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Producto Final
Presentado Por:
YESICA ARZAYUS PORTILLA
Grupo:
151011_11
Tutor:
NATHALLY ACUÑA
Individual
1) El usuario.
2) El Equipo de Salud.
3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4) Las demás personas determinadas en la ley.
PARAGRAFO. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y
exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en
todo caso, mantenerse la reserva legal."
Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminución del contenido de
pigmento biliar (estercobilinógeno).
Aducción: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la abducción).
Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesión aparente del ojo, por
enfermedad de la retina, nervio óptico, cerebro.
Historia clínica: Se puede precisar que la historia clínica dentro de los archivos leídos está
definida como el conjunto de documentos derivados de la relación médico/ paciente, que a
partir de la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el vínculo directo entre los usuarios
y el hospital, en la atención primaria se le denomina historia de salud.
Además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso
evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple
narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones,
procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el
principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o
enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de decisiones.
IMPORTANCIA:
La importancia del diagnóstico radica en varios aspectos: aclara lo que no se conoce con el fin de
evaluar la gravedad del asunto; orienta el camino terapéutico que se debe seguir; organiza la
secuencia de eventos, encaminada a buscar la curación o el alivio; integra el concurso de recursos
técnicos y humanos para tales fines; controla el resultado de la intervención médica; es la base
para efectuar pronósticos; en fin, es la esencia misma del acto médico.
El diagnóstico es una hipótesis de trabajo. Para ello debe recordarse que las hipótesis son
proposiciones que pueden ser puestas a prueba para verificarlas y determinar su validez. Deben
ser conceptualmente claras, objetivas y específicas, y poder ponerse a prueba con las técnicas
disponibles.
En medicina, las hipótesis diagnósticas son proposiciones lógicamente formuladas que afirman la
existencia de una relación entre dos o más factores o entidades y que deben someterse a prueba
para ser aceptadas como válidas.
La historia clínica es el documento médico por excelencia. Gran cantidad del tiempo de quien se
educa en las facultades de medicina transcurre alrededor del diseño de una buena historia clínica
de quienes se encuentran bajo su cuidado.
Las implicaciones de este documento son de todo tipo, especialmente médico-legal, en un
momento en que el ejercicio médico se ha tornado complicado, presionado y, en muchos aspectos,
verdaderamente angustioso. La elaboración de una buena historia clínica es indispensable para los
médicos de cualquier nivel jerárquico
MATERIAL Y EQUIPO:
Para la realización del Examen Físico se hace necesario el auxilio de algunos materiales y equipos:
Estetoscopio clínico: para la auscultación tanto del Aparato Respiratorio como
Cardiovascular, así como los ruidos hidroaereos (R.H.A.) en el abdomen.
Esfigmomanómetro: para la medición de la Tensión Arterial (T.A.).
Torundas: para diferentes usos durante el examen: secar la región axilar, limpiar el
termómetro antes de realizar la lectura, etc.
PRECAUCIONES:
1. Crear todas las condiciones previamente: Antes de comenzar el examen físico debemos crear
todas las condiciones previamente, lo cual comprende desde las condiciones del local, hasta la
presencia de todo el material y equipos a utilizar durante el proceder. Con frecuencia los
estudiantes una vez comenzado el examen físico se percatan del olvido de algún material o equipo
a emplear, teniendo entonces que detener el acto e ir en busca del mismo, o de lo contrario
prescindir del mismo. En ocasiones el estudiante cuando va a medir la frecuencia respiratoria o la
cardiaca, se percata que no trae reloj, o cuando necesita anotar los signos vitales advierte el olvido
del bolígrafo, o que el que trae no escribe, entonces recurre a pedírselo al profesor que lo evalúa e
inclusive al propio paciente.
2. Tener en cuenta el estado del paciente: Debemos tener en cuenta el estado en que se encuentra
el paciente que se va a examinar, pues en dependencia de este, podemos manipularlo y/o
movilizarlo con mayor o menor libertad durante el examen físico. En ocasiones hemos presenciado
como el estudiante coloca en decúbito supino y sin almohada a un paciente con un proceso
respiratorio y/o cardiovascular que no tolera dicha posición, lo cual contribuye a aumentar la falta
de aire en el mismo.
3. Garantizar la privacidad del paciente: Cuando nos encontramos en una sala abierta, siempre
y cuando exista un local apropiado y las condiciones del paciente lo permitan, debemos realizar el
examen físico en el mismo, garantizando así la privacidad del paciente. De no existir el mismo,
debemos aislar al paciente del resto, a través de un paraban. Si nos encontramos en una habitación
compartida con otros pacientes, debemos tener la precaución de evacuar de la habitación cerrada
a todas aquellas personas ajenas (acompañantes), y mantener la puerta de la habitación cerrada,
haciendo igualmente uso del paraban, de ser necesario.
4. Respetar el pudor del paciente: Muy en correspondencia con la precaución anterior, debemos
evitar la exposición innecesaria del paciente, auxiliándonos del paraban y de una sábana, para ir
cubriendo con esta última, las partes que no se examinan en el momento.
5. Mantener al paciente lo más ligero posible de ropas: El tener al paciente lo menos arropado
posible garantizara el mejor accionar y exploración. De igual manera se debe tener en cuenta que
la ropa que este tenga puesta, permita el buen accionar y exploración, pues en ocasiones hemos
visto como una vez comenzado el examen físico, el estudiante ha tenido que interrumpir este y
pedirle al paciente que se ponga una ropa más holgada que facilite la exploración.
6. Garantizar la adecuada iluminación: Debemos tener en cuenta que exista la adecuada
iluminación en el local o habitación en que se realizara el examen físico, bien sea natural (luz
solar), o artificial (luz eléctrica), debiendo está siempre quedar a nuestras espaldas.
7. Evitar las corrientes de aire: Se debe tener la precaución de eliminar o minimizar las corrientes
de aire que puedan existir en la habitación o local en que se realizara el examen físico, sobre todo
cuando se trate de niños pequeños o adultos mayores, ya bien sea cerrando la puerta y ventanas o
regulando el aire acondicionado o apagando el ventilador.
8. Realizarlo preferentemente alejado de las comidas: Principalmente en niños pequeños y
adultos mayores en que la movilización y/o manipulación por las diferentes maniobras y
procederes, puede provocar regurgitación de los alimentos e inclusive, el vómito.
9. Seguir el orden cefalo – caudal: Partiendo del principio de que las regiones o zonas superiores
son más limpias que las inferiores, al realizar el examen físico debemos seguir dicho orden, desde
la región cefálica hasta la caudal, y si por alguna razón tenemos que regresar hacia arriba, debemos
lavarnos las manos nuevamente antes de volver a tocar al paciente, lo cual de no hacerlo constituye
una violación importante de principios.
Los rangos normales de los signos vitales para un adulto sano promedio mientras está en reposo
son:
Presión arterial: 90/60 mm Hg hasta 120/80 mm Hg
Respiración: 12 a 18 respiraciones por minuto
Pulso: 60 a 100 latidos por minuto
Temperatura: 97.8°F a 99.1°F (36.5°C a 37.3°C)/promedio de 98.6°F (37ºC)
Carlos Alberto Arias. La historia clínica: elemento fundamental del acto médico
Fernando Guzmán. Recuperado de:
http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf
I N ST I T U T O SU P ER I O R D E C I EN C I AS M ÉD I C A
“CARLOS J. FINLAY” CAMAGUEY MANUAL DE EXAMEN FISICO.
Recuperado de: http://files.sld.cu/cpicm-cmw/files/2014/01/manual-de-examen-
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MANUAL DE ENFERMERIA. “Nociones sobre Examen Físico para estudiantes de
Licenciatura en Enfermería.” Recuperado de:
http://www.pdcorynthia.sld.cu/Documentos/estudiantes/EXAMEN%20FISICO.man
ual%20de%20enfermeria.htm