CASO NEURO 2: Depresión.

Paciente 42 años, sin antecedentes mórbidos, consulta por cuadro de 5 meses de desánimo y mal
dormir. Previo a ello tuvo problemas familiares y fue despedida de su trabajo, sin poder encontrar
uno nuevo hasta ahora. Su cuadro le impide levantarse en la mañana y ha dejado de lado actividades
relevantes en su vida.

Al respecto:

1. Describa los signos y síntomas de un síndrome depresivo. Además, indique cómo buscaría
a la anamnesis los síntomas descritos, es decir, cómo se lo preguntaría a un paciente con
la sospecha diagnóstica de depresión.
- Humor depresivo(Vivencia de tristeza)
- Pérdida de interés y disfrute ( apatía y anhedonia)
- Fatigabilidad o pérdida de energía
- Alteración en la habilidad de concentración: Disminución de la atencion y concentracion
- Pérdida de confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad
- Sentimiento de minusvalía o culpa: Ideas de culpa y de ser inútil
- Perspectiva de sombría del futuro
- Pensamiento y actos suicidas o de autoagresiones
- Trastornos de sueño: insomnio o hipersomnia
- Cambios en los hábitos alimenticios: Pérdida de apetito
 2. Describa ejemplos de condiciones médicas (en especial del área de la medicina interna y
la neurología) y farmacológicas que puedan generar síntomas de depresión y que deben
considerarse como parte del diagnóstico diferencial de un síndrome depresivo.
Condiciones médicas: las más frecuentes tienden a ser todas las patologías crónica pero
principalmente:

Medicina interna Neurología

● Cáncer ● Epilepsia
● Enfermedad coronaria ● Esclerosis múltiple
● Diabetes ● Enfermedad de Parkinson
● Hipotiroidismo ● Enfermedad de Huntington
● Sd. de Cushing (hipercortisolismo) ● ACV
● Insuficiencia renal
● Artritis reumatoide
Simulan depresión
● Hipotiroidismo
● Anemia
● Encefalomielitis mialgica
● Trastorno bipolar
● Deficit de vit D
● Fibromialgia

Farmacológicas:
● B-bloqueadores: no se conoce bien el mecanismo, pero los efectos adversos más comunes
son fatiga, disfunción sexual y depresión. Propanolol
● Antiepilépticos: al ser depresores del SNC tienen la posibilidad de producir también
depresión. Lamotrigina, ac valproico
● Barbitúricos: son depresores del SNC y por ello ralentizan la función cerebral
● Benzodiacepinas: depresores del SNC, al acumularse por un problema en su metabolización,
pueden producir depresión como no de sus efectos tóxicos
● Tto parkinson: fármacos que aumentan la dopamina. Se cree que la exposición a altos
niveles de dopamina puede producir depresión
● Corticoides: disminuyen la serotonina pudiendo llegar a depresión
● Anticonceptivos
● Neuroestimuladores: metilfenidato y modafinilo, este grupo de fármacos aumenta la
cantidad de dopamina, se cree que una exposición alta a dopamina produce depresión.
● Inhibidores de las bombas de protones y R-H2: se cree que al bloquearse cualquier proceso,
el cuerpo trata de compensar ese bloqueo y fatiga
● Estatinas: se cree que disminuye el colesterol cerebral, utilizado en el proceso de
neurotransmisores
● Anticolinérgicos: al ser depresores del SNC pueden producir depresión, sedación y deterioro
cognitivo
● Antibióticos: ciprofloxacino
 3. Describa cuáles son las manifestaciones clínicas particulares de una depresión en el adulto
mayor y haga la diferencia con la demencia, a través de una tabla comparativa.

DEMENCIA DEPRESIÓN

Comienzo Insidioso Comienzo brusco, relacionado con un

trauma psíquico

Deterioro progesivo Evolución con Meseta

No hay antecedente de Depresión Pueden existir antecedentes de depresión

Paciente no se da cuenta de su déficit y no Paciente se da cuenta de su estado y puede

se queja de su pérdida de memoria exagerar su déficit. Se queja de pérdida de
memoria

No es frecuente que se queje el paciente Paciente tiende a quejarse por trastornos

por trastornos somáticos somáticos y tienden a la hipocondría

Afecto Variable Depresión (hablando del afecto)

Deterioro empeora por la noche No hay empeoramiento en la noche

Examen neurológico y/o estudios pueden Los exámenes neurológicos y estudios son
ser anormales normales

Paciente se esfuerza en la evaluación Paciente responde “no sé” en la evaluación

cognitiva, aunque comete errores. cognitiva

Predomina Amnesia reciente Amnesia global

No hay ideaciones de culpa oT suicidas Hay sentimientos de culpa, e ideación

suicida.

4. Describa los aspectos fisiopatológicos esenciales que explican la depresión y que permiten
comprender el efecto de los fármacos antidepresivos.
R: Factor genético: alteraciones genéticas, en alelos de los transportadores de serotonina, se
demuestra que poseen mayor tendencia a la depresión por no poder liberar la serotonina. Además,
en relación a los genes implicados en la depresión, las investigaciones apuntan a que son múltiples
los genes involucrados, observando ligamiento entre genes que se localizan en los cromosomas 2,
10, 11, 17, 18, entre otros, así como polimorfismos de genes como el del transportador de la
serotonina en lo que se refiere al origen de la depresión.
alteraciones estructurales:
hipocampo, disminuida la sustancia blanca y han encontrado que hay una asimetría entre
los hemisferios, así como menor volumen en ambos hipocampos en pacientes con depresión
 reducida la materia gris en las áreas del córtex prefrontal orbitales y medias, en el estriado
ventral, en el hipocampo y un alargamiento de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo, lo
que implica una pérdida neuronal. volumen disminuido del córtex y de las células gliales.
amígdala, la medicación explicaba diferencias en el volumen de la amígdala, de manera que,
cuantas más personas con medicación había en el estudio, mayor es el volumen de la amígdala de
los pacientes con depresión en comparación al control.
corteza prefrontal, los pacientes con depresión tenían menor volumen en comparación al
control en el giro recto y no en otras regiones diferentes.
circuitos relacionados:
el apetito e incremento de peso que se produce en algunos pacientes con depresión.En este
caso, regulado por el hipotálamo, encontramos que el neurotransmisor más importante es la
serotonina (5HT). El humor depresivo, el síntoma principal de la depresión, se encuentra relacionado
con las alteraciones que se producen en la amígdala, en el córtex prefrontal ventromedial y en la
circunvolución del cíngulo anterior, involucrando tanto a la serotonina, como a la dopamina y la
noradrenalina.
Por su parte, la falta de energía que también caracteriza a los pacientes con depresión se relaciona
con la dopamina y la noradrenalina y atiende a los problemas que se encuentran en el córtex
prefrontal difuso.
Se encuentran también alteraciones del sueño relacionadas con las disfunciones del hipotálamo, el
tálamo, el prosencéfalo basal y donde se encuentran involucradas la noradrenalina, la serotonina y
la dopamina.
Por su parte, encontramos que la apatía se relaciona con una disfunción del córtex prefrontal
dorsolateral, del núcleo accumbens y encontrándose como neurotransmisores importantes la
noradrenalina y la dopamina.
Los síntomas de tipo psicomotor que encontramos en la depresión se asocian a las alteraciones del
núcleo estriado, del cerebelo y del córtex prefrontal, asociándose a las tres monoaminas.
Por su parte, los problemas de tipo ejecutivo se relacionan con la dopamina y la noradrenalina y
están asociadas al córtex prefrontal dorsolateral.

hipótesis:
Se trata de la hipótesis monoaminérgica de la depresión.
Esta hipótesis se basa en distintas evidencias. Una de ellas, por ejemplo, es el hecho de que la
reserpina (medicamente para la hipertensión) provoca depresión; actúa inhibiendo el
almacenamiento de monoaminas y actuando de manera antagonista a las monoaminas. De este
modo, se sugiere que puede llevar a la depresión.
En el caso contrario encontramos los fármacos que potencian estos neurotransmisores y que
mejoran los síntomas de la depresión, actuando como agonistas.
Se encontraron también otras hipótesis que parecían ir en esta línea, como el hecho de que la
tendencia al suicidio de pacientes deprimidos estaba relacionado con una disminución en líquido
cefalorraquídeo de los niveles de 5-HIAA, un metabolito de la serotonina.
No obstante, hay que indicar también que hay datos que no apoyaban esta hipótesis, siendo la
prueba definitiva contra esta hipótesis el hecho de lo que se llama latencia terapéutica, que explica
la mejoría retardada que se produce en los síntomas de la depresión tras la administración del
fármaco, lo que indica que debe haber algún proceso intermedio que se encarga de dicha mejoría.
Por todo ello, se propone que puede existir en el cerebro algún otro mecanismo que no corresponde
sólo a las monoaminas y que son responsables de la depresión.
Un posible mecanismo explicativo son los receptores, de manera que podría existir en la depresión
una alteración de los mismos, una regulación al alza que se debe a que hay un déficit del
neurotransmisor. Al no producirse suficiente, con el tiempo se produce un aumento del número y
de la sensibilidad de los receptores.
De esta hipótesis también se encuentran evidencias, como estudios de personas suicidas que
postmortem permiten encontrar este incremento de receptores en la corteza frontal.
Otra evidencia sería el mismo hecho de que los antidepresivos que se toman producen
desensibilización en los receptores.
No obstante, existen también otras hipótesis que permiten esgrimir la etiología de la depresión.
Investigaciones más recientes apuntan a que podría deberse a una anomalía en la expresión génica
de los receptores (por déficit o mal funcionamiento).
Otras líneas apuntan, más bien, a que podría deberse a una disfunción emocional de mecanismos
como alteraciones en el gen del factor neurotrófico derivado del cerebro que sustenta la viabilidad
de las neuronas

Hacia un modelo integrado de la depresión

Actualmente la depresión es entendida como una enfermedad sistémica, heterogénea y
compleja, que afecta a diferentes sistemas, aunque sus principales manifestaciones se
expresan en el plano psíquico. Involucra alteraciones en los sistemas de
neurotransmisión cerebrales y en los sistemas neuroendocrinos e inmunológicos, los que
pueden explicar la variedad de síntomas observables en la fase depresiva.
El resultado es una hiperactividad del sistema CRF que conduce a una hipercortisolemia
mantenida y a una hiperactivación del sistema noradrenérgico. Tanto CRF como el
sistema noradrenérgico son los mediadores de la respuesta al estrés. Ambos sistemas
ejercen amplias influencias, tanto en el cerebro como en la periferia, a través del eje
hipotálamo-hipófisis-adrenal y del sistema nervioso autonómico.
Estas alteraciones neurobiológicas pueden persistir durante la vida adulta, llevando a un
sistema hipersensible al estrés, el que sobrerreacciona incluso ante situaciones de
tensión leves, propias de la vida cotidiana. Esta hipersensibilidad al estrés predispone
tanto a los trastornos ansiosos como a los depresivos, condiciones clínicas que exhiben
una elevada comorbilidad. También explica la tendencia a la recurrencia de los trastornos
del estado de ánimo, ya que los sucesivos episodios vuelven más vulnerable al sistema
y por lo tanto más predispuestos a sufrir nuevas fases depresivas.
En este modelo explicativo, muchas alteraciones como las observadas en los sistemas
de neurotransmisión central, a las que en un momento se les atribuyó importancia
causal, hoy son vistas como epifenómenos. Lo mismo ocurriría con las alteraciones
inmunes y de otros sistemas hormonales.
 hipótesis inflamatoria
Hipótesis neurótrofica ficha bdnf
Hipótesis glutamenergica y gabaergica
Hipótesis de las mono aminas

Figura 1. Modelo integrado de la neurobiología de la depresión.

CRF = corticotrophin releasing factor
HHA = hipotálamo - hipófisis - adrenal
HHT = hipotálamo - hipófisis - tiroideo.

5. Sobre los antidepresivos tricíclicos: describa mecanismo de acción, ejemplos de

exponentes de este grupo farmacológico (De uso frecuente en Chile), efectos adversos
(detalladamente, indicando los síndromes que pueden generar), importancia actual como
tratamiento de la depresión y otros usos además de terapia antidepresiva.

Inhiben la recaptación de norepinefrina, serotonina y, en menor medida, dopamina. Estos

mecanismos se han postulado como los responsables de las acciones terapéuticas de los
tricíclicos. A su vez, los agentes tricíclicos bloquean receptores colinérgicos muscarínicos,
receptores histamínicos H1 y receptores alfa 1 adrenérgicos. Estos mecanismos han sido
asociados a los diferentes efectos colaterales de los agentes tricíclicos.

Ejemplos: Amitriptilina, Amoxapina, Trimipramina, Imipramina.

Efectos adversos: Efectos anticolinergicos (sequedad bucal, vision borrosa, constipscion,

confusion, delirio) efectos cardiovasculares (hipotension ortostatica, fc variable, arritmia)
 antihistaminergica (aumento de peso, sedacion, desorientación) efectos
neurologicos(disminuyr el umbral de convulsion)
Sindromes: sindrome neuroleptico maligno y disnkinesia tardía.

El síndrome neuroléptico maligno es una reacción adversa al uso de antipsicóticos y otros

medicamentos o a la retirada abrupta de drogas dopaminérgicas
Se caracteriza por disautonomía (taquicardia, bradicardia, palpitaciones, mareos, desmayos)
hipertermia, rigidez, y alteración en el estado de conciencia, que puede llegar a ser mortal si no
se la trata a tiempo
En la gran mayoría de los casos sucede en las dos semanas siguientes tras iniciar del tratamiento
o aumentar su dosis
Hay claros indicios sobre la implicación de una alteración dopaminérgica cerebral
El tratamiento consiste en la retirada inmediata del fármaco desencadenante y otras medidas de
soporte vital

Discinesia tardía
Discinesia tardía es un trastorno que consiste en movimientos involuntarios, en especial de la
parte baja de la cara
Gesticulación facial
Movimiento de los dedos de la mano
Movimiento oscilatorio de la mandíbula
Masticación repetitiva
Apretamiento de la lengua

La discinesia tardía es un efecto secundario grave que ocurre cuando usted toma medicamentos
llamados neurolépticos. Se presenta con mayor frecuencia cuando se toman los medicamentos
durante muchos meses o años, pero, en algunos casos, puede ocurrir después de tomarlos tan
sólo por 6 semanas.
Si se diagnostica a tiempo, la afección se puede neutralizar suspendiendo el medicamento causal
de los síntomas. Incluso si se suspenden los medicamentos antipsicóticos, los movimientos
involuntarios pueden volverse permanentes

Puede incluso desarrollar un sindrome serotoninergico. esfera autonómica que están derivadas
principalmente del efecto noradrenérgico, diaforesis, taquicardia, hipertermia, HTA,
vómitos y diarrea (estos dos últimos son lo primero que se evidencia en el paciente). Y
dentro de la esfera neuromuscular va a haber temblor (puede ser tan acentuado que
pudiese generar rabdomiolisis), rigidez muscular, mioclonías, hiperreflexia y como la
serotonina está involucrada en el control de la temperatura a nivel hipotalámico, podría
haber fiebre. Da cutáneo-plantar extensor bilateral.

IMportancia actual: Los antidepresivos tricíclicos continúan siendo usados en los casos de
depresiones severas, depresiones con ansiedad y depresiones resistentes a los agentes
serotoninérgicos. Antes de indicar el uso de agentes tricíclicos el médico deberá considerar los
factores cardiovasculares y ortostáticos que implican dicho tratamiento. La amitriptilina y la
imipramina tambien pueden ser usadas para tratar el dolor de origen neurogénico y la falta de
atención relacionada con la hiperactividad. EN el caso de la imipramina tambien se ha usado para
controlar la enuresis infantil

Otros usos: manejo de imsomnio, depresion psicotica, dolor neuropatico, bulimia, anorexia, colon
irrtable, trastornos de atención, migraña, enuresis nocturna.
6. Sobre los inhibidores de la recaptación de serotonina: describa mecanismo de acción,
ejemplos de exponentes de este grupo farmacológico (De uso frecuente en Chile), efectos
adversos y otros usos además del tratamiento de la depresión.

7. Sobre los antidepresivos de acción dual (serotonina y noradrenalina): describa mecanismo

de acción, ejemplos de exponentes de este grupo farmacológico (De uso frecuente en
Chile), efectos adversos y otros usos además del tratamiento de la depresión.

Los antidepresivos de acción dual son fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina y

noradrenalina (IRSN).
Mecanismo de acción: Inhiben selectivamente al transportador de norepinefrina (NET) y
transportador de serotonina (SERT). Al hacer esto, bloquean su recaptación, por lo que se
reduce el efecto inhibidor de liberación de estos neurotransmisores, aumentando su
concentración en la hendidura sináptica, prolongando su vida sobre los receptores post-
sinápticos.
Es importante destacar que tienen poco efecto sobre receptores muscarinicos, histaminicos H1 y
receptores alfa-adrenergicos.
Ejemplos: Venlafaxina, Desvenlafaxina, Duloxentina.
Efectos adversos: Nausea (desaparece con el tiempo y comida), Mareos y Diaforesis, HTA, Cefalea,
Disfunción sexual, suele ser inferior, Aumento de riesgo de sangrado, Osteoporosis
(serotonina aumenta la resorción ósea), hiponatremia

Los efectos pueden producirse por estimulación de un tipo incorrecto de receptor 5-HT (p. ej., de
alguno de los receptores 5-HT 2 ,5-HT 3 o 5-HT 4 ) o por estimulación del mismo receptor
que produce los efectos beneficiosos (p. ej., los receptores 5-HT 1A postsinápticos), aunque
en una región incorrecta del encéfalo.
Así, el refuerzo de la estimulación de receptores de 5-HT da lugar a respuestas tanto terapéuticas
como adversas.
También se da por el aumento de la estimulación de receptores adrenergicos.

Otros usos:
- Duloxentina, venlafaxina: Fibromialgia
- Duloxentina, desvenlafaxina, venlafaxina: Trastornos de la ansiedad.
- Duloxentina: Incontinencia urinaria
- Desvenlafaxina: sintomas perimenopausicos (sofocos e insomnios)
*La disfunción de las vías descendentes inhibidoras del dolor mediadas por la serotonina y la
noradrenalina es uno de los mecanismos potenciales para el dolor asociados con la fibromialgia y
otros trastornos crónicos del dolor. 10,11 Los inhibidores de la recaptación de serotonina –
noradrenalina (SNRIs), que aumentan la transmisión de serotonina y noradrenalina, son efectivos
en el tratamiento de diversas entidades de dolor crónico.

8. En relación a las 3 familias farmacológicas descritas, explique el mecanismo que justifica

que su efecto antidepresivo no sea inmediato. Describa ejemplos, entre dichos fármacos,
que se asocien a un inicio de acción antidepresiva más rápida.

EL inicio tardío de los efectos antidepresivo se debe a que previo a el uso de estos fármacos, en el
espacio intersináptico existe poca serotonina, por lo que los receptores pre y postsinápticos de esta
están sobreexpresados, para así aprovechar la poca cantidad de serotonina que hay. Luego, con el
inicio del tratamiento, al inhibirse los recaptadores de serotonina, aumentan los niveles de esta en
el espacio intersináptico, y frente a esto, los autoreceptores, que son quienes regulan la salida de
serotonina en la terminal presináptica, se disparan, inhibiendo la salida de serotonina. Luego de 2-
3 semanas, los receptores de las neuronas se han adaptado, ya que el aumento inicial de serotonina
genero un down regulation de estos, ya que al haber tanta serotonina, no es necesario la presencia
de muchos receptores, y junto a esto los autoreceptores dejan de inhibir la neurona y esta libera
nuevamente serotonina hacia el espacio intersináptico, produciendo asi el efecto terapéutico.
autorreceptores 5–HT1A de las neuronas serotoninérgicas presinápticas, cuya función es inhibitoria,
atenúa la liberación de serotonina, deben transcurrir varias semanas para que estos
autorreceptores se desensibilicen, y permitan entonces el incremento en la neurotransmisión.

SNRI: venlafaxina 1-2 semanas

SSRI: escitalopram
Fluoxentina

● Ketamina