HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

ANATOMÍA:
PRÓSTATA:
 Inmediatamente debajo de la vejiga (debajo del cuello vesical)
 Detrás del pubis: separada de él por el espacio de retzius y fijada a él por los ligamentos puboprostáticos
 Delante del recto: separada de él por el fondo de saco de Douglas y una fascia que separa la próstata del recto
(importante porque evita la contaminación de esos órganos)
 Envuelve a la uretra prostática con tejido glandular; la uretra masculina (Es muy larga) se divide en 2 porciones: una
anterior (se llama uretra peneana y uretra bulbar) y una posterior (el diafragma urogenital la divide en uretra
membranosa y prostática).
 Anatómicamente la glándula se divide en lóbulos:
- Anterior
- Medio
- Posterior
- Laterales (dos)
 Pero en urología nos interesa la división en zonas:
- Periférica: Volumen más importante de la próstata en el adulto joven (70%)
* En el adulto joven la glándula pesa no más de 15-20 gramos. La zona periférica es el 70% de la glándula prostática,
la zona central el 20% y la zona transicional y periuretral es el 5%. Hace símil con un durazno.
*Dice que siguiendo el símil, en un adulto está del tamaño de una naranja y ha crecido por la zona transicional y se
ha adelgazado la zona periférica.
*Entonces a medida que van pasando los años, no busque crecimiento porque ya sabemos que crece, sino que
busque cáncer!

- Central: Atravesada por los conductos eyaculadores de

las vesículas seminales
- Transicional: Es la que está en contacto directo con la
uretra y es la relacionada con el crecimiento prostático
benigno (es allí donde se desarrolla la HPB porque es la
parte que crece, y por ende es la que produce los
síntomas y signos urinarios de esta patología)
- Periuretral
- Y tejido fibromuscular: Es un estroma que no es glandular
pero forma parte de la próstata.

 Su irrigación sale de las arterias hipogástricas (tiene 16 ramas, entre las cuales están: prostática, vesicales)
 Drenaje venoso dado por el plexo venoso dorsal de la próstata que recoge las venas superficiales y profundas del
pene.
 En el sistema ganglionar, deriva a la cadena ganglionar iliobturatriz. Importante porque allí es donde se disemina
el tumor de proóstata
ETIOLOGÍA
- Patología hormonodependiente (crece por el efecto hormonal de la testosterona [se produce en el 99% en los
testículos]). Es decir, que depende de los testículos funcionales (si a un fulano lo castran antes de los 11 años que
desarrollo sus caracteres sexuales secundarios, no desarrolla crecimiento prostático).
- Envejecimiento: A partir de los 50 años comenzarán a haber cambios histológicos.

- Etiología molecular aun incierta

- Andrógenos: Es andrógeno dependiente.
- Estrógenos
- Factores de crecimiento
- Interacción estroma/epitelio
- Factores genéticos autosómicos dominantes: Pacientes con antecedentes familiares.

EPIDEMIOLOGÍA
 La HPB es una enfermedad de hombres mayores, se estima que el 42% de los hombres entre 51-60 años tienen
una HPB por confirmación histológica.
 La incidencia aumenta a más del 70% entre los 61-70 años y casi al 90% en aquellos entre los 81-90 años de edad.
 La prevalencia de síntomas del tracto urinario bajo asociado a HPB histológica es de más del 50% en pacientes > 50
años.
 Solo el 52% de los hombres discuten sus síntomas (moderados a severos) en los 2 años previos a su diagnóstico.
 Alta prevalencia de síntomas depresivos asociados.
 Causas descritas: Pena, miedo a la cirugía, tratamientos previos no eficaces o efectos adversos.
 Costos en EEUU US $3,9 billones sector privado. Estaba causando muchos sobrecostos, entonces se dejó el tamizaje
solo a pacientes con síntomas urológicos o que consultaran por ello, no en general a todo el que llegaba.

CLÍNICA
 Disminución en la fuerza y calibre del chorro
 Esfuerzo para iniciar la micción Síntomas obstructivos
 Goteo postmiccional

 Urgencia miccional
Síntomas irritativos
 Micción imperiosa
 Polaquiuria (diurna o nocturia). A veces la nocturia puede ser hasta 10 veces en la noche a orinar.

*Síntomas irritativos generados por la irritación del piso de la vejiga generados por la impronta prostática que altera
los terminales nerviosos de tipo colinérgico y adrenérgico y genera esos síntomas
* Cualquier patología que genere problemas obstructivos desde el cuello vesical hasta la punta del pene, incluyendo el
meato y la piel, genera síntomas obstructivos e irritativos intravesicales.

*Diferencia entre nocturia y nicturia: La primera está más relacionada con volúmenes importantes en la noche (ej. ICC
con manejo, que al acostarse hace que se redistribuyan los líquidos y en la noche se deban parar a orinar litro, litro y
medio) y la segunda es principalmente en urología la frecuencia urinaria independiente de la presión o volumen.
Aunque el dr dice que si se usan cualquiera de los dos términos está bien.

*Las manifestaciones clínicas están dadas por la compresión extrínseca de la uretra prostática llevando al fallo en el
vaciamiento de la vejiga.
*La inhabilidad crónica para completar el vaciamiento puede causar distensión de la vejiga, con hipertrofia e
inestabilidad del detrusor.

 Hematuria: Es un síntoma importante que puede estar presente o no, y que puede ser tanto micro como
macroscópica. Pero al paciente con hematuria no se le sospecha de entrada HPB, sino que hay que estudiarle el
tracto urinario completo en búsqueda por ej. de tumores ureterales o vesicales (incluso teniendo los síntomas
clásicos de HPB, cuando se tiene hematuria, hay que hacer estudios completos de TU) y más si es fumador. La
 hematuria macroscópica siempre se estudia en pacientes > 40 años, la microscópica solamente en > 40 años pero
que tienen factores de riesgo como antecedentes familiares de cáncer o fumadores.

 La severidad de los síntomas no se correlaciona con el grado de hiperplasia, y otras enfermedades pueden causar
síntomas similares, (LUTS: Síntomas urinarios del TU inferior).
* Tener presente que: Se considera que entre más grande sea la próstata va a dar síntomas más obstructivos, pero
hay próstatas que al tacto no son tan grandes, sino que hay crecimiento de la zona periuretral (que es lo que forma
el lóbulo medio); ese lóbulo medio puede generar mecanismo casi de válvula en el cuello vesical y producir una
obstrucción parcial completa de la orina. Entonces el tamaño no necesariamente dice los síntomas, obviamente
entre más grande más molesta, pero no quiere decir que las pequeñas no den síntomas obstructivos

 Incontinencia: Cuando el hombre presenta este problema se debe pensar en algo de tipo obstructivo porque el
paciente está orinando por rebosamiento; está obstruido y la vejiga comienza a acumular grandes cantidades de
orina que superan su capacidad y se genera globo vesical palpable o visible y salida del contenido. (Como una pscina
muy llena que comienza a regarse por los lados)
*Es poco común en hombres, en las mujeres es más. Es poco frecuente en adultos, es más en niños.

 Infecciones urinarias recurrentes: al no haber vaciamiento adecuado queda un residuo postmiccional que favorece
un medio de cultivo de bacterias.
 Cálculos en la vejiga: formadas por el sedimento de la orina.
 Retención urinaria: Crónica o aguda
 Insuficiencia renal: es muy poco frecuente llegar a este punto, pero se ve en pacientes que llevan mucho tiempo
sin consultar o sin un diagnóstico certero. Se debe a que la acumulación de grandes cantidades de orina genera
aumento en la presión intravesical y con ello altera la presión de cierre ureteral. A pesar de que se quite la próstata
obstructiva, los riñones no van a mejorar. Es muy triste porque se produce por una enfermedad que debió haberse
diagnosticado y tratado a tiempo (es común en nuestro medio por el sistema de salud tan precario).

FISIOPATOLÓGICAMENTE:
La vejiga es un órgano muscular, si se está obstruyendo la salida del cuello vesical y de la uretra por la próstata que está
generando presión por los lóbulos, entonces la vejiga intenta aumentar su presión para que tenga más fuerza y vencer la
resistencia que le genera la uretra obstruida. Entonces ese esfuerzo hace que el músculo se vuelva hipertrófico y que las
fibras se vean a través de la mucosa como celdas o trabéculas, e incluso hernias o vesículas que hacen que la vejiga pierda
su capacidad de órgano reservorio de orina. Antes de que el músculo liso especializado (detrusor) de la vejiga pierda su
función, hay que tratar al paciente.
Antes de comenzar el tratamiento medico o qx se pregunta: Cada cuanto se levanta a orinar? Considera que queda
satisfecho después de la micción? Cuantas veces se levanta en la noche? Queda con sensación de goteo?

EXAMEN FUNDAMENTAL:
 Tacto rectal: ANTES de hacerlo hay que tener una HC bien hecha:

*Es de las pocas patologías donde se se debe inducir un poco el interrogatorio:

Cuantas veces se despierta en la noche? Nota que se ha disminuido la fuerza y el calibre del chorro? Ha tenido
sangre en la orina? Retiene orina? Sonda?

Historia clínica completa: Con antecedentes patológicos (Ej tener en cuenta vejigas neuropáticas por diabetes),
quirúrgicos, historia familiar, medicamentos de base, etc.
*Mirar cómo tiene la vejiga antes de desobstruirla porque a veces puede quedar peor

Examen físico completo: PA, FC (mirar si tiene falla cardiaca), en decúbito supino determinar si hay presencia de
masas en hipogastrio (palpar, delimitar, percutir)

->Mirar, percutir y examinar muy bien!

Examinar muy bien genitales:

 PENE: Hay que bajar la piel del pene para ver si hay patologías ulcerativas o tumorales, propio de los pacientes
mayores, el cáncer de pene es de gente vieja y mas si tiene fimosis puntiforme o fue circuncidado, por eso hay que
desnudar muy bien la piel del pene y observar el surco balanoprepusial y la presencia del meato (Tiene que ser un
meato central, amplio) que no haya escurrimiento de materiales purulentos.
 TESTICULOS: Determinar consistencia, morfología, presencia de masas.
En un paciente mayor de que tenga una sonda puesta que tenga un testículo enorme lo más probable es que sea
secundaria a una orquiepididimitis.

TACTO RECTAL:

Después de hacer todo el examen semiológico le pedimos al paciente que se ponga en decúbito supino(Acostado
bocarriba) doble las rodillas y las separe, quedando de esta forma en una posición ginecológica, ES LA FORMA MAS
ADECUADA PARA EXAMINAR LA PROSTATA y además de ser la forma más cómoda tanto para el médico, como para el
paciente, se mira al paciente y se le dice que se le va hacer un tacto, se ponen los guantes, una solución de xilocaina o
jalea que me permitan lubricar y decirle lo que se le va a realizar.

*Antes de empezar a hacer el tacto miro el esfínter anal, me doy cuenta que no hayan hemorroides, patologías
tumorales, lesiones inflamatorias o infecciosas o escaras en pacientes postrados o pacientes con sondas puestas desde
hace mucho tiempo que la sonda les erosiono la uretra, entonces genera una necrosis por decúbito y ve uno que le sale
casi en el ángulo interescrotal y casi sin uretra el paciente.

Una vez el dedo en el esfínter me doy cuenta del tono, hay gente que llega después de un ACV, accidente raquimedular,
con un esfínter completamente hipotónico y esto ya me sugiere que la vejiga puede tener una enfermedad neurológica
secundaria a la patología de base del paciente.

Ya con el dedo en la ampolla rectal me doy cuenta si tiene presencia o no de materia fecal, si tiene una impactación muy
grande en un paciente postrado, una serie de anticolinérgicos pueden ser la causa de la obstrucción; Suponiendo que no
hay nada ahí toco la próstata, que se encuentra en la parte anterior del recto, al sentirla se deben tener encuentra las
características normales:

 Superficie(Lisa con bordes bien definidos que se puede tocar fácilmente de un lado y del otro y en la mitad se
palpa un itsmo ).
 Consistencia (Duro- elástica, como la región tenar de la mano)
 Tamaño( Como un castaña).

Pero si en lugar de tocar una superficie lisa hay nódulos o consistencia pétrea, esto ya sería un tacto rectal patológico,
el dedo me hace descripciones histológicas o infecciosas entonces lo que describiré es que a nivel de la base o la
punta o en el lugar que lo haya encontrado, se hayan nódulos duros que ameritan una revisión a urología, y a estos
hallazgos se le realizaran biopsias con una aguja fina que me darán el diagnostico.

TACTO RECTAL ANORMAL->REMISION A UROLOGÍA URGENTE.

 Ejemplo:
Viejito de 50 años completamente asintomático llega porque la esposa quiere que lo vea el urólogo.
Antecedentes fliares: Preguntar por C.A de próstata en familia en línea directas de cosanguinidad.
En la historia clínica no se encuentran hallazgos relevantes.
Al examen físico, se encuentra próstata completamente normal al tacto.
Se va de la consulta, sin embargo, se le envían tres exámenes necesarios para complementar el tacto, los cuales son:
 Parcial de orina.
 Creatinina.
  Antígeno prostático especifico, es un biomarcador, una glicoproteína de alto peso molecular, que tiene como
función generar la licuefacción del coagulo seminal para facilitar que el espermatozoide tome su rumbo. Sin
embargo, cuando hay patologías de tipo inflamatorio, traumático, pos quirúrgico, tumoral maligno, hiperplasia,
relaciones sexuales previas, se puede elevar el antígeno, sin necesariamente ser cáncer, pero cuando se eleva por
cáncer es porque la membrana basal, el epitelio se rompe y entonces entra en contacto con la sangre.

Valores normales:
>50 años: Hasta 2 ng.
>60 años: Hasta 2.5 ng.
>75 años: Hasta 3 ng
Por encima de 3 es patológico para cualquier grupo de edad

Se le pide al paciente antes de realizar la prueba de Psa que no tenga nada de lo dicho anteriormente que pueda
aumentar el antígeno, como por ejemplo relaciones sexuales, montar en caballo o moto.

Cada vez que este elevado el antígeno descartar la presencia de cáncer.

Si al paciente anteriormente dicho llega con todos los exámenes normales, se le dice que regrese en dos años, pero si es
un paciente que tiene síntomas se le inicia tto medico.

TRATAMIENTO MEDICO:

 Alfa bloqueante:
 Prazosina, este no es tan selectivo, ya que relaja entonces también lo utilizan en HTA y de pronto a la persona le
puede dar episodios sincopales.
 Terazocina.
 Tamsulosina(Alfa bloqueante 1-c, enfocado hacia la capsula prostática, cuello y ápex) es la que más se utiliza
porque es la mas selectiva.

Se envía el tratamiento y se le pone revisión en dos meses para ver si ha mejorado, pero si a pesar de todo no ha
mejorado, se debe entrar a una segunda línea de tratamiento, el cual es el tratamiento Qx.

 Quirúrgico:

Cuando las próstatas pesan menos de 50 gramos la forma más fácil de operarla es la TRANSURETRAL (Consiste en
entrar hasta la uretra y empezarlos a cortar y cuando llegue hasta la capsula prostática ese será el límite de la
resección), pero si la próstata pesa más de 60 gramos lo mejor es por QX ABIERTA, se identifica, capsula prostática y
vejiga, cuando la próstata es muy grande es como coger una naranja abrirla y con la mano saco la pulpa y cierro la
cascara y ya cuando es por la uretra es como entrar por el ombligo de la naranja.

Cuando la Qx es por cáncer, en la zona periférica esta el 70 % de los canceres asi que ahí no puedo dejar la cascara,
además de hacer un vaciamiento ganglionar y esto se llama PROSTATECTOMIA RADICAL.

Ahora se utiliza una luz verde (Genera ablación del tejido) que es para los procedimientos trans uretrales o paciente que
no pueden utilizar electricidad, ni puedan dejar de ser anti coagulados, la ventaja de este es que el paciente se puede ir al
mismo dia para la casa, en cambio que por el otro procedimiento no.

*Leer hiperplasia prostática del libro de Smith o guías sociedad colombiana urología.