PENGKAJIAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Ringksan Kasus
Seorang lansia Ny. P berusia 65th (janda), mempunyai 3 orang anak, hidup dengan 1orang
anaknya Tn. U berusia 38th (duda). Ny. P mengatakan ia tidak memiliki penyakit berat yang
sampai dibawa ke Rumah Sakit, begitu juga dengan Tn. U ia mengatakan bahwa ia jarang sakit
dan tidak pernah dirawat ke Rumah Sakit. Ny. P mengalami masalah pada pola makan, nafsu
makan Ny. P berkurang, hanya mampu menghabiskan seperempat porsi makanan dari biasanya.
Klien kurang makan sayur dan buah-buahan, BB sebelumnya 48kg, BB saat ini 45kg. Selain itu
klien juga sering mengeluh rasa nyeri di kepala, kunang-kunang, pusing ketika ia terlalu banyak
melakukan aktifitas.
Setelah dilakukan pemfis, didapat data :
 Gigi tidak lengkap Nadi : 80x/menit
 Lidah ada sariawan RR : 16x/menit
 Pola Makan : 2x/hr, Konjugtiva anemis
 BB (sebelumnya50 kg) (BB saat ini 45 kg)
 TD : 100/70 mmHg
 Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2017

A. DATA BIOGRAFI
Nama : Ny. P
TTL : Karanganyar, 20 Januari 1952
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
TB / BB : 156 cm, 45 Kg (saat ini), sebelumnya (50 kg)
Penampilan : Rapih dan bersih Ciri – ciri tubuh : Kurus
Alamat : Jl. Semangka, Kel. Ketapang RT 3 RWKec.Pekalongan Jatim
Telp/ Hp : -
Orang Yang Dekat : Tn. U
Hubungan : Anak
Alamat / Telepon : Jl. Semangka,Kel. Ketapang RT 3 RW 5 Kec. Pekalongan Jatim

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Genogram
2. RiwayatKeluarga
Klien seorang janda, mempunyai tiga anak. Klien hidup bersama anak laki-lakinya. Klien
mengatakan tidak memiliki penyakit berat yang sampai dibawa ke Rumah Sakit, begitu
juga dengan Tn. U ia mengatakan bahwa ia jarang sakit dan tidak pernah dirawat ke
Rumah Sakit.
C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Pekerjaan saat ini : Berkebun
2. Alamat pekerjaan : Jl. Siaga
3. Jarak dari rumah : ± 500m
4. Alat transportasi : Jalan kaki
5. Pekerjaan sebelumnya : Swasta
6. Jarak darirumah : ± 3 Km
7. Alat transportasi : Sepeda Motor
Sumber-sumber Pendapatan & Kecukupan Terhadap Kebutuhan:
Pendapatan berasal dari hasil berkebun dan dibiayai oleh anak.

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1. Type tempa tinggal : Rumah
2. Jenis lantai rumah : Semen
3. Kondisi lantai : Kering
4. Tangga rumah : Tidakada
5. Penerangan : Cukup
6. Tempat tidur : Aman
7. Alatd apur : Rapi
8. WC : Aman
9. Kebersihan lingkungan : bersih
10. Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : Sendiri
11. Derajat privasi : Terjaga
12. Tetangga terdekat : Ada
13. Alamat dan telepon : Jl. Semangka

E. RIWAYAT REKREASI
1. Hobbi / Minat :-
2. KeanggotaanOrganisasi : Pengajian
3. Liburan / Perjalanan : Jalan – jalan, berkunjung ketempat Anak
F. SISTEM PENDUKUNG
1. Perawat / Bidan / Dokter / Fisioterapi : Perawat
2. Jarak Dari Rumah : ±1 Km
3. RumahSakit : Ada Jarak ±5 Km
4. Klinik : Ada Jarak ±4 Km
5. Pelayanan Kes. Dirumah : Tidakada
6. Makanan Yang dihantarkan : Tidakada
7. Perawatan Sehari-hari Yang Dilakukan Keluarga : Check Up kePuskesmas

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
1. Kebiasaan Ritual : klien shalat 5 waktu
2. Yang Lainnya : Tidakada

H. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Umum Selama SetahunYangLalu : Tidak ada masalah
2. Status KesehatanSelama 5 Tahun Yang Lalu : Tidak ada masalah
3. KeluhanUtama : Klien mengatakan tidak nafsu makan mengeluh rasa nyeri di kepala, kunang-
kunang, pusing ketika ia terlalu banyak melakukan aktifitas.
4. Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : Klien sering berobat ke puskesmas
5. Alergi :
Obat-Obatan :Tidakada
 Makanan :Tidakada
FaktorLingkungan : Tidakada

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

1. IndeksKATZ :B
2. Oksigenisasi : Baik, RR 16 x/m
3. Cairan&Elektrolit : Cukup, KlienMinum±6gelas /hr
4. Nutrisi : Nafsu makan kurang,
5. PolaMakan : 2x/hr, hanya mampu menghabiskan¼ porsi makanan, konjugtiva anemis,
BB sebelumnya= 50 kg, BB saat ini 45 kg, klien kurang makan sayur dan jarang makan buah-
buahan
6. Eliminasi : Baik, BAK 5x/hr BAB 1x/hr
7. Aktivitas : Saat pagi klien berkebun, di rumah klien tidak ada kegiatan
8. Istirahat & Tidur : Baik, klien tidur 8 jam/hr
9. Personal Hygiene : Baik, Klien Mandi 2x/hr
10. Seksual : Klien tidak ada niat lagi untuk berhubungan, klien tidak ada keinginan
untuk menikah lagi
11. Rekreasi : klien 6 bulan sekali melakukan perjalanan (berkunjung ke rumaha
naknya).

J. PSIKOLOGI, KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

1. Konsep diri : Klien merasa kehidupannya cukupt erpenuhi
2. Emosi : Stabil
3. Adaptasi : Baik
4. Mekanisme Pertahanan Diri : Baik
5. Status Mental : Stabil
6. Tingkat Keasadaran : Compos Mentis
7. Afasia : Tidak
8. Dimensia : Tidak
9. Orientasi : Normal
10. Bicara : Normal
11. Bahasa Yang Digunakan :Bahasa daerah
12. Kemampuan Membaca :Bisa
13. Kemampuan Interaksi :Sesuai
14. Vertigo : –
15. Shirt Porteble Mental Status Questionaire (SPMSQ) : 2 Fungsi Mental Utuh
16. Mini – Mental State Exam (MMSE) : 2 Baik
17. Geriatrik Depresion Scale : 4 Baik

K. TINJAUAN SISTEM
KeadaanUmum :Baik
Tingkat Kesadaran : Compos mentis
Tanda-Tanda Vital : TD 100/70 mmHg Nadi 80 x/m
RR 16 x/m Suhu 36,5oC
TB 156 cm BB 50kg (dahulu) 45kg (sekarang)
PENGKAJIAN PERSISTEM
1) PERNAFASAN (B1 : BREATHING)
1. Bentuk Dada : Simetris
2. SekresidanBatuk : Tidakada
3. Nyeri waktu bernapas : Tidakada
4. PolaNapas : RR 16 x/m, Reguler
5. BunyiNapas : Normal (tidakadaRonchi)
6. Pergerakan Dada : Intercostal
7. TractilFremitis/Fremitus Vokal :Tidakada
8. Alat Bantu Pernapasan : Tidakada

2) CARDIOVASCULAR (B2: BLEEDING)

1. Nadi : Frekuensi 80 x/m nt , Reguler
2. Bunyi Jantung : Normal
3. LetakJantung : Ictus Cordis teraba pada intercostal V, kira-kira 1 jari medial
darigaris midklavikular
4. Pembesaran Jantung : Tidakada
5. NyeriDada : Tidakada
6. Edema : Tidakada
7. Clubbing Finger : Tidak

3) PERSARAFAN (B3: BRAIN)

Tingkat kesadaran : Compos Mentis
1. GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 . Total GCS : 15
2. Refleks : Normal
3. Koordinasi Gerak : Ya
4. Kejang : Tidak

4) PENGINDERAAN
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Pupil : Ishokor
c. Gerak Bola Mata : Normal
d. Medan Penglihatan : Rabun jauh
e. ButaWarna : Tidak
f. TekananInraOkuler : Tidak
2. Hidung (Penciuman)
Bentuk : Normal
GangguanPenciuman : Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : Normal
b. Membran Tympani : Terang
c. Otorrchea : Tidak
d. GangguanPendengaran : Tidak
e. Tinitus : Tidak
4. Perasa : Normal
5. Peraba : Normal

5) PERKEMIHAN - ELIMINASI URI (B4: BLADDER)

Tidak ada nyeri saat berkemih, tidak sering berkemih, tidak ada urin yang tertahan saat berkemih
Masalah Kandung Kemih : Tidak ada masalah
Produksi Urine : 600 ml/hr Frekuensi : 5x/hr
Warna :Kekuningan Bau : Amoniak

6) PENCERNAAN-ELIMINASI ALVI (B5: BOWEL)

1. MulutdanTenggorokan
a. Mulut : Rongga mulut bersih, ada bau mulut
b. Gigi : Gigi tidak lengkap, ada lubang gigi,
Selaput Lendir Mulut : Lembab
c. Lidah : Bersih, ada sariawan
d. Kebersihan Rongga Mulut : Tidak Berbau
e. Tenggorokan : Tidak terlihat sulit menelan
f. Abdomen : Kenyal
g. Pembesaran Hepar : Tidak
h. Pembesaran Lien : Tidak
i. Asites : Tidak

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

 BAB 1 x/hr
 Tidak ada masalah
 Obat Pencahar : Tidak
 Lavemen : Tidak

7) OTOT, YULANG DAN INTEGUMENT (B6: BONE)

1. Otot dan Tulang
 Kemampuan Pergerakan Sendi lengan dan Tungkai (ROM) Bebas
 Kemampuan kekuatan otot : 4444
 Fraktur : Tidak
 Dislokasi :Tidak
 Haemotom : Tidak
2. Integumen
Warna Kulit : Kuning langsat
Akral : Hangat
Turgor : Tidakelastis
Tulang Belakang : Normal
8) REPRODUKSI
Perempuan
Kelamin Bentuk : Normal
Kebersihan Alat Kelamin : Bersih

9) ENDOKRIN
1. Faktor Alergi : Tidak
Manifestasi : Tidakada
Cara Mengatasi : Tidakada
2. Kelainan Endokrin : Tidakada

10) PENGETAHUAN
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :
Klien mengetahui tentang kondisi kesehatannya dan klien sering cek up untuk kesehatannya

ANALISA DATA
No Keluhan Etiologi Problem
1. DS :
Intake yang tidak Ketidak
a. Klien mengatakan tidak nafsu makan
adekuat seimbangan
b. Tn. U mengatakan bahwa klien hanya
nutrisi : nutrisi
mampu menghabiskan ¼ porsi
kurang dari
makanan
kebutuhan tubuh
c. Klien mengatakan bahwa ia kurang
makan sayur dan jarang makan buah-
buaha
DO :
a. Gigi tidak lengkap
b. Lidah ada sariawan
c. Pola Makan : 2x/hr,
2
d. BB sebelumnya= 50, BB saat ini 45 kg
Ketidakseimbangan
e. Nadi : 80x/menit
Intoleransi
antara suplai
f. RR : 16x/menit
aktivitas
oksigen dengan
g. Konjugtiva anemis
kebutuhan

DS :
Klien mengatakan ia merasa sakit kepala,
pusing dan berkunang-kunang jika terlalu
banyak beraktivitas.
DO:
a. TD : 100/70 mmHg
b. Respon abnormal dari tekanan darah
atau nadi terhadap aktifitas
c. Pusing atau kelemahan
d. Mukosa membrane atau kunjungtiva
pucat

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Dx. Kep. Tujuan Intervensi
1. 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya alergi makanan
2. Menimbang BB setiap hari
keperawatan selama 1x24 jam
3. Menganjurkan makan
diharapkan ketidakseimbangan
makanan yang lunak dan
nutrisi : nutrisi kurang dari
mudah dicerna
kebutuhan tubuh teratasi dengan 4. Menganjurkan makan
Kriteria hasil :
makanan yang disajikan
1. Nafsu makan meningkat
2. Berat badan meningkat dalamkondisi hangat
3. Adanya perubahan pola 5. Kolaborasi dengan ahli gizi
makan untuk menentukan jumlah
4. Konjungtiva normal
kalori dan nutrisi yang
5. Klien tampak tidak lemah
dibutuhkan pasien
6. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
7. Monitor lingkungan selama
makan
8. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan

No. Dx. Kep. Tujuan Intervensi

2 2 NOC : 1. Observasi adanya pembatasan

Self Care : ADLs
klien dalam melakukan
Toleransi aktivitas
Konservasi eneergi aktivitas
Setelah dilakukan tindakan 2. Kaji adanya faktor yang
keperawatan selama …. Pasien menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber
bertoleransi terhadap aktivitas
energi yang adekuat
dengan
4. Monitor pasien akan adanya
Kriteria Hasil :
kelelahan fisik dan emosi
1. Berpartisipasi dalam aktivitas
secara berlebihan
fisik tanpa disertai peningkatan
5. Monitor respon kardivaskuler
tekanan darah, nadi dan RR
 2. Mampu melakukan aktivitas terhadap aktivitas (takikardi,
sehari hari (ADLs) secara disritmia, sesak nafas,
mandiri diaporesis, pucat, perubahan
3. Keseimbangan aktivitas dan hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan lamanya
istirahat

IMPLEMENTASI

No Dx.
Implementasi Evaluasi
. Kep.
1. 1 Tgl 20 Juni 2017 (09.00 wib) 20 Juni 2017 (09.00 wib)
S : “Saya sudah menghabiskan
1. mengkaji adanya alergi makanan
setengah porsi makanan”
Hasil : klien tidak ada alergi
O:
makanan - K/u baik
2. Menimbang BB setiap hari - Nafsu makan klien meningkat
Hasil : BB 45 Kg - Konjungtiva normal
3. Menganjurkan makan makanan - TD : 100 / 70 mmhg
- N : 80 x/m
yang lunak dan mudah dicerna
- RR : 20 x/m
Hasil : Klien setuju untuk makan
- S : 36,6 oC
makanan yang lunak dan mudah - BB 45 kg
dicerna A : Masalah teratasi sebagian
4. Menganjurkan makan makanan
P: Lanjutkan intervensi
yang disajikan dalam kondisi
hangat
Hasil : Anjuran telah diberikan,
keluarga mengungkapkan akan
melakukan apa yang di anjurkan.
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
Hasil : diet gizi
6. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
 mencegah konstipasi
Hasil : telah sesuai dengan diet
yang di anjurkan
7. Monitor lingkungan selama
makan
8. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan

No Dx.
Implementasi Evaluasi
. Kep.
2 2 20 uni 2017 (10.00 wib) 20 Juni 2017 (10.00 wib)
S : “Saya sudah tidak merasa
1. Meng0bservasi adanya
pusing lagi”
pembatasan klien dalam
O:
melakukan aktivitas - K/u baik
Hasil : klien tampak beristirahat di - TD : 110 / 70 mmhg
- N : 80 x/m
tempat
- RR : 18 x/m
Tidur
- S : 36,6 oC
2. mengkaji adanya faktor yang
A : Masalah teratasi sebagian
menyebabkan kelelahan
hasil : jika klien terlalu banyak P s: Lanjutkan intervensi
melakukan aktivitas
3. Memonitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
Hasil : Klien menghabiskan
setengah porsi makanan
4. Memonitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
Hasil : tidak ditemukan aktivitas
yang menyebabkan kelelahan fisik
dan perilaku yang menyebabkan
emosi
5. Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
 disritmia, sesak nafas, diaporesis,
pucat, perubahan hemodinamik)
Hasil : kilen tidak tampak
melakukan aktivitas yang banyak
di tempat tidur
6. Monitor pola tidur dan lamanya
Hasil : klien mengatakan tidur ±
5-6 jam perhari ketika di RS