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DIAGNÓSTICO
C: Cantidad de evidencia que incluye estudios
en categoría 2+ directamente aplicable a la ¿Cuál es el mejor método diagnóstico de FMIU?
población objetivo y demostrando consisten-
cia global de los resultados o • El ultrasonido 2D c/s Doppler color es la mejor
Evidencia extrapolada de estudios en catego- herramienta para confirmar la ausencia de lati-
ría 2++. dos cardíacos fetales. (D)
• La auscultación intermitente o el monitoreo
D: Evidencia nivel 3 o 4 o electrónico no deben ser usados como método
Evidencia extrapolada de estudios 2+. diagnóstico ante la sospecha de una MF. (D)
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• Se recomienda siempre confirmar con una se- • Pacientes con diagnóstico de síndrome anti-
gunda opinión antes de establecer un diagnós- cuerpos antifosfolípidos pregestacional debie-
tico categórico de MF. (D) ran manejarse precozmente con aspirina y he-
parina fraccionada. (D)
La visualización directa del corazón fetal permi-
te confirmar categóricamente el diagnóstico de Flenady V. et al. demostró recientemente en un me-
FMIU. En pacientes con cicatriz abdominal, oli- taanálisis de 96 estudios poblacionales de cohorte y
goamnios o adiposidad abdominal abundante, el caso-control en 13 países desarrollados, que dentro
uso del Doppler pulsado y Doppler color en co- de los factores de riesgo modificables en pacientes
razón fetal o cordón umbilical ha demostrado ser con MF desde las 20 semanas, la obesidad fue la
una herramienta útil [4](7). más frecuente, seguido de la edad materna sobre 35
años y el antecedente de tabaquismo [1-](13). Dentro
Una serie de casos evaluó a 70 fetos con latidos de los factores de riesgo gestacionales, las patolo-
ausentes con el uso de estetoscopio de Pinard o gías asociadas a insuficiencia placentaria (restric-
Doppler portátil, demostrando que 22 de ellos ción de crecimiento fetal, preeclampsia) incremen-
presentaban latidos normales a la ecografía [2+](7). tan en forma considerable el riesgo de MFIU.
La demostración de un desprendimiento placen- Las patologías crónicas son factores de riesgo eleva-
tario oculto puede identificarse a la ecografía en do de MF. Allen et al. demostraron que la hiperten-
fetos con MFIU; sin embargo, la sensibilidad des- sión crónica (HTA) con preeclampsia sobreagrega-
crita es de sólo un 24 a 50% [3](8,9). da incrementa 4 veces el riesgo de muerte fetal en
comparación con pacientes normotensas [3](14). Por
Signos ecográficos como la presencia de gas intra- otra parte, la preeclampsia severa y la hipertensión
fetal, hidrops o signos de maceración pueden pre- gestacional severa no proteinúrica demostraron por
sentarse en fetos con MFIU, lo que dificultaría la sí mismas tasas de MF de hasta 52 / 1.000 RN
evaluación ecográfica [3](10–12). vivos [3](15).
Recientemente Iacovella C et al. evaluó el riesgo de Souka et al. demostraron que en fetos con transluci-
MF posterior a las 34 semanas en pacientes con ín- dez nucal (TN) aumentada a las 11 – 14 semanas y
dices de resistencia de arterias uterinas a las 11 – 14 cariograma normal, el riesgo de muerte fetal/aborto
semanas sobre p90, demostrando que este grupo aumenta proporcionalmente al valor de la TN [3](21).
presenta un riesgo dos veces mayor que aquellos con
Doppler normal (tasa de MF de 7,4 x 1.000 RN vi- MANEJO DE MUERTE FETAL
vos y 2,3 x 1.000 RN vivos respectivamente) [2-](18).
¿En qué consiste el estudio
Durante el segundo trimestre el grupo del King´s etiológico de un FMIU?
College evaluó a 30.519 pacientes con Doppler de
arterias uterinas entre las 22 y 24 semanas, iden- • Se debe informar a los padres que en aproxima-
tificando 109 MF. Aquellas con Doppler sobre damente la mitad de los casos de MFIU la causa
p90 presentaron un riesgo 5 veces mayor de MF no va a poder ser determinada, siendo esto más
de origen placentario (preeclampsia, restricción de frecuente a edades gestacionales mayores. (C)
crecimiento o desprendimiento placentario) (HR • Se debe realizar evaluación clínica a la madre y
5,5; IC 95% 2,8 – 10,6) y 4 veces mayor de MF estudios de laboratorio orientados a determinar
de cualquier causa (HR 4; IC 95% 2,4 – 6,5) que la causa de muerte del feto. (D)
aquellas con Doppler normal [2+](19). Reforzando
• En pacientes que optan por un manejo expec-
esta idea, Singh T. et al. recientemente evaluó en
tante, se recomienda evaluar con estudio de
una cohorte de 15.835 pacientes la utilidad de in-
coagulación para diagnosticar eventual CID.
corporar el Doppler de arterias uterinas de segun-
Esta evaluación debe realizarse dos veces a la
do trimestre a un modelo multivariado que consi-
semana a partir de las 48 horas de la fecha pre-
Tabla 1. Tasas de mortalidad fetal según patología materna (adaptado de referencia 17).
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sumible de ocurrido el óbito fetal. (D) un peso bajo el percentil 10, al compararlo con la
• Se recomienda adoptar localmente un sistema curva suavizada de Dra. Juez [3](24). Hasta no tener
de clasificación de FMIU que incorpore causas curvas locales validadas, se utilizará la propuesta
maternas, fetales y placentarias. (D) por Milad et al. (curva Alarcón-Pittaluga), que ha
demostrado resultados superiores que la Curva Po-
• Se recomienda utilizar curvas locales de estima- blacional Ministerial(25).
ción de peso fetal para detectar adecuadamente
fetos con restricción de crecimiento fetal. (D) ¿Qué exámenes deben solicitarse para
identificar la etiología de la MFIU?
El año 2005 una revisión de 113 artículos publi-
cados durante los años 1995 al 2005 confirmó que • Los exámenes a solicitar deben ser enfocados en las
la causa de MF fue desconocida en un 25 a 60% causas demostradas con evidencia científica. (A)
de las veces, siendo de aproximadamente un 40% • Pacientes afectadas por una MF deben realizar-
con edades gestacionales sobre 37 semanas [3](22). se precozmente el test de Kleihauer-Betke para
determinación de hemorragia feto-materna y
Las guías de manejo de FMIU del Colegio Ame- administrar inmunoglobulina anti-Rh (D) en
ricano de Obstetras y Ginecólogos, actualizadas el caso de madre Rh (-) y test de Kleihauer (+). (C)
año 2009, recomiendan la evaluación materna en
busca de factores de riesgo o causales (infección, • Se recomienda realizar estudio anátomo-pato-
preeclampsia, enfermedad autoinmune, uso de lógico del óbito como gold standard para deter-
drogas, maniobras abortivas, etc.), evaluación de minar la etiología de la MF. (D)
placenta y estudio del feto según protocolo esta- • En pacientes que rechacen estudio anátomo-pa-
blecido [4](17). tológico fetal, se recomienda plantear la evalua-
ción con RNM y/o TAC de cuerpo total. (D)
Las guías de RCOG recomiendan que la vigilancia
para descartar CID en pacientes con evolución es- Las causas de MF se pueden agrupar en maternas, fe-
pontánea debiera considerar evaluación con prue- tales y placentarias. Dentro de éstas, la evidencia ha
bas de coagulación, fibrinógeno y recuento plaque- identificado como las más frecuentes las asociadas a
tario al menos dos veces a la semana [4](7). alteración de la placentación (preeclampsia, restricción
de crecimiento, desprendimiento placentario)(26-28), las
Debido a la diversidad de sistemas de clasificación infecciones virales(29), las alteraciones genéticas/cro-
de MF (todas con potencialidades y debilidades), mosómicas(30) y las patologías maternas crónicas(31).
se debe adoptar localmente la que se considere más
adecuada a nuestra realidad. En nuestro Departa- Para el estudio de las distintas causas de MF, Silver
mento se adoptará la Clasificación INCODE pro- et al. proponen una evaluación sistemática según
puesta por Dudley et al (23). la Tabla 2(32).
Las curvas de estimación de peso locales suaviza- Moise recientemente ratificó en una revisión de la
das por características tanto maternas (talla, pari- literatura que ante cualquier evento de sospecha
dad) como fetales (sexo fetal) ofrecen la mejor de- de transfusión feto-materna, con Coombs indirec-
tección de fetos con restricción de crecimiento. La to negativo, la paciente debiera recibir una dosis
curva poblacional chilena presenta el inconvenien- profiláctica de inmunoglobulina anti-RhD, siendo
te de subdiagnosticar el 50% de aquellos fetos con útil hasta 72 horas post parto [4](33).
Las figuras 1 y 2 muestran los pasos a seguir en el El estudio con microarray de DNA ha tenido un gran
estudio de un FMIU según HCUCH y ACOG(17). impacto en la evaluación de FMIU, debido a que no
requiere la presencia de células vivas para su análisis,
¿Qué consideraciones deben ser adoptadas siendo incluso posible estudios en tejidos macerados,
al momento de solicitar un estudio
detectando un número mayor de desbalances genó-
citogenético del óbito?
micos no detectados por estudio citogenético tra-
dicional(40). Reddy et al. comparó en 533 FMIU la
• Se recomienda enviar la mayor cantidad de
utilidad del microarray de DNA con el estudio cito-
muestra a estudio citogenético, tanto fetal como
genético tradicional y demostró con el primero un in-
placentario. (D) cremento de un 41,9% en la detección de anomalías
• La evaluación citogenética de líquido amniótico por genéticas en FMIU global (8,3% vs 5,8%; p=0,007)
amniocentesis es una evaluación útil en la determi- y de un 53,8% en los FMIU con malformaciones
nación de causas cromosómicas de MFIU. (D) congénitas (29,9% vs 19,4%; p=0,008) [2-](41).
• Se recomienda solicitar consentimiento infor- MANEJO DEL PARTO EN MUERTE
mado a la paciente, previo a la determinación FETAL INTRAUTERINA
de muestra para evaluación citogenética. (D)
¿Qué se recomienda con respecto al momento y
• Si la paciente acepta, se recomienda estudio vía de parto en embarazos con MFIU?
con microarray de DNA debido a su supe-
rioridad sobre el cariotipo en la detección de • En pacientes afectadas por una MFIU, con mem-
anomalías genéticas, especialmente en tejidos branas intactas, sin evidencia de CID ni signos de
macerados. (C) sepsis, se recomienda conducta expectante hasta
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Tabla 2. Evaluación de óbito fetal (adaptado de referencias 7 y 32)
RCF= restricción de crecimiento fetal; SAAF= síndrome anticuerpos antifosfolípidos; PE= preeclampsia; MFIU= muerte fetal intraútero.
por tres semanas. Períodos mayores de evolución • Se recomienda interrupción inmediata del em-
espontánea no son recomendados. (D) barazo ante presencia de sepsis, preeclampsia,
rotura de membranas, desprendimiento de pla-
• Pacientes que optan por conducta expectante
centa o compromiso mayor materno. (D)
por más de 48 horas, se recomienda evaluar
aparición de CID dos veces a la semana. (D) • Se recomienda el parto vaginal, considerando
la vía alta en casos justificados. (D)
• Las recomendaciones respecto al manejo de ca-
sos de MFIU deben tomar en cuenta las prefe- Con respecto a la conducta expectante en mujeres
rencias de la paciente. (C) afectadas por una MFIU, Goldstein et al. demostró
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Inspección de feto y placenta:
horas (91,4% vs 85,5%; p>0,05), sin diferencias en
• Peso, circunferencia craneana y talla de mortinato. los efectos gastrointestinales. Misoprostol se aso-
• Peso de la placenta. ció a mayor frecuencia de hipertermia (24,3% vs
• Fotografías de mortinato (frontal, perfil, cuerpo completo, 11,6%; p<0,05) y mejor aceptabilidad por las pa-
cara, extremindades, malformaciones visibles) y placenta.
cientes [1-]. Interesantemente las dosis usadas de
• Documentar hallazgos y malformaciones.
misoprostol vaginal fueron adaptadas según edad
gestacional al momento del procedimiento de la
Obtener consentimiento de padres para estudio citogenético:
siguiente manera:
• Obtención muestra citológica con técnica e instrumento
estéril Edad gestacional 14 – 26 semanas: 400 ug; 27 –
• Muestras aceptables (al menos 1, no usar formalina): 36 semanas: 100 ug; 37 – 42 semanas: 50 ug. Las
Liq Amn por amniocentesis al momento del diagnóstico. guías inglesas del NICE recomiendan el siguiente
Bloque de placenta 1x1 cm bajo inserción placenta.
Segmento de cordón umbilical 1,5 cms.
esquema para misoprostol vaginal: edad gestacio-
Tejido fetal profundo (tendón), no usar piel. nal < 26 semanas: 100 ug cada 6 horas; 27 sema-
• Enviar citología en agua estéril, tejidos en frasco con suero nas y más: 25 – 50 ug cada 4 horas(50).
fisiológico o ringer, con heparina (no congelar muestra).
Van Mensel et al. (49) randomizó a 143 mujeres con • Se desaconseja el uso de misoprostol vaginal en
abortos o MF entre las 14 y 42 semanas a miso- dosis habituales para la inducción de MF debido
prostol vaginal o sulprostona ev, demostrando una a su mayor asociación de ruptura uterina. (C)
superioridad no significativa del misoprostol en • Dosis bajas de misoprostol podrían utilizarse
lograr un parto vaginal dentro de las primeras 24 para la inducción, considerando la opinión de
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Un metaanálisis reciente que evaluó estudios de co- uso de aspirina dosis bajas desde antes de las 16
horte o caso-control relacionados con obesidad ma- semanas de embarazo. (A)
terna y complicaciones perinatales, demostró que la • En pacientes con patología médica crónica se
obesidad materna presenta un riesgo 2 veces mayor de recomienda compensar patología de base pre-
muerte fetal que embarazadas de peso normal [1-](59). vio a nuevo embarazo. (D)
Robson et al. a su vez demostró en un estudio ob- • Se recomienda que nuevo embarazo sea maneja-
servacional que la diabetes gestacional fue 4 veces do por equipo de Medicina Materno-Fetal. (D)
mayor en un grupo de pacientes con MF de causa
desconocida [2+](60). Reddy et al. en una revisión de la evidencia de-
mostraron que el antecedente de un FMIU previo
Rowe et al. evaluó retrospectivamente a 26 fami- aumenta el riesgo de recurrencia 2 a 10 veces, aso-
lias afectadas por una MF los últimos 10 a 22 me- ciándose también a un mayor riesgo de prematu-
ses, identificando a un 23% con duelo prolongado rez y muerte neonatal [3](64,65).
y un 6% refirió sentirse muy disconforme con la
información recibida y la forma de recibirla [3](61). Kaandorp et al. randomizaron a 364 pacientes con
En esta misma línea, Cacciatore et al. demostró historia de aborto recurrente de causa no conoci-
que las pacientes afectadas por una MF que per- da, con al menos una muerte fetal tardía, a trata-
cibieron un apoyo familiar posterior al episodio miento profiláctico con aspirina bajas dosis, aso-
presentaron niveles significativamente menores de ciado a heparina de bajo peso molecular, aspirina
ansiedad y depresión [2-](62). sola o placebo, no logrando demostrar diferencias
significativas en las tasas de RN vivo al nacer en
Wisborg et al. evaluó en una cohorte de 25.102 na- ninguno de los grupos estudiados [1+](66).
cimientos en Dinamarca y demostró que el antece-
dente de tabaquismo durante el embarazo se asoció A pesar que diversos estudios randomizados no de-
a un riesgo 2 veces mayor de MF que el grupo que mostraron utilidad consistente en la prevención de
no fumó (OR = 2; IC 95% 1,4 – 2,9) [2-](63). FMIU en pacientes con SAAF tratadas con aspiri-
na con o sin heparina bajo peso molecular [1++](67),
¿Existen estrategias efectivas de prevención de expertos recomiendan utilizar estos dos fármacos
recurrencia de MFIU en gestaciones futuras? durante un nuevo embarazo ante la presencia de
un SAAF confirmado [4](16).
• Se debe informar a los padres que el riesgo de re-
currencia es mayor que en población general. (D) Siendo la preeclampsia severa y la restricción de
• No se recomienda el uso profiláctico de hepari- crecimiento una de las principales causas de FMIU,
na en pacientes con aborto recurrente sin ante- estrategias destinadas a prevenir la recurrencia de
cedente de trombofilia. (A) estas patologías es fundamental en la asesoría de
las pacientes para un futuro embarazo. Bujold et
• En pacientes con síndrome antifosfolípidos se al. el 2010 en un metaanálisis demostraron que
recomienda tratamiento con aspirina dosis ba- en pacientes con alto riesgo de preeclampsia (an-
jas y heparina bajo peso molecular en próximo tecedentes médicos de riesgo o historia obstétrica
embarazo. (D) previa) el uso de aspirina en dosis bajas se asocia a
• En pacientes con antecedente de FMIU secun- una disminución de 91% de preeclampsia severa
dario a patología placentaria se recomienda el y 56% de restricción de crecimiento [1++](68). Un
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CORRESPONDENCIA
Dr. Mauro Parra-Cordero
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Clínico Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago
Fono: 2 2978 8880 / 2 2978 8881
E-mail: mcparra@hcuch.cl
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