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El equilibrio del raquis puede alterarse por múltiples causas, especialmente durante el periodo de crecimiento, dando lugar a
deformidades de consecuencias clinicas de pronóstico variado, que llegan a ser, en ocasiones, muy graves.
Es fundamental su diagnóstico precoz para prevenir los erectos de una biomecanica alterada sobre las deformables estructuras
raquideas, sobre todo en el periodo de crecimiento.
ALINEAMIENTO VERTEBRAL
Plano coronal: escoliosis
La columna vertebral es prácticamente recta, en virtud de la simetría de sus elementos óseos y ligamentosos con
respecto al plano sagital. Cualquier desviación de la columna en el plano frontal o coronal se denomina escoliosis.
No es infrecuente observar la presencia de esta desviación con carácter mínimo y sin significación patológica.
Plano sagital: cifosis y sordosis
- Existen cuatro curvas:
· dos de convexidad anterior (lordosis), una en la región cervical y otra en la lumbar
· dos de convexidad posterior (cifosis), una en la región dorsal y otra en la sacra.
· medidas en grados, según el procedimiento radiológico que se describe después:
- la lordosis cervical oscila entre 2º y 24º, con una media de 9º.
- cifosis dorsal entre 22º y 56º, con un promedio de 40º.
- la lordosis lumbar se cuantifica en torno a 57º, con un intervalo entre 38º y 75º.
- Con la amplitud de las cifras mencionadas no es fácil determinar los limites de la normalidad. En cualquier caso,
hipercifosis o hiperlordosis, hipocifosis o hipolordosis son los términos descriptivos del aumento o disminución,
respectivamente, de las curvas sagitales.
- Ejemplos clínicos frecuentes son: la hipercifosis dorsal de la enfermedad de Scheuer mann, la hiperlordosis lumbar
paralítica, y la hipocifosis (o lordosis) que condiciona la escoliosis idiopática de la localización torácica.
La inversión del sentido de una curva es infrecuente en clínica, y requiere importantes modificaciones en la estructura
raquídea, tales como fracturas graves y lesiones tumorales.
Estructurales
Idiopáticas:
a) Escoliosis.
b) Cifosis.
Congénitas:
a) De las estructuras del segmento raquídeo de movilidad (principalmente óseas):
— por defecto de formación (hemivértebras);
— por defecto de segmentación (barras o fusiones vertebrales) que, según su disposición, dan lugar a escoliosis o cifosis.
b) De la médula espinal (mielodisplasias, disrafismo espinal).
Neuromusculares:
a) De la neurona motora superior (parálisis cerebral).
b) De la neurona motora inferior (poliomielitis, atrofia muscular espinal).
c) Distrofias musculares.
Neurofibromatosis.
Trastornos mesenquimales: síndrome de Marfan, osteogénesis imperfecta, mucopolisacaridosis.
Otras etiologías: las infecciones, los tumores, los traumatismos producen por si mismos una deformidad localizada. Si ésta es de
aparición precoz, y no es debidamente corregida, las curvas compensadoras o reactivas pueden llegar a estructurarse por efecto
de la mencionada ley de Delpech-Hueter-Volkmann.
No estructurales
Escoliosis:
a) Postural.
b) Por diferencias de longitud de los miembros inferiores.
e) Antiálgicas.
dl) Histéricas.
Cifosis postural.
2. ESCOLIOSIS
En principio, toda curva lateral detectada debe ser considerada patológica y sometida, por consiguiente, a vigilancia, aunque,
como se ha mencionado, pueden observarse a veces pequeñas desviaciones laterales en columnas normales.
Los signos clínicos que despiertan sospechas entre pacientes y familiares son:
- asímetria de las escápulas y de la cintura o los flancos
- oblicuidad pélvica
- desviación lateral del tronco.
Conviene establecer o descartar de inmediato la presencia de una escoliosis no estructural o estructural.
ESCOLIOSIS NO ESTRUCTURAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para establecer la diferencia, se dispone de una prueba clínica, descrita por Adams, consistente en la observación del
contorno de la cara dorsal del tronco en flexión completa. En dicha posición:
- No estructural: la desviación desaparece totalmente, o muestra un perfil simétrico a ambos lados de la columna.
- Estructurales: muestran una notable prominencia del hemitórax correspondiente a la convexidad, que es menos
ostensible en las localizaciones toracolumbares o lumbares;
esta respuesta viene motivada por el hecho de que, en las desviaciones estructurales, las vértebras están giradas
de tal forma que los cuerpos se dirigen a la convexidad, mientras los arcos señalan hacia la concavidad, por lo que en la
región torácica, la rotación se ve delatada con mayor claridad al acompañar las costillas a los cuerpos en su giro. La direc-
ción de la rotación de los cuerpos viene condicionada por sus características morfológicas (como se describirá en la
sección de etiopatogenia), que no se encuentran en la escoliosis no estructurada.
TIPOS
Asociada a una diferencia de longitud de los miembros inferiores:
- Es una de las causas más frecuentes de desviación lateral no estructural cuando no está compensada mediante un alza.
- Oblicuidad pélvica obliga a compensar el desequilibrio mediante la correspondiente inclinación del tronco para
mantener la cabeza en la vertical.
- Esta desviación sólo es perceptible en bipedestación, desapareciendo cuando el paciente se sienta, se acuesta, o cuando
se compensa la diferencia con un alza.
- No se observan en ella las modificaciones características de rotación y acuñamiento vertebral y de retracción capsular
y ligamentosa.
- Radiología: las curvas son muy largas, y ocupan practicamente todo el raquis.
- La estructuración de una de estas curvas, incluso con diferencia de longitud grave y duradera, es muy dudosa: si se
analiza, la bipedestacién es muy fugaz en las actividades diarias, en las que predomina la sedentación y el decúbito
nocturnos y el apoyo monopodal alternativo en la marcha.
Algunos procesos asociados a la contractura muscular:
Tal es el caso de los cuadros de lumbociática aguda.
Una excepción notable la constituye la presencia de un osteoma osteoide del arco posterior vertebral, en el que aparece una
desviación no estructural inicial que puede evolucionar a la estructuración.
También se han descrito desviaciones posturales voluntarias y escoliosis histéricas en púberes o adolescentes con trastornos
emocionales (en los que debe, en todo caso, descartarse una patología tumoral o neuromuscular subyacente).
ESCOLIOSIS ESTRUCTURAL
Podemos considerar la escoliosis como una deformidad tridimensional del raquis, en la que se produce una desviación
lateral en el plano frontal con una modificación de las curvas fisiológicas del perfil vertebral, así como una rotación de las
vértebras en el plano horizontal.
La aparición de una desviación raquídea lateral que muestra alteraciones morfológicas de los segmentos móviles incluidos
en la curva (torsión vertebral, rotación, acuñamiento, retracción y acortamiento de los discos, ligamentos y músculos en la
concavidad) puede tener diversos origenes, como se ha descrito en el apartado “Clasificación de las deformidades vertebralesos”.
ESCOLIOSIS IDIOPATICA
Causa:
No bien precisada hasta el momento. Se han propuesto diversas teorías en cuanto al origen, entre las que destacan
anomalías neuromusculares, del colágeno, del crecimiento, hormonales, del sistema del equilibrio, etc., sin que la causa
exacta haya sido precisada.
Epidemiología:
Es la forma más frecuente de escoliosis. Es más frecuente (3,6:1) en el sexo femenino.
Tres formas clínicas según la edad de aparición:
a) La escoliosis infantil: aparece antes de los 3 años. Aunque es relativamente rara y el 85% de los casos se resuelven
espontáneamente sin necesidad de tratamiento, el 15% restante plantea problemas terapéuticos de compleja resolución. En
efecto, dada la edad de comienzo, su evolución da lugar a curvas muy pronunciadas con grave repercusión cardiopulmonar.
b) La escoliosis juvenil: es la que aparece entre los 3 y los 9 años de edad. En este grupo no existe esperanza de
resolución espontánea, aunque ciertos casos pueden mantenerse durante varios años quiescentes y leves. En general, la
progresión grave es la regla.
c) La escoliosis del adolescente: se inicia en torno a la pubertad y, por tanto, es dificil de diferenciar de las juveniles
tardías; en líneas generales, se considera que es la que aparece entre los 10 años de edad y la madurez esque lética. Aunque
puede variar el tipo de presentación, se trata habitualmente de una curva de localización torácica y convexidad derecha. Al
ser más tardía, su evolución suele ser más benigna, aunque puede variar dependiendo de la edad del paciente y la
localización. Este grupo contribuye el 75 % de todas las escoliosis.
Actualmente se tiende a diferenciar entre las escoliosis de inicio temprano (antes de los 5 años de edad) y las de
inicio tardío (después de los 5 años de edad), debido a las graves repercusiones clínicas a que puede conducir la primera
(sobre todo cardiopulmonares), mientras que la segunda generalmente sólo plantea un problema estético.
3. Exploración radiográfica
Aunque, por lo que ya se ha dicho, las proyecciones anteroposterior y lateral en bipedestación no reflejan la verdadera
naturaleza de la deformidad, son las utilizadas, por razones prácticas, para su valoración:
A) Extensión de la curva:
- Hay que identificar las vértebras límite y apical. Marcan y definen la extensión de la curva.
- Las vértebras limite son las que muestran una mayor inclinación hacia la concavidad del platillo somático superior
(vértebra limite superior) o inferior (vértebra limite inferior).
- La vértebra apical es la que está más alejada del eje vertical del tronco, y permite situar la curva;
- se puede definir la curva como derecha o izquierda, según la dirección de la convexidad, y definir su locali zación:
cervical (C2-C6), cervicotorácica (C1-T11), torácica (T2-T11), toracolumbar (T12-L1) y lumbar (L2-L4).
B) Para la valoración de la gravedad de la curva, se utiliza la medición de Coob:
- Tras trazar una línea por el platillo superior de la vértebra limite superior y otra por el inferior de la vértebra límite
inferior, se dibujan las perpendiculares a ambas. Estas perpendiculares dibujan, al cruzarse, el ángulo de la curva (fig. 38-
2). En las exploraciones sucesivas, deben hacerse las mediciones utilizando siempre las mismas vértebras.
- Se distinguen curvas leves (10-25º), moderadas (25-50º), graves (50-75º), y muy graves (más de 75º).
- En realidad, la gravedad. el pronóstico y la clínica dependen también de la edad de aparición y de la locali zación y de
las características de la deformidad.
C) Hay que valorar la posibilidad de corrección:
- Ya se ha mencionado que la estructuración de una curva se debe a la retracción de las partes blandas de la concavidad,
el acuñamiento vertebral, y la rotación que mantiene la deformidad, pero incluso en su presencia, los casos menos graves y
de corta evolución mantienen un cierto grado de flexibilidad, cuya apreciación es importante para valorar las posibilidades
de corrección.
- La inclinación lateral hacia la convexidad permite observar clínicamente, y medir en la radiografia, el grado de
rectificación obtenido (nueva medición Cobb). Las radiografias con inclinación lateral o de corrección («bending test»)
deben obtenerse en decúbito supino, para su mejor valoración.
D) Evolutividad:
- Ya que la evolutividad se mantiene sobre todo hasta alcanzar la maduración esquelética (y persiste, más atenuada,
después), es importante determinar la edad ósea en la observación inicial y en las siguientes.
- Una placa radiográfica de la muñeca y la mano permite averiguar este dato a través de la observación de la osificación
y cierre fisario, y consultando algún atlas de maduración esquelética.
- El comienzo de la pubertad es anunciado por la aparición del sesamoideo del pulgar, mientras delatan su de clinar la
fusión fisaria de las falanges distales. Risser describió un signo radiográfico basado en la progresión del núcleo apofisario
ilíaco, desde su aparición en la porción más lateral de la cresta (grado 1) hasta alcanzar la unión sacroilíaca y fusionarse
completamente (grado V). La fusión del anillo apofisario marginal del cuerpo vertebral es otro signo de maduración esque-
lética y, en consecuencia, de disminución o detención de la progresión de la curva (fig. 38-3).
- La determinación de la evolutividad de las escoliosis infantiles tiene algunas caracteristicas especiales:
La progresión de la curva está relacionada con el valor del ángulo formado por la línea perpendicular a los platillos de
la vértebra apical, en su conjunción con una línea que pasa por el centro de la costilla correspondiente (ángulo costo
vertebral de Mehta). Cuando en este ángulo se resta el lado convexo del lado cóncavo y el resultado es mayor de 20º (o si
la radiografia muestra una superposición de la costilla de la concavidad), la curva es peligrosamente progresiva (fig. 38-4).
- >60º: cirugía; si es de 40-50º en pacientes inmaduros: cirugía; debe prestarse especial atención a la presencia de
gibosidad importante, desequilibrio del tronco, y crecimiento potencial residual.
ESCOLIOSIS CONGÉNITA
Tipos de defectos
A) Defectos de formación.
- Se deben al fracaso del mecanismo de desarrollo embriogénico de la vértebra normal, especialmente a nivel del cuerpo.
- Vértebras en cuña:
Se producen por un déficit de formación parcial: el vértice de la cuña se sitúa en la mitad anterior, dando lugar a
deformidades en el plano sagital (hipercifosís angular), de notable riesgo para las estructuras nerviosas.
- Hemivértebras:
· El defecto es lateral
· Si se trata de una sola hemivértebra, sólo tiene efectos clínicos en caso de estar situada en la unión lumbosacra al
producir una seria desviación en el plano coronal, por no existir compensación posible con el sacro; en el resto del
raquis, la asociación de dos o más hemivértebras en el mismo lado genera una escoliosis de peligrosa progresividad,
dada la extrema precocidad del efecto de la ley de Delpech sobre la plasticidad de las vértebras en crecimiento.
· Se pueden clasificarse en:
a) totalmente segmentadas o no incarceradas, en las que existe un disco normal, tanto por encima como por debajo,
con lo que con el crecimiento de la hemivértebra se produce una deformidad progresiva de 1º ó 2º por año, nociva
sobre todo en la zona lumbosacra;
b) hemivértebra semisegmentada, en sinostosis con una adyacente, con lo que sólo hay un disco normal por encima
o debajo, y teóricamente las dos placas de crecimiento están obliteradas en la convexidad, con lo que el potencial de
progresión de la curva es menor;
c) hemívértebra no segmentada, en sinostosis con la vértebra superior e inferior, sin ningún disco intermedio, con lo
que carece de potencial de crecimiento y la curva no progresará;
d) hemivértebra incarcerada, lo que supone que la vértebra superior e inferior tienen modificada su forma,
tolerándose bien la deformidad, y los pedículos están alineados con los de las vértebras adyacentes .
B) Defectos de segmentación:.
- Se traducen en la ausencia de desarrollo de los discos intervertebrales de extensión variable.
- Si el defecto es global, no producirá desviaciones de repercusión clínica significativa.
- Si la fusión o barra es periférica, actuará como una epifisiodesis, frenando de forma asimétrica el crecimiento vertebral.
- Una barra anterior da lugar a una cifosis menos angular, sin amenaza para las estructuras nerviosas.
- La presencia de una barra unilateral asociada a una hemivértebra contralateral supone una suma de efectos frenadores
del crecimiento y, en consecuencia, el desarrollo de una escoliosis gravemente progresiva.
Asociación de otras malformaciones:
- En el propio raquis (20%: disrafismo, diastematomielina).
- En el tracto urogenital (20 % malformación, 6 % uropatía obstructiva).
- En el corazón (10-15% de malformaciones cardiacas).
Progresión de las escoliosis congénitas:
- Depende de los factores locales ya mencionados.
- En general, el 25 % no progresan; el 25 % lo hacen, pero moderadamente; mientras que en el 50% restante la grave
capacidad de evolución requiere un tratamiento quirúrgico precoz y agresivo, porque, por una parte, la patología local pone
en peligro frecuentemente las estructuras nerviosas y, por otra, la precoz instauración de la deformidad amenaza a largo plazo
la función cardiorrespiratoria.
Como dato orientativo, se aconseja que, ante la presencia de una desviación progresiva de 25º a los 3 años y de 35º a
los 6 años, se proceda a la estabilización quirúrgica, que puede requerir un doble abordaje, anterior para la liberación y
fusión, y posterior para la fusión.
ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR
Epidemilogía:
Desaparecida prácticamente la poliomielitis, que ha sido una de las causas principales de este tipo de desviaciones, su
importancia numérica ha disminuido considerablemente, aunque persista en todos sus tipos la gravedad en cuanto a
repercusión cardiorrespiratoria e inestabilidad del tronco para la bipedestación e, incluso, la sedestación.
Etiología:
Comprende lesiones centrales, de la neurona motora superior, como la parálisis cerebral, de la neurona motora inferior,
como la distrofia muscular espinal o la poliomielitis misma, o más periféricas, como la distrofia muscular de Duchenne.
Características:
En muchos de ellos, la curva suele ser de gran radio (en C amplia) y abarca un gran número de vértebras. Por su extensión,
no deja espacio para curvas compensadoras y, en especial, puede incluir el sacro, lo que produce una oblicuidad pélvica
que, unida a la debilidad muscular, dificulta la sedestación estable.
Pronóstico:
- Suele ser grave ya que, a las dificultades mecánicas raquídeas, se une la aparición, en un plazo más o menos corto, de
insuficiencia cardiorrespiratoría.
- Son factores determinantes de la gravedad la precocidad del inicio, la intensidad de la afectación neuromuscular, y el
patrón asimétrico de distribución del déficit.
Tratamiento:
- El objetivo fundamental suele ser la artrodesis vertebral, para obtener estabilidad y equilibrio del tronco y mejorar así
la capacidad funcional del paciente, gravemente comprometida por el colapso del conjunto del raquis. Esta situación se
plantea sobre todo en pacientes confinados en una silla de ruedas, con grave oblicuidad pélvica y desequilibrio del tronco,
que obliga a los enfermos a necesitar utilizar sus miembros superiores para mantenerse en una posición adecuada. El
tratamiento y la fijación vertebral supone, muchas veces, la posibilidad de dejar libres los miembros superiores para otras
tareas cotidianas, con la mejora en la calidad de vida del paciente y los familiares.
- En otras ocasiones, el patrón de la curva es similar al de las idiopáticas, su pronóstico y consecuencias más benignos y,
en consecuencia, su tratamiento es menos exigente.
En las parálisis espásticas:
- Los pacientes ambulatorios con afectaciones leves presentan curvas que rara vez superan los 10º, a diferencia de los no
ambulatorios con tetraparesia intensa, que presentan deformidades superiores a 60º. En ocasiones, el patrón de la curva es
similar al grupo grave, con el colapso raquídeo antes descrito.
- Tratamiento: aunque las curvas más leves pueden tratarse temporalmente con ortesis, la cirugía está indicada
precozmente en los casos de rápida evolución o en los inestables para corregir la oblicuidad pélvica (con fusión
lumbosacra, e incluso fijación al ilíaco en pacientes sometidos a sedestación).
ESCOLIOSIS EN LA NEUROFIBROMAFOSIS
- Las desviaciones vertebrales que aparecen en la neurofibromatosis son, afortunadamente, raras, pero muy graves en su
evolución.
- Características:
· Habitualmente, se trata de curvas cortas con cifosis asociada, en las que las estructuras óseas presentan lesiones
distróficas características de la afección: erosión de los cuerpos, desarrollo hipoplásico de los arcos y costillas
adelgazadas.
· En ocasiones, la aguda cifosis, la presencia de neurofibromas expansivos, y las subluxaciones intersomáticas dan
lugar a graves déficits neurológicos.
- Tratamiento: dadas sus características, la fusión vertebral precoz simple o combinada (posterior y anterior) es la única
solución.
3. CIFOSIS (HIPERCIFOSIS)
TIPOS
Angulares: pocas vértebras implicadas con deformidad grave de cada una de ellas; riesgo neurológíco. potencial.
1. Cifosis congénitas:
- por defecto de formación;
- por defecto de segmentación.
2. Espondilodiscitis (enfermedad de Pott, otras).
Regulares o redondeadas: cuatro o más vértebras incluidas, escasa afectación de cada una de ellas.
1. Dorso curvo postural: frecuente en la pubertad y adolescencia, asociado a hiperlaxitud, genu valgo, pie plano.
2. Enfermedad de Scheuermann.
3. Hipercifosis constitucional.
4. Espondilitis anquilosante.
5. Osteoporótica: acuñamientos y colapsos vertebrales.
6. Enfermedad de Marfan, osteogénesis imperfecta, mucopolisacaridosis.
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
Epidemilogía:
- Aparece con mayor frecuencia en los varones, a diferencia de la escoliosis idiopática.
- Suele manifestarse unos 2 años antes de la maduración esquelética, entre los 13 y los 15 años de edad.
. Etiología:
Desconocida, aunque parece haberse encontrado alguna relación con alteraciones de la osificación encondral a nivel de las
placas de crecimiento vertebrales, lo que altera su crecimiento longitudinal.
Localización de la cifosis:
El aumento de la cifosis normal (35º-40º) que la caracteriza, se localiza en el segmento T 5-T8 (o T6-T9) en el 75 % de los
casos, y se describe como tipo I de la deformidad. Las localizaciones toracolumbares (tipo II) son menos frecuentes.
Diagnóstico diferencial entre la enfermedad de S. y la cifosis postural:
- Es preciso diferenciar, desde el punto de vista clínico y radiológico, la enfermedad de Scheuermann (se caracteriza por
acuñamiento vertebral y rigidez) de la frecuente cifosis postural del adolescente.
- La enfermedad de S. se presenta frecuentemente acompañada de:
a) dolor o molestia local (especialmente tras bipedestación o marcha prolongadas, pero no nocturno);
b) rigidez que impide la corrección por presión normal o por dorsiflexión activa con el paciente en decúbito prono;
c) acentuación visible de la deformidad en torno a T7 en flexión del tronco, si se observa de lado al paciente.
· Se asocia con cierta frecuencia a tórax en quilla y a contractura de los músculos is quiotibiales, que limita la flexión
del tronco. Asimismo, en dos de cada tres casos coexiste, bajo la zona de hipercifosis, una escoliosis leve.
· En el tipo II (toracolumbar) el dolor es más significativo que la deformidad, y no es infre cuente la asociación a
espondilólisis.
· En ambos tipos (I y II), la evolución habitual muestra una hipercifosis residual que puede afectar a los pacientes
desde el punto de vista estético, mientras que sólo los casos más graves y los de localización toracolumbar dan lugar a
secuelas dolorosas.
- El dorso curvo postural muestra:
a) ausencia de dolor o molestia;
b) fácil corrección activa por hiperextensión del tronco en bipedestación;
c) contorno regular en flexión del tronco.
Radiograficamente:
- El diagnóstico se confirma mediante observación de:
a) un acuñamiento vertebral anterior de más de 5º en una o más vértebras consecutivas en la proyección lateral;
b) la presencia de nódulos de Schmorl anteriores e irregularidad de los platillos vertebrales;
c) estrechamiento de los discos intervertebrales;
d) hipercifosis mayor de 40º (para el diagnóstico no se requieren todas las características típicas).
- La magnitud de la deformidad se calcula definiendo las vértebras límite de la curva y trazando, desde el platillo vertebral
superior de la proximal y el platillo inferior de la distal, el ángulo de Cobb. La mayoría de estas curvas oscila entre 40º y 60º; las
que superan los 80º son consideradas graves. La radiografía lateral en hiperextensión muestra una escasa corrección de la curva, por
la rigidez y estructuración subyacente.
Tratamiento:
- La mayor parte de los pacientes con curvas moderadas (45º-60º, en pacientes esqueléticamente inmaduros y con, al menos, una
flexibilidad del 40%) responden bien al tratamiento conservador con un corsé corrector de tipo Milwaukee aplicado 23 horas al día
(un corsé de Boston en las formas lumbares), hasta alcanzar la madurez esquelética.
- Cuando la rigidez vertebral es considerable, se aplican yesos correctores según el método de Lyon (fisioterapia previa,
yesos correctores en varias fases, primero corrigiendo la hiperlordosís lumbar compensadora y después completando el
yeso para corregir la cifosis; después se mantiene la corrección conseguida con corsé de Milwaukee hasta la madurez
esquelética).
- En las deformidades más graves, sólo la cirugía es eficaz y, aun así, rara vez llega la corrección al 50% de la deformidad.
· En general se reserva para adolescentes con curvas mayores de 75º, niños con cifosis rápidamente progresiva que no se
controlan de forma conservadora, y adultos con curvas mayores de 65º.
· Antes de la intervención quirúrgica, se realizan pruebas radiográficas de hiperextensión para determinar la
flexibilidad de la curva; sí ésta se corrige por debajo de 50º la artrodesis posterior con instrumentación suele ser
suficiente; por el contrario, si la magnitud o rigidez de la curva no permite una corrección por debajo de los 50º,
debe realizarse en primer lugar un abordaje anterior, para la liberación de los cuerpos vertebrales, seguido de una
corrección, instrumentación y artrodesis posterior.