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Lugar de Acción:
Pre anestesia, box, piezas
Pabellón recuperación
Anestesia fuera de pabellón
o Imagenología, Rx intervencional, UCI, endoscopia, radioterapia
o Siempre debe tener el mayor nivel de seguridad y los mismos cuidados de pabellón
Objetivo
Optimizar las medidas para alcanzar el mejor outcome
Manejo perioperatorio
o Evaluación preoperatoria
o Intra-operatoria
o Postoperatoria Sala, monitorización que requiere, etc.
Riesgo En Anestesia
Mortalidad relacionada con anestesia
o Disminuido un 2000 % en los últimos 30 años
o Clasificación de ASA “ American Society of Aneshesiologists”.
Grupo I: sanos, mortalidad 0,08%
Ej. Paciente 25 años, sana, sin patologías, no es fumador, etc.
Grupo II: enfermedad sistémica leve, Sin limitación funcional, mortalidad 0,27%
Ej. Paciente 25 años, joven, sin patología, pero fumador.
Grupo III: Enfermedad sistémica grave, con limitación funcional. Mortalidad 1,8%
Ej. Pie diabético.
Grupo IV: Enfermedad sistémica incapacitante con riesgo vital permanente. Mortalidad 7,8%
Grupo V: Moribundos, enfermos en los que no es de esperar una supervivencia de mas de 24 horas
con o sin cirugía. Mortalidad 9,4%
Acá es relevante el criterio y evalúa
si es necesario que tenga que entrar
a pabellón.
Grupo VI: Paciente con muerte cerebral,
candidato a donación de órganos
(procuramiento)
o Se agrega al ASA
U: urgencias (cx antes de 24 hrs)
E: Emergente (cx inmediata).
Importancia de respetar las normas clínicas y recomendaciones basadas en la evidencia.
TIPOS DE ANESTESIA
Diferentes clasificaciones
o Según técnica
Sedación
General
Regional
Mixtas
o Según duración del procedimiento
Ambulatoria / no ambulatoria Dado por el tipo de cirugía y condiciones basales del paciente.
o Según lugar
Pabellón
Fuera de pabellón
Exigencia de saber patología quirúrgica (tiempo duración, lugar de incisión, riesgos asociados a cirugía, etc).
Imagen:
Surgical Stress Map: “Stress Quirurgico”
o Se evalúa la duración de cirugía y respuesta al estrés según
cortisol.
o Primero esta la ansiedad del paciente donde esta
taquicárdico.
o El segundo estrés es la intubación, donde se seda para que la
descarga de catecolaminas no le produzca mas daño.
o Después viene la incisión que genera una segunda carga de
estrés. Cuando despiertan y sin buen manejo del dolor viene
otra descarga de estrés.
o Por tanto, los puntos de mayor estress o dolor del paciente
sedado son: “intubación, incisión quirúrgica, despertar sin
analgesia adecuada”.
Farmacología:
Farmacocinética: Absorción, distribución, metabolismo, eliminación, modelación
Farmacodinamia: Efectos del fármaco en el cuerpo.
o Requiere amplios conocimientos de la fisiología de todos los sistemas, ej. bloqueo de la conciencia, de la
movilidad, pero aun consciente.
o Siempre conocer cuando al paciente le falta analgesia, inconciencia y bloqueo motor.
o Para esto conocer bases moleculares: GABA, Mu, canales iónicos, grupos de fármacos, presentaciones,
preparación, reacciones adversas y efectos colaterales.
ANESTESIA GENERAL
Anestesia segura, que tiene un equilibrio en la amnesia e hipnosis (donde el paciente no tiene recuerdos, con inductor
IV, GAS, y produce sedación coma). Es por esto que se debe saber como medir el nivel de inconciencia
Se caracteriza por:
o Amnesia e hipnosis
o Manejo del dolor o analgesia con opioides, anestesia regional, coadyuvantes
o Relajación muscular con bloqueador neuromuscular
o Estabilidad autonómica, RAM, EC, vasoactivas, otras.
Esto porque cada vez que se administran estos medicamentos se pierde control de la HDN del paciente
Consideraciones
Se logra inconciencia, estado reversible inducido por drogas
Incluye: hipnosis, amnesia, analgesia
Bloqueo neuromuscular
Estabilidad del sistema nervioso autónomo
Fármacos inductores Anestésicos IV: Hipnóticos, amnésicos
Al intubar: Receta rápida: Midazolam-Succi, no utilizarla al intubar sin conocer sus efectos adversos porque puede
producir taquiarritmia, PCR.
Receptor GABA: Principal inhibidor del SNC, lo potencian estos medicamentos.
o Benzodiacepinas: Ej. midazolam
o Barbitúricos Ej. Tiopental.
o Propofol: Produce apnea, y si no tiene soporte puede fallecer.
El propofol actúa según la distancia de la vía al cerebro.
o Etomidato: Se usa en paciente mas comprometido HDN.
Receptores NMDA: Estimulador del SNC, la ketamina lo inhibe.
o Ketamina: Pacientes seleccionados
Estos medicamentos se usan como inductores, que el paciente de despierto pase a dormir. Todos tienen latencia corta.
Fármacos Opioides
Componente analgésico
Actúa Receptor Mu a nivel central y periférico
o Está en todos lados, a nivel piel, central, medula espinal, etc.
Efectos colaterales importantes
o Asusta mas la depresión del centro ventilatorio.
o Es pruriginoso
o Náuseas y vómitos es frecuente.
Evaluar la potencia en relación con la morfina ej: Morfina 1, Tramal 50.
o La morfina tiene una potencia de 1. El tramal tiene una potencia 50 veces mas que la morfina.
Inducción, mantención, postoperatorio
Naturales / sintéticos
o Meperidina, morfina, fentanyl, alfentanyl, remifentanyl, sufentanyl, tramadol, heroína
Antagonista: Naloxona
o Responde inmediatamente en el acto de administrar.
Clasificación BNM
Despolarizantes
o Único en chile es la succinilcolina (1mg/kg dosis EV)
o Es de latencia mayor, entre 40 a 45 segundos, o cuando el paciente comienza a fascicular. Toma importancia
por riesgo asociado a la “aspiración”, por ello se realiza la intubación rápida.
o Vida media es de 5 min – Máximo 10 min.
o Mecanismo de Acción:
Unión receptor nicotínico en unión neuromuscular, que no despolariza canales de Na, y quedan
Canales Na inactivos, por lo tanto se genera una transmisión del impulso bloqueada y no hay
contracción muscular.
o Indicaciones:
Intubación secuencia rápida, permitiendo “menos riesgo de aspirado pulmonar, menor tiempo para
IOT, prevenir hipoxia.” También considerar que del momento que se administra y es el inductor el
paciente va a quedar en apnea.
La intubación en secuencia rápida, esto para cuidar la vía aérea, o diferentes razones. Es en secuencia
rápida porque no se desea que el contenido gástrico se aspire.
o Precauciones
Aumento de K sérico Puede producir arritmia. Aumenta 0,5 mEq/L.
Fasciculaciones Ojo porque son dolorosas.
Efecto CV arritmiaa
Aumento de PIO y presión intragastrica Puede inducir el vomito. Hay que considerar estrategia para
proteger VA en estos casos.
No Despolarizantes
o Antagonistas acción de Ach de manera competitiva a nivel del receptor nicotínico postsinaptico
o Unión al receptor e impide la unión de este con la molécula de Ach
o Inhibición competitiva
o Son:
Bencilsoquinolonas: Mivacurio, cisatracurio, atracurio
Amino esteroides: Pancuronio, rocuronio, vecuronio.
Rocuronio es la alternativa actual al paciente que no se puede usar succinilcolina. Tiene una
latencia de 90 segundos.
Poseen una vida media de 1 hora – 40 min.
Estabilidad HDN
Vasopresores, etc.
ANESTESIA REGIONAL
Se realiza anestesia de la parte deseada
Puede asociarse a anestesia general o sedación
Única o continua
Anestésicos locales (bupivacaina, lidocaína, etc.)
Manejo de complicaciones
Tipos
o Neuroaxial
Raquídea
Peridural / caudal o espinal
combinada
o Periférica
Bloqueos nerviosos: Con ecografía se identifica el nervio que desean dar analgesia y se inyectan
analgésicos locales dirigidos para producir la anestesia.
Anestesia de plexos
Infiltraciones Cx.
Anestesia Raquídea
Técnica anestésica regional que consiste en la inyección de
anestésico local en el espacio subaracnoideo, en el LCR.
La cola medular llega hasta L1, y en la raza negra hasta L2.
o Siempre se trabaja un espacio mas abajo entre L3 y L4 que
es el sitio de punción
Se atraviesa piel, celular subcutáneo, ligamento supraespinoso
(sobre las espinas), ligamento interespinoso, ligamento amarillo y al
atravesar este que esta pegado a la duramadre, donde si uno lo
pincha se separan donde esta el espacio peridural que no existe hasta
que lo pinchas. Luego se encuentra la duramadre y el LCR.
ANESTÉSICOS LOCALES
Generalidades
o Amidas terciarias unida a anillo aromático (lipofilico) por una cadena alifática intermedia
o Bases débiles
o Cadena intermedia: Ester o amida
Ester Amida
Tetracaina Lidocaína dosis máxima 4mg/kg, dosis máxima con adrenalina 7mg/kg
Viene una ampolla de 5mL, lidocaína al 2%.
0,1 gramos en 5 mL. Son 100mg por 5 mL.
Siempre aspirar previo a la colocación del anestésico.
Cloroprocaina Bupivicaina: Dosis máxima 2mg/kg, con adrenalina 2,5 mg/kg.
- Cardiotoxica imp, por lo que no se usa en suturas piel.
Benzocaina Mepivicaina dosis máxima de 5mg/Kg.
Forma simple de saber cuantos mg/ml viene en cada ampolla: “correa coma una vez a la derecha” ej. Lidocaina al 2%: 20 mg/ml,
osea 1 ampolla 10 mg.
Mecanismo de Acción
Sitio de acción intracelular, actúan bloqueando la conducción nerviosa actuando principalmente en los canales de Na
dependiente de voltaje. Al bloquearlo no se despolariza la membrana y no conduce.
Utilidades
Técnicas anestesia regional (neuroaxial)
Anestesia regional (bloqueos plexos, nervios)
o Se usa previo al propofol porque es muy irritante, entonces se duerme la vía venosa al inyectarlo previamente
y así el propofol no genera dolor.
Analgesia trabajo de parto
Manejo de dolor crónico
Tratamiento de arritmias lidocaína
Disminuir respuesta a IOT
Lidocaína
Si esta al 2%, siempre correr la coma una vez y la unidad va a ser mg/mL.
o Entonces al 2%, son 20 mg/mL
Se usa asociado a adrenalina, porque aumenta la duración.
Lidocaína v/s bupivicaina, donde la latencia de la lidocaína es mas corta y menos duración. La bupi se demora mas, pero
dura mas. Entonces a veces se mezclan para un mayor efecto anestésico.
o Bupivicaina no se usa para suturas de piel porque es cardiotoxica, por lo que se pincha una vena o arteria el
paciente puede hacer un PCR.
Produce vasodilatación y la herida va a sangrar mas, no es normal.
No es útil sobre la piel, solo sobre mucosa.
Clasificación ASA
Otra categoría, donde se agrega una U o una E. De
urgencia y emergencia.
La urgencia antes de 24 horas y emergencia se debe
realizar el procedimiento inmediato, no puede esperar
Clasificación de Cormack
Se evalúa al hacer la laringoscopia.
Siempre buscar epiglotis y cuerdas vocales
Grado I y II son de intubación fácil
Grado III es ligeramente difícil
Grado IV: No se puede intubar.
MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA
Origen de la palabra latín: monore, que es advertir, recordar o amonestar
Monitor: Aparato que registra imágenes
En anestesia medir y vigilar
o Oxigenación
o Ventilación
o Función cardiovascular
o Temperatura
o Nivel de relajación muscular
o Estado de consciencia del paciente sometido a procedimiento quirúrgico.
Vigilancia directa y constante del anestesiólogo con criterio y juicio en relación con la cirugía, estado del paciente y el
registro de los parámetros.
Mediciones:
Oximetría
o En todas las anestesias siempre se encontrará, independiente del tipo de cirugía a realizar.
o En todas las anestesias y durante toda la anestesia se debe medir en forma cuantitativa la oxigenación en
sangre con oxímetro de pulso
o Debe estar graduado en el sistema de alarmas en lo que respecta a frecuencia y porcentaje de saturación.
Capnografía
o Registro grafico de eliminación del CO2 espirado en un ciclo respiratorio
o Uso en anestesia
Detectar IOT y conexión circuito paciente
Si esta plana, refiere de intubación en otro lugar, no en
pulmón. Ej. esófago.
Perfusión alveolar
Detección alteración GC, cambios de producción/eliminación de
CO2
Si no hay GC el metabolismo baja, antes de que el
paciente este hipotenso real, si esta con CO2 espirado
menor uno asume que se hipotenso.
Morfología de la curva.
Normal. La curva siempre debe llegar a cero.
Plana intubacion en esofago
Normal pero que luego la curva muestra que se estubo
Si esta muy picuda, habla de obstruccion de la VA.
Si la curva no llega a cero habla de reinhalación (+ cal
esta morada)
Electrocardiografía continua
o Recomendación de ECG 5 derivadas
o Datos acerca de:
Frecuencia
Ritmo
Conducción
Repolarización
Asistolia
Isquemia miocárdica a través del segmento T
o Con 3 derivadas se ve la frecuencia y ritmo, para evaluar taquiarritmia.
Presión arterial no invasiva en todos los pacientes
o Medición cada 1, 3,5 minutos
o Uso adecuado del manguito en cuanto al tamaño del paciente
o Localización del manguito en relación a la altura del corazón
Presión arterial Invasiva
o El análisis de la amplitud de la forma de la onda pletismográfica y su
variabilidad nos permite inferir datos en relación al estado CV y HDN
del paciente
o Evalúa: frecuencia, ritmo, contractilidad cardiaca, volumen latido.
o Se pincha la arteria braquial, donde detecta la presión de la arteria y
lo traduce en números al monitor.
Se ocupa en paciente con cirugía grande, con cirugía que
sangra mucho.
Temperatura
o Registro en todos los pacientes
o Detectar de forma precoz, hipo/hipertermia. Manejo activo de hipotermia terapéutica
o Hipotermia es T < 35 grados.
o Hipotermia disminuye el metabolismo, disminuyendo el consumo de O2 un 7-9% por cada grado que disminuye
la temperatura.
Relajación neuromuscular
o Siempre que se usen BNM se debe monitorear el nivel de relajación neuromuscular
o Complicaciones intra – post operatorias por déficit o bloqueo residual.
Estado de conciencia
o Índice biespectral o BIS mide de forma objetiva la profundidad hipnótica y percepción del medio ambiente por
el paciente, utilizando concentración de anestésicos más adecuada a las necesidades de la cirugía y
requerimientos del paciente
o Evaluar cuando se usa TIVA (anestesia total EV, cuando no se ocupan gases para anestesiar)
Diuresis
o Se hace según contexto del paciente
o Gasto urinario: evalúa perfusión de órganos, hemolisis, mioglobinuria, destrucción ME
o El anestesiólogo debe mantener un gasto urinario entre 0,5 – 1 ml/kg/hora.
Accesos Vasculares
Accesos venosos periféricos:
o VVP, accesos vasculares insertos en una vena superficial supra aponeurótica de preferencia en las
extremidades superiores.
o Se comienza a evaluar vía venosa desde distal a proximal
o Utilidad:
Administración de medicamentos en cualquier momento
Reposición de volumen y electrolitos
Transfusión de hemoderivados.
o La velocidad con la que paso volumen depende del largo y el grosor de la vía. La VVC tiene 20 cm de largo.
Mejor utilizar VVP se puede pasar mas volumen y mas rápido, además es mas rápido pinchar VVP que una
central.
o Complicaciones
Flebitis
Tromboflebitis
Hematoma
Extravasación
o Complicaciones Sistémicas
Embolia aérea
Sobrecarga accidental de volumen
Sobredosis medicamentosa por la vía.
Accesos venosos centrales
o Catéter inducido a la circulación venosa, cuyo extremo distal lega a una vena
principal dentro del tórax (acceso directo a AD vena cava o tronco
braquiocefálico)
o Contraindicaciones
Plaquetas < 50.000
TTPK > 1,5 veces N
Infección del sitio de punción
o Indicaciones
Monitorización de PVC
Cateterización y monitorización de AP
Administración de fármacos vaso activos concentrados,
quimioterapia, irritantes
Alimentación parenteral
Aspiración de émbolos de aires
VVP inadecuada o imposible
Instalación endovascular de marcapasos
Hemodiálisis transitoria
Extracción repetida de muestras de sangre.
o Efecto adverso
Punción arterial
Sangrado
Trombosis
Neumotórax
Sepsis
o Complicaciones de la técnica CVC
Infección asociada a VVC
Punción arterial
Sangrado persistente del sitio de punción
Compresión directa del sitio de punción vs
exploración quirúrgica.
Neumotórax
Frecuente en abordaje subclavio. Asintomatico
Controla con RxTx, 6-12 horas post instalación.
Arritmias
Estimulación de AD o VD por guía o catéter.
Lesión linfática
Infrecuente (VYI o Subclavia izquierda)
Definición de Dolor
Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular actual o potencial
Siempre subjetivo, es una sensación de una parte del cuerpo, con componente emocional.
o Se puede medir por diversas escalas.
Puede manifestarse en ausencia de lesión tisular
Siempre es un estado psicológico, aun cuando tenga causa física
Percepción de dolor: resultado de sensibilización neuronal central y periférica y balance entre función excitadora e
inhibidora del sistema nervioso.
Estímulo nocivo inicia cambios en SNC y periférico como: inflamación, hiperexcitabilidad, cambios en función sináptica
que llevan a la amplificación y persistencia del dolor.
o En el fondo el dolor aumenta el nivel de estrés. Si se comienza el dolor agudo hay que manejarlo, porque
aumenta la posibilidad de generar dolor crónico.
Clasificación Dolor
Duración
Patogenia
Localización
Curso
Intensidad
Factores pronósticos
Según farmacología
Duración
Agudo:
o Limitado al tiempo. Respuesta fisiológica de corta duración relacionada con un estímulo adverso.
o Escaso componente psicológico.
Crónico:
o Duración o intensidad que afecta la función o bienestar del paciente Tiene que ver con la experiencia
emocional del dolor. Esto se puede ver en pacientes terminales, donde tiene influencia el componente
psicológico del dolor.
o La presencia de dolor crónico no se correlaciona a menudo con una enfermedad tisular documentada
o Tipos:
Crónico Maligno (relacionado con Cáncer y su tratamiento)
No maligno (neuropático, SRDC, musculoesquelético, inflamatorio)
o Concepto Biopsicosocial en dolor crónico
Ambos tipos de dolor crónico tienen en común:
Factor biológico (puede haber un daño tisular)
cognitivos (recuerdos, expectativas)
Emocionales (ansiedad y depresión)
Ambientales (condicionamiento, reforzamiento)
Debe adoptarse un concepto global de dolor y no tratar sólo uno.
Concepto descrito desde 1959, implementado desde hace poco en relación a dolor crónico
Localización
Somático:
o Dolor localizado, punzante, irradiación
sigue trayecto nervioso.
Visceral:
o Mal localizado, continuo y profundo.
o Se acompaña de síntomas
neurovegetativos (apendicitis aguda, IAM)
Curso
Continuo:
o Persiste durante el día, no desaparece
Irruptivo:
o Exacerbación transitoria de dolor en pacientes con dolor controlado estable
o Característicos de los pacientes con cáncer. Es un dolor en un comienzo suave bien localizado y luego comienza
a ser EVA 10/10 y muy intenso.
Intensidad
Leve: realiza actividades normales
Moderado: interfiere en actividad habitual
Severo: interfiere con el descanso
Según Farmacología
G1: responde bien a opiáceos: dolor visceral y somático.
G2: parcialmente sensible a opiáceos: dolor óseo, dolor por compresión de nervios periféricos.
G3: escasa sensibilidad a opioides: dolor por espasmo musculatura estriada, infiltración de nervios periféricos
Evaluación Clínica
Medición Clínica del Dolor Forma de Objetivar el Dolor
Dificultad en medición dado por naturaleza subjetiva y carácter multidimensional.
Gran variabilidad individual
Métodos más utilizados:
o Informes subjetivos de dolor
o Medición y observación de conducta dolorosa
o Correlación fisiológica: FC, frecuencia
ventilatoria, PA.
Analgesia Preventiva
Previene sensibilización central
Ésta puede ocurrir durante la cirugía y en post operatorio, asociados a un proceso inflamatorio
Prevención del dolor puede ser:
o Primaria: antes del inicio del dolor (antes de la cirugía)
o Secundaria: intervenciones que minimizan el impacto del dolor y sensibilización central post operatorio
mientras el paciente está en fase aguda o subaguda.
Opioides sirven para ambos tipos de prevención
Intubación Endotraqueal
Garantiza su aislamiento definitivo, evitando la broncoaspiración.
Vía alternativa para la administración de fármacos.
o Se puede administrar adrenalina, considerar que las dosis son 2 a 3 veces mas.
Facilita la aspiración de tracto respiratorio inferior.
Material
Debe estar:
o Completo: Maquina funcionando, aspiracion funcionando, drogas cargadas, elementos de VA.
o Revisado
o Ordenado.
El mal estado del material es la causa más frecuente de fracaso en IET en personal poco experto
¿Cómo se intuba?
Se pone un cojín bajo la cabeza, siempre esta debe estar levantada 10 cm en
posición de olfateo y alineada la apófisis mastoides con la escotadura esternal.
Tomar el laringoscopio con la mano izquierda. Usar hoja numero 3 curva.
Cuando ingresa el laringoscopio entrar con la hoja de lado, se debe agarrar toda
la lengua completamente. La punta del laringoscopio debe llegar a la unión de
la lengua con la epiglotis, la vallecula.
Luego se debe visualizar las cuerdas vocales e ingresar el tubo (se pone el 7 en
mujeres y 8 en hombres), que solo se pone si se ven las cuerdas vocales.
El tubo se mete hasta que el CAF pase las cuerdas y se infla el CAF y se fija el
tubo.
¿Cómo saber si estoy en VA? En la espiración se empaña el tubo, capnografia,
auscultación de MP, expansión torácica, ver pasar el tubo por las cuerdas
vocales.
Maniobras
Posición!!!
Conductor Alambre metalico que le da forma el tubo y con el calor se pierde la forma.
Pinzas de Magill Control desde afuera para poder llevar el tubo hacia la VA.
Sellick v/s BURP
o Maniobras que se utilizan, cuando el paciente viene sin ayuno e igual hay que meter un tubo en la traquea.
Donde se palpa la via aerea por fuera y se empuja la traquea sobre el esofago para que no refluya.
o El BURP es para mejorar la visibilidad de la VA, backwards, upward, right, position, se tira para atrás, arriba y a
la derecha.
Mascara Laríngea
El orificio hacia anterior, se abre la boca y se ingresa. Cuidado con
soltar un diente.
Se instala inflado, la mascara laríngea es por distintos pesos. La 3
le queda a todas las mujeres.
Ojo:
Indicaciones, contraindicaciones de CVC
Clasificación ASA Aplicación
Dosis lidocaína
Reversores drogas, las drogas.
A lo mas dosis de succi, rocuronio (0,3mg)
Anestesia regional Anestesicos locales, sitio de puncion, planos que se atraviesas, diferencias espinal, epidural.
Sacar porcentaje de cuantos mg vienen en una