‘WUCH – white coat enţi nou – trataţi nu îşi reînoiesc
de culcare – ameliorarea uncontrolled hypertension’; va- reţeta; în primul an de trata-
pattern-ului circadian şi a
controlului tensional
lorile TA sunt crescute la cabi- ment, pacienţii au tratamentul
net, dar normale la măsurările la îndemână în doar 50% din
Tulburări respiratorii de somn Evaluare polisomnografică Tratament concomitent cu
CPAP ambulatorii sau automăsurare); cazuri şi doar 1 din 5 pacienţi
Anxietate marcată asociată Evaluare psihologică Utilizare concomitentă de ii) HTA necontrolată mascată au o aderenţă suficient de bună
cu variabilitate crescută a TA terapii non-farmacologice (‘MUCH – masked uncontrolled pentru a obţine beneficiile din
Status hemodinamic Evaluare prin sistem de monitorizare şi management Ajustare medicație hypertension’; valorile TA sunt trialurile clinice. Ca atare, eva-
hemodinamic prin bioimpedanţă toracică conform statusului hemo- normale în cabinet, dar crescute luarea şi asigurarea aderenţei la
dinamic (aplicații mai ales la măsurătorile din afara cabine- tratament sunt paşi esenţiali în
în nefrologie)
tului); iii) HTA necontrolată susţi- managementul HTA-R.
Medicaţie cu efect hipertensiv nută (‘SUCH – sustained uncon- Aderenţa considerată nece-
Medicaţie Trebuie cunoscută toată schema terapeutică, nu doar Menţine terapia şi tratează trolled hypertension’; valorile sară pentru a beneficia de expu-
anti-hipertensivele HTA, întrerupe/scade doza TA sunt crescute atât la mă- nerea corectă la tratament este
AINS & CS (cel mai frecvent) Simpatomimetice (ex.: efedrină) surarea din cabinetul medical, definită ca administrarea a cel
Contraceptive orale Droguri (Cocaina, amfetamină) cât şi la măsurătorile din afara puţin 80% din dozele recoman-
Eritropoetina Anorexigene
Ciclosporina, tacrolimus Licorice (lemn dulce)
acestuia). Aceste delimitări sunt date. Aderenţa trebuie asociată
Inhibitori de angiogeneză (VEGF) «Suplimente» importante având în vedere că persistenţei (continuarea trata-
ITK (mai rar) prognosticul pacienţilor este di- mentului pe durata necesară)
AINS – antiinflamatoare non-steroidiene, CS - corticosteroizi, CPAP – tratament cu presiune pozitivă ferit între categoriile menţiona- pentru optimizarea beneficiilor
continuă, ITK – inhibitori de tirozin – kinază, TA – tensiune arterială, MATA – Monitorizarea Automată a TA te, pacienţii cu MUCH având un obţinute legat de prognostic. În
MAI 2019 5

Sistemul de monitorizare a cronice, capacitatea slabă a sis-


evenimentelor legate de medi- temului de educare a pacienților
caţie (Medication Event Moni- și de asigurare a urmăririi etc.),
toring System) monitorizează factorul socio-economic (statutul
data şi ora când flaconul de socio-economic scăzut, sărăcia,
medicament este deschis şi în- analfabetismul, nivelul scăzut
chis şi s-a dovedit superior altor al educației, șomajul, lipsa unor
metode de evaluare a aderenţei rețele eficiente de sprijin soci-
deşi această metodă nu confir- al, condițiile instabile de viață,
mă si ingestia medicamentului. distanța mare față de centrul
Determinarea nivelului de de tratament, costul ridicat al
medicament în sânge sau urină transportului, costul ridicat al
prin spectrometrie de masă este medicației), factori legaţi de boa-
o metodă extrem de utilă însă lă (multiple comorbidităţi, aso-
poate favoriza apariţia „aderen- cierea depresiei), factori legaţi
ţei de halat alb“ în sensul în care de tratament (polipragmazia!,
pacientul îşi administrează me- scheme terapeutice complica-
dicaţia când se apropie prezen- te, reacţii adverse care nu i-au
Figura 1: Aldo – aldosterone, ARP – activitate reninică plasmatică, BCR – Boală cronică renală,
Ca++ - calciu seric, CT – computer tomografie, fT4 – free T4, FR – factori de risc, K+ - kaliemie, PTH tarea la medic, această tehnică fost explicate corespunzător
– hormone paratiroidian, TSH – hormonul de stimulare tiroidiană, RFGe – rata estimată a filtrării neputând verifica şi persistenţa pacientului) şi factori legaţi de
glomerulare, RM – rezonanţă magnetică, TA – tensiune arterială.
în tratament. Există şi metoda pacient (constrângerile legate
cadrul HTA aparent rezistente, re al reţetei electronice, număra- aderenţei la tratament prin eva- fluorometrică urinară care s-a de resurse, cunoştinţe medicale
studiile au raportat lipsa de ade- rea medicamentelor consumate, luarea reînoirii reţetei în baza dovedit uşor de folosit şi acu- suboptimale, lipsa de implicare
renţă între 7% (dacă s-au folosit chestionare/ jurnale de auto-ra- electronică, lucru care s-a dove- rată. Tehnici noi sunt în curs în procesul de luare a deciziilor
date de revizuire a reţetelor ridi- portare. Chestionare de auto-ra- dit util şi în studii clinice. de dezvoltare precum aşa zisa de tratament). Astfel, interven-
cate din farmacie) până la 60% portare precum Morisky Medica- Un alt mod indirect de a esti- „smart pill’ – „pilula deşteaptă“, ţiile de ameliorare a aderenţei
atunci când au fost dozate valo- tion Adherence Scale şi Hill-Bone ma aderenţa este evaluarea unor o tabletă cu senzori care emit un trebuie să fie desfăşurate pe mai
rile serice ale medicamentelor Compliance Scale s-au dovedit parametri ce sunt modificaţi semnal după activarea la con- multe planuri:
la pacienţi2. utile în identificarea factorilor de secundar medicaţiei cum ar fi: tactul cu acidul gastric şi pot fi Educare pacientului (şi a fa-
Identificarea şi combatearea risc ce conduc la aderenţă scăzu- frecvenţa cardiacă în cazul beta urmărite eventual pe smartpho- miliei) – ce înseamnă HTA [ foar-
non-aderenţei este importantă tă la tratament şi pentru adapta- blocantelor sau activitatea re- ne. Aceste tehnici se apropie ra- te utile aici materialele pentru
pentru a evita creşterea dozelor rea strategiei de îmbunătăţire a ninică plasmatică în cazul IEC/ pid de aplicarea în clinică. pacienţi (materiale disponibile
sau a numărului de antihiperten- aderenţei. În acest sens, astfel de BRA. şi pe site-ul Societăţii Române de
sive cu potenţial de reacţii adver- chestionare pot fi traduse şi utili- Metodele directe de evaluare Intervenţii de ameliorare Cardiologie: https://www.cardi-
se şi pentru a putea lua măsuri zate la cabinet cu uşurinţă, chiar a aderenţei sunt reprezentate de a aderenţei oportal.ro/pacienti/).
legate de creşterea aderenţei. completate de pacient în aştep- administrarea sub supraveghe- Aderenţa reprezintă un fe- Relaţia medic-pacient trebu-
Există metode indirecte şi tarea consultaţiei sau în cadrul re directă a medicaţiei, sistemul nomen multidimensional/ ie să se bazeze pe apropiere, in-
directe de evaluare a aderenţei consultaţiei. Medication Event Monitoring şi multifactorial rezultat din in- ţelegere, încredere. Clinicianul
la tratament însă, considerând Anamneza poate ajuta atunci monitorizarea nivelului medica- teracţiunea a 5 seturi de factori trebuie să se adapteze statusu-
natura complexă şi dinamică când medicul întrebă, fără un mentului în sânge sau urină. denumiţi cele 5 dimensiuni ale lui socio-economic al pacientu-
a aderenţei, aceasta este difi- ton acuzator şi cu empatie, de Administrarea supraveghea- aderenţei şi anume: sistemul me- lui („Medicamentele nu funcţio-
cil de evaluat printr-o singură câte ori i se întâmplă pacientu- tă a medicaţiei şi monitorizarea dical (rambursarea necorespun- nează la pacienţii care nu le iau“
metodă. Totodată, impresia lui să uite o doză pe durata unei răspunsului tensional s-au do- zătoare sau inexistentă de către C. Everett Koop, M.D.); trebuie să
clinicianului singură nu este săptămâni. vedit utile în confirmarea suspi- planurile de asigurări de sănăta- existe un dialog permanent des-
o metodă suficient de acurată. Existenţa reţetelor electro- ciunii de non-aderanţă în studii, te, lipsa de cunoștințe și instrui- pre beneficiile medicaţiei, ce re-
Metodele indirecte pot fi re- nice în România ar trebui să re- dar nu a fost folosită în practica rea furnizorilor de servicii medi- acţii adverse pot apărea şi cum
prezentate de istoricul de reface- prezinte un avantaj în evaluarea clinică. cale privind gestionarea bolilor se procedează în acel caz, să fie
reîntărită permanent ideea de
tratament necesar, chiar dacă
nu există simptome (HTA este
cunoscută ca „ucigaşul tăcut“).
Implicarea pacientului în
managementul activ al bolii
sale – este „hipertensiunea sa“ şi
implicarea sa în decizia de tra-
tament (‘pacient-centered de-
cision making’) îmbunătăţeşte
aderenţa.
Menţinerea unui dialog per-
manent pe durata urmăririi
utilizând inclusiv telemedicina
(smartphone, jurnal de TA).
Simplificarea regimului te-
rapeutic – combinaţii medica-
mentoase, evitarea polipragma-
ziei, mai ales la vârstnici.
Legat de regimul terapeutic
există 3 principale măsuri de luat
pentru îmbunătăţiea aderenţei:
1) folosirea agenţilor cu admi-
nistrare unică pe 24 de ore şi a
Figura 2: BRA- Blocant de receptor de angiotensină, BCC – blocant de canal calcic, non-DHP – non-dihidropiridinic, IEC – inhibitor de combinaţiilor în tabletă unică;
enzimă de conversie, MRA – antagonist mineralocorticoid. RFGe – rata estimată a filtrării glomerulare, TA – tensiune arterială.
* RFGe < 30 mL/min/1.73 m2 este indicat doar diureticul de ansă. ** Spironolactona se va administra în general la o RFGe>45 mL/ 2) utilizarea antihipertensivelor
min/1.73 m2, cu monitorizare strictă a Kaliemiei. *** Bisoprololul este beta blocantul selectiv recomandat de Ghidul European de cu costuri reduse și generice, în
Management al HTA, doza maximă de 10 mg cu controlul al frecvenţei cardiace. special atunci când costul îngri-
6 MAI 2019
jirii este o barieră (pacienții cu diuretic (clasa de diuretic fiind
HTA-R au adesea multe afecțiuni adaptată funcţiei renale), şi că
cronice care necesită farmaco- pacientul respectă un stil de via-
• HTA-R rămâne o problemă pentru practica mai multor specialităţi iar în anumite situaţii, aceşti
terapie); 3) prescripţii pe durată ţă adecvat patologiei tratate.
pacienţi beneficiază de evaluarea unui specialist hipertensinolog.
mai lungă - adică minimizarea În cadrul măsurilor de stil de
• HTA-R se defineşte ca o HTA care nu ajunge la ţintele terapeutice actual recomandate de
numărului de deplasări la farma- viaţă, în HTA-R este importantă
Ghidul European de HTA din 2018 în pofida unei triple terapii, din care un medicament este un
cie pentru a obține toate medi- restricţia aportului de sare sub
diuretic. Conditiile obligatorii de îndeplinit sunt: pacientul primeşte terapia în dozele maxim
camente prescrise. 5g/zi, chiar sub 2.4 g/zi, având în tolerate, diureticul este adecvat funcţiei renale, rezistenţa este confirmată prin MATA şi au fost
vedere că retenţia hidro-salină excluse cauze de HTA secundară și pseudo-rezistența.
reprezintă unul din factorii im-
• Aderenţa şi persistenţa la tratament sunt probleme majore în practică şi sunt esenţiale pentru
PASUL 3 – Există alte plicaţi în patofiziologia HTA-R. un control adecvat al valorilor TA. În acest sens este favorizată strategia single-pill - utilizarea
cauze de rezistenţă la Asociat, pacienţii trebuie să efec- combinaţiilor în tabletă unică.
tratament? tueze efort fizic moderat-intens,
• Spironolactona, acolo unde este tolerată, este al patrulea medicament antihipertensiv de
În acest pas este obligatorie cel puţin 30 minute pe zi, 5-7 zile adaugat la tratament.
revizuirea aderenţei la măsuri- pe săptămână, să scadă în greu-
le de stil de viaţă corect al pa- tate cu obţinerea unui indice de
cientului hipertensiv şi discuţia masa corporală între 20-25 kg/ în care spironolactona nu este tată în situaţii fără soluţie. treaptă de tratament, se poate
despre interdicţii trebuie relua- m2, să reduca consumul de alco- tolerată, aceasta poate fi substi- Pe măsură ce numărul de adaugă un vasodilatator perife-
tă la fiecare vizită medicală. ol (<14 unităţi/săptămână pen- tuită cu eplerenonă 25-50 mg pe antihipertensive recomandate ric de tip hidralazină sau minoxi-
În Tabelul 1 sunt descrise tru bărbaţi şi <8 unităţi/săptă- zi sau amilorid, acolo unde este unui pacient creşte se adună şi dil. Aceste două antihipertensive
medicamente cu potenţial hi- mână pentru femei) cu evitarea disponibil. numărul de reacţii adverse, si- au ca dezavantaj major faptul că
pertensiv, medicamente care etilismului acut episodic, oprirea Pasul 4 constă în adăugarea tuaţie care este greu de gestio- secundar vasodilataţiei perife-
trebuie identificate în schema fumatului, ameliorarea pattern- unui medicament beta-blocant nat şi, în care, este mai adecvată rice determină activarea reflexă
terapeutică şi întrerupte, dacă ului dietetic global [dieta DASH sau alfa-beta blocant, în cazul îndrumarea pacientului către un a sistemului nervos simpatic cu
este posibil, sau redusă doza. e sugerată a fi optimă: consum în care acesta nu se afla deja în centru cu experienţă în HTA-R. tahicardie si retenţie hidro-sali-
redus de carne roşie, lactate şi schema terapeutică pentru o Pasul 5 terapeutic implică nă motiv pentru care trebuie să
creşterea consumului de fructe, indicație bine stabilită precum adaugarea de noi clase terapeu- fie asociate cu un beta blocant
PASUL 4 – Exclude legume, peşte, nuci, acizi graşi insuficiență cardiacă sau boala tice cu potenţă antihipertensivă şi un diuretic. Totodată, sunt
o HTA secundară nesaturaţi (ulei de măsline)]. Do- coronariană ischemică. Ghi- ridicată dar şi cu mai multe re- contraindicate la pacienţii cu in-
Excluderea unei HTA se- cumentul american privind ma- dul European de management acţii adverse. În această treaptă suficienţă cardiacă şi boală car-
cundare este obligatorie în nagementul HTA-R sugerează şi al HTA favorizează utilizarea se pot adaugă la tratament alfa diacă ischemică întrucât cresc
condiţiile posibilităţii asocie- recomandarea a cel puţin 6 ore bisoprololului având în vedere blocanţi de tipul doxazosinului consumul de oxigen miocardic
rii unui tratament curativ. În de somn, sugerând implicarea datele din studiul PATHWAY-2, sau prazosinului. Doxazosinul şi determină retenţie hidro-sali-
Figura 1 sunt regăsite princi- tulburărilor de somn în rezisten- studiu care a adus dovezi pentru se iniţiază la o doză de 1 mg pe nă. Aceste două antihipertensive
palele afecţiuni care determi- ţa la tratament. eficiența spironolactonei, biso- zi (administrare în doză unică de rezervă nu se găsesc actual în
nă HTA secundară. De reţinut Pasul 2 de management este prololului şi a doxazosinului în pe zi) şi preferabil seara pentru ţara noastră. Minoxidilul se gă-
însă că screening-ul de HTA reprezentat de optimizarea do- tratamentul HTA-R. Totuşi, este a minimiza riscul de hipotensi- seşte în România doar sub formă
secundară este preferabil să zelor de diuretic pentru comba- rezonabil, şi documentele ame- une ortostatică şi/sau sincopă şi de soluţie ca tratament pentru
fie dictat de profilul clinic al terea retenției hidro-saline frec- ricane susțin această opinie, să doza se poate creşte la interval alopecie, acesta fiind asociat cu
pacientului şi că în majoritatea vent întâlnită în rezistența HTA fie asociat la tratament un beta de 1-2 săptămâni până la o doză hipertricoză ca reacţie adversă.
situaţiilor, tratamentul curativ la tratament. Se recomandă creş- blocant cu efect vasodilatator maximă de 16 mg, deşi mulţi pa- Terapia bazată pe device-
al HTA secundare nu înseamnă terea dozei de diuretic sau substi- precum nebivololul sau un alfa- cienţi vor răspunde la doza de uri (denervarea de artere rena-
revenirea la normotensiune, tuirea cu un diuretic mai potent, beta blocant precum carvedilo- 4-8 mg/zi. Alfa metildopa este le, stimularea baro-receptorilor
mai ales dacă patologia este precum indapamida. La o RFG lul. Dacă terapia beta blocantă mai frecvent utilizată în HTA de carotidieni, anastomoze arterio
de durată şi a permis afectarea estimată de <30 mL/min/1.73 este contraindicată sau nu este sarcină, însă poate fi extrem de - venoase, etc.) nu sunt recoman-
vasculară sau de organ ţintă. m2 se vor folosi doar diuretice de tolerată se poate opta pentru utilă în cazul HTA-R. Se iniţiază date în ghidul actual din lipsa
ansă – furosemid sau torasemid un alfa 2 agonist precum cloni- în doza de 250 mg, administrare unor dovezi concludente. Totuşi,
Managementul HTA-R (ultimul cu posibilul avantaj al dină, rilmenidină sau moxoni- unică seara timp de 1-2 zile, pen- noi studii legat de denervarea de
Tratamentul HTA-R trebuie duratei de acţiune mai lungi şi dină. Asocierea beta-blocant cu tru a minimiza efectul de sedare artere renale au dovedit rezulta-
să includă în orice moment aso- dezavantajul indisponibilității clonidină nu este agreată din şi pentru a observa toleranţa, te favorabile, iar alte studii sunt
cierea de măsuri non-farmacolo- lui în prezent în țară). cauza riscului de apariție a HTA apoi se creşte treptat, în prize în curs de desfăşurare; ca urma-
gice la care pacientul să adere şi Pasul 3 implică adăugarea paradoxale, iar asocierea beta divizate, de trei ori pe zi, până re, această procedură nu şi–a
terapie medicamentoasă corect la tratament a unui antagonist blocant cu rilmenidina/moxoni- la o doză maximă ce nu trebuie spus ultimul cuvânt aşa cum
condusă (doze maxime sau ma- mineralocorticoid (MRA) – spi- dină rămâne nerecomandată în depăşită de 3 g/zi (adică 12 cp/ se credea în ultimii ani şi există
xim tolerate), încercând să influ­ ronolactonă în doza uzuală de condițiile în care sunt încadrate zi) deşi cel mai frecvent doza şanse ca în viitor aceste terapii
en­ţăm toate căile patogenice 25-50 mg pe zi cu monitorizarea în aceeaşi clasă de agonişti alfa 2 maximă recomandată este de 8 să devină opţiuni valabile pen-
implicate – retenţie hidro-salină atentă a kaliemiei. MRA ar fi de adrenergici şi agonist de recep- comprimate (2g/zi). tru pacienţii la care s-au epuizat
(frecventă), activare sistem re­ evitat însă la pacienții cu o RFG tori imidazolinici, deşi în practi- În cazurile cu adevarat re- resursele farmacologice şi non –
nină – angiotensină - aldosteron <45 mL/min/1.73 m2. În cazul ca clinică asocierea poate fi ten- fractare la tratament, ca ultimă farmacologice1, 6.
şi sistem nervos simpatic. Este
recomandabilă abordarea pe
BIBLIOGRAFIE
trepte terapeutice pentru a nu 1. Bryan Williams, Giuseppe Mancia, Wilko Spiering, Enri- and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; 71:e13–e115. doi: 10.1161/HYP.0000000000000065
omite paşi importanţi care ar pu�- co Agabiti Rosei, Michel Azizi, Michel Burnier, Denis L Council on Genomic and Precision Medicine; Council 4. Calhoun DA. Refractory and Resistant Hypertension:
Clement, Antonio Coca, Giovanni de Simone, Anna Do- on Peripheral Vascular Disease; Council on Quality
tea fi decisivi în succesul terape- miniczak, Thomas Kahan, Felix Mahfoud, Josep Redon, of Care and Outcomes Research; and Stroke Council.
Antihypertensive Treatment Failure versus Treat-
ment Resistance. Korean Circ J. 2016;46(5):593–600.
utic. O abordare integrată bazată Luis Ruilope, Alberto Zanchetti, Mary Kerins, Sverre E Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Ma- doi:10.4070/kcj.2016.46.5.593
pe paşi terapeutici se regăseşte în Kjeldsen, Reinhold Kreutz, Stephane Laurent, Gregory Y nagement: A Scientific Statement From the American
5. Sante D. Pierdomenico, Domenico Lapenna, Anna
H Lip, Richard McManus, Krzysztof Narkiewicz, Frank Heart Association. Hypertension. 2018 Nov;72(5):e53-
Figura 2 (adaptat după1, 2, 3). Ruschitzka, Roland E Schmieder, Evgeny Shlyakhto, e90. doi: 10.1161/HYP.0000000000000084. Bucci, Roberta Di Tommaso, Rocco Di Mascio, Bianca
M. Manente, Maria P. Caldarella, Matteo Neri, Franco
Pasul 1 de management este Costas Tsioufis, Victor Aboyans, Ileana Desormais, 2018 3. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins
ESC/ESH Guidelines for the management of arterial Cuccurullo, Andrea Mezzetti, Cardiovascular Outcome
cel în care trebuie să ne asigu- KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S,
hypertension, European Heart Journal, Volume 39, Issue in Treated Hypertensive Patients with Responder,
Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P,
răm, încă o dată, că definiţia 33, 01 September 2018, Pages 3021–3104, https://doi. Ovbiagele B, Smith SC, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ,
Masked, False Resistant, and True Resistant Hyperten-
sion, American Journal of Hypertension, Volume 18,
HTA-R este îndeplinită: a fost org/10.1093/eurheartj/ehy339 Thomas RJ, Williams KA, Williamson JD, Wright JT2017
Issue 11, November 2005, Pages 1422–1428, https://doi.
2. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, Brook RD, Dau- ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/
exclusă o cauză de HTA se- org/10.1016/j.amjhyper.2005.05.014
gherty SL, Dennison-Himmelfarb CR, Egan BM, Flack NMA/PCNA guideline for the prevention, detection,
cundară, pacientul este în tra- JM, Gidding SS, Judd E, Lackland DT, Laffer CL, New- evaluation, and management of high blood pressure in 6. Felix Mahfoud, Markus Schlaich, Michael Böhm, Murray
tament cu 3 antihipertensive ton-Cheh C, Smith SM, Taler SJ, Textor SC, Turan TN, adults: a report of the American College of Cardiology/ Esler, Thomas Felix Lüscher, Catheter-based renal
White WB; American Heart Association Professional/ American Heart Association Task Force on Clinical denervation: the next chapter begins, European Heart
administrate în doze maxime Public Education and Publications Committee of the Practice Guidelines [published correction appears in Journal, Volume 39, Issue 47, 14 December 2018, Pages
tolerate, din care unul este un Council on Hypertension; Council on Cardiovascular Hypertension. 2018;71:e140–e144].Hypertension. 2018; 4144–4149, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy584
MAI 2019 7

TROMBOZA VENOASĂ LA se este testul de diagnosticare


a TVP. Lipsa compresibilităţii
unui segment venos este cel mai

PACIENTUL ONCOLOGIC
sensibil şi mai specific criteriu
de diagnostic pentru un prim
episod de TVP.

– de la diagnostic la terapie Ecocardiografia


Embolia pulmonară acută
(TEP) poate duce la supraîncăr-
care presională şi disfuncţie de
Mihaela Ionescu, Georgiana Sârbu, Laura Mazilu, Irinel Raluca Parepa VD care pot fi detectate ecogra-
Universitatea „Ovidius“ Constanţa, Facultatea de Medicină fic, dar din cauza valorii predicti-
ve negative raportate a fi 40-50%,
un rezultat ecografic negativ nu
Generalităţi Cauze Factori de risc ai şi instituirea tratamentului de poate exclude EP. Pe de altă par-
Tromboza venoasă reprezin- Există numeroase afecţiuni trombozei venoase la specialitate. te, semnele supraîncărcării sau a
tă prezenţa unui tromb la nive- asociate cu apariţia TEV, dintre pacienţii oncologici disfuncţiei de VD pot fi de aseme-
lul sistemului venos superficial care enumerăm: intervenţii- Dintre factorii de risc ce pot Diagnostic nea întâlnite în absenţa EP acute
sau profund, însoţit de răspuns le chirurgicale, traumatismele, influenţa apariţia trombozei Toţi pacienţii cu suspiciune şi pot fi cauzate de boli cardiace
inflamator. Localizarea cea mai imo­ bilizarea, sarcina, stări de venoase la pacienţii oncologici clinică de TEV trebuie supuşi sau respiratorii concomitente.
frecventă este la nivelul membre- hipercoagulablitate. Asocierea enumerăm: vârsta înaintată, co- unui examen clinic atent, luând În cazul TEP, cu toate că sunt
lor inferioare, mai rar afectând dintre cancer şi tromboză este morbidităţile, istoricul de trom- în considerare semnele şi simp- propuse mai multe teste de di-
membrele superioare sau siste- bine stabilită şi explicată prin boză venoasă sau trombembo- tomele TEV, factorii de risc pen- agnosticare imagistică, (cum
mul venos cav. prezenţa unui status procoagu- lism pulmonar, tipul şi localiza- tru acest diagnostic şi existenţa ar fi angiografia pulmonară
Încă din anul 1856, Virchow lant la pacienţii cu afecţiuni on- rea cancerului, asocierea metas- altor explicaţii potenţiale pen- convenţională, ultrasonografie
a descris factorii care predispun cologice. Mai puţin înţeles este tazelor, intervenţii chirurgicale tru această simptomatologie. toracică şi angiografia cu rezo-
la apariţia trombozei venoase şi faptul că, nu de puţine ori, episo- recente, imobilizare prelungită, nanţă magnetică), scintigrafia
anume: stază sanguina, hiperco- dul trombotic poate precede cu spitalizare recentă, chimiotera- Scoruri de predicţie de ventilaţie-perfuzie pulmo-
agulabilitatea şi leziunile vascula- ani de zile apariţia unei neopla- pia, prezenţa cateterelor venoase Deşi, în mod izolat, niciunul nară (V/Q) şi angiografia pul-
re. Asocierea între cancer şi trom- zii. Acest lucru ne obligă să reali- centrale, rasa. dintre simptomele sau semnele monară prin tomografie com-
boză a fost descrisă în urmă cu zăm un bilanţ complet al pacien- de TEV nu este suficient pentru puterizată sunt testele prefe-
aproximativ 150 de ani de către tului în momentul în care acesta Semne şi simptome diagnostic, s-a stabilit că scoruri- rate şi cele mai utilizate pentru
Armand Trousseau. Evenimente- se prezintă pentru tromboză ve- Principalul simptom care îl le clinice de predicţie care încor- diagnosticare.
le trombotice reprezintă a doua noasă sau chiar trombembolism alarmează pe pacient şi îl adu- porează semne, simptome şi fac-
cauză de deces a pacienţilor neo- pulmonar, tocmai pentru a nu ce la spital este durerea la nive- tori de risc pot fi aplicate cu exac- Algoritm de diagnostic
plazici, pe prima poziţie aflându- trece cu vederea existenţa unui lul membrului afectat. Aceasta titate pentru a clasifica pacienţii Strategia ideală de diagnos-
se efectele directe ale cancerului cancer în stadiul incipient. Din- este însoţită de edem, cianoză ca având o probabilitate redusă, tic utilizează beneficiile scoruri-
asupra pacientului (Khorana, tre toate tipurile de neoplasm, şi impotenţă funcţională. Anu- moderată sau inalta de TEV. lor de predicţie clinică, ale D-di-
2010). Un număr mare de studii cele mai frecvent asociate cu mite manevre active cum ar fi Dintre acestea, scorul de pre- merului şi ale imagisticii într-o
a evaluat diferenţele în ceea ce tromboza venoasă sunt cel de semnul Homans ( flexia dorsală dicţie cel mai des folosit este cel abordare etapizată. Primul pas
priveşte riscul de tromboză între pancreas, plămân, ovar, testicul, a plantei), compresia manuală dezvoltat de către Wells şi cola- este utilizarea unui scor validat
diferitele tipuri de cancere. Multi- tract urinar, sân şi stomac. a gambei pot produce accentu- boratorii. Acest scor este simplu de predicţie clinică (Wells; Ge-
ple localizări tumorale, cum sunt Riscul de asociere al celor area durerii. şi se bazează pe informaţii care neva) pentru a determina pro-
plămânul, creierul, pancreasul, două entităţi clinice creşte cu Tromboza venoasă profun- sunt uşor de obţinut. Scorul Ge- babilitatea de pretest. În cazul
stomacul, ovarul, rinichiul şi, de atât mai mult cu cât pacientul dă (TVP) afectează în principal neva revizuit este de asemenea în care scorul de predicţie suge-
asemenea, limfomul prezintă cea prezintă şi alţi factori de risc venele mari de la nivelul mem- simplu şi standardizat. Mai re- rează o probabilitate redusă sau
mai puternică asociere raportată cum ar fi: fumatul, obezitatea, brului inferior, unilateral. Chea- cent, atât scorul Wells cât şi sco- moderată de TEV, un D-dimer
cu apariţia trombozei (Agnelli, tratamente oncologice, chirur- gul poate bloca fluxul sanguin şi rul Geneva revizuit au fost sim- negativ exclude TEV şi anulează
1997; Baron et al, 1998). gia în neoplazii. poate provoca: plificate în încercarea de a creşte necesitatea testelor imagistice.
Majoritatea studiilor confir- • dureri ale picioarelor sau adoptarea lor în practica zilnică. Toţi ceilalţi pacienţi au nevoie
mă faptul că dezvoltarea trom- Fiziopatologie sensibilitate la nivelul coap- de imagistică. Se recomandă ca
boemolismului venos (TEV) la Mecanismele principale ce sei sau gambei; D-dimeri valoarea negativă a D-dimerului
pacienţii cu cancer este asocia- stau la baza formării trombilor • umflarea piciorului (edem); D-dimerul este un produs să nu fie utilizată pentru a exclu-
tă cu un prognostic nefavorabil sunt leziunile vasculare, staza • piele care se simte caldă la de degradare al fibrinei, în mod de TEV la pacienţii care prezin-
comparativ cu pacienţii neopla- sanguină şi hipercoagulabili­ ta­ atingere; obişnuit crescut la pacienţii cu tă probabilitate mare pre-test
zici fără tromboză şi acest lucru a tea. În cazul unui pacient neopla- • eritem. TEV acut, dar poate creşte de ase- de TEV, din cauza rezultatelor
fost confirmat în toate cele 12 ti- zic fiziopatologia stării protrom- O complicaţie severă a TVP menea într-o varietate de afec- fals negative din acest subgrup.
puri de tumori (Chew et al, 2006). botice depinde de tipul tumorii, este trombembolismul pulmo- ţiuni non-trombotice incluzând
Nu este clar însă dacă acest lucru unele tumori secretă factori nar. Acesta poate fi letal şi apa- intervenţii chirurgicale majore Tratamentul
este legat de efectele trombozei tissue-like, ducând la formarea re atunci când trombul se mo- recente, hemoragie, traumatisme tromboembolismului
sau reflectă agresivitatea tumo- excesivă de trombină, alte tipuri bilizează de pe peretele venei importante, sarcină sau boală venos în cancer
rală inerentă. tumorale pot prezenta activitate membrului inferior şi blochează neoplazică în sine. Creşterea D- Gestionarea trombozei aso-
De asemenea, s-a observat că procoagulantă în exces, ducând o parte sau întreaga alimentare dimerului nu reprezintă, per se, ciate cancerului este o provo-
pacienţii cu cancer şi TEV au evo- la generarea de trombină în mod cu sânge a plămânilor, cauzând: un argument suficient pentru di- care. Riscul de a dezvolta un
luţie nefavorabilă, după cum ne direct. Chiar celulele gazdă pot • insuficienţă respiratorie agnosticul de TEV, având în gene- prim eveniment tromboembo-
arată numărul crescut de spitali- exprima la rândul lor o activitate inexplicabilă; ral o sensibilitate de aproximativ lic la pacienţii cu cancer este de
zări, rate mai mari de hemoragie procoagulantă ca răspuns la pre- • respiraţie rapidă; 90% şi o specificitate de 40%, cu şapte ori mai mare comparativ
majoră şi rate mai mari de recu- zenţa tumorii. • dureri toracice (pot fi agra- alte cuvinte valoarea D- dimeru- cu populaţia generală. Riscul
renţă a trombozei în timpul tera- Un alt mod prin care tumori- vate cu respiraţia profundă); lui are o importantă valoare pre- de recurenţă după un prim epi-
piei anticoagulante, comparativ le pot produce fenomene trom- • ritm cardiac rapid; dictivă negativă. sod de TEV este, de asemenea,
cu pacienţii care nu au diagnos- boembolice este prin compresie • sincopă. deosebit de ridicat la pacienţii
tic oncologic (Levitan et al, 1999; extrinsecă, ducând astfel la pro- În ambele cazuri pacien- Teste imagistice cu cancer după întreruperea
Palareti et al, 2000; Prandoni et al, ducerea stazei sanguine în patul tul este îndrumat să se prezin- Ecografia Doppler cu verifi- terapiei anticoagulante, cu un
2002; Trujillo-Santos et al, 2008). vascular. te la spital pentru diagnostic carea compresibilităţii venoa- risc cumulativ de 20% după 12
8 MAI 2019

luni, de aceea se recomandă te- pot fi adecvate individualizat (de oterapie, constatând o reducere a
BIBLIOGRAFIE
rapie anticoagulantă prelungită. exemplu, pacienţii care refuză in- riscului de TEV fără un risc sem-
Pe lângă aceasta, pacienţii cu jecţiile, dar doresc monoterapie), nificativ crescut de hemoragii (Di 1. Heit JA, O’Fallon WM, Petterson TM, Lohse CM, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Relative
impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a popu-
cancer au, de asemenea, un risc sunt necesare date suplimenta- Nisio et al, 2012).
lation-based study. Arch Intern Med. 2002; 162(11):1245–8. Epub 2002/06/01. PMID:
crescut de sângerare din cauza re înainte de a fi recomandate în Cu toate acestea, recomandă- 12038942.
cancerului în sine sau a intervenţi- mod obişnuit pentru anticoagula- rile curente sugerează că trom- 2. Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR. Malignancies, prothrombotic mutati-
ilor legate de cancer, cum ar fi chi- rea imediată a pacienţilor cu trom- boprofilaxia nu trebuie utilizată ons, and therisk of venous thrombosis. JAMA. 2005; 293(6):715–22. Epub 2005/02/11.
https://doi.org/10.1001/jama.293. 6.715 PMID: 15701913.
rurgia sau chimioterapia. boză asociată cancerului. de rutină la orice pacient din am-
3. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic
În prezent, standardul de îngri- Recent, două studii clinice ran- bulatoriu cu cancer, dar trebuie Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;
jire a pacienţilor cu cancer şi TEV domizate care au comparat DOAC luată în considerare la cei cu risc 149(2):315–52. Epub 2016/02/ 13. https://doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026 PMID:
26867832.
constă în administrarea subcuta- cu HGMM în cazul pacienţilor cu crescut de tromboză. Identifica-
4. Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, Bernardi E, Simioni P, Girolami B, et al. Recur-
nată de heparină cu greutate mo- cancer si TEV au fost publicate. rea acestor pacienţi poate fi uşu- rent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant
leculară mică (HGMM), în doze În studiul Hokusai, edoxabanul rată prin utilizarea scorurilor de treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood. 2002; 100(10):3484–8.
Epub 2002/10/24. https://doi.org/10.1182/blood2002-01-0108 PMID: 12393647.
terapeutice adaptate greutăţii cor- a fost demonstrat non-inferior faţă evaluare a riscurilor, cum ar fi cel
5. Lee AYY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M, et al. Low-molecular-
porale, pentru o durată iniţială de de dalteparină şi a avut obiective dezvoltat de Khorana (2008). Pa- weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboem-
cel puţin 6 luni, în cazul în care nu finale recurenţa TEV sau sânge- cienţii cu risc crescut de trombo- bolism in patients with cancer. New England journal of medicine. 2003; 349(2):146–53.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa025313 PubMed Central PMCID: PMCPharmacia.
este contraindicată sau nu există rările majore. În mod similar, stu- ză sunt cei cu cancer de stomac, PMID: 12853587.
insuficienţă renală severă. Aceas- diul SELECT-D a comparat rivaro- pancreas, plămân, de sferă gine- 6. Hull RD, Pineo GF, Brant RF, Mah AF, Burke N, Dear R, et al. Long-termLow-Mole-
tă alegere se bazează pe existenţa xabanul cu dalteparina, iar rata de cologică, vezică urinară, testicul cular-Weight Heparin versus Usual Care in Proximal-Vein Thrombosis Patients with
unei vaste experienţe cu aceşti recurenţă a TEV a fost mai mică sau cei cu limfom, precum şi cei Cancer. American journal of medicine. 2006; 119(12):1062–72. https://doi.org/10.1016/j.
amjmed.2006.02.022 PubMed Central PMCID: PMC Leo (Denmark). PMID: 17145251.
agenţi, precum şi pe eficienţa lor la pacienţii care au primit rivaro- cu trombocitoză (>350x109/l), 7. Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J, Lorcerie B, Gruel Y, Solal-Celigny P, et al. Comparison
demonstrată în monoterapie - atât xaban, dar rata de sângerare non- concentraţia de hemoglobină of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous
în ​​cazul cancerului, cât şi al popu- majoră a fost mai mare. <10 g/l, leucocite înainte de chi- thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Archives of
internal medicine [Internet]. 2002; (15):[1729– 35 pp.]. Available from: http://cochrane-
laţiei non-canceroase. Sunt în curs de desfăşurare mioterapie >11x109/l şi un indice library-wiley.com/o/cochrane/clcentral/articles/637/CN00390637/frame.html.
Se recomandă continuarea te- studii randomizate care evaluea- de masă corporală de >35 kg/m2 8. Lee AYY, Kamphuisen PW, Meyer G, Bauersachs R, Janas MS, Jarner MF, et al. Tinza-
rapiei cu HGMM sau schimbarea ză eficacitatea şi siguranţa DOAC (Khorana et al., 2008). De ase- parin vs warfarin for treatment of acute venous thromboembolism in patients with
active cancer: A randomized clinical trial. JAMA—Journal of the American Medical
cu antivitamină K ( fără dovezi de în tratamentul TEV la pacienţii cu menea, un ghid internaţional de Association. 2015; 314(7):677–86. https://doi.org/10. 1001/jama.2015.9243 PubMed
eficienţă la pacienţii cu cancer) pe cancer. practică medicală nu recomandă Central PMCID: PMCLeo. PMID: 26284719.
durată nedeterminată, atât timp Pentru pacienţii cu insufici- profilaxia de rutină, ci sugerează 9. Kahale LA, Hakoum MB, Tsolakian IG, Matar CF, Terrenato I, Sperati F, et al. Anticoagu-
lation for the long-termtreatment of venous thromboembolism in people with cancer.
cât cancerul nu este considerat în enţă renală severă (clearance-ul o atenţie deosebită la pacienţii Cochrane Database Syst Rev. 2018; 6:CD006650. https://doi.org/10.1002/14651858.
remisie. creatininei <30 ml/min), la care cu cancer pancreatic şi pulmo- CD006650.pub5 PMID: 29920657.
Tratamentul cu HGMM este este contraindicată HGMM (şi nar, avansat local sau metastatic, 10. Posch F, Konigsbrugge O, Zielinski C, Pabinger I, Ay C. Treatment of venous thrombo-
embolism in patients with cancer: A network meta-analysis comparing efficacy and
împovărător, atât din perspectiva fondaparinux), pentru cei la care care nu sunt consideraţi a fi la risc safety of anticoagulants. ThrombRes. 2015; 136(3):582–9. Epub 2015/07/27. https://doi.
economică, cât şi din perspectiva se anticipează necesitatea întreru- excesiv de sângerare (Farge et al, org/10.1016/j.thromres.2015.07.011 PMID: 26210891.
pacientului, deoarece este costi- perii sau inversării anticoagulării 2013). 11. Carrier M, Cameron C, Delluc A, Castellucci L, Khorana AA, Lee AY. Efficacy and
sitor şi necesită injecţii zilnice, pe în viitorul apropiat, se preferă he- Două studii randomizate safety of anticoagulant therapy for thetreatment of acute cancer-associated throm-
bosis: a systematic review and metaanalysis. ThrombRes. 2014; 134(6):1214–9. Epub
termen lung, care pot altera calita- parina nefracţionată administrată (AVERT, respectiv CASSINI) ale 2014/12/03. https://doi.org/10.1016/j.thromres. 2014.09.039 PMID: 25457583.
tea vieţii pacienţilor cu cancer. Din intravenos. căror rezultate au fost publicate 12. Khorana AA, Yannicelli D, McCrae KR, Milentijevic D, Crivera C, Nelson WW, et al.
cauza aderenţei limitate la injecţi- Prin urmare, alegerea celei mai recent arată superioritatea DOAC Evaluation of US prescription patterns: Are treatment guidelines for cancer-associated
venous thromboembolism being followed? ThrombRes. 2016; 145:51–3. https://doi.
ile zilnice în cazul unor pacienţi şi bune strategii de terapie antico- (apixaban, respectiv rivaroxaban) org/10.1016/j.thromres.2016.07.013 PMID: 27485998.
din lipsa dovezilor pentru a reco- agulantă ar trebui să fie persona- versus placebo în profilaxia pri- 13. Palareti G, Legnani C, Lee A, Manotti C, Hirsh J, D’Angelo A, et al. A comparison of the
manda HGMM dincolo de primele lizată, să fie analizate riscurile de mară a TEV asociat cancerului safety and efficacy of oral anticoagulation for thetreatment of venous thromboembolic
disease in patients with or without malignancy. ThrombHaemost. 2000; 84(5):805–10.
6 luni de tratament, antivitamine- recurenţă şi de sângerare, localiza- la pacienţii ambulatori, dar cu o Epub 2000/12/29. PMID: 11127860.
le K sunt uneori folosite în această rea cancerului, dar şi starea şi pre- incidenţă semnificativ mai mare 14. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al. Oral apixaban for
situaţie. Eficacitatea (insuficient ferinţele pacienţilor. Se aşteaptă ca a hemoragiilor majore; din acest thetreatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013; 369(9):799–808.
https://doi.org/10.1056/ NEJMoa1302507 PMID: 23808982.
dovedită) dar şi siguranţa lor sunt rezultatele studiilor în curs de des- punct de vedere nu a existat o di-
15. Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Decousus H, Gallus AS, et al.
discutabile, din cauza dificultăţii făşurare să clarifice alegerea pa- ferenţă statistic semnificativă în- Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2010;
menţinerii pacienţilor cu cancer cienţilor care beneficiază cel mai tre cele două grupuri active, şi nici 363(26):2499–510. Epub 2010/12/07. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1007903 PMID:
21128814.
într-un intervalul terapeutic în- mult de DOAC, dar şi diferenţele faţă de cifrele înregistrate la paci-
16. Bu¨ller HR, Prins MH, Lensing AWA, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, et al. Oral
gust. Antivitaminele K sunt supuse dintre inhibitorii Xa disponibili. enţi fără cancer. Ambele studii au rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. New England
unor interacţiuni farmacocinetice însă anumite limitări: s-au bazat journal of medicine. 2012; 366 (14):1287–97. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1113572
şi farmacodinamice, interacţiuni Profilaxia TEV tot pe scorul Khorana (ce nu ia PMID: 22449293 .

mult mai frecvente la pacienţii în cancer în calcul regimurile de chimiote- 17. Bu¨ller HR, De´cousus H, Grosso MA, Mercuri M, Middeldorp S, Prins MH, et al.
Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembo-
neoplazici comparativ cu popula- O serie de studii au investigat rapie administrate); deasemenea, lism. New England journal of medicine. 2013; 369(15):1406–15. https://doi.org/10.1056/
ţia generală. Mai mult decât atât, utilizarea de rutină a trombopro- în grupurile randomizate au fost NEJMoa1306638 PMID: 23991658.

anorexia sau vărsăturile în timpul filaxiei (opt studii cu HGMM şi subreprezentate cancere cu pre- 18. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, et al. Dabiga-
tran versus warfarin in thetreatment of acute venous thromboembolism. New England
chimioterapiei pot afecta aportul unul cu warfarină) la pacienţii din valenţă mare în populaţia genera- journal of medicine. 2009; 361 (24):2342–52. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0906598
şi absorbţia normala de vitamina ambulatoriu care primesc chimi- lă (colorectal, sân, prostată). PMID: 19966341.
K, ducând la modificarea interva- 19. Brunetti ND, Gesuete E, De Gennaro L, Correale M, Caldarola P, Gaglione A, et al.
Direct oral anticoagulants compared with vitamin-K inhibitors and low-molecular-
lului terapeutic. weight-heparin for the prevention of venous thromboembolism in patients with

RECOMANDĂRI
Anticoagulantele orale direc- cancer: A meta-analysisstudy. Int J Cardiol. 2017; 230:214– 21. https://doi.org/10.1016/j.
ijcard.2016.12.168 PMID: 28062137.
te (DOAC – Direct Oral Antico-
20. Vedovati MC, Germini F, Agnelli G, Becattini C. Direct oral anticoagulants in patients
agulant: edoxaban, dabigatran, • Pacienţii internaţi în spital cu cancer activ sau recent trebuie să with VTE and cancer: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2015; 147(2):475–
apixaban, rivaroxaban) au apărut primească tromboprofilaxie pe toată perioada spitalizării, dacă nu 83. https://doi.org/10.1378/chest. 14-0402 PMID: 25211264.
recent ca o alternativă la antivi- au contraindicaţii (IIC). 21. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, Carrier M, Di Nisio M, Garcia D, et al. Edoxaban for
taminele K şi la HGMM pentru • Pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale abdominale sau pelvi- theTreatment of Cancer-Associated VenousThromboembolism. N Engl J Med. 2018;
ne pentru cancer trebuie luaţi în considerare pentru tromboprofi- 378(7):615–24. Epub 2017/12/ 13. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1711948 PMID:
tratamentul TEV la pacienţii fără laxie extinsă (IIB). 29231094.
cancer. • În cazul pacienţilor cu cancer activ trebuie evaluat riscul de trombo- 22. Young AM, Marshall A, Thirlwall J, Chapman O, Lokare A, Hill C, et al. Comparison of an
Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in PatientsWith Cancer
Unii experţi recomandă trata- ză şi trebuie considerată tromboprofilaxia la cei cu risc crescut (IIB). With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D).
mentul TEV cu un DOAC, rivaro- • La pacienţii cu mielom care primesc talidomidă sau lenalidomidă 23. Heit J, Silverstein MD, Mohr DN, et al.(1999) Predictors of survival after deep vein
xaban, ca o alternativă la HGMM, trebuie evaluat riscul pentru TEV şi recomandată tromboprofilaxie, thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med159(5):445–453.
dacă nu există contraindicaţii (IA).
deşi datele care susţin utilizarea 24. Nieto JA, Solano R, Ruiz-Ribo MD, et al.(2010) Fatal bleeding in patients receiving
• Tromboprofilaxia trebuie revizuită la pacienţii cu trombocitopenie. anticoagulant therapy for venous thromboembolism. Findings from the RIETE Regis-
acestuia sau a altor DOAC ca Un număr de trombocite <50 x 109/l este o contraindicaţie relati- try. J ThrombHaemost 8(6):1216–1222.
agenţi monoterapeutici în acest vă la profilaxia farmacologică (IC). 25. Agnelli G. (2019) Direct Oral Anticoagulants for Thromboprophylaxis in Ambulatory
context sunt limitate. Deşi DOAC Patients with Cancer. NEJM: 380(8):781-783
MAI 2019 9

TRATAMENTUL ANTICOAGULANT ÎN
SARCINĂ – INDICAȚII, CONTRAINDICAȚII
ȘI NECUNOSCUTE ACTUALE
Natalia Pătrașcu1,2, Livia Florentina Trașcă1,3
1
UMF „Carol Davila“ București; 2Spitalul Universitar de Urgență București, Cardiologie;
3
Spitalul Universitar de Urgență Elias București, Cardiologie

S
arcina reprezintă un comparativ cu al femeilor non- bolii materne, inclusiv datorită dependente însă și de dozele Indicațiile de
eveniment special pen- gravide de aceeași vârstă. Un implicațiilor etice; 2) riscul de utilizate pentru un INR terape- anticoagulare în
tru femeile de vârstă fer- istoric familial de tromboembo- embriotoxicitate dar și de oprire utic. Invers, utilizarea heparine- cardiomiopatia
peripartum
tilă nu doar din punct de lism venos crește riscul produ- în evoluție a sarcinilor; 3) planul lor cu greutate moleculară mică
vedere psihologic ci și datorită cerii trombozelor de 3-8 ori iar de tratament medicamentos: (HGMM) înseamnă un risc mai Cardiomiopatia peripartum
modificărilor adaptative suferi- riscul cel mai mare îl prezintă fe- agenți, cale de utilizare, doze, mare de tromboză a protezei și (CMPP), cauză de insuficiență
te de organismul matern pentru meile cu status trombofilic ere- monitorizare; 4) riscul matern un risc inferior de afectare feta- cardiacă specifică sarcinii, de
suportul și dezvoltarea produsu- ditar (de până la 34 de ori)1 dar și și fetal conferit de tratament; 5) lă. Continuarea AVK pe tot par- etiologie plurifactorială, se ca-
lui de concepție. Afecțiunile ma- cele cu alți factori de risc: fumat, planul de monitorizare în etape cursul sarcinii poate fi făcută cu racterizează prin disfuncție sis-
terne preexistente sau apărute obezitate, vârsta peste 35 ani și a sarcinii și modalitatea de indu- condiția necesarului unor doze tolică ventriculară stângă, cu
în cursul sarcinii comportă din prezența varicelor hidrostatice cere a nașterii. scăzute și a monitorizării INR sau fără reversibilitate completă
acest motiv multiple riscuri, atât ale membrelor inferioare. Este săptămânale. sau parțială, debutată în ulti-
pentru mamă cât și pentru făt; de notat faptul că riscul maxim Anticoagularea Anticoagulantele orale de ti- mul trimestru sau în primele 6
nu mai puțin delicate și contro- se înregistrează imediat post- purtătoarelor de proteze pul AVK au risc teratogen major, luni postpartum, diagnosticată
versate sunt și opțiunile terape- partum, mai ales după cezariană valvulare fiind contraindicate între săptă- după excluderea altor cauze al-
utice, mai ales în contextul date- și scade după 6-8 săptămâni de Femeile de vârstă ferti- mânile 6 și 12 de sarcină și înlo- ternative. Tromboprofilaxia cu
lor incomplete existente asupra la naștere2, 3. lă la care este planificată o cuite cu HGMM în doze ajustate HGMM și/sau anticoagulante
efectelor agenților terapeutici intervenție de înlocuire val- după greutatea corporală și ni- orale se va face în toate cazurile
asupra feților umani, rațiunile Medicația anticoagulantă vulară au 2 opțiuni: înlocuirea velul măsurat de anti-factor Xa; de disfuncție severă de VS, trom-
etice limitând în general studiile și sarcina: principii cu proteze valvulare mecanice excepție ar putea fi cazurile cu boză intracardiacă, fibrilație
care includ femei gravide. Tra- generale de administrare (care necesită anticoagulare pe necesar redus de anticoagulare atrială sau complicații trombo-
tamentul anticoagulant prezin- Administrarea de medica- termen nelimitat) sau cu pro- (ex.: de ˂2 mg acenocumarol embolice, precum și în paralel
tă un raport sensibil beneficiu/ mente în sarcină are un dublu teze-graft biologice, fără nece- sau ˂5 mg warfarină pe zi), în cu terapia adjuvantă cu bromo-
risc în sarcină și, din acest motiv, scop al beneficiului matern și sar de anticoagulare dar cu o care AVK pot fi continuate și în criptină ce determină un status
atât cel preexistent cât și cel nou al siguranței fetale și, din acest degradare mai rapidă, mai ales primul trimestru, cu condiția protrombotic4.
indicat necesită o atentă evalu- motiv, trebuie efectuată riguros în condiții de sarcină. Alegerea monitorizării frecvente a INR
are în echipă multidisciplinară. și bine documentată. Efectele tipului de proteză trebuie dis- la 1-maxim 2 săptămâni. Aces- Boala tromboembolică
Ghidul Societății Europene de medicației materne asupra pro- cutată în cadrul unei echipe a tea vor fi oprite și înlocuite cu venoasă
Cardiologie de management al dusului de concepție depind nu inimii dedicată sarcinii; ulterior heparină nefracționată (HNF) Modificările de coagulabi-
bolilor cardiovasculare în sar- doar de substanța de bază ci și obținerii, managementul unei (cu monitorizare APTT) sau cu litate și staza venoasă conferă
cină, actualizat recent în 2018, de dozele și calea de administra- sarcini la pacientele cu proteză HGMM în doze ajustate după un risc crescut pentru boala
aduce în acest sens multe date re, perioada sarcinii sau asocie- mecanică se va face într-un cen- greutate și nivelul anti-Xa în săp- tromboembolică venoasă (BTV)
noi, stabilind inclusiv protocoa- rile medicamentoase. tru de expertiză cu o astfel de tămâna 36, fiind necesară o an- în sarcină, manifestările princi-
le terapeutice sistematizate la De asemenea, în actualul echipă. ticipare și planificare a nașterii pale fiind trombozele venoase
pacientele cu diferite indicații de ghid publicat în 2018, ESC nu Atât în consilierea prepar- care să evite producerea aces- superficiale și profunde, trom-
anticoagulare care să minimali- mai recomandă luarea deciziei tum cât și după obținerea sarci- teia într-un regim de anticoagu- boembolismul pulmonar (TEP)
zeze atât riscurile trombotice de tratament pe baza vechilor nii, pacientele trebuie informate lare necontrolat, cu hemoragii și tromboflebita septică pelvi-
cât și pe cele hemoragice conse- categorii FDA de risc fetal ci a complet asupra riscurilor pro- consecutive. Cu circa 36 de ore nă. În trombofiliile ereditare
cutive materne și fetale. clasificării PLLR (Pregnancy ducerii trombozei de proteză înaintea inducerii travaliului sau și la pacientele cu istoric de
and Lactation Labelling Rule) mecanică sau a evenimentelor a cezarienei, HGMM vor fi înlo- boa­ lă tromboembolică ve­
Modificări adaptative care oferă o scurtă descriere a embolice, precum și asupra ris- cuite cu HNF, continuată până noasă, evaluarea riscului de
reologice și ale informațiilor existente la anima- curilor tratamentului anticoa- la 4-6 ore anterior nașterii și re- eve­nimente tromboembolice
hemostazei în sarcină le și om. Date suplimentare pot gulant. Astfel, registrul european pornită la 4-6 ore după naștere. în sarcină trebuie efectuată cel
La nivelul hemostazei, în fi obținute online pe site-urile ROPAC a arătat că la purtătoa- Dacă riscul hemoragic nu este mai târziu la începutul primului
sarcină cresc concentrația facto- www.ema.europa.eu/, www.ac- rele de proteză mecanică, șansa considerat major, trecerea de la trimestru de sarcină și repetată
rilor coagulării, a fibrinogenului cessdata.fda.gov, http://www. unei sarcini fără evenimente HGMM la antivitaminele K se va în perioada intra- și postnatală.
și agregarea plachetară, precum embryotox.de și in­for­marea este adverse cardiace, cu făt viu la face la 5-7 zile postpartum (aces- Pentru tromboprofilaxie, ante-
și rezistența la proteina C activa- obligatorie înainte de adminis- naștere a fost de 58% compa- tea nu se excretă în lapte și sunt rior concepției sau cât mai de-
tă, scad concentrațiile proteinei trarea oricărui agent pe toată rativ cu 79% la purtătoarele de de aceea permise în alăptare). vreme după obținerea sarcinii
S și antitrombinei și fibrinoliza, perioada sarcinii. proteză biologică și 78% la gra- Orice modificare a regimului an- trebuie investigați factorii de
rezultând global un status pro- videle cu afecțiune cardiacă ne- ticoagulării pe parcursul sarcinii risc, cu încadrarea în grupele
trombotic și un risc trombo- Consilierea presarcină protezate2. Informarea pre-sar- se va face numai cu supraveghe- de risc înalt, intermediar și re-
embolic crescut. Suplimentar și a gravidelor cu cină presupune explicarea fap- re intraspitalicească2. spectiv scăzut, în acest mod sta-
contribuie și staza venoasă dată necesar de tratament tului că anticoagulantele orale Anticoagulantele directe de bilindu-se și managementul de
de compresia uterină iar în peri- anticoagulant de tip antivitamina K (AVK) re- generație nouă sunt formal con- prevenție adecvat. Astfel, toate
oada peripartum traumatismul Indiferent de indicația de prezintă cea mai sigură opțiune traindicate pe parcursul sarcinii femeile cu cel puțin 4 factori de
vascular din timpul nașterii. tratament, se vor discuta obli- din punct de vedere al riscului și alăptării și, oricum, sunt con- risc vor primi tratament profi-
Prin urmare riscul tromboem- gatoriu următoarele aspecte: 1) trombotic al protezei, deși ris- traindicate la pacienții purtători lactic cu HGMM pe tot parcur-
bolic crește în sarcină de 5-6 ori prognosticul pe termen lung al curile fetale nu sunt neglijabile, de proteze mecanice. sul sarcinii și încă 6 săptămâni
10 MAI 2019

urmare din pagina 1 postpartum, cu referire către BIBLIOGRAFIE cing the risk of thrombosis and embolism during preg-
mână ceea ce doar bănuiam: că e neplă- o echipă de expertiză în trom- nancy and the puerperium. Royal College of Obstetricians
cut să se umfle tensiometrul la 30 minu- and Gynaecologists Green-Top Guideline no. 37a. London:
boză, incluzând un hematolog 1. Robertson L, Wu O, Langhorne P, Twaddle S et al. Thrombo-
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2009
te ziua şi la o oră noaptea, că noaptea ca sis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Scree-
urmare nu măsurăm neapărat valori în (risc înalt). Factorii de risc pot ning (TREATS) Study. Br J Haematol 2006; 132 (2): 171-196 7. Cohen H, Arachchillage DR, Middledorp S, Beyer-Westen-
timpul somnului fiindcă se doarme greu fi sistematizați în: 2. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascu-
dorf J, Abdul-Kadir R. Management of direct oral anticoagu-
lants in women of childbearing potential: guidance from the
în aceste condiţii, că este important ca • preexistenți (istoric de BTV, lar diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018; 00:1-83 SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2016 Aug;14(8):1673-6
manşeta să fie nu numai adapatată mă- trombofilie ereditară mai ales 3. Nanne Croles F, Nasserinejad K, Duvekot JJ, Kruip MJ, Mei- 8. Marik PE, Plante LA. Venous thromboembolic disease and
rimii braţului (evident) dar şi curată. cu risc înalt, comorbidități jer Kleebeek F. Pregnancy, thrombophilia, and the risk of pregnancy. N Engl J Med. 2008; 359:2025-2032.
Apoi, cu tensiometrul cumpărat a first venous thrombosis: systematic review and bayesian
medicale cu risc protrombotic, meta-analysis. BMJ 2017;359: j4452 9. Trașcă LF, Pătrașcu N, Bruja R, Munteanu O, Cîrstoiu M,
şi detaliile stabilite, reţeta succesului Vinereanu D. Therapeutic implications of inherited throm-
era deci prezentă. Am început deci cu istoric familial de BTV nepro- 4. Vinereanu D, Pătrașcu N, Trașcă LF. Bolile cardiovasculare în bophilia in pregnancy. Am J of Therapeutics 2019 -in press
o schema simplă, probată ca eficientă. vocată sau estrogeni-indusă, sarcină. În: Afecțiuni medicale în sarcină. Sub red.: AM Panai- (manuscript accepted)
tescu, G. Peltecu. Ed. Academiei Române, București 2017
După câteva zile, măsuratorile erau vârsta >35 ani, obezitatea, mul- 10. Vossen CY, Preston FE, Conard J, Fontcuberta J, Makris
amestecate, ba 150, ba 110 mmHg, mai 5. Konstantinides SV et al. 2014 ESC guidelines on the dia- M, van der Meer FJ, Pabinger I, Palareti G, Scharrer I,
tiparitatea, fumatul etc) gnosis and management of acute pulmonary embolism.
des însă 140 mmHg. Pentru că şi paci- Souto JC, Svensson P, Walker ID, Rosendaal FR. Heredi-
• obstetricali (sarcina multi- Eur Heart J 2014; 35: 3033 3069. 3069a 3069k tary thrombophilia and fetal loss: a prospective follow-up
enta era o „novice” în domeniu, îşi mă-
plă, procedurile de reproducere 6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Redu- study. J Thromb Haemost. 2004 Apr;2(4):592-6
sura de multiple ori pe zi tensiunea şi,
nu-i aşa, aceasta era foarte variabilă de asistată, cezariana, travaliul
la o măsurătoare la alta! „Pacienta” era prelungit >24h, nașterea pre- scăzut, inducerea nașterii sau cu risc bine definit și, respectiv, agulantului lupic și anticorpi-
stresată că nu se echilibrează tensiu- matură sau de făt mort) cezariana vor fi provocate la cu risc potențial. Mutațiile lor cardiolipinici IgG/IgM), în
nea, eu eram stresată că nu o pot con- • tranzitori (diferite 24 de ore de la ultima doză de trombofilice bine definite sunt cadrul sau în afara lupusului
trola perfect! Pana când am decis că nu intervenții chirurgicale)5, 6. HGMM2. rezistența la proteina C activa- eritematos sistemic. Această
mai luăm tensiunea decât de maxim 2
Diagnosticul trombozei ve­ Postpartum, HGMM vor tă (prin factorul V Leiden), triadă, pe lângă riscul înalt de
ori pe zi şi nu ajustăm dozele de medi-
cament de la o zi la alta! A fost magic! noase profunde (TVP) se sta­ fi reluate la 6 sau 12 ore după mutația genei protrombinei tromboembolism venos și ar-
In cateva zile tensiunile erau perfecte! bilește după confirmarea sus- nașterea vaginală și, respectiv, G20210A, nivelele crescute de terial mai ales în sarcină, are
Bineînţeles că, în afară de a ajusta piciunii clinice la examenul cezariană. Pentru comoditatea factor VIII (FVIII) cu activitate cea mai puternică asociere
în creştere dozele, a fost un prilej ex- ultrasonografic cu compresie administrării cât și din motive crescută a homocisteinei și de- atât cu avorturile spontane
celent să discutăm despre dieta hipo- al venelor membrelor inferioa- financiare, mai ales în indicația ficitul natural de antitrombină, cât și cu restricția de creștere
sodată. Este uşor să le scrii pacienţilor
re, cu sensibilitate și specifici- de continuare a anticoagulării proteină C și/sau proteină S; în fetală și cu preeclampsia dato-
ca „se recomandă dietă săracă în sare”
– atunci când vor merge acasă li se va tate înalte pentru TVP proxi- încă minim 6 săptămâni, înlo- toate cazurile, prognosticul di- rită infarctelor placentare cu
părea atât de abstract încât vor renun- mală și mai puțin pentru cele cuirea cu AVK poate fi inițiată feră esențial în funcție de tipul deficit secundar de perfuzie.
ţa probabil rapid (sau nici nu-şi vor da joase și intrapelvine. Astfel, un din a doua zi, cu suprapune- homozigot sau heterozigot de Indicația de tromboprofilaxie,
seama când nu respectă). De la o die- examen Doppler venos pozitiv re timp de 5 zile. Utilizarea mutație și de dominanța alele- deseori în asociere cu aspi-
tă tip DASH (bogată în legume, fructe, va determina inițierea imedia- anticoagulantelor orale noi lor (dominante sau regresive)9. rina, va fi stabilită în consult
fibre şi lactate) care se potriveşte mo-
tă a tratamentului, în schimb (directe) este formal contrain- Indicațiile de tratament an- multidisciplinar de specialiștii
derat cu stilul traditional românesc de
alimentaţie, trebuie trecut la instruc- un examen negativ asociat dicată; totuși, recomandarea ticoagulant curativ, în cazul în obstetrică, hematologie și
ţiuni mai clare: a se evita folosirea sol- unei suspiciuni clinice înalte ISTH (International Society of producerii unor evenimente reumatologie.
niţei, fără telemea sărată, fără şuncă de TVP proximală va necesita Thrombosis and Hemostasis) tromboembolice, sunt similare Deși atât antivitaminele K,
afumată, fără măsline sau murături, repetarea acestuia la 3 și re- în cazurile de expunere acci- cu cele din populația generală. HGMM cât și heparina nefrac­
fără alimente conservate, (adică lucruri spectiv 7 zile, anticoagularea dentală este ca aceasta să nu În privința indicațiilor profilac- ționată nu au pasaj placentar și
practice, la obiect şi adecvate bucătări-
fiind totuși ini­țiată, iar o veno- reprezinte în sine un motiv de tice, decizia este determinată nici acumulare în lapte, rapor-
ei româneşti). In alte ţări s-au publicat
cărţi de bucate pentru hipertensivi cu grafie prin rezo­nanță magne- întrerupere a sarcinii ci doar de de: istoricul de TEV, tipul tul beneficiu-risc este favorabil
colaborarea societăţilor profesionale. tică se indică pentru exclude- avertizare asupra riscurilor in- mutației trombofilice și gradul administrării HGMM, prefera-
Discuţia dietei este un bun moment să rea unei tromboze în micul suficient cunoscute privind ex- de risc și de asocierea altor fac- te fiind enoxaparina, tinzapari-
analizezi obiectiv obiceiurile alimen- bazin2. Nu este recomandată punerea fetală7. Administrarea tori de risc9. În ceea ce privește na și dalteparina. Ini­ țierea
tare din propria familie (sunt familii în dozarea D-Dimerilor în dia- acestora este așadar rezervată indicația de anticoagulare pen- trom­boprofilaxiei se face din
care se mănâncă a priori mai sărat sau
gnosticul TVP, nivelul acesto- exclusiv perioadei postpartum tru prevenția avorturilor spon- primul trimestru de sarcină, cu
mai puţin sărat) şi să iei măsuri!
Când am discutat creşterea doze- ra înregistrând o creștere rela- la lăuze cu ablactare. tane (mai ales în al doilea tri- oprire la declanșarea travaliu-
lor, am întâlnit prima dată o mica re- tivă cu circa 39% în fiecare mestru sau mai mult de 3 în lui sau înainte de cezariana
zistenţă psihologică („nu e prea mult?” trimestru în mod fiziologic în Trombofiliile ereditare primul trimestru), studiul pro- electivă, cu reinițiere după
sau „dacă mi se va face rău?”), după timpul sarcinii2, 6. și dobândite spectiv controlat EPCOT, adre- naștere la 4-6 ore (pentru HNF)
care însă am rezolvat problema discu- Diagnosticul TEP pornește, Trombofiliile ereditare sunt sat specific asocierii cu tromb- și la 6-12 ore (pentru HGMM).
tând ţinta de a avea tensiunea sistolică
de asemenea, de la o suspi- afecțiuni genetice responsabile ofiliile ereditare, nu a identifi- Indicația de naștere prin ceza-
undeva în jur de 130 mmHg, sub 139
mmHg în orice caz. Asta însă presupu- ciune clinică reprezentată de de peste 60% dintre evenimen- cat un risc semnificativ crescut riană, mai ales electivă, trebuie
ne încredere în medic şi posibilitatea apariția sau agravarea dispne- tele tromboembolice nepro­ de pierdere fetală la 48 de femei stabilită judicios în cazurile de
de a măsura tensiunea acasă! ei, prezența de semne clinice vocate. Asocierea cu sarcina cu mutații trombofilice eredi- tratament profilactic sau cura-
Mama mea are acum o schemă de asociate de TVP, tahicardie, crește semnificativ acest risc și tare comparativ cu 60 de femei tiv anticoagulant deoarece atât
tratament nu foarte complicată, forma- sincopă etc. În contextul diag­ se asociază în plus cu pre­ e­ ca grup de control din po­ riscul hemoragic cât și cel pro-
tă din inhibitor de enzimă de conversie
nosticului pozitiv de TVP și al clampsia, avortul spontan, pulația generală10. trombotic sunt superioare naș­
(sub doza optima are valori de 120-
125/70 mmHg) şi statină ( fiind purtă- simptomelor specifice de TEP retard de creștere intrauterină, Trombofiliile dobândite terii naturale. Durata trata-
toarea unei hipercolesterolemii). Apro- se indică tratament specific, decolare placen­ tară sau pre­ care afectează evoluția sar- mentului postpartum va fi in-
po, ce facem cu aspirina? E mama mea, fără investigații suplimentare. maturitate8. Interpretarea unui cinii se grupează în diferitele dividualizată în funcție de cu-
şi vreau să-i dau tot ce e mai bun! Stim HGMM se recomandă ca pri- test pozitiv de trombofilie la o forme ale sindromului anti- mulul de factori de risc din
însă din trialuri şi review-uri sistematice ma opțiune de profilaxie și tra- gravidă comportă însă anumi- fosfolipidic (prezența, unică timpul lăuziei, pentru pacien-
(tip Cochrane) că administrarea de aspi-
tament anticoagulant în BTV, te dificultăți dacă ținem cont sau asociată a anticorpilor an- tele cu risc înalt fiind de minim
rină în doză joasă nu scade riscul de AVC
la hipertensivii fără afectare vasculară cu utilizarea de doze conform de modificările fiziologice ale ti-beta2GPI IgG/IgM, antico- 6 săptămâni9.
preexistentă. Ghidul ESH/ESC este deci greutății corporale măsurate la sistemului de coagulare. Testa-
ferm să nu recomande aspirina în pre- prima vizită obstetricală și cu rea genetică este justificată nu-
venţie primară. Studiul ARRIVE publicat
în 2018 a arătat că pacienţii nondiabetici
cu risc moderat CV nu beneficiază de as-
programarea nașterii cel târziu
la 39 de săptămâni. La gravide-
le cu risc înalt trombotic, tra-
mai în cazurile evenimentelor
trombotice recurente sau al
unui istoric familial pozitiv și
CONCLUZII Deși sub aspectul posibilităților
de monitorizare și management perioada actuală a înregistrat
pirină (100 mg/zi) în prevenţie primară mari progrese, tratamentul anticoagulant pe perioada sarcinii
(iar în studiul ASCEND tot din 2018, be- tamentul cu HGMM se va con- nu ca metodă generală de scre- rămâne un subiect controversat, cu multe implicații etice și ne-
neficiul la diabetic este contrabalansat verti cu 36 de ore înaintea in- ening sau ca decizie universală cunoscute. Conceptul actual de „pregnancy heart team“ (echipe
de sângerările gastrointestinale). ducerii nașterii la HNF, aceasta de tromboprofilaxie. Spectrul pentru inima gravidei) conferă însă în tot mai multe cazuri un pro-
Câteva luni mai târziu, suntem la li- gnostic optimist, cu condiția evaluării etapizate multidisciplinare
fiind oprită cu 4-6 ore înainte de anomalii genetice este larg, și a colaborării medicului obstetrician cu alți specialiști: aneste-
man: tensiuni corecte, lipidogramă con- și confirmarea unui APTT nor- acestea fiind deseori asociate zist, cardiolog, neonatolog, hematolog, nefrolog sau reumatolog.
trolată, complianţă şi aderenţă excelente!
malizat; la gravidele cu risc și pot fi sistematizate în mutații
MAI 2019 11

FORAMEN OVALE PATENT – CONSIDERAȚII


PRACTICE ACTUALIZATE
Maria-Magdalena Gurzun, Carmen Stoicescu, Silviu Stanciu
Spitalul De Urgență Militar Central, București

Introducere Embolia ischemică cripto­


Foramen ovale patent (FOP) genică (AVC de etiologie ne-
(lipsa fuziunii postpartum a determinată) reprezintă o
septului primum cu septul se- ische­mie definită (simptoma-
cundum) este o anomalie con- tică sau asimptomatică), care
genitală cu o prevalență de 25% apare în patul vascular arteri-
în populația generală și de al, fără o cauză cunoscută, în
aproximativ 55% la pacienții cu ciuda investigațiilor extinse.
AVC criptogenic la vârsta de Prin urmare este un diagnos-
sub 55 ani. Prin urmare legătu- tic de excludere și e necesară
ra între AVC critogenic și înlăturarea tuturor cauzele și
prezența FOP a devenit un su- mecanismele potențiale pen-
biect de mare interes, indicațiile tru AVC: surse intra-cardiace
Figura 1. Ecografie transesofagiană, secțiune ax scurt la baza marilor vase (a) și 4 camere (b) în care
de închidere intervențională se observă prezența unui tromb în tranzit prin FOP ( din arhiva laboratorului Euroecholab, Institutul emboligene, fibrilația atrială,
mo­difi­cân­du-se în ultimii ani de Urgență de Boli Cardio-Vasculare București, prin amabilitate Prof Dr Bogdan A Popescu). ateroscleroza arterelor mari,
dar rămânând încă un subiect boa­ la arterelor mici, statusul
de controverse. luni de viață (1) (între 9-30 luni, ales a migrenei cu aură cu FOP determie o aliniere a septului hipercoagulant (sindromul an­
Acest articol își propune să dar poate dura mai mult) (2). este explicată prin ajungerea ce permite realizarea unui șunt ti­­fosfolipidic, hiperhomocistei-
realizeze o trecere în revistă a În cazul persistenței FOP, în circulația sistemică a unor semnificativ. nemia) (5). Recomadările ac­tu­
embriologiei și fiziopatologiei presiunea fiind mai mare în substanțe care în mod nor- Boala de decompresie se ale sunt de a nu denumi AVC
septului interatrial, să prezin- mod normal în atriul stâng mal sunt metabolizate pulmo- produce la scafandrii prin tre- care apare la pacienții cu FOP
te principalele afecțiuni care decât în cel drept, acesta ră- nar. Aproxomativ 40-60% din cerea rapidă de la presiune drept AVC criptogenic ci AVC
se asociază cu FOP și meto- mâne „închis“ datorită jocul pacienții cu migrenă au FOP iar crescută la presiune joasă, de- asociat FOP. Cauzalitatea între
dele imagistice de diagnostic presional. Există unele situații riscul unui pacient cu FOP de a terminând astfel formarea unor AVC și prezența FOP este greu
a FOP iar în final să prezinte cotidiene în care presiunea din avea migrenă cu aură este de bule de gaz care se acumulează de dovedit, existând argumente
indicațiile de tratament la ora atriul drept o poate depăși pe trei ori mai mare decât a unui în sistemul venos. Asocierea pro și contra. Prevalența mare
actuală. cea din atriul stâng și în aceste pacient fără FOP. De menționat FOP poate determina o formă în populație, presupunerea
condiții FOP se deschide inter- că până la 85% din pacienții mai severă a bolii de decompre- trecerii trombului printr-un
Anatomia embriologică mitent determinând un șunt care asociază AVC criptogenic sie, prin producerea emboliilor orificiu de mici dimensiuni și
și fiziopatologia FOP dreapta-stânga. și migrenă cu aură prezintă gazoase. împotriva unui gradient presio-
Embriologic septul intera- FOP. Probabil cea mai studiată nal precum și cazurile de AVC
trial își începe formarea în zi- Patologii asociate Sindromul de platipnee- și de interes din punct de ve- recurent după închiderea FOP
lele 30-37. Celulele endoteliale FOP ortodeoxie se definește drept dere clinic asociere a FOP este nu susțin această asociere. Pe
atriale proliferează de la nivelul Asocierea FOP cu diverse apariția dispneei în poziția cu producerea trombembolis- de altă parte prevalența mare
tavanului atrial pentru a forma afecțiuni a fost parțial demons- șezând și ameliorare acesteia mului paradoxal prin trecerea a FOP în rândul pacienților
septum primum care ulterior trată: embolii paradoxale inclu- în decubit și se datorează tre- trombilor pe la acest nivel (3) cu AVC criptogenic de până
prezintă în porțiunea sa cen- zând AVC criptogenic, boala cerii unui volum mare de sânge ( figura 1). Proveniența acestor la 40%, chiar 50% la pacienții
trală un proces de fenestrare și de decompresie forma severă neoxigenat din cordul drept în trombi pare a fi din datele exis- sub 60 de ani și surprinderea în
dă naștere la ostium primum. cu embolie gazoasă, migrena, cel stâng. Pentru apariția aces- tente în literatură fie de la nive- tranzit a unor trombi la nivelul
În a doua etapă se formează o sindromul de platipnee-orto- tui sindrom e necesară aso- lul sistemului venos profund, FOP ar sugera existența unei
nouă foiță spre atriul drept – deoxie, exacerbarea șuntului cierea unor factori anatomici fie prin formare locală la nivelul posibile cauzalități.
septum secundum, cu punct de dreapta-stânga în sindromul de (FOP, defect de sept) cu factori anevrismului de sept interatri- Scorul ROPE (risk of para-
plecare tot din celulele endote- apnee în somn. funcționali (pericardită, emfi- al care se asociază frecvent cu doxical embolism score), con-
liale atriale, dar de această dată Asocierea migrenei, mai zem, ciroză, anevrim) care să FOP (4). ceput pentru a estima probabi-
întro formă circumferențială, litatea ca un AVC să se datoreze
lăsând în centrul său o comu- prezenței FOP, utilizează 6 pa-
nicare denumită ostium secun- rametri: hipertensiune arteria-
dum. Suprapunerea acestor la, AVC/AIT anterior, statusul
structuri – ostium primum și fumător / nefumător, vârsta,
ostium secundum- realizea- infarctul cortical pe imagisti-
ză pasajul interatrial cunos- că. Cu toate că scorul ROPE nu
cut ca formen ovale, cu rol în este validat pentru a selecta
direcționarea sângelui dinspre pacienții care ar beneficia de
atriul drept spre atriul stâng închidere FOP, poate fi folosit
și ocolirea plămânilor fetali. orientativ- închidere FOP la cei
Inițierea respirației la naștere cu scoruri foarte mari sau tra-
și creșterea presiunilor din ini- tament conservator la pacienții
ma stângă duce la închiderea cu scoruri foarte mici.
funcțională a foramen ova-
le. La majoritatea oamenilor Figura 2. Ecografie transtoracică cu ser fiziologic barbotat injectata în vena cubitală dreaptă. În Diagnosticul imagistic
ambele cazuri se obține opacifierea corespunzătoare a atriului drept, fără trecerea bulelor în atriul
închiderea completă prin fuzio- stâng – studiu negativ (a) sau cu trecerea lor în număr mare în atriul și ventriculul stâng – studiu
în FOP
nare spontană apare în primele pozitiv (b). Diagnosticul de FOP este
12 MAI 2019

urmare din pagina 13

foarte important pentru deci-


zia terapeutică. Cateterismul
cardiac drept, cu demonstra-
rea traversării septului este cea
mai precisă metodă pentru a
confirma prezența FOP.
Ecocardiografia transto-
racică 2D poate sugera FOP
prin mișcarea amplă a septu-
lui interatrial și prin asocierea
anevrismului de sept interatri-
al. Examinarea Doppler color,
recomandat a se face cu sca-
lă scăzută de velocități poate
pune în evidență în unele ca- Figura 3. Imagini de ecografie transesofagiană la care se observa septul interatrial dinspre atriu stâng: anevrism de sept și FOP (a) și
FOP deschis intermitent (b).
zuri prezența șuntului. Sensibi-
litatea ecografiei trantoracice în vederea închiderii cu device sept secundum gros >=10 mm, noase profunde sugerează emboli, grad 4 între 100 și 300
poate fi mult crescută prin in- sunt: localizarea FOP (în par- prezența unui FOP lung tuneli- embolia paradoxală, aceasta de microemboli și grad 5 peste
jectarea de ser fiziologic bar- tea anterioară sau superioară a zat >=8 mm lungime, asocierea având implicații terapeutice 300 de microemboli. Studiile
botat și folosirea manevrelor fosei ovalis), grosimea septului anevrismului de sept interatri- importante. comparative au arătat că sensi-
de provocare pentru creșterea secundum, lungimea totală a al (cu excursia spre atriu drept O altă tehnică imagisti- bilitate acestei metode pentru
tranzitorie a presiunii în atriul septului interatrial, lungimea sau spre AS de 10 mm, sau o că care poate indica în mod diagnosticul FOP este superi-
drept(6). Apariția microbulelor unui FOP tunelizat, distanța de excursie totală de 15 mm), FOP indirect prezența FOP și a oară ușor ecografiei cu ser fizi-
în atriul stâng în primele 3-6 ci- la FOP de venele cave, prezența cu deschidere largă către AD șuntului dreapta stânga este ologic barbotat (11).
cluri cardiace după opacifierea anevrismului de sept interatri- sau către AS, asocierea defec- ecografia Doppler transcranian Algoritmul de diagnostic re-
atriului drept este un rezultat al, prezența fenestrațiilor atri- telor adiționale-defecte hibride cu ser fiziologic barbotat. comandat la ora actuală (5) in-
pozitiv pentru prezența unui ale septale sau a altor defecte. (coexistența unor mici defecte Creș­­terea semnificativă a dică utilizarea ecografiei tran-
șunt intracardiac, iar absența Ecografia transesofagiană 3D ale septului secundum sau FOP inten­ sității semnalului după storacice cu ser fiziologic bar-
lor, inclusiv după manevrele de real time definește foarte bine fenestrat), coexistența unei val- injectarea soluției barbotate botat sau ecografiei Doppler
provocare (tuse, manevra Val- variantele anatomice de FOP, ve Eustachio proeminentă sau sugerează prezența FOP(10). transcraniene cu ser fiziologic
salva) indică absența FOP fiind fiind foarte utilă pentru ghi- prezența rețelei Chiari (9). Există o cuantificare a șuntului barbotat ca primă linie de dia-
considerat un rezultat negativ darea procedurii de închidere Ecografia venoasă este in- bazată pe această metodă: grad gnostic, urmate în cazurile po-
( figura 2). Apariția microbule- percutană. Variantele anato- dicată la toți pacienții cu AVC 1 sub 10 microemboli, grad 2 zitive de ecografia transesofa-
lor în AS după primele 3-6 ci- mice ale FOP sunt: anatomie criptogenic și prezența FOP, între 11 și 30 de microemboli, giană pentru aprecierea exactă
cluri cardiace indică șuntul in- simplă standard, prezența unui iar depistarea trombozei ve- grad 3 între 31 si 100 de micro- a anatomiei septului.
trapulmonar, ca de exemplu o
malformație arteriovenoasă(7).
Rezultate fals negative pot fi
obținute în condițiile unor
manevre de provocare neco-
respunzătoare, la pacienții cu
presiune mult crescută în atriul
stâng, la pacienții la care fluxul
din vena cavă are o orientare
spre septul interatrial și spală
bulele de la acest nivel sau la
pacienții cu valvă Eustachio
proeminentă care împiedică
ajungera bulelor de la nivelul
venei cave superioare la septul
interatrial. Au fost propuse mai
multe clasificari pentru gra-
darea șuntului prin FOP: grad
I trecerea mai mult de 5 bule;
grad 2 : 5-25 bule, gradul 3: mai
mult de 25 bule; grad 4: opacifi-
erea AS (8). Trecerea a mai mult
de 20 microbule din atriul drept
în atriul stâng se consideră un
șunt semnificativ.
Ecografia transesofagiană
( figura 3), inclusiv tehnica 3D,
permite o descriere anatomică
mai detaliată a septului inte-
ratrial și vizualizarea directă
a șuntului(2). Descrierea ana-
tomică detaliată a septului
interatrial și FOP este foarte
importantă pentru a decide
Figura 4. Prezentarea comparativă a doi pacienți cu vârsta sub 55 de ani cu antecedente recente de AVC. La primul pacient se observă
fezabilitatea închiderii cu de- trecerea unui număr mic de bule din cavitățile drepte în cavitățile stângi la injectare de ser fiziologic barbotat (a) cu un sept interatrial
vice. Detaliile anatomice care puțin mobil, fara anevrism la ecografia transesofagiană (c). Al doilea pacient prezintă un șunt semnificativ dreapta stâng la manevrele
de provocare cu injectare de ser barbotat (b), cu un sept hipermobil cu deschidere larga la ecografie transesofagiană (d). În cazul
trebuie descrise la nivelul sep- primului pacient s-a decis doar tratament antiagregant, iar în cazul celui de-al doilea pacient s-a stabilit indicația de închidere cu device
tului interatrial cu FOP prezent a FOP.
MAI 2019 13

Tabelul 1: Indicațiile de închidere FOP care au arătat superioritatea de prezența anevrismului de


Patologia asociată Indicația de închidere a FOP închiderii percutane cu dispo- sept interatrial, hipermobili-
zitiv a FOP (inclusiv terapia an- tatea septului interatrial, șunt
Migrenă cu aură Nu există pentru moment indicații clare pentru închidere cu device. Unele studii nu au
arătat diferențe semnificative la 3-6 luni după închidere (12), altele au arătat o reducere tiplachetară), versus tratamen- moderat/sever, tromboza ve-
ușoara a numărului de zile de durere (13). tul antiplachetar singur pentru noasă profundă/embolie pul-
Boală de decompresie Este recomandată la scafandrii care au avut un episod de embolie gazoasă, poate fi re- prevenția AVC recurent cripto- monară simultan. Elemente
comandată la scafandrii profesioniști sau la cei care au o morfologie a septului ce indică genic predominant la pacienții cu o valoare mai mică dar care
un risc crescut de embolie și nu este recomandată de rutină la toți scafandri (14)
cu vârsta între 16-60 ani. În susțin această asociere sunt :
Sindrom platipnee Există date care susțin indicația de închidere (15)
ortodeoxie
Europa, pentru mai mult de un FOP tunelizat, rețea Chiari im-
deceniu, în cele mai multe țări, portantă, valva Eustachio pro-
AVC asociat FOP Există date care recomandă închiderea, mai ales la cei la care anatomia septului intera-
trial indică un risc crescut: asocierea de anevrism de sept, shunt semnificativ la ecografia conduita a fost mai liberală și eminentă, calătorii prelungite,
cu ser fiziologic barbotat. pro închiderea cu device a FOP. imobilizare, chirurgie majoră
Din noiembrie 2017, ghidurile recentă, istoric de tromboză
Intervenții terapeutice
în FOP
( fibrilație atrială, embolizare a
dispozitivului, tromb pe dispo-
Prin urmare, în lipsa de practică medicală canadiene
au fost actualizate și recomandă
venoasă profundă/embolie
pul­monară, vârsta sub 55 ani,
Prezența FOP nu necesită
tratament în cazul pacientului
zitiv) și un cost crescut. Succe-
sul primar tehnic se apropie de
datelor concludente, închiderea FOP plus tratament
antiplachetar față de tratament
absența factorilor de risc pen-
tru AVC, scorul ROPE. Riscul
asimptomatic, putând fi con­ 100%, iar închiderea completă închiderea cu device antiplachetar singur la pacien- înalt de recurență este indicat
siderată o variantă de normal.
În condițiile asocierii patologi-
la 1 an este de 93-96%. Folosi-
rea dispozitivelor mai mari are a PFO nu poate tii între 18-60 ani cu AVC/ AIT
criptogenic (6) .
de prezența anevrismului de
sept interatrial sau tulburări
ilor mai sus menționate trata-
mentul fiziopatologic ar putea
un risc mai mare de șunt rezi-
dual. Complicațiile procedura-
fi recomandată Rezultatele studiilor rando-
mizate CLOSE, REDUCE, De-
de coagulabilitate. Alte ele-
mente posibil sugestive pentru
fi reprezentat de închiderea le au o incidență de cca 2.6% în de rutină la toți FENCE – PFO, care au inclus risc crescut de recurență sunt
comunicării respective. Închi- trialurile clinice randomizate: pacienții cu FOP cu caracteris- vârsta înaintată, dimensiunea
derea se poate realiza pe cale tromboza dispozitivului 1-2% pacienții simptomatici tici high-risk (asocierea de ane- FOP, necesarul de tratament
percutanată, cu device, fiind
aprobate mai multe dispoziti-
(cea mai frecventă complicație
tardivă), embolizarea dispozi­
(tabelul 1). vrism de SIA, sept hipermobil,
șunt moderat-sever, FOP de
antiplachetar versus anticoa-
gulant, AVC survenit în timpul
ve în acest sens: Amplatzerw tivului 0.9-1.3%, eroziuni de Recomandările de trata- dimensiuni mari), față de stu- tratamentului antitrombotic (5).
PFO occluder (AGA Medical perete atrial sub 1%, fibrilație ment ale ghidurile interna­ diile anterioare care au inclus De asemenea închiderea per-
Corporation), Helix septal atrială 6.6% la 5 ani (cea mai ționale actuale de practică me- pacienți neselectați cu AVC cutană poate fi considerată și
occluder (W.L.Gore and Asso- mare parte survenind peripro- dicală diferă mult: American criptogenic, subliniază necesi- la pacienții peste 65 ani și sub
ciates, Inc.), BioSTARw (NMT cedural sau intraprocedural, Academy of neurology 2017, tatea caracterizării pacienților 18 ani. Se considera rezonabi-
Medical, Inc.), Solysafe devicew mai ales la tipul GORE HELEX AHA/ASA 2018, NICE 2013, în fenotip cu risc înalt și fenotip lă închiderea FOP la pacienții
(Swissimplantw) and Preme- sau CARDIOFORM). Incidența Netherlands Society of cardi- cu risc scăzut, înainte de a lua o cu eveniment criptogenic
reTM PFO closure system (St acestor evenimente a fost mai ology 2016, închiderea FOP la decizie în ceea ce privește tera- (AIT, AVC, embolie sistemică)
Judes)(7). Totuși, această proce- mică cu dispozitivul Amplatzer pacienții cu AVC critogenic ră- pia. Acest lucru este susținut și survenit în timpul tratamen-
dură presupune unele riscuri PFO Occluder. mân un subiect controversat. de o analiza cost-eficiență care tului cu anticoagulant sau
Cele mai multe nu recomandă a demonstrat beneficiu pentru antiplachetar.
BIBLIOGRAFIE de rutină închiderea FOP în 15 ani doar la pacienții cu feno- Terapia duală antiplache-
AVC criptogenic, dar în schimb tip cu risc înalt, față de cei cu tare este reocmandată pentru
1. Atianzar K, Casterella P, Zhang M et al. Update on the Management of Patent
Foramen Ovale in 2017: Indication for Closure and Literature Review. US Cardiology recomandă tratamentul anti- fenotip cu risc scăzut unde nu 1-6 luni post intervenție. Se pro-
Review. 2017;11:75. plachetar sau antitrombotic. O exista beneficiu suplimentar cu pune ca monoterapie antipla-
2. Saric M, Armour A, Arnaout S et al. Guidelines for the Use of Echocardiography in parte din aceste ghiduri au fost închidere percutană față de tra- chetară să se continue pentru
the Evaluation of a Cardiac Source of Embolism JASE. 2016 ;29, Issue 1:1–42.
publicate înainte de publicarea tamentul medical (5). cel puțin 5 ani postprocedural
3. Ginghina C, Saraolu A, Lupescu I, Gurzun M, Beladan C, Serban M, Popescu BA. Di-
agnosticul imagistic al trombilor intratriali, Romanian Journal of Cardiology 2013, trialurilor randomizate care În 2018, 8 societăți știintifice cu posibilitatea de a continua
vol 23, supliment A: A 8-A20. au arătat reducerea riscului europene (EAPCI, ESO, EHRA, peste 5 ani în funcție de riscul
4. Cramer SC, Rordorf G, Maki JH, et al Increased pelvic vein thrombi in cryptogenic de AVC recurent cu închiderea EACVI, AEPC, ESC working hemoragic al pacientului. Se
stroke: results of the Paradoxical Emboli from Large Veinsin Ischemic Stroke (PEL-
VIS) study. Stroke. 2004;35(1):46-50. percutană a FOP față de trata- group of GUCH, ESC working propune profilaxia antibiotică
5. Pristipino C , Sievert H , D’Ascenzo F et al. European position paper on the manage- mentul medical. group on thrombosis, EHA, pentru orice procedură invazivă
ment of patients with patent foramen ovale. General approach and left circulation La pacienții mai tineri de 60 EUBS) au publicat un document efectuata in primele 6 luni de la
Thromboembolism. European Heart Journal. 2018; 00:1–14.
ani, opțiunile pentru prevenția consensual stabilind recoman- implantare.
6. Mojadidi M, Zaman M, Elgendy J et al. Cryptogenic Stroke and Patent Foramen Ova-
le. J Am Coll Cardiol 2018;71:1035–43. secundară a AVC criptogenic dările de tratament pentru ma- Documentul publicat în 2018
7. Rana B, Shapiro L, McCarthy K et al. Three-dimensional imaging of the atrial sep- recurent care se însoțește de nagementul FOP pe baza celor de Socientatea Britanică de
tum and patent foramen ovale anatomy: defining the morphological phenotypes of prezența FOP sunt: închidere mai bune evidențe științifice Cardiologie (16) ia în considerare
patent foramen ovale and European Journal of Echocardiography. 2010;1:148-150.
percutană (inclusiv tratamen- până în acest moment (5). aceleași posibilități terapeutice
8. Rana B, Thomas M, Calvet P et al. Echocardiographic Evaluation of Patent Foramen
Ovale Prior to Device Closure. JACC Cardiovasc Imaging. 2010 Jul;3(7):749-60. tul antiagregant) sau tratamen- Închiderea percutană a FOP pentru tratamentul AVC cripto-
9. Silvestry F, Cohen M, Armsby L et al Guidelines for the Echocardiographic Assess- tul medicamentos antitrom- este recomandată la pacienții genic și FOP: tratament antiagre-
ment of Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale: From the American Society botic singur: antiagregant sau de vârsta 18-65 ani, care au un gant, angicoagulant și închidere
of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions. J Am
Soc Echocardiogr. 2015 Aug;28(8):910-58
anticoagulant (16). AVC/ AIT sau embolie siste- cu device. Dacă închidere cu de-
10. Ozdemir AO, Tamayo A, Munoz C, Dias B, Spence JD. Cryptogenic stroke and patent Rezultatele precoce ale tria- mică criptogenică confirmată vice este posibilă, modalitatea
foramen ovale: clinical clues to paradoxical embolism. J Neurol Sci. 2008; 275(1- lurile randomizate (CLOSURE, și cu o probabilitate înaltă es- preferată este aceasta, combina-
2):121-7.
PC, RESPECT) care au compa- timată pentru rolul cauzal al tă cu tratamentul antiagregant.
11. Spencer MP, Moehring MA, Jesurum J, Gray WA, Olsen JV, Reisman M. Power m-
mode transcranial Doppler for diagnosis of patent foramen ovale and assessing rat închiderea percutană a FOP FOP, evaluată clinic, anatomic Dacă închiderea nu este posibilă
transcatheter closure. J Neuroimaging. 2004;14(4):342-9. versus tratament medical, nu au și imagistic precum și un risc se recomandă tratament anti-
12. Dowson A, Mullen MJ, Peatfield R et al. Migraine Intervention With STARFlex Tech- arătat o scădere semnificativă a înalt de recurență ( figura 4). coagulant sau antiagregant, cu
nology (MIST) trialCirculation. 2008;117(11):1397-404.
ratei de recurență a AVC cripto- Probabilitate înaltă de cauzali- mențiunea preferinței tratamen-
13. Shi YJ, Lv J, Han XT, Luo GG. Migraine and percutaneous patent foramen ova-
le closure: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. genic după închiderea FOP. În tate AVC și FOP este sugerată tului anticoagulant.
2017;17(1):203. luna mai 2017, la conferința eu-

CONCLUZII
14. Billinger M, Zbinden R, Mordasini R et al Patent foramen ovale closure in recrea- ropeană din Praga, (European
tional divers: effect ondecompression illness and ischaemic brain lesions during
long-term follow-up.Heart. 2011; 97(23):1932-7.
Stroke Organisation Scientific Foramen ovale patent, care până
15. Guérin P, Lambert V, Godart F. Transcatheter closure of patent foramen ovale in Meeting), au fost expuse date- recent a fost considerat o variantă a normalului, poate fi incrimat
patients withplatypnea-orthodeoxia: results of a multicentric French registry. Cardi- le a două trialuri randomizate în patologii diverse. Tratamentul său prin închidere cu device
ovasc Intervent Radiol. 2005; 28(2):164-8. rămâne un subiect de controversă: studiile recente au arătat
multicentru, CLOSE și REDU- beneficiul acestei proceduri dar rămâne deschisă întrebarea care
16. Ton Kuijpers, Frederick A Spencer et al. Patent foramen ovale closure, antiplatelet
therapy or anticoagulation therapy alone for management of cryptogenic stroke? A CE, precum și datele pe termen anume pacienți ar putea beneficia de această procedură.
clinical practice. BMJ 2018;362:k2515 lung ale trialului RESPECT,
14 MAI 2019

ARTEFACTELE EXPLORĂRII CT
ÎN EXAMINĂRILE CARDIACE
Dragoș Cuzino, Cristian Grădinaru, Silviu Stanciu
Spitalul Universitar de Urgență Militar Central

Tedințele în explorarea imagistică a cordului și a arterelor coronare au fost puse în pratică datorită
progreselor tehnicii medicale spectaculoase înregistrate în ultimii ani. Acestea permit studii
angiografice prin CT multislice și multidetector, care pot elimina artefactele de mișcare generate
de contracțiile inimii.

S
Principalele artefacte sunt:
tudiul coronarografic pacienții cu risc intermediar ziții continue și
• Artefactul de tip beam hardening-
prin CT poate oferi simptomatici atunci când arte- re­construcția da- de întărire a fasciculului
informații în strânsă rele coronare au calibru nor- telor se face în orice
• Efectul de volum parțial (partial
corelație cu alegerea mal sau aproape normal. Avan- fază a ciclului cardiac iar volume effect)
pacientului potrivit unei astfel sul tehnologic continuu a reușit doza de iradiere este relativ
de investigații de către medicul obținerea unei viteze de rotație mare. • Artefactele de mișcare datorate
mișcării pacientului și respirației
prescriptor. Despre pacientul a tubului tot mai mare precum (motion artifact)
selectat și căruia i se recoman- și utilizarea în același timp a În cazul achiziției prospecti-
dă examinarea putem afirma unui număr tot mai mare de ve reconstrucția se face în mod • Datele de achiziție și erorile
de interpolare (data gaps and
că ar trebui să îndeplinească coroane de detector, aspecte axial de tipul „step-and-shoot“ interpolation errors)
cel puțin două condiții: să aibă care au crescut rezoluția în care datele sunt achiționate
probabilitate de boală arteri- spațială a metodei foarte mult. între două intervale R-R ale ci-
• Erorile ECG- de interpretare ECG
ală coronariană și să aibă un Mari progrese au apărut și în clului cardiac. Masa de exami- • Artefactele care mimează stenoza
puls stabil, cu valori de aproxi- îmbunătațirea caracterizării și nare se deplasează apoi la noul coronariană (pseudostenosis)
mativ 60 bătăi pe minut cu sau vizualizării perfuziei structu- interval și această modalitate • Artefactele de reconstrucție a
fără medicație. Este tipul de rilor cardiace și evaluarea CT a permite o iradiere relativ mică. traiectului arterial (centerline
investigație care necesită o funcției cardiace. Toate aceste Această modalitate de achiziție tracking artifact)
strânsă colaborare între medi- progrese au apărut simultan a fost eficientizată de noua • Artefactele datorate metalelor (star
cul care recomandă examina- cu reducerea dozei de iradiere. generație CT de tip „dual sour- artifact)
rea, echipa medicală care o Metoda este însă foarte vulne- ce“ – cu două tuburi de raze X • Artefactele de zgomot (quantum
efectuează și pacient. rabilă la multiple artefacte care scanează complementar. mottle)
Tomografia Computerizată care pot apărea. Aceste arte- Totodată, tot cordul poate fi • Artefactele în bandă (streak artifact)
(CT) a câștigat recunoașterea facte trebuie cunoscute pentru scanat într-un singur ciclu car-
• Artefactele datorate prizei
ca metodă de investigație foar- că pot simula diferite tipuri de diac și se minimalizează arte- reduse de contrast (poor contrast
te eficientă în explorarea nein- patologie. factele. Tehnica necesită ritm enhancement)
vazivă a unei largi varietăți de În principiu CT coronariană cardiac stabil ideal sub 60 de
maladii cardiace. Dintre aces- se poate efectua în mod pro- bătăi pe minut iar volumul ex-
tea, cea mai eficentă exploare spectiv și retrospectiv dar în plorat este de peste 32cm.
este cea cardiacă datorită valo- amble cazuri achiziția datelor Rezoluția temporală este îm­
rii înalt predictive negative, cu se face sub control ECG. În bunătățită prin utilizarea re­
alte cuvinte excluderea mala- achiziția retrospectivă datele construcției parțiale.
diei ischemice cardiace la se adună în timpul unei achi­ Calitatea explorarării car- Artefacte specifice Efectul de volum parțial
modului spiral de
diace poate fi limitată de mul- Într-un mediu heterogen
achiziție continuă a
tiple tipuri de artefacte care datelor compus din structuri ce prezin-
pot apărea în practica medica- tă coeficienți de atenuare
lă obișnuită. Acestea se pot da- • în plan transversal diferiți, măsurarea densității
tora atât pacienților cât și limi- aceleași ca cele din într-un punct al unei secțiuni
telor tehnice ale metodei. Arte- achiziția secvențială; groase, reflectă coeficientul de
factele pot fi generale sau pot • artefacte suplimentare da- atenuare mediu care nu permi-
avea anumite particularități torită proceselor de inter- te individualizarea diferitelor
specifice explorării cardiace. polare; sunt amplificate elemente ce intră în alcătuirea
când se utilizează un pitch grosimii secțiunii.
Artefacte legate de mare (pitch= distanța pe
pacient: care se mișcă masa de exa- Fotopenia și zgomotul
• metalice minare ăn timpul rotației O imagine CT este cu atât
• de mișcare; respirație; de 360 de grade a tubului) ; mai fotopenică cu cât numărul
pulsație deformarea structurilor în de fotoni este mai mic. Acest fe-
directia axei z; nomen afectează rezoluția în
Artefacte date de • calibrarea necorespunză- densitate. Creșterea rezoluției
contrastul iodat toare a detectorilor duce la în densitate se poate obține
Pseudotrombusul: la nive- apariția de ringuri (ima- crescând grosimea secțiunii,
lul confluentelor venoase; în gini sub formă de inele) hi- crescând durata de expunere
venele pulmonare; în trun- podense în jurul pacientu- (risc de artefacte de mișcare)
chiul venos brahiocefalic si lui ducând la un aspect de sau crescând intensitatea fasci-
vena cavă superioară; pseudo- „zebră“ pe reconstrucțiile culului de raze X. Dublarea
Imaginea 1. Secțiune CT obținută prin CT cu contrast – instalație
cu 256 de detectori și ECG gating. Imagine artefactată de leziuni în venele hepatice sur- multiplanare MPR (multi- rezoluției în densitate conser-
extrasistole în timpul examinării. prinse în câmpul de scanare. planar reconstructions). vând rezoluția spațială se poate
MAI 2019 15

XARELTO ®

Protecție
personalizată
pentru pacienții
cu risc cardiovascular

Prevenirea evenimentelor aterotrombotice la pacienţii adulţi cu boală


coronariană ischemică (BCI) cu risc crescut de evenimente ischemice

Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.


Înainte de prescriere, vă rugăm să citiţi cu atenţie
PP-XAR-RO-0046-1

rezumatul caracteristicilor produsului Xarelto® (rivaroxaban).

Bayer SRL Șos. București – Ploiești nr. 1A, clădire B, etaj 1, sector 1, 013681, București, România
16 MAI 2019

obține prin creșterea dozei de lice. Reducerea artefactelor de enhancement sau de sub­stan­
iradiere de 4 ori. miș­care necesită aplicarea de ță de contrast insuficientă
metode multiple. Artefactul poate apărea din motive variate
Artefactele de mișcare beam-hardening de întărire începând de la tehnică la paci-
Numărul și amplitudinea lor poate fi redus prin amplificarea ent. Alegerea unei substanțe de
pot crește cu durata scanării; po­tențialului electric sau crea- contrast nepotrivite și injecta-
scurtarea timpului de achiziție rea sistemului de tip mono- rea cu parametri improprii pot
în achiziția spirală mai ales în energie virtuală monoenergeti- produce aspect de enhance-
CT multislice minimalizează că dintr-o sursă de tip dual. ment insuficient. Extravazarea
artefactele de mișcare. Efectul de volum partial poate fi paravenoasă de substanță de
micșorat prin creșterea rezo­ contrast poate deasemenea re-
Trecerea fasciculului de luției spa­țiale. Se mai folosesc și duce cantitatea care ajunge în
raze X prin țesuturi cu coe­ alte algoritmuri de scanare pen- torentul circulator. Acoperirea
ficienți de absorbție ridicați și tru netezirea marginilor in regi- insuficientă a ariei explorate ca
cu diferențe foarte mari de unea de contact. și alegerea inadecvată a siste- Imaginea 2. Datorită artefactelor de mișcare nu se pot reconstitui
eficient conform algortimului traiectele arterelor coronare.
densitate este responsabilă de mului de parametric de tip bo-
o autofiltrare și de absorbția fo- Artefactul de tip Quantum lus tracking produc timpi de
tonilor ce au energia cea mai Mottle sau de tip zgomot scanare inadecvați și imagini
slabă; fasciculul rezidual este crescut (CT noise) apare se- care sunt suboptimale pentru
astfel constituit numai din fo- cundar fotopeniei atunci când analiză. Același aspect poate
toni de energie ridicată, pentru o cantitate mica de fotoni ajun- apărea și în insuficiența cardia-
anumite traiecte profilul de ge la detectori. Chiar dacă că, hipertensiunea pulmonară,
atenuare putând fi alterat. Un acesta nu este un artefact el mal­ adiile valvulare, manevra
exemplu îl constituie artefacte- conduce la o calitate redusă a Valsalva care pot afecta negativ
le de os din fosa cerebrală pos- imaginii. Cea mai frecventă ca- calitatea imaginilor în explora-
terioară materializate sub for- uză a unei astfel de imagini rea cardiacă și a arterelor coro-
ma unor benzi hipodense pro- zgomotoase este greutatea nare. Obezitatea afectează cu
iectate peste trunchiul cere- mare a pacientului, în special același efect calitatea imagini-
bral între cele două piramide la pacienții obezi. Acest arte- lor. Raportul contrast/zgomot
pietroase sau calcificările coro- fact este întâlnit la obezi pe este mic. Pentru evitarea aces-
nariene sau cardiace precum și axa transversală iar la pacienții tor artefacte este necesară par- Imaginea 3. Reconstrucție eficientă conform algoritmului a
imaginilor arterelor coronare. Măsurători și evaluare anatomică a
corpurile străine metalice afla- care nu sunt obezi la nivel me- curgerea mai multor pași. Volu- traiectelor epicardice ale arterelor pe întreg traiectul lor.
te în vecinătatea unor struc- diastinal pe direcția antero- mul agentului de contrast, den-
turi cu densitate mică; pentru posterioară. Reducerea sau sitatea sub­ stanței de contrast
minimalizarea sa este necesa- anularea acestei imagini de tip precum și fluxul pot fi ajustate
ră realizarea unei filtrări ale zgomotos în bandă se poate și optimizate în funcție de
fasciculului de raze X și utiliza- face prin creșterea numărului particu­laritățile pacientului.
rea unui KV ridicat. de fotoni și optimizarea modu-
lării intensi­tății curentului la Artefactele de mișcare
Fereastra de vizualizare nivelul tubului de raze X. Spre sunt cele mai des întâlnite arte-
selectată afectează contrastul deosebire de explorările de alt facte la examinarea CT cardiacă
și zgomotul. Dacă fereastra este tip pentru care zgomotul ima- și includ mișcările cordului,
largă, contrastul din imagine ginii depinde de pitch, cele mișcările respiratorii și ale
este redus, ducând la o limitare pentru explorarea car­diacă de- corpului.
a detecției leziunilor focale din pind doar de raportul curent/
ficat și pancreas. O fereastră în- timp. Algoritmul de recon­ Artefactele datorate
gustă determină creșterea zgo- struc­ție a imaginii poate fi fo- ­miș­că­rilor cordului
motului și șterge posibilitatea losit pentru diminuarea arte- Principala provocare a exa-
individualizării structurilor li- factelor. Acest tip de artefacte minării CT de cord este obți­ne­
pomatoase și a leziunilor canto- se pot po­tența astfel încât pot rea unor imagini statice de
nate în grăsimea intra sau extra- produce imagini cu sem­ ni­ înaltă calitate ale cordului în
peritoneală: edem, infiltrație ficație clinică incertă. Modifi- miș­care. Pentru tehnicile care
sau acumulări aerice. cări ale ferestrei de vizualizare obțin imagini pe parcusul mai
a imaginilor, un volum mai multor cicluri cardiace este ne-
Aspectul de artefact de me- mare de substanță de contrast cesar un ritm lent și regulat. Imaginea 4. Artefacte datorită valvei metalice care fac dificilă
tal sau în bandă (streak arti- cu con­centrație ma­re cumula- Frecvențele cardiace înalte evaluarea structurilor cardiace din vecinătate. Radiațiile
difuzează.
fact) se poate datora unor mul- te cu alte modalități pot opti- sunt principala cauză a arte-
tiple cauze. Complexitatea arte- miza aspectul imaginilor. Pe factelor de mișcare, acestea La nivelul arterei coronare Timpul de achiziție este co-
factului se poate datora unei de altă parte, la pacienții cu putând fi agravate de un ritm drepte apar cele mai multe ar- relat cu gating-ul ECG pentru a
asocieri de zone strălucitoare și stenturi, cu calcificări extensi- neregulat sau extrasistole. tefacte de miscare, fiind urma- reduce acest tip de artefacte și
de zone de fotopenie. Artefactul ve și clipuri chirurgicale toate În plan axial, artefacte- te în ordinea frecvenței de cele pentru a se obține imagini cât
se datorează densității metalice aceste artefacte pot fi depășite. le datorate mișcării cordului produse de artera circumflexă, mai bune.
dar și zonei de interfață cu stuc- Artefactele de tip bandă pe perioada unui singur ciclu de trunchiul arterei coronare Pentru a reduce apariția
turi hipodense. Artefactul se „streak artifact“ rezultă prin cardiac pot aparea ca zone stângi și de artera descendentă acestor artefacte se pot reduce
asociază adesea cu artefactul amestecul de imagini în tim- neclare de blurring, ghosting, anterioară. cât mai mult mișcările cardiace
de tip undersampling de sub­ pul achiziției sau reconstrucției winging sau streaking. Cal- Un ritm neregulat poate sa sau se poate scădea timpul de
eșantionare și este mai evident de imagini în diferite planuri. ciul sau un stent metalic pot producă artefactele în „trepte de achiziție. Cea mai eficientă me-
în cazul obiectelor mici sau cu Reducerea timpului de scana- produce dungi albe și întune- scară“ care se manifestă ca zone todă constă în reducerea
margini ascuțite și în caz de re, obținerea unui pitch cât mai cate alternative care pornesc de discontinuitate ale structuri- frecvenței cardiace și stabiliza-
structuri cu număr atomic mare, omogenizarea contras- de la acestea în artefactul de lor anatomice și pot mima ste- rea ritmului cardiac. Astfel, se
mare. Acest artefact apare în tului în aortă, în ventriculul tip streaking. Acest artefact noze, mai ales în secțiunile axia- obțin imagini mai bune și poate
cazul scanării unor stenturi, stâng și arterele coronare sunt poate lua un aspect variat în le. Benzi liniare pot fi vizualiza- crește sensibilitatea pentru eva-
pacemakerului, sau de defibri- soluții care pot influența as- funcție de fazele cardiace, te și în planurile sagitale, coro- luarea stenozelor coronariene.
latoare implantabile asociate pectul imaginilor. spre deosebire de artefactul nale, sau în reconstrucțiile Acestea se pot realiza prin ad-
cu cabluri, fire sau clipuri meta- Artefactul poor contrast beam-hardening. tridimensionale. ministrarea β-blocantelor (pe
MAI 2019 17

vă poate să fie crescută folo- mișcărilor corpului apar X sunt compuse din fotoni cu
sind reconstrucții multiseg- atunci âand pacientul se mișcă energii variate. Atunci când
ment, în care imaginea se for- în timpul achiziției și sunt ase- acestea trec printr-un obiect,
mează utilizând date colectate mănătoare cu cele descrise an- razele X cu energii joase sunt
pe parcursul a mai multor bă- terior. Ele pot fi minimalizate atenuate mai mult față de cele
tăi cardiace succesive. Astfel explicând pacientului întreaga cu energii înalte. Astfel fascicu-
rezoluția temporală crește cu procedură și cât este de impor- lul de raze X care iese din obiect
numărul ciclurilor cardiace fo- tant sa rămână nemișcat. Aces- este „întărit“ și are media ener-
losite. Acestea sunt posibile tea sunt utile pentru scăderea giilor mai mare decât fasciculul
numai cu gating ECG retros- anxietății pacientului, pentru inițial. Efectul acestui artefact
pectiv, frecvențe și ritm cardi- ca acesta să fie pregătit pentru este mai evident atunci când
ac regulate. Pentru această mișcarea mesei și zgomotul fasciculul de raze X întâlnește
tehnică este nevoie să nu se produs de gantry. medii cu coeficient de atenua-
schimbe frecvența cardiacă și Efectul de volum parțial re mare cum ar fi substanța de
să nu apară extrasistole astfel apare atunci când într-un sin- contrast iodată, osul sau me-
încât inima să fie în aceiași gur voxel sunt cuprinse struc- talul (fire, clipuri etc.). După ce
poziție în fazele ciclurilor car- turi cu densitati diferite. Ate- fasciculul este întărit pătrun-
diace folosite în timpul exami- nuarea din acest voxel este me- de mai usor țesuturile și astfel
narii. Dacă aceastea variază, dia atenuarilor structurilor din este receptionat de detector ca
apar artefactele de mișcare. interiorul acestuia. Volumul și cum ar fi mai puternic decât
Tomografele computerizate parțial este mai pronunțat la dacă nu ar fi întâlnit mediile
Imaginea 5. Chist hidatic miocardic cu calcificări parietale care folosesc algoritmi pentru a com- interfețele dintre țesuturi cu dense.
artefactează parțial regiunea adiacentă.Secțiune axială pensa mișcările cordului. Există diferențe mari de densitate din- Se manifestă ca pete întune-
și metode de postprocesare pen- tre ele, cum ar fi lumenul coro- cate sau dungi aparute în spa-
tru reducerea artefactelor. La narian și plăcile calficate sau tele unui obiect dens. Când
frecvențe <60 bătăi/min, arte- stenturile. apare în vecinatatea unei plăci
factele sunt minimizate în Un tip important de volum calcificate poate fi greșit inter-
reconstrucția de la mijlocul spre parțial apărut la tomografia pretat ca o placă ateromatoasă
sfârșitul diastolei (70%), iar la cardiacă este calcium bloo- necalcificată. Câteodată poate
frecvențe >65 bătăi/min în cele ming. În arterele coronare cu apărea postchirugical odată cu
de la sfârșitul sistolei (35%). Dife- calcificări întinse și dense, efec- apariția bulelor de gaz din me-
rite structuri se văd mai bine în tul de volum parțial împreună diastin sau din trunchiul arte-
diferite faze ale ciclului cardiac, cu un oarecare grad de artefact rei pulmonare și poate impiedi-
astfel fiind necesare multiple de mișcare face calciul să apară ca vizualizarea optimă a grefe-
reconstrucții. mai mare decât este în realita- lor de bypass coronarian.
Artefactele datorate miș­ te. Acest lucru duce la supraes- Artefactul de beam harde-
că­rilor respiratorii apar atunci timarea stenozelor. Din cauza ning poate fi redus prin folosi-
Imaginea 6. Reconstrucție în plan coronal. Chist hidatic miocardic când pacientul nu poate să acestui artefact, unele centre rea de la început a unui fascicul
cu calcificări parietale care artefactează parțial regiunea mențină apneea în timpul nu fac angiografie CT coronari- mai dur sau cu un kilovoltaj
adiacentă. Extensie în septul interventricular.
achiziței. Ele pot fi reduse prin ana la un scor de calciu >1.000 mai înalt, sau prin folosirea to-
timpul de scanare, însă pentru unități Agatston. mografelor computerizate du-
pacienții dispneici acest lucru Artefactul de calcium bloo- al-energy care pot diferenția
poate să nu fie suficient. Cel mai ming poate fi redus prin creș­ mai bine calciul de iod.
mare risc este la sfârșitul exami- terea rezoluției spatiale (scade- Acest artefact poate fi des
nării, atunci când pacienții nu rea dimensiunii voxelului), creș­ întalnit din cauza prezenței de
mai reușesc să își blocheze terea energiei fasciculului de contrast dens nediluat din vena
respirația. raze X (scăderea atenuării obiec­ cava superioară sau din atriul
Artefactele respiratorii sunt telor dense și reducerea dife­ drept în momentul examinării.
asemănătoare cu cele din tim- renței de atenuare dintre struc- O măsură de prevenire a acestui
pul mișcărilor cordului, includ turi), folosirea dual-energy CT, inconvenient este injectarea de
discontinuități, dar spre deose- creșterea lățimii ferestrei CT. ser fiziologic pe injectomat ime-
bire de acestea, ele pot să produ- diat după injectarea contrastu-
că artefacte și asupra structuri- Beam hardening apare lui iodat pentru a spăla contras-
lor extracardiace cum ar fi ster- atunci când fasciculele de raze tul din vena cavă superioară.
Imaginea 7. Reconstrucție în plan sagital. Chist hidatic miocardic nul, coastele, aorta descendentă.
cu calcificări parietale.
Dacă pacientul inspiră în

cale orală sau intravenoasă) îna- poate crește brusc și pot apărea
timpul scanării cranio-caudale,
arterele coronare sau diafrag- CONCLUZII Saltul calitativ uriaș dobândit
de progresele tehnologice spectaculoase ale tomografiei
intea examinării. Acestea pot fi artefactele de mișcare. mul pot aparea dublate, iar dacă computerizate trebuie valorificat prin includerea acestei tehnici
ineficiente la unii dintre pacienți Imagini mai bune se pot pacientul expiră poate apărea valoroase în practica obișnuită și în algoritmele de examinare
sau la cei care prezintă contra­ obține folosind tomografe de ul- un spațiu gol în porțiunea in- corespunzătoare ale pacientului cu suferință cardiacă. Ultima
etapă este cea în care trebuie folosite eficient datele și imaginile
indicații de admistrare. Prin timă generație, cu o viteză mare ferioară a cordului. Înaintea obținute și în care cardiologul primește de obicei un raport
scăderea frecvenței cardiace se de rotație a gantry-ului (care examinării pacientul trebuie să și un CD cu imagini prelucrate de către radiolog în etapa de
alungește diastola și crește tim- crește rezoluția temporală), cu primească instrucțiuni clare cu postprocesare a datelor. Etapele de achiziție, reconstrucție și
pul în care se poate face scana- două surse de raze X, cu dectec- privire la comenzile respirato- procesare a imaginilor reprezintă pentru clinicianul radiolog doar
noțiuni pe care trebuie să le cunoască și să le supravegheze în
rea inimii. O alură ventriculară tori cu zonă largă (ex peste: 16 rii (apnee după inspir profund) activitatea sa. Din practica medicală considerăm că pentru
<60 bătăi/minut este recoman- cm), care pot să exploreze pentru a crește complianța. La înțelegerea și implementarea terapeutică a rezultatelor trebuie
dată pentru a obține imagini op- ­print-o singură scanare întrea- pacienții dispneici poate fi utilă formată o echipă mixtă radiolog-cardiolog, iar cunoașterea de
time, aceasta variind odată cu ga inimă pe perioada unui ciclu hiperventilația înaintea exami- către clinician a câtorva principii legate de achiziția, reconstrucția
și procesarea imaginilor ar ajuta la interpretarea și judecarea
rezoluția temporală a instalației cardiac și care obțin cât mai nării sau suplimentarea cu oxi- minuțioasă a studiului coronarografic, în special în momentele
CT. În timpul apneei din inspi- multe date și cu scăderea iradie- gen pentru a se putea crește du- de cumpănă diagnostică, atunci când orice detaliu contează,
rul profund inițial scade frec­ rii pacientului, reducând astfel rata apneei. Când apar artefacte mai ales într-o tehnică generatoare de artefacte suplimentar
prin natura ei (mișcarea arterelor coronare pe lângă cea dată
vența cardiacă, iar apoi crește. apariția artefactelor apărute în severe în zone importante poate de respirație sau mișcarea pacientului) sau de coexistența unei
La administrarea de contrast și timpul reconstrucțiilor. fi necesară repetarea scanării. patologii asociate vizibilă în imaginile achiziționate.
la pacienții anxioși frecvența Rezoluția temporală efecti- Artefactele secundare
18 MAI 2019

Orizonturi terapeutice rea altor factori de risc în asociere cu sta-


tină în doza maximă tolerată, singur sau în
asociere cu alte terapii hipolipemiante (la

pentru inhibitorii
pacienții care nu tolerează statinele) (5).
Aprobarea Comisiei Europene s-a
bazat pe rezultatele studiului de fază 3

de PCSK9 (alirocumab)
- ODYSSEY OUTCOMES care a evaluat
efectul adăugării terapiei cu alirocumab
la tratamentul cu statine în doza maxi-
mă tolerată la pacienți care au avut un
SCA cu 1-12 luni înainte de înrolarea în
Silviu STANCIU, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central studiu, rezultate publicate în The New
England Journal of Medicine în 2018 (6).
Medicația hipocolesterolemiantă constituie o clasă terepeutică în plină dezvoltare și expansiune clinică cu tendința de
Discuții și concluzii
extindere a indicațiilor în practică, mai ales în ceea ce privește noua clasă de inhibitori de PCSK9. Inhibitorii de PCSK9 Reducerea LDL-c reprezintă prin-
reprezintă o clasă recentă de hipolipemiante care produce o scădere puternică a LDL-c, cu efecte benefice pe regresia cipala țintă terapeutică în practică ce
plăcii de aterom și reducerea semnificativă a evenimentelor cardiovasculare (1). a demonstrat scăderea proporțională
a riscului cardiovascular iar dezvolta-

Î
rea unor noi scoruri de risc (ex. genetic
n 2017, Societatea Europeană de sau imagistic) ar putea constitui in-
Ateroscleroză printr-o analiză strumente utile în intervenția medica-
Figura 1. Curba
riguroasă a evidențelor rezulta- Kaplan Meyer mentoasă timpurie cu beneficii directe
te în principal din studiile epi- ce arată evoluția în monitorizarea eficacității terapiilor
pentru 4 ani
demiologice observaționale, studiile a obiectivului
hipocolesterolemiante.
randomizate tip Mendelian (evaluarea primar (incidența Medicația hipocolesterolemiantă
riscului genetic) și studii randomizate cumulativă cu inhibitorii de PCSK9 are dovezi pu-
MACE) – adaptat
intervenționale (evaluarea eficacității după G.G. ternice în ceea ce privește profilul de
terapiilor hipolipemiante) a statuat fără Schwartz (6) siguranță și eficacitatea atât în prevenția
echivoc relația directă dintre LDL și primară dar mai ales în prevenția se-
apariția aterosclerozei (2). cundară unde efectele au un impact
Astfel, conceptul de ținte terapeutice epidemiologic și socio-economic con-
promovat de ghidurile europene și nord sistent, existând o preocupare de studiu
americane în prevenția primară, dar sporită în identificarea de dovezi ce ar
mai ales în cea secundară, poate fi re- putea susține extinderea indicațiilor te-
considerat și simplificat în practică prin rapeutice în practica medicală.
implementarea evidențelor care arată Inhibitorii de PCSK9 nu înlocuiesc
că fiecare milimol de LDL-c redus impli- statinele ci aduc un aport terapeutic
că o reducere semnificativă a riscului de suplimentar acolo unde acestea nu-și
evenimente cardiovasculare (3). LDL-c în afara țintelor terapeutice; Recent, în martie 2019, Comisia Euro- exercită efectele pentru a atinge țintele
• prezența ateromatozei cu nive- peană a aprobat o nouă indicație pentru terapeutice sau acolo unde nu pot fi uti-
Pacienții candidați pentru le crescute de LDLc și intoleranță la alirocumab alături de hipercolesterolemia lizate (ex. intoleranță la statine), având
tratamentul cu inhibitori de statine; primară și dislipidemia mixtă: boala cardi- un mecanism de acțiune complementar
PCSK9 • ateromatoză și diabet zaharat; ovasculară aterosclerotică stabilită, fiind și un efect terapeutic semnificativ, de-
Conform ultimului ghid adaptat • arteriopatia obliterantă periferică; indicat la adulți pentru reducerea riscu- monstrat pe relația- reducerea riscului
în 2017 privind utlizarea inhibitorilor • orice pacient cu evenimente cardio- lui cardiovascular prin scăderea valorilor de a dezvolta boală coronariană ische-
de PCSK9 există 3 categorii mari de vasculare recurente. LDL-c, ca tratament adjuvant la corecta- mică pe unitatea de LDL-c scăzută.
pacienți care au indicație pentru aceas-
tă clasă terapeutică (4): Bibliografie
• pacienți cu boală aterosclerotică Despre ODYSSEY OUTCOMES
cardiovasculară cunoscută cu risc foar- 1. R. Chaudhary et al. PCSK9 inhibitors: A new era
ODYSSEY OUTCOMES a evaluat efectul alirocumab asupra apariției MACE la pacienții of lipid lowering therapy. World J Cardiol. 2017
te înalt care au nivele crescute de LDL-c Feb 26; 9(2): 76–91;
care au avut un SCA înainte de înrolarea în studiu și care se aflau deja în tratament in-
în ciuda tratamentului maximal cu sta- tensiv cu statine sau statine în doza maximă tolerată. Pacienții au fost randomizați să 2. Brian A. Ference et al. European Heart Journal
tină cu/sau fără ezetimibe; primească alirocumab (n=9462) sau placebo (n=9462) și au fost urmăriți un timp mediu (2017) 38, 2459–2472.
• pacienți cu boală aterosclerotică de 2,8 ani, unii dintre ei fiind tratați până la 5 ani. Aproximativ 90% din pacienți se aflau în 3. Massimo F Piepoli et al. 2016 European Guide-
tratament intensiv cu statine. lines on cardiovascular disease prevention in
cardiovasculară cunoscută cu risc foar- clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the
Studiul a fost conceput să mențină valorile LDL-C ale pacienților între 25-50 mg/dl (0,65-
te înalt care nu tolerează dozele de sta- 1,29 mmol/L), prin utilizarea a două doze diferite de alirocumab (75 mg și 150 mg). Pa- European Society of Cardiology and Other Socie-
ties on Cardiovascular Disease Prevention in Cli-
tină și care au nivele crescute de LDL-c; cienții tratați cu alirocumab au început studiul cu o doză de 75 mg o dată la două săptă-
nical Practice. European Heart Journal, Volume
• pacienți cu hipercolestrolemie fami- mâni și au fost trecuți pe doza de 150 mg o dată la două săptămâni dacă valoarea LDL-C
37, Issue 29, 1 August 2016, Pages 2315–2381.
s-a menținut peste 50 mg/dl (1,29 mmol/l) (n=2615). Unii dintre pacienții trecuți pe doza
lială ( fără ateroscleroză documentată) 150 mg au fost trecuți înapoi pe 75 mg, în cazul în care valoarea LDL-colesterolului a 4. Ulf Landmesser et al. 2017 Update of ESC/EAS
Task Force on practical clinical guidance for
cu risc înalt și foarte înalt și cu nivel scăzut sub 25 mg/dl (0,65 mmol/l) (n=805). Pacienții care au prezentat două rezultate
proprotein convertase subtilisin/kexin type
crescut de LDL-c plasmatic în ciuda tra- consecutive ale valorilor LDL-C sub 15 mg/dL cu doza de 75 mg (n=730) au întrerupt
9 inhibition in patients with atherosclerotic
tratamentul activ cu alirocumab până la terminarea studiului.
tamentului cu doze maxime tolerate de cardiovascular disease or in familial hypercho-
lesterolaemia. European Heart Journal, Volume
statină și ezetimibe. Studiul și-a atins obiectivul primar și a demonstrat eficacitatea alirocumab în reducerea 39, Issue 14, 07 April 2018, Pages 1131–1143
Plecând de la aceste recomandări, nivelelor de LDL-c care poate fi implementată facil în practică prin exploatarea judicioasă a 5. Praluent® (alirocumab) now approved in Euro-
rezultatelor pozitive obținute (6,7):
pentru medicul practician apare pro- pean Union to reduce the risk of cardiovascular
• Obiectiv primar: alirocumab a redus semnificativ riscul de evenimente majore cardio- events in patients with established cardiovas-
vocarea de a identifica pacienții la care vasculare (MACE) cu 15% (p<0.001) comparativ cu placebo (vezi figura 1); cular disease. Press Release. Source: Sanofi
se poate obține cel mai mare beneficiu • alirocumab a redus semnificativ riscul evenimentelor cardiovasculare majore (MACE) la (EURONEXT: SAN) (NASDAQ: SNY)
în prevenția secundară a bolilor cardio- pacienții care au suferit recent un sindrom coronarian acut (pana la un an de la eveni- 6. G.G. Schwartz et al. Alirocumab and Cardiovas-
ment) și nu au reușit să-și atingă obiectivele de scădere a lipidelor folosind statine in cular Outcomes after Acute Coronary Syndrome.
vasculare. Astfel, analizând rezultatele doze maxime tolerate; N Engl J Med. 2018 Nov 29;379(22):2097-2107.
recente ale studiilor clinice randomiza- • analiza pe subgrupuri a evidențiat beneficii importante la pacienții cu LDL-C ≥ 100 doi: 10.1056/NEJMoa1801174. Epub 2018 Nov 7;
te, cei mai buni candidați pentru inhibi- mg/dL (la includerea in studiu), care prezintă un risc mai mare de evenimente majore 7. Michael Szarek et al. Alirocumab Reduces Total
cardiovasculare( MACE); la această categorie de pacienți, în grupul cu alirocumab re- Nonfatal Cardiovascular and Fatal Events in the
torii de PCSK9 ar putea fi pacienții din ducerea MACE a fost de 24% (HR 0.76; 95% CI, 0.65-0.87), iar mortalitatea de orice ODYSSEY OUTCOMES Trial. Journal of the Ame-
următoarele categorii clinice: cauză a fost cu 29% mai mică (HR 0.71; 95% CI, 0.56-0.90) comparativ cu placebo. rican College of Cardiology (2018), doi: https://
• sindrom coronarian acut recent cu doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.039.
MAI 2019 19

NOILE ANTIDIABETICE ORALE


CE TREBUIE SĂ ȘTIE CARDIOLOGII?
Gabriela Radulian, Cătălina Cîrstea, Oana Drăgulin
Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „N. Paulescu“

În ultimele două decenii, managementul pacienților cu diabet nei serice și efecte asociate di- Mecanismul de acțiune: Outcome-ul principal a fost
urezei osmotice și depleției de creșterea concentrației intra- reprezentat de infarctul mio-
devine din ce în ce mai complex, cu multiple variante disponibile volum. O atenționare specială celulare de AMPc, prin inter- cardic, AVC sau moarte de ca-
pentru îmbunătățirea controlului glicemic. este legată de creșterea riscului mediul interacțiunii aGLP1 cu uză CV iar LEADER a demon-

E
de amputații la pacienții tratați receptorii specifici. strat că în grupul tratat cu Li-
voluția progresivă cu canaglifozin. Au fost rapor- Tratamentul cu aGLP1 este raglutide doar 13% comparativ
a diabetului zaha- Inhibitorii de SGLT-2 tate cazuri de cetoacidoză di- indicat pacienților cu diabet cu 14,9% în grupul placebo. De
rat de tip 2 necesită abetică survenite în absența zaharat tip 2. Se indică în aso- menționat ca moartea de cau-
evaluarea periodică ISGLT2 reduc concentrația hiperglicemiei semnificative ciere dublă cu biguanide (met- ză CV a survenit la 4,7% dintre
a pacienților și intensificarea glucozei plasmatice, inducând (cetoacidoză diabetică eugli- formin), sulfoniluree sau tiazo- cei tratați cu Liraglutide, com-
controlului metabolic odată ce glucozuria, îmbunătățind în cemică). Simptomele asociate lidindionă, sau insulinoterapie, parativ cu 6% (cei din grupul
țintele terapeutice nu mai sunt acest mod controlul glicemic, cetoacidozei includ grețuri, sau triplă asociere cu metfor- placebo).
atinse. Odată cu dezvoltarea tot independent de funcția β celu- vărsături, dureri abdominale. min și sulfoniluree, sau metfor- Trebuie menționat că
mai vastă a ghidurilor de prac- lară și insulinosensibilitatea ti- ISGLT-2 reduc riscul de in- min și tiazolidindione. LEADER a avut ca outcome
tică, este necesară abordarea sulară. Tratamentul cu iSGLT2 suficiență cardiacă la pacienții Avantajele acestui tip de secundar evaluarea efectelor
centrată pe pacient, cu întruni- se asociază cu scădere ponde- cu diabet zaharat de tip 2 și terapie sunt multiple, de la renale ale Liraglutidului și a
rea nevoilor individuale. Astfel, rală și risc redus de hipoglice- reprezintă o alegere de luat în efectul hipoglicemiant care identificat o scădere a riscului
studiile încurajează din ce în ce mie, precum și cu scăderea ten- considerare pentru cei cu an- este primordial, până la scă- de apariție sau agravare a ne-
mai mult folosirea tratamente- siunii arteriale. tecedente cardiace. De aseme- derea ponderală importantă fropatiei cu 22% (prin analiza
lor personalizate care pun în Primul studiu cu outcome nea, aceștia pot fi o alegere ins- și protecție cardio-vasculară, persistenței macroalbuminuri-
balanță beneficiile controlului cardiovascular utilizând iSGLT-2 pirată și datorită scăderii riscu- dovedită, creșterea fracției de ei, dublarea creatininei serice,
glicemic dar și reducerea riscu- a fost EMPA-REG OUTCOME, lui de progresie a bolii renale și ejecție cardiacă post-infarct și end-stage renal disease-ESRD
lui cardiovascular. unde s-au urmărit pacienții diminuării albuminuriei. scăderea TA. sau moarte cauzată de ESRD.
Asociația Americană de tratați cu empaglifozin admi- Efectele asupra profilului li- De asemenea, Liraglutidul
Diabet (ADA) recomandă eva-
luarea factorilor de risc car-
nistrat zilnic, în comparație cu
placebo, la pacienții cu boală Agonistii GLP1 pidic s-au concretizat prin scă-
derea trigliceridelor, creșterea
poate fi utilizat în BCR avansat,
cu precauție, neavând specifi-
diovascular cel puțin o dată pe cardiovasculară documentată. HDL-CH, scăderea LDL-CH. Un cată necesitatea adaptării do-
an la pacienții diagnosticați cu Rezultatele au arătat o scădere AGLP1 fac parte din clasa avantaj terapeutic al aGLP1 îl zei în funcție de rata de filtrare.
diabet zaharat. Dintre aceștia de 14% a riscului relativ de eve- incretino-mimeticelor. Increti- constituie efectul dependent
se pot menționa: hipertensiu-
nea arterială, dislipidemia,
niment cardiovascular major,
reducerea tuturor cauzelor de
nele sunt hormoni sintetizați
de celulele L intestinale („IN-
de glucoză, astfel, atunci când
nivelul glicemiei este normal, INSUFICIENȚA
fumatul, istoricul familial de
boală coronariană, boala cro-
mortalitate, cu 33% a riscului
de progresie a insuficienței car-
testinal seCRETion of INsulin“),
care acționează prin mai multe
efectele aGLP-1 atât prin sti-
mularea insulinei, cât și prin
CARDIACĂ -
nică de rinichi și albuminuria. diace către insuficiență cardi- mecanisme pentru a-și inde- inhibarea glucagonului, scad. PERSPECTIVE
Sunt necesare intervenții in- acă congestivă. De asemenea, plini acțiunea hipoglicemiantă: Dintre dezavantaje, trebuie
tensive asupra stilului de viață, s-a observat îmbunătățirea stimularea eliberării insulinei menționat modul de adminis- PRIVIND aGLP1
accentul fiind pus pe pierde- pro­­filului metabolic, scăderea din celulele beta pancreati- trare (injectabil), reacții ad-
rea în greutate, prin aport ca- ponderală de aproximativ 2 kg ce, dependența de ingestia de verse digestive (greață, vărsă- În niciun studiu cu aGLP1
loric scăzut și activitate fizică față de lotul placebo și scăde- carbohidrați, inhibarea eliberă- turi, scaune diareice). Trebuie cu outcome cardiovascular
crescută rea suplimentară a tensiunii rii de glucagon, întarzierea go- menționat riscul de pancreati- nu s-a evidențiat o creștere a
Datorită costului scăzut, ab- arteriale cu 2 mmHg. lirii gastrice, creșterea senzației tă acută și cel de apariție a tu- incidenței insuficienței cardi-
senței efectelor adverse semni- Rezultatele acestui studiu de sațietate, stimularea trans­ morilor tirodiene cu celule C, ace, aceștia avand un efect ne-
ficative și posibilului efect bene- au fost susținute și de studiul cripției genei de insulină și de care trebuie să ținem cont la utru asupra spitalizării pentru
fic asupra riscului cardiovascu- CANVAS, care a evaluat bene- sinteză a insulinei, stimularea inițierea tratamentului. insuficiența cardiacă.
lar, metforminul este considerat ficiile canaglifozinului asupra creșterii masei celulelor B prin
tratamentul de primă intenție pacienților cu boală cardiovas- scăderea apoptozei celulelor B În cadrul studiului LEADER Rolul cardiologului este de
în majoritatea ghidurilor. culară, comparativ cu placebo. și stimularea creșterii celule- (The Liraglutide effect and ac- a identifica pacienții cu diabet
În prezent, multiple cercetări Astfel s-a demonstrat efectul lor B noi (conform studiilor pe tion in diabetes: evaluation of zaharat tip 2 și boală cardio-
au demonstrat reducerea semni- benefic al canaglifozinului asu- animale). CV ouctome results) s-a urmă- vasculară sau risc crescut de
ficativă a evenimentelor cardio- pra reducerii ricului de moarte Din categoria incretinelor, rit efectul Liraglutidului asupra BCV și să recomande o re-eva-
vasculare la pacienții cu diabet cardiovasculară, a infarctu- fac parte GLP1 (glucagon-like outcome-urilor cardiovasculare luare diabetologică, în even-
de tip 2 tratați cu inhibitori de lui miocardic față de placebo, peptide 1) și GIP (glucose- a 9.340 de pacienți cu diabet tualitatea inițierii terapiei cu
SGLT-2 (empaglifozin, canagli- observându-se o reducere cu like insulinotropic peptide) și zaharat tip 2 și risc crescut de aGLP1, cu dovezi de protecție
fozin, dapagliflozin) sau agoniști 33% asupra spitalizării pentru ambele sunt inactivate de DPP4 boală CV sau cu BCV dove- cardio-vasculară.
de GLP-1 (exenatide, lixisenati- insuficiența cardiacă. (dipeptidil-peptidaza), motiv dită (aproximativ 80% dintre
Bibliografie la autori.
da, liraglutide, semaglutid). Totodată, trebuie să nu ne- pentru care metoda de adminis- participanți aveau BCV). oana_dragulin@ymail.com
Studiile pentru iSGLT-2 și glijăm principalele efecte ad- trare a aGLP1 este injectabilă.

CONCLUZII
aGLP-1 au demonstrat redu- verse ale iSGLT-2, astfel încât În prezent, din clasa
cerea riscului de hipoglicemii, tratamentul să fie pliat pe ne- agoniștilor GLP1 fac parte ur- Terapiile adresate diabetului
reducerea evenimentelor car- voile fiecărui pacient. S-a ob- mătoarele molecule: Exenati- zaharat nu se mai axează în prezent doar pe scăderea glicemică,
diovasculare și reducerea mor- servant creșterea numărului da (inclusiv forma cu eliberare ci și pe prevenția cardio-vasculară, îm­bunătățirea funcției renale,
motiv pentru care persoanele cu diabet zaharat ar trebui să
talității, astfel încât au căpătat de infecții urinare și genitale, prelungită), Albiglutid, Liraglu- beneficieze de o abdordare multidisciplinară, pentru atingerea
o atenție deosebită în ultima tulburări hidroelectrolitice, tidul, Lixisenatida, Dulagluti- unui beneficiu maximal.
perioadă. creșterea tranzitorie a creatini- dul și Semaglutidul.
20 MAI 2019

STENOZA CAROTIDIANĂ ASIMPTOMATICĂ


Liviu Cozma1,2,*, Delia Tulbă1,3,*, Antonia Lefter1, Iulia Olaru1,2, Bogdan Ovidiu Popescu1,2,4
1
Clinica de Neurologie, Spitalul Clinic Colentina, București
2
Departamentul de Neuroștiințe Clinice, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“, București
3
Colentina – Dezvoltare Pavilion Cercetare, Spitalul Clinic Colentina, București
4
Laboratorul de Biologie Moleculară, Institutul Național de Cercetare-Dezvoltare „Victor Babeș“, București
*Acești autori au avut o contribuție egală

cificitate de 93% în diagnosti- clinice sistemice. Deși suflul


Stenoza carotidiană asimptomatică se referă la îngustarea aterosclerotică cu cel puţin cul stenozei carotidiene de 70- carotidian izolat este un pre-
50% a segmentului extracranian al arterei carotide interne (ACI) în absenţa antecedentelor 99% [9], permițând evidenţie- dictor slab pentru stenoza ca-
de accident vascular cerebral (AVC) ischemic sau atac ischemic tranzitor (AIT) ipsilateral rea lumenului arterial și măsu- rotidiană și riscul de AVC la
în ultimele 6 luni [1]. Ultrasonografic este definită ca stenoză carotidiană asimptomatică rarea diametrului rezidual prin pacienții asimptomatici, aces-
reconstrucţie tridimensională. ta servește mai ales ca indi-
moderată (îngustare peste 50%) sau severă (îngustare peste 70%), având prevalență de 2%, Examinarea prin rezonan- cator de boală aterosclerotică
respectiv 0.5% [2]. ţă magnetică presupune fie sistemică. Riscul de infarct mi-
secvenţe time-of-flight (TOF), ocardic respectiv de moarte de
I. SCREENING ning imagistic, având sensi- lul bulbului carotidian dilatat, fie evaluare cu substanţă de cauză cardio-vasculară este de
ȘI METODE DE bilitate de 94% și specificitate gradul îngustării lumenului contrast, având sensibilitate și două ori mai mare la pacienții
DIAGNOSTIC de 92% pentru identificarea vascular ar fi subapreciat prin specificitate comparabile (91- care au sufluri carotidiene [11].
Accidentul vascular ce- stenozei carotidiene de 60- metoda NASCET (sub 50%), în 99%, respectiv 88-99%) [10].
rebral ischemic reprezintă o 99% [7]. Notăm însă existența timp ce măsurarea prin ECST Deşi examinarea cu substanţă II. TRATAMENTUL
complicaţie redutabilă a ate- variabilității interobservator ar documenta stenoza >70%, de contrast prezintă avanta- STENOZEI
rosclerozei carotidiene, trom- ce crește riscul rezultatelor fals situație cu impact decizional jul imaginilor de calitate su- CAROTIDIENE
bembolismul secundar steno- pozitive, putând conduce în terapeutic important [3]. perioară prin reducerea arte- ASIMPTOMATICE
zei carotidiene fiind responsa- mod eronat la tratament inter- Examinările angioCT şi an- factelor, ambele metode sunt Managementul stenozei ca­
bil de aproximativ 10-15% din venţional prin endarterecto- gioRM sunt utile când sunt avu- admise pentru documentarea rotidiene asimptomatice im-
totalitatea AVC-urilor ischemi- mie sau stentare carotidiană, te în vedere proceduri de revas- stenozelor severe şi a ocluziilor pune măsuri non-farmacologi-
ce [3]. cu riscurile aferente. cularizare carotidiană, per­mi­ carotidiene, acurateţea scă- ce (regim igieno-dietetic, sista-
Screening-ul pentru de- Cele mai folosite metode țând vizualizarea arcului aor- zând însă în situaţiile de steno- rea fumatului, efort fizic aerob)
tectarea stenozei carotidiene ultrasonografice de cuantifi- tic, trunchiurilor supraaortice, ză moderată [10]. Calcificările și tratament de prevenție vas-
asimptomatice nu este reco- care a severităţii stenozei ca- bifurcaţiei carotidiene, porți­ semnificative pot determina culară. Tratamentul presupu-
mandat în populaţia generală rotidiene sunt cele propuse de unii distale a ACI, precum şi cir- supraestimarea severităţii ste- ne două direcții ce (uneori)
[4]. Deși riscul anual de AVC North American Symptoma- culaţiei intracraniene. Astfel, se nozei şi nu sunt vizualizate se suprapun: terapia medi-
ischemic la pacienţii cu steno- tic Carotid Endarterectomy recomandă ca stentarea caroti- prin angioRM [8]. camentoasă (incluzând mă-
ză carotidiană asimptomatică Trial (NASCET) şi European diană să fie precedată de efectu- Angiografia cerebrală este surile farmacologice pentru
trataţi farmacologic nu depă- Carotid Surgery Trial (ECST), area uneia dintre aceste investi- standardul de aur pentru dia- controlul factorilor de risc) și
şeşte 1% [5], evaluarea ultra- cu următoarele echivalenţe: o gaţii [8]. În cazul endarterecto- gnosticul bolii aterosclerotice revascularizația carotidiană
sonografică carotidiană poate stenoză de 50% NASCET este miei, este indicat ca estimarea carotidiene, însă natura inva- (en­darterectomia sau stenta-
fi avută în vedere dacă există echivalentă cu o stenoză de ultrasonografică să fie comple- zivă, costul crescut şi riscul de rea carotidiană) (Figura 1).
cel puţin doi dintre următorii 75% ECST, iar o stenoză de tată cu una dintre aceste inves- morbiditate nu o recomandă
factori de risc: hipertensiune 70% NASCET corespunde unei tigaţii sau repetată într-un cen- ca metodă de screening. Terapia medicamentoasă
arterială, dislipidemie, taba- stenoze de 85% ECST. În cazul tru vascular cu expertiză [8]. Un rol important îi revine este indicată în toate cazurile
gism, istoric familial (rudă de particular al plăcilor de ate- Tomografia computerizată clasicei auscultări a arterelor de stenoză carotidiană asimp-
gradul I) de ateroscleroză ma- rom voluminoase de la nive- are sensibilitate de 85% şi spe- carotide în cadrul examinării tomatică și include tratamen-
nifestată înainte de vârsta de tul cu antiagregant plachetar
60 de ani sau de AVC ishemic STENOZĂ CAROTIDIANĂ ASIMPTOMATICĂ și statină, precum și medicația
[6]. Nu există însă metode va- (=fără istoric de AIT/AVC ipsilateral în ultimele 6 luni) pentru controlul factori-
lidate pentru a identifica per- lor de risc (antihipertensive,
soanele cu risc crescut de ste- AIT/AVC contralateral antidiabetice).
noză carotidiană asimptoma- AVC silenţios ipsilateral Antiagregantele plachetare
Risc înalt de AVC? Rezerva vasculară cerebrală ↓
tică sau AVC ischemic la acești Microemboli reduc riscul de AIT/AVC ische-
(≥1 factor de risc)
pacienți. Progresia stenozei >20% mic ipsilateral la doi ani [12].
Metodele noninvazive de Placă de aterom instabilă Aspirina în doze de 75-325 mg/
Hemoragie în placă aterom
identificare şi cuantificare zi este folosită de elecție, re-
(evaluarea extinderii și seve­ Nu Risc periprocedural <3% Da
ducând semnificativ riscul de
rității bolii aterosclerotice) a Speranța de viață >5 ani evenimente vasculare majore
stenozei carotidiene asimpto- [3, 12]. Se poate recurge la clo-
matice sunt: ultrasonografia pidogrel în caz de intoleranță
TRATAMENT MEDICAMENTOS trebuie considerată
Doppler carotidiană, tomogra- ENDARTERECTOMIE CAROTIDIANĂ la aceasta, cu mențiunea că re-
1. Antiagregant plachetar (aspirină
fia computerizată cu angio- comandarea privind clopido-
grafie (angioCT), rezonanța
75-325 mg/zi)
2. Statină in doză mare
+ grelul este mai degrabă una
3. Control TA (<140/90 mmHg) TRATAMENT MEDICAMENTOS
magnetică cu angiografie (an- empirică, neexistând dovezi
4. Control glicemie strict
gioRM), rezonanța magnetică SAU suficiente care să certifice ro-
cu substanţă de contrast şi poate fi considerată
lul acestuia [3, 12]. Monotera-
angiografia. STENTARE CAROTIDIANĂ pia cu aspirină se recomandă
Având în vedere costul re- + și pacienților supuși endarte-
dus şi accesibilitatea, ultraso- TRATAMENT MEDICAMENTOS rectomiei având în vedere că
nografia Doppler carotidiană scade recurența evenimente-
este prima opţiune de scree- Figura 1. Tratamentul stenozei carotidiene asimptomatice lor vasculare, în timp ce sten-
MAI 2019 21

tarea carotidiană se pretează Terapia de revasculariza- tă) și angioRM (hemoragie în medicamentoasă ar putea fi be- chirurgie radicală sau radiote-
la dublă terapie antiagregantă re carotidiană poate fi prac- interiorul plăcii de aterom sau nefică [3, 8]. Astfel, la pacienții rapie la nivel cervical, stenoză
periprocedural (circa 4 săp- ticată în centrele de expertiză cu centru necrotic bogat în li- cu stenoză carotidiană asimpto- recurentă după endarterecto-
tămâni, putându-se prelungi având risc de deces, respec- pide) [3, 8]. Notăm că severita- matică având risc înalt de AVC mie și vârsta>80 ani) [8]. Cu
după această perioadă dacă tiv AVC periprocedural mai tea stenozei sau ocluzia caroti- ipsilateral tardiv, speranță de toate acestea, având în vedere
pacientul a prezentat un in- mic de 3% [3, 8]. Este adecva- diană contralaterală nu cresc viață mai mare de 5 ani și risc riscul de AVC/deces la 30 zile
farct miocardic în ultimul an tă pacienților cu stenoză ca- riscul de AVC tardiv [8]. chirurgical mediu trebuie luată postrevascularizare carotidi-
și are risc mic de sângerare) [8, rotidiană asimptomatică cu în considerare endarterectomia ană la pacienții cu risc chirur-
12]. Ultima recomandare pro- speranță de viață mai mare Endarterectomia carotidiană carotidiană dacă poate fi practi- gical înalt (5,8% după stentare
vine mai degrabă din extrapo- de 5 ani și risc înalt de AVC are profil superior terapiei medi- cată în centre având risc de de- vs. 6,1% după endarterecto-
larea datelor privind stentarea ipsilateral tardiv [3, 8]. Riscul camentoase în ceea ce privește ces, respectiv AVC periprocedu- mie), terapia medicamentoa-
coronariană, preferându-se înalt este definit clinic (AIT/ riscul de AVC ipsilateral/deces ral mai mic de 3% [3, 8]. să este probabil cea mai bună
regimul conținând aspirină cu AVC contralateral) și imagistic la 5 ani, riscul de orice AVC la opțiune și la această categorie
clopidogrel (nu există studii de prin tomografie computeriza- 10 ani, precum și riscul de AVC Stentarea carotidiană ar de pacienți [3, 8].
comparație cu aspirină-dipiri- tă/rezonanță magnetică (AVC dizabilitant/fatal [8]. Cu toate putea fi o alternativă la endar- În concluzie, tratamentul
damol) urmat de reluarea mo- silențios ipsilateral), ultraso- acestea, endarterectomia a re- terectomia carotidiană pentru stenozei carotidiene asimpto-
noterapiei cu aspirină [3, 12]. nografie (progresie a stenozei dus riscul absolut de AVC ispila- pacienții cu stenoză caroti- matice necesită ajustare prin
Tratamentul cu statină este cu >20%, embolizare spontană teral cu doar 5,9 %, restul de 95% diană asimptomatică și risc studii clinice randomizate
asociat cu scăderea riscului evidențiată prin Doppler tran- dintre proceduri dovedindu-se operator înalt (boală cardiacă centrate pe această patologie,
de AVC la pacienții cu steno- scranian, rezervă vasculară inutile [3]. De aceea, o abordare severă, patologie pulmonară cu comparații între cele trei
ză carotidiană asimptomatică cerebrală diminuată, plăci de electivă centrată pe stratificarea severă, ocluzie de artera caro- intervenții terapeutice și esti-
[3, 12]. Doza optimă nu este aterom de mari dimensiuni, riscului, cu tentarea revascula- tidă intenă contralaterală, pa- marea riscurilor reale ale aces-
reglementată având în vedere hipoecogene sau cu zona hipo- rizării chirurgicale la pacienții reză de nerv laringeu recurent tora având în vedere heteroge-
paucitatea studiilor specifice, ecogena juxtaluminală crescu- cu risc mare de AVC sub terapie contralateral, antecedente de nitatea logistică regională.
dar dovezile privind stenoza
carotidiană simptomatică sau BIBLIOGRAFIE 5. Meschia J.F., Bushnell C., Boden-Albala B. et al. Gui-
delines for the Primary Prevention of Stroke. Stroke
Heart J 2018; 39(9): 763-816.

boala cardiovasculară asimp- 10. Koelemay M.J., Nederkoom P.J., Reitsma J.B. et al.
2014; 45(12): 3754-832. Systematic review of computed tomographic angi-
1. Abbott A.L., Paraskevas K.I., Kakkos S.K. et al. Syste-
tomatică indică necesitatea matic Review of Guidelines for the Management of 6. Brott T.G., Haplerin J.L., Abbara S. et al. 2011 ASA/ ography for assessment of carotid artery disease.
utilizării dozelor mari cu scă- Asymptomatic and Symptomatic Carotid Stenosis. ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/ Stroke 2004; 35(10): 2306-12.
derea nivelului de LDL-coleste- Stroke 2015; 46(11): 3288-301. 7. SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the Ma- 11. Debrey S.M., Yu H., Lynch J.K. et al. Diagnostic accu-
2. de Weerd M., Greving J.P., Hedblad B. et al. Prevalen- nagement of Patients with Extracranial Carotid racy of magnetic resonance angiography for internal
rol sub 70 mg/dl, respectiv scă- and Vertebral Artery Disease: Executive Summary. carotid artery disease: a systematic review and meta-
ce of Asymptomatic Carotid Artery Stenosis in the
derea sa cu peste 50% [3, 12]. General Population. Stroke 2011; 41: 1294-97. Circulation 2011; 124(4): 489-532. analysis. Stroke 2008; 39(8): 2237-48.
Totodată, se impune con­ 3. Naylor A.R., Ricco J.B., de Borst G.J. et al. Manage- 8. Jonas D.E., Feltner C., Amick H.R. et al. Screening for 12. Pickett C.A., Jackson J.L., Hemann B.A. et al. Carotid
ment of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: A Systematic bruits as a prognostic indicator of cardiovascular
trolul tensiunii arteriale (men­
Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the Review and Meta-analysis for the U.S. Preventive death and myocardial infarction: a meta-analysis.
ținerea TA<140/90 mmHg, cu European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Services Task Force. Ann Intern Med 2014; 161(5): Lancet 2008; 371(9624): 1587-94.
precizarea că pacienții diabe- Vasc Endovasc Surg 2017; 55(1): 3-81. 336-46. 13. Murphy S.J.X., Naylor A.R. Ricco J.B. et al. Opti-
tici necesită un control mai 4. LeFevre M.L. Screening for Asymptomatic Carotid 9. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.E.L et al. 2017 mal Antiplatelet Therapy in Moderate to Severe
Artery Stenosis: U.S. Preventive Services Task Force Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pe- Asymptomatic and Symptomatic Carotid Stenosis: A
strict- TA<140/85 mmHg) și al Recommendation Statement. Ann Intern Med 2014; ripheral Arterial Diseases, in collaboration with the Comprehensive Review of the Literature. Eur J Vasc
valorilor glicemice [3]. 161: 356-62. European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Endovasc Surg 2019; 57(2): 199-211.

RECUPERAREA CARDIACĂ ÎN ROMÂNIA -


UN BUN UITAT
Ștefan Busnatu - UMF Carol Davila București

Reprezintă primul pas în rapie medicamentoasă, regim


În fiecare an, boala cardiovasculară cauzează peste 4 milioane de decese în Europa, cu peste iniţierea măsurilor de preven- alimentar personalizat şi con-
1.9 milioane de cazuri în ţările Uniunii Europene”, cifre care plasează boala cardiovasculară ca ţie secundară, după ce paci- siliere psihologică
principală cauză de deces în toate ţările europene. Aceasta este de asemenea o cauză majoră de entul a suferit un eveniment
dizabilitate şi de scădere a calităţii vieţii(1). cardiovascular. Faza III - perioada de men-

L
ţinere şi implementare com-
a nivelul Uniunii Eu- de pacienți, provenite din spi- de afecțiuni cardiovasculare, Ca şi structură, procesul pletă a măsurilor de prevenţie
ropene, portrivit da- talizări cauzate de afecțiuni ale la o populație din ce în ce mai este împarţit în trei faze: secundară pe tot restul vieţii;
telor furnizate de sistemului circulator(2). îmbătrânită, avem nevoie de Faza I – acută, imediat pentru a evita acutizarea bolii
EUROSTAT, Româ- Boala cardiovasculară a optimizarea programelor de după un episod cardiovascular şi necesitatea unei noi inter-
nia se numără printre țările ajuns sa fie estimată să coste prevenție primară și secundară acut - de la începutul perioadei nări (3).
fruntașe când vine vorba de economia Uniunii Europene (recuperarea cardiovasculară). de internare; cu durată de apro-
numărul deceselor provoca- aproximativ 210 miliarde de ximativ 5-7 zile, până la exter- Alţi candidaţi potriviţi pen-
te de afecțiunile sistemului Euro pe an. Din costurile tota- Recuperarea cardiovas- narea pacientului. tru programele de recuperare
circulator, acestea cumulând le, 53% sunt datorate costurilor culară (cardiacă) este un pro- cardiacă includ pacienţii cu
59,3% din totalul deceselor în- efective dedicate îngrjirilor de gram supervizat medical ce Faza II – perioada de 6-12 diabet, boală arterială periferi-
registrate la nivel național, fi- sănătate, 26% pierderilor de include activitate fizică asoci- săptămâni post externare că, hipertensiune pulmonară şi
ind depășiți în acest clasament productivitate şi 21% îngrijiri- ată cu alte intervenţii, precum ( forma ambulatorie sau in- boli cardiace congenitale (3).
doar de Bulgaria care totalizea- lor informale pe care le necesi- consilierea nutriţională, supor- stitutionalizată cu internare
ză un procent de 66%(2). tă pacienţii(1). tul psihosocial şi intervenţii de continuă), perioadă în care Efectele recuperarii
Totodată, pentru România, Pentru a contracara aceas- reducere a factorilor de risc, pacientul urmează regulat un cardiovasculare:
sunt estimate aproximativ 3.000 tă povară provocată de nu- precum fumatul sau consumul program de activitate fizică su- O metaanaliză din 2011, ce
de externări anuale la 100.000 mărul din ce în ce mai mare de alcool (3). pervizat medical, însoţit de te- a încorporat 34 de studii care
22 MAI 2019

de recuperare cardiacă. Imple-


mentarea unor sisteme mixte
de oferire a programelor de re-
cuperare cardiacă care să îmbi-
ne recuperea cardiacă instituti-
onalizată, continuată printr-o
formă telemonitorizată, ar pu-
tea reprezenta o soluție pentru
că ar avea potenţialul de a re-
duce costurile pe pacient, prin
reducerea costurilor de perso-
nal şi de regie.

În final vă rog nu uitați – chiar


dacă nu aveți suficient timp
să le explicați pacienților
eligibili ce înseamnă
recuperarea cardiacă, spuneți-
le doar să se informeze cu
privire la aceasta și să o
efectueze.

BIBLIOGRAFIE
te fracţia de ejecţie a ventricu- identifica soluţii pentru a putea
Indicaţiile recuperării car­diace sunt foarte 1. Wilkins E, Wilson L, Wickramasinghe
largi şi acoperă: lului stâng şi volumele teledias- oferi programe de recuperare K, Bhatnagar P, Leal J, Luengo-Fernan-
tolice, respectiv telesistolice (8). standardizate pentru cât mai dez R, Burns R, Rayner M, Townsend
• Infarctul miocardic acut în ultimile 12 luni N (2017). European Cardiovascular
• Angină stabilă de efort mulți pacienţi eligibili. Disease Statistics 2017. European Heart
• Intervenţie chirugicală de bypass coronarian Recuperarea cardiovasculară O analiză recentă făcută Network, Brussels.
• Corecţie sau înlocuire de valve cardiace de Philip A. Ades și colab. es- 2. Cardiovascular diseases statistics - Sta-
• Angioplastie coronariană cu sau fără implantare de stent în România timează că 25.000 de vieți
tistics Explained, Data extracted in July
• Transplant pulmonar sau de cord. 2018. Planned article update: August
• Insuficienţă cardiacă cronică În ciuda faptului că avem ar putea fi salvate și 180 000 2019; (http://ec.europa.eu/eurostat/sta-
tisticsexplained/) 2015 Eurostat
numeroase dovezi legate de spitalizări prevenite anual
3. Kwan G, Balady GJ. Cardiac rehabilita-
beneficiile produse de intro- pe termen lung prin creșterea tion 2012: advancing the field through
au evaluat un total de 6111 pa- cu boală coronariană ce au fost ducerea pacienților în progra- participării în programele de emerging science. Circulation [Inter-
net]. 25(7):e369-73.
cienţi post-infarct miocardic, supuşi procedurii de angioplas- mele de recuperare cardiovas- recuperare cardiacă de la 20%
4. Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ.
a evidenţiat un avantaj real al tie percutană, a fost observată culară, la ora actuală în Ro- la 70% (10). Efficacy of exercise-based cardiac reha-
celor care au efectuat recupera- o rată de mortalitate redusă cu mânia aceasta reprezintă un bilitation post-myocardial infarction: a
rea cardiacă prin(4): aproximativ 30% în primii cinci subiect tabu. Pentru România, primele 2 systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials. Am Heart
• O rată mai redusă în morta- ani post-procedură, în cazul ce- Rata generală de partici- puncte ar fi poate cele mai im- J [Internet]. 2011 Oct;162(4):571–584.e2.
litatea de toate cauzele (OR lor care au efectuat recuperare pare este de aproximativ 10- portante măsuri pe care le-am 5. Dunlay SM, Pack QR, Thomas RJ, Killian
0.74, 95% CI 0.58-0.95) cât cardiovasculară, în comparaţie 20%, conformitatea este scăzu- putea lua în vederea susținerii JM, Roger VL. Participation in cardiac
rehabilitation, readmissions, and death
şi de cauză cardiovasculară cu cei fără recuperare (6). tă și rata de renunțare este de derulării coerente a acestor after acute myocardial infarction. Am J
(OR 0.64, 95% CI 0.38-0.76) Pacienţii post-intervenţii 40-60%, în principal din cauza programe, prin informarea Med [Internet]. 2014;127(6):538–46.
• O rată mai mică de rein- de bypass coronarian au de faptului că recuperarea de fază pacienților, în special de către 6. Suaya JA, Stason WB, Ades PA, Nor-
mand S-LT, Shepard DS. Cardiac reha-
farctizare (OR 0.53, 95% CI asemenea beneficii după efec- II este rambursată doar parțial medicul cardiolog, cu privire la bilitation and survival in older coronary
0.38-0.76) tuarea recuperării cardiace. O de către stat(9). oportunitatea efectuării unui patients. J Am Coll Cardiol [Internet].
• Îmbunătăţirea profilului cercetare efectuată pe 846 de Distribuţia centrelor de re- program de recuperare cardi- 2009 Jun 30;54(1):25–33.
7. Pack QR, Goel K, Lahr BD, Greason KL,
fac­torilor de risc, precum pacienţi, ce au suferit interven- cuperare pe harta României acă și prin rambursarea de Squires RW, Lopez-Jimenez F, et al. Par-
fumatul, tensiunea arteria- ţii de bypass coronarian între este foarte disproporţionată, către asigurările de sănătate a ticipation in cardiac rehabilitation and
lă, greu­tatea corporală şi anii 1996-2007 şi au supravie­ cu o acoperire limitată și cu programelor complete de recu- survival after coronary artery bypass
graft surgery: a community-based
profilul lipidic. ţuit cel puţin 6 luni de zile după puțini profesioniști specializați perare cardiacă. study. Circulation [Internet]. 2013 Aug
De asemenea, participa- intervenţie, a relevat că cei care în a oferi aceste servicii. Tehnologia este un element 6;128(6):590–7.
rea în programe de recuperare au participat în programe de În acest context naţional, important care poate veni în 8. Haykowsky MJ, Liang Y, Pechter D, Jones
LW, McAlister FA, Clark AM. A Meta-
cardiacă după un infarct mi- recuperare cardiacă, în compa- avem o nevoie acerbă de a ajutorul susținerii programelor Analysis of the Effect of Exercise Trai-
ocardic este asociată şi cu re- raţie cu cei care nu au benefici- ning on Left Ventricular Remodeling in
Heart Failure Patients. J Am Coll Cardiol
ducerea reinternărilor de toate at de astfel de servicii, au avut
Potrivit modelului propus de Philip A. Ades si [Internet]. 2007 Jun 19 ; 49(24):2329–36.
cauzele (5)­. o incidenţă a mortalităţii de colab., aspectele cele mai importante care ar 9. Country report Romania – April 2016,
toate cauzele la 10 ani mult mai trebui acoperite pentru a se realiza creșterea Dr Kulcsar and Prof. Gaita et al. https://
Controversatul subiect le- scăzută (23% în comparaţie cu participării în programe de recuperare cardiacă www.escardio.org/static_file/Escardio/
Subspecialty/EACPR/Country%20
gat de rezultatele instituirii re- 35.7%, HR ajustată 0.54 95% CI sunt următoarele: of%20the%20month/Documents/
cuperării cardiace la pacienţii 0.40-0.74) (7)Efectele recuperării 1. Instituirea unui sistem de recomandare automată a efectuării unui romania-country-of-the-month-full-
program de recuperare cardiacă pentru toți pacienții eligibili care au report.pdf
post angioplastie percutană a cardiace au fost cuantificate suferit o internare pentru o afecțiune cardiovasculară 10. Ades, Philip A. et al. Increasing Cardiac
fost tratat în câteva studii, care şi în rândul pacienţilor cu in- 2. Rambursarea prin asigurarea medicală a unui program complet de 36 de Rehabilitation Participation From
au inclus atât pacienţi cu sin- suficienţă cardiacă cronică. O sedințe 20% to 70%: A Road Map From the
3. Introducerea unor programe de recuperare cardiacă la domiciliu Million Hearts Cardiac Rehabilitation
drom coronarian acut, cât şi metaanaliză de studii clinice 4. Dezvoltarea unui program flexibil pentru sedințele de recuperare Collaborative; Mayo Clinic Proceedings
fără. Într-un studiu observaţio- randomizate a evidenţiat că 5. Perfecționarea specialiștilor în recuperare cardiacă February 2017, Volume 92, Issue 2,
nal cu peste 600.000 de pacienţi activitatea fizică îmbunătăţeş- Pages 234–242
MAI 2019 23

SELECŢIA PACIENTULUI PENTRU TERAPIA


ABLATIVĂ A FIBRILAȚIEI ATRIALE
Mihaela Grecu
Departamentul de electrofiziologie, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I. M. Georgescu“, Iași

Introducere:
Managementul fibrilației
atriale (FA) este astăzi o mare
a
provocare pentru multe ca-
tegorii de medici: cardiologi,
interniști, generaliști, neuro-
logi etc. care tratează pacienți
cu această afecțiune, dar și
pentru organul finanțator, Mi-
nisterul Sănătății. Se estimea-
ză ca populația cu FA să se
extindă considerabil. În afară
tratamentului anticoagulant,
terapiile utilizate în FA nu au
demonstrat a avea un impact
consistent asupra mortalității,
sau complicațiilor cardiovascu-
lare ale acesteia. Noi abordări
ale managementului FA, inclu-
siv utilizarea de noi tehnologii
și o evaluare integrată a paci- b
entului, de către o echipă mul-
tidisciplinară, au potențialul
de a îmbunătăți selecția pentru
tratamentul intervențional.

Indicații de ablație
a FA
Ablația transcateter a FA
(ATC) este indicată la pacienții
intens simptomatici, cu FA pa-
roxistică, recurentă, la care me-
Fig. a. Reconstrucția 3D a atriului stâng, evaluare CT (laboratorul de radiologie al IBCV Iași) cu vizualizarea detaliilor anatomice ale VP
dicaţia antiaritmică tip Ic, III și a sfericizării atriale. Fig. b. Reconstrucția 3D a atriului stâng cu evidențierea zonelor de fibroză (în roșu), fibroză parietală 26% - scor
(amiodaronă, dronedaronă, fle- Utah 3, indice de sfericitate (LASP): 76, evaluare De-CMR, Incidențe: posteroanterioară și lateral dreaptă.
cainidă, propafenonă, sotalol) a
fost ineficientă, care își doresc care ATC este indicată pentru matice ale FA, în ciuda terapiei ghidul ESC FA 2016, ar trebui re chirurgicală sau implantare
terapia intervențională, atunci controlul FA, la pacienți care cu MAA, toate trialurile rando- să analizeze și să ofere soluții în a unui dispozitiv de închidere
când procedura este efectuată asociază disfuncție de nod si- mizate au arătat o mai bună cazuri selectate, complexe, difi- urechiușă.
într-un centru experimentat nusal, având în vedere posibila menținere a ritmului sinusal cil de administrat, prin colabo-
(indicaţie clasă IA). La aceştia corecție a bradicardiei sinusa- prin ATC decât cu MAA. rare multidisciplinară (cardio- Selectarea
este recomandată izolarea ve- le prin ablația plexurilor gan- Ablația FA se realizează log, electrofiziolog, chirurg car- pacientului pentru
nelor pulmonare, completată glionare în timpul izolării VP. pentru controlul simptomelor diovascular, anestezist). Echipa ablație
sau nu de ablaţia istmului ca- De asemenea, ATC în FA cu de tip palpitații, dispnee, fatiga- multidisciplinară de FA ia de- Nu există contraindicații
votricuspidian, dacă s-a docu- alură rapidă, care generează bilitate și nu este indicată pen- cizii care implică intervenția absolute pentru terapia abla-
mentat flutter atrial tipic pre disfuncție ventriculară stân- tru prevenirea complicațiilor chirurgicală FA sau ablația tivă a FA, însă este important
sau intraprocedural. În cazul fi- gă (tahicardiomiopatie), poate cardiovasculare ale FA, pentru extensivă a FA, la pacienții cu să selectăm pentru tratamen-
brilaţiei atriale persistente sau duce la corecția fenomenelor oprirea ulterioară, la cerere, a simptome severe, scor EHRA tul intervențional acei pacienți
FA persistente de lungă durată de insuficiență cardiacă, cu tratamentului anticoagulant, III, IV, care au prezentat eșec la care au elemente prognostice
(dincolo de 1 an) nu există in- recuperare FE a ventriculului sau pentru reducerea număru- terapiile de prima și de a doua clinice, paraclinice, favorabi-
dicaţie de clasă I pentru terapia stâng, mai ales dacă fibroza lui/duratei de spitalizare. Până linie, adesea cu comorbidități le postprocedură, astfel încât
ablativă, ci doar de clasă IIaC, ventricular stângă nu este ex- în prezent, un singur studiu pu- coexistente. raportul cost-beneficiu să fie
mai ales la pacienţii cu feno- tinsă (2). blicat recent, CASTLE AF (3), a Categoriile de pacienți care ar pozitiv.
mene de tahicardiomiopatie. demonstrat impactul ATC asu- trebui adresate echipei multidis- Intervenția ablativă vizează
Ghidul nu face recomandări Despre eficiența și siguranța pra mortalițății cardiovascula- ciplinare de FA sunt: pacienții in- doar componenta locală a pro-
privind tehnica de ablaţie en- ablației la pacienții cu FA per- re și a numărului de spitalizări, tens simptomatici, cu recurențe cesului de generare sau perpetu-
docavitară ci doar de izolare sistentă sau FA persistentă la pacienți cu FA, insuficiență ale FA post ATC, ce urmează a are a FA. O varietate de afecțiuni
epicardică a venelor pulmona- de lungă durată au fost pu- cardiacă, cu FE sub 35% și de- fi supuși unor intervenții chi- clinice, cum ar fi obezitatea,
re prin toracotomie minim in- blicate mai puține date, dar fibrilator implantabil, dar aces- rurgicale (valvulare, by pass lipsa exercițiului, hipertensi-
vazivă (IIaB) sau maze chirur- toate indică scăderea ratelor te date necesită confirmare în aortocoronarian), pacienții cu unea, insuficiența cardiacă,
gical, dacă pacientul urmează de recurență după ablație în studii randomizate, pe loturi contraindicație la tratamentul diabetul zaharat, insuficiența
a fi supus chirurgiei cardiace comparație cu terapia medica- populaționale mari. anticoagulant pentru apreci- renală și apneea în somn sunt
pentru alte afecțiuni. mentoasă (MAA). La pacienți Echipa de FA (AF Heart erea indicației de excludere a asociate cu recurența FA, chiar
Există situații particulare în care prezintă recurențe simpto- Team), concept promovat de urechiușei stângi prin ligatura- și în condițiile unei proceduri
24 MAI 2019
tehnic corecte. Pacientul se de pacienți ablația se va realiza imediate sunt de obicei secun- BIBLIOGRAFIE:
află în centrul deciziei de tra- numai dacă simptomatologia dare reconectării VP, în timp
1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC guidelines for the management of
tament intervențional, el va este invalidantă (EHRA III, IV), ce recurențele tardive reflectă atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace 2016;18:1609–78.
fi motivat și consiliat pentru eventual după consultul Echi- progresia cardiopatiei atria- 2. S Prabhu, AJ Taylor, BT Costello, et all. Meta-Analysis Comparing Catheter-Guided
controlul afecțiunilor asociate, pei de FA, ce va decide dacă le. Contabilizarea rezultatelor Ablation Versus Conventional Medical Therapy for Patients With Atrial Fibrilla-
tion and Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. In press. http://dx.doi.
ideal, intervenția se va efectua ablația FA se va realiza prin ATC postprocedurale se face dinco- org/10.1016/j.jacc.2017.08.041.
după controlul factorilor de sau prin tehnici chirurgicale. lo de 3 luni, considerată peri- 3. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al, for the CASTLE-AF Investigators. Ca-
risc asociați, prin colaborarea Procedura ablativă a FA este oadă de vindecare a leziunilor theter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure N Engl J Med 2018;378:417-27.
medicilor cu specialități cone- o intervenție cardiacă de mare create, ce pot fi iritative, motiv 4. Kotecha D, Breithardt G, Camm AJ. et al. Integrating new approaches to atrial
fibrillation management: the 6th AFNET/EHRA Consensus Conference. Europace
xe (generalist, endocrinolog, complexitate, ce necesită pre- pentru care multe centre prefe- 2018;20:395–407. doi:10.1093/europace/eux318.
nutriționist, cardiolog), după gătirea atentă a pacientului, ră menținerea MAA în această 5. Kirchhof P, Haeusler KG, Blank B, et al. Apixaban in patients at risk of stroke under-
informarea atentă a scopului, prin efortul unei întregi echipe. perioadă (1). going atrial fibrillation ablation. Eur Heart J 2018; 00, 1–14; doi:10.1093/eurheartj/
ehy176.
riscurilor și beneficiile proce- Există cerințe speciale în ceea Complicații grave după
6. Gammie JS, Haddad M, Milford-Beland S, et al. Atrial fibrillation correction surgery:
durii. Astfel, abordul integrat al ce privește facilitățile și echipa- ATC a FA apar în 5-7% dintre lessons from the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database. Ann Tho-
pacientului cu FA, pentru dia- mentul necesare laboratorului pacienți, 2-3% amenințătoare rac Surg 2008;85:909–914.
gnosticul cardiomiopatiei atria-
le, poate crește rata de succes în ritmului normal este de 78%
controlul ritmului (4). Ideal este ca ablația să se facă utilizând un sistem de mapping 3D la Cox-Maze, comparativ cu
Diagnosticul cardiomiopa-
tiei atriale presupune analiza
ce permite reconstrucția în timp real a cavității atriale stângi și a VP, 30% la ablaţia transcateter.
Complicațiile tehnicii par a fi,
atentă a componentei electri-
ce, structurale și funcționale a
ghidată de CT sau CMR efectuată preoperator, alături de echipamentul însă, mai frecvente, de tip pne-
umotorax, sângerări majore,
atriului stâng, respectiv gradul de electrofiziologie clasic și angiograf. necesitatea implantării uni sti-
de dilatare, fibrozare și severi- mulator cardiac (6).
tatea disfuncției contractile a de electrofiziologie, precum și de viață (tamponadă cardiacă, liniilor incomplete de ablație. Postprocedural pacienții
atriului stâng, ceea ce va ofe- nevoia unui personal bine an- perforație/fistulă esofagiană, Aritmiile iatrogene sunt adesea sunt monitorizați, de prefe-
ri atât elemente prognostice trenat, acreditat pentru efectu- ac­cident vascular periproce- intens simptomatice, refractare rat în USTAC, și sunt evaluați
postprocedurale și va contribui area acestui tip de intervenție. dural embolic, complicații vas- la MAA, necesitând o nouă pro- echocardiografic a doua zi,
la stabilirea unei strategii teh- Ideal este ca ablația să se facă culare), dar care sunt de obicei cedură intervențională. pentru excluderea prezenței li-
nice în timpul procedurii, par- utilizând un sistem de mapping gestionabile, ceea ce face ca de- Ablația prin toracotomie chidului pericardic. Tratamen-
ticularizate fiecărui pacient. 3D ce permite reconstrucția cesul periprocedural să fie sub minim invazivă are rezultate tul anticoagulant se continuă
în timp real a cavității atriale 1%. Aritmiile atriale iatrogene durabile, cu o rată de succes minim 8 săptămâni după ATC
Prognosticul postprocedural stângi și a VP, ghidată de CT sunt relativ rare, aproximativ superioară ATC, după o singură (IIa/B) sau ablația chirurgicală
depinde de aspectul clinic (vâr- sau CMR efectuată preopera- 5%, după izolarea VP, dar poa- procedură, probabil deoarece (IIa/C). Tratamentul anticoa-
stă pacient, durata episoadelor tor, alături de echipamentul te apărea la până la 25% dintre tehnica asigură transmurali- gulant va fi continuat pe ter-
de FA și vechimea istoricului de de electrofiziologie clasic și pacienți după ablația substratu- tatea leziunilor. La 5 ani de la men lung la pacienți cu scor
FA), prezența tulburării elec- angiograf. lui atrial stâng, adesea datorită intervenție, rata menținerii CHA2DS2-VASc≥2.
trice (durata undei P pe ECG Intervenția de ablație se re-
de suprafață), lungimea de ci- alizează sub tratament antico-
clu a fibrilaţiei atriale, dimen- agulant oral cu antivitaminic K
siunea atriului stâng (diame- (INR 2-3 recoltat în dimineața Editori șefi
tre, suprafață, volum, folosind
echocardiografia 2D/3D, to-
intervenției) sau anticoagulant
nonantivitaminic K, completat
Dr. Ruxandra JURCUŢ • Dr. Silviu STANCIU
mografia computerizată (CT), de tratamentul anticoagulant
rezonanța magnetică cardiacă intravenos cu heparină ce se
(CMR)), forma atriului stâng (la inițiază imediat ce s-a efectuat Comitet redacțional
CT sau CMR), prezența anoma- puncția transseptală, sub con- Dr. Ana Maria Balahura • Dr. Maria Greavu •
liilor de vene pulmonare (CT, trolul ACT la fiecare 30 min, Dr. Mădălina Iancu • Dr. Oana Ioniţă • Dr. Ciprian Jurcuț •
CMR), gradul fibrozei atriale menținut 250-350 sec. Trata- Dr. Tania Nicolaescu • Dr. Mihaela Sălăgean
scor Utach (CMR), disfuncția mentul anticoagulant conti-
contractilă a atriului stâng nuu în timpul ablației fibrilației Comitet editorial
(ecocardiografie Doppler flux atriale reduce rata evenimente-
transmitral și VP, gradul defor- lor embolice și îmbunătățește
Prof. Dr. Eduard Apetrei • Prof. Dr. Ioan Mircea Coman •
mării atriului prin 2D speckle- funcția cognitivă(5). Utilizarea Prof. Dr. Doina Dimulescu •
tracking). Prognosticul post- peri-procedurală a anticoagu- Prof. Dr. Maria Dorobanţu • Prof. Dr. Andrei Gheorghe Dan •
procedural ATC va fi cu atât lantelor de tip nonantivitaminic Prof. Dr. Carmen Ginghină • Prof. Dr. Vlad Anton Iliescu •
mai rezervat cu cât pacientul K este preferabilă având în vede- Prof. dr. Adriana Ilieşiu • Prof. Dr. Adina Ionac •
prezintă un caracter mai per- re beneficiile de reducere sem-
sistent al FA (peste 7 zile sub nificativă a riscurilor hemoragic
Prof. Dr. Antoniu Petriş • Prof. Dr. Bogdan A. Popescu •
MAA), cu istoric mai vechi de și trombo-embolic, precum și Prof. Dr. Crina Sinescu • Prof. Dr. Dragoş Vinereanu •
3 ani, cu cât prezintă modifi- datorită ușurinței manipulării Conf. Dr. Roxana Darabonţ • Dr. Elisabeta Bădilă •
cări ECG mai severe atestând periprocedurale a acestora. Dr. Radu Ciudin • Dr. Dragoş Cozma •
tulburare de conducere intra- Dr. Mihaela Grecu • Dr. Cristian Mornoş •
atrială și intraventriculară, cu Rezultate și
cât lungimea de ciclu a fibri- complicații ale ATC Dr. Gabriel Tatu-Chiţoiu • Dr. Radu Vătăşescu
laţiei atriale este mai mică, cu În literatura de specialitate, Layout: Anamina Popescu
cât atriul stâng este mai dila- rata de menținere a ritmului Publisher: Editura Medicală Antaeus
tat (volum peste 35 ml/m2), cu sinusal după ATC a FA paroxis-
cât atriul stâng este mai sferic tice este de 64-84% la 12 luni, Contact: office@stetoscop.ro www.stetoscop.ro
(Fig. a), pierzând aspectul plat, cu tendință la scădere la 45%
ovoidal, cu cât atriul stâng este la 24 luni. În cazul ATC a FA
mai fibrozat (scor Utah III, IV, persistente rata menținerii rit-
fibroza peste 20-30%) (Fig. b) mului sinusal variază între 59-
cu disfuncție contractilă, mai 70% la 12-18 luni de urmărire, ISSN 2360 – 2333
ales în prezența valvulopatiei scăzând la 20-45% la 36 luni. ISSN – L 2360 – 2333
mitrale. La această categorie Recurențele postprocedurale
MAI 2019 25

BOLILE CARDIOVASCULARE
GENETICE – CE TREBUIE SĂ ŞTIE
CARDIOLOGUL PRACTICIAN?
Canalopatii şi aortopatii
Monica Dobrovie, Ruxandra Jurcuţ
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof.dr.C.C.Iliescu“
UMF „Carol Davila”

Moștenirea genetică a fiecărui pacient se exprimă în patologia Clinică ECG


cardiacă sub diverse forme, de la o predispoziția genetică Prevalență de 8-10 ori mai înaltă la bărbați
Manifestările clinice:
Supradenivelare ST ≥2 mm în ≥ 1 derivație în V1 sau
V2, poziționate în al 2-lea, al 3-lea sau al 4-lea spațiu
rezultată din mutații poligenice cu penetranță variabilă, la 1. Fibrilație ventriculară sau moarte subită cardiacă inercostal.
mutaţii monogenice şi uneori la boli congenitale, cu fenotip (mai frecventă noaptea)
2. Sincopă
prezent la naștere (desi nu toate bolile congenitale sunt de 3. Respirație agonică nocturnă
fapt explicate prin mutaţii genetice singulare moştenite). 4. Palpitații
5. Discomfort toracic
În acest articol vom trece în revistă caracteristicile Manifestările clinice apar:
• în repaus sau somn, nu la efort
principalelor boli cardiovasculare monogenice, provocate de o • stări febrile
mutație specifică. De ce este important pentru cardiologul • condiții vagotone
• la maturitate (41±15 ani; 22-65 ani)
practician să recunoască pacienții care pot avea aceste boli? • fără anomalii cardiace structural evidente
Diagnosticul genetic modulează ȋn unele cazuri prognosticul
Tabelul 1. Elemente caracteristice ale sindromului Brugada (după [27])
şi riscul de deces (moarte subită cardiacă sau disecţie de
aorta de exemplu), ne ȋngăduie să inițiem screening familial • absența bolilor structural SQTL 7 : Sindromul Ander- Diagnosticul SQTL se poate
care permite depistarea precoce a unor boli cu potenţial mare cardiace, inclusiv ischemia sen-Tawil: interval QT prelun- considera în prezența unui in-
de complicaţii, și în anumite cazuri și să administrăm un miocardică. git cu undă U proeminentă, ta- terval QTc ≥ 460ms pe ECG-uri
tratament specific. hicardii ventriculare polimorfe cu 12 derivații repetate la pa­
Tratament sau bidirecționale, dismorfism cienți cu sincopa neexplicată în

D
Evitarea factorilor declan­șa­ facial și paralizie hiper-/hipo- absența unei cauze secundare.
upă o primă parte manifestări clinice caracte- tori, defibrilator implantabil în kalemică periodică
dedicată cardiomi- ristice (vezi Tabelul 1) funcție de caz. SQTL8: Sindromul Ti- Tratamentul include [3]:
opatiilor, partea a Pacienții cu ECG tip 2 sau 3 mothy: interval QT prelungit, • Evitarea factorilor declan­
doua a acestui arti- care după test de provocare cu B. Sindromul QT lung sindactilie, malformații cardia- șa­tori (inclusiv medicamen-
col prezintă canalopatiile si antiaritmic de clasa I intrave- (SQTL) congenital ce, autism, dismorfism. te! Este extrem de util un
aortopatiile. nos se convertește la ECG tip 1 Transmitere autozomal re- site de tipul www.credible-
+ manifestări clinice caracte- Definiție: cesivă (la unii pacienţi cu mu­ meds.com)
ristice (vezi Tabelul 1) Boală care afectează repola- tație KCNQ1): • Betablocante (cu posibilă
Canalopatii În cazul pacienților cu ECG rizarea miocardică ventricula- • sindromul Jevell și Lange- excepție în SQTL3)
tip 1 asimptomatici următoa- ră și este caracterizată prin pre- Nielsen: prelungire extremă • Denervare simpatică
A. Sindromul Brugada rele caracteristici pot susține lungirea intervalului QT pe a intervalului QT și surzenie cardiacă
diagnosticul: electrocardiograma, putând congenitală. • Defibrilator implantabil
Definiție: • atenuarea supradenivelării pro­voca torsada vârfurilor și • Vârsta manifestării fenoti-
Presupune pre­zen­ța aspec- ST în timpul efortului fizic sincope, stop cardiac sau moar- pice: foarte variabilă, în ge- C. Tahicardii
tului ECG caracteristic asociat cu revenire în perioada de te subită cardiacă [1]. neral în primele 3 decade de ventriculare polimorfe
cu manifestări clinice ca moar- recuperare (tosuși la unii viață, putând apărea încă catecolaminergice
tea subită și tahicardii ventri- pacienți cu mutație SCN5A Mutație genetică: din prima lună de viață. (TVPC)
culare susținute [1]. se poate observa accentua- Sunt descrise până la 13
rea supradenivelării ST); gene unde mutații pot provoca Diagnostic conform ghi- Definiție:
Mutație genetică: • bloc atrioventricular grad I SQTL, dar 3 dintre ele sunt cele dului ESC tahicardii venticu- Boală aritmogenă rară ca-
Acest sindrom poate fi pro- și devierea axului QRS la mai frecvente (KCNQ1, KCNH2, lare 2015 [2] racterizată de tahicardii ventri-
dus de mutații la nivelul a 12 stânga; SCN5A). Aceste gene codifică • SQTL dacă una din urmă- culare bidirecționale și polimor-
gene, cea mai cunoscută fiind • fibrilația atrială; proteine ale canalelor de pota- toarele sunt prezente, în fe, induse catecolaminergic (de
SCN5A care codifică subunita- • potențiale tardive la ECG cu siu/sodiu/calciu. absența cauzelor efort fizic sau emoții) [1].
tea α din canelele de sodiu car- mediere de semnal; Subtipuri [2]: secundare:
diace. Transmiterea bolii este • complex QRS fragmentat; Transmitere autozomul do- • Interval QT corectat pentru Mutație genetică:
autozomal dominantă. • alternanță ST-T, extrasistole minantă cu afectare exclusiv frecvență cardiacă ( formula Au fost descrise 2 subtipuri
ventriculare cu aspect de cardiacă: Bazett) QTc ≥ 480ms pe genetice:
Diagnostic bloc de ramură stângă; sindromul Romano-Ward electrocardiograme cu 12 • Mutație a genei receptoru-
Pacienți cu ECG tip 1 spon- • perioadă refractară ventri- (SQTL 1-6 și 9-13) – interval QT derivații repetate lui de rianodina cardiac
tan sau în urma testului de pro- culară efectivă <200 ms și prelungit izolat • Scor de risc SQTL ≥ 3 (RyR2) – transmitere au-
vocare cu antiaritmic de clasa I interval HV > 60 ms măsu- Transmitere autozomal do- • Mutație patogenică consa- tozomal dominantă.
intravenous (ajmalină, flecaini- rate în timpul studiului minantă cu manifestări crată indiferent de lungi- • Variantă mai rară cu muta­
dă, pilsicaină, procainamidă) + electrofiziologic; extracardiace: mea intervalului QT. ția genei calsechestrinei
26 MAI 2019
Tabelul 2. Elemente caracteristice ale SQTL [modificat după 1]
cardiace (CASQ2) – trans- Elemente caracteristice
SQTL 1 SQTL2 SQTL3 mitere autozomal recesivă
Mutații genetice KCNQ1 KCNH2 SCN5A • Dilatarea rădăcinii aortice,
Situații Stress emotional sau În repaus În repaus Elemente caracteristice: la nivelul sinusurilor Valsal-
declanșatoare fizic La auzirea unor sunete În timpul somnului • Pacienți tineri/copii: primul va, cu sau fără disecție la
pentru artimii Mai ales în timpul neașteptate (ex: trezirea cu episoade clinic apare în pri- acest nivel; se calculează pe
înnotului alarma ceasului deștetător,
sunatul telefonuli, tunetul) ma sau a doua decadă de baza dimensiunii ecocardi-
La femei în primele 6 luni viață. ografice maxime, a vârstei,
postpartum • Cord structural normal, in- dimensiunilor corporale un
ECG Incizura undei T Pauze sinusale lungi clusive ECG normal. scor Z de abatere de la di-
• Singurul mod de diagnostic: mensiunea medie din popu-
Tabelul 3. Elementele scorului sistemic în sindromul Marfan
testul de efort. laţie; un scor Z ≥2 este crite-
Semn Scor (puncte) riu pentru Marfan.
Arahnodactilie: Diagnosticul de TVPC se • Afectare sistemică - Scorul
-Semnul încheieturii ȘI al policelui 3 stabileşte dacă este prezent unul sistemic (Tabelul 3)[4]
-Semnul încheieturii SAU al policelui 1 din următoarele criterii [2]:
Deformări ale pieptului • cord structural normal, Diagnostic
-Pectus carinatum 2 ECG normal și tahicardii Conform criteriilor Ghent
-Pectus excavatum sau asimetria toracelui 1 ventriculare polimorfe sau revizuite 2010 se stabileşte con-
Deformari ale oaselor posterioare ale piciorului 2 bidirec­ționale induse de form Tabelului 4 [4].
Picior plat 1 efort fizic sau emoții;
• mutație patogenă a genelor Tratament
Pneumotorax spontan 2
RyR2 sau CASQ2. • Betablocante, inhibitori ai
Ectazie durală 2 sistemului renină-angioten-
Tratamentul include: sină (control optim
Protrusio acetabula 2
• Evitarea sporturilor de per- tensional)
Raport parte superioară /parte inferioară corp scăzut ȘI creșterea raportului întinderii 1 formanţă și a eforturilor • Chirurgia radacinii aortice
brațelor/înălțime ȘI fără scolioză importantă
fizice intense și a formelor severe de afec-
Scolioză sau cifoză toracolombară 1 • Limitarea expunerii la stres tare a sistemului
• Betablocante musculoscheletal
Extensia coatelor redusă (≤170 grade cu extensie maximă) 1
• Defibrilator implantabil • Control oftalmologic anual;
Caracteristici faciale: cel puțin 3 din 5 1 chirurgia subluxaţiei de
1. Dolicocefalie cristalin.
2. Enoftalmie
3. Fante palpebrale oblice în jos
Aortopatii
4. Hipoplazie malară Caracteristicile
5. retrognație Sindromul Marfan principalelor aortopatii
non-marfan
Vergeturi 1 Definiție: Boală a țesutului
Miopie mai mult de 3 dioptrii 1 conjunctiv cu transmitere au- Principalele aortopatii fa-
tozomal dominantă și manifes- miliale non-Marfan sunt sin-
Prolaps de valvă mitrală 1
tări în special la nivel ocular, dromul Loeys-Dietz, sindromul
Tabelul 4. Criteriile Ghent revizuite pentru diagnosticul de sindrom Marfan (modificat după [4]) cardiac și musculoscheletal. Ehlers-Danslo vascular, sindro-
Elementele de diagnostic pot fi mul Shprintzen-Gold­berg, pre-
În absența istoricului familial de sindrom Marfan: Când istoricul familial este pozitiv pentru sindrom Marfan
uşor accesate şi calculate la cum şi aortopatiilor familiale
1. scorul Z al diametrului rădăcinii aortice ≥ 2 oricare din următoarele:
www.marfan.org. non-sindromice datorate mai
sau disecție aortică ȘI unul din: Ectopia lentis
Ectopia lentis* Scor sistemic ≥ 7 puncte* ales mutaţiilor recpetorilor de
Muație patogenă FBN1 Scorul Z al diametrului rădăcinii aortice ≥ 2 la cei cu Mutație genetică: Gena TGFB.
Scor sistemic ≥ 7* vârstă peste 20 de ani, ≥3 la cei sub vârsta de 20 de FBN1 care codifică fibrilina-1,
2. ectopia lentis ȘI mutație patogenică la ani, SAU disecție de aortă* componentă de bază a fibrelor Caracteristicile lor sunt pre-
pacient cu anevrism aortic elastic din țesutul conjunctiv. zentate ȋn tabelul 5.

Tabelul 5. Caracteristicile principalelor aortopatii familiale


Sindromul Loeys-Dietz (Imagini) Shprintzen-Goldberg Ehlers Danlos vascular REFERINŢE
Mutație TGFBR1/2 FBN1 COL3A1 1. Priori SG, Wilde AA, Horie M, Cho Y, Behr ER, Berul C, et al. HRS/EHRA/APHRS expert
SMAD-3 SKI (protein care (proteina din colagenl consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited
primary arrhythmia syndromes: document endorsed by HRS, EHRA, and APHRS in
TGFB2/3 controlează calea de tip III) May 2013 and by ACCF, AHA, PACES, and AEPC in June 2013. Heart Rhythm. 2013
Codifică receptorii pe calea TGF-β semnalizare pentru Transmitere autoso- Dec;10(12):1932-63.
Transmitere autosomal dominantă TGF-β) mal dominantă 2. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, et al. Task
Transmitere autoso- Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention
mal dominantă of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). 2015 ESC Guide-
lines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of
Elemente co- Anevrism aortic Anomalii ale toracelui Anevrism aortic sau sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular
mune cu sindro- Disecție de aortă Scolioză disecție aortică Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of
mul Marfan Arahnodactilie Cardiology (ESC)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital
Cardiology (AEPC). Europace. 2015 Nov;17(11):1601-87.
Caracteristici Uvulă bifidă/cleft palatin, Craniosinostoză Fragilitate vasculară
3. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, et al. ESC Scientific
distinctive tortuozitate arterială, Retard mental de și a organelor:
Document Group. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope.
hipertelorism, diferite grade Anevrisme ale artere- Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):1883-1948
anevrisme arteriale și aortice difuze, lor de dimeniune me- 4. Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC, Callewaert BL, De Backer J, Devereux RB, et al. The
anomalii congenitale cardiace (de- die, dar poate aprea revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Genet. 2010 Jul;47(7):476-85.
fect septal atrial, duct arterial patent, și dilatarea aortică
bicuspidie aortică) (nu preferential rădă-
craniosinostoză, cina aortică)
malformație Arnold-Chiari Piele tranparentă,
piciorul strâmb congenital (varus cicatrici distrofice
equin) Rupturi intestinale
instabilitatea coloanei cervicale sau uterine
piele subțire, catifelată
echimoze la traume minime
MAI 2019 27

Update ACUTE CARDIOVASCULAR CARE


Impresii ştiinţifice de la Congresul de la Malaga - martie 2019
Simina Crișan, Mihai Trofenciuc, Alexandru Mischie, Secretar ACCA, FESC

Ș
ocul cardiogen. Su-
portul mecanic extra-
corporal este din ce în
ce mai folosit în toate
cazurile acute, atât ca o soluție
temporară cât și ca una defini-
tivă (recovery, decision or desti-
nation therapy). Trei mari studii
vor răspunde la multe întrebări
în ceea ce privește acest subiect.
Studiul „DanGer shock“ compa- Instantanee de la
ră Impella vs. tratament medi- Congresul ACCA. Printre
cal clasic în infarctul miocardic alții Dr. S. Crișan, M.
Trofenciuc, A. Mischie și D.
acut complicat cu șoc cardiogen Țînț.
(360 pacienți cu şoc cardiogen
și FE<45% sunt așteptați să fie ologi, cu întâlniri punctuale și
înrolați în acest studiu). Studiile Întâlnirea anuală a ACUTE CARDIOVASCULAR CARE discuții între aceștia, cu scopul
EUROSHOCK ( finanțat de EU, ASSOCIATION (ACCA), ramură a ESC, s-a desfășurat în unui atât de necesar schimb
cu înrolarea a pacienților înce- acest an în perioada 2-4 martie 2019, la Malaga, Spania. de idei și experiențe, atât prin
pută la 1 ianuarie 2019, se va fo- sesiuni live cât și cu ajutorul
cusa în special pe subgrupurile
Comunitatea ACCA aduce laolaltă cardiologi non-invazivi si platformei Twitter sau Face-
de pacienți fragili, femei și cei cu invazivi, intensiviști, anesteziști și chirurgi cardiaci, reunind book. De asemenea, includerea
multiple comorbidități) și VA- astfel toți actorii implicați în managementul pacienților cu reprezentanților societăților
ECMO vor randomiza ECMO vs. patologie acută cardiacă. Sesiunile științifice ale congresului De menționat ca România naționale în structura ACCA
tratament clasic. a fost țara cu cu cele mai mul- centrală este un alt punct im-
Stopul cardio-respirator
au tratat extensiv, prin expuneri ale unor experți în domeniu, te granturi de călătorie pentru portant pe agenda actuală a
ce apare în afara spitalului a fost problematica sindroamelor acute coronariene, strategia de rezidenți (19 granturi), un re- Asociației. Vă invităm deci să
altă temă extrem de interesantă, revascularizare miocardică, precum și insuficiența cardiacă și zultat excepțional pentru tinerii vă înscrieți pe noul cont Face-
dând naștere la discuții aprinse instituirea suportului circulator în șocul cardiogen. Alte teme medici cardiologi români. Vă book Romanian Working Group
legate de selecția pacienților abordate au fost reprezentate de implantul percutan, trans- invităm să vă pregătiți CV-ul on Acute Cardiovascular Care
care ar beneficia de ECMO și pentru congresul de anul viitor, (Grupul de Cardiologie de Ur-
modalități de reducere a timpu-
cateter al valvelor, sindroamele acute coronariene asociate unde, din nou, se vor atribui genţă al Societăţii Române de
lui până la spital. aterosclerozei coronariene non-obstructive (MINOCA) și, nu în granturi pentru participarea la Cardiologie) și pe platforma
Puteți vizualiza toate resur- ultimul rând, tratamentul antitrombotic post-revascularizare
sele congresului (abstracte, sli- miocardică, respectiv individualizarea terapiei în funcție de
de-uri, video) pe portalul ESC: riscurile si beneficiile dublei sau triplei terapii antitrombotice.
https://esc365.escardio.org/.
Mai jos vă prezentăm pe scurt subiectele cele mai abordate şi
Dincolo de sesiunile știin­ care au suscitat un maximum de interes:
țifice clasice, ca de fiecare dată,
sesiunile „hands-on“ au benefi- „The biomarker mid-regional Participarea româneas-
ciat de un mare interes, temele pro-adrenomedullin drawn upon că a fost și de această dată la
abordate fiind în principal cele admission for ST-elevation myo- înălțime, cu prezentări de tip
legate de dispozitivele de asis- cardial infarction is a strong pre- poster ale centrelor medica-
tare ventriculară (ECMO), dar dictor of 30-day mortality“, iar le din București, Târgu-Mureș,
și de ecografie pulmonară la ACCA Research Prize a revenit Arad, Oradea, Sibiu și Cluj- Lucrare românească
premiată în cadrul secțiunii
pacienți cu insuficiență cardia- lui Claudio Montalto pentru Napoca. Remarcăm prezența postere moderate în
că acută. O altă sesiune inedită studiul „Prospective validation centrului universitar din Târgu- cardiologia intervențională,
in dreapta moderatorii
a fost legată de aspecte din viața of ACCA quality indicators on Mureș (colectivul condus de A.Mischie si G. Furnau.
de zi cu zi a unui medic intensi- optimal medical therapy in con- Prof. Imre Benedek), cu o lucra-
vist, printre care recunoașterea secutive patients with acute myo- re premiată în cadrul secțiunii
burn-out-ului și tratamentul cardial infarction of a tertiary postere moderate în cardiologia congres. Salutăm de asemenea Twitter (@SRCCardio – contul
bolnavilor terminali, în sesiu- care center“. Aceste premii sunt intervențională, tema abordată prezența Prof. Diana Țînț, repre- Societății Române de Cardiolo-
nea „The art of being a doctor in remunerate de ACCA, astfel fiind reprezentată de utilizarea zentanta structurii Grupului de gie) pentru a împărtăși păreri,
intensive care“. Decizia de a opri că vă invităm să participați cu tomografiei de coerență optică lucru ACCA Romania la congres opinii și informații medicale refe-
tratamentul unui bolnav cardi- proiecte sau studii la următorul în detectarea disecției subendo- (Grupul de lucru Cardiologie de ritoare la cardiologia de urgență.
ac terminal este uneori foarte congres ACCA. teliale a arterelor coronare. Urgenţă al Societăţii Române Aveți de asemenea la dispoziție
dificil de luat, cu mulți factori de Cardiologie, condus de Prof. noua platformă Cardiotwitter
de luat în considerare, printre Lucian Petrescu). unde vă puteți alătura unei rețele
care cei mai importanți sunt europene de cardiologi tineri
prognosticul bolii, voința paci- Comunitatea ACCA con- (Facebook, #CardioTwitter).
entului şi a familiei. tinuă să rămână una extrem
de dinamică! Unul din obiec- Anul viitor congresul va
Premiul „Young Investigator tivele de viitor ale ACCA este avea loc in Atena, 7-9 mai 2020.
Award“ a revenit lui S. Wiberg crearea unei punți între se- Sperăm să vă revedem cu mare
S. Wiberg (Danemarca) si C.Montalto alături de Maddalena Lettino,
(Danemarca) pentru studiul past-President al ACCA niorii ACCA și tinerii cardi- plăcere!