DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PNS

KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (DAK 2019)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN ANGGARAN 2019
PUSKESMAS : Jatisawit
BULAN : Maret 2019
KEGIATAN Pertemuan Kelas Ibu Hamil
JUMLAH
JUMLAH UANG SAKU (Rp) PAJAK (Rp) YANG
No NAMA/NIP GOL NOMOR REKENING
KUNJUNGAN BULAN UANG SAKU JUMLAH 5% 15% JUMLAH DIBAYARKAN
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8=5x6x7 9 10 11 = 9 + 10 12 = 8 - 11
Linda Risyana A,AM.Keb
1 III 00 12221241101 2 1 50,000 100,000 5,000 - 5,000 95,000
19740421 199302 2 002
Lita Lispiyanti,AM.kep
2 III 00 12555938100 1 1 50,000 50,000 2,500 - 2,500 47,500
19770523 200701 2 007
Hj.Tini Turini. S. Tr,Keb
3 III 00 12508190100 5 1 50,000 250,000 12,500 - 12,500 237,500
19750321 200701 2 004
Dawiyah,AM.Kep
4 III 00 04264886100 1 1 50,000 50,000 2,500 - 2,500 47,500
19770515 200701 2 018
Hj.Ida Yuliati,SST
5 IV 00 01502603101 3 1 50,000 150,000 - 22,500 22,500 127,500
19710209 199301 2 001
dr.Hj. Nurkhasanah
6 III 00 65693380100 2 1 50,000 100,000 5,000 - 5,000 95,000
19850324 201001 2 013
Hj. Icih Narwinih,S.Kep.Ners
7 III 00 93210052856 2 1 50,000 100,000 5,000 - 5,000 95,000
19690409 199102 2 001
Hj.Nurdewi,SST
8 III 00 12500785100 2 1 50,000 100,000 5,000 - 5,000 95,000
19740720 200701 2 014
Hj.Srihernawati,AM.Keb
9 III 00 932 10045891 3 1 50,000 150,000 7,500 - 7,500 142,500
19680507 198901 2 002
Ela Hayati,AM.Kep
10 III 00 02990271100 1 1 50,000 50,000 2,500 - 2,500 47,500
19670418 199103 2 004
Siti Nurbaeti
11 III 00 03742326101 1 1 50,000 50,000 2,500 - 2,500 47,500
19750410 199403 2 002
JUMLAH 1,150,000.00 50,000.00 22,500.00 72,500.00 1,077,500.00
 Terbilang : Satu Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Indramayu, ………………………

Mengetahui Setuju Dibayar Lunas Dibayar

KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

Drs. H. RISTOYO, M.Pd RETNO SULASTRI, SKM, MH MASTARI, AMKL

NIP. 19640810 199303 1 007 NIP. 19720619 199503 2 002 NIP. 19770909 201001 2 002
 TANDA TANGAN

13

10

11
Indramayu, ………………………

Lunas Dibayar
AHARA PENGELUARAN PEMBANTU

MASTARI, AMKL
NIP. 19770909 201001 2 002
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 090 / /BOK/Puskesmas /I / 2019

2 Tujuan Kunjungan : Pertemuan Kelas Ibu Hamil

3 Tempat Tujuan : 0

4 Hasil Kunjungan :
……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

5 Kesimpulan Saran Perbaikan

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

Jatibarang , 0
Sasaran Pelapor

…………………………….. Hj.Tini Turini,STR.Keb

NIP. 19750321 200701 2 004
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 090 / /BOK/Puskesmas /I / 2019

2 Tujuan Kunjungan : Pertemuan Kelas Ibu Hamil

3 Tempat Tujuan : 0

4 Hasil Kunjungan :
……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

5 Kesimpulan Saran Perbaikan

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

Jatibarang , 0
Sasaran Pelapor

…………………………….. Linda Risyana,A.AM.Keb

NIP. 19750321 200701 2 004
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 090 / /Puskesmas/ 2019

2 Tujuan Kunjungan :

3 Tempat Tujuan :

4 Hasil Kunjungan :
……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

5 Kesimpulan Saran Perbaikan

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………………………………………………………………………

Indramayu,
Sasaran Pelapor

…………………………….. …………………………
N

uskesmas/ 2019

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

…………………………
 JADWAL KEGIATAN PERTEMUAN KELAS IBU HAMIL
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (DAK 2019) DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP Pangkat/ Gol JABATAN TUJUAN TANGGAL MAKSUD TUJUAN

dr.Hj. Nurkhasanah 19850324 201001 2 013 Penata TK I-III/D Pelaksana Medis

Linda Risyana,A.AM.Keb 19740421 199302 2 002 Penata III/ C Bidan Penyelia

1 Desa Lobener Lor 1 Maret 2019
Sri Hernawati,AM.Keb 19680507 198901 2 002 Penata III/ D Bidan Penyelia

Hj.Tini Turini,STR.Keb 19750321 200701 2 004 Penata TK I-III/b Bidan Pertama

Hj.Ida Yuliati,S.ST 19710209 199301 2 001 Pembina IV / A Bidan Madya

Linda Risyana,A.AM.Keb 19740421 199302 2 002 Penata III/ C Bidan Penyelia

2 Desa Jatisawit Lor 2 Maret 2019
Sri Hernawati,AM.Keb 19680507 198901 2 002 Penata III/D Bidan Pertama

Hj.Tini Turini,STR.Keb 19750321 200701 2 004 Penata TK I-III/B Bidan Pertama

Pertemuan Kelas Ibu Hamil
Sri Hernawati,AM.Keb 19680507 198901 2 002 Penata III/ D Bidan Penyelia

Hj.Tini Turini,STR.Keb 19750321 200701 2 004 Penata TK I-III/b Bidan Pertama

3 Hj.Ida Yuliati,S.ST 19710209 199301 2 001 Pembina IV / A Bidan Madya Desa Krasak 4 Maret 2019

Lita Lispiyanti,S.Kep.Ners 19770523 200701 2 007 Penata Tk I - III/B Pel. Program P2IMS

Hj. Icih Narwinih,S.Kep.Ners 19690409 199102 2 001 Penata TK I-III/D Pel. Program Keswa

dr.Hj. Nurkhasanah 19850324 201001 2 013 Penata TK I-III/D Pelaksana Medis

4 Hj. Nurdewi,S.ST 19740720 200701 2 014 Penata TK I-III/B Bidan Pelaksana Desa Jatisawit 9 Maret 2019

Dawiyah, S.Kep.Ners 19770515 200701 2 018 Penata Muda TK I-III Pel. Program Gizi
 Hj.Tini Turini,STR.Keb 19750321 200701 2 004 Penata TK I-III/b Bidan Pertama

5 Siti Nurbaeti 19750410 199403 2 002 Penata TK I-III/D Pel. Program Kesling Desa Lobener 11 Maret 2019

Ela Hayati,AM.Kep 19670418 199103 2 004 Penata TK I-III/D Pelaksana Apotik

Hj. Icih Narwinih,S.Kep.Ners 19690409 199102 2 001 Penata TK I-III/D Pel. Program Keswa Pertemuan Kelas Ibu Hamil
7 Desa Malang Semirang 12 Maret 2019
Hj.Tini Turini,STR.Keb 19750321 200701 2 004 Penata TK I-III/b Bidan Pertama

Hj. Nurdewi,S.ST 19740720 200701 2 014 Penata TK I-III/B Bidan Pelaksana

8 Desa Kalimati 13 Maret 2019
Hj.Ida Yuliati,S.ST 19710209 199301 2 001 Pembina IV / A Bidan Madya

Kepala UPT Puskesmas Jatisawit

Hj. Iis Chisbiyah,SST.MM

NIP. 19710302 199103 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISAWIT
ln. Raya Jatisawit Lor Kecamatan Jatibarang – Indramayu Tlp/Fax (0234) 7140259
E-Mail : puskesmasjatisawit@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / /BOK / Puskesmas /III/2019

Dasar : Perbup No 1.4 Tahun 2019 Tanggal 3 Januari 2019 Tentang

Pefoman Pelaksanaan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Di Kabupaten Indramayu Tahun 2019

MEMERINTAHKAN

Kepada : NAMA NIP Gol JABATAN

1 Linda Risyana A,AM.Keb 19740421 199302 2 002 III Bidan Pelaksana
2 Lita Lispiyanti,AM.kep 19770523 200701 2 007 III Pel.Program P2 Kelamin
3 Hj.Tini Turini. S. Tr,Keb 19750321 200701 2 004 III Bidan Pelaksana
4 Dawiyah,AM.Kep 19770515 200701 2 018 III Pel.Program Gizi
5 Hj.Ida Yuliati,SST 19710209 199301 2 001 IV Bidan Pelaksana
6 dr.Hj. Nurkhasanah 19850324 201001 2 013 III Pelaksana Medis
7 Hj. Icih Narwinih,S.Kep.Ners 19690409 199102 2 001 III Pel. Program Keswa
8 Hj.Nurdewi,SST 19740720 200701 2 014 III Bidan Pelaksana
9 Hj.Srihernawati,AM.Keb 19680507 198901 2 002 III Bidan Pelaksana
10 Ela Hayati,AM.Kep 19670418 199103 2 004 III Pelaksana Apotik
11 Siti Nurbaeti 19750410 199403 2 002 III Pel. Program Kesling

Untuk 1 Pertemuan Kelas Ibu Hamil

2 Waktu Pelaksanaan : Terlampir
3 Tempat /Tujuan : Terlampir

Ditetapkan di Puskesmas Jatisawit

Pada tanggal : 1 Maret 2019
Kepala UPTD Puskesmas Jatisawit

Hj. Iis Chisbiyah,SST.MM

NIP. 19710302 199103 2 004
s Jatisawit