Obstetrică şi nursing în obstetrică Curs 8

Liliana Papp

Plan de îngrijire pentru naşterea normală

FIȘA PACIENTEI

Data întocmirii: 7.V. 2017

Iniţialele numelui şi prenumelui: K.A. Genul feminin Vârstă 27 ani
Naţionalitate română Stare civilă căsătorită Copii: 0
Religie ortodoxă Ocupaţia muncitoare firmă privată Reședința: mediul urban
Informaţii generale despre pacient
Greutate 79 kg Înălţime 165 cm Proteză auditivă - Proteză dentară-
Ochelari nu OD - OS -
Observaţii generale
Aspectul şi culoarea tegumentelor: normale
Aspectul cavităţii bucale: normal
Semne particulare: nu prezintă
Altele (de specificat)
Spitalizare actuală
Data internării 7.V. 2017 ora11 Mijlocul de transport vine singură
Manifestări prezente: Are contracţii uterine regulate, puţin dureroase și stare de agitație
Spitalizări anterioare: nu
Probleme anterioare de sănătate bolile copilăriei: pojar, varicelă, nu a suferit fracturi
Intervenţii chirurgicale anterioare nu
Afecţiuni care limitează activitatea
Afecţiuni cardiace nu
Afecţiuni respiratorii nu
Afecţiuni renale nu
Alte afecţiuni (de specificat) nu
Alergii cunoscute
Medicament nu reacție-
Aliment nu reacție-
Animale nu reacție-
Alte forme de alergie nu reacție-

1
Alimentaţia
Apetit normal Nr de mese pe zi 3 principale, două gustări Orele de masă 8,
11, 14, 17, 21
Alimente preferate: supe, carne fiartă, prăjită, fructe, brânză, macaroane, pâine cu unt şi cu gem,
lapte, şunca de Praga, pâine, orez
Alimente pe care nu le poate consuma: nu prezintă
Băuturi preferate: apă, sucuri de fructe
Observații-
Eliminarea
Urină
Cantitate 1700 ml/24 ore Aspect normal Număr micțiuni: 5 Altele-
Scaun
Aspect normal Număr scaune 1/zi Altele-
Alte eliminări nu
Odihna-somnul
Obişnuinţe privind odihna(ore) 9-10 ore/noapte
Mod de petrecere a timpului liber: discută cu pacientele din salon
Alte probleme legate de somn: nu
Comunicarea
Influenţa bolii asupra vieţii pacientului: nu
Comportament: asertiv
Reacţia pacientului la informaţiile primite: are încredere în serviciile de sănătate, dar îi este teamă
Preferă singurătatea: nu
Are posibilităţi de exprimare scrisă, verbală, nonverbală, paraverbală
Igiena personală
Își efectuează zilnic toaleta cavității bucale și toaleta generală, se îmbracă și dezbracă singură
Mersul (deplasarea): autonom
Altele-
Comentarii personale: nu

MOTIVELE INTERNĂRII: A eliminat dopul gelatinos în ziua anterioară, şi s-a trezit la ora 7 în
ziua de 7.V.2017 când au apărut primele contracţii dureroase. S-a internat în aceeaşi zi la ora 11
pentru acordarea asistenţei la naştere. Este însoţită de partenerul ei care ar dori să stea în secţie, în
sala de aşteptare, până la terminarea naşterii.Are contracţii uterine regulate, puţin dureroase.

2
ANAMNEZA:
 Antecedente heredo-colaterale: familie afirmativ sănătoasă
 Antecedente personale, fiziologice şi patologice: bolile copilăriei: pojar, varicelă,
 Condiţii de viaţă şi muncă: condiții foarte bune de locuit, loc de muncă cu condiții normale
 Comportamente (fumat, alcool etc.): nu fumează, nu consumă alcool
 Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi
imunosupresoare): nu
Evoluţia sarcinii actuale: sarcina a evoluat fiziologic, pacienta a fost luată în evidenţă în săptămâna
a 8-a de sarcină şi evoluţia sarcinii a fost urmărită de medicul de familie şi de medicul specialist de
obstetrică-ginecologie, în mod regulat. A efectuat analize medicale pe perioada sarcinii şi examene
echografice.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

- starea generală: bună
- înălţime: 165cm
- greutate: 79 kg
- starea de nutriţie: bună
- starea de conştienţă: perfect conştientă
- facies: normal colorat
- tegumente şi mucoase: normal colorate
- ţesut conjunctiv –adipos: bine reprezentat
- sistem ganglionar: nu se palpează ganglionii
- sistem muscular: integru
- sistem osteo-articular: integru, reflexele osteotendinoase prezente
- aparat respirator: murmur vezicular prezent
- aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, T.A.= 110/60mmHg, puls= 82 bătăi/min
- aparat digestiv: tranzit intestinal prezent
- ficat, căi biliare, splină: nu se palpează
- aparat uro-genital: loji renale libere, micţiuni spontane
- sistem nervos, endocrin, organe de simţ: relaţii normale
- analizatori-
- acuitate vizuală normală Vedere cromatică păstrată Vedere în relief păstrată
- acuitate auditivă foarte bună

3
EXAMENUL OBSTETRICAL
 data ultimei menstruaţii DUM: 4.VIII. 2016
 data probabilă a naşterii după DUM: 14.V.2017
 data primelor mişcări fetale: 5.I.2017
 rangul gestaţiei: secundigestă
 rangul parităţii: primipară
 diametrele bazinului: bispinos = 24cm
bicrest = 28cm
bitrohanterian = 32cm
Baudeloque = 20cm
biischiatic = 11cm
 pelvimetria internă: promontoriul nu se atinge
 rombul lui Michaelis: simetric
 bazin eutocic
 înălţimea uterului: 34 cm
 circumferinţa abdominală: 92 cm
 forma uterului: ovoidală
 contracţiile uterine: regulate, la 5-6 minute, durata 30 secunde
 BCF = 140/min
 aşezare: longitudinală
 prezentaţie: craniană
 segmentul inferior: format
 tuşeu vaginal: vulva şi vaginul -violacee
colul -şters, dilatat 2 cm
prezentaţia -craniană
membranele -intacte
lichidul amniotic -nescurs
promontoriul - nu se atinge
bazinul-eutocic
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE nu
EXAMENE DE LABORATOR
-analize de laborator în ziua internării: Hematii = 4.200.000/mm³
Hb =12,64 g%
Leuc = 8400/mm³

4
 Trombocite =200.000
Ex. urină: A –P –Z -
sed –nimic patologic
EXAMENE RADIOLOGICE nu
EXAMENE ECOGRAFICE Sarcină cu făt viu, unic, corespunzător la 39 săptămâni, prezentaţie
craniană, mişcări active fetale, mişcările cordului fetal prezente, lichid amniotic normal, placenta
localizată fundic şi posterior, grad de maturaţie II.
ALTE EXAMENE PARACLINICE nu
DIAGNOSTIC G II P I Sarcină 39 săptămâni, făt viu, unic, prezentaţie craniană, membrane intacte,
bazin eutocic, travaliu.
INTERVENŢII CHIRURGICALE Epiziotomi, epiziorafie, control uterin instrumental
EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE: nu
EVOLUŢIE favorabilă
TRATAMENT: Oxiton fiolă 1, ser fiziologic 500 ml flacon 1, Algocalmin tb 3/zi
EPICRIZA: Pacienta se internează în data de 7.V. 2017 cu diagnosticul ” GII PI Sarcină 39
săptămâni, făt viu, unic, prezentaţie craniană, membrane intacte, bazin eutocic, travaliu” și în aceeași
zi naște natural, după epiziotomie profilactică, un făt viu, în prezentație craniană, sex feminin, 3100g,
I.A.=9. Delivrenţă dirijată a placentei urmată de control uterin instrumental şi epiziorafie sub
anestezie locală. Lăuzie fiziologică. Se externează la 4 zile împreună cu nou-născutul. Alimentaţie
naturală exclusivă a nou-născutului care are o curbă ponderală ascendentă.Recomandări la externare:
repaus fizic și sexual timp de 6 săptămâni, control ginecologic la 8 săptămâni, continuarea alăptării la
sân.

Identificarea problemelor
1. durere
2. teamă
-datorită posibilelor complicaţii ale naşterii
3. perturbarea comunicării
-datorită spitalizării
4. alterarea confortului
-din cauza contracţiilor uterine dureroase
5. dificultate în a se odihni
-legată de travaliu
6. posibilă alterare a echilibrului hidric prin deficit
-legată de aport insuficient
7. risc de infecţie

5
 -datorită examinărilor pe cale vaginală, puncţiei venoase şi a posibilelor intervenţii
chirurgicale
8. posibilă hemoragie în perioada de delivrenţă şi în lăuzia imediată

Departajarea simptomelor pe nevoi

Diagnosticul medical la internare: G II P I Sarcină 39 săptămâni, făt viu, unic, prezentaţie craniană,
membrane intacte, bazin eutocic, travaliu.
Semne şi simptome: contracţii uterine dureroase

Nr. crt Nevoia Dependent Independent

1. de a respira da
2. de a bea şi a mânca posibil deficit hidric
3. de a elimina posibilă hemoragie
4. de a se mişca şi a avea a bună da
postură
5. de a dormi şi a se odihni durere
alterarea confortului

6. de a se îmbrăca şi dezbrăca da
7. de a menţine temperatura corpului da
în limitele normale
8. de a fi curat, îngrijit, de a-şi da
proteja tegumentele şi mucoasele
9. de a comunica teamă
10. de a evita pericolele risc de infecţie
11. de a acţiona conform propriilor da
credinţe şi valori, de a practica
religia
12. de a se autorealiza da
13. de a se recreea da
14. de a învăţa cum să-ţi păstrezi da
sănătatea

6
 PLAN DE ÎNGRIJIRE PE PERIOADA NAŞTERII
Diagnosticul de Obiective Intervenţii
nursing
7.V.2017 ora 11 Pacienta: -Linişteşte gravida explicându-i
1.Durere -să înţeleagă cauza că asemenea contracţii sunt
durerii normale, sunt o caracteristică a
- să ştie să utilizeze travaliului.
câteva tehnici de -Sfătuieşte gravida să se
diminuare a senzaţiei odihnească cât mai mult posibil,
dureroase să stea culcată pe partea stângă.
-să urmărească -Informează gravida asupra
contracţiile uterine tehnicilor de diminuare a
dureroase senzaţiilor dureroase: masajul
-să înţeleagă necesitatea spatelui, în zona lombară, care
pregătirii pentru naștere poate fi efectuat de partener
căruia i se poate permite accesul; 7.V.2017 ora 15,15
Evaluare din oră în oră. schimbări de poziţie şi plimbări
uşoare în salon şi pe holul
secţiei; efectuarea unor exerciţii
de respiraţie.
- Împreună cu pacienta
7
Evaluare
Obiectiv realizat în 7 ore şi 45 minute.
7.V.2017 ora 12
Pacienta stă culcată în pat pe partea stângă şi constată prezenţa
contracţiilor dureroase scurte ca intensitate. Încearcă să-şi
controleze respiraţia în timpul contracţiilor.
Solicită prezenţa soţului lângă ea pentru a o masa pe spate.
Contracţiile uterine cresc progresiv în frecvenţă, durată şi
intensitate.
7.V.2017 ora 13
Pacienta începe să fie agitată, acuză contracţii uterine foarte
dureroase, începe plimbări în salon şi pe holul secţiei. La
tuşeul vaginal se constată dilatarea de 3/4cm. durere.
Pacienta acuză din nou durere în timpul contracţiilor uterine.
ntă durere.
7.V.2017 ora 17,45
Pacienta acuză din nou durere în timpul contracţiilor uterine.
durere.
 urmăreşte contracţiile uterine
dureroase: frecvenţă, durată şi
intensitate.
7.V.2017 ora 18,30
Pacienta acuză senzaţie puternică de screamăt. La tuşeul
vaginal se constată dilatarea de 9/10 cm. Pacienta rămâne pe
masa ginecologică şi se fac pregătirile pentru naştere.
7.V.2017 ora 18,40
Dilataţia este completă, craniul fetal este coborât pe planşeul
perineal, contracţiile uterine sunt expulzive, pacienta este
cooperantă.
7.V.2017 ora 18,45
Pacienta naşte după epiziotomie profilactică, un făt viu, sex
feminin, 3100g, 50cm, I.A.=9.

Diagnosticul de Obiective Intervenţii Evaluare

nursing

8
7.V.2017 ora 11 Pacienta: -Linişteşte gravida explicându-i că Obiectiv realizat în 7 ore şi 45 de minute
2.Teamă datorită -să-şi exprime asemenea temeri sunt normale,
posibilelor diminuarea temerilor sunt frecvente femeilor
complicaţii ale -să-şi diminueze temerile însărcinate.
naşterii -să înţeleagă necesitatea -Sfătuieşte şi încurajează gravida
montării perfuziei să comunice cât mai mult posibil.
ocitocice -Informează gravida în
Evaluare din 2 în 2 ore. permanenţă asupra mersului
travaliului: progresiunea dilataţiei, Pacienta prezintă contracţiile uterine hipotone, hipokinetice
eficienţa contracţiilor uterine,
starea membranelor, bătăile
cordului fetal.
- Împreună cu pacienta urmăreşte
contracţiile uterine: frecvenţă,
durată şi intensitate.
-Permite partenerului gravidei,
depistat ca persoana de sprijin în
anturajul gravidei, să participe la
travaliu şi îl antrenează în
acordarea de ajutor gravidei.
-Montează, la indicaţia medicului,
perfuzia ocitocică, cu respectarea
9
7.V.2017 ora 12
Pacienta stă culcată în pat pe partea stângă şi solicită
prezenţa soţului lângă ea pentru a o masa pe
spate.Contracţiile uterine cresc progresiv în frecvenţă,
durată şi intensitate. Are temeri în continuare, dar
recunoaşte că sunt mai diminuate.
7.V.2017 ora 16
şi i se montează perfuzie ociticică.Este nemulţumită că
travaliul progresează lent şi speră să nu apară complicaţii.
7.V.2017 ora 18,30
Pacienta acuză senzaţie puternică de screamăt. La tuşeul
vaginal se constată dilatarea de 9/10 cm. Pacienta este
liniştită că naşterea va decurge pe cale naturală, nu mai are
nici o teamă şi este cooperantă.
7.V.2017 ora 18,45
Pacienta naşte după epiziotomie profilactică, un făt viu, sex
feminin, 3100g, 50cm, I.A.=9.
7.V.2017 ora 19
Este pe deplin fericită.
 regulilor de asepsie şi antisepsie,
şi o supraveghează.

Diagnosticul de Obiective Intervenţii Evaluare

nursing
7.V.2017 ora 11 Pacienta: -Preia gravida în momentul internării şi se prezintă Obiectiv realizat în o oră
3. Perturbarea -să comunice cu echipa cu numele, prenumele, funcţia şi rolul în echipa de 7.V.2017 ora 11
comunicării de îngrijiri pe toată îngrijire. Se realizează o comunicare eficientă cu
datorită perioada spitalizării -Realizează un climat de linişte, calm, asigurând gravida şi familia (soţul) atât verbal cât şi
spitalizării -să fie liniştită şi pacienta de întreaga disponibilitate în acordarea afectiv.
convinsă de prezenţa îngrijirilor. Pacienta este convinsă de disponibilitatea
personalului de îngrijire -Se adresează calm pacientei şi partenerului ei, echipei de îngrijire şi se bucură că îl poate
şi a persoanelor asigurându-i că echipa de îngrijire va face tot avea alături pe soţul ei.
semnificative din familie, posibilul pentru o evoluţie bună a travaliului. Pacienta se simte în siguranţă şi este
pe toată perioada -Îi prezintă pacientei şi partenerului ei organizarea orientată temporo-spaţial pe toată perioada
spitalizării. secţiei şi salonului precum şi circuitele naşterii.
Evaluare permanentă. funcţionale: biroul de internări, salonul de
travaliu, sala de naşteri, încăperea nou-născutului,
salonul de lăuze, amplasarea patului, toaletei,
chiuvetei, duşurilor, recipientelor de colectare a
reziduurilor, spaţiile unde accesul este permis

10
 pentru pacienţi şi pentru aparţinători.
-Permite partenerului gravidei, depistat ca
persoana de sprijin în anturajul gravidei, să
participe la travaliu şi îl antrenează în acordarea
de ajutor gravidei.
-Creează condiţii optime în salonul de travaliu, de
confort şi intimitate, permiţând accesul
persoanelor strict necesare acordării îngrijirilor.
-Mângâie pacienta şi o asigură de prezenţa ei în
momentele dificile.
-Supraveghează funcţiile vitale: pulsul, respiraţia,
tensiunea arterială, temperatura, eliminările.

Diagnosticul de Obiective Intervenţii Evaluare

nursing

11
7.V.2017 ora 11 Pacienta: Menţinerea intervenţiilor anterioare. Obiectiv realizat
4. Alterarea -să înţeleagă cauza Aceeaşi evaluare de la evaluarea durerii.
confortului din durerii
cauza - să ştie să utilizeze
contracţiilor câteva tehnici de
uteine dureroase diminuare a senzaţiei
dureroase
-să urmărească
contracţiile uterine
dureroase
-să înţeleagă necesitatea
perfuziei ocitocice
- să înţeleagă necesitatea
efectuării epiziotomiei
profilactice
Evaluare din oră în oră.

12
7.V.2017 ora 11 Pacienta: Menţinerea intervenţiilor anterioare. Obiectiv realizat.
5. Dificultate în - să ştie să utilizeze Aceeaşi evaluare de la evaluarea durerii.
a se odihni câteva tehnici de
legată de diminuare a senzaţiei
travaliu dureroase
-să încerce să se relaxeze
între contracţii
Evaluare din oră în oră.

7.V.2017 ora 11 Pacienta: -Informează gravida asupra importanţei hidratării Obiectiv realizat .
6. Posibilă - să înţeleagă necesitatea pentru a favoriza o diureză normală şi o sfătuieşte Pacienta se hidratează în permanenţă
alterare a hidratării pe toată în legătură cu lichidele pe care le poate ingera. consumând pe perioada naşterii 500 ml apă
echilibrului perioada naşterii. -Monitorizeză diureza plată şi 1000 ml suc natural.
hidric prin -să se hidrateze suficient
deficit legată de Evaluare din 2 în 2 ore.
aport insuficient

13
7.V.2017 ora 11 Pacienta: -Pregăteşte şi asigură materialele şi instrumentele Obiectiv realizat.
7. Risc de - să înţeleagă necesitatea curate şi sterile necesare asistenţei la naştere şi Pacienta se externează vindecată
infecţie datorită recoltării produselor ajută medicul în efectuarea diferitelor tehnici şi chirurgical, fără semne de contactare a unei
examinărilor pe biologice pentru analize intervenţii chirurgicale, cu respectarea măsurilor infecţii.
cale vaginală, a de laborator şi montării de asepsie şi antisepsie şi a circuitelor funcţionale.
puncţiei perfuziei ocictocice - Informează gravida asupra necesităţii recoltării
venoase, a -să nu contacteze nici o produselor biologice pentru analize de laborator şi
epiziotomiei şi infecţie asociată montării perfuziei ocitocice şi respectă măsurile
altor intervenţii asistenței medicale de asepsie şi antisepsie la recoltarea acestora şi la
chirurgicale. -să fie examinată prin montarea perfuziei.
tuşeu vaginal la fiecare 4 - Respectă măsurile de asepsie şi antisepsie
ore necesare la efectuarea tuşeului vaginal,
Evaluare din 12 în 12 epiziotomiei şi altor intervenţii chirurgicale.
ore.
7.V.2017 ora 11 Să se prevină -Urmăreşte contractilitatea uterului în perioada de Obiectiv realizat. Pacienta prezintă
8. Posibilă complicaţiile hemoragice delivrenţă şi în lăuzia imediată. metroragie fiziologică în perioada de
hemoragie în din perioada de -Urmăreşte aspectul şi cantitatea sângelui eliminat delivrenţă şi în lăuzia imediată.
perioada de delivrenţă şi din lăuzia pe cale vaginală.
delivrenţă şi în imediată. -Urmăreşte funcţiile vitale.
lăuzia imediată Evaluare din 15 în 15 -Învaţă pacienta să-şi maseze fundul uterin în
minute timp de 2 ore. perioada de lăuzie imediată.

14
15