El SHOCK es una pausa en el camino hacia la muerte, todos mueren

Cátedra: FISIOPATOLOGIA en estado de SHOCK.

Fecha: Lunes - 31 de marzo del 2013
Tema: FISIOPATOLOGIA DEL ESTADO DE SHOCK SHOCK es el desequilibrio entre la OFERTA y DEMANDA de O2.
Docente: Dr. Edgar Cabrera
Escudería:“T” HELPER
Redactor: REBECA LUZ ANATOMIA DE LA MICROCIRCULACION:

Los estados de shock se tratan en

terapia intensiva, el cual se
monitoriza por un ventilador
mecánico, un monitor cardiaco,
catéter venoso central, un catéter
de Swan – Ganz.

DEFINICION:

El estado de SHOCK es un trastorno hemodinámico es decir

La arteriola terminal tiene 1 o 2 capas musculares que se encuentran
circulatorio, caracterizado por HIPOPERFUSION TISULAR a nivel
envolviendo a la arteriola, este tejido muscular termina cuando se va
capilar e HIPOXIA CELULAR.
iniciar el capilar y termina el tejido muscular rodeando al capilar formando
Por lo tanto va dominar la Hipoperfusion que es la disminución de la
unas estructuras que se llaman Esfínter Pre capilar, este esfínter es
sangre o del flujo a nivel de la microvasculatura.
tejido muscular el cual va tener la capacidad de contracción, relajación y
Por ejemplo la inflamación tiene lugar en un tejido sano vascularizado el
por lo tanto va permitir aumentar o disminuir el flujo de sangre hacia el
cual se encuentra formado por la microvasculatura y esta ultima tiene
capilar. Entonces estos esfínteres regulan el flujo sanguíneo es decir
que estar bien per fundida y llevar buena cantidad de oxigeno para no
el requerimiento de oxigeno. Si la célula esta en reposo no necesita
producir shock.
mucho oxigeno por lo tanto muchos de estos esfínteres van a estar
Cuando hay Hipo perfusión tisular e Hipoxia celular se llama estado de
cerradas.
Shock.

1
Cuando la persona hace ejercicio y requiere más oxigeno habrá más
volumen de sangre en sus células haciendo que se habrán los esfínteres.
Los capilares que en algunos niveles se llaman Metaarteriolas, la
metaarteriola o capilar no muscular solo tienen 1 hilera de células
endoteliales, el cual tiene poros intercelulares y hendiduras
transcelulares, que es por donde circula los nutrientes como ser:
aminoácidos, glucosa, sodio, potasio, por co-trasporte, por transporte
pasivo.
La comunicación arterio-venosa llamada SHUNT, cuando estos
esfínteres están cerrados porque la célula no necesita oxigeno, entonces
la sangre va pasar del lado arterial directamente al lado venoso eso es
un SHUNT.
MICROVASCULATURA
Todos los órganos tienen esta microvasculatura, termina en arteria
y se continúa con una vena.
El único lugar del organismo que termina con arteria y continúa con
arteria es el riñón el glomérulo renal.
El oxigeno que llega va ir hacia la mitocondria para entrara en el ciclo de
Embden Meyerhof y pasar al ciclo de Krebs. Y va liberar CO2 el cual se
encuentra transportado por la hemoglobina como carboxi hemoglobina o
hemoglobina unido al hidrogeno como hemoglobina reducida.
En la reacción vascular de la inflamación lo primero que hay es
vasodilatación y aumento del flujo, eso explica el calor y el rubor.
El segundo paso vascular es el aumento de la permeabilidad, por lo tanto
cuando hay inflamación se abren los poros intercelulares y transcelulares
y sale plasma, agua, donde también salen las proteínas del plasma para
formar lo que se llama edema o tumor de Celsius. Y según la calidad de
este líquido si tiene o no proteínas se llamara exudado o trasudado.
Shock es hipo perfusión capilar e hipoxia tisular. Disminuye el flujo de
sangre y oxigeno por lo tanto habrá hipoxia celular.
La hipoxia celular según el tiempo, según el grado de hipoxia va
determinar la muerte de la célula es decir la apoptosis.
2
 FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK:

El shock en general tiene que venir para que se presente hipo perfusión
de los capilares es decir disminución de la sangre tiene que alterarse uno
de los tres componentes de la circulación.
El Shock resulta de la alteración de 3 componentes básicos
Hemodinámicas:
1. BOMBA CARDIACA (Gasto cardiaco).- Que es el ventrículo
izquierdo. (inotropismo).
2. VOLUMEN CIRCULANTE (Volemia).- Es decir la cantidad de
sangre. La volemia normal es 5 litros porque la distribución del
agua donde el 60% del peso corporal, distribuido el 40% para el
Intracelular y el 20% para el Extracelular el cual se encuentra a
su vez dividido en dos compartimientos: El Intersticial 15% y la
Intravascular 5% .
3. TONO VASCULAR (Microvasculatura).- Es decir la resistencia
vascular periférica. La presión arterial depende por ejemplo la
sistólica de la fuerza de contracción del ventrículo izquierdo, la
presión diastólica depende de la resistencia vascular. El volumen
sistólico la cantidad de sangre que en cada sístole vota el
ventrículo izquierdo depende del inotropismo de la fuerza de
contracción del ventrículo.

3
Por lo tanto estos tres componentes son importantes para la Cronotropismo (tiempo)
interpretación de Shock. Dromotropismo (conductibilidad)
Batmotropismo ( excitabilidad)
BOMBA CARDIACA - GASTO CARDIACO:
Inotropismo (contractibilidad)
El gasto cardiaco es el determinante del flujo sanguíneo hacia los
El Inotropismo que representa la contractibilidad el automatismo, esa
tejidos.
contractibilidad del corazón tiene que ser regular, porque si es irregular a
Es decir es: FC x VOLUMEN SISTOLICO eso lo llamamos arritmia cardiaca, fibrilación auricular, fibrilación
ventricular, por lo tanto la bomba ya no será efectiva es decir su
El gasto cardiaco, es decir la cantidad de sangre que el corazón debe
automatismo tiene que funcionar bien el marcapaso del corazón que está
mandar por minuto hacia los tejidos, depende de 3 factores importantes
situado en la aurícula derecha.
que determinan su efectividad:
El marcapaso sinusal le da una
1. LA PRECARGA.- La precarga es todo lo que comprende desde frecuencia de 60 a 80 tiene que
los capilares venosos hasta la aurícula y el ventrículo derecho. El funcionar bien, porque si se
lado venoso es un sistema de alta capacitancia porque puede bloquea el nódulo sinusal va tomar
albergar una gran cantidad de sangre el cual se encuentra el mando el nódulo
medido por el retorno venoso. auriculoventricular y entonces se
El segundo componente de la precarga es la volemia que mide genera 40 latidos por minuto, pero
la cantidad de sangre, cuando existe una hemorragia como el si esta última se bloquea tomara
shock hemorrágico o hipovolemico por deshidratación la mando el haz de hiss o las ramas
precarga, el retorno venoso se encuentran bajas. de purkinje la frecuencia baja a
El PDF (Presión Diastólica Final) La aurícula derecha se menos de 20 – 40, entonces
queda en la fase de diástole, donde la aurícula derecha se va debemos colocarle marcapaso
dilatando hasta completar su distensión. Cuando completa su porque en ese momento el
distensión se llama Presión Venosa Diastólica. paciente está en Shock cardiaco.
Ese paciente había llegado de
Volemia – retorno venoso - PDF Sucre por lo tanto tiene Chagas el
cual produce Bloqueo
Auriculoventricular. Además
2. LA BOMBA CARDIACA (Inotropismo) presenta Hipoperfusion e Hipoxia
El musculo cardiaco tiene varios inotropismos: esta en Shock Cardiogenico por la alteración de la bomba cardiaca.

4
En cambio la Precarga, volemia baja porque hay hemorragia o porque 3) SHOCK OBSTRUCTIVO.- Por obstrucción de la circulación de la
hay deshidratación entonces presenta un Shock Hipovolemico, porque Volemia, patologías como: La
ha bajado la precarga. Tromboembolia Pulmonar (TEP).
4) SHOCK DISTRIBUTIVO.- Por la
3. LA POSTCARGA.- Se mide por la resistencia vascular mala distribución, por ejemplo la
sistémica es decir la calidad de los vasos del micro circulación Peritonitis, donde se inflama el
los cuales pueden estar con vasoconstricción o vasodilatación. peritoneo y el sistema esplacnico
Cuando hay vasodilatación la resistencia vascular esta baja. se dilata, por la inflamación.
Pero cuando hay vasoconstricción la resistencia vascular esta Entonces la sangre en vez de
alta. estar bien distribuida para su
En la hipertensión arterial sistémica, cuando la presión diastólica está retorno venoso, se estanca. Es lo
por encima de los 80 llega a 100 – 120 es porque hay vasoconstricción mismo que pasa en el Shock
en la microvasculatura, el cual se puede observar a través de Fondo de Séptico la mala distribución, las
Ojo. venas como son de alta
capacitancia se dilatan y lo que
Resistencia vascular sistémica = estado de capilares vuelve es insuficiente para ir a
cumplir su función.

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA:
SHOCK HIPOVOLEMICO:
Son 4 grupos:
Causas:
1) SHOCK HIPOVOLEMICO.- Cuando hay pérdida de sangre
(hemorragia) o liquido (deshidratación) por ejemplo la cólera. La Hemorragia Interna o Externa.- Por
2) SHOCK CARDIOGENICO.- Problemas en el Corazón como el un traumatismo o un accidente, donde
Infarto de Miocardio, isquemia miocardica. Por lo tanto para existe una lesión de una vena o una
saber Shock Cardiogenico es necesario saber la irrigación del arteria grande. Y una hemorragia interna
corazón como ser: arteria coronaria derecha, arteria coronaria por la común ruptura del bazo y del
izquierda y sus colaterales terminales como la descendente hígado el cual se verifica por una ecografía o tomografía para
anterior, la arteria circunfleja, arterias para el tabique luego entrar a ser operado.
interventricular. La cara posterior y la diafragmática esta irrigada
por la descendente posterior rama de la coronaria derecha.

5
 La deshidratación por Vómitos o por infecciones severas SHOCK OBSTRUCTIVO:
que van a conducir a una disminución del espacio intravascular,
es decir esta disminuido el retorno venoso y la precarga. Causas:
Secuestro de Líquidos en el  Tromboembolia Pulmonar (TEP)
tercer espacio por ejemplo en  Neumotórax a Tensión; Donde el
la Peritonitis, las neumonías pulmón esta apelotonado, por lo tanto ya
que secuestran líquidos en el no cumplirá la función de oxigenar la
espacio pleural, la pancreatitis sangre, además la presión en el
retiene agua en el abdomen de neumotórax y la presión en el corazón va alterar la Precarga el
6 litros, entonces este paciente estará cursando con shock retorno venoso, además de ser shock obstructivo va ser shock
hipovolemico si no le damos la cantidad de agua adecuada. hipovolemico.
 Hipertensión Pulmonar; Es frecuente en nuestro medio,
pacientes con eritrocitosis tienen hipertensión de la arteria
SHOCK CARDIOGENICO: pulmonar el cual se trata con una tableta de viagra
Causas:  Taponamiento Cardiaco. En la pericarditis donde el pericardio
sangra y tapona.
Insuficiencia Cardiaca
Congestiva
Las Miocarditis SHOCK DISTRIBUTIVO:
Infarto Agudo de
Causas:
Miocardio, que es uno de
las principales causas Sepsis, Shock Séptico; Por
para producir Shock pielonefritis, peritonitis,
Cardiogenico. absesos.
Las arritmias Cardiacas Anafilaxia Ag / Ac
Alteraciones Valvulares, Shock Neurogenico; Por
la insuficiencia cardiaca lesión de la medula, quedan
principalmente a parapléjicos, donde el sistema
alteraciones valvulares. esplacnico ya no hace
vasoconstricción hace

6
 vasodilatación donde la sangre se estanca.
Shock Endocrino; Cuando hay alteración como el
hipertiroidismo, diabetes.
FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK:
La hipovolemia que se produce por deshidratación o por hemorragia va
alterara la microvasculatura, y en esta se va producir por hipovolemia
una disminución del flujo sanguíneo, esta hipovolemia produce reacción
de las catecolaminas y estas producen vasoconstricción en territorio
esplacnico del abdomen va producir isquemia a nivel del intestino que
puede llegar a producir necrosis va liberar mediadores como la
bradicinina, entonces aumenta la permeabilidad, pasando por el intestino
grueso toxinas hacia la circulación, estas toxinas mas la disminución del
flujo hacen por una parte el sistema retículo endotelial (SER) que está
encargado de la defensa. Esa disminución del flujo mas las toxinas van
a actuar sobre el hígado provocando alteración histológica, alteración
funcional del hígado el cual libera proteínas de fase aguda como ser la
proteína C reactiva.
Entonces la disminución de la función del sistema retículo endotelial mas
la alteración del hígado van a determinar disminución de la defensa
bacterial teniendo como consecuencia la endotoxemia. El organismo eta
entrando en Shock por disminución del flujo, donde también la capacidad
de opsonizacion esta disminuida.
La endotoxemia hace que se estimule más el sistema simpático o tal vez
vasoconstricción y por lo tanto esa vasoconstricción hace que exista un
círculo vicioso.
CICLO DE EMBDEN MEYERHOF:
La hipoxia celular y la Hipo perfusión van a alterar al ciclo de Embden
Meyerhof y al ciclo de Krebs. Si no hay oxigeno no va ver ciclo de
Krebs, solo va funcionar el ciclo de Embden Meyerhof el cual solo
produce 2 moléculas de ATP y a penas 69 mil calorías.
En cambio el ciclo de Krebs formara 38 moléculas de ATP y 699 mil
calorías.
7
 ALTERACION ACIDO / BASE EN SHOCK:
En Shock hay trastornos acido – base, el cual se encuentra determinada
por lo siguiente:

En estado de Shock va ver Hiperventilación es decir aumento de la

frecuencia respiratoria y si en esta última existe aumento va disminuir el
nivel de CO2, la PaCO2 que normalmente es de 30, si baja el CO2 el Ph
va subir entonces se va comportar como una Alcalosis respiratoria,
además a estos pacientes debemos colocar una sonda naso gástrica
para evitar que vomite y se bronco aspire. Por lo tanto con la sonda
nasogástrica ayudamos que se modifique el cloro entonces baja los
aniones orgánicos y la alcalosis.

Después de unos días instalado el Shock el paciente entra en

insuficiencia respiratoria por distres respiratorio, por bronconeumonía,
por pulmón de shock, y aumenta el CO2 por lo tanto es una Acidosis
respiratoria o metabólica.

8
La Hipoxia celular que está determinando la acidosis va aumentar el nivel
de acido láctico produciendo Acidosis metabólica láctica tipo 1.
Por lo tanto a inicios por hipo ventilación se presenta la alcalosis y
después viene la acidosis.
La presión arterial media adecuada es 90 mmHg.
Esta presión de perfusión disminuye la presión arterial media, entonces
se torna la perfusión capilar en los tejidos produciendo Hipo perfusión y
además por esa hipoperfusion hay hipoxia celular, la consecuencia es el
estado de Shock.

La lesión celular permanente va dar origen al Síndrome de Falla

Multiorganica (SDMO).

HEMODINAMIA EN EL SHOCK:

NOMBRE FORMULA VALOR NORMAL

GASTO CARDIACO FC x Vol. Sistólico 4.7 lts / min
INDICE CARDIACO GC / m2 3.2 lts /min
PRESION ARTERIAL PaP 25/10 mmHg
PULMONAR
PRESION CAPILAR PcP 5 -10 mmHg
 El Hipovolemico, el Cardiogenico, y el Obstructivo tienen
PULMONAR
como característica hemodinámica el aumento de la (presión en cuña)
resistencia vascular sistémica (RVS) y la disminución del PRESION ARTERIAL PA 120/80 mmHg
gasto cardiaco (GC). SISTEMICA
 En cambio el Distributivo donde existe vasodilatación por tanto VOLUMEN GC/FC 70 – 130 ml / lat
existe disminución de la resistencia vascular sistémica SISTOLICO
(RVS) y hay aumento del gasto cardiaco (GC). PRESION DE LA 2 -5 mmHg
AURICULA
DERECHA
Ambos eventos van y condicionan disminución de la presión arterial RESISTENCIA RVS 1200 - 2400
media. VASCULAR
SISTEMICA en
PAM = PAD + (PAS – PAD)/3 dinas/seg/m2

9
Personas que viven en altura por ejemplo la ciudad de El Alto pueden pulmonar
tener Hipertensión de la arteria pulmonar, siendo su valor 30 mmHg PcP 8.9 mmHg 8.6 mmHg
en sístole y de 15 mmHg en diástole. Presión capilar
pulmonar
La presión de la auricula derecha es 2 -5 mmHg, generalmente la RVP 142 mmHg 79 mmHg
presión se mide en cm de H2O. Resistencia vascular
pulmonar
1 mm de Hg equivale a 1.6 cm de H2O.

La presión de la aurícula derecha se mide a través del retorno venoso,

volemia, a través de la presión venosa capilar.

La presión capilar tenemos que medir del catéter de Swan – Ganz para
evitar que el paciente haga Edema pulmonar agudo.

VALORES COMPARATIVOS:
Para valorar los parámetros hemodinámicos y respiratorios.

LA PAZ COSTA
P.B. 500 mmHg 760 mmHg
Presión barométrica
P. at O2 105 mmHg 159 mmHg
Presión atmosférica
de oxigeno
PAO2 65 mmHg 109 mmHg
Presión alveolar de
oxigeno.
PaO2 60 mmHg 95 mmHg
PAD Presión de la 4.5 mmHg 3.5 mmHg
aurícula derecha
PAP 30/14 = 22 mmHg 11/9 = 15 mmHg
Presión arteria

1
0