AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 03/07/2019 11:39:29 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 05/07/2019 15:50:50 No. Autorización: (PAC) 0675 - 44138710
Impresa el: 05/07/2019 15:50:51 Código EPS: EPS017
Afiliado: CC.80049313 HERRERA MERCHAN ALEXANDER

Edad: 39.5.5 Fecha Nacimiento: 28/01/1980 Típo afiliado: BENEFICIARIO

Dirección Afiliado: CR 7A 8 47 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono afiliado: 1 - 4111387 Teléfono celular afiliado: 4111387
Correo electrónico: disengrafico@gmail.com
Carnét: C-01380-0997-02
Solicitado por : FERNANDEZ PADILLA MARTIN ALONSO

Nit: 79542488 - Código: 110011177901

Dirección: CALLE 50 # 07 -36 CLINICA MARLY PISO 5 CN 501-502
Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 - 3481127-3481017 ext 115

Ordenado por: FERNANDEZ PADILLA MARTIN ALONSO

Remitido a : FERNANDEZ PADILLA MARTIN ALONSO

Nit: 79542488 - Código: 110011177901

Dirección: CALLE 50 # 07 -36 CLINICA MARLY PISO 5 CN 501-502
Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 - 3481127-3481017 ext 115

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
* CODIGO CANT DESCRIPCION Lateralidad
ISS-2001-306001 1 NASOLARINGOSCOPIA NO APLICA 306001

Afiliado Cancela 1 Pagos Moderador(es). Valor a pagar $10400

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

PREFERENCIAL COLECTIVO-ACTIVO

Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S.

Autorizador:
Autorizador: NATALIA CORTES NEIZA
Cargo o Actividad: ENFERMERO/A ORIENTACION PAC

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de Auditoria Médica.

Valido por 60 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0675-56489989

AUTORIZA NO_PRESC Registro impreso por: NATALIA CORTES NEIZA