Obstetrică şi nursing în obstetrică Curs 1

Liliana Papp

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI

GENITAL FEMININ

Reproducerea este o caracteristică fundamentală a oricărei fiinţe şi se realizează prin

participarea a două organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundării gametului feminin
(ovul) de către gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefează în cavitatea uterina,
unde continua sa creasca si sa se dezvolte pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin
actul nasterii.
Organizarea morfofunctionala a sistemului reproducator la ambele sexe este extrem de
complexa, gonadele avand atât functia de a produce gameti (ovule si spermatozoizi) cat si pe cea
de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activitati asupra organelor genitale si asupra
întregului organism, asigura conditii optime pentru reproducere.
Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externă - vulva - și un grup de organe
interne localizate în pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) si ovarele.
Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.
Evolutia si starea morfologică a organelor genitale sunt în strinsa interdependență cu
starea hormonală, diferită în fiecare din perioadele de dezvoltare.

1. Organele genitale externe

VULVA – reprezintă organul genital extern al femeii şi realizează legătura între organele genitale
interne şi mediul extern.
-constituită din:
 muntele lui Venus
 labiile mari
 labiile mici
 clitorisul
 bulbii vestibulari
 meatul urinar
 himenul
 glandele Bartholin
 glandele Skene
 glande vestibulare
Muntele lui Venus: regiunea anatomică dinaintea simfizei pubiene, acoperită, de la pubertate, cu
păr. Este bogat în țesut grăsos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief uşor proeminent şi o
consistenţă moale de „periniţă”.
Labiile mari: sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare şi ţesut grăsos şi
conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fața externă de piele, iar pe partea internă de o mucoasă
prevazută cu un epiteliu pavimentos. Prezintă foliculi polisebacei pe fața externă şi glande
sudoripare a căror functie debutează la pubertate. Anatomic se unesc superior şi formează
comisura superioară, extremitățile posterioare se unesc la fel, între ele, şi formează comisura
posterioară (furculiţa). Conţin un bogat plex venos care, în cazuri de traumatisme produce
hemoragie profuză şi hematoame extinse.

1
Labiile mici : sunt formate din ţesut conjunctiv şi fibre musculare printre care se găsesc rare fibre
de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasă prevazută cu un epiteliu pavimentos. Prezintă glande
sebacee şi, eventual, glande sudoripare.
Clitorisul: este organul erectil feminin, constituit din doi corpi cavernoşi separaţi printr-un sept
incomplet. Se termină cu o extremitate proeminentă denumită gland, prevazută cu un fren.
Bulbii vestibulari: sunt organe erectile incomplet dezvoltate, aflate pe părțile laterale ale
vaginului, sub labiile mici.
Himenul: oblitereaza parţial orificiul vaginal şi este format din ţesut conjunctiv bine vascularizat,
fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.
Glandele Bartholin: sunt situate pe cele două laturi ale extremității inferioare a vaginului, în
grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcătuite din lobi formaţi la rândul lor
din acini glandulari cu funcţie muco-secretorie.
Glandele Skene: sunt asezate parauretral şi se deschid pe partile laterale ale orificiului uretral.
Glandele vestibulare: mici, foarte numeroase, dispuse pe mucoasa orificiului vaginal, secreţia lor
având rol în lubrefierea orificiului vaginal.

GLANDA MAMARĂ
Este glanda pereche situată în regiunea antero-superioară a toracelui, lateral de stern, la
nivelul spaţiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior muşchiului pectoral şi dinţat.
Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre conicizare sau aplatizare
discoidală, cu faţa plană spre torace, iar faţa convexa liberă, centrată pe mamelon.
Dimensiunile sunt de 12 – 13 cm diametrul, înalţimea de 10 –12 cm şi greutatea de
aproximativ 150 – 200 grame. Consistenţa este fermă dar elastică.
Tegumentele sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 – 25 mm, pigmentată si
cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee).
În centrul areolei proemină mamelonul cilindric sau conic, rugos şi 10 – 12 orificii
galactofore.
Ţesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte în lama preglandulară care
lipseşte la nivelul mamelonului şi lama retromamară, ce asigură mobilitatea faţă de marele
pectoral.

2. Organele genitale interne

 vagin
 uter - corp
- istm
- col (cervix)
 trompe
 ovare
Vaginul
Este un conduct musculo-membranos turtit antero-posterior. Vaginul are rol în copulaţie,
trecerea fluxului menstrual şi a secreţiilor normale şi patologice ale organelor genitale de
deasupra lui şi rol la naştere, fiind calea normală de trecere a fătului şi anexelor sale.
Datorita elasticităţii are posibilitatea de a se deschide în special în cursul naşterii, când
pereţii săi pot veni în contact cu peretii bazinului, pentru ca, dupa aceea, să revină la
dimensiunile obisnuite. La femeile în vârstă înaintată vaginul îşi pierde supleţea transformându-
se într-un conduct rigid.
Vaginul are o directie oblică de sus in jos si dinapoi înainte, având o lungime, în repaus
de aproximativ 8 cm și diametrul de 2,5 cm.

2
 În drumul sau oblic, străbate o serie de planuri musculare care închid bazinul în partea de
jos a trunchiului. Mușchii din aceasta regiune denumită perineu sunt susținătorii vaginului şi, în
bună parte, a tuturor organelor bazinului.
Pe fata internă a vaginului se află mucoasa vaginală alcătuită din mai multe straturi de
celule suprapuse. Suprafața mucoasei este neregulată, cu cute transversale, care pornesc de o
parte și de alta a unor formațiuni mai îngroșate. Aceste cute au un rol important în mărirea
suprafeței de contact în timpul actului sexual si în menținerea lichidului spermatic depus în
vagin. Mucoasa vaginală se modifica în raport cu secrețiile de hormoni sexuali din organism, în
special cu secreția de estrogeni şi este lipsită de glande.
Flora vaginală este formată din bacilul Doderlein, care participă la metabolismul glucidic
eliberându-se acid lactic, care acidifică mediul, împiedicând dezvoltarea altor saprofiţi vaginali.
Vaginul are, în mod normal un pH acid.
Vaginul se continuă în partea de sus cu colul uterin, iar în partea inferioară se deschide in
vulva. Posterior vine în raport cu rectul, iar anterior în raport cu vezica urinară și uretra.
Uterul
Este organul musculo-cavitar în care nidează si se dezvoltă produsul de concepție și care
produce expulzia acestuia la termen.
Este situat în regiunea pelviană, pe linia mediană si reprezinta raporturi anatomice:
-anterior – cu vezica urinară
-posterior – cu rectul
-inferior – se continuă cu vaginul
-superior – cu ansele intestinale şi colonul ileo-pelvin
-lateral – cu ligamentele largi
Uterul măsoară la nulipare 8 cm lungime, 4 cm lăţime şi 2-2,5cm grosime, iar la
multipare 8-9 cm lungime, 5-6 cm lăţime şi 3cm.
Este format din trei porţiuni: corpul, istmul si colul.
Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior căruia i se descriu doua feţe si două
margini.
Marginea superioară sau fundul uterului este îngroşată şi rotunjită, concavă sau rectilinie
la fetiţe şi net convexă la multipare. Prin intermediul peritoneului este în contact cu ansele
intestinale şi colonul pelvin. Mucoasa uterină-endometru-este supusă unor modificări lunare
ciclice coordonate hormonal şi se elimină prin menstruaţie.
Istmul - continuă corpul uterin şi reprezintă o zona retractilă a acestuia.
Colul uterin (cervix)- este mai îngust şi mai puţin voluminos decât corpul şi are forma unui
butoiaş cu doua feţe convexe şi două margini groase şi rotunjite. Vaginul se inseră pe col după o
linie oblică ce urcă posterior, inserția sa divizând colul în porțiune supra şi subvaginală.
Porţiunea supravaginală vine anterior în contact cu peretele postero-inferior al vezicii
prin intermediul unui ţesut celular puţin dens, care decolează usor pe linia mediană. Faţa
posterioară, acoperita de peritoneu, corespunde fundului de sac Douglas.
Orificiul extern la nulipare este circular sau în fantă transversală îngustă, fantă care la
multipare se lungeşte pâna la 1,5 cm. Buza anterioară, mai proeminentă și rotunjită, cea
posterioară mai lungă, creează asemănarea cu botul de linx cu care este comparat.
Colul este separat de pereții vaginului prin cele patru funduri de sac.
Colul uterin este străbătut de canalul cervical și conține glande cervicale care secretă
glera cervicală, un lichid vâscos și transparent secretat sub acțiunea estrogenilor.
Mijloace de fixare şi susţinere
Mijoacele de fixare și susținere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de
aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:
-ligamente largi
-ligamente rotunde
3
-ligamente utero-sacrate
Vascularizaţia şi inervaţia uterului
Artera uterina-ramură a iliacei interne (hipogastrica).
Artera ovariană se anastomozează cu uterina participând la irigarea uterului.
Venele uterului se formează din toate tunicile și conflueaza intr-un sistem de sinusuri cu peretele
endotelial la nivelul stratului plexiform. De la acesta se formează, pe marginile uterului,
veritabile plexuri venoase uterine de unde sângele dreneaza prin venele tubare si ovariene in
vena ovariana. În jos, se formeaza venele uterine ce se varsa in venele iliace interne.
Limfaticele
Pornite din endometru si miometru, formează sub seros o bogată retea mai abundentă posterior.
De aici pornesc trunchiurile colectoare care, de pe marginile uterului, se îndreaptă spre diferite
grupe ganglionare.
Inervația
Inervația uterului este asigurată de plexul utero-vaginal, emanație a plexului hipogastric inferior
cu predominenţă simpatică.
Trompele uterine (salpingele) -două conducte musculo-membranoase situate în partea
superioară a ligamentelor largi. Ele se întind de la coarnele uterine până la faţa superioară a
ovarelor.
La nivelul trompei, în treimea externă, are loc întâlnirea ovulului cu spermatozoizii şi
constituirea iniţială a oului.
Trompele au o lungime de 10-12 cm, cu diametre care variază pe traiectul lor între 6 – 8
mm pâna la 2 – 4 cm, în partea terminală.
Fiecare trompă prezinta 4 părţi:
-partea interstiţială situată în grosimea peretelui uterin
-istmul care continuă partea interstiţială și are o lungime de 3 – 4 cm
-ampula cu o lungime de 7 – 8 cm – mai dilatată.
-pavilionul, porţiunea terminală, cu o formă de pâlnie care este dotată cu câte 10 – 15 franjuri pe
margine (fiimbrii)
Trompele sunt dotate cu o mare mobilitate.
Vascularizaţia arterială este asigurată de ramuri din arterele ovariene și arterele uterine.
Ovarele
Sunt organe pereche şi constituie glanda sexuală feminină, cu funcţie mixtă:
− endocrină -hormonii sexuali feminini: estrogeni şi progesteron
− endocrină -gametul feminin:ovul).
Sunt situate în cavitatea pelvină, pe peretele său posterior.
Au o forma ovoidală, cu lungimea de 3 cm, lăţimea de 2 cm si grosimea de 1 cm.
Suprafata este netedă pana la pubertate, iar dupa aceea ușor neregulată.
Fața superioară a ovarelor este în raport anatomic cu pavilionul trompei.
Ovogeneza – constă dintr-o serie de transformari pe care le suferă celula germinativă foliculară
(primordială) pâna la stadiul de ovul matur.
Celula germinativa primordială are un numar complet (diploid) de cromozomi (44
somatici și 2 sexuali XX). Ea se divide formând ovogonii, iar prin diviziunea mitotică a acestora
rezultă ovocitele de ordinul I.
În momentul ovulației se produce prima diviziune meiotică din care rezultă o celula mare
– ovocitul II și primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin ruperea foliculului, în trompa
uterină, unde are loc a doua diviziune, rezultând preovulul, care nu se divide și devine ovul
fecundabil, cu numărul de cromozomi redus la jumătate (22X) şi al doilea globul polar.
Ovulul ajunge în trompa uterină şi, dacă nu a fost fecundat, este eliminat cu secreţiile
uterine. Dacă ovulul nu este fecundat, corpul galben în aproximativ a 24-a zi a ciclului începe să
degenereze.
4
 Dacă ovulul a fost fecundat, corpul galben persistă şi are o activitate endocrina intensă în
primul trimestru al sarcinii.
Secreția de hormoni ovarieni consta din estrogeni şi progesteron.
Hormonii estrogeni sunt sintetizați de celule foliculare în timpul maturării foliculului, de
celulele corpului galben, în timpul sarcinii de placentă, iar în cantităţi mai mici de către
corticosuparenale şi testiculi. Estrogenii actionează în primul rând asupra organelor genitale
feminine, simulînd proliferarea mucoasei și a musculaturii uterine.
Progesteronul este secretat de către celulele corpului galben, de corticosuprarenale şi în
timpul sarcinii de către placenta. Acţiunile sale constau în modificarea secretorie a mucoasei
uterine.
Secreţia hormonala ovariană este controlată de catre hormonii gonadotropi hipofizari.

FECUNDAŢIA, MIGRAŢIA, NIDAŢIA

Fecundaţia este procesul de fuziune a spermatozoidului cu ovulul.

Spermatozoizii depuși in vagin vor trebui să străbată glera cervicala, cavitatea uterină şi
trompa pînă în treimea externă pentru a întâlni ovulul. În acest timp îşi finalizeaza maturarea,
suferind procesul de capacitație. La ovulaţie, ovulul este aspirat de franjurii tubari și condus spre
cavitatea tubară.
Fecundaţia are loc, în majoritatea cazurilor, în treimea externă a trompei. Capul
spermatozoidului penetrează peretele ovulului cu formarea oului (zigot) urmată de dezvoltarea
acestuia.
Momentul propriu-zis al fecundaţiei la om nu este exact cunoscut, el se desfăşoară în
jurul datei ovulaţiei.
Migraţia
Zigotul este transportat spre uter cu ajutorul mişcărilor peristaltice tubare şi ale cililor
epiteliului tubar. Treimea externă a trompei este parcursă mai rapid iar cea internă mai lent.
Migrația oului prin trompă durează aproximativ 3-4 zile. În tot acest timp, oul suferă segmentări
succesive şi ajunge în stadiul de morulă în cavitatea uterină.
Nidaţia reprezintă fixarea blastocistului în peretele uterin. Acest proces are loc la 6-7 zile de la
fecundaţie si se supune unui riguros control hormonal.
La sfîrşitul primei săptămâni de la fecundație, blastocistului este implantat superficial, de
obicei la nivelul regiunii fundice a corpului uterin. Trofoblastul (stratul celular periferic al oului)
penetrează peretele uterin şi va forma placenta. Endometrul suferă modificări şi se transformă in
deciduă sau caducă.
În ziua a 10 a de la fecundaţie blastocistului este complet implantat. Din acest moment,
dezvoltarea oului se derulează cu rapiditate. Concomitent se deruleaza placentaţia, primele
vilozităţi coriale aparând în zilele 13-14. Ulterior vor aparea şi cele secundare şi terţiare. Din
acest moment se poate vorbi despre sarcină.

5
Obstetrică şi nursing în obstetrică Curs 2
Liliana Papp

BAZINUL
În momentul naşterii fătul străbate filiera pelvi-genitală reprezentată de ansamblul
elementelor materne: bazin osos şi bazin moale.
În mecanismul general al naşterii intervin:
 un mobil: fătul
 o forţă motrice: contracţia uterină
 trei obstacole succesive de învins: colul, bazinul si perineul.
Traversarea bazinului de către făt constituie o dată esentială a problemei obstetricale. Este
necesar ca bazinul sa aibă o conformaţie şi dimensiuni normale şi ca fătul sa se adapteze formei
şi dimensiunilor bazinului.

BAZINUL OSOS
-este format prin unirea celor două oase coxale (ilion, ischion şi pubis) cu osul sacru şi coccisul.
Solidarizarea acestor formaţiuni osoase se face prin articulaţiile sacro-iliace, simfiza pubiană şi
ligamentele sacro-sciatice (sacro-spinos şi sacro-tuberal).
-este format din bazinul mare şi bazinul mic.

I. Bazinul mare
-este delimitat de faţa internă a aripilor osoase iliace care formează fosele iliace.
-susţine organele abdominale şi dirijează fătul spre micul bazin.
Pelvimetria externă
=tehnică de măsurare a diametrelor externe ale bazinului mare, nu necesită pregătire
laborioasă
-pacienta în ortostatism, lejer îmbrăcată
-se măsoară cu pelvimetrul, de către moaşă sau medic, următoarele diametre:
 diametrul bitrohanterian (uneşte trohanterele drept şi stâng)= 31-32 cm
 diametrul bicrest (uneşte extremităţile crestelor iliace)= 27-28 cm
 diametrul bispinos (uneşte spinele iliace anterosuperioare)= 23-24 cm
 diametrul antero-posterior (distanţa de la marginea superioară a simfizei pubiene până
la apofiza spinoasă a celei de-a 5-a vertebră lombară)= 19-20 cm
Rombul lui Michaelis se găseşte pe faţa posterioară a bazinului şi poate oferi informaţii în
cazul unor bazine viciate.
-este delimitat astfel: - superior – de apofiza spinoasa a vertebrei L 5
- inferior – de punctul superior al şantului interfesier
- lateral – de fosetele formate de spinele iliace postero-superioare.
Rombul astfel format are un diametru vertical de 11 cm, iar cel transversal de 10 cm.

II.Bazinul mic
-se mai numeşte bazin obstetrical
-are o poartă de intrare-strâmtoarea superioară- şi o poartă de ieşire- strâmtoarea inferioară-
între ele existând excavaţia pelvină şi strâmtoarea mijlocie.
1. Strâmtoarea superioară
-este un contur osos delimitat de:
 promontoriu
6
  marginile şi faţa anterioară a aripilor sacrului
 linia nenumită
 eminenţa iliopectinee
 marginea superioară a ramurii orizontale a pubelui
 simfiza pubiană
-din cauza proeminenţei pe care o face promontoriul, are forma unei „inimi de carte de joc”, dar
această formă poate varia.
-are următoarele diametre:
a) diametrele transverse
 diametrul transvers maxim (anatomic) care uneşte punctele cele mai îndepărtate ale
liniilor nenumite = 13,5 cm
 diametrul transvers median (obstetrical) situat la jumătatea distanţei dintre pube şi
promontoriu = 12,5-13 cm
b) diametrele oblice
 diametrele oblice stâng şi drept care unesc eminenţa iliopectinee (stângă şi dreaptă) cu
articulaţia sacro-iliacă opusă (dreaptă şi stângă) =12-12,5 cm. În naşterea normală
diametrele oblice, mai ales cel stâng, sunt diametre de angajare a craniului.
c) diametre antero-posterioare
 diametrul promonto-suprapubian (conjugata anatomica) uneşte promontoriul cu
marginea superioară a simfizei pubiene =11 -11,5 cm
 diametrul promonto-retropubian (conjugata vera) uneşte promontoriul cu mijlocul
feţei posterioare a simfizei pubiene =10,5-11 cm.
 diametrul promonto-subpubian (conjugata diagonală) uneşte promontoriul cu marginea
inferioară a simfizei pubiene = 12-13 cm.
Conjugata vera = conjugata diagonală minus1,5-2 cm (grosimea simfizei pubiene).
 Importante din punct de vedere obstetrical sunt dimensiunile acestui inel osos, adică:
diametrul promonto-subpubian (12 cm), diametrul oblic (12 cm), si diametrul transvers
median (13cm).
Examenul clinic al strâmtorii superioare nu este posibil decât în ultimul trimestru de sarcină.

2. Strâmtoarea mijlocie
-descrie în interior conturul excavaţiei pelvine, corespunzând inserţiei muşchilor ridicători anali
şi ai diafragmului pelvin.
Excavaţia pelvină
-este un canal între strâmtoarea superioară şi cea inferioară unde se efectuează coborârea
prezentaţiei.
-are aspectul unui cilindru care merge dinapoi înainte şi de sus în jos, descriind o linie curbă.
Este împărţit în două etaje de către strâmtoarea mijlocie, nivelul spinelor sciatice, unde diametrul
transvers este de 10,5 -10,8 cm.
-diametrele sunt:
 diametrul sagital (subsacrosubpubian) =11-11,5 cm
 diametrul transversal (bispinos) =10-11 cm
 diametrele oblice = 11-11,5 cm
-orificiul inferior este reprezentat de strâmtoarea inferioară

3. Strâmtoarea inferioară
-reprezintă planul de angajare al prezentaţiei
-limite:
 anterior-marginea inferioară a simfizei pubiene
 posterior-coccisul
7
  lateral-ramurile ischiopubiene, tuberozitatea sciatică şi ligamentul sacrosciatic
-diametre:
 antero-posterior (cocci-subpubian) = 9,5 cm, care prin retropulsia coccisului se măreşte la
11-12 cm
 transvers (biischiatic) = 11-12 cm
 oblice = 11 cm
Arcada pubiană
-este regiunea delimitată de marginea inferioară a pubelui şi de ramurile ischiopubiene
-are forma unui triunghi cu marginile rotunjite
-este locul în care se situează craniul fatal în momentul naşterii.

BAZINUL MOALE
-cuprinde totalitatea structurilor musculo-fasciale ce tapetează peretele interior al excavaţiei
pelvine şi închid inferior cavitatea pelviană.
Pereţii laterali sunt căptuşiţi la interior de muşchii obturatori interni, muşchii piramidali,
muşchiul psoas şi muşchiul iliac.
Planşeul perineal (planşeu pelvian, perineu)
-constituie ieşirea din pelvis şi este o formaţiune musculo-aponevrotică romboidală incompletă
delimitată de:
 reperele osoase ale celor două tuberozităţi ischiatice
 vârful coccisului
 muchia distală a arcadei pubiene
-împărţit de linia biischiatică în două triunghiuri perineale: anterior (perineu anterior sau
urogenital) şi posterior (perineu posterior sau ano-rectal)
-străbătut de trei hiatusuri: uretră, vagin şi rect (acestea constituind tot atâtea puncte slabe)
-are următoarele straturi (dinspre exterior spre interior):
 tegumentele la care se deschid meatul urinar, vulva şi anusul
 ţesut celulo-grăsos, cuprinzând glandele lui Skene şi glandele lui Bartholin
 aponevroza perineală superficială
 planul muscular superficial: muşchii bulbocavernoşi, ischiocavernoşi, transverşi
superficiali şi sfincterul striat şi sfincterul extern anal
 aponevroza perineală mijlocie
 planul muscular profund: muşchi transverşi profunzi, constrictor al uretrei şi ridicătorii
anali formând centrul tendinos al perineului.
 aponevroza perineală profundă care închide planşeul spre zona viscerală endopelvină.
-integritatea sa este esenţială pentru conservarea staticii organelor pelviene deoarece prin
dispoziţia structurilor sale participă la o anumită orientare a vaginului şi rectului astfel ca
presiunea intraabdominală să fie transmisă perpendicular pe acestea în direcţia de rezistenţă a
pelvisului.
-alterările sale prin vârstă, traumatisme şi rupturi la naştere vor schimba dispoziţia organelor
pelviene, iar presiunea intraabdominală se va transmite în axul lor realizându-se astfel premizele
pentru apariţia prolapsului pelvian.
-suferă modificări importante în cursul sarcinii, pe de o parte se destinde în cadrul canalului de
naştere, iar pe de altă parte prin tonusul musculaturii sale orientează mişcările mobilului fetal în
cadrul mecanismului de naştere.

8
Obstetrică şi nursing în obstetrică Curs 3
Liliana Papp

DEZVOLTAREA SARCINII

Viaţa intrauterină este perioada cu cea mai intensă dezvoltare a fiinţei umane.
Dezvoltarea intrauterină a fătului are loc în 2 stadii:
1. Stadiul embrionar (săptămânile 0-12)
-în aceasta perioada au loc procese de diviziune celulară, de diferenţiere, de implantare in
peretele uterin şi diferenţieri celulare, care favorizează formarea organelor
-creşterea foarte rapidă în această perioadă face să existe o vulnerabilitate foarte mare a micului
organism
-este perioada în care se pot produce malformaţii şi avorturi spontane (se consideră ca
aproximativ 31% din sarcini se termină prin avort)
-până în cea de 25-a zi inima va începe să bată
-încep să se formeze ochii şi organele feţei (nas, gură, urechi), ficatul, rinichii, tubul digestiv
- la 5 săptămâni apar mugurii braţelor şi ai picioarelor
- la 7 săptămâni se dezvolta structurile faciale
- la 8 săptămâni embrionul are aproximativ 3 cm şi cântăreste în jur de 2 g.
-există degete la mâini şi la picioare, genunchi, încheieturi, există mugurii dinţilor şi limba
-pielea răspunde la stimularea tactilă şi se dezvoltă organele sexuale
2.Stadiul fetal (de la 12 săptămâni până la naştere)
-la 12 săptămâni– fătul are aproximativ 7,5 cm şi cântăreşte în jur de 18 g. Are unghii, pleoape,
corzi vocale, buze. Genul său poate fi determinat.
-la 16 săptămâni – fătul are o lungime de 15cm şi o greutate de aproximativ 200g. Apare părul pe
corp şi pe cap. Fătul clipeşte, execută mişcări de prindere, mişcări ale gurii şi ale picioarelor.
- la 20 săptămâni – lungimea fătului este de aproximativ 20 cm iar greutatea de aproximativ
300g. Apar genele şi sprâncenele. Acum i se pot auzi bătăile inimii cu stetoscopul obstetrical.
- la 24 săptămâni – are aproape 26 cm lungime şi aproximativ 500-600 g greutate. Ochii sunt
dezvoltaţi complet, se deschid, se închid, pot privi în toate direcţiile.
- la 28 săptămâni – corpul are o lungime de aproximativ 33 cm şi o greutate de 900-1400g
- la 32 săptămâni – corpul măsoară aproximativ 37cm şi cântăreşte aproximativ 1500-1800g.
Mişcările sunt mai puţin ample, datorită lipsei de spaţiu. - la 36 săptămâni – corpul măsoară
aproximativ 43cm şi cântareşte aproximativ 2200-2400g. Stratul de grasime înconjoară acum
întreg corpul, permiţănd o mai bună ajustare la temperaturi scăzute
- la 40 săptămâni –lungimea corpului său este de 50 cm, iar greutatea de 3200-3500g.
Anexele fetale existente în cavitatea intrauterină sunt:
-membranele amniotice (două, se conţin una pe cealaltă): amnios şi corion
-placenta-masă cărnoasă, culoare roşiatică închis, formă discoidală, diametrul 16-18 cm, cu
greutatea1/6 din greutatea fătului, este organul de transfer între mamă şi făt, cu două feţe: fetală,
acoperită de amnios, netedă , lucioasă şi faţa maternă, lipită de uter
-cordonul ombilical face legătura între făt şi placentă, acoperit de amnios, este lucios şi spiralat.
Este format din 2 artere şi o venă înglobate într-o masă gelatinoasă. Lungimea este în medie de
50 cm. Se inseră, deobicei în centrul placentei.
-lichidul amniotic-clar, transparent, incolor, la termen între 800-1000 ml, asigură mişcările
fătului, îl fereşte de traumatismele externe, menţine temperatura constantă. Este produs şi
resorbit de placentă, făt şi amnios.

9
 MODIFICĂRILE ORGANISMULUI ÎN TIMPUL SARCINII

Sarcina este o stare fiziologică particulară a femeii din momentul fecundării şi până la
momentul expulziei produsului de concepţie.

1.Modificările generale din partea aparatelor şi sistemelor

Modificările aparatului cardiovascular:
-creşte volumul sangvin cu 45%, scade numărul de eritrocite, scade Hb, scade Ht, creşte nr de
Leuc, fibrinogen crescut, Ca, Cu, Zn, Cr scăzute,
-creşte mărimea cordului, creşte semnificativ debitul cardiac
-scade TA
Modificările aparatului respirator:
-creşte volumul inspirat şi expirat
Modificările sistemului renal:
-creşte mărimea, greutatea şi volumul rinichilor
-se dilată ureterele
-creşte filtrarea glomerulară
-creşte diureza
-apare compresiune pe vezica uterină favorizând polakiuria
Modificările aparatului digestiv
-hipersalivaţie
-hipertrofie gingivală, gingivoragii
-creşterea volumului plasmatic, a acidităţii şi mucusului gastric
-încetinirea tranzitului intestinal, constipaţia
Modificările sistemului endocrin
-hipofiza creşte în volum şi greutate
-tiroida creşte captarea iodului sangvin
Retenţie hidrică-mai ales în ultimele 10 săptămâni de sarcină
Modificări metabolice: metabolismul glucidic, lipidic, protidic.

2. Modificări locale
Uter-îşi modifică greutatea, dimensiunile, volumul, forma, consistenţa, poziţia.
-devine contractil din primul trimestru
Colul uterin-coloraţie albăstruie, glandele cervicale secretă cantitate mare de mucus (dop
gelatinos)
Ovare-ovulaţia blocată, secretă estrogeni şi progesteron
Glande mamare-cresc în volum
-reţea vasculară superficială dezvoltată, vizibilă, pigmentarea areolelor mamare cu apariţia
areolelor secundare
-glandele sebacee se hipertrofiază (tuberculii Montgomery)
-poate apărea secreţia de colostru
Tegumente şi mucoase
-hiperpigmentare caracteristică la nivelul feţei (cloasma gravidică), sânilor, liniei mediene
abdominale, vulvei
-eritem palmar
-vagin şi vulvă congestionate, cianotice
-glande sebacee şi sudoripare cu activitate crescută
10
 SEMNE ŞI SIMPTOME DE SARCINĂ

ÎN TRIMESTRUL I (săpt.1-12)
1. Anamneza
-amenoree la femeile cu menstre regulate
-semne simpatice de sarcină: greţuri, vărsături în special matinale, ptialism (sialoree), meteorism,
constipaţie, polakiurie, insomnie cu somnolenţă diurnă, modificări în ce priveşte gustul şi
mirosul
-sâni destinşi, dureroşi, turgescenţi
2. Inspecţia
-la nivelul sânilor: hiperpigmentarea areolei mamare, apariţia areolei secundare, hipertrofia
tuberculilor Montgomery, reteaua venoasă Haller evidentă
-la nivelul tegumentelor şi mucoaselor: pigmentarea liniei mediene a abdomenului, cloasma
gravidică, coloraţia violacee a vulvei şi vaginului
3. Tuşeul vaginal şi palparea abdomenului
-col uterin moale
-corp uterin globulos de consistenţă păstoasă
4. Examene paraclinice
a) reacţii de sarcină
- evidenţierea HCG (gonadotrofina corionică umană)-test din urină, test de sânge
b)examenul ecografic
- evidenţiază prezenţa sacului ovular de la 4-5 săptămâni de amenoree şi a BCF de la săpt. a 6-a
de gestaţie

ÎN TRIM. II (săpt.13 - 28)

1. Anamneza
-amenoree
-perceperea mişcărilor fetale active MFA
2. Inspecţia
-marirea treptată în volum a abdomenului
-pigmentarea marcată a liniei mediene a abdomenului
3.Palparea
-prezenţa unei formaţiuni tumorale sferice în regiunea hipogastrică
-se pot percepe părţi fetale şi MFA
4.Auscultaţia
-se pot percepe BCF din săpt. 24 la primipare
5.Tuşeul vaginal combinat cu palpare abdominală
6.Examene paraclinice-ecografie

ÎN TRIM. III (săpt.29- 40)

- la palparea abdominală profundă se pot palpa polul cefalic (formaţiune dură rotundă) şi polul
pelvin, între cei doi poli putându-se palpa spatele fetal şi părţi mici fetale.
-se apreciază orientarea fătului în cavitatea uterină
-prin tuşeu vaginal şi palpare abdominală se apreciază situaţia colului şi starea membrelor
-existenţa colostrului prin exprimare la palparea sânilor
Examene paraclinice:
- examenul ecografic
-cardiotocografia fetală CTG
11
 SUPRAVEGHEREA PRENATALĂ

1.Obiectivele consultaţiei prenatale şi luarea in evidenţă

Consultaţia prenatală
Definiţie: metodă de urmărire, depistare şi prevenire a riscului obstetrical
Obiective:
-verificarea diagnosticului de sarcină
-stabilirea vârstei sarcinii şi a datei probabile a naşterii
-stabilirea bilanţului stării generale de sănătate a femeii prin efectuarea examenului complet al
tuturor aparatelor şi sistemelor
-cunoaşterea condiţiilor socio-economice: condiţii de viaţă, muncă, familiale, numărul de copii
-evaluarea factorilor de risc şi ierarhizarea cazului.
Luarea în evidenţă
-la solicitarea femeii gravide, în momentul prezentării la consultaţie
-la solicitarea asistentei medicale comunitare
-cât mai precoce, în trim I de sarcină
-medicul de familie şi asistenta medicului de familie au obligaţia de a consilia grupul femeilor de
vârstă fertilă, potenţiale viitoare mame, despre importanţa prezentării la medic în momentul în
care constată că sunt gravide
-medicul de familie nu are dreptul să refuze o femeie gravidă care se prezintă pentru consultaţie
şi luare în evidenţă, indiferent de statutul de asigurat al femeii
-femeia gravidă are prioritate în cadrul consultaţiilor
Stabilirea vârstei sarcinii şi a datei probabile a naşterii
-durata unei sarcini normale este de 38-40 săptămâni (266-280 zile), începând cu prima zi a
ultimei menstruaţii
-vârsta sarcinii se exprimă în săptămâni. Se calculează pornind de la prima zi a ultimei
menstruaţii, în funcţie de perioada de amenoree.
-trim I =1-12 săpt. de sarcină, inclusiv
- trim II =13-28 săpt. de sarcină, inclusiv
-trim I =29-40 săpt. de sarcină, inclusiv
2. Prima consultaţie prenatală
a) bilanţul stării de sănătate: anamneza,
b) examenul general pe aparate şi sisteme
c) examenul ginecologic complet
d) investigaţii paraclinice obligatorii şi investigaţii cu indicaţie specială
e) ierarhizarea cazului (selecţionarea gravidelor cu risc)
f) primele recomandări făcute gravidei
Înălţimea fundului uterin se măsoară cu ajutorii panglicii metrice prin stabilirea distanţei dintre
fundul uterin si marginea superioară a simfizei pubiene.
Înălţimea fundului uterin are valorile:
 luna 4 =12 cm
 luna 5=16 cm
 luna 6=20 cm
 luna 7=24 cm
 luna 8=28 cm
 luna 9=32 cm
Circumferinţa abdominală se măsoară la nivelul cicatricei ombilicale, tot cu panglica metrică.

12
Obstetrică şi nursing în obstetrică Curs 4
Liliana Papp

EDUCAŢIA GRAVIDEI

Igiena sarcinii
Alimentaţia gravidei în cursul sarcinii
Creşterea optimă în greutate =10-12,5 kg/40 săptămâni de sarcină
Aportul caloric= 2400 cal/zi (poate varia în funcţie de munca fizică depusă, în funcţie de vârstă,
modul de viaţă şi de greutatea de dinainte de sarcină)
Proteinele-1,5g/kgcorp/zi, marea majoritate (70-80%) să fie de origine animală provenite din
carne, lapte, brânză, ouă
Glucidele-5-6g/kgcorp/zi, minim 50% să provină din fructe şi legume
Lipidele- 1g/kgcorp/zi, 50% de origine animală şi 50% de origine vegetală
Mineralele
-Sodiul-aport normal, restricţia este periculoasă
-Fierul-consum suplimentar zilnic de 800-1000mg prin aport alimentar şi administrare
profilactică la indicaţia medicului de suplimente de Fe şi acid folic
-Calciul-necesarul zilnic 1000-1200 mg, profilactic se pot administra la indicaţia medicului
suplimente de Ca şi vitamina D
Igiena generală
-evitarea oboselii, eforturilor prelungite şi călătoriilor cu avionul în trim al III-lea de sarcină
-activitatea fizică medie şi uşoară permisă
-igiena bucală respectată, controale şi tratamente stomatologice recomandate
-contraindicate fumatul, consumul de alcool, droguri şi automedicaţia
-pregatirea prenatală: gimnastică prenatală, cursuri prenatale

Medicamentele şi sarcina

1. Medicamente cu risc cert asupra fatului

Citotoxice anticanceroase
- aminopterina, metotrexat, mercaptopurina, fluorouracil, citarabina, ciclofosfamida, busulfan,
clorambucil: Malformatii osoase, avort (trimestrul I)
Medicamente cu actiune asupra sistemului nervos central (SNC)
- fenitoina: malformatii craniofaciale, ale degetelor si unghiilor, deficiente mintale
- trimetadiona: malformatii craniofaciale si cardiace, deficiente mintale
- acid valproic: spina bifida, malformatii diverse
- litiu: malformatii cardiace
Medicamente hormonale si metabolice
- estrogeni: feminizarea fatului masculin, malformatii uterine, malformatii ale tractului
genitourinar la barbati
- steroizi androgeni si anabolizanti: masculinizarea fatului feminin
- contraceptive hormonale orale: sexualitate nedefinita
- izotretinoina, etretinat: malformatii craniene, ale sistemului nervos central si cardiace,
avort spontan
Anticoagulante orale
- warfarina, dicumarol, etc.: malformatii craniofaciale si ale sistemului nervos central,
mortalitate fetala si nastere prematura mai frecvente
13
2. Medicamente cu risc incert asupra fatului
Citotoxice anticanceroase
- clormetina, procarbazina, dacarbazina, cisplatina, azatioprina, daunorubicina, doxorubicina:
malformatii, dezvoltare intrauterina intarziata, avort
Medicamente cu actiune asupra sistemului nervos central (SNC)
- amfetamine: malformatii, leziuni chistice corticale, cresterea mortalitatii fetale
- antidepresive triciclice: malformatii ale membrelor
Medicamente hormonale si metabolice
- glucocorticoizi: malformatii craniofaciale
- vitamine A (doze mari, retinoizi de sinteza): malformatii diverse
- vitamine D (doze mari): malformatii diverse

3. Medicamente care, administrate în ultimele doua trimestre de sarcina, pot da toxicitate

si/sau reactii adverse
Antimicrobiene
- tetracicline: Hipoplazia dentitiei, inhibarea osificarii
- cloramfenicol: colaps
- aminoglicozide, polimixine: ototoxicitate surditate congenitala, tulburari cohleo-vestibulare
- sulfamide: hiperbilirubinemie, icter nuclear

Anticoagulante orale
- warfarina, dicumarol, etc.: hemoragii
Medicamente cardiovasculare
- blocante beta-adrenergice (propranolol, etc.): bradicardie, hipoglicemie
- rezerpina: letargie, congestie nazala, bradicardie
Tocolitice
- stimulante, beta-adrenergice, fenoterol, terbutalina, ritodrina: aritmii cardiace
Medicamente cu actiune asupra sistemului nervos
- barbiturice: deprimare respiratorie, sindrom de abstinenta
- diazepam, alte benzodiazepine: deprimare SNC, sindrom de abstinenta
- neuroleptice fenotiazinice: sedare, tulburari motorii extrapiramidale
- litiu: gusa
- acid acetilsalicilic (in doze mari): hemoragii
- morfina, metadona, alte opioide: deprimare respiratorie, sindrom de abstinenta
- lidocaina: bradicardie, deprimare centrala

Adaptarea la rolul de mamă

De cand află că este însărcinată, femeia începe să “contruiască” o legatură cu ceea ce

creste în pântecul ei. Mai întâi acceptând sau nu sarcina, apoi încercând să-si imagineze fazele
dezvoltării fatului, dorind să aibă un anumit sex sau o anumită infaţişare, să semene cu…, să nu
fie ca…. Mişcările o tulbură, o bucură, o sperie, îi confirmă ca este acolo, că este viu. Multe
gravide vorbesc cu copiii lor în timpul sarcinii, le pun muzica, se „joacă” cu ei, afirmă despre ei
că sunt “cuminţi”, “neastampăraţi”, “agitaţi”. Urmează “ aşteptarea” naşterii, cu toate temerile
constiente și inconștiente legate de durere, suferință, de naștere, de moarte, toate spusele mamei,
bunicii, altor femei care îi povestesc tinerei femei însarcinate despre experientele lor.

14
 Cum aşteaptă femeia momentul acestei întalniri? Cu nerăbdare, bucurie, curiozitate,
frică. De aceste trairi depind primele relaţii cu bebelusul, de starea psihică a mamei, de trăirea
sarcinii, a nasterii.
În practică, auzim mame care spun: „m-a chinuit îngrozitor”, “până l-am născut, am
crezut ca mor”. Sigur ca, inconstient cel puţin, trauma naşterii, lungimea travaliului, necesitatea
intervenţiilor medicale sunt atribuite copilului astfel încat prima „întâlnire” este încarcată de
trairi contradictorii, de ambivalenţă, o combinatie rar întâlnită intre iubire şi ura, între satisfactie
şi dorinţa de razbunare, între dorinta de a proteja şi nevoia de a fi ea însăşi protejată, întâlnită
doar în această perioadă atat de activă din punct de vedere psihic din viata femeii.
Disponibilitatea mamei pentru a alăpta bebelusul, a-l ţine în brate, a-l îngriji, a intra în
relaţie cu el prin toate modalităţile senzoriale, privindu-l, atingându-l, leganându-l, ascultându-i
plânsul este consecinţa relatiilor anterioare dintre ei.
-mama disponibilă în totalitate pentru copilul ei, cu o stare psihică bună, care se poate
bucura de naşterea lui, nerabdătoare să fie mama lui, să-l îngrijească aşa cum şi-a dorit de când
era fetiţă, care îl consideră frumos, sănătos, vesel, binevenit în viaţa ei
-femeie extenuată, traumatizată de durerile naşterii, prea obosită pentru a intra aşa de
repede în rolul de mamă, un rol care i se pare greu, căreia nu ştie daca îi va face faţă, adesea
deprimată, lipsită de energie si bucurie, speriată de copilul ce plânge continuu si are mereu
nevoie de câte ceva.
Copilul găseşte astfel la naştere o mamă mai mult sau mai puţin “prezentă” langa el,
dipusă sau nu să aibă o relaţie cu el ca bebeluş, cu nevoile lui, cu suferinţele lui. Multe femei
consideră ca “este prea mic să simtă ceva”, “că până la cateva luni, nu are nevoie decât de lapte
şi scutece uscate”, care ignoră sau minimizează psihicul copilului, se comportă cu el ca şi cu un
obiect care trebuie curăţat, îngrijit şi atât…

Influenţa sarcinii asupra sexualităţii şi familiei

Subiectul sexului pe perioada sarcinii nu este unul prea discutat pentru că educaţia si
cultura noastră tind să disocieze sarcina de sexualitate. Separarea între funcţia de reproducere şi
latura plăcerii şi a jocului in sexualitate duce la o inhibare a comunicării erotice în multe cupluri.
Există temerea, atât printre femei cât şi printre bărbaţi, ca penetrarea sau orgasmul pot
dăuna fatului sau viitoarei mame, sau că fătul " vede ce se întâmplă". De asemenea, unele
gravide se pot simţi mai puţin dezirabile datorită transformărilor prin care trece propriul trup, sau
pur si simplu li se pare incomod să facă dragoste în aceasta situaţie, iar partenerii lor pot
interpreta aceste reţineri drept o lipsă de interes.
Realitatea este că fătul este bine protejat de lichidul amniotic, de sacul amniotic şi de
pereţii rezistenţi ai uterului; în plus, intrarea în canalul cervical este " sigilată" de dopul de mucus
cervical. Sexul nu este considerat un pericol pentru o sarcină normală.
Raporturile sexuale sunt contraindicate:
- în prezenta riscului de avort spontan (în primul trimestru)
- în prezenţa riscului de naştere prematură
-în cazul în care s-a diagnosticat placenta previa (poziţionata în partea inferioară a
uterului în aşa fel încât se află aproape de sau acoperă colul uterin)
- dacă se constată o scurgere a lichidului amniotic sau dacă colul uterin s-a dilatat
prematur
- în cazul sarcinii multiple (gemeni, tripleţi)
Dorinţa sexuală a femeii pe parcursul sarcinii:
-în general, simptomele primului trimestru: greţuri, oboseală, sensibilitatea sânilor,
nevoia de a urina mai des şi schimbarile hormonale determină o scădere a libidoului
15
 -al doilea trimestru e cel mai liniştit: tulburările dispar, ca si temerile legate de un avort
spontan, sporeşte nevoia de intimitate, astfel că se inregistrează o crestere a libidoului. Datorită
fluxului ridicat de sange din zona pelviană organele genitale pot deveni mai sensibile şi mai
receptive la stimulii sexuali, secreţiile vaginului sunt mai abundente facilitând lubrifierea,
orgasmele pot fi mai dese şi mai intense.
-către luna a şaptea dorinţa poate diminua din nou tot din cauze hormonale (progesteron
mărit) sau psihologice : anticiparea naşterii, femeia nu se mai simte atrăgătoare, etc.
Important este să existe un dialog permanent între parteneri şi daca totuşi apare inhibiţia
nu trebuie uitat ca există toate celelalte manifestari intime: săruturi, îmbraţişări, mangâieri, care
menţin o comunicare corporală între parteneri.

Problemele de dependenţă în sarcină

 alterarea confortului în legătura cu greţurile şi vărsăturile,
 disconfort din cauza arsurii epigastrice (pirozis),
 alterarea eliminărilor digestive (constipaţia),
 sângerarea gingiilor
 durere din cauza hemoroizilor
 disconfort legat de varice
 scăderea libidoului datorită sarcinii
 deficit de cunoştinţe în legatură cu
-evoluţia sarcinii, calculul datei probabile a naşterii
-starea emoţională modificată de sarcină
-autoîngrijirea în timpul sarcinii
-naşterea,
-îngrijirea copilului şi alăptarea lui.
Obiective
-să cunoască modificările organismului din timpul sarcinii şi să înţeleagă că sunt normale
-să facă diferenţă între manifestările normale (greţuri, vărsături) şi cele patologice (anorexia)
Intervenţii
-îndrumarea către medic
-informarea despre modificările organismului pe perioada sarcinii
-aprecierea stării de nutriţie a gravidei
-acordarea de sfaturi privind alimentaţia
-informarea despre igiena generală a sarcinii
-măsurarea greutăţii, înălţimii
-măsurarea funcţiilor vitale
-informarea despre investigaţiile care sunt recomandate în sarcină: grup sangvin, Factor Rh,
RBW, hemoleucogramă, examen sumar urină, examen secreţie vaginală
-stabilirea ritmului consultaţiei
-informarea privind semnele de avort şi semnele sarcinilor patologice
-informarea privind naşterea, îngrijirea copilului şi alăptarea.

16