SISTEMA INTEGRADO DE GESTION SST-FOR-21

PERMISO TRABAJO ALTO RIESGO - PETAR Revision 00

Area Solicitante: Fecha de generacion:

Lugar: Duración desde: Hasta:

TRABAJOS DE ALTURA AMBIENTE CONFINADO MOVIMIENTO EQUIPO PESADO EXCAVACIONES PROFUNDAS

TRABAJOS CON SOLDADURA IZAJE DE CARGAS TRABAJOS ELECTRICOS OTROS

DETALLAR TRABAJO:

Requerimiento para el Trabajo

EXTINTOR CASCO LENTES GUANTES ZAPATOS INDUSTRIALES

UNFORME CAMILLA Otros:

SI NO NA GENERALES SI NO NA TRABAJOS EN ALTURA

Los equipos de trabajo son los apropiados y estan en
buenas condiciones
Cuentan con el EPP apropiado y en buen estado de
acuerdo al trabajo a realizar
El trabajo será realizado por dos personas.
El sistema de trabajar se encuentra bloqueado, aislado,
despresurizado, desenergizado y etiquetado, etc.
Se han identificado los riesgos propios y cercanos al
lugar de trabajo; asi como medios para su control
Se efectuaron las recomendaciones de seguridad al
personal involucrado en el trabajo
SI NO NA TRABAJOS EN AMBIENTES CONFINADOS
Se verifico el nivel de oxigeno y explosividad (LEL).
Responsable del monitoreo:
Responsable del rescate en casos de emergencia :
Circuitos eléctricos desconectados y con avisos (lock
out/tag out)
Se cuenta con extintor y apaga el fuego en el ingreso
Se dispuso de tiempos de permanencia en el ambiente
confinado.
Se cuenta con equipo de aire contenido para
emergencia)
Equipo de protección adecuado (respiradores, lineas de
aire externa, sistema de ventilación y/o extracción de
atmosfera saturada).
SI NO NA TRABAJOS DE IZAJES DE CARGAS
De utilizar grúa, se verificó su capacidad de carga, el
buen estado de los cables, poleas y se tienen evidencia
del último mantenimiento.
Se verifico el estado de los grilletes.
Se señalizó la zona de trabajo.
Se verificó el estado de eslingas de nylon o acero
(torones y alambres en buen estado)
Se verificó la hoja pre-operacional de los equipos
pesados
Se cuenta con sogas para direccionar la carga(vientos
en buen estado)
Operadores autorizados.
Maniobrista autorizado y con chaleco reflectivo
SI NO NA TRABAJOS ELECTRICOS
Se han instalados candados y tarjetas (loc-out)
El sistema esta sin carga estática y con linea a tierra
operativa
Se cuenta con una línea de vida para el
desplazamiento de los trabajadores
Ha inspeccionado su EPP y verificado que se
encuentra en buen estado.
Recibio capacitación de trabajo en altura.
Se cuenta con la señalización para realizar este
trabajo (cinta amarilla de advertencia, letreros, otros).
Se ha colocado una lona o red para proteger al
personal (que labora en la parte inferior) de la caída
de materiales o herramientas.
SI NO NA TRABAJOS CON SOLDADURA/EN CALIENTE
Mangueras oxicorte de un solo tramo.
Se utiliza abrazaderas en las conexiones.
El personal tiene conocimientos de lucha contra
incendios.
Se cuenta con válvulas antirretorno y retro flama en
los equipos de oxicorte.
Se despejó el area de materiales combustibles /
inflamables y se verificó el nivel de explosividad.
Extintores en buen estado (prescinto de seguridad,
manómetro, fecha de vencimiento).
Las areas adyacentes estan protegidas contra
chispas o esquirlas incandescentes.
Tenazas de puesta a tierra correctamente aislada.
Moto-soldadura con recipiente contenedor de
combustible.
Señalización de trabajos en caliente instalada
adecuadamente.
Se cuenta con biombos, mantas ignifugas
SI NO NA TRABAJOS DE EXCAVACIONES Y ZANJAS
¿La excavación requiere de sostenimiento? Adjunte
el diseño respectivo firmado por el Ingeniero
Residente Responsable del Proyecto.
Para aquellas excavaciones de profundidad mayor a
2.0 metros ¿Se cuenta con el estudio de mecánica
de suelos refrendado por un Ingeniero Civil?

¿Se delimitó y señalizó el área de trabajo?

¿Se verificó la ausencia de tensión en el área o equipo
donde se realizará el trabajo?
¿Se realizó la conexión a tierra de todas aquellas
posibles fuentes de tensión?
¿Las herramientas están en buen estado y cuentan
con aislamiento eléctrico?
¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta
amarilla de advertencia, letreros, cinta reflectiva,
otros)?
¿Se ha instalado barreras protectoras en todo el
perímetro de la excavación?
¿Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.50
m se cuenta escaleras, rampas o escalinatas para el
ingreso y salida del personal?
¿Se verificó que no hay conexiones desnudas (sin ¿El personal es competente para realizar trabajos de
recubrimiento)? Excavaciones y Zanjas?
 TRABAJADORES AUTORIZADOS
Puesto / Cargo Apellidos y Nombre Firma Observaciones

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INSTRUCCIONES ESPECIFICAS DEL RESPONSABLE DEL AREA

AUTORIZACION Y SUPERVISION
CARGO NOMBRES FIRMA