Ambert Diag CP 4.10.2011

Editura Universitară „Carol Davila”
Bucureşti – 2011
ISBN: 978-973-708-551-1
Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti a U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti

este acreditată de Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul
superior (CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004.
În conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naţional al

Colegiului Medicilor din România, privind stabilirea sistemului de credite de
educaţie medicală continuă, pe baza căruia se evaluează activitatea de perfecţionare
profesională a medicilor, a criteriilor şi normelor de acreditare a educaţiei medicale
continue, precum şi a criteriilor şi normelor de acreditare a furnizorilor de educaţie
medicală continuă, Colegiul Medicilor din România acreditează (recunoaşte)
EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI ca furnizor de
EMC.
2
Autor
Valentin Ambert
Medic primar urolog Clinica de Urologie
“Prof.dr.Th.Burghele” Bucureşti
Doctor in ştiinţe medicale
Conferentiar universitar, Catedra de urologie,
UMF Carol Davila Bucureşti
Coautori
Bogdan Braticevici
Şef lucrări, Catedra de urologie,
UMF Carol Davila Bucureşti
Ionuţ Chira
Amelia Petrescu
Medic primar anatomo-patolog Clinica de Urologie
Abdul-Halal Ateia
Medic specialist urolog
Centrul Medical MEDAS Bucureşti
Doctorand
3
4
ABREVIERI UTILIZATE IN TEXT
1. cancerul de prostată (CP);

2. Statele Unite (US);
3. prostatectomie radicală (PR);
4. Centrul de Statistică Medicală a Ministerului Sănătăţii (CSMMS);
5. ecografia transrectală cu puncţie ecoghidată multipla (ETR- P);
6. rezecţia transuretrală a prostatei (TUR-P);
7. prostate intraepitelial neoplasia (PIN);
8. antigenului prostatic specific (P.S.A) ;
9. polymerase chain reaction (PCR);
10. reverse transciptase –PCR(RT-PCR);
11. fluorescence in situ hybridization (FISH);
12. hipertrofia benignă a prostatei (HBP);
13. zona tranziţională (ZT);
14. zona periferică (ZP);
15. adreno receptor (AR);
16. epidermal growth factor (EGF);
17. transforming growth factor – ά, β (TGF – ά , β);
18. liferative inflammatory atrophy – PIA;
19. dihidrotestosteronului (DHT).
20. epidermal growth factor receptor EGF-R (EGF-R);
21. insulin-like growth factor IGF-I (IGF-I) ;
22. tumor necrosing factor (TNF);
23. oxidul nitric (ON);
24. keratinocyte growth factor (KGF);
25. fibroblast growth factor (FGF-10);
26. nerve growth factor (NGF);
27. radioterapiei (Rx .T);
28. supraveghere activ (watchful – waiting, W- W);
29. Lower Urinary Tract Simproms (LUTS);
30. medicul de familie (MF);
31. bandeletelor neurovasculare (BNV);
32. tuseu rectal (TR) ;
33. Testosteronul (T);
34. rezonanta magnetica nucleara (RMN);
35. fosfataza acidă prostatică (FAP);
36. PSA-liber sau necuplat - PSA-L;
37. P.S.A + 1 – antichimotripsina – PSA – ACT;
38. P.S.A + 2 – macroglobulina – PSA – MG;
39. P.S.A + inhibitorul proteinei C – PSA – PC;
40. P.S.A + 1 – antitripsina – PSA-AT;
41. P.S.A + cu inhibitorul inter  - tripsină – PSA – ITI.
42. indexul de masa corporala ( BMI) ;
5
43. European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC);
44. American Cancer Society (A.C.S);
45. American Urological Association (A.U.A) ;
46. American Cancer Research –Group (A.C.R.G);
47. International Union Against Cancer (UICC);
48. American Joint Committee for Cancer (AJCC);
49. Canadian Task Force (CTF);
50. densitatea P.S.A- ului (PSA – D) ;
51. densitatea PSA-ului specifica zonei de tranzitie (P.S.A -D- ZT) ;
52. claudina – 7 (CLDN-7);
53. stroma fibromusculara anterioara (S.F.M.A);
54. antiinflamatoare nesteroidiene (A.I.N.S);
55. punctia biopsie prostatica extinsă (PBP-E) ;
56. punctia biopsie prostatica in sextant (PS);
57. creatin-kinaza (C-K);
58. acid ribonucleic ( ARN);
59. acid ribonucleic mesager (m-ARN);
60. antigenul prostatic specific total (t-PSA);
61. zona glandelor periuretrale (ZGP);
62. zona centrală (ZC);
63. sfincterul preprostatic (SPP);
64. sfincterul postprostatic (SP);
65. musculatura netedă logitudinală a uretrei (MNLU);
66. Asociatia Europeana de Urologie (EAU);
67. Tomografia Computerizata ( CT);
68. Rezonanta Magnetica (MRI);
69. Rezonanta Magnetica Spectroscopica (MRSI);
70. RMI cu difuzie ponderata (RMI-DW);
71. Rezonanta cu contrast dinamic marit (MRI-DCE);
72. Metaloproteinază matriceală (MMP);
73. Adrenoreceptor proteazic 1 (PAR1);
74. Proteina osoasă morfogenetică (BMP);
75. High grade prostate intraepithelial neoplasia (HGPIN);
76. Modulator selectiv al receptorilor de estrogen (SERM);
77. Gamma– seminoproteina (GS);
78. invazie perineurala (PNI);
79. protrombin adreno receptor 1 (PAR1) ;
80. metaloproteinază matriceală (MMP);
81. proteina osoasă morfogenetică -4 (BMP-4);
82. interoleukina -6 (IL-6);
83. paratiroid hormon( PTH);
84. Gena glutation-S transferazei P1 (GSTP-1);
85. methylation specific –PCR (MS-PCR);
86. 8- hidroxideoxiguanozina (8-OhdG 8);
6
87. α metil acilcoenzima A racemaza (AMACR);
88. beta15 timozina (TB-15);
89. mini-cromozomului 5 (MCM-5);
90. analiza cantitativa florescenta, specifica, QMSP (quantitative MSP);
91. methylation specific PCR (MS-PCR);
92. Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO);
93. transurethral microwave thermotherapie (TUMPT);
94. holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP);
95. high intensity focused ultrasound (HIFU);
96. visual laser ablation of the prostate (VLAP);
97. transurethral electrovaporisation of the prostate (TVP) ;
98. interstitial laser coagulation of the prostate (ILC);
99. densitatea microvasculara (MVD);
100. stadierea tumor ,nodes,metastasis (TNM);
101. stadierea clinică TNM (c TNM );
102. stadierea patologică TNM (p TNM );
7
Cuprins
1. INTRODUCERE 1
2. EPIDEMIOLOGIE CANCERULUI DE PROSTATĂ 7
2.1. Aspecte generale 7
2.2. Factori de risc în cancerul de prostată 10
2.3. Preventia cancerului de prostată 14
2.4. Date statistice privind cancerul de prostată in România 15
3. EVOLUŢIA CANCERULUI DE PROSTATĂ 25
3.1.Embriologia cancerului de prostată 25
3.2.Istoria naturală a cancerului de prostată 27
4. DIAGOSTICUL CANCERULUI DE PROSTATĂ 41
4.1. Diagnosticul clinic al cancerului de prostata 44
4.1.1. Diagnosticul cancerului de prostata la pacientii simptomatici 44
4.1.1.1. Diagnosticul clinic al cancerului de prostată la pacienţii cu
8
simptomatologie urinară 45
simptomatologie extraurinară 53
4.1.2. Tuşeul rectal in diagnosticul clinic al cancerului de prostata 54
4.2. Diagnosticul paraclinic al cancerului de prostata 69
4.2.1. Diagnosticul cancerului de prostată la pacienţii asimptomatici 69
4.2.2. Explorarile bioumorale 73
4.2.2.1. Antigenul prostatic specific (PSA) 74
4.2.3. Ecografia transrectala în diagnosticul cancerului de prostată 93
4.2.3.1. Anatomia ecografică a prostatei 93
4.2.3.2. Locul ecografiei transrectale in diagnosticul cancerului de prostată 108
4.3. Diagnosticul de certitudine in cancerul prostatic 144
4.3.1 Puncţia biopsie prostatică 144
4.4. Diagnosticul morfopatologic al cancerului de prostata 184
4.4.1. Clasificarea histopatologică a tumorilor prostatice 184
4.4.1.1. Semnificatia scorului Gleason 196
4.4.1.2. Leziuni hiperplazice 198
4.4.1.3. Neoplasia intraepiteliala 200
4.4.1.4. Variante de tumori prostatice maligne 203
4.4.1.5. Tumori maligne ale tesuturilor moi 207
4.5. Diagnosticul stadiului clinic preterapeutic al cancerului de prostată 218
4.5.1. Stadierea clinica(T) a cancerului de prostata 223
4.5.1.1. Rolul tuseului rectal 223
4.5.1.2. Rolul antigenului prostatic specific 226
4.5.2. Stadierea clinica a diseminarii limfatice(N) a cancerului de prostată 228
4.5.2.1. Rolul limfadenectomiei 228
4.5.2.2. Rolul markerilor serici 232
4.5.3. Stadierea clinica a diseminarilor metastatice(M) a cancerului de prostata 235
4.5.3.1. Rolul investigatiilor imagistice 235
4.5.3.2. Rolul punctiei biopsie prostatica 259
Anexă 275
9
10
INTRODUCERE
Cancerul de prostată (CP) reprezintă o cauză importantă de morbiditate şi

mortalitate în întreaga lume. Aproape 679.000 de bărbaţi au fost diagnosticaţi cu
această afecţiune în anul 2004 în întreaga lume, dintre care 221.000 au decedat
datorită acestei bolii (1).
În majoritatea ţărilor din vestul Europei şi în Statele Unite (US), CP a
devenit cea mai frecvent diagnosticată afecţiune malignă noncutanată a sexului
masculin. Anual, 232.090 de bărbaţi în US şi 237.800 în Europa sunt diagnosticaţi
“de novo“ cu CP. Dintre aceştia 30.350 în US şi 85.200 Europa decedează din
această cauză (2,3).
Se apreciază că 1 din 6 bărbaţi poate dezvolta un CP pe parcursul vieţii dar,
se crede că numai 1 din 34 va deceda din aceasta cauză (12).
Creşterea duratei medii de viaţă (78 de ani pentru bărbaţii din ţările Europei
de Vest şi 69,9 de ani pentru cei din ţara noastră) nu poate reprezenta singura
explicaţie a creşterii numărului de CP diagnosticate. Progresele făcute în
diagnosticul CP şi în special, în detectarea acestuia în stadii ”precoce” ar putea
reprezenta una din explicaţiile plauzibile.
În penultima decada a secolului trecut, în US, diagnosticul de CP era stabilit
la fiecare 3 minute şi un bărbat deceda, în urma acestei afecţiuni, la fiecare
15 minute (8).
Cu toate că a înregistrat progrese semnificative, diagnosticul CP este
perfectibil, acest subiect suscitând încă o serie de controverse în literatura de
specialitate.
Este unanim acceptat faptul că, diagnosticat în stadiul localizat, atunci când
este limitat la glandă, CP poate beneficia de tratament curativ. În acest scop, noi
metode de diagnostic au completat în ultimii ani vechiul protocol investigaţional.
Ca urmare, procentul pacienţilor cu CP diagnosticat în stadiul local avansat şi / sau
metastatic, comparativ cu cei în stadiul localizat, s-a modificat.
Dacă în 1960, numai 10% din pacienţii cu CP diagnosticat erau în stadiul
localizat, la începutul anilor 80’ acest procent ajunsese la 15%. În 1986 acelaşi
studiul evidenţia că, 40% din CP diagnosticate erau în stadiu localizat (4).
1
Evaluările efectuate între 1992 – 1999 au arătat că, în US, 86% din CP au fost
diagnosticate în stadiul localizat sau local avansat. Se apreciază că în 2011,
numărul CP diagnosticate în stadiul avansat este aproximativ 1% (5).
Supravieţuirea la 5 ani, a pacienţilor cu CP, este diferită în funcţie de stadiul
în care este diagnosticat. Dacă pentru stadiile localizate, aceasta poate ajunge la
100%, pentru stadiile avansate supravieţuirea la 5 ani este de doar 33,5% (5).
În ultimii 25 de ani, incidenţa CP în stadiul local avansat a scăzut în ţările
care au pus în practică metodologia şi noile metode (utilizarea marckerilor, puncţia
ecoghidată multiplă) de diagnostic ale CP.
Noile metode de diagnostic pot detecta CP într-un stadiul precoce, asimp-
tomatic, atunci când sunt utilizate sub forma unui screening. Incidenţa CP, în sta-
diul localizat, este semnificativ mai crescută acolo unde s-a recurs la screening (6).
Studiile histologice ale glandei prostatice, obţinute după necropsie, au arătat
însă că adevărată incidenţă (incidenţa histologică) a CP în momentul decesului
(datorat altor cauze) este mult mai mare decât cea indicată de studiile care au
utilizat screening-ul în diagnosticul „precoce” ale CP. Examentul histologic obţinut
necroptic din glanda prostatică la indivizi de sex masculin, cu vârstă medie peste 50
de ani, evidenţiază prezenţa CP în proporţie de 15-30% (9). Aceasta demonstrează
lipsa de senzitivitate a metodelor actuale de screening.
Dacă senzitivitatea noilor metode de diagnostic a CP a fost analizată de
numeroase studii, există însă si unele neclarităţi în privinţa utilizării lor în mod
optim.
Referindu-ne strict la diagnostic, metodologia optimă de stabilire a acestuia
ar trebui să fie cea care detectează cel mai mare număr de CP.
O serie de factori cum ar fi: confortul pacientului, raportul cost/eficienţă şi
timp/eficienţă ar trebui să definească caracterul optim al unei metodologii de
diagnostic.
Caracteristicile biologice ale CP arată însă că, nu toţi bărbaţii cu acest
diagnostic vor deveni simptomatici şi / sau vor muri din această cauză. În acest
sens, metodologia optimă de diagnostic ar trebui să fie capabilă să furnizeze date
cât mai exacte despre stadiul patologic şi posibilităţile evolutive ale CP în scopul
luării unei decizii terapeutice conforme stadiului de boală. Scopul major este de a
distinge formele agresive de formele relativ “benigne” ale acestui cancer. Metodele
de screening vor trebui aplicate în mod selectiv în scopul evitării unui tratament
disproporţionat, inadecvat pentru cazurile de CP cu agresivitate minimă care în
mod normal nu pun în pericol viaţa pacienţilor.
În cadrul Clinicii de Urologie a Spitalului „Prof. Dr. Th. Burghele” din
Bucureşti există o vastă experienţă în diagnosticul şi tratamentul CP.
Analiza retrospectivă a rezultatelor obţinute în diagnosticul şi tratamentul
acestei afecţiuni, până în ultima decadă a secolului trecut, ne-ar îndreptăţii ca să le
considerăm „modeste”. Momentul stabilirii diagnosticului (stadiul de boala)
reprezintă, după părerea noastră, cauza principală. În 2/3 din cazurile noastre, în
momentul diagnosticului, pacienţii s-au găsit într-un stadiu avansat al bolii fiind
deasupra oricăror resurse terapeutice cu viză curativă.
2
Penultima evaluare a acestei situaţii a fost făcută în 1977, când dintr-o sta-
tistică pe 724 cazuri de CP diagnosticate în perioada 1947-1972, în Spitalul Panduri
(actual Spitalul Clinic „Prof. Dr. Th. Burghele”), 548 (75%) se găseau într-un sta-
diu depăşit, iar 7,8% într-un stadiu ce „descuraja orice tentativă terapeutică” (7).
După 40 de ani de la această evaluare statistică, situaţia în privinţa
diagnosticului CP s-a schimbat, aproape 78% din CP fiind diagnosticate actual în
stadiul localizat (30%) sau local avansat(48%). Această situaţie este oarecum
asemănătoare pentru majoritatea clinicilor de urologie din România.
Actual, posibilităţile de aplicare a tratamentului cu viză curativă sunt multi-
ple şi în ţara noastră (prostatectomie radicală clasică, laparascopică, robotica,
brahiterapie, criochirurgie, hight intenssity focused ultrasound, etc) dar,
diagnosticul de CP în stadiul localizat este stabilit încă într-un număr mic de cazuri.
In clinica „Prof. Dr. Th. Burghele” anual, se tratează, prin prostatectomie
radicală (PR), aproximativ 40 de cazuri de CP, din 180 diagnosticate (22,22 %).
Este evident că, stabilirea diagnosticului de CP este făcut încă tardiv, în
cursul evoluţiei bolii, în aşa fel încât, în majoritatea cazurilor, terapia cu viză
curativă nu mai are indicaţie. Aceşti pacienţi mor datorită evoluţiei progresive a
bolii, cauza înregistrată a decesului fiind CP.
Situaţia actuală a diagnosticului CP este diferită de cea existentă în urmă cu
15 - 20 ani. Cu toate acestea pacienţii trebuie să cunoască faptul că urologii nu au
încă răspunsuri pentru toate problemele ridicate de această afecţiune şi, din acest
motiv, ei vor trebui să devină parteneri activi la stabilirea diagnosticului.
CP a incetat sa mai fie doar o problemă a bărbatului. Această afecţiune
influenţează, în mod seminificativ, viaţa cuplului. Deoarece ameninţă viaţa
pacienţilor, CP reprezintă un stres fizic, emoţional şi financiar care se repercută şi
asupra soţiei sau familiei. Impactul sexual poate cauza dezbinarea unor cupluri, iar
efectele secundare ale tratamentului pot afecta relaţiile cu familia, cu societatea sau
grupurile de prieteni.
Lucrarea de faţă îşi propune să ofere o imagine cât mai reală şi actuală a
posibilităţilor de diagnostic al CP, atât pe plan internaţional şi, prin analiza datelor
statistice, la nivel naţional, conform datelor oferite de Centrul de Statistică
Medicală a Ministerului Sănătăţii (CSMMS).
Din acest punct de vedere am considerat utilă prezentarea comparativa a
datelor statistice furnizate de CSMMS (incidenta, prevalenta, mortalitate) pe baza
experienţei existente în ţara noastră, în diagnosticul CP, faţă de rezultatele obţinute,
în acest domeniu, de centre cu experienţă recunoscută în întreaga lume.
Am încercat să demonstrăm faptul că un număr important de CP, pot fi
diagnosticate şi cu ajutorul altor mijloace de diagnostic decât cele clasice. Actual în
lume antigenul prostatic specific (PSA) seric este cea mai utilizată metodă în
vederea stabilirii indicaţiei de puncţie biopsie prostatică. Datorită utilizării PSA-
ului seric în diagnostic, formele localizate de CP (T1/T2) sunt detectate precoce la
pacienţi mai tineri decât înaintea „erei PSA”.
European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) a
constatat scaderea cu aproximativ 20% a mortalitatii datorate CP prin folosirea
3
PSA-ului ca test de screening la 162.000 bărbaţi asimptomatici cu vârste cuprinse
între 55 şi 69 de ani (11).
Abrahamsson P.A şi col. (10) au arătat că totuşi studiile publicate sunt
insuficiente pentru a recomanda implementarea screeningului pentru CP deoarece
ar aparea tratarea excesivă. Aplicarea screeningului ar trebui să ţină cont de
chestiuni precum supradiagnosticarea şi supratratarea afecţiunii, calităţii vieţii
pacienţilor şi costurile aferente.
Supradiagnosticarea CP conduce la o tratare excesivă a acestei afecţiuni. De
aceea ar trebui dezvoltate căi de monitorizare neinvazive ale pacienţilor.
Metodele actuale de screening sunt insuficiente deoarece sunt nespecifice şi
neselective pentru tipurile agresive de CP care necesită tratament. Este necesară
dezvoltarea unor noi markeri de diagnostic şi prognostic precum şi de noi metode
imagistice care să crească valoarea predictivă a căilor de screening.
In lipsa unor mijloace specifice de screening, diagnosticul CP pe baza nivelu-
rilor PSA si a biopsiei prostatice ar trebui conditionata de informarea privind riscuri-
lor si beneficiile screening-ului si de evaluarea riscului individual al fiecarui pacient.
O altă explorare care a schimbat radical situaţia diagnosticului în CP este
ecografia transrectală cu puncţie ecoghidată multipla (ETR-P). Comparativ cu
puncţia clasică indicată doar atunci când TR –ul ridica o suspiciune de CP, puncţia
ecoghidată multipla poate stabili diagnosticul şi atunci când această suspiciune este
ridicată doar de modificarea valorilor PSA-ului seric.
Introducerea noilor metode de diagnostic nu le exclude pe cele deja
existente, între ele existând o interrelaţie care poate duce la îmbunătăţirea ratei de
detecţie a CP atâta timp cât sunt aplicate conform unui algoritm bine stabilit.
Diagnosticul de CP incipient, atunci când este limitat la glandă şi are volum
mic, nu poate fi realizat doar prin utilizarea exclusivă a tuşeului rectal (TR). Fără a-
şi pierde importanţa, această metodă clasică va trebuia completată de noile metode
(PSA, ETR, puncţie ecoghidată multiplă) dacă dorim să realizăm o rată mai bună
de detecţie a CP cu posibile implicaţii asupra mortalităţii acestei afecţiuni.
In aceasta lucrare am dorit să evidenţiem contribuţia fiecărei noi metode de
diagnostic a CP, încearcând să facem şi o ierarhizare a acestora, în cadrul unui
algoritm investigaţional cu utilitate practică pentru specialistul urolog.
Nu există suficiente elemente, care să poată să susţină, în momentul
stabilirii diagnosticului, care dintre formele CP necesită doar o supraveghere activă
neavând semnificaţie clinică şi care necesită intervenţie activă deoarece poate
evolua spre o formă invazivă, gravă, care ar cauza moartea pacientului.
De asemenea, nici una din metodele de diagnostic actual, nu pot evidenţia
procesul malign când acesta se manifestă la nivel molecular sau celular. Acest fapt
reprezintă probabil principalul motiv care explică de ce nici o altă modalitate de
tratament (vaccin ?) cu viză curativă nu a fost încă propusă.
Medicului urolog îi revine rolul foarte important de a stabili când, cum şi
cui vor trebui aplicate noile mijloace de diagnostic. El are obligaţia de a utiliza
numai raţionamentele bazate pe evaluarea tuturor factorilor de risc specifici fiecărui
pacient.
4
Dacă modalitatea aplicării unui algoritm investigaţional ţine de medicul
urolog, un rolul decisiv îi revine însă şi pacientului. Acesta va trebui informat în
detaliu asupra noilor mijloace de diagnostic şi tratament ale CP, evaluând atât
beneficiile, cât şi riscurile acestora. Acceptate de către pacienţii informaţi şi
aplicate corectă, in cadrul unui algoritm, noile mijloace de diagnostic vor influenţa
în mod pozitiv supravietuirea în CP.
BIBLIOGRAFIE
1. Globocan, 2002: Cancer Incidence, Prevalance,and Mortality Worldwide.URL: Http://www-

dep.iarc.fr/. Accessed December 4, 2004.
2. Jemal A, Murray T, Ward E, Samuels A,Tiwari RC, Ghafoor A, et al. Cancer statistics.CA Cancer
J Clin 2005;55:10-30;
3.Boyle P, Ferlay J.Cancer Incidence and mortality in Europe. Ann Oncol 2005; 16: 481-8;
4. Gustafsson.O. et. al.: Diagnostic methods in the detection of prostate cancer: A study of a
randomly selected population of 2400 men. J.Urol., 1992; 148:1827, 1831.
5. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures. www.cancer.org/ downloads / STT /
CAFF2005f4PWSecured.pdf, 2005.
6. Gustafsson.O, Norming.V, Almgard.L.E, Fredriksson.A, Gustafsson.G, Harvig B. et. al.:
Diagnostic methods in the detection of prostate cancer: a study of a ramdomly selected
population of 2400 men. J.Urol.; 1992; 148: 1827-1831 ;
7. E.Proca: Diagnosticul cancerului de prostată –Ed Medicală -1977 ;
8. Parkin D.M.,Whelan S.L.,Feday J.,Young J. Cancer Incidence in Five Continents.Vol VII.IARC
Sci Pub.No 143.Lyon,IARC 1997;
9. Brawer.M.K: Prostate cancer detection. J. of Urol., vol. 151, no.6; 1308-1310; 1994;.
10. Abrahamsson PA, Artibani W, Chapple CR, Wirth M. European Associan of Urology Position
Statement on Screening for Prostate Cancer. Eur Urol 2009; 56: 270-271;
11. Schroder FH et al. NEJM 360: 1320, 2009;
12. American Cancer Society Web site.Cancer facts and figures. 2 010.
5
6
EPIDEMIOLOGIA
CANCERULUI DE PROSTATĂ
2.1. ASPECTE GENERALE
2.1.1. INCIDENŢA
Cea mai crescută incidenţă a CP este inregistrata actual în US.

In anul 2008 aproximativ 186,320 de cazuri de CP au fost diagnosticate in
US dintre care 28 660 au decedat din aceasta cauza (50).
În perioada 1987-1991, CP a reprezentat prima cauză de malignitate şi a
doua cauză de deces pentru sexul masculin (4,5).
Societatea Americană a Cancerului aprecia că în 2001, în US, au fost
diagnosticate 198 100 CP, la bărbaţii peste 50 de ani, cu 31 500 decese cauzate de
această boală (1). Comparativ cu datele din 1995, aceasta ar reprezenta o creştere
de 773 000 de noi cazuri de CP diagnosticate pe an (14).
In 2008 se considera ca CP reprezinta cel mai frecvent diagnosticat cancer
non-cutanat in US, la barbatii peste 50 ani (13).
Ţările Europei de Vest au o incidenţă mai scăzută a CP faţă de US.
Incidenţa cea mai mare a CP se înregistrează în Islanda (52,4 % 000) şi în Suedia
(50,2%000). Aceste valori sunt net superioare celor înregistrate în Europa Centrală şi
de Est, unde incidenţa CP este de 15 -20%000 (24, 25).
Consiliul Internaţional al Sănătăţii Prostatei a apreciat că, incepand cu anul
2000, aproximativ 92 000 cazuri de CP au fost diagnosticate anual în Comunitatea
Europeană, la bărbaţii peste 65 ani, iar CP a reprezentat 12% din toate noile cazuri
de cancer intalnite la bărbaţi (2, 3).
Cea mai scăzută incidenţă a CP a fost observată în Asia (8,2 % 000 în India, 6
%000 în Japonia şi 2 %000 în China). Comparativ cu US, incidenţa CP este de 120 de
ori mai mică în China (15,16).
7
S-a estimat că în 1993, numărul cazurilor de CP a fost în întreaga lume de
942.000 şi de 1,6 milioane cazuri în 2007, la o creştere anuală a populaţiei de 3,8%
(26).
În cazul cancerelor urogenitale ale sexului masculin, CP are incidenţa cea
mai mare, fiind urmat de cancerul vezicii urinare, cancerul renal şi cel testicular.
2.1.2. PREVALENŢA
Prevalenţa CP este dificil de apreciat. CP este diagnosticat incidental după

rezecţia transuretrală a prostatei (TUR-P) în proporţie de 10-12% din cazuri (26).
Examentul histologic obţinut necroptic din glanda prostatică a indivizilor de
sex masculin cu vârstă medie peste 50 de ani, evidenţiază prezenţa CP în proporţie
de 15-30% (27).
În 1993, numărul cazurilor de CP a fost, în întreaga lume, de 942.000 cazuri
iar în 2 007 s-a apreciat că va ajunge la 1,6 milioane cazuri, la o creştere anuală a
populaţiei de 3,8 % (17). Statistica a aratat insa, „din fericire”, că numarul de cazuri
noi de CP in 2007 a fost mai mic decat cel estimat anterior – 782 000 cazuri noi si
254 000 decese datorate CP (17).
Prevalenţa CP latente, a fost apreciată la 12% fără o relaţie evidentă cu
vârsta pacienţilor sau zona geografică (7).
Rezultatele unor studii efectuate în urmă cu 29 ani (11), au arătat că
prevalenţa CP latent, este de 27 % la grupa de vârstă 30-39 ani şi 34% la grupa de
vârstă 40-49 ani. Aceste tumori erau, din punct de vedere histologic, neoplazii
intraepiteliale (PIN), considerate actual ca maladii preneoplazice (PIN-ul poate
preceda CP cu 5-10 ani).
2.1.3. MORTALITATEA
Mortalitatea prin CP a fost estimată între 1,3 - 22,1 %000 de locuitori (15).
În US rata mortalităţii prin CP a crescut de la 15 900 cazuri în 1995, la 41
400 cazuri în 1996 (14). Se aprecia că dacă această tendinţă ar fi continuat, în
următorii 15 ani, rata mortalităţii ar fi crescut cu aproximativ 50 %.
În ţările Europei de Vest, 1% din toate decesele bărbaţilor se datorează CP
(18). De asemenea, 13% din decesele cauzate de cancere, revin CP (33). In Europa,
din aproximativ 304 000 de bărbaţi cu CP, aproximativ 33.000 au decedat din
această cauză, în 1992 (33-34).
În ţări ca Spania, Portugalia şi Italia, deşi incidenţa CP a crescut rapid (cu
25% la fiecare 5 ani), totuşi mortalitatea este în scădere, aceasta fiind în contrast cu
celelalte ţări europene.
La nivelul anului 2007 s-a constatat o scadere a mortalitatii datorată CP, in
tarile dezvoltate (SU, Marea Britanie si Canada), fapt datorat creşterii eficientei
8
tratamentului si a detectiei precoce (17). Pe de alta parte, rata mortalitatii a crescut
in tarile asiatice (Japonia, Singapore), fapt pus pe seama consumului crescut de
grasimi animale, obezitatii si activitatilor fizice scazute (17).
Datorită imposibilităţii prevenirii CP, diagnosticarea în fază utilă (precoce)
ar reprezenta cea mai practică metodă de reducere a mortalităţii şi morbidităţii.
Diagnosticul precoce şi tratamentul agresiv reprezintă unica şansă de a vindeca CP.
Atunci când metastazele sunt prezente, 85% din pacienţi vor muri din cauza CP.
Acest procent scade la 50-60% în cazul CP în stadiul local avansat.
Datele statistice au arătata că în US în anul 1996 s-a înregistrat prima
scădere semnificativă a mortalităţii datorate CP (6). Posibile explicaţii ale acestui
fenomen includ: clasificarea greşită a cauzelor de deces, larga răspândire a
metodelor de screening pentru CP şi instituirea precoce şi agresivă a tratamentului.
Scăderea mortalităţii prin CP observată în anul 1996 în US, poate fi
interpretată ca fiind efect al screeningului (vezi Tabelnr. 1).
Schimbarea ratei mortalităţii

Ţara 1990-1995 1995-1999
(*)
Statele Unite - 3.4 - 15.3
Austria 6.2 - 11.2
Bulgaria - 0.1 - 2.2
Croatia 12.3 61.1
Cehia 6.6 - 3.4
Denemarca 13.3 - 6.7
Finlanda - 7.4 9.1
Franţa - 11.4 3.6
Germania 0.8 - 12.8
Grecia 5.4 - 9.2
Ungaria 13.2 - 2.4
Irlanda 5.6 - 15.7
Italia - 16.1 - 3.2
Olanda - 3.6 - 2.5
Norvegia 1.5 4.4
Polonia 13.9 - 2.4
Portugalia 17.4 - 2.2
Romania 3.5 - 2.8
Federaţia Rusă 17.8 8.6
Slovacia 22.1
9
Slovenia 18.0 14.1
Spania - 5.6 - 12.1
Suedia 6.6 - 10.0
Elveţia - 10.0 - 6.0
Regatul Unit - 3.2 - 12.7
Uniunea Europeană - 5.1 - 9.1
Tabel nr.1: Schimbarea procentuală a mortalităţii prin CP, în funcţie de ţară

şi perioada de timp, pentru pacienţii de toate vîrstele (19)
Actual, modalitatea de a îmbunătăţi rata mortalităţii prin CP este depen-

dentă de capacitatea de diagnostic a formelor slab şi moderat diferenţiate în stadiul
localizat, urmată de un tratament agresiv şi efectiv.
Supravieţuirea la 5 ani a pacienţilor cu CP este diferită în ţările din
Comunitatea Europeană faţă de US. În 1990, în US, supravieţuirea generală, la 5
ani era de 92%, iar în 1999, pentru bărbaţii cu CP în stadiul localizat sau regional,
era de 97 %(4). Pentru bărbaţii cu CP în stadii avansate, supravieţuirea la 5 ani, era
în 1999 de 33% (4).
Pentru Europa, supravieţuirea generală la 5 ani pentru pacientii cu CP, a fost
de 59% (5).
The European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer
(ERSPC) a aratat o reducere cu 20% a mortalitatii specifice in CP, pe baza unui
screening efectuat cu ajutorul antigenului prostatic specific (PSA –ului) (28). Cu
aceasta ocazie a fost descrisa si o rata crescuta a diagnosticului excesiv
(overdiagnosis).
2.2. FACTORI DE RISC ÎN CANCERUL DE

PROSTATĂ
În majoritate, studiile epidemiologice efectuate au evidenţiat importanţa pe

care condiţiile ce cresc riscul existenţei sau dezvoltării unui CP, o au în stabilirea
diagnosticului acestei afecţiuni.
Este recunoscut că prezenţa antecedentelor familiale, originea afro-
americană precum şi descoperirea, cu ocazia puncţiei prostatice, a unei leziuni
preneoplazice, de tipul prostatic intraepitelial neoplasia (PIN), reprezintă factori de
risc major ai prezenţei CP la aceşti pacienţi.
Printre cei mai importanţi factori de risc ai CP pot fi enumeraţi: vârsta, rasa,
factorii genetici, obiceiurile alimentare, infectiile virale, modificarile prostatice
tisulare de tip preneoplazic etc.
Vârsta: incidenţa CP creşte exponenţial cu vârsta, un vârf al acestei
incidenţe fiind observat între 60-80 ani.
10
Ackerman şi colab. susţin că CP poate fi diagnosticat cu incidenţă crescută
la bărbaţii ce depăşesc 40 ani (1).
Dacă, între studiile efectuate în US şi Japonia, asupra incidenţei specifice
vârstei, a diverselor forme histologice de CP, nu există diferenţe semnificative, în
privinţa CP manifest clinic, diferenţele sunt însă majore. Aceasta sugerează că, deşi
rata iniţială a incidenţei CP este asemănătoare pe cele două continente, există dife-
renţe semnificative în privinţa ratei de progresie înspre formele clinic manifeste.
Incidenţa CP, evidenţiată la populaţia chineză, cuprinsă între 60-80 de ani
(33%), este aproximativ egală cu incidenţa depistată la pacienţii între 40-49 de ani
din Detroit (2).
Creştere rapidă şi progresivă a incidenţei CP, observată odată cu creşterea
vârstei pacienţilor, sugerează că ţesutul prostatic este expus în mod repetat şi pe o
lungă perioadă de timp, acţiunii unor agenţi carcinogenici (4).
Factorii genetici: influenţează în mod evident diferenţele rasiale legate de
incidenţă şi mortalitate prin CP.
Bărbaţii afro- americani prezintă un risc crescut de dezvoltare a CP.
Un studiu efectuat în 2005 a aratat o incidenţă de 1,6 ori mai mare a CP la
afro-americani, comparativ cu barbatii caucazieni (20). Rata mortalitatii prin CP la
rasa neagră este de 2 ori mai mare comparativ cu rasa albă (8).
In US rata incidenţei CP la populaţia afro-americană este de 137 % 000, în
contrast cu rata incidenţei de 101 %000 înregistrată la albii americani (5, 6). Riscul
de CP este de 1,8 ori mai mare pentru populaţia afro-americană din US, decât
pentru cea alba, chiar atunci când există o corelaţie cu vârsta şi statusul social-
economic al acestor pacienţi.
Japonezii care trăiesc în America au o rată a mortalităţii cauzată de CP, mai
mare, comparativ cu cea a japonezilor ce trăiesc în Japonia (6). Această situaţie a
fost observată şi în cazul polonezilor imigraţi în US.
Aceste observaţii sugerează că alături de factorii genetici, există şi factori
de mediu (dietă, toxine), care ar putea juca un rol în apariţia CP.
Predispoziţia genetică de a dezvolta CP a fost subliniată în lucrările apărute
încă de la mijlocul secolului trecut. Acestea arătau că incidenţa CP este mai mare la
pacienţii a căror rude de gradul I şi/sau II (tată, frate, unchi, bunic), au avut sau au
un CP. Riscul de a dezvolta CP pentru pacienţii a căror rude de gradul I sau II au
avut unul sau mai multe cazuri de CP este mai mare. Riscul relativ pentru apariţia
CP este de 2 ori mai mare când există un membru de grad I (părinte, frate) cu
acelaşi diagnostic. Riscul scade la 1,7 în cazul existenţei unui membru de grad II.
În cazul prezenţei unui membru de grad I şi a unui membru de grad II riscul este de
8,8 şi creşte la 11 în cazul în care într-o familie există trei membri de grad I
diagnosticaţi cu CP (22). Un studiu recent realizat de National Center for Human
Genome Research a selecţionat 66 de familii în care 3 membri au fost diagnosticaţi
ca având CP. Analiza genomului acestor subiecţi a evidenţiat implicarea unei
regiuni cromozomice denumită HPC 1 situată pe cromozomul 1 (1q 24-25).
Această regiune ar conţine o genă răspunzătoare de predispoziţia pentru cancer încă
insuficient caracterizata.
11
Înregistrările făcute în Swedish Family – Cancer Database, includ mai mult
de 11,8 milioane de bărbaţi, din 1958 până în 2006. Toţi bărbaţii cu părinţi iden-
tificaţi (> 3,9 milioane) au fost urmăriţi între 1961 – 2006. Studiul include 26 651
pacienţi cu CP dintre care 5623 cazuri de CP familial. Studiul a arătat că, prezenţa
CP la unul dintre fraţi conferă un risc crescut pentru ceilalţi fraţi comparativ cu
prezenta CP la tată. De asemenea riscul de moştenire a CP este mai mare la bărbaţii
cu vârsta mai mică de 65 ani şi un număr de trei fraţi afectaţi de cancer (29).
Din aceste motive, pacienţii cu antecedentele heredo-colaterale menţionate
mai sus, trebue avertizati asupra riscului crescut de CP.
Datorită acestei situaţii, în SUA, pacienţii cu antecedente familiale de CP,
peste 45 de ani sunt monitorizaţi anual prin TR şi dozarea PSA-ului seric.
Unii autori au găsit o incidenţă crescută a CP la pacienţii aparţinând grupei
de sânge AII dar acestă diferenţă nu este evidenţiată în alte studii (23).
În ultimii 10 ani, aberaţiile somatice cromozomiale observate în CP au fost
studiate după diverse tehnici (citogenetică, pierderea heterozigozităţii, hibridizarea
fluorescentă in situ, hibridizarea genomică comparativă). Acestea au arătat
importanţa aberaţiilor diverselor regiuni cromozomiale cu rol în dezvoltarea CP.
Identificarea acestor gene în vederea evidenţierii acestor aberaţii, ar fi de maximă
importanţă pentru diagnosticul CP.
Factorii alimentari: pot interveni în dezvoltarea CP. Studiile epide-
miologice au arătat diferenţe semnificative între ratele mortalităţii din ţările asiatice
şi cele din ţările vestice şi SUA. Incidenţa scăzută din tările Asiei este explicată
prin regimul alimentar bogat în vegetale crude care conţin vitamine în special A şi
C cu efect protector. Se consideră că aportul alimentar bogat în lipide alterează
metabolismul colesterolic şi steroidic iar prepararea mâncării poate genera
substanţe carcinogene ca nitrozaminele.
Virusurile: pot fi implicate în geneza cancerului prostatic, examenul elec-
tromicroscopic al ţesutului carcinomatos prostatic punând în evidenţă particule
virale (SV40, HSV-7, CMV, HPV, XMRV). Metodele utilizate pentru detectia viru-
surilor au fost polymerase chain reaction (PCR), reverse transcriptase –PCR(RT-
PCR), sau fluorescence in situ hybridization (FISH) (30).
Hipertrofia benignă a prostatei şi neoplazia prostatică intraepitelială:
Experienţa clinică a evidenţiat faptul că HBP coexistă frecvent cu CP, afectând
predominent pacienţii peste 60 ani.
Trebue menţionat că există o serie de asemnări între HBP şi CP cum ar fi:
androgeno-dependenţa, prevalenţa crescută cu vârsta şi răspunsul la tratamentul
antiandrogenic.
Din punct de vedere strict anatomic cele două afecţiuni sunt foarte diferite.
Dacă HBP îşi are originea în glandele periuretrale, din zona tranziţională (ZT) a
prostatei, CP se dezvoltă preponderent din zona periferică (ZP), subcapsulară.
Din datele existente în literatură, Bostwick (32) susţine că incidenţa CP la
pacienţii cu HBP este de doar 2,96 %.
Deosebit de importante sunt rezultatele unui studiu efectuat în Suedia, care
au confirmat datele deja existente care arătau că tratamentul prin TUR-P-ul al
12
pacienţilor cu HBP manifest clinic, nu predispune la dezvoltarea, în ţesutul restant,
a unui CP (115).
Se presupune că în procesul de carcinogeneză, tranziţia de la PIN la
carcinomul focal, sau infiltrant, reprezinta o posibilitate.
Există lucrări care pun în evidenţă frecvenţa crescută a cazurilor de CP
(focare mici) concomitent cu PIN (de grad mare) la pacienţii tineri (27% pentru
pacienţi în decada a patra şi 34% pentru pacienţi în decada a cincea) (3). Autorii
emit ipoteza evoluţiei acestor forme de CP şi PIN de la vârste mai mici spre forme
ce se manifestă clinic la vârste mai înaintate.
Mai multe studii efectuate au scos în evidenţă că PIN-ul de grad mare,
localizat în zona periferică (ZP) a prostatei, este o leziune premalignă care apare
precoce (20, 21).
Eşantioanele de ţesut prostatic cu modificări genotipice şi fenotipice de
cancer pot fi recunoscute examinând progresiv eşantioanele tisulare, de la HBP,
trecând prin PIN de grad mic sau mare, până la CP agresive. Aceste leziuni
hiperplazice se caracterizează printr-o coloraţie imunochimică specifică a epite-
liului secretor, care implică expresia adreno receptorilor (AR) şi factorilor de
creştere, aşa cum se observă şi în ţesuturile carcinomatoase. În mod special ies în
evidenţă: epidermal growth factor (EGF – R) şi transforming growth factor – α
(TGF – α) (9,10). Stimularea proliferării celulare iniţiată de EGF sau TGF – α
necesită prezenţa receptorilor EGF – R care au un rol esenţial în dezvoltarea PIN-
ului de grad înalt şi a CP. Din acest motiv, PIN-ul poate fi socotit o leziune precoce,
precanceroasă, care poate evolua spre focare de cancer latent şi în ultimă instanţă,
spre CP.
Alţi factori de risc: o serie de alţi factori de risc dintre care: stilul de viaţă
(incluzând obiceiurile alimentare, comportamentul sexual), obiceiurile religioase,
standardul socio-economic au fost incriminaţi ca având un rol favorizant în apariţia
CP.
Printre alţi factori de risc, aflaţi într-o strânsă asociere cu apariţia CP, sunt
grăsimile alimentare şi nivelul testosteronului seric. Este posibil ca nivelul
grăsimilor alimentare să crească riscul de CP prin influenţarea nivelului de
testosteron. Testosteronul (T) este esenţial pentru creşterea normală a prostatei şi
are un rol foarte important în fazele incipiente ale celor mai multe CP. Relaţia
existentă între CP şi T este evidenţiată de faptul că CP apare pe fondul scăderii
valorilor T seric iar CP cu grad înalt de diferenţiere este însoţit, aproape totdeaua,
de valori scăzute ale T seric. Odată iniţiat procesul de carcinogeneză prostatică, el
va fi influenţat în mod evident de androgeni şi din acest motiv, într-o primă fază, se
suprimă androgenii, iar pacienţii cu CP confirmat au contraindicaţie de terapie
substitutivă cu T. Studiile clinice au demonstrat că T seric nu activeză focarele
latente sau leziunile preneoplazice de CP.
Studiile efectuate au arătat că alcoolul, tutunul, obezitatea (indexul de masa
corporala – BMI: <25, 25- 30, >30), vasectomia, care influenţează nivelul
testosteronului seric, nu se asociază în mod semnificativ cu un risc crescut de CP la
bărbaţi.
13
2.3. PREVENŢIA CANCERULUI DE PROSTATĂ
Studiul Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) reprezenta, până nu

demult, singurul studiu prospectiv, cu rezultate pozitive, al cărui scop principal era
prevenţia CP. Participanţii la studiu erau sub tratament cu inhibitori de 5 α-
reductaza (finasteridă) sau cu placebo, timp de 7 ani, dar studiul a fost încheiat mai
devreme odată ce a fost atins obiectivul principal.
Conform acestui studiu prevalenţa a CP a fost redusă cu 24,8 % în grupul
pacienţilor trataţi cu finasteridă comparativ cu pacienţii trataţi cu placebo, fapt
decelat prin PBP (impusă de modificări decelate la TR sau valori crescute ale PSA)
(33). De asemenea, finasterida a redus apariţia high grade prostate intraepithelial
neoplasia (HGPIN), o leziune premalignă a prostatei (34). Totuşi, prevalenţa CP cu
risc crescut (scor Gleason 7-10) a crescut în lotul pacienţilor trataţi cu finasteridă
(37 %), comparativ cu grupul placebo (22,2 %).
Rata CP de grad înalt pentru pacienţii biopsiaţi au fost de asemenea crescută
la lotul tratat cu finasterida (11,5 % faţă de 7,7 % în cazul pacienţilor trataţi cu
placebo) (33). În total 6,4 % din barbaţii incluşi în lotul tratat cu finasteridă, au fost
diagnosticaţi cu CP de grad înalt prin PBP, faţă de 5,1 % dintre barbaţii trataţi cu
placebo.
Mai multe studii au sugerat că finasterida nu conduce la CP cu grad înalt
sau la modificări anatomo-patologice care să mimeze boala de grad înalt (35). Mai
mulţi factori sunt implicaţi în explicarea creşterii numărului de cazuri de CP de
grad înalt detectate prin PBP (41-45).
Aprecierile financiare ale folosirii finasteridei în reducerea riscului de CP
au arătat că reducerea cheltuielilor a depăşit 100 000 $ pe pacient anual (36-40).
Totuşi populatia recrutată în studiul PCPT reflectă populaţia generală şi nu bărbaţii
cu risc crescut de CP.
Studiul PCPT a furnizat informaţii bogate despre rolul pozitiv al finasteridei
în prevenţia CP. Efectele diferite ale tratamentului asupra CP de grad scăzut sau
înalt rămîne să fie cercetat pe viitor. Totodată, rămîne de explorat abilitatea duală a
inhibitorilor de 5 α-reductază de a reduce riscul CP deoarece atât receptorul 5AR-1
cât şi receptorul 5AR-2 sunt apar în număr crecut în CP localizat, de grad înalt (46).
Studiul REduction by DUasteride of prostate Cancer Events (REDUCE)
este un studiu multicentric, randomizat, dublu orb, desfăşurat pe 4 ani, ce cuprinde
peste 8229 bărbaţi (48). Bărbaţii care prezintă risc crescut pentru CP bazat pe valori
crescute ale PSA (PSA ≥ 2,5 ng/ml) au fost împărţiţi în două loturi pentru a fi trataţi
fie cu dutasteridă, fie cu placebo, timp de 4 ani.
După 2 şi 4 ani au fost realizate PBP cu prelevarea a 10 fragmente. Studiul
REDUCE a arătat o scădere a riscului relativ cu 23 % a detecţiei CP prin PBP la
lotul tratat cu dutasteridă (49). Descoperirile studiului REDUCE completează
datele obţinute de studiul PCPT, furnizând date noi despre eficacitatea inhibitorilor
de 5 α-reductază în reducerea riscului de CP.
14
2.3.1.UTILIZAREA SUPLIMENTELOR NUTRITIVE
Seleniul apare ca un catalizator al mecanismului defensiv, de apărare,

implicat alături de GST-PI, în extragerea H2O2 din ţesuturi. Bărbaţii cu un nivel
crescut al seleniului au un risc scăzut de a dezvolta CP (11, 12), iar suplimentele
alimentare cu acest element pot oferi beneficii (200 µg / zi ca supliment).
O analiză completă a regimului bogat în vitamine şi a stilului de viaţa
(studiul VITAL) a arătat că nu există nici o asociere între seleniu sau aportul de
vitamina E şi riscul de CP, deşi incidenţa CP clinic avansat a fost redusă la bărbaţii
care au consumat pe termen lung vitamina E (47).
Studiul SELECT (SELenium and vitamin E Cancer prevention Trial) a fost
iniţiat pentru a evalua incidenţa clinică a CP dupa tratamentul cu seleniu, vitamina
E, combinaţia dintre cele două şi placebo, pe un lot de peste 32.000 bărbaţi
sănătoşi. Studiul a fost întrerupt recent datorită lipsei de eficacitate. După o
perioadă de urmărire de 5,46 ani, nu s-au observat diferenţe seminificative între
loturile de pacienţi trataţi diferit. Riscul apariţiei CP a fost nesemnificativ crescut în
grupul de pacienţi trataţi cu vitamina E, în timp ce la pacienţii trataţi cu seleniu a
crescut riscul de diabet zaharat (42).
Un studiu canadian de fază III cercetează beneficiile combinaţiei dintre
vitamina E, soia şi seleniu, comparativ cu placebo, asupra reducerii timpului de
dezvoltare al CP invaziv de-a lungul a 3 ani, la bărbaţii cu HGPIN (43).
Toremifenul este un modulator selectiv al receptorilor de estrogen (SERM)
şi a fost analizat într-un studiu de faza III la barbaţii cu HGPIN care prezintă un
risc crescut pentru CP, continuarea unui studiu de fază II asupra a 514 barbaţi cu
HGPIN fără semne de CP la PBP, în care doza minimă de Toremifen (20 mg) a
redus incidenţa CP faţă de placebo (9,1 % faţă de 17,4 %) (44).
2.4. DATE STATISTICE PRIVIND CANCERUL DE

PROSTATĂ ÎN ROMANIA
Conform datelor statistice obţinute de la Centrul de Calcul şi Statistică al

Ministerului Sănătăţii (CCSMS) (51) se arată că incidenţa CP a crescut progresiv în
Romania, in ultimii 20 de ani.
Din 4211 cazuri noi de cancer uro-genital, înregistrate în anul 2000, 1860
cazuri (44,17 %) au fost CP. În anul 2006 numărul de CP nou diagnosticate a fost
de 2401 cazuri.
În cadrul celor mai frecvente afecţiuni maligne ale sexului masculin CP
ocupă, în România, locul al- III-lea, după cancerul pulmonar (5937 cazuri / an) şi
cancerul gastric (2170 cazuri / an)(56).
Dinamica cazurilor noi de CP pe perioada 2000- 2006 (51),în funcţie de
grupa de vârstă, este redată în Tabelnr 2.
15
Anul 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Grupa de
varstă
total 1860 2393 2250 2215 2221 2264 2401
0-4 ani 0 0 0 0 0 0
5-9ani 0 0 0 0 0
10-14ani 0 0 0 0 0 0 0
15-19ani 0 0 0 0 0
20-24ani 0 0 0 0 0 0 0
25-29ani 0 0 0 0 0 0
30-34ani 0 0 0 0 0 0
35-39ani 7 2 0 1 0 0 2
40-44ani 14 13 2 1 3 1 1
45-49ani 40 48 14 19 16 7 22
50-54ani 64 88 44 71 37 54 43
55-59ani 169 206 71 78 86 100 111
60-64ani 331 434 196 177 162 195 202
65-69ani 457 571 396 383 360 352 398
70-74ani 414 556 520 492 540 503 528
75-79ani 205 252 521 529 557 512 580
80-84ani 117 159 319 328 333 364 327
85+ani 38 60 166 136 126 173 183
Tabel nr. 2: Evoluţia în timp a cazurilor de cancer al prostatei nou diagnosticate, în funcţie de vârstă
Dacă la grupa de vârstă 40- 49 ani în anul 1995, au fost înregistraţi 11

pacienţi cu CP, în anul 2006, la aceeaşi grupă de vârstă, au fost înregistraţi 23 de
pacienţi.
În anul 2004 incidenţa CP a ajuns la valoarea de 21.01%000 ceea ce plasează
ţara noastră printre ţările cu o valoare medie a incidenţei CP, luand in considerare
ţările central şi est-europene. În 2006 incidenta CP a atins, o valoare de 22,82 % 000,
şi creşterea se înregistrează în continuare (51) (vezi fig. nr. 1):
Aşa cum se observă din tabel, comparativ cu anul 1988, în anul 2006,
incidenţa CP a crescut de 2,4 ori (de la 9,5/100000 locuitori in 1988 la 22,8/100000
loc in 2006). În consecinţă, CP ocupa, în cadrul celorlalte neoplazii, la acea dată,
locul 7 pe ţară, fiind precedat, ca incidenţă, de cancerul bronho-pulmonar, colo-
rectal, gastric, uterin, de sân şi de neoplaziile sistemice. Trebue luat în consideraţie
faptul că toate aceste neoplazii includ o proporţie importantă de cazuri apărute la
femei ceea ce subliniază importanţa locului ocupat de CP.
In 2008 incidenta CP in Romania a fost de 30,67/100,000 locuitori, cea mai
mare crestere fiind iregistrata la grupa de varsta 45 – 64 ani (vezi fig.nr 2)
CP este o afecţiune ce predomină la bărbaţii vârstnici, mai mult de 75% din
cazurile de CP, nou diagnosticate, având peste 65 ani. Incidenţa CP la bărbaţii între
55 -59 ani a crescut nesemnificativ între 1995-2006 în România. La grupa de vârstă
70 - 74 ani, numărul cazurilor noi de CP a crescut de la 321, în 1995, la 528 în 2006.
16
Fig. nr. 1: Incidenţa anuală a CP,în România, la 100 000 locuitori (1988 – 2006) (1).
1000
297.4 52,5%*
195 213.2 77,6%*
120
100 111.45 62,3%*
68.65
29.38
93,8%*
15.16
10
3.77
1.73
118%*
1
1985 45-54 1995 55-64 2000
65-74 2005
75-84 2007
85+
Fig nr 2: Creşterea semnificativă a incidenţei CP, în perioada 1985 – 2 007,

în special la grupa de bărbaţi între 45- 64 de ani.
Datele statistice prezentate în anexă arată incidenţa CP în principalele oraşe

şi judeţe din România, cea mai crescută valoare fiind înregistrată în Bucureşti şi
principalele oraşe mari din ţară. Unele dintre posibilele explicaţii ar fi: gradul mai
ridicat al educaţiei medicale, posibilitatea mai largă de informare medicală şi acce-
sibilitatea mai mare a pacienţilor la mijloacele moderne de explorare, PSA şi ETR- P.
Printre judeţele cu incidenţa anuală cea mai mare a CP (peste 70 de cazuri)
se numără: Arad, Bacău, Neamţ şi Dolj. Judeţele în care se înregistrează cea mai
scăzută incidenţă anuală a CP sunt: Covasna, Ialomiţa, Gorj şi Satul Mare (51).
17
În privinţa mortalităţii judeţele în care se înregistrează cele mai puţine
decese anuale (sub 15 cazuri) sunt: Călăraşi, Ialomiţa, Săţaj şi Tulcea. Cu peste 50
de decese înregistrate anual se află judeţele Iaşi şi Timiş (1).
Municipiul Bucureşti înregistrează cea mai mare incidenţă a CP cu 166 de
cazuri nou diagnosticate anual, dar şi cea mai mare mortalitate cauzată de această
afecţiune, 221 cazuri anual (51).
Dacă odată cu introducerea testului PSA (în urmă cu 30 ani) incidenţa CP,
diagnosticat în stadii localizate, a crescut semnificativ în ţările din vestul Europei,
în România, această situaţie nu a fost consemnată decât foarte târziu deşi acest test
a fost introdus în practică, în ţara noastră, din 1992. Numărul PR, practicate în Ro-
mânia, pentru CP localizat, depăşeşte actual cu puţin 1 000 de cazuri. Aceasta arată,
încă odată, că strategia de depistare, utilizată de noi în CP, este încă perfectibilă.
În cadrul Clinicii de Urologie a Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele“
incidenţa CP, comparativ cu alte localizări neoplazice urinare, îl plasează pe locul
al doilea după cancerul vezicii urinare şi înaintea tumorilor renale maligne (vezi
fig. nr.3):
cancer prostatic – CP, tumori renale – TR, tumori vezicale -TV
Fig. nr 3: Incidenţa CP comparativ cu alte localizări neoplazice (statistică pe 4 168 cazuri de

afecţiuni maligne ale aparatului urinar, operate în Clinica de Urologie “Prof. Dr. Th. Burghele” în
perioada 1988 – 2006
Numărul total de CP internate în Clinică în perioada 1972 – 2004 a fost de

4,5 ori mai mare, comparativ cu cele internate în perioada 1947 – 1972 (4194
cazuri faţă de 923 cazuri). Raportând aceste cazuri la numărul total de internări din
aceleaşi perioade,de 16 179 pacienţi, respectiv 61 501 pacienţi, rezultă că incidenţa
CP în clinica noastră a crescut de la 5,7 % la 6,8 % (52).
Apreciem semnificativ faptul că, dacă în perioada 1947 – 1972 media
internărilor anuale, cazuri noi, de CP a fost de 35 bolnavi, în perioada 1991 – 2000,
după un interval de 32 ani, aceasta a fost de 104 bolnavi pe an, de 3 ori mai multe
cazuri noi, de CP, pe an (vezi fig. nr. 4).
În ceea ce priveste mortalitatea prin CP, în Romania, din 3989 decese prin
cancere urogenitale, în anul 2004, 1867 cazuri s-au datorat CP (46,8%).
18
Fig. nr. 4: Numărul internărilor anuale de cazuri noi de CP în perioada 1991 – 2000
(Clinica de Urologie “Prof. Dr.Th. Burghele“).
Mortalitatea (vezi fig. nr. 5) a atins valoarea de 15,96 0/0000 în 2006

comparativ cu 9,1 0/0000 în 1988 (51):
Creşterea înregistrată a mortalităţii a fost, în acest interval, de 38,18 %
(1679 decese în 2006 faţă de 1038 decese în 1988).
Dacă în 1973 în ţara noastră, 875 de bărbaţi au decedat datorită CP (52), în
anul 2007 numărul deceselor cauzate de această afecţiune a fost de 1 714, tendinta
fiind in crestere pentru urmatorii ani (51). In anul 2008 rata mortalitatii a fost de
16,58 / 100,000 (1).
Fig. nr. 5: Rata mortalităţii prin CP în România la 100 000 locuitori (1988 – 2006) (1)
19
Spre deosebire de România, în majoritatea ţărilor, creşterea incidenţei CP,
datorată mijloacelor moderne de investigaţie s-a însoţit de o scădere a mortalităţii,
datorată tratamentului radical aplicat pacienţilor cu CP depistaţi în stadii precoce.
La noi, această scădere a mortalităţii nu a fost încă înregistrată, evidenţiind faptul
că, deşi diagnosticăm un număr mai mare de CP, prea puţine sunt tratate curativ
deoarece sunt încă descoperite tardiv, într-un număr semnificativ de cazuri.
Reprezentarea grafică a datelor legate de rata incidenţei şi a mortalităţii CP
la 100 000 de locuitori în România (vezi fig. nr. 6) evidenţiază aceastră situaţie
particulară a ţării noastre:
Fig. nr. 6: Raportul dintre incidenţa şi mortalitatea anuală a CP, în România, la 100 000 locuitori
(1988 – 2006) (1)
Aşa cum se poate observa, în perioada 1989–1993, în ţara noastră, rata

mortalităţii datorita CP a depăşit rata incidenţei la 100 000 de locuitori (51), şi
poate afirma că ne confruntăm cu o situaţie deosebită legată, după părerea noastră,
direct de momentul stabilirii diagnosticului CP.
Toate aceste date sugerează că, în România, utilizarea aproape în exclusi-
vitate a TR-ului în stabilirea diagnosticului de CP a dus la diagnosticarea acestuia
în stadii tardive, incompatibile cu un tratament curativ, care poate vindeca pacien-
tul. În această situaţie majoritatea covârşitoare a bolnavilor de CP decedează din
cauza bolii.
20
Din datele prezentate în mai multe studii statistice (53, 54, 55) rezultă clar
că CP reprezintă o problemă de sănătate, fiind o afecţiune a cărei incidenţă şi
mortalitate a crescut în ultimele decade şi pentru a cărei depistare nu dispunem
actual de o strategie optimă.
Introducerea în algoritmul investigaţional a unor noi metode de diagnostic,
între care PSA-ul seric şi echografia transrectală cu puncţie ecoghidată multiplă
(ETR- PEM) reprezinta o prioritate şi un obiectiv important al acestei lucrări, care
sperăm că va reuşi să demonstreze avantajele nete ale acestei noi metodologii de
diagnostic pentru CP.
Pentru tara noastra, Asociaţia Română de Urologie şi Consiliul Naţional al
Prostatei recomandă ca fiecare bărbat peste 50 ani să aibă, în fiecare an, un examen
clinic complet, tuşeul rectal( TR) fiind esenţial şi o dozare serică a PSA-ului.
Pentru bărbaţii cu risc crescut de CP (istoric familial de CP înregistrat la rude
de gradul I – II) această verificare ar trebui să înceapă la 45 de ani. Dacă, la aceşti
pacienţi, valoarea PSA-ului seric este ≤1ng/ ml determinarea poate fi făcută la 2 ani.
Dacă PSA-ul are o valoare între 1 – 2,5ng/ml determinarea se va face anual, iar dacă
PSA-ul are valori ≥2,5ng/ml puncţia biopsie prostatică este indicată.
Riscul pacienţilor din această grupă creste de 2-5 ori pentru un singur caz şi
de 5- 8 ori dacă două sau mai multe cazuri, de CP, au fost diagnosticate printre
rudele de gradul întâi. Riscul este mai crescut dacă aceste rude au fost diagnosticate
la o vârstă tânără. Debutul CP la o vârstă tânără pare a fi în relaţie directă cu genele
alele autosomal dominante.Această asociere se observă în doar 9% din toate CP dar
în 45 % din cele ce apar la bărbaţii cu vârsta sub 55 de ani (57).
BIBLIOGRAFIE:
1. Ackerman D. A. et al: Analisis of risk factors associated with prostate cancer extension to the
surgical margin and pelvic node. 1990. Brit.J.Urol;
2. Parkin D. M., Whelan S. L., Feday J., Young J. Cancer Incidence in Five Continents.Vol
VII.IARC Sci Pub.No 143.Lyon,IARC 1997;
3. Boyle P. Prostate cancer 2000: Evolution of an epidemic of unknown origin. In Prostate Cancer
2000;
4. Post P.N., Damhuis R.A.M., Vander Meyden A. P. M., EUROCARE Working Group. Variation in
survival of patients with prostate cancer in Europe since 1978.Eur. J Cancer 1998; 34(14):2226-
2231;
5. Greenlee R. T., Hill-Harmon M. B., Murray T., Thun M. Cancer statistics 2001. CACancer J Clin
2001; 51:15-36;
6. Stanford J. L.,Stephenson R. A., Coyle L. M.,Cerhan J.,Correa R., Eley J. W., Gilliland F.,
Hankey B., Kolonel L. N., Kosary C., Ross R., Steverson R., West D. Prostate Cancer Trends
1973-1995, SEER Program,National Cancer Institute.NIH Pub.No.99-4543.1999; Bethesda,
MD, 199;
7. Sakr W.A. (1998) High grade prostatic intraepithelial neoplasia. Additional links to a potential
more agressive cancer ? J.Natl. Cancer. Inst. 90, 486-87;
8. Sakr W.A. (2001) Histological markers of risk and the role of high-grade prostatic intraepithelial
neoplasia (Review) Urology 57 (Suppl).115-120;
21
9. Harper M. E., Goddard L., Glynne–Jones E., Peeling W.B., & Gffiths K. (1995) Epidermal
growth factor expression by northern analysis and immunohistochimistry in benign and
malignant prostatic tumours. Eur. J. Cancer 31, 1492 – 1497;
10. Harper M. E., Glynne –Jones E., Goddard L., Mathews P. & Nicholson R.I (1998) Expression of
androgen receptor and growth factors in premalignant lesions of the prostate. J. Pathol. 186,
169- 177;
11. Yoshizawa K., Willet W. C., Morris S. J., Stampfer M. J., Spiegelman D., Rimm E. B. and
Giovannucci E. 1998 Study of prediagnostic selenium levels in toenails and risk of advanced
prostate cancer. J. Natl. Cancer Inst. 90,1219-1224 ;
12. Clark L.C., Dalkin B., Krongard A., Combs G.F., Turnbull B. W.,Slate E. H., Witerington R.,
Herlong J. H., Janosko E., Carpenter D., Borosso C., Falk S. and Rounder J. (1998) Decreased
incidence of prostate cancer with selenium supplementation: Results of a double-blind cancer
prevention trial Brit. J. Urol. 81,730-734.
13. Jemal A., Murray T., Ward E., Samuels A., Tiwari R. C., Ghafoor A. et al. Cancer statistics.CA
Cancer J Clin 2005;55:10-30
14. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures. – 2005;
15. Globocan, 2002: Cancer Incidence, Prevalance and Mortality Worldwide. 2004.;
16. Jemal A., Murray T., Ward E., Samuels A., Tiwari R. C., Ghafoor A. et al. Cancer statistics.CA
Cancer J Clin 2005;55:10-30;
17. Garcia M, Jemal A, Ward E et al. Global cancer fact and figures 2007;
18. Bartsch G, Horninger W., Klocker H., et al. Prostate cancer mortality after introduction of
prostate-specific antigen mass screening in the Federal State of Tyrol Austria. Urology 2001; 58
(3):417-24.;
19. Levi F, Lucchini F, Negri E, et al: Leveling of prostate cancer mortality in Western Europe.
Prostate 2004;60:46.
20. Ries L, Melbert D, Drapcho M et al. SEER cancer statistics review / 2008;
21. Jones RA, Wenzel J. Prostate cancer among afro-american males: understanding the current
issues. J Natl Cancer Inst. 2000;92:2009-2017;
22. Higgins I. – The epidemiology of the cancer of the prostate, J. Chron. Dis., 1975, 28, 343ş
23. Wynder E., Maruchi M, Whitmore W. – Epidemiology of the Cancer of Prostate, Cancer, 1971,
28,344;
24. Boyle.P., Maisonneuve.P.,Esvstifeeva.T., Alexander.F.E.,: What is the significance of trends in
the prostate cancer ? 1994.jun.22-24.Paris ;
25. Murphy,G.P., Natarajan,N., Pontes,J.E., et.al:The national survey of prostate cancer in the U.S.A
by the American Colege of Surgeons.J.Urol. 127:928-934.1982 ;
26. Boyle P,Ferlay J.Cancer Incidence and mortality in Europe. Ann Oncol 2005;16:481-8;
27. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures. www.cancer.org/ downloads / STT /
CAFF2005f4PWSecured.pdf, 2005;
28. Schroder FH,Hugosson J, Roobol MJ,,et al.Screening and prostate cancer mortality in a
randomized European study. N Engl J Med 2009;360:1320- 8;
29. Andreas B, Bermajo J L, Sundquist J,Hemminki K.. Age –specific risk of incident prostate
cancer and risk of death from prostate cance defined by number of affected family
members.Eur.Urol 58 (2010) 275 -280;
30. Rebeca S A, Natalia V, et.al.XMRV infection in patients with prostate cancer: Novel serologic
assay and correlation with PCR and FISH.Urology,75,(4) 2 010,755-761;
31. Fritzsche.P.J, Axford.P.D, Ching.V.C, Rosenquist. E.W and Moorev.R.J: Correlation of
transrectal sonographic findings in patients with suspected and unsuspected prostatic disease.
J.Urol., vol. 130 – 2; 1983 ;
32. Bostwick.D.G. et al.: Staging of early prostate cancer: a proposed tumor volum-based
prognostic index. Urology; 41 (5): 403-411; 1993;
33. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al. The influence of finasteride on the development
of prostate cancer. N Engl J Med. 2003;349:215–224;
22
34. Thompson IM, Lucia MS, Redman MW, et al. Finasteride decreases the risk of prostatic
intraepithelial neoplasia. J Urol.2007;178:107–109;
35. Lucia MS, Epstein JI, Goodman PJ, et al. Finasteride and high-grade prostate cancer in the
Prostate Cancer Prevention Trial. J Natl Cancer Inst. 2007;99:1375–1383;
36. Earle CC, Chapman RH, Baker CS, et al. Systematic overview of cost-utility assessments in
oncology. J Clin Oncol.2000;18:3302–3317
37. Svatek RS, Lee JJ, Roehrborn CG, et al. The cost of prostate cancer chemoprevention: a
decision analysis model. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15:1485–1489
38. Unger JM, Thompson IM, LeBlanc M, et al. Estimated impact of the Prostate Cancer Prevention
Trial on population mortality.Cancer. 2005;103:1375–1380
39. Zeliadt SB, Etzioni RD, Penson DF, et al. Lifetime implications and cost-effectiveness of using
finasteride to prevent prostate cancer. Am J Med. 2005;118:850–857
40. Svatek RS, Lee JJ, Roehrborn CG, et al. Cost-effectiveness of prostate cancer chemoprevention:
a quality of life-years analysis. Cancer. 2008;112:1058–1065;
41. Canby-Hagino E, Hernandez J, Brand T, et al. Looking back at PCPT: looking forward to new
paradigms in prostate cancer screening and prevention. Eur Urol. 2007;51:27–33
42. Cohen YC, Liu KS, Heyden NL, et al. Detection bias due to the effect of finasteride on prostate
volume: a modeling approach for analysis of the Prostate Cancer Prevention Trial. J Natl
Cancer Inst. 2007;99:1366–1374
43. Roehrborn CG, Lotan Y. The motion: prevention of prostate cancer with a 5alpha-reductase
inhibitor is feasible. Eur Urol.2006;49:396–400
44. Goetzl MA, Holzbeierlein JM. Finasteride as a chemopreventive agent in prostate cancer:
impact of the PCPT on urologic practice. Nat Clin Pract Urol. 2006;3:422–429
45. Lucia S. Do 5 alpha-reductase inhibitors alter prostate cancer detection and what are the
implications?. Eur Urol Suppl.2006;5:752–757;
46.Thomas LN, Douglas RC, Lazier CB, et al. Levels of 5alpha-reductase type 1 and type 2 are
increased in localized high grade compared to low grade prostate cancer. J Urol. 2008;179:147–
151;
47.Peters U, Littman AJ, Kristal AR, et al. Vitamin E and selenium supplementation and risk of
prostate cancer in the vitamins and lifestyle (VITAL) study cohort. Cancer Causes
Control. 2008;19:75–87;
48. Andriole G, Bostwick D, Brawley O, et al. Chemoprevention of prostate cancer in men at high
risk: rationale and design of the reduction by dutasteride of prostate cancer events (REDUCE)
trial. J Urol. 2004;172:1314–1317;
49. Andriole G. Further Analyses from the REDUCE Prostate Cancer Risk Reduction Trial. Abstract
LBA1. American Urological Association Annual Meeting. Chicago, United States 2009;
50. American Cancer Society.Cancer Facts and Figures 2008 Atlanta.
51. Centrul de Calcul şi Statistică al Ministerului Sănătăţii: Date statistice privitoare la cancerul
prostatei – 1988 - 2004;
52. E.Proca: Diagnosticul cancerului de prostată –Ed Medicală -1977 ;
53. Perrin. P et. al: Prostate Cancer –1992;
54. Trends in Cancer, Incidence and Mortality:Prostate 1993;21:499-520;
55. Parkin D. M., Whelan S. L., Feday J., Young J. Cancer Incidence in Five Continents.Vol VII.
IARC Sci Pub.No 143.Lyon, IARC 1997;
56. Ambert.V: Date statistce privind situaţia diagnosticului pentru cancerul de prostată în România.
Rez. chestionar,pub. Rev.PROSTATA Nr 2, pag: 2-4, 2 000 ;
57. Carter BS, Beaty TH, Steinberg GD et al. Mendelian inharitance of familial prostate cancer.Proc Natl Acad
Sci USA 1992 Ş89: 3367- 71;
23
24
EVOLUŢIA CANCERULUI
DE PROSTATĂ
3.1. EMBRIOLOGIA CANCERULUI DE PROSTATĂ

Împreună cu glandele bulbouretrale, veziculele seminale şi ampulele
deferenţiale, prostata face parte din glandele sexuale accesorii, secreţia lor consti-
tuind o parte importantă a ejaculatului. Plasma seminală produsă de aceste glande
conţine, într-o concentraţie semnificativă, o serie de substanţe biologic active cum
ar fi: prostaglandine, acid citric, zinc, proteine, fructoză, spermine, imunoglobuline,
esteraze, proteaze, fosfataze, etc.
Studiile de anatomie comparată au arătat că, la primate prostata este un or-
gan situat dorsal, fiind alcătuit anatomic din 2 zone: cranială şi caudală, cu origine
embriologică diferită. La embrionul uman de 50 mm zona caudală (periferică) este
prima care apare, în timp ce zona cranială (internă) apare când acesta are 60 mm.
La embrionul de 9 săptămâni, canalele Wolff progresează, întâlnind sinusul
urogenital (viitoarea uretră posterioară), la nivelul zonei de delimitare între seg-
mentul uretral proximal şi cel distal (aici va lua naştere veru montanum) (vezi
fig.nr.7):
Fiecare canal Wolff se va împărţi la rândul său în 2 segmente: canalul
ejaculator (în porţiunea distală) şi deferentul împreună cu ampula deferenţială (în
porţiunea proximală). La nivelul zonei de separare între cele 2 segmente, va lua
naştere un mugure din care se va dezvolta mai târziu, vezicula seminală.
Dezvoltarea şi creşterea acestui grup de glande este completă în săptămâna a
treisprezecea fiind stimulată de testosteronul fetal. Mezenchimul care înconjoară
canalul Wolff, venind în contact cu mezenchimul sinusului uro-genital, care
înconjoară viitoarea uretră prostatică, se va diferenţia în ţesut fibromuscular
alcătuind relieful anterior al prostatei şi sfincterele periuretrale.
Peretele sinusului uro-genital, apare înconjurat de muguri glandulari, care
se vor diferenţia sub influenţa stromei. Prostata apare şi se dezvoltă din sinusul uro-
genital începând din a treia lună a dezvoltării intrauterine, fiind dependentă de
prezenţa dihidrotestosteronului (DHT).
25
Fig. nr. 7: Embriologia prostatei; A – Carefurul urogenital: 1. Canalul Wolff. 2. Sinus urogenital. B
– Căile genitale: 1. Deferent şi ampula deferenţială. 2. Vezicula seminală. 3. Canal ejaculator. 4.
Mugure glandular. 5. Tesut fibromuscular anterior şi sfincter periuretral. C - Proliferarea mugurilor
zonelor centrală, periferică şi tranziţională: 1. Zona centrală. 2. Zona periferică. 3. Glandele
periuretrale, Albarran. 4. Zona tranziţională (reprodus după Enciclopedia Medico-Chirurgicală)
În porţiunea posterioară a sinusului uro-genital iau naştere cinci grupuri pe-

reche de muguri glandulari, dispuşi de-o parte şi de alta a veru montanum. Pere-
chile superioare vor forma zona internă a prostatei care pare a avea origine mezo-
dermală. Perechile inferioare vor da naştere zonei externe a prostatei şi au origine
endodermală. Aceste două zone se dezvoltă concentric în jurul uretrei prostatice.
La nivelul uretrei proximale, mugurii glandulari, de deasupra veru
montanum-ului, se ramifică în 2 lobi parasagitali, dând naştere zonei tranziţionale
(ZT) descrise de Mc.Neal (1) (corespunzător lobului subsfincterian a lui Gil
Vernet), care împreună cu glandele periuretrale formează prostata cranială. Mugurii
glandulari, care se găsesc de jur împrejurul uretrei proximale, se vor dezvolta
alcătuind glandele periuretrale descrise de Albarran. La vârsta adultă, din aceste
formaţiuni vor apărea noduli glandulari şi fibromusculari care, prin hiperplazie vor
da naştere hipertrofiei benigne a prostatei (HBP). Astfel, lobii laterali vor lua
naştere prin hipertrofia celor două ZT, iar lobul median prin dezvoltarea cranială a
glandelor lui Albarran.
La nivelul uretrei distale, mugurii glandulari dezvoltaţi în jurul canalului
ejaculator, se vor dezvolta sub influenţa mezenchimului wolffian şi uro-genital,
dând naştere zonei centrale (ZC) descrise de Mc.Neal (prostata intermediară a lui
Gil Vernet) situată superior şi posterior în prostată. Sub influenţa mezenchimului
uro-genital, mugurii glandulari situaţi posterior şi lateral de uretra distală, vor
evolua, dând naştere zonei periferice (ZP) descrise de Mc.Neal (corespunzătoare
prostatei caudale Gil Vernet). La adult această zonă evoluează lateral şi posterior,
fiind comprimată de ZT hipertrofiată. Mugurii glandulari ai feţei anterioare, se vor
dezvolta formând un mic lob anterior, cel mai ades atrofiat.
Prostata este formată din acini glandulari şi ducte colectoare cu o dispoziţie
asemănătoare ramurilor unui pom.La naştere, majoritatea acinilor glandulari sunt
tapetaţi cu epiteliu scuamos şi metaplastic cu activitate secretorie. Stimularea
dezvoltării post natale se găseşte sub controlul steroizilor materni (estrogeni).
26
Estrogenii joaca un rol important in dezvoltarea embriologica a prostatei, in
cazul barbatilor tineri precum si in instalarea andropauzei, avand implicatii majore
in patologia prostatei.
3.2. ISTORIA NATURALĂ A

Cancerul de prostata este un proces neoplazic heterogen, cu evolutie lenta

fiind necesari aproximativ 25 de ani pentru dezvoltarea de la o leziune maligna
focala pana la o forma agresiva. Modificarile structurale de la nivelul prostatei sunt
produse de schimbarile hormonale ce au loc incepand cu instalarea pubertatii, fiind
urmate de cresterea in dimensiune a glandei, la vârsta adultă. Dezvoltarea anormala
a prostatei, asociata cu viata sexuala, se pare ca joaca un rol in aparitia hipertrofiei
benigne de prostata(HBP) si a leziunilor precanceroase (2,3).
In mod normal, dupa pubertate se instaleaza o homeostazie a prostatei, un
echilibru intre proliferarea celulelor si moartea lor, in ciuda nivelelor crescute de
testosteron circulant (4). Sunt cazuri cand apar anomalii precoce in dezvoltarea
prostatei, dupa varsta de 20 de ani, ce pot genera in timp HBP sau chiar cancer de
prostata (5). Se pare ca si modificarle endocrine, suferite de mama, pot transmite
semnale fatului existand riscul de a declansa, in timp, procese maligne la nivelul
prostatei (6,7).
Coffey si colaboratorii considera ca estrogenii provoaca o crestere a
sensibilitatii prostatei la steroizi ceea ce conduce la modificarea expresiei RA la
nivelul prostatei adulte (8,9).
Prins, a identificat modificari anormale a TGF-β, diferentieri celulare
perturbate si o proliferare a fibroblastilor periductali la 10-30 zile dupa
administrarea de estrogeni (10-12). Aceste modificari pot afecta raspunsul celular
dintre compartimentele stromale si epiteliale ale glandei.
S-a demonstrat că o crestere cu 50% a nivelului 17β- estradiolului seric, la
embrionii masculi, poate duce la dezvoltarea în exces a volumului prostatic la
varsta adulta (13,14).
Incidenta crescuta a CP la populatia afro-americana poate fi explicata prin
nivelul crescut al 17β- estradiolului, cu pana la 40%, la mamele afro-americane
(15,16).
Desi pubertatea este o perioada dominata de modificari androgenice intense,
estrogenii au un rol foarte bine definit.
Androgenii joaca un rol important in dezvoltarea barbatului matur si impli-
cit a prostatei. Este usor de intuit faptul ca sexualitatea si libido-ul exercita o influ-
enta asupra prostatei. Rotkin a asociat activitatea sexuala a barbatului si modi-
ficarile endocrine ce au loc, cu evolutia patologia prostatei (2,3). El a raportat ca
27
pacientii afectati de CP au avut o viata sexuala mai putin activa si implicit ejaculari
mai rare.
Desi pubertatea este o perioada dominata de modificari androgenice intense,
estrogenii au un rol foarte bine definit. Ei sunt implicati in secretia de prolactina ce
promoveaza sinteza de androgeni la nivelul glandelor suprarenale (4). De
asemenea, prolactina stimuleaza direct cresterea in dimensiune a prostatei inducand
proliferarea celulara la nivel epitelial, conducand la aparitia HBP (17,18).
Legătura dintre estrogeni, prolactina şi dieta a fost indicată prin observarea
unui nivel crescut de prolactina la barbatii cu un aport marit de lipide precum si
prin suprimarea nivelului crescut fiziologic nocturn al prolactinei la barbatii care
trec la o dieta vegetariana (19).
Hormonii estrogeni pot induce o reactie inflamatorie cronică la nivelul
prostatei, ce poartă denumirea generică de prostatită cronică sau sindrom dureros
pelvin cronic, care poate constitii baza pentru iniţierea unor modificări tisulare
prostatice de tip preneoplazic (41,42). Deobicei pacientii au aproximativ 30 ani şi
acuza infectii urinare bacteriene, simptome ale tractului urinar inferior, dureri
severe pelvine, inflamatie si disfunctii sexuale. Ariile de inflamatie prostatică
cronică sunt asociate cu zone de distrugere ale epiteliului glandular secretor. Aceste
leziuni la care se asociază si zonele de atrofie promoveaza proliferarea celulara
complementară (4). Modificari endocrine se asociază cu inflamatia prostatică
cronică, denumită şi atrofie inflamatorie proliferativa (PIA), care, la rândul ei se
asociază cu neoplazia intraepitelială prostatică (PIN) de grad înalt (43-44).
PIN- ul de grad înalt se dezvoltă în special in ZP ale prostatei şi este o
leziune precoce, premaligna (29-31). Se caracterizează prin modificari severe ale
epiteliului secretor la nivelul RA si a diferitilor factori de creştere la care se
asociază exprimarea alterata ale EGF-R (epidermal growth factor receptor) si TGF
α (32,33). Rata de proliferare celulara este mai crescuta in PIN de grad inalt decat
in HBP, PIN fiind o leziune ce poate progresa spre CP latent si, in timp spre cancer
activ (4).
La fel ca si prolactina, hormonul de crestere si IGF-I (insulin-like growth
factor) are un rol important în perioada de pubertate, aflându-se sub influienţa
estrogenilor. IGF-I induce proliferarea celulelor epiteliale si stromale iar la soareci
s-a observat ca administrarea de IGF-I conduce la cresterea prostatei (16). De
asemenea, concentraţia de IGF-I circulant promoveaza eliberarea LH-RH la nivelul
hipotalamusului, cu activarea axului hipofizo-testicularo-prostatic (17).
Se pare ca nivele crescute ale IGF-I cresc riscul aparitiei CP (18).
Factorii genetici pot determina o predispoziţie la obezitate influenţând
distribuţia ţesutului adipos in organism si cauzand un nivel scazut de rezistenta la
insulina (26). Hiperinsulinemia conduce la un nivel crescut al androgenilor asociat
cu un nivel crescut al testosteronului circulant şi al 17β- estradiolului (27).
Un studiu finlandez a demonstrat ca hiperandrogenitatea instalata inainte de
adolescenta ce persista cel putin 12 ani dupa pubertate, se asociaza cu un risc
crescut de aparitie a leziunilor premaligne severe la nivelul prostatei (19).
28
La vârsta adultă procesele inflamatorii de la nivelul prostatei sunt asociate
cu leziuni ale epiteliului secretor. Leziunile şi zonele de atrofie promoveaza
proliferarea celulara complementara (4). Alături de estrogeni, în procesele
biologice ce au loc, sunt implicati si tumor necrosing factor (TNF), oxidul nitric
(ON), IGF-I. Relatia dintre inflamatia cronică si dezvoltarea CP este reală,
deoarece leziunile prezente genereaza radicali liberi de oxigen care sunt toxici
(efecte mutagene, leziuni tisulare). Aceasta faza hiper reactiva si capacitatea de
deteliorare a ADN-ul si a tesuturilor, permite radicalilor liberii sa induca scimbari
precanceroase. O asemenea sursa de specii de oxigen este produsa de infiltrarea la
nivelul leziunii cu macrofage si neutrofile. Radicalii liberi sunt de obicei inlaturati
de enzima superoxid dismutaza, care ii transforma in hidrogen peroxid.Acesta este
secvential inlaturat de catre enzimele protectoare ale sistemului: fie glutation S
transferaza, sau glutation peroxidaza, enzime ce sunt catalizate cu ajutorul
seleniului(23, 24)
Leziunile oxidative ale ADN-ului au fost asociate cu dezvoltarea CP (24).
Mai mult, radicalii oxigenului liber sunt raspunzatori pentru producerea de acid
arahidonic, care la rândul lui produce modificari peroxidative in tesutul vascular cu
generarea de boli vasculare. De asemenea, oxidarea acidului arahidonic de catre
ciclo-oxigenaza (COX), care joacă un rol reglator in apariţia PIA, dar nu in CP,
elibereaza radicali liberi, produce leucotriene specifice si prostaglandinele E1 si E2
in timpul răspunsului inflamator. Prostaglandinele atrag infiltrarea cu leucocite a
regiunii inflamate si măresc sensibilitatea receptorilor de durere. Interleukinele IL1
si IL8 induc de asemenea o expresie specifica a COX- 2 in epiteliul atrofic
proliferat.
Studiile de carcinogeneză aplicate la prostata umană au fost limitate de o
serie de factori incluzând: compoziţia complexă a epiteliului prostatic cu 3 tipuri
celulare diferite, lipsa unor bune modele animale şi relativa inacesibilitate a
glandei.
Bonk Hoff. şi colaboratorii au propus un model al proceselor de diferenţiere
şi proliferare la nivelul prostatei (51). Acesta este un model al celulei stem bazat pe
următoarele rezultate:
- cele trei tipuri celulare fundamentale de la nivelul epitelului prostatic (secretorii,
bazale şi endocrin-paracrine) sunt legate print-o relaţie de tip precursori-
descendenţi;
- compartimentul proliferativ al epiteliului normal şi hiperplazic este localizat la
nivelul celulelor bazale;
- compartimentul proliferativ androgen independent, conţine si celule ţintă
androgen sensibile;
- în timpul transformării maligne a epiteliului prostatic (neoplazia intraepitelială de
grad înalt) ZP îşi schimbă caracteristicile către tipurile celulare secretorii luminale;
- formarea membranei bazale de tip neoplazic şi a moleculelor de adeziune asociate
este o etapă crucială în dezvoltarea fenotipului invaziv în CP;
- activitatea proliferativă în CP conduce exclusiv spre celule de tip exocrin, dar
celulele tumorale de tip endocrin pot apare în diverse circumstanţe;
29
- majoritatea celulelor tumorale exocrine răspund stimulului androgenic în timp ce
celulele tumorale de tip endocrin pierd aproape total receptorii androgenici
nucleari.
Compartimentul proliferativ – din care derivă epiteliile prostatice normale
sau hiperplazice – este localizat în stratul celular bazal. Acesta adăposteşte o mică
populaţie de celule stem care va da naştere tuturor celulelor epiteliale întâlnite în
glanda prostatică.
Modul de diferenţiere de la celulele bazale la celulele secretorii luminale
este un proces indus androgenic. Astfel turnoverul epiteliului secretor depinde de
prezenţa celulelor ţintă andogen sensibile în compartimentul proliferativ. În
concordanţă, creşterea anormală a epiteliului secretor din HBP poate fi legată de o
creştere a numărului total de celule androgen sensibile în compartimentul
proliferativ. Bazat pe acest model particular hiperplazia glandulară este rezultatul
unui proces anormal de diferenţiere care accelerează modificarea fenotipului de la
celulele bazale la celulele secretorii luminale. Mecanismul reglator care controlează
numărul celulelor ţintă androgen sensibile inauntrul compartimentului proliferativ
poate fi semnificativ pentru dezvoltarea HBP. În cazul leziunilor prostatice
premaligne (PIN de grad înalt) zona proliferativă – celulele stem achiziţionează
unele carctere ale celulelor secretorii sub influenţa stimulului androgenic.
Apariţia diferenţierilor neuroendocrine ar putea reprezenta fenotipul
multipotenţial al celulelor stem.Absenţa RA din celulele endocrine demonstrează că
acest fenotip aparţine clonelor care iniţial sunt androgen independente şi refractare
la terapia hormonală (51). De asemenea celulele intermediare sunt considerate
importante pentru studiul creşterii şi diferenţierii prostatei normale şi tumorale.
Numărul mare de celule intermediare pledează pentru o anumită ierarhie de
diferenţiere de la bazal spre secretor luminal. Prezenţa lor în prostata fetala ar putea
reflecta funcţia lor reglatoare în diferenţiere şi creştere.
La nivelul prostatei ca urmare a stimulului androgenic celulele stromale
produc o serie de factori de creştere ce includ: Epidermal growth factor (EGF),
keratinocyte growth factor (KGF), fibroblast growth factor (FGF-10), insulin-like
growth factor (IGF), trasnforming growth factor alfa (TGF-alfa) şi nerve growth
factor (NGF), TGF-beta. Celulele epiteliale ale prostatei normale conţin receptori
pentru aceşti factori. De aceea după stimularea androgenică aceşti factori de
creştere sunt produşi de către celulele stromale adiacente şi acţionează asupra
celulelor epiteliale într-o manieră paracrină pentru a determina proliferarea sau
menţinerea hemostaziei prostatei.
Celulele tumorale prostatice pot prolifera printr-un mecanism androgen
sensibil şi/sau printr-un mecanism androgen independent. Celulele canceroase
androgen independente ca rezultat al unei mutaţii genetice continue au căpătat
abilitatea de a prolifera în absenţa unui stimul androgenic. O expresie sau
funcţionare aberantă a factorilor de creştere reprezintă mecanismele pentru acest tip
de proliferare.
Simon W. şi colaboratorii propun o ipoteză de lucru pornind de la faptul că
proliferarea şi diferenţierea celulelor epiteliale prostatice normale şi maligne sunt
30
reglate de interacţiunea reciprocă celule musculare netede şi celule epiteliale,
mediată de producţia locală şi acţiunea factorilor de creştere şi a altor mediatori cu
acţiune paracrină (52). Astfel,în timp ce mezenchimul sinusului urogenital induce
diferenţierea epiteliului prostatic, dezvoltarea epiteliului în schimb induce
diferenţierea celulelor musculare netede. Odată diferenţiat ţesutul muscular neted
interacţiunea muşchi neted / epiteliu joacă un rol homeostatic menţinând structura
şi funcţia prostatei adulte. Într-un anumit moment totuşi, epiteliul suferă unele
modificări genetice ca urmare a acţiunii radiaţiilor, factorilor chimici cancerigeni
sau infecţiilor virale. Pe măsură ce fenotipul celulelor epiteliale se modifică
semnalele de la epiteliu la celulele musculare netede devin anormale. Ca rezultat al
alterării interacţiunii dintre epiteliu şi muşchiul neted diferenţierea celulelor
musculare prezintă modificări având ca rezultat alterarea interacţiunii muşchi
neted-epiteliu. Această interacţiune reciprocă anormală poate să iniţieze procesul de
carcinogeneză. Rezultatul este apariţia unui ciclu vicios al pierderii progresive a
procesului de diferenţiere în ambele compartimente şi o proliferare epitelială
marcată. Acest proces va culmina cu apariţia CP clinic manifest.
La barbatii varstnici, nivelul testosteronului scade in timp ce concentratiile
de 17β- estradiol sunt crescute, uneori dublu fata de femeile aflate la menopauza.
In cazul pacientilor cu CP slab diferentiat au fost decelate nivele scazute ale
testosteronului seric si concentratii crescute ale hormonului de crestere (20). Aceste
modificari au fost intalnite si la rudele de gradul I ale pacientilor cu CP, asociata cu
o capacitate crescuta de a sintetiza estrogenii (21).
Apoptoza sau moartea celulară programata activă este un proces fiziologic
în urma căruia celulele mor ca răspuns la semnale fiziologice specifice. Acest
proces presupune o secvenţă de etape morfologice care necesită energie, expresie
activă a genelor şi sinteză proteică. Din punct de vedere histologic procesul este
caracterizat de condensarea nucleului şi a citoplasmei, pierderea legăturilor cu
celulele vecine şi membrana bazală şi formarea corpilor apoptotici. Corpii
apoptotici sunt sechestraţi de către celulele vecine sau macrofage şi în acest fel se
sustrag acţiunii sistemului imun. Celulele canceroase pierd o mare parte dintre
caracterele morfologice ale ţesutului în care se formează, dar recâştigă proprietăţile
ancestrale ale celulelor stem: capacitate proliferativă, motilitate, ataşare redusă la
membranele bazale şi pierderea polarităţii. În unele ţesuturi embrionare aceste
caractere sunt contrabalansate de moartea celulară programată, proces care induce
diferenţierea grupelor de celule cu proprietati comune.
Apoptoza aberantă poate determina un dezechilibru între proliferarea şi
moartea celulară şi poate fi un aspect important în dezvoltarea fenotipului malign al
celulelor transformate. Acest aspect este valabil în special pentru prostată unde
apoptoza apare ca rezultat al deprivării androgenice datorate varstei. Apoptoza a
fost studiată şi în condiţii experimentale la animale castrate, la care s-a observat că
incidenţa corpilor apoptotici creşte după 3 zile de la intervenţie. Numărul corpilor
apoptotici se reduce după 2 săptămâni. Rămâne puţin cunoscută problema relaţiei
dintre deprivarea androgenică şi modificările imediate ale receptorului pentru
androgeni precum şi reacţiile compensatorii ale celulei. Modificările morfologice
31
se regăsesc în observaţiile ultrastructurale, care relevă retractarea celulelor
individuale faţă de cele adiacente, condensarea cromatinei la nucleolemă;
fragmente nucleare şi citoplasmatice sunt sechestrate formând vacuole mari incluse
în membrane care ulterior sunt endocitate de către macrofage. Membranele bazale
şi receptorii înglobaţi joacă un rol important în morfogeneză. Impactul reglator al
membranelor bazale în dezvoltarea normală şi diferenţiere este semnificativ alterat
în carcinogeneză şi progresia tumorală. Tumorile maligne epiteliale tind să piardă
membranele bazale şi adeziunea moleculară asociată în timpul procesului de
invazie tumorala si metastazare. În CP celulele tumorale produc material
asemănător membranelor bazale şi receptorilor corespunzători înglobaţi. Acest
aspect particular al CP este păstrat în stadiile variate ale bolii şi are un impact major
în dezvoltarea fenotipului invaziv şi metastatic. Factorii de creştere sunt peptide ce
influenţează proliferarea celulară, diferenţierea şi moartea celulară. Ei pot stimula
sau inhiba procesul proliferativ. Factorii de creştere sunt implicaţi nu numai în
procesele de dezvoltare normală, embriogeneză sau hematopoieză ci de asemeni în
patogeneza cancerului şi hiperplaziei prostatice benigne.
Evoluţia în timp a CP este asociată,cel mai ades, cu o progresie foarte lentă,
mai ales în stadiile de debut, dar aceasta este continuă, potenţialul agresiv
manifestându-se după o perioadă variabilă (53). Această evoluţie este caracteristică
prostatei, majoritatea cancerelor cu o altă localizare, având o viteză de dezvoltare
crescută în stadiile de debut.
Dacă evoluţia iniţială are loc la nivelul prostatei (stadiul localizat) tumora
extinzându-se în “pată de ulei”, în stadiile avansate capsula prostatică este depăşită
astfel încât grăsimea periprostatică şi organele adiacente sunt invadate prin con-
tiguitate. Aceasta reprezintă una din modalităţile de evoluţie ale CP în care acesta
trece succesiv, dacă este lăsat să evolueze, de la PIN la T1 apoi T2 până la T4.
Există însă şi alte modalităţi de evoluţie în care CP determină diseminări
metastatice locale (veziculele seminale) sau la distanţă (osoase, pulmonare) tumora
fiind limitată aparent la prostată. În această situaţie CP progresează “sărind“ unele
stadii.
In fazele avansate ale bolii CP metastazeaza la nivelul scheletului osos fiind
un cancer osteofil.
Metastazele osoase apar la aproximativ 65-75% dintre pacienţii cu CP în
stadiu avansat, in special la nivelul coloanei lombare, coastelor şi pelvisului (62-
64). Aceste leziuni determină complicaţii importante incluzând fracturi pe os
patologic, compresia coloanei vertebrale şi dureri osoase debilitante. Morbiditatea
osoasă este în mod particular problematică pentru pacienţii având CP deoarece
evoluţia clinică a metastazelor osoase la aceşti pacienţi este relativ lungă; după
diagnosticarea acestora, pacienţii supravieţuiesc în medie între 12 şi 53 de luni, în
funcţie de statusul lor hormonal la prezentare (62,65).
Metastazele osoase afectează procesul normal de remodelare osoasă prin
creşterea metabolismului osos, care, la rândul lui poate facilita apariţia
modificarilor osoase patologice.
32
S-a demonstrat că, activarea resorbţiei osoase mediate de osteoclaste
reprezintă un prim pas important în formarea metastazelor osoase (66,67).
Odata ce celulele tumorale se detaşează din site-ul primar şi colonizează
matricea osoasă, acestea produc factori de creştere solubili care stimulează resorb-
ţia osoasă mediată de osteoclaste. Pe de altă parte, osteoclaştii activaţi eliberează
factori de creştere din matricea osoasă care stimulează creşterea celulelor tumorale
(8). Această interacţiune este cel mai probabil ciclică, rezultând creşterea numărului
osteocalstelor şi progresia creşterii tumorale la nivelul leziunilor osoase.
Metastazele osoase sunt clasificate în funcţie de aspectul radiologic al
acestora: osteolitice, osteoblastice sau mixte (62). Leziunile osteolitice sunt
caracterizate printr-o resorbţie osoasă excesivă în jurul focarelor tumorale, cu o
neoformaţie osoasă redusă şi apar ca focare de osteopenie profundă. Leziunile
osteoblastice sunt asociate cu neoformaţie osoasă crescută şi au un aspect sclerotic.
Leziunile osoase din cancerul de prostată sunt în special osteoblastice, fiind însă
asociate şi cu o resorbţie osoasă crescută (68). Aceste leziuni sunt caracterizate de
creşterea neoformaţiei osoase în jurul depozitelor celulare tumorale în combinaţie
cu o activitate osteolitică dezechilibrată şi cu un turn-over osos crescut, rezultând
pierderi osoase semnificative. Mai mult, formarea osoasă excesivă poate duce la
blocarea calciului în oase, ducând la creşterea serică a PTH şi la dezvotarea
sindromului de ” foame osoasa “, caracterizat prin osteopenie generalizată (69).
Endotelina-1, un factor de creştere care este produs de epiteliul prostatic şi detectat
în cantităţi crescute în circulaţia pacienţilor cu metastaze osoase, este un stimulator
potent al proliferării osteoblastice şi se crede că joacă un rol important în
dezvoltarea leziunilor osoase osteoblastice la aceşti pacienţi (70-72).
Metastazele osoase apar în urma unei cascade de evenimente care implică
interacţiuni complexe între celulele tumorale şi cele osoase (6,9). Celulele tumorale
primare penetrează membrana bazală şi părăsesc sediul primar al tumorii prin
invadarea limfaticelor şi a vaselor. Pe de altă parte, celulele tumorale proliferează,
migrează la distanţă în patul capilar osos şi eventual trec din vase prin extravazare.
Celulele canceroase prostatice migrează, de asemenea, la nivelul coloanei
vertebrale lombare prin plexul venos vertebral (plexul Batson): celulele tumorale
traversează acest sistem de vene vertebrale de joasă presiune şi volum mare şi
formează depozite tumorale metastatice la nivelul coloanei vertebrale lombare (73).
Celulele canceroase prostatice exprimă nivele înalte ale receptorilor activaţi
de proteaze 1 (PAR1; receptor de trombină) iar activarea PAR1 stimulează
adeziunea celulară la proteinele matricei, motilitatea şi migrarea celulară precum şi
secreţia de metaloproteinază matriceală (MMP) (65) (74-76).
Celulele tumorale secretă de asemenea o varietate de factori de creştere
solubili care stimulează activitatea osteoclastelor şi afectează remodelarea osoasă
normală (77).
De asemenea celulele canceroase prostatice secretă, o varietate de factori
care stimulează osteoblastele pentru a forma ţesut osos de neoformaţie, incluzând
TGF-β, proteina osoasă morfogenetică (BMP), endotelina-1, antigenul specific
33
prostatic (PSA) şi IGF (77). TGF-β şi BMP determină diferenţierea şi activarea
osteoblastelor, stimulând neoformaţia osoasă in vivo (79,80).
Un alt factor de creştere specific prostatic este endotelina 1. Acest peptid
reprezintă un vasoconstrictor potent care stimulează de asemenea, proliferarea
osteoblastelor şi inhibă resorbţia osoasă mediată de osteoclaste în culturi (81, 82).
Interacţiunile complexe dintre celulele tumorale prostatice şi mediul osos
duc la apariţia leziunilor osteoblastice. Aceste leziuni sunt caracterizate prin
creşterea neoformaţiei osoase şi se caracterizează radiologic prin creşterea
densităţii osoase. Oricum, studiile biochimice au arătat că markerii biochimici ai
resorbţiei şi neoformaţiei osoase sunt crescuţi în mod dramatic la pacienţii cu
leziuni osteoblastice (83,84).
Pacienţii cu leziuni osteoblastice au avut nivele semnificativ mai mari ale
markerilor ososi, comparativ cu pacienţii cu leziuni osoase osteolitice sau mixte
(84). Mai mult, nivelele markerilor osoşi au fost corelate în mod semnificativ cu
numărul leziunilor metastatice osoase (84).
Într-un studiu cuprinzând 97 de pacienţi cu metastaze osoase secundare
unor CP, sân sau gastrointestinale, atât N-telopeptida cât şi BAP au avut valori de
până 3 ori mai mari la bolnavii cu CP, comparativ cu cei având cancer mamar (85).
Aprecierea potenţialului agresiv al CP, se poate face pe baza unor criterii
clinice şi paraclinice dintre care cele mai importante sunt: volumul tumoral, gradul
de diferenţiere histologică (Gleason) şi invazia sau ruperea capsulei prostatice
(54,55).
Între volumul tumoral şi apariţia de metastaze, există o strânsă corelaţie, volu-
mul „critic” al tumorii prostatice situîndu-se în jur de 4 cc (56) (vezi fig. nr. 8).
Fig. nr. 8: Corelaţia dintre volumul CP la nivelul glandei şi gradul de invazivitate
Diferenţierea histologică, este direct legată de volum. Există o diferenţiere

progresivă pe măsura creşterii volumului, gradele 4 şi 5 Gleason, alcătuind
majoritatea tumorilor de volum mare (57).
Ruperea capsulei prostatice şi invazia grăsimii periprostatice se observă de
la un volum tumoral de 1,5 cc în sus. Acest parametru, este strâns legat de prezenţa
sau absenţa metastazelor. Epstein (58) distinge 2 stadii de rupere a capsulei: focală
şi extensivă.
34
În funcţie de locul de origine CP dezvoltat în ZP, este localizat în jumătatea
posterioară şi postero-laterală a glandei. Apexul, este în întregime constituit din ZP
şi are o frecvenţă mare a CP.
Cancerele din ZP (93% în stadiul T2) reprezintă tipul de CP care respectă
mult timp planul de clivaj, „capsula chirurgicala„, dar invadează capsula anatomică
şi veziculele seminale. CP localizat în ZP, ia naştere frecvent chiar în contact cu
capsula. În această situaţie, depăşirea capsulei se face prin 2 mecanisme succesive
sau prin asocierea lor: progresie directă la capsulă şi progresie de-a lungul tecii
peri-neurale, în mod special bine reprezentată în regiunea postero-laterală (59).
În regiunea postero-laterală, ruperea capsulei are drept consecinţă invazia
bandeletelor neuro-vasculare (NVB). La nivelul capsulei posterioare, extensia
extra-prostatică, se face în fascia Denonvilliers (60,61).
Invazia veziculelor seminale, se asociază în general formaţiunilor tumorale
prostatice de volum mare, dar trebuie, de asemenea, ţinut cont şi de topografia CP
(invazia veziculelor seminale este mai frecventă şi rapidă pentru CP situat la baza
prostatei).
Invazia veziculelor seminale de către CP, reprezintă o limită a tuşeului
rectal (TR) în raport cu ETR (61). În principal, ETR se dovedeşte a fi mult mai
sensibilă în detecţia tumorilor extinse extraprostatic, decât TR -ul. Invazia
veziculelor seminale se poate produce conform schemei (vezi fig. nr. 9 ):
 Tipul I – Invazia directă a veziculelor

seminale, prin intermediul canalelor
ejaculatorii;
 Tipul IIa – Invazia prin contiguitate între
ZP şi vezicula seminală omologă;
IIb – Invazia prin extinderea CP de la
zona periferică la grăsimea periprostatică
şi de aici la vezicula seminală;
 Tipul III – Zone diseminate de invazie
metastatică neoplazică, fără aparentă
legătură cu focarul neoplazic prostatic.
Fig. nr. 9: Modalităţi de diseminare a CP la nivelul veziculelor seminale
Pentru Epstein (58), singurul criteriu de invazie a veziculelor seminale este

invadarea peretelui muscular cu dispariţia ţesutului adipos, care înconjoară organul.
Progresia spre uretră, se produce doar în cazul tumorilor mari, care
depăşesc bariera musculară care separă ZP de ZT.
Pentru un volum egal, CP localizat în ZT, prin situaţia sa anatomică,
penetrează mai rar capsula sau veziculele seminale, faţă de CP localizat în ZP.
35
CP care se dezvoltă în ZT (86% în stadiul I) rămân mult timp limitate la
această zonă. Ele penetrează tardiv capsula, pe faţa anterioară şi laterală a glandei
şi nu invadează niciodată veziculele seminale. CP din ZT, este situat în jumătatea
anterioară a prostatei fiind limitat de bariera fibro-musculară, care împiedică
progresia tumorală în direcţia ZP şi a capsulei postero-laterale bogată în formaţiuni
vasulare şi nervoase. Progresia lor se face în stroma fibro-musculară anterioară care
este mai groasă decât capsula şi este rar depăşită (56).
Modificările histologice, apărute la vârsta adultă şi datorate HBP, au
consecinţe asupra modului de extensie al CP. Astfel, HBP a lobilor parasagitali din
ZT antrenează delimitarea unui plan (plan de enucleere chirurgicală) între stroma
ZT şi a ZP. Cu cât HBP creşte în volum, acest plan se delimitează mai bine
reprezentând un obstacol în extensia CP.
BIBLIOGRAFIE:
1. Mc.Neal,J.E:Regional morphology and pathology of the prostate.Am.J. Clin.Pathol., 49:347-
357.1986 ;
2. Rotkin LD. (1976) Epidemiology of benign prostatic hypertrophy: Review and speculations. ln
'Benign Prostatic Hyperplasia', J.T. Grayhack, J.D. Wilson & M.J. Saherbenske (Eds.), DHEW
Publications No.(NlH) 76-1113, pp 105-117.
3. Rotkin L.D. (1980) Epidemiologic clues to increased risk of prostae cancer. ln 'Male accessory
sex glands: Biology and pathology', Spring-Mills E. & Hafez E.S.E. (Eds.), Elsevier/North-
Holland Medical Press, Amsterdam, pp 289-311.
4. Prezioso D, Denis LJ, Klocker H, Sciarra A, Reis M, Naber K, Lobel B, Pacik D, Griffiths K.
Further Insights into endocrine disease: Oestrogens and the Prostate Gland. Int Prostate Health
Council.
5. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic
hyperplasia with age. J Urol 1984 132: 474-479.
6. De Jongh SE. Der Einflass von Geschlechtshormonen auf die Prostata und ihr Umgebung bei der
Maus. Acta Brev. Neeri Physiol. Pharmacol. Microbiol. 1935: 5-28.
7. Trichopoulos D. (1990) Hypothesis: Does breast cancer originate in utero? Lancet 21. 939-940.
8. Rajfer J. & Coffey D.(1979) Effects of neonatal steroids on male sex tissues. lnvest.Urol. 17. 3-8.
9. Naslund M. & Coffey D. (1986) The differential effects of neonatal androgen, estrogen and
progesterone on adult rat prostate growth. J.Urol. 136:1136-1140.
10. Chang W.Y., Birch L., Woodham C., Gold L.l. & Prins G.S. (1999) Neonatal estrogen exposure
alters the transforming growth factor-beta signaling system in the developing rat prostate and
blocks the transient p21 (cipl lwafl) expression associated with epithelial differentiation.
Endocrinology 1 40, 2801 -2813.
11. Chang W.Y., Wilson M.J., Birch L. & Prins G.S. (1999) Neonatal estrogen stimulates
proliferation of periductal fibroblasts and alters the extracellular matrix composition in the rat
prostate. Endocrinology 140, 405-415.
12. Prins G.S., Marmer M., Woodham C., Chang W., Kuiper G., Gustafsson J.A. & Birch L. (1998)
Estrogen receptor-beta messenger ribonucleic acid ontogeny in the prostate of normal and
neonatally estrogenized rats. Endocrinology 139, 87 4-883.
13. Timms 8.G., Mohs T.J. & Didio L.J.A. (1994) Ductal budding and branching patterns in the
developing prostate. J.Urol. 151, 1427-1432.
14. Vom Saal F.S., Timms G., Montano M.M., Palanza P., Thayer K.A., Nagel S.C., Dhar M.D.,
Ganjam V.K., Parmigiani S. & Welshons W.V. (1997) Prostate enlargement in mice due to fetal
36
exposure to low doses of estradiol or diethylstilbestrol and opposite effects at high doses. Proc.
Natl.Acad.Sci. 94. 2056-2461.
15. Henderson BE., Bernstein L., Ross R.K., Depue R.H. & Judd H.l. (1988) The early in utero
oestrogen and testosterone environment of black and whites: Potential effects on male
offspring. Br.J.Cancer 57,216-218.
16. Carter BS, Beaty T.H., Steinberg G.D., Childs B. & Walsh PC (1992) Mendelian inheritance of
familial prostate cancer. Proc.Natl.Acad.Sci. 89, 3367-3371.
17. Gonzalgo M.L. & lsaacs W.B. (2003) Molecular pathways to prostate cancer. J.Urol. 170, 2444-
2452.
18. Syms A.J., Harper M.E. & Griffiths K. (1985) The effect of prolactin on human BPH epithelial
cell proliferation. Prostate 6: 145-153.
19. Adams J.B. (1985) Control of secretion and the function of C1g-delta5-steroids of the human
adrenal gland. Mol.Cell.Endocr. 41, 1-17.
20. Torring N., Vinter-Jensen L., Pedersen SB., Sorensen F.B., Flyvbjerg A. & Nexo E. (1998)
Systemic administration of insulin-like growth factor (lGF-l) causes growth of the rat prostate.
J.Urol. 158, 222-227.
21. Anders J., Bang P., Hertel N.T., Main K., Dalgaard P., Jorgensen K., Muller J., Hall K. &
Skakkebaek N.E. (1994) Serum insulin-like growth factor-l in 1030 healthy children,
adolescents and adults: Relation to age, sex, stage of puberty, testicular size and body mass
index. J.Clin. Endocrinol. Metab 7 8:7 44-7 52.
22. Ruan W., Powell-Braxton L., Kopchick J.J. & Kleinberg D.L. (1999) Evidence that insulin-like
growth factor I and growth hormone are required for prostate gland development.
Endocrinology 140, 1 984-1 989.
23. Chan J.M., Stampfer M.J., Giovannucci E., Gann P.H., Ma J., Wilkinson P., Hennekens H. &
Pollak M.(1998) Plasma insulin-like growth factor-l and prostate cancer risk: A prospective
study. Science 279,563-56.
24. Colao A.M., Marzullo O., Spiezia.S., Ferone D., Giaccio A., Cerbone G., Pivonello R., Di
Somma c., & Lombardi G. (1999) Effect of growth hormone (GH) and insulin-like growth
factor-l on prostatic diseases: An ultrasonographic and endocrine study in acromegaly, GH
deficiency and healthy subjects. J.Clin.Endocrinol.Metab. 84, 1986-1 991.
25. Orme S.M., McNally R., Staines A., Cartwright R.A. & Belchetz P.E. (1998) Mortality and
cancer incidence in acromegaly: A retrospective cohort study. J. Cl i n. Endocrinol. Metab. 83,
27 30-27 34.
26. Kaaks R. (1996) Nutrition, hormones and breast cancer: ls insulin the missing link? Cancer
Causes and Control 7:605-625.
27. Toscano V., Balducci P., Bianchi P., Mangiantini A. & Sciarra F. (1992) Steroidal and
nonsteroidal factors in plasma sex hormone binding globulin regulation. J.steroid
Biochem.Mol.Biol. 43, 431-437.
28. Bruengger A, Bartsche G, Hollinger BE, Holly B, Rohr HP. (1983) Smooth muscle cell of the
canine prostate in spontaneous benign hyperplasia, steroid induced hyperplasia and estrogen or
tamoxifen treated dogs. J Urol 130: 1208-1210.
29. Sakr W.A. (1998) High-grade prostatic intraepithelial neoplasia: Additional links to a potentially
more aggressive prostate cancer? J.Natl.Cancer Inst. 90, 496-497.
30. Sakr W.A. (1999) Prostatic intraepithelial neoplasia: A marker for high-risk groups and a
potential target for chemoprevention. Eur.Urol. 35, 474-478.
31. Sakr W.A. & Partin A.W. (2001) Histological markers of risk and the role of high-grade
prostatic intraepithelial neoplasia (Review). Urology 57 (Suppl.), 115-120.
32. Harper M.E., Goddard L., Glynne-Jones E., Peeling W.B. & Gffiths K. (1995) Epidermal growth
factor expression by northern analysis and immunohistochemistry in benign and malignant
prostatic tumours. Eur.J.Cancer 31, 1 492-1497.
33. Harper M.E., Glynne-Jones E., Goddard L., Mathews P. & Nicholson R.l. (1998) Expression of
androgen receptor and growth factors in premalignant lesions of the prostate. J.Pathol. 186,
169-177.
37
34. Yatani R., Chigusa I., Akazaki K., Stemmerman G,N., Welsh R.A. & Correa P. (1982)
Geographic pathology of latent prostatic cancer. Int.J.Cancer 29, 61 1 -616.
35. Griffiths K, Denis LJ & Turkes A. (2002) Oestrogens, Phyto- oestrogens and the Pathogenesis of
Prostatic Disease. Martin Dunitz, London.
36. Vermeulen A. & Giagulli V.A. (1998) Andropause. In 'The Management of the Menopause', J.
Studd (Ed.), Carnforth Parthenon Publishing, pp 279-296.
37. Fahmy D.R., Read G.F., Walker R.F. & Griffiths K. (1982) Steroids in saliva for assessing
endocrine function. Endocr.Rev. 3, 367-305.
38. Harper M.E., Pierrepoint C.G. & Griffiths K. (1984) Carcinoma of the prostate: Relationship of
pretreatment hormone levels to survival. Eur.J.Cancer Clin.Oncol. 20, 477 -482.
39. Wilson D.W., Harper M.E., Jensen H.M., lkeda R.M., Richards G., Peeling W.B., Pierrepoint
C.G. & Griffiths K. (1985) A prognostic index for the clinical management of patients with
advanced prostatic cancer: A British Prostate Study Group investigation. Prostate 7, 131-141.
40. Meikle A.W., Smith J.R. & West D.W. (1985) Familial factors affecting prostatic cancer risk and
plasma sex-steroid levels. Prostate 6, 121-128.
41. De Marzo A.M., Nelson W.G., lsaacs W.B. & Epstein J.l. (2003) Pathological and molecular
aspects of prostate cancer. Lancet 361,955-964.
42. De Marzo A.M., Marchi VL., Epstein J.l. & Nelson W.G. (1999) Proliferative inflammatory
atrophy of the prostate: lmplications for prostatic carcinogenesis. Am.J.Pathol. 155, 1985-1992.
43. Dennis L.K., Lynch C.F. & Torner J.C. (2002) Epidemiologic association between prostatitis and
prostate cancer. Urology 60, 78-83.
44. Putzi M.J. & De Marzo A.M. (2000) Morphologic transitions between proliferative
inflammatory atrophy and high-grade prostatic intraepithelial neoplasia. Urology 56, 828-832.
45. Oberley T.D., Zhong W., Szweda L.l. & Oberley L.W. (2000) Localization of antioxidant
enzymes and oxidative damage products in normal and malignant prostate epithelium. Prostate
44, 144-155.
46. Coffey D.S. (2001) Similarities of prostate and breast cancer: Evolution, diet and estrogens.
Urology 57 (Suppl.), 31-38.
47. Deutsch E., Maggiorella L., Eschwege P., Bourhis J., Soria J.C. & Abdulkarim B. (2004)
Environmental, genetic and molecular features of prostate cancer. Lancet Oncol. 5, 303-313.
48. Yoshizawa K., Willett W.C., Morris S.J., Stampfer M.J., Spiegelman D., Rimm E.B. &
Giovannucci E. (199S) Study of prediagnostic selenium levels in toenails and the risk of
advanced prostate cancer. J.Natl.Cancer lnst. 90, 1219-1224.
49. Clark L.C., Dalkin B., KrongradA., Combs G.F., Turnbull B.W., Slate E.H., Witherington R.,
Herlong J.H., Janosko E., Carpenter D., Borosso C., Falk S. & Rounder J. (1998) Decreased
incidence of prostate cancer with selenium supplementation: Results of a double-blind cancer
prevention trial. Brit.J.Urol. 81, 730-734.
50. Apter D. & Vihko R. (1990) Endocrine determinants of fertility: Serum androgen concentrations
during follow-up of adolescents into the third decade of life. J.Clin.Endocrinol.Metab. 71, 970-
974.
51. Bonk Hoff, Remberger K. Morphogenetics aspects of normal and abdnormal prostatic growth
Path Res. Proct.191:833-35:1995;
52. Simon W Hayward, Cunha G, Dahiya R. Normal development and carcinogenesis of the
prostate.Annals New York Academy of Sciences 50-61:1996;
53. Jahansson.J.F, Adami.H.O, Andersson.S.O et. al.: Natwral history of localised prostatic cancer.
Lancer, 1, 799-803; 1989 ;
54. Yosuki Goto, Makoto Ohori, Arakawa.A, Michael.W.Kattan, Thomas.M.Wheeler,
Peter.T.Scardino: Wich preoperative factors predict microscopic seminal vesicle invasion or
pelvic lymph node metastasis Houston, TX (Presentation by Dr.Goto)1995 ;
55. Zlotta.A. R, Raviv.G, Schulman.C.C: Clinical prognostic criteria for later diagnosis of prostate
carcinoma in patients with isolated prostatic intraepithelial neoplasia.Eur.Urol. 1996 ; 30: 249-
255 ;
38
56. Mc.Neal.J.E, Kindrachuk.R.A, Freiha.F.S, Bostwick.D.G, Redwine.E.A, Stamey.T.A: Patterns
of progression in prostate cancer. Lancet 1986; 11: 60 ;
57. Shinohara K., Wheeler T.M. and Scardino P.T. (1989): The appearances of prostate cancer on
transrectal ultrasonography: correlation of imaging and pathological eaxaminations. J. Urol. ;
142: 76-82 1989 ;
58. Epstein.J.I. et. al.: Influence of capsular penetration on progression following radical
prostatectomy a study of 196 cases with long-term follow-up; 1993; 150: 135-141 ;
59. Torp-Pedersen.S.T. and Lee. F.: Transrectal biopsy of the prostate cancer by transrectal
ultrasound. Urol.Clin. North.Am.; 16: 703; 1989 ;
60. Villers A., Mc Neal J.E., Freiha F., Boccon Gibod L., Stamey T.A.: Invasion of Denouvillies
fascia in radical prostatectomy specimen ; J.Urol.; 1993 ; 149: 793-798 ;
61. Toutes.J.R, Eisenkraft.S, Watanabe.H, Che.H, Saitoh.M,Murphy.G.P: Preoperative evaluation of
localized prostatic carcinoma by transrectal ultrasonography. Journ..of Urol., vol.134, no.2,
1985 ;
62. Coleman. R.E. Metastatic bone disease: clinical features, pathophysiology and treatment
strategies. Cancer Treat Rev 27 (2001) (165 - 176) ;
63. Mundy G.R. Mechanisms of bone metastasis. Cancer 80 (suppl) (1997) (1546 - 1556) ;
64. McMurtry C.T. J.M. McMurtry. Metastatic prostate cancer: complications and treatment. J Am
Geriatr Soc 51 (2003) (1136 - 1142) ;
65. Morris, M.J. H.I. Scher. Clinical approaches to osseous metastases in prostate cancer. Oncologist
8 (2003) (161 – 173;);
66. S.S. Padalecki, M. Carreon, B. Grubbs, Y. Cui, T.A. Guise. Androgen deprivation enhances bone
loss and prostate cancer metastases to bone: prevention by zoledronic acid. Oncology 17
(suppl) (2003) (32)
67. S. Bakewell, N. Dowland, K. Weilbaecher. Beta 3 integrin −/−mice are protected from osteolytic
bone metastases. Oncology 17 (suppl 3) (2003) (16 - 17);
68. G.R. Mundy. Metastasis to bone: causes, consequences and therapeutic opportunities. Nat Rev
Cancer 2 (2002) (584 - 593) ;
69. A. Berruti, P. Sperone, G. Fasolis, M. Torta, D. Fontana, L. Dogliotti, et al.. Pamidronate
administration improves the secondary hyperparathyroidism due to “Bone Hunger Syndrome”
in a patient with osteoblastic metastases from prostate cancer. Prostate 33 (1997) (252 - 255);
70. P. Langenstroer, R. Tang, E. Shapiro, B. Divish, T. Opgenorth, H. Lepor. Endothelin-1 in the
human prostate: tissue levels, source of production and isometric tension studies. J Urol 150
(1993) (495 - 499);
71. J.B. Nelson, S.P. Hedican, D.J. George, A.H. Reddi, S. Piantadosi, M.A. Eisenberger, et al..
Identification of endothelin-1 in the pathophysiology of metastatic adenocarcinoma of the
prostate. Nat Med 1 (1995) (944 - 949)
72. J.B. Nelson, A.A. Nabulsi, N.J. Vogelzang, J. Breul, B.A. Zonnenberg, D.D. Daliani, et al..
Suppression of prostate cancer induced bone remodeling by the endothelin receptor A
antagonist atrasentan. J Urol 169 (2003) (1143 - 1149) ;
73. A.A. Geldof. Models for cancer skeletal metastasis: a reappraisal of Batson's plexus. Anticancer
Res 17 (1997) (1535 - 1539) ;
74. C.R. Cooper, C.H. Chay, J.D. Gendernalik, H.L. Lee, J. Bhatia, R.S. Taichman, et al.. Stromal
factors involved in prostate carcinoma metastasis to bone. Cancer 97 (suppl) (2003) (739 - 747)
75. D.A. Walz, J.W. Fenton. The role of thrombin in tumor cell metastasis. Invasion Metastasis 14
(1994–1995) (303 - 308) ;
76. M.A. Lafleur, M.D. Hollenberg, S.J. Atkinson, V. Knauper, G. Murphy, D.R. Edwards.
Activation of pro-(matrix metalloproteinase-2) (pro-MMP-2) by thrombin is membrane-type-
MMP-dependent in human umbilical vein endothelial cells and generates a distinct 63 kDa
active species. Biochem J 357 (2001) (107 - 115);
77. F. Saad, C.C. Schulman. Role of bisphosphonates in prostate cancer. Eur Urol 45 (2004) (26 -
34);
78. Saad, C.C. Schulman. Role of bisphosphonates in prostate cancer. Eur Urol 45 (2004) (26 - 34);
39
79. M. Noda, J.J. Camilliere. In vivo stimulation of bone formation by transforming growth factor-
beta. Endocrinology 124 (1989) (2991 - 2994) ;
80. T.K. Sampath, J.C. Maliakal, P.V. Hauschka, W.K. Jones, H. Sasak, R.F. Tucker, et al..
Recombinant human osteogenic protein-1 (hOP-1) induces new bone formation in vivo with a
specific activity comparable with natural bovine osteogenic protein and stimulates osteoblast
proliferation and differentiation in vitro. J Biol Chem 267 (1992) (20352 - 20362);
81. J.B. Nelson, S.P. Hedican, D.J. George, A.H. Reddi, S. Piantadosi, M.A. Eisenberger, et al..
Identification of endothelin-1 in the pathophysiology of metastatic adenocarcinoma of the
prostate. Nat Med 1 (1995) (944 - 949);
82. A.S. Alam, A. Gallagher, V. Shankar, M.A. Ghatei, H.K. Datta, C.L. Huang, et al.. Endothelin
inhibits osteoclastic bone resorption by a direct effect on cell motility: implications for the
vascular control of bone resorption. Endocrinology 130 (1992) (3617 - 3624);
83. P. Garnero, N. Buchs, J. Zekri, R. Rizzoll, R.E. Coleman, P.D. Delmas. Markers of bone
turnover for the management of patients with bone metastases from prostate cancer. Br J
Cancer 82 (2000) (858 - 864) Crossref.
84. L.M. Demers, L. Costa, A. Lipton. Biochemical markers and skeletal metastases. Cancer 88
(suppl) (2000) (2919 - 2926);
85. L.M. Demers, L. Costa, A. Lipton. Biochemical markers and skeletal metastases. Clin Orthop
415 (special issue) (2003) (S138 - S147)
40
41
DIAGNOSTICUL
În ultimele decade ale secolului trecut, o serie de noi metode de diagnostic

ale CP dintre care cele mai importante sunt PSA-ul seric şi ecografia transrectală cu
puncţie ecoghidată multipla (ETR-P) s-au adăugat celor considerate deja clasice,
tuseu rectal (TR), fosfataza acidă prostatică.
Utilizarea acestora în cadrul unor protocoale de diagnostic au făcut ca
numărul cazurilor de CP, diagnosticate în stadiul local avansat sau metastatic, să
scadă în mod semnificativ în ultimii 30 de ani.
Această situaţie a fost înregistrată însă, numai când noile mijloace de
diagnostic ale CP au fost utilizate sub forma unor programe de screening (utilizarea
PSA-ului seric ca metodă de screening, din 1990 în US).
Utilizarea PSA- ului seric, sub forma unui screening, a dus la stabilirea
diagnosticului de CP, în stadiul localizat, în 80% din cazuri. Cu toate acestea, într-o
primă fază a screening-ului, in 25-30 % din cazuri, stadiul bolii a fost considerat ca
fiind prea avansat pentru a fi aplicat tratament cu sansa curativă (3).
Acolo unde nivelul tehnic al mijloacelor de diagnostic şi de supraveghere a
CP a fost necorespunzător şi/sau protocolul de diagnostic a fost utilizat aleator, în
majoritatea cazurilor, diagnosticul s-a stabilit tot în stadii avansate, tardive.
Creşterea numărului de noi cazuri de CP, diagnosticate anual, a mai fost
influenţată şi de:
- creşterea gradului de informare a populaţiei în legătură implicaţiile unui
diagnostic în stadii incipiente, al CP;
- tendinţa generală a medicilor de a diagnostica CP în stadii incipiente,
deoarece există convingerea că această atitudine ar fi benefică pentru
pacienţi.
Consecinţa directă a diagnosticului în stadiile precoce, incipiente, ale unui
număr important de CP, a fost direct proporţională cu numărul de pacienţi trataţi
printr-o metodă radicală de tipul PR sau radioterapiei externe (Rx.T).
42
Din 1984, până în 1990 numărul PR a crescut de 5,7 ori în US (15).
La începutul anilor `60, criteriile pe baza cărora se putea indica PR în CP,
erau foarte limitate: nodul prostatic depistat cu ocazia unui TR, nu mai mare de 1 –
1,5 cm, confirmat histologic şi cu un grad de diferenţiere 1 sau 2 (1,7).
În timp, aceste criterii s-au „liberalizat”, ajungându-se ca mărimea
nodulului să depăşească 50% din glandă şi practic ca indicaţia de PR să fie stabilită
pentru aproape toate stadiile de CP, atunci când glanda era mobilă, „operabilă”
(18). Nici chiar stadiile clinice T1-T3N1M0 nu au mai reprezentat o barieră, în
ciuda numeroaselor controverse (7,8,9,10).
Se poate spine ca cel mai mare impact asupra diagnosticului CP şi implicit
asupra tratamentului l-a avut utilizarea PSA-ului seric sub formă de screening(5, 6).
Aceasta a dus la creşterea cu aproximativ 30% a numărului de PR (11) deşi au
existat o serie de divergenţe legate de această atitudine.
Astfel, unii autori au arătat că 90% din CP diagnosticate cu ajutorul PSA-
ului seric, apar ca având semnificaţie clinică (privitor la volumul şi / sau gradul
tumoral de diferentiere)(12).
Există însă şi păreri conform cărora, screeningul cu ajutorul PSA-ului seric
poate duce la diagnosticarea, „ în exces „, a unui număr de CP. Acestea, ar putea fi
CP nesemnificative clinic, care ar putea evolua fără nici o manifestare în timpul
vieţii acestor pacienţi. În această situaţie atitudinea conservatoare (supravegherea)
ar fi cea care ar reprezenta alternativa optimă pentru pacienţi.
Acest concept a fost susţinut mai mult pe baza unor argumente deductive cu
ar fi:
- nu s-a demonstrat că PR şi/sau RxT ar avea rezultate superioare comparativ
cu supravegherea acestor pacienţi;
- calitatea vieţii este mai bună în absenţa riscurilor specifice terapiei, în mod
special al incontinenţei şi impotenţei sau chiar al perspectivei înspăimân-
tătoare a mortalităţii per operatorii.
Whitmore W.F. şi col. (13) subliniază că supravieţuirea la 15 ani pentru CP
în stadiul (T2a) este identică indiferent că pacientul este tratat conservator sau
agresiv. Autorul precizează că mortalitatea datorată CP, nu este diminuată prin
tratament. În final, autorul se întreabă: este tratamentul necesar la cei la care este
posibil ? ; este tratamentul posibil la cei la care este necesar ?
S-a arătat însă foarte clar că, pacienţii purtători ai unui CP bine diferenţiat
sunt cei pentru care Whitmore nu a găsit nici o diferenţă de supravieţuire la 15 ani,
indiferent că s-a aplicat un tratament sau doar supravegherea.
La aceasta se adaugă şi faptul că, între criteriile de apreciere a calităţii vieţii,
la pacienţii cu CP diagnosticat, trebuie incluse şi consecinţele psihologice posibile.
În această situaţie, nesiguranţa pacienţilor este semnificativ mai mare la pacienţii
supusi doar supravegherii (watchful – waiting, W-W) comparativ cu cei care pot
beneficia în urma unui tratament.
43
Deşi unii experţi în diagnosticul CP califică drept „nesuportabile” efectele
secundare ale PR, pacienţii nu împărtăşesc aceeaşi părere.
Într-un studiu publicat în 1995, din 713 pacienţi cu CP operaţi prin PR, 86%
s-au declarat foarte mulţumiţi de rezultat (14). Din cei cu incontinenţă urinară post
operatorie, 68% erau satisfăcuţi de rezultat, iar 86% ar fi ales tot chirurgia dacă ar
fi fost să fie operaţi din nou.
Încercările de a diagnostica CP în stadii incipiente precum şi eforturile
făcute de a găsi un mijloc de tratament cât mai radical, sunt apreciate de aceşti
pacienţi, chiar dacă în final acestea se dovedesc a nu fi curative. Pacienţii doresc să
se facă „ceva” pentru ei şi sunt sceptici atunci când se oferă doar alternativa W-W,
deoarece sunt totusi purtători ai unui cancer.
Pentru pacienţii confruntaţi cu situaţia unui CP diagnosticat în fază
localizată, există atât posibilitatea tratamentului curativ cu şanse mari de reuşită,
cât şi eventualitatea W-W în care pacienţii trăiesc cu diagnosticul de cancer, cu o
totală nesiguranţă asupra viitorului lor.
Conform opiniei exprimate de Albertsen şi colaboratorii, pe baza
rezultatelor obţinute în urma examenelor necropsice ale pacienţilor cu CP din
Connecticut Cancer Registry (2), a datelor culese de G.W. Chodak (4) dintr-o
metaanaliză care cuprindea experienţa mondială în W-W, precum şi rezultatele
studiului SEER (5) se poate afirma că:
- tratament radical în CP bine diferenţiat, diagnosticat în stadiul localizat, nu
va influenţa în mod semnificativ mortalitatea acestei afecţiuni, atât timp cât riscul
vital este foarte mic (mortalitate 5- 10 % la 10 ani);
- CP moderat sau slab diferenţiate, diagnosticate în stadiu localizat,
reprezintă cazurile “ţintă“ pentru a scădea mortalitatea;
- dacă CP, slab diferenţiat este diagnosticat în stadiul localizat, tratamentul
radical va fi eficient.
Se poate spune că pentru a putea fi tratat radical CP trebue să fie
diagnosticat în stadii localizate, atunci când este limitat la prostată şi nu a depăţit
capsula.
În decada a şasea a secolului trecut, în US, diagnosticul CP în stadiul
localizat era posibil doar în 13% din cazuri (16).
Între 1970- 973, în momentul diagnosticulului, CP se găsea în stadiu
localizat în 61% din cazuri, iar în perioada 1986-1991 acest procent era de 57%
(17).
In US cresterea, intr-o perioada de 6 ani, a numărulul PR a fost strâns legată
de ”momentul” (stadiul evolutiv) în care era stabilit diagnosticului de CP (15,16).
Dacă în 1968 CP era diagnosticat în stadiu avansat în proporţie de 78%, în
anul 2 000 acest procent a scăzut la 24%. S- a estimat că în 2010, numărul CP
diagnosticate în stadiul avansat va fi de aproximativ 1% în US (17).
Mijloacele de diagnostic de care dispunem actual permit, atunci când sunt
folosite optim, un diagnostic în stadii localizate, pentru majoritatea cazurilor de CP.
44
4.1. DIAGNOSTICUL CLINIC AL
Deoarece prostata se dezvoltă în jurul uretrei, majoritatea pacienţilor care

au o suferinţă prostatică acuză o simptomatologie urinară de tip obstructiv şi / sau
iritativ care poate fi relativ uşor evidenţiată, atunci cănd este prezentă la pacienţi,
cu ajutorul anamnezei.
Cancerul de prostată se supune şi el acestei relaţii, numai că impactul
simptomatologiei urinare, determinate de CP, asupra calităţii vieţii pacienţilor este
de obicei tardiv şi, în cele mai multe cazuri, stabilirea diagnosticului în timp util
este întârziată.
Există pacienţi care consideră normal ca o serie de tulburări urinare să apară
după o anumită vârstă şi nu apreciază ca oportună o vizită la medic pentru a discuta
aceste probleme. Alţii nu dau nici o importanţă apariţiei primelor semne de
suferinţă urinară sau pur şi simplu se feresc sa aduca în discuţie acest subiect.
Pentru a rezolva aceste probleme, schimbarea de atitudine trebuie să
înceapă la nivelul medicinei primare. Cu ocazia controalelor medicale periodice,
medicul de familie, are în primul rand obligaţia de a investiga anamnestic
simptomatologia urinară a oricărui pacient de peste 50 ani sau 45 ani, atunci când
în antecedentele familiale ale acestuia au existat cazuri de CP.
Cu această ocazie este recomandabil ca în afara istoricului simpto-
matologiei pacienţii să fie supuşi unui examen clinic complet în care obiectivele
principale sunt: condiţia fizică, condiţia psihică, examenul clinic pe aparate şi
examenul clinic al aparatului urinar cu efectuarea obligatorie a TR.
La aceste controale periodice, indiferent că sunt simptomatici (evidenţiaţi
prin anamneză) sau asimptomatici (TR poate evidenţia o zonă „ suspectă „), cea
mai mare parte a cazurilor suspecte de CP ar putea fi depistate.
Deoarece TR –ul nu este o manevră de rutină pentru medicul de familie,
între acesta şi specialistul urolog trebuie să existe o strânsă colaborare, în aşa fel
încât obiectivele controlului medical periodic să fie atinse, in beneficiul pacientilor.
4.1.1. CANCERUL DE PROSTATĂ LA PACIENŢII

SIMPTOMATICI
În majoritatea cazurilor CP poate determina o simptomatologie clinică ce

îndreaptă atenţia medicului către o suferinţă a prostatei.
Această simptomatologie poate fi caracteristică aparatului urinar inferior,
fără a avea o specificitate pentru CP şi în această situaţie pacientul se prezintă,
pentru investigaţii diagnostice, medicului urolog. Dar simptomatologia poate fi
predominant extra urinară (pulmonară, osoasă, neurologica, etc) în această situaţie
pacientul fiind investigat în servicii cu alt profil.În aceste cazuri diagnosticul este,
45
deobicei, întârziat, implicarea prostatei fiind sugerată indirect de rezultatul
investigaţiilor paraclinice (metastaze pulmonare şi / sau osoase multiple).
Apariţia unei simptomatologii urinare şi / sau extraurinare la pacienţii cu CP
este frecventă şi recunoaşte drept cauze principale:
- concomitenţa CP cu o altă afecţiune prostatică, care se însoţeşte de o
simptomatologie de umplere şi / sau golire vezicală (cel mai frecvent HBP,
prostatită cronică, etc);
- stadiul avansat de evoluţie al tumorii prostatice.
În prima situaţie avem de a face cel mai ades cu o simptomatologie urinară
pură, în timp ce, în a doua situaţie vom fi confruntaţi cu semnele şi simptomele
complicaţiilor urinare produse de evoluţia CP sau cu manifestări extraurinare, ale
metastazelor CP la nivel osos, pulmonar, hepatic etc.

simptomatologie urinară
Manifestările clinice specifice aparatului urinar la pacienţii cu CP sunt, în

majoritatea cazurilor, asemănătoare cu cele ale HBP.
Simptomatologia urinară joasă nespecifică domină tabloul clinic ceea ce, în
unele cazuri, poate favoriza erorile de diagnostic.
Intervalul scurs între apariţia primelor semne şi simptome şi prima vizită la
medic este variabil de la câteva zile la câţiva ani. Cei mai mulţi pacienţi se prezintă
însă, pentru a consulta medicul, datorită simptomatologiei, în primul şi al doilea an
de la debutul acesteia.
De aici rezultă importanţa controalelor periodice pe care fiecare pacient ar
trebui să le facă. Cu ocazia acestor controale, care pentru pacienţii de sex masculin
peste 50 ani, trebue efectuate anual, medicul de familie va evidenţia şi obiectiva, cu
ajutorul anamnezei, acolo unde există, suferinţa urologică.
Clinic pacienţii pot acuza: polakiurie, disurie, nocturie, iniţiere dificilă a
micţiunii, jet urinar interupt etc. Aceste simptome urinare joase sunt nespecifice
pentru CP fiind denumite, în literatura internaţională de specialitate, Lower Urinary
Tract Simproms (LUTS).
Din punct de vedere didactic simptomatologia urinară joasă nespecifică
poate fi împărţită în simptome micţionale, de stocare şi de golire şi simptome
postmicţionale:
- simptome de stocare (iritative, care aduc pacienţii la medic): nocturia,
imperiozitatea, polakiurie, disurie;
- simptome de golire (obstructive, care alertează medicul) efortul micţional,
urinare prin picături, întreruperi ale jetului în timpul micţiunii, jet urinar fără
presiune ce necesită utilizarea musculaturii abdominale pentru realizarea unei
presiuni suplimentare ;
- simptomatologie postmicţională urinare în doi timpi, senzaţie de golire
incompletă.
46
Aceste tablou clinic poate fi prezent şi în alte afecţiuni urologice sau ne-
urologice, urologului sau medicului de familie (MF), la care pacientul se prezintă
pentru prima consultaţie.
Pe baza LUTS, la care se adaugă examenul clinic general şi explorările bioumorale
standard (hemoleucograma comlpeta, creatinina, glicemie, examen sumar urina,
urocultura, PSA seric total / liber ) pot fi excluse o serie de afecţiuni:
- SIMPTOMATOLOGIA IRITATIVĂ - strictura uretrala, vezica hipocontractila,
HBP, diabetul zaharat;
- SIMPTOMATOLOGIA OBSTRUCTIVĂ - infectia urinara, prostatita, cancer
vezical, litiaza vezicala, cistite nespecifice (de iradiere, interstitiala), boala
neurological, HBP;
- SIMPTOMATOLOGIA POSTMICŢIONALĂ - leziuni medulare, boala
Parkinson, scleroza multipla, prostatita, HBP.
Manifestările clinice urinare asemănătoare ale CP şi HBP creează confuzii,
în multe cazuri diagnosticul fiind întârziat nepermis de mult.
Pentru obiectivarea acestei simptomatologii urinare vor fi utilizate:
- Scorului Internaţional al Simptomelor Prostatei (I-PSS) completat
de către pacient (validat de Asociaţia Română de Urologie);
- Calendarul micţional;
Ecografia suprapubienă, cu determinarea reziduului postmicţional va fi
indicată pentru toţi pacienţii (interpretarea va fi discutată în capitolul dedicat
investigaţiilor imagistice).
În unele cazuri, simptomatologia urinară a pacienţilor cu CP se poate
complica prin retenţia acută de urină şi / sau infecţii urinare repetate, acestea
reprezentând, manifestările de debut a CP.
Dacă analizăm însă, din punct de vedere al frecvenţei, simptomatologia
clinică care determină pacienţii cu CP să se prezinte la medic, vom constata că
acestea se datorează, într-un procent important de cazuri, unor leziuni locale
avansate.
În unele din aceste cazuri CP infiltrează colul şi trigonul vezical, iar evo-
luţia poate să se complice cu: dureri colicative lombare (prin ureterohidronefroză
uni sau bilaterală) şi / sau semne clinice de insuficienţă renală (tegumente palide,
deshidratate, valori crescute ale ureei şi creatininei). În aceste cazuri trebue ţinut
cont că, ceea ce ameninţă viaţa pacientului sunt fenomenele obstructive şi orice
manevră terapeutică va include obligatoriu drenajul urinei deasupra obstacolului
produs de CP (TUR-P “de deblocare”, nefrostomie percutanată). Dupa acest prim
timp se va trece la stabilirea diagnosticului.
În alte cazuri, tabloul clinic este marcat sau completat cu hematurie şi /sau
hremospermie care, pana la proba contrarie, trebue investigate complet pentru
elucidarea cauzei.
In practica pot fi observate cazuri in care, obstrucţia fluxului urinar produsa
de aparitia tumorii prostatice poate duce la o retentie cronica incompleta de urina
(reiduu > 50 ml) ceea ce determină apariţia de infecţii urinare repetate, manifestate
clinic prin disurie, polakiurie şi uneori hematurie. Staza vezicală poate duce şi la
47
formarea de calculi vezicali cu iritaţia trigonului, manifestată clinic prin dureri
suprapubiene disurie, polakiurie şi hematurie cu caracter terminal.
Hematuria poate apărea şi ca urmare a invaziei locale, uretrale, a CP, în
această situaţie fiind uneori totală, însoţită de disurie şi chiar de prezenţa de
cheaguri ce pot produce retenţie acută de urină.
Hematuria poate apărea şi ca unic simptom, la pacienţii cu CP şi nu are
nimic caracteristic, care să sugereze existenţa neoplaziei prostatice. Totuşi apariţia
unei hematurii căreia, în urma examenului clinic şi a explorărilor paraclinice
uzuale, nu i se găseşte o cauză, trebue să determine medicul să reomande o serie de
investigaţii suplimentare inclusiv endoscopice şi / sau bioptice prostatice.
Hemospermia este un semn rar de CP, dar există situaţii în care scena clini-
că este deschisă de hemospermii repetate a căror cauză rămâne necunoscută mult
timp. În mod normal acest simptom trebue investigat totdeauna prin TR, PSA şi
examen ecografic transrectal (eventual punctie prostatica si a veziculelor seminale).
Incontinenţa urinară poate completa tabloul clinic al pacientilor cu CP fiind
determinată, în unele cazuri, de invazie locală, neoplazică, a uretrei si a sfincerului
uretral extern. Diagnosticul diferenţial al acestei incontinenţe urinare este foarte
important deoarece, la pacienţii cu CP incontinenţa urinară se poate datora şi dis-
tensiei vezicale cronice cu urinare prin „prea plin”. În această situaţie, TUR-P –ul
sau nefrostomia minimă, (pentru pacienţii debilitaţi) poate rezolva distensia
vezicală şi chiar poate ameliora o insuficienţă renală produsă de retenţia cronică de
urină, ce ameninţa viaţa pacientului. Infiltraţia neoplazică a sfincterului tratata
prinn montarea unei sonde uretrale trebue evitata pe cat posibil (cateterismul uretral
al acestor.pacienţi poate produce complicaţii severe de tip hemoragic sai infecţios,
prin crearea de „căi false „).
Există situaţii când pacienţi de vârsă medie, consultă medicul pentru o dis-
funcţie erectilă majoră cu impotenţă. Medicul va trebui să cunoască că extensia
extraprostatică posterolaterală, a unui CP, cu invazia bandeletelor neurovasculare
(BNV) poate produce această disfuncţie. De asemenea invazia filetelor nervoase
produsă de extensia extracapsulară a CP poate determina apariţia unor dureri ira-
diate perineal şi /sau hipogastric şi interpretate greşit, ca semn al unei prostatite
cronice.
În statistica Spitalului Clinic „Prof. Dr. Th. Burghele” pe 350 de cazuri de
CP, studiate, am înregistrat următoarele manifestări clinice dominante (unele dintre
aceste manifestări sau asociat) (vezi tabel nr.3)
Evoluţia în timp a acestor manifestări urinare este variabilă, uneori cu
modificări rapide şi apariţia semnelor de impregnare malignă, alteori cu evoluţii
prelungite, ascunse de manifestările unui aşa zis „adenom al prostatei”.
Important din punct de vedere practic este faptul că nu există o relaţie
directă între intensitatea manifestărilor clinice şi gradul de evoluţie locală a CP. Cu
alte cuvinte există pacienţi cu manifestări clinice urinare “zgomotoase“ la care TR-
ul nu evidenţiază nici o zonă „suspectă” în prostată, după cum există şi pacienţi la
care simptomatologia urinară este discretă sau nu au nici o simptomatologie, dar
TR-ul arată o evoluţie semnificativă a unei tumorii prostatice.
48
SEMNE CLINICE nr cazuri
Simptomatologie urinară joasă nespecifică 70 %

Retenţia acută de urină 25 %
Dureri osoase 12 %
Hematurie 8%
Insuficenţă renală 7%
Pierderea în greutate 5%
Anemie 2%
Tabel nr. 3. Simptomatologia clinică dominantă la 350 pacienţi cu CP
Dar diagnosticul de CP poate fi stabilit, la pacienţii cu simptomatologie

urinară şi în condiţii speciale. Acestea presupun fie stabilirea tardivă sau
„incidentală“ a diagnosticului.
Cel mai frecvent, la aceşti pacienţi cu LUTS, diagnosticul stabilit iniţial (la
prima prezentare la medic), este de HBP. Conform acestui diagnostic pacienţii vor
fi doar supravegheaţi ori vor fi trataţi (medicamentos sau chirurgical). În prima
situaţie, agravarea sau persistenţa simptomatologiei, impune lărgirea investigaţiilor
care, în cele din urmă, stabilesc diagnosticul de CP. Pentru pacienţii la care
diagnosticul de HBP a impus tratamentul chirurgical, diagnosticul de CP va putea fi
stabilit doar de examenul anatomo-patologic al pieselor operatorii, după
adenomectomie sau rezecţie endoscopică.
HBP şi CP sunt afecţini care apar, în majoritatea cazurilor, la pacienţii cu
vârstă între 50 – 65 ani. Este de asemenea cunoscut că HBP poate coexista în mod
frecvent cu CP, între aceste doua entităţi patologice neexistînd o legătură cauzală.
Din punct de vedere histologic, HBP se caracterizează prin transformarea
nodulară, nemalignă a ţesutului glandular (epitelial), a fibrelor musculare netede şi
a ţesutului fibros al ZT. Există însă variaţii individuale după care unii pacienţi
dezvoltă predominent varianta epitelială, în timp ce alţii, pe cea stromală. Aceste
transformări histologice pot fi uşor diferenţiate de CP, care este invaziv (tendinţa
celulelor epiteliale neoplazice de a invada membrana bazală) şi care, în 70% din
cazuri, se dezvoltă în ZP a prostatei.
Dacă aşa stau lucrurile din punct de vedere histologic, atunci din punct de
vedere al simptomatologiei clinice, diferenţierea între cele două afecţiuni, este
aproape imposibilă.
Atât pacienţii cu HBP, cât şi cei cu CP, prezintă o simptomatologie urinară,
asemnătoare datorată, în principal, obstrucţiei tractului urinar inferior.
HBP este prezent la aproape 80% din pacienţii cu CP (18,19,20). Decesele
cauzate de CP în funcţie de vîrstă sunt de 3,7 ori mai mari la pacienţii cu HBP, iar
riscul de a dezvolta un CP este de 5 ori mai mare pentru pacienţii trataţi pentru
HBP (21).
Greenwald şi colaboratorii au arătat într-un studiu prospectiv că riscul
relativ al CP la pacienţii cu HBP este de 0,88 % (22).
49
Bostwick, pe baza datelor existente în literatura de specialitatea a calculat
că incidenţa CP la pacienţii cu HBP este de 2,96 % (23).
În ultimii ani în diagnosticul CP, a devenit de interes major problema
markerilor tumorali şi în mod special a PSA-ului seric. Aceasta în scopul de a
preciza posibilitatea PSA-ului de a face diferenţa între pacienţii cu CP curabil şi cei
cu HBP simptomatic.
Pe baza suspiciunii ridicată de TR şi/sau pe baza unor valori crescute ale
PSA-ului seric, efectuate la pacienţii cu LUTS, puncţia prostatică poate diagnostica
CP.
Cu toate că nu este un test de screening perfect pentru CP, PSA-ul seric este
superior TR-ului.
În vederea îmbunătăţirii ratei de detecţie a CP, Asociaţia Americană de
Urologie, Colegiul American de Radiologie şi Societatea Americană a Cancerului,
au propus ca bărbaţii peste 50 de ani simptomatici sau nu, să fie evaluaţi cu ajutorul
TR-ului şi PSA-ului seric o dată pe an. Utilizarea celor două metode de diagnostic
împreună, oferă cea mai completă şi mai cost-efectivă evaluare a glandei prostatice.
La pacienţii cu LUTS decizia de supraveghere sau de tratament (medical
sau chirurgical) adresat HBP, va fi luată după excluderea CP. Această decizie apa-
rţine exclusiv urologului, care bazându-se pe datele furnizate de tuşeul rectal (TR)
şi /sau valorile PSA - ului seric poate indica supravegherea, iniţierea tratamentului
pentru HBP, sau continuarea investigaţiilor, având suspiciunea de CP.
Pacienţii cu LUTS pentru care, după excluderea CP, s-a decis asupra unei
alternative specifice HBP-ului, supraveghere sau tratament medicamentos, vor tre-
bui să fie urmăriţi şi reevaluaţi în continuare la intervale regulate de timp (6 luni).
Această atitudine va trebui adoptată în vederea diagnosticării, în timp util a
unui CP ce poate apare, în cursul evoluţiei unui HBP tratat medicamentos sau doar
cu regim alimentar. Pentru aceşti pacienţi controalele periodice, la 6 luni, atât prin
TR cât şi prin dozarea PSA-ului seric se dovedesc a fi deosebit de utile. Pentru cei
aflaţi sub tratament cu inhibitori de 5 α- reductază se va ţine cont că valoarea reală
a PSA-ului seric se obţine înmulţind această valoarea cu 2.
O menţiune aparte necesită pacienţii care, fiind diagnosticaţi, pe baza
simptomatologiei, (TR normal şi PSA seric normal) ca HBP, au fost trataţi
chirurgical (adenomectomie transvezicală sau TUR- P). Chiar dacă examenul A.P.
al specimenelor operatorii a confirmat diagnosticul de HBP, tratamentul chirurgical
nu exclude apariţia, în unele cazuri, după o perioadă variabilă de timp, a CP în
ţesutul prostatic restant (ZP).
Tratamentul chirurgical al HBP presupune extirparea prin adenomectomie
sau TUR–P exclusiv a ZT a prostatei, lăsând pe loc ZP din care, în timp, poate să se
dezvolte CP. Odată cu evoluţia sa, CP poate duce la reapariţia, după o perioadă
variabilă, asimptomatică, a unei simptomatologii urinare ceea ce obligă pacientul să
se prezinte la medic şi diagnosticul poate fi stabilit. Aceasta reprezintă una din
circumstanţele clinice favorabile, de diagnostic ale CP, apărut după tratamentul
chirurgical al HBP. În majoritatea cazurilor însă, din păcate, pacienţii amână
50
prezentarea la medic odată cu reapariţia primelor simptome, diagnosticul fiind
făcut în stadii tardive, extracapsulare.
Dacă ne referim la CP apărut „de novo”, la distanţă după tratamentul
chirurgical al HBP, putem aprecia că intervalul rezonabil, pentru ca el să nu fie
considerat ca o eroare de diagnostic a primei intervenţii, este de minim 2 ani.
Această limită este stabilită în mod arbitrar luând în consideraţie timpul de
dedublare al CP care este de aproximativ 1,8 ani, raportat la dimensiunile CP (>
0,5cc) care l-ar putea face decelabil prin TR, în ZP restantă după adenomectomie
sau TUR-P. Trebue menţionat că pentru a fi etichetat drept CP „de novo”, este
necesar ca pacientul să aiba beneficii clinice(imbunatatirea simptomatologiei -
IPSS, ameliorarea fluxului urinar, cresterea calitatii vietii,etc) in urma intervenţiei
iniţiale, pe o perioada de 2 ani.
Studiile recente efectuate în Suedia, au confirmat datele existente care susţi-
neau că TUR-ul efectuat pentru HBP nu favorizează dezvoltarea ulterioară a CP(24).
Pacienţii operaţi pentru HBP simptomatic vor trebui supravegheaţi în
continuare, prin controale periodice (TR şi PSA) dar mai ales în situaţiile în care
simptomatologia urinară nu diminuă semnificativ după intervenţie sau reapare, la
un scurt interval după efectuarea acesteia.
Trebue făcută o distincţie între circumstanţele clinice de diagnostic ale CP
în raport cu HBP –ul.
Astfel, diagnosticul de CP poate fi stabilit de la început (primele simptome),
pe baza unei simptomatologii urinare nespecifice care impune un examen clinic şi
paraclinic complet, în urma căruia diagnosticul poate fi stabilit. Dacă explorarea
clinică şi paraclinică a acestor pacienţi, la debutul primelor simptome, este
completă, cea mai mare parte a CP se vor găsi într-un „stadiu precoce“.
Există şi situaţii în care, datorită simptomatologiei severe urinare şi
extraurinare, pe baza examenului clinic şi paraclinic, de la început, diagnosticul de
CP, în stadiu avansat să poată fi stabilit.
O altă eventualitate este stabilirea, pe baza LUTS, a diagnosticului de HBP
sau prostatită cronică şi instituirea unui tratament. Din cauza lipsei de răspuns la
tratament, chiar şi după mai multe schimbări ale acestuia, o nouă reevaluare clinică
şi paraclinică diagnostichează, de această dată, CP.
Odată cu instituirea unui tratament medicamentos pentru HBP, simp-
tomatologia urinară se poate ameliora semnificativ, ceea ce determină pacienţii şi
uneori, din păcate, medicul, să renunţe la controalele medicale periodice (TR, PSA
seric,ecografie). Apariţia unui CP, în timp, la aceşti pacienţi, este de obicei
„mascată” de tratamentul simptomatic administrat pacientului, întârziind astfel
diagnosticul (uneori ani), în lipsa unor controale periodice.
Important este ca între medicul urolog şi medicul de familie să existe o
colaborare în care controalele periodice ale acestor pacienţi să fie marcate conform
unui calendar bine stabilit.
O altă circumstanţă clinică de stabilire a diagnosticului de CP, la pacienţii
operaţi pentru HBP, este cea în care simptomatologia urinară persistă sau se accen-
tuează iar plaga se vindeca greu după primul tratament (TUR-P, adenomectomie)..
51
În această situaţie poate fi vorba de o eroarea de diagnostic (pacientul a fost operat
pentru HBP în realitate având un CP nedecelat). Pacienţi au o explorarea clinică şi/
sau paraclinică incompletă sau greşit interpretată (TR şi/sau PSA–ul). Pentru aceste
cazuri reevaluarea explorarilor sau efectuarea unor noi investigatii est bine venita.
În marea majoritate a cazurilor diagnosticul de CP este stabilit, în aceste
situaţii, tardiv. Fiind operaţi, se consideră că evoluţia postoperatorie a simptoma-
tologiei urinare poate fi amendată într-un interval de timp variabil astfel încât pa-
cientul să poată beneficia de intervenţie. De fapt, simptomatologia urinară joasă
persistată postoperator, în special disuria, polakiuria şi durerea perineală. Evoluţia
acestor pacienţi este trenantă fiind grevată, pe lângă persistenţa simptomatologiei şi
de infecţii urinare repetate, episoade febrile fără motivaţie aparentă, (pielonefritice)
infecţii orhiepididimare, hematurii repetate. Pentru marea majoritate simptomatolo-
gia urinară este prezentă post operator, aproape fără întrerupere până în momentul
stabilirii diagnosticului de CP, ca şi cum nu ar fi fost operaţi.
La pacienţii operaţi pentr HBP prin adenomectomie transvezicală am
constatat apariţia frecventă a fistulelor hipogastrice care au necesitat remontarea şi
menţinerea pe loc a cateterului uretral. Practic la aceşti pacienţi simptomatologia
urinară s-a accentuat post operator.
În general, se apreciază că, simptomatologia urinară acuzată de către
pacienţii cu HBP, preoperator, trebuie să dispară sau să diminue semnificativ, astfel
încât aceştia să observe o îmbunătăţire a calităţii vieţii, într-un interval cuprins între
45 - 90 de zile postoperator.
Din aceste motive, medicul urolog care îngrijeste pacienţii operaţi pentru
HBP, va trebui să reevalueze toţi pacienţii care, în continuare, acuză o
simptomatologie urinară dominată de tulburările de evacuare vezicală (care uneori
pot fi mai intense decât preoperator) ce complică şi prelungeşte, aparent fără motiv,
evoluţia postoperatorie.
Este bine ca această evaluare să fie făcut în colaborare cu MF care, avizat
fiind, va trebii să sesizeze ori ce element anormal din evoluţia pacienţilor operaţi
pentru HBP.
În statistica Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele“ pe 1786 cazuri de
HBP operate prin TUR-P, în perioada (1993 – 2003) au fost identificate 181 de
cazuri de CP (10,1%). Diagnosticul acestor cazuri a fost stabilit în 41 cazuri la
3 ani, 38 cazuri la 4 ani, 27 cazuri la 5 ani, 18 cazuri la 6 ani, 15 cazuri la 7 ani, 9
cazuri la 8 ani şi 33 cazuri la 9 ani de la prima intervenţie.
Pe un număr de 881 de bolnavi, E.Proca (18) găseşte 54 de CP după
adenomectomie transvezicală (6,1%). Intervalul de timp în care autorul plasează
momentul stabilirii diagnosticului variază de la 1 an la 28 de ani.
Spre deosebire de acum 30 de ani, când aproape 80% din pacienţii
diagnosticaţi cu CP după adenomectomie se găseau în stadii foarte avansate, peste
12% având metastaze confirmate, la pacienţii cu CP după TUR-P, în stadiul
localizat s-au găsit 30 de cazuri (44 %), local avansat 32 de cazuri (47%) iar în
stadiul de metastaze 6 cazuri (8,8%) (22).
52
În general, diagnosticul de CP stabilit la distanţă (minim 2 ani) de
intervenţia chirurgicală pentru HBP, se face pe baza unei simptomatologii urinare
care s-a reinstalat, după o perioadă asimptomatică şi care impune evaluarea clinică
şi paraclinică a pacienţilor.
Există şi alte circumstanţe de diagnostic ale CP la pacientii simptomatici şi
anume, în urma examenului anatomopatologic (AP) al pieselor de adenomectomie
sau al fragmentelor de rezecţie, ale unui pacient operat pentru HBP simptomatic
Deoarece stabilirea morfopatologica a diagnosticului de CP este oarecum
neasteptata acest cancer este denumit CP „incidental”.Se presupune că pentru a
ajunge să fie trataţi chirurgical, pacienţii au fost examinaţi clinic şi TR –ul a fost
apreciat ca fiind caracteristic HBP-ului, iar PSA-ul seric a avut valori normale.
Atunci când este diagnosticat „incidental”, în cele mai multe cazuri,CP se gă-
seşte în stadiul intracapsular. În aceste cazuri, simptomatologia urinară a HBP a fost
superpozabilă cu cea a CP, diagnosticul histologic apărând oarecum ca o surpriză.
Frecvenţa CP după adenomectomie transvezicală este de aproximativ 10 % din
cazuri, iar după TUR - P de aproximativ 15 % din cazuri (18).
Diagnosticul stabilit pe baza examenului morfopatologic al pieselor de
adenomectomie sau rezecţie reprezintă un diagnostic de certitudine şi impune
adoptarea unor măsuri terapeutice specifice CP. În acest scop aprecierea
procentuală a ţesutului prostatic invadat de CP (raportată la întreaga cantitate de
ţesut normal) este deosebit de utilă.În general, CP diagnosticat după TUR-P se
poate clasifica în stadiul T1a - b (în funcţie de procentul de ţesut neoplazic găsit –
vezi clasificare stadială a CP).
Aproximativ 30% din aceste CP „incidentale“ sunt tumori bine-diferenţiate
care se găsesc în maxim 5% din ţesutul prostatic examinat. Acestea sunt clasificate
T1a. Celelalte CP diagnosticate „incidental“ sunt tumori slab- diferenţiate (scor
Gleason > 4) care se găsesc în mai mult de 5% din ţesutul prostatic examinat fiind
clasificate T1b.
Practic se poate întâmpla ca după TUR-P sau adenomectomie, CP să fie
complet îndepărtat, deoarece era limitat doar la ZT şi ZC. Îm majoritatea cazurilor
insa, CP poate fi multifocal şi, mai ales după TUR-P, mici arii carcinomatoase pot
rămâne în ţesutul prostatic restant al ZP. De asemenea, prin TUR-P se poate rezeca
numai o parte (cea din ZT) a unui CP dezvoltat în ZP a glandei (lăsând pe loc cea
mai mare parte din CP). Din aceste motive, pacienţii cărora li s-a diagnosticat CP,
în urma TUR –P sau adenomectomiei, vor trebui reevaluaţi prin TR, PSA seric şi
ecografie transrectală cu puncţie ecoghidată. Ultimele două explorări pot aprecia
suficient de bine volumul şi gradul CP restant.
Astfel, pacienţii cu CP rezidual, nediferenţiat cu un volum > 0,5cc (dovedit
prin biopsie) şi o speranţă de viaţă mai mare de 10 ani, pot beneficia de o terapie cu
viză curativă (chirurgicală sau radioterapie). Ceilalţi pacienţi vor fi trataţi hormonal
fiind supravegheaţi periodic prin dozarea PSA-ului seric.
Concluzia practică este că, toţi bărbaţii peste 50 ani cu simptomatologie
urinară, operaţi sau nu, vor trebui examinaţi clinic periodic, (odată pe an) TR –ul şi
PSA-ul fiind, în continuare, explorari clinice de bază.
53
simptomatologie extraurinară
În ciuda progreselor care s-au realizat, în Europa, în momentul stabilirii

diagnosticului de CP, aproape 25% dintre pacienţi au metastaze osoase (25).
Aceşti pacienţi au, în cea mai mare parte, o simptomatologie predominant
extraurinară, datorată metastazelor osoase (cele mai frecvente), pulmonare,
hepatice etc.
Alături de scăderea în greutate, fatigabilitate, paloare, tabloul clinic, al
pacienţilor cu CP în stadiul avansat, este dominat de durerile osoase în special la
nivelul articulaţiilor mari (scapulo-humerală, coxo-femurală) şi de-a lungul
coloanei toraco-lombare, dureri care se accentuează în timp, nu cedează la
medicaţia antalgică obişnuită şi nu au un ritm circadian.
Intensitatea acestor dureri poate fi foarte mare, în special la nivelul
articulaţiilor şi extremităţilor inferioare, împiedicând sau îngreunând mobilizarea
sau chiar menţinerea echilibrului de către pacient.
Etichetate de pacient drept dureri “de spate“ acestea pot duce în mod
spontan sau în urma unor traumatisme minore, la fracturi osoase cunoscute sub
denumirea de „fractura pe os patologic”.
Metastazele osoase apărute la nivelul corpilor vertebrali pot produce feno-
mene compresive la nivelul coloanei vertebrale, care se însoţesc de o simptoma-
tologie neurologică (parestezii, parapareze sau chiar paraplegii).
Rosenthal şi colaboratorii afirmă că, simptomatologia dureroasă datorată
compresiei produse de metastazele osoase ale CP a fost singurul semn de boală
prezent, la 17% din pacienţi, în momentul internării (26).
Metastazele osoase extinse pot produce, prin invazia măduvei osoase
anemie normocromă, normocitemică evidenţiată clinic prin paliditate tegumentară
şi fatigabilitate (scad valorile hemoglobinei şi hematocritului). Mecanismele care
produc acest tip de anemie pot fi: înlocuirea măduvei hematoformatoare,
hematuriile micro sau macroscopice repetate sau starea de caşexie.
Metastazele apărute în grupele ganglionare locale obturatorii şi iliace
interne pot determina invazia ureterului terminal cu hidronefroză uni- sau mai rar
bilaterală şi consecutiv dureri lombare de partea obstruată. De asemenea, compresia
exercitată de grupele ganglionare iliace interne, externe, obturatorii, paraaortice
(stadii avansate) pot determina edeme importante al membrelor inferioare. De cele
mai multeori datorita varstei pacientilor aceste edeme sunt puse pe seama
insuficentei cardiace. Mai rar metastazele ganglionare la pacienţii cu CP pot deveni
vizibile şi palpabile, la nivel inghinal în special, dar şi axilar sau chiar cervical.
Există situaţii în care simptomatologia respiratorie - tuse seacă, frecventă,
deranjantă, însoţită uneori de dispnee şi febră, este cea care aduce pacientul,
purtător al unui CP, la medic. Examenul Rx. pulmonar va evidenţia prezenţa unor
opacităţi multiple („lansare de baloane„), bilaterale, care vor îndrepta atenţia
medicului spre prostată.
54
Invazia perirectală a CP (fascia Denonvillier protejează invazia directă a
rectului) poate duce, mai rar, la obstrucţia parţială a lumenului rectal manifestată
clinic prin constipaţie şi /sau sângerare rectală (27).
Mai rar, în stadiile metastatice, CP poate determina apariţia: fibrozei
maligne retroperitoneale, (prin diseminarea celulelor canceroase de-a lungul
limfaticelor periureterale) sindromului paraneoplazic (producere ectopică de
hormoni, PTH, eritropoietină etc.) manifestat prin hipercalcemie, poliglobulie şi /
sau coagulare intravasculară diseminată.
În US, în anul 1999, rata anuală de diagnostic a stadiilor avansate de CP, la
bărbaţii albi, a fost de 17,9 % (27).
Deşi pacientul cu CP se poate prezenta cu simptome urinare sugestive de
boală prostatică şi semne şi / sau simptome legate de boală metastatică, marea
majoritate a bărbaţilor diagnosticaţi cu CP sunt diagnosticaţi, pe baza suspiciunilor
ridicate de TR sau a creşterilor, peste normal, a valorilor serice ale PSA.
Actual, în Romania, diagnosticul CP este făcut încă, în majoritatea
cazurilor, în stadii avansate, când pacienţii se prezintă la medic cu o
simptomatologie sugestivă. Numai într-un mic număr de cazuri diagnosticul este
stabilit când tumora este localizată în prostată, acest diagnostic fiind stabilit după
efectuarea unei puncţii ecoghidate prostatice multiple, indicată de valorile crescute
ale PSA – ului seric, la pacienţi simptomatici sau, mai rar, asimptomatici, fie după
tratamentul chirurgical al HBP (adenomectomie transvezicală sau TUR–P).
4.1.2. TUŞEULUI RECTAL ÎN DIAGNOSTICUL CLINIC AL

Cel mai important element al investigaţiei clinice la pacientul peste 50 ani

cu sau fără simptomatologie urinară este TR. La această grupă de pacienţi TR poate
fi util, în diagnosticul CP, mai ales atunci când este folosit forma unui test de
screening la pacienti simptomatici.
Utilizarea TR ca metodă de screening în diagnosticul CP nu reprezintă o
noutate, el fiind propus încă din 1905 de Young (37).
Cu toate că este cel mai senzitiv test clinic de screening, prin ele însăşi, TR,
are o contribuţie relativ scăzută în diagnosticul CP (28,29). Această metodă de
diagnostic este considerată însă, de majoritatea autorilor, ca obligatorie în
programele de screening ale CP, datorită costului minim.
Programele de screening, în masă, ale bărbaţilor asimptomatici nu sunt
justificate deoarece într-un mic număr de cazuri diagnosticul de CP este stabilit
doar cu ajutorul TR- ului.
La pacienţii simptomatici, cu toate că numai în câteva cazuri tumora se
găseşte într-un stadiu precoce (limitată la prostată), studiile de screening urologic,
cu ajutorul TR, sunt absolut necesare.
Există lucrări (34, 43) care susţin valoarea pozitivă a testelor de screening,
cu ajutorul TR,chiar în detecţia CP incipient.
55
Pe un număr de 2005 cazuri între 40-70 ani, supuse unui screening cu
ajutorul TR (34) au fost identificaţi 65 noduli cu suspiciunea de adenocarcinom,
care au fost puncţionaţi. Din nodulii biopsiaţi, 17 (26,2 %) s-au dovedit a fi
adenocarcinoame, cu o prevalenţă de 0,55 %. Nu a fost identificat nici un nodul la
grupa de vârstă 40-49 ani. De asemenea, doar unul din 17 pacienţi cu CP a
prezentat o simptomatologie urologică, în timp ce aproape jumătate din cei la care
puncţia a pus în evidenţă o leziune benignă, aveau deja LUTS.
Kimbrough (44) raportează 54 de cazuri de CP în stadiul localizat, dintr-un
total de 100, pe care le atribuie exclusiv TR- ului efectuat anual.
Thompson şi col. (34) au identificat 17 cazuri de CP în stadiul localizat în
cadrul screening-ului urologic de rutină prin TR, dintr-un număr de 2005 pacienţi
cu vârste între 40-70 ani.
Foightner.J.W şi col, arată că 62,9 % din prostatectomiile radicale (PR)
efectuate pacienţilor cu CP au fost efectuate pe baza selecţiei prin screening şi
atribue un rol principal TR- ului efectuat anual şi introdus în Germania, prin lege,
din 1971 (45).
Pentru Guinan şi col (46), TR – ul este cea mai eficientă metodă de
screening a CP.
Într-o statistică pe 5856 cazuri supuse unui screening cu ajutorul TR, au fost
identificate 75 cazuri de CP (48). Comparând supravieţuirea celor 75 cazuri cu cea
a populaţiei normale, autorul nu a găsit nici o diferenţă statistic semnificativă.
Concluzia autorului este că diagnosticul CP, în stadii localizate, cu ajutorul
screening-ului prin TR, nu îmbunătăţeşte supravieţuirea acestor pacienţi.
Deoarece, pe plan internaţional, consensul general este ca screening-ul de
rutină să nu fie recomandat, Chisholm concluzionează că (49): “pacientul trebuie
avertizat să pună în balanţă posibilele beneficii ale tratamentului şi posibilele
complicaţii sau reacţii adverse rezultate în urma acestuia”.
Un raport din 1995, al Office of Technology Assessment, conchide că, nu
poate fi stabilit încă dacă screening-ul sistematic, cu ajutorul PSA –ului sau TR-
ului, poate salva vieţi şi dacă alegerea de a face screening sau nu depinde de fiecare
pacient în parte (80). Recomandările American Cancer Society (79), American
Urological Association şi American College of Physicians (78) subliniază că
medicii ar trebui să dea informaţii pacienţilor lor în legătură cu potenţialele riscuri
şi beneficii ale detecţiei incipiente şi ale tratmentului CP, pentru a-i ajuta în luarea
unor decizii corecte asupra alegerii testului de screening.
În cazul CP ar trebii să se faca o distincţie între “detecţia precoce” şi
screening. Dacă screening-ul se referă la detecţia unei afecţiuni date într-o popu-
laţie generală, “detecţia precoce“ se referă la evaluarea pacienţilor în prealabil
selecţionaţi, în cabinetul specialistului, în speţă al urologului (pe baza simpto-
matologiei,valorilor crescute ale PSA-ului seric sau a unui TR suspect).
Această atitudine, în diagnosticul CP, a fost adoptată şi în Clinica de uro-
logie a spitalului „Prof.dr.Th.Burghele„ şi urmăreşte îmbunătăţirea stadiului în care
această afecţiune este diagnosticată, vizând în special stadiile incipiente, precoce.
56
Dacă gravitatea CP este pusă în relaţie directă cu volumul său depistat prin
TR, apare normal ca „detecţia precoce” să poată să influenţeze mortalitatea şi
morbiditatea acestui cancer. Există însă şi păreri după care, gravitatea CP este
legată în principal de biologia celulei canceroase şi deci, „detecţia precoce”, va
avea un efect minim asupra cancerului, a cărei istorie naturală este dictată de alţi
factori decât simpla creştere volumetrică.
Devine astfel important să diagnosticăm tumora când ea este limitată la
prostată şi să instituim terapia adecvată.
Cancerul prostatei începe ca o tumoră care se extinde progresiv, limitată la
prostată şi dacă pacienţii, în acest stadiu, sunt diagnosticaţi şi supuşi unui tratament
radical (chirurgical, radioterapic, criochirurgie, hight intensity focused ultrasound,
etc), rata de supravieţuire acestora este echivalentă cu cea a unui lot de control, care
nu a avut niciodată cancer.
Pentru CP aflat în stadiul local avansat sau metastatic, aşa cum se ştie, nu
există terapie curativă.
Viaţa pacientului fiind ameninţată, este imperios necesar să diagnosticăm
majoritatea CP în stadii incipiente, deoarece în această situaţie există speranţa
curabilităţii.
Din punct de vedere practic, trebuie să evităm 2 situaţii extreme:
-nerecunoaşterea unui CP localizat, la un pacient tânăr, care de obicei este agresiv
dacă este lăsat să evolueze şi care poate beneficia de un tratament curativ odată
diagnosticat;
-depistarea „inutilă” a unui CP la un pacient în vârstă, asimptomatic (este unanim
admis că pacienţii peste 72 de ani, cu speranţa de viaţă mai mică de 10 ani nu sunt
candidaţi ai tratamentului curativ) la care tratamentul paleativ este justificat numai
în caz de progresie clinică;
Printre problemele luate în discuţie în stabilirea valorii potenţiale a
programelor de screening pentru CP ar trebui să figureze şi costul acestor
programe, precum şi relaţia dintre beneficii versus efecte adverse, cu implicaţii
asupra calităţii vieţii pacienţilor. Aceste atribute ar trebui să garanteze că nu vor fi
omise CP, iar tumorile cu slab potenţial evolutiv (30% la pacienţii peste 50 ani) nu
vor fi subiectul unor testări inutile, ce pot fi sursă de creştere a morbidităţii (41,42).
Dacă alături de TR noile mijloace de diagnostic vor creşte rata de detecţie a
CP ne aflăm în situaţia de a diagnostica „mai multe“ CP şi deci de a trata „mai
multe” cazuri, crescând astfel morbiditatea.O posibilă sursă de creştere a
morbidităţii este si experienţa mai mică a celui care efectueaza TR-ul.
Experienţa examinatorului este invers proporţională cu rata de succes a
puncţiei biopsie prostatică (PBP) efectuată în urma suspiciunii ridicate de
screening-ul prin TR şi este reflectată în raportul dintre leziunile benigne şi maligne
identificate la puncţie. In timp ce unele statistici evidenţiază un raport de 2/1, altele
semnalează 4/1 (o singură leziune neoplazică, comparativ cu 4 leziuni benigne).
Studiile clinice nu arată că există o deosebire esenţială între MF şi urologi,
în abilitatea de a diagnostica CP prin TR (30). Examinând un lot de 1494 bărbaţi
între 50-69 ani (30), selecţionaţi la întâmplare şi invitaţi să participe la un program
57
de screening al CP prin TR, efectuat de 2 urologi şi 7 medici generalişti, Varenhorst
concluzionează că TR poate fi deosebit de util atunci când este efectuat într-o
manieră sistematizată, atât de urolog, cât şi de medicul generalist. Autorul adaugă
însă că, TR are o valoare predictivă pozitivă crescută, în ceea ce priveşte CP, atunci
când este efectuat de urolog.
Există două cauze principale care pot explica senzitivitatea scăzută a TR-
ului în detecţia CP:
- conform teoriei clasice majoritatea focarelor de adenocarcinom iau naştere în
partea posterioară a lobilor prostatici fiind accesibile palpării încă din stadiile
incipiente de dezvoltare. Mc.Neal (39,40) a demonstrat însă, că nu există o
predilecţie pentru lobii posteriori şi adenocarcinomul prostatic poate apărea, cu o
rată asemănătoare, în oricare din zonele glandei;
- incidenţa crescută a stadiilor incipiente (CP în stadiul T1 20-25 %), sugereză că
aceşti pacienţi nu au leziuni suficient de mari pentru a fi palpabile şi din acest
motiv nu pot fi diagnosticaţi prin TR.
Unii autori (47) susţin că, atunci când prostata prezintă leziuni suspecte la
TR, acestea se dovedesc în jumătatea din cazuri a fi CP, la biopsie.
Un studiu efectuat, în urmă cu peste 20 ani, la pacienţi cu vârste cuprinse
între 61-80 ani (32), arată că, dintr- un număr de 1157 cazuri doar în 100 cazuri
TR- ul a fost considerat „suspect” iar din aceştia la 26 diagnosticul a fost de CP
(2,2% dintre toţi pacienţii şi 26% din cei cu TR „suspect”).
Într-un alt studiu retrospectiv, efectuat pe 784 de pacienţi, între 60-86 ani,
(33), procentul de CP, la pacienţii cu TR considerat „suspect” a fost de 34 %.
Analizate comparativ, unele studii găsesc o rată crescută (68%) de CP
diagnosticate în stadiul localizat prin TR, (34) în timp ce, pentru alţi autori această
valoare este de doar 30-40 % (35).
Programul Naţional de Depistare a CP (utilizat în US) pe 3000 pacienţi,
arată că valoarea predictivă pozitivă a TR este de 1,4% (30). Atunci când este
efectuat anual, TR nu reuşeşte să descopere decât 20 % din CP localizate (31).
Valoarea predictivă pozitivă a TR-ului variază, după autori, între 6-39%
(36). Această valoare depinde, în principal, de vârstă, rasă şi de nivelul PSA-ului
seric (74, 75).
În experienţa Clinicii de Urologie „Prof. Dr. Th. Burghele“ s-a considerat că
TR - ul, datorită calităţilor sale incontestabile, este una din metodele care poate fi
utilizată sub forma unui screening. După părerea noastră, TR –ul rămâne în
continuare unul din pilonii de bază în diagnosticul CP, fiind o manevră relativ
simplă, repetabilă, necostisitoare şi lipsită de efecte secundare.
Din punct de vedere practic, datele furnizate prin palparea digitală a
prostatei sunt esenţiale în stabilirea diagnosticului de CP şi nu pot fi înlocuite de
nici o altă metodă de diagnostic.
Efectuat în condiţii optime, TR-ul poate furniza numeroase informaţii, cu
un minim disconfort din partea pacienţilor.
Efectuat după micţiune, cu pacietul în decubit dorsal şi coapsele flectate pe
bazin, prin palpare bimanuală, mâna stângă palpând zona suprapubiană, iar indexul
58
mâinii drepte palpând peretele rectal anterior, TR –ul are o serie de avantaje:
pacientul este cu musculatura relaxată, mâna stângă poate palpa o eventuală disten-
sie vezicală (reziduu semnificativ), prostata poate fi explorată mai bine bimanual.
Poziţia pacientului poate fi însă diferită, în funcţie de experienţa examinato-
rului şi de condiţia fizică a pacientului (flectarea coapselor pe bazin este dificilă la
pacienţii obezi sau imposibilă la cei cu proteze ale articulaţiei şoldului)(foto nr.1):
Foto.nr. 1: Poziţia pacientului în vederea tuşeului rectal
Practic, degetul explorator, va explora mai întâi canalul anal, depistând

eventualele induraţii, noduli sau iregularităţi, atât pe pereţii laterali, cât şi pe cei
anterior şi posterior. Cerând pacientului să efectueze o manevră Valsalva, patologia
porţiunii proximale a canalului anal, devine mai uşor accesibilă degetului
examinator şi, cu această ocazie, se poate verifica tonicitatea sfincterului anal,atât
în repaus cât şi după contracţie voluntară.
Urmează palparea glandei prostatice şi în protocolul de examinare ar trebuii
să se consemneze, obligatoriu, următoarele aspecte:
- dimensiunile glandei prostatice (diametrul longitudinal şi transversal pot fi
palpate prin TR) fiind posibile trei situaţii: prostată micşorată de volum, normală
sau mărită de volum; prostata poate fi considerată de volum normal atunci când
diametrele longitudinal şi transversal sunt cuprinse între 25 – 35 mm fiecare ;
volumul cel mai apropiat de realitate se calculează prin metoda elipsei utilizând
cele trei diametre măsurate prin ETR (normal nu depăşeşte 20 cc) ; CP nu implică
în mod obligatoriu creşterea volumului prostatic, aceasta fiind prezent şi în prostate
de volum normal.
O statistică pe 923 cazuri, (56) arată că, în 83,96 % din cazuri, CP a fost
depistat într-o glandă mărită de volum la TR şi în numai 5,20% din cazuri, într-o
glandă de volum micşorat; autorul subliniază că: „prostata de volum normal sau
micşorat, nu exclude însă posibilitatea existenţei neoplasmului”;
59
- consistenţa glandei prostatice: normal, consistenţa glandei este asemănată cu cea a
cartilajului nazal (vârful nasului), dar poate fi şi „moale”, fluctuentă şi/sau
neomogenă (în caz de prostatită acută, granulomatoasă) sau de consistenţă crescută
(în caz de litiază prostatică, prostatită cronică) sau cu duritate „lemnoasă” în caz de
CP; toţi autorii sunt de acord că în cazul CP, aceasta este de „duritate crescută”;
Proca. E (56) susţine că, diagnosticul de CP a fost sugerat de duritatea glandei în
80,82 % din cazuri şi numai în 0,54 % din cazuri, leziunea a fost „moale” - este
subliniată însă consistenţa ferm elastică, de adenom, care a fost prezentă în 13,54 %
din cazurile de CP, pretând la erori diagnostice;
- mobilitatea glandei prostatice: normal, prostata poate fi mobilizată cu uşurinţă la
palpare, prin intermediul peretelui rectal, fără durere, dar mobilitatea poate fi
redusă sau glanda poate fi imobilă, chiar „fixată” la peretele rectal si/sau pereţii
pelvisului; orice proces inflamator poate afecta mobilitatea glandei, dar fixarea la
structurile vecine este o caracteristică a CP aflat în stadii avansate de evoluţie;
- sensibilitatea glandei prostatice: normal, palparea poate fi făcută cu uşurinţă, fără
durere, dar în cazul inflamaţiilor acute sau cronice (prostatite acute, cronice, litiază
prostatică) palparea devine dureroasă sau chiar imposibilă; în general CP nu
modifică în mod semnificativ sensibilitatea prostatei;
- gradul de simetrie al lobilor prostatici: în raport cu prezenţa şanţului median şi
contururile laterale, prostata este, în cele mai multe cazuri simetrică; asimetria se
referă la un singur lob sau la ambii lobi prostatici şi reprezintă un element de
suspiciune de CP (posibila dezvoltare a unui proces expansiv într-unul din lobi);
- tonicitatea sfincterului anal va fi testată în condiţii de repaus şi după contracţie
voluntară; evidenţierea tulburărilor de tonus sfincterian este importantă deoarece
poate suspiciona, atunci când sunt prezente, tulburările neurologice datorate unui
diabet zaharat prin neuropatie diabetica sau sechelele neurologice după o afecţiune
la nivelul coloanei lombare sau în urma unei intervenţii chirurgicale în micul
bazin ; aprecierea tonusului sfincterian voluntar este deosebit de importantă în
vederea posibilelor tulburări de continenţă apărute după tratamentul radical
(prostatectomie radicală);
- dimensiunile zonei suspecte: pentru mai mulţi autori, volumul tumoral este un
element important care trebuie apreciat cu ocazia TR; volumul tumoral este direct
corelat cu invazia capsulei, a veziculelor seminale şi a ganglionilor limfatici ; prin
TR pot fi palpate doar două din diametrele zonei suspecte determinarea volumului
fiind dificilă ; într-un studiu clinic se arată că metastazele la distanţă au fost
decelate la tumori prostatice care aveau un volum mai mare de 4 cc; autorul
consideră că, un volum tumoral de 1,4 cc reprezintă o limită pentru aprecierea
invaziei capsulare;
Este obligatorie explorarea prin TR a zonei de la baza prostatei, aria
veziculelor seminale, care, în condiţii normale, nu sunt palpabile. Această zonă
trebuie verificată şi socotită patologică ori de câte ori aici sunt evidenţiate palpator
mase tumorale sau induraţii.
Menţionăm că TR nu pune diagnosticul de CP, ci ridică numai
“suspiciunea“ acestui diagnostic.
60
Elementele care susţin această suspiciune sunt:
- nodul dur, bine circumscris, izolat într-o prostată de consistenţă normală;
- nodul voluminos, deformând unul sau ambii lobi, cu contur neregulat şi
indolor;
- zonă slab deliminată de induraţie într-unul din lobi;
- orice zonă bine sau slab delimitată, cu o consistenţă diferită de cea a restului
prostatei;
- tumoră prostatică care depăşeşte glanda şi o fixează la pelvis.
Considerăm că, ar fi bine ca foile de observaţie ale pacienţilor suspectaţi de
CP, să fie însoţite de prezentarea unei diagrame tridimensionale, în care să fie
indicate: dimensiunile în centimetri ale glandei, forma, precum şi forma,
localizarea şi gradul de induraţie al tumorii palpate. Diagrama ar trebui să includă o
vedere transversală la un anumit nivel al prostatei, pentru a observa o asimetrie a
suprafeţei rectale, dată de eventuala protruzie a tumorii prostatice în lumenul rectal.
Procentul CP nediagnosticat prin TR, variază după diverşi autori între
20-50% (59). Este important de amintit că, dacă atunci când TR pledează pentru o
leziune benignă, eroarea poate ajunge la 10%, această proporţie creşte la 25%, când
TR suspicionează CP (59).
Dacă din diagnosticul CP cu ajutorul TR, eliminăm şi posibilile erori cau-
zate de: prostatite cronice, litiază prostatică, prostatită granulomatoasă, prostatită
bacilară, anomalii ale ductelor ejaculatorii, fleboliţi ai peretelui rectal, polipi sau
tumori ale peretelui rectal, etc, procentul pacienţilor diagnosticaţi în stadiul în care
cancerul a depăşit capsula, se ridică la peste 60%.
Într-un studiu pe 471 pacienţi, au fost analizate rezultatele TR, ETR,
precum şi specimenul histologic obţinut prin puncţie transrectală (66). Autorii
concluzionează că, ETR creşte senzitivitatea TR dacă amândouă sunt pozitive.
Când cele 2 metode sunt divergente, PBP transrectală contribue foarte puţin la
stabilirea diagnosticului. Situaţia este diametral opusă dacă cele 2 examene sunt
pozitive. Astfel, ETR apare ca fiind o metodă auxiliară foarte utilă TR în
diagnosticul CP (67). Acelaşi autor evidenţiază faptul că, urologii experimentaţi au
o rată fals negativă a TR de 36%, comparativ cu numai 23 % pentru ETR efectuată
de un ecografist experimentat.
Intr-un alt studiu statistic retrospectiv, se arată că senzitivitatea ETR este de
92 %, iar a TR de 89 % (68). Autorii raportează un număr de 10 cazuri de CP
neaşteptate, detectate cu ajutorul ETR, dintr-un număr de 57 de pacienţi supuşi unei
operaţii pentru leziuni benigne prostatice. Aceste date sugerează că ETR
îmbunătăţeşte detecţia precoce a CP, dacă se adaugă TR-ului.
Datele din literatură, privind valoarea comparativă a puncţiei ghidată
digital, prin TR, faţă de cea ghidată ultrasonic, evidenţiază faptul că: din 112
pacienţi cu TR “suspect” şi biopsie ghidată digital negativă, 44 cazuri (39 %) au
avut CP, care a fost diagnosticat prin biopsie ghidată ultrasonic. CP a fost
diagnosticat cu ajutorul puncţiei ghidate ultrasonic la 23 din 43 (53%), pacienţi cu
noduli palpabili la TR, dar cu puncţie ghidată digital, negativă (70).
61
Utilizarea exclusivă a TR-ului, în diagnosticul CP, face ca 23 – 45 % din
aceste cancere să fie pierdute. Acestea vor fi diagnosticate ulterior prin biopsiile
ecoghidate indicate de creşterile PSA-ului seric (76, 77)
Schroder şi col au arătat că, valoarea predictivă pozitivă a TR are valori
cuprinse între 4 - 11% pentru bărbaţii cu PSA-ul seric cuprins între 0 - 2.9 ng/ ml şi
între 33 – 83 % pentru bărbaţii cu PSA-ul seric cuprins între 3 - 9.9 ng/ ml sau mai
mult (74). În acest studiu, 82 de cazuri, din cele 473 de CP (17,3%) ar fi rămas
nediagnosticate, dacă screeningul s-ar fi bazat doar pe valorile PSA – ului seric.
Autorii arată că datorită incidenţei crescute a CP, PBP este recomandată pentru toţi
bărbaţii la care TR- ul ridică „suspiciuni”, indiferent de nivelul PSA-ului seric,
pentru că 25% dintre bărbaţii cu CP au nivele PSA-ului mai mici de 4 ng/ml.
Eficienţa TR –ului a fost semnificativ îmbunătăţită prin utilizarea valorilor
PSA-ului seric. Rezultatele unor studii arată clar că utilizarea celor două metode
(TR şi PSA-ul) reprezintă o netă ameliorare în detecţia CP, comparativ cu utilizarea
TR-ului ca singur mijloc de diagnostic (33).
Comparând rezultatele TR şi ale PSA-ului seric în depistarea precoce a CP,
într-un studiu multicentric (6 universităţi) pe 6630 pacienţi peste 50 de ani, se arată
că rata de detecţie a fost de 3,2% pentru TR, 4,6% pentru PSA şi 5,8% pentru cele
două metode combinate (71). Valoarea predictivă a fost de 32% pentru PSA şi de
21 % pentru TR. Din 160 pacienţi, care au fost supuşi prostatectomiei radicale,
71% au avut CP limitat la glandă; 75% dintre aceştia au fost detectaţi datorită PSA-
ului şi 56 % prin TR. Utilizarea celor 2 metode combinate creşte rata detecţiei
pentru CP localizat la 78%, comparativ cu TR singur. Autorii concluzionează că,
utilizarea PSA-ului în asociere cu TR, îmbunătăţeşte detecţia precoce a CP.
Un studiu multicentric pe 2054 pacienţi peste 50 de ani, care au fost exami-
naţi prin TR şi PSA seric, arată că au fost diagnosticaţi 131 pacienţi cu CP. Rata
detecţiei a fost de 5,89 % pentru PSA > 4ng/ml, 4,38% pentru TR şi 6,37 % pentru
combinaţia celor două metode. În concluzie, autorii recomandă utilizarea TR şi a
PSA-ului, împreună, ca o metodă de diagnostic a CP la pacienţii simptomatici (72).
Diagnosticul CP nu poate fi conceput fără TR. Aşa cum afirma Young H.R.
la începutul secolului trecut, „cea mai importantă investigaţie pentru diagnosticul
CP este TR”. Astfel, de peste un secol, una dintre cele mai simple şi eficiente
modalităţi de investigaţie a patologiei prostatice, îşi menţine încă valabilitatea.
Principala modalitate de investigaţie clinică a prostatei a fost şi a rămas TR.
Este recunoscut că, majoritatea organizatiilor urologice recomandă ca TR să facă
parte din explorarea obligatorie - anuală, a pacienţilor peste 50 ani.
În absenţa unor date definitive (31), atât American Cancer Society (A.C.S.),
cât şi National Cancer Institute (N.C.I.) din Statele Unite recomandă efectuarea
TR-ului anual, începând de la vârsta de 45 de ani, ca metodă de screening pentru
CP. În anul 1971, în Germania (32), TR a fost introdus ca metodă de screening
anual pentru diagnosticul CP.
Într-un studiul prospectiv, efectuat în Clinica de Urologie “Prof. Dr. Th.
Burghele“ în perioada 1996 – 2005, pe 350 de pacienţi cu vârsta între 45 – 72 ani,
din 150 cazuri la care TR a fost consemnat ca „suspect”, în 35 cazuri, diagnosticul
62
de CP a fost confirmat prin puncţie echoghidată, reprezentând 23,33 % din
pacienţii cu TR „suspect“ şi 10 %, din toţi pacienţii luaţi în studiu (vezi fig. Nr.10).
Fig. nr.
10:
Contribuţia TR – ului la diagnosticul CP –

statistica Clinicii de Urologie „Prof.dr.Th.Burghele „ pe 350 cazuri (1996-2005).
În acest studiu TR şi valoarea PSA –ului seric au fost utilizate sub forma
unui screening. Contribuţia efectivă a TR la diagnosticul CP, înţelegând prin
aceasta numărul de pacienţi la care diagnosticul de CP a fost stabilit exclusiv pe
baza TR,a fost de 35 cazuri.
În statistica noastra, consistenţa prostatei, furnizată prin TR, a avut un rol
hotărâtor în diagnosticul celor 10 cazuri de CP, fiind consemnate următoarele
aspecte:
- nodul dur, bine circumscris – 19cazuri;
- zonă slab delimitată de induraţie – 8 cazuri;
- tumoră prostatică ce depăşea glanda – 8 cazuri.
Aşa cum se observă „duritatea” glandei prostatice a fost cea care a sugerat
diagnosticul de CP în majoritatea cazurilor. Acest lucru este deosebit de important,
deoarece include criteriul clinic printre criteriile de bază în diagnosticul CP şi nici o
altă modalitate de investigaţie a prostatei nu beneficiază de senzitivitatea
„exteroceptorilor din indexul examinatorului“.
În 8 cazuri, mobilitatea glandei a fost afectată, la TR consemnându - se un
„pelvis îngheţat“.PBP care a recoltat 6 fragmente, din ambii lobi, a fost pozitivă pe
toate. La aceşti pacienţi ETR a pus în evidenţă o formaţiune hipoecoică, slab
delimitată, ce depăşea capsula (vezi foto nr. 2):
În statistica noastra toţi pacienţii incluşi în categoria pacienţilor cu TR
„suspect“au avut un volum al prostatei peste normal.
Acest lucru este deosebit de important deoarece, la unii pacienti, poate
conduce la erori de diagnostic. Mărirea în volum a glandei prostatice, coroborată cu
63
vârsta pacienţilor şi prezenţa simptomatologiei urinare joase poate sugera, în lipsa „
sesizării”, la TR, a unei zone suspecte (lipsă de experienţă), diagnosticul de HBP.
Importanţa diagnostică a experienţei examinatorului care efectuează TR-ul este,
deci, foarte importantă (în statistica noastră TR a fost efectuat la fiecare pacient de
către 2 urologi).
Foto. nr.2: Caz N.I,67 ani –ex. Ecgrafic - 2003- TR prostată de consistenţă dură,fixă, imprecis
conturată cu probabilitate de extensie extracapsulară in ambii lobi; PSA 133 ng /ml; PBP:
adenocarcinom prostatic nediferenţiat cu invazia capsulei şi extensie extracapsulară - Gleason 8.
În statistica noastra toţi pacienţii incluşi în categoria pacienţilor cu TR

„suspect“au avut un volum al prostatei peste normal.
Acest lucru este deosebit de important deoarece, la unii pacienti, poate
conduce la erori de diagnostic. Mărirea în volum a glandei prostatice, coroborată cu
vârsta pacienţilor şi prezenţa simptomatologiei urinare joase poate sugera, în lipsa „
sesizării”, la TR, a unei zone suspecte (lipsă de experienţă), diagnosticul de HBP.
Importanţa diagnostică a experienţei examinatorului care efectuează TR-ul este,
deci, foarte importantă (în statistica noastră TR a fost efectuat la fiecare pacient de
către 2 urologi).
Atunci când vorbim de aproximarea volumului glandei prostatice, această
experienţă devine capitală. Totuşi, consensul general este că şi pentru cei mai
experimentaţi medici, volumul glandei nu poate fi determinat cu suficientă
acurateţe prin această metodă.
În ceea ce priveşte vârsta pacienţilor cu CP, identificaţi de noi exclusiv pe
baza TR, aceasta a fost < 50 ani doar la 6 dintre pacienţi (reprezentând 6,66 % din
toţi pacienţii noştri sub 50 ani) şi între 51 – 60 ani la 12 dintre aceştia; 18 dintre
pacienţi au avut vârsta > 61 ani (vezi fig. Nr.11).
64
Menţionăm că cei cinci pacienţi cu CP si vârsta sub 50 ani au avut toti,
valori peste normal ale PSA–ului seric. Într-unul din cazuri, anamneza a evidenţiat
prezenţa unui CP la tatăl şi la un frate al pacientului.
Fig. Nr.11: Repartiţia pe grupe de vârstă a celor 35 cazuri de CP

diagnosticate prin PBP indicata pe baza TR considerat suspect.
Deosebit ni s-a părut faptul că 16 pacienţi din acest lot aveau în momentul
diagnosticului metastaze prezente la distanţă, aceştia reprezentând 20,7 % din
pacienţii cu CP diagnosticaţi de noi (77 cazuri), respectiv 45,7 % din cei la care
TR-ul a stabilit acest diagnostic.
Considerăm că aceste procente sunt sugestive pentru aprecierea
“precocităţii“ diagnosticului de CP prin TR.
Din 150 pacienţi cu TR, consemnat ca “suspect“, în 115 cazuri ex
morfopatologic. al specimenelor de biopsie a fost negativ, reprezentând 76,6 % din
cazurile cu TR „ suspect”. Mentionam faptul ca, TR-ului la această grupă de
pacienţi (115 cazuri), au cuprins:
- nodul dur – 5 cazuri;
- zonă slab delimitată de induraţie însoţită de asimetrie – 50 cazuri;
- nodul deformând un lob cu contur neregulat, indolor – 60 cazuri.
Se remarcă că sursa celor mai multe erori ale TR-ului a fost înregistrată în
ultima situaţie.
Remarcăm, de asemenea, că în statistica noastră, asimetria glandei nu a fost,
aşa cu se susţine în literatura de specialitate, asociată cu CP (50 cazuri cu puncţie
multiplă fără nici un caz de CP).
La toti pacienţii la care TR – ul a evidenţiat o zonă „suspectă” in unul din
lobi PBP s–a efectuat în ambii lobi: puncţie sextantă. in 36 cazuri şi în 10 puncte în
100 cazuri. Deosebit este faptul că, din 35 de cazuri la care puncţia a confirmat CP,
au existat 3 cazuri în care ex. morfopatologic a evidenţiat prezenţa ţesutului
neoplazic în lobul contralateral leziunii „suspecte“ descrise la TR. Toţi aceşti
pacienţi au avut valori peste cele normale ale PSA – ului seric si deci aveau oricum
indicatie de PBP. La toti acesi pacienti ETR nu a pus in evidenta nici o magine
suspecta de CP in nici unul din lobi.
La grupa de pacienţi cu TR “suspect“ şi ex.morfopatologic normal (115
cazuri) volumul prostatei a fost peste normal în toate cazurile, diagnosticul fiind în
65
această situaţie, conform PBP, de HBP. În cazul acestor pacienţi, menţionăm că am
putut urmari, in timp, 65 din cazurile care au fost tratate ulterior chirurgical sau
endoscopic pentru HBP.
Am constatat astfel, că la 5 pacient din cei cu TR „suspect“ la care PBP a
fost negativa, ex. morfopatologic al pieselor obţinute în urma TUR-P, efectuat dupa
un interval cuprins intre 8 luni si 1 an şi 8 luni de la prima puncţie, a evidenţiat
focare de CP. Pacientii avea consemnat la TR, prezenţa unui nodul de induraţie, cu
delimitare slabă, in 2 cazri precum şi asimetria glandei in 3 cazuri. Mobilitatea
glandei a fost normală, iar volumul depăşea normalul. Deoarece şi ETR – ul a
evidenţiat o zonă „suspecta”, care corespundea leziunii identificate de TR,
considerăm că eroarea a aparţinut, în acest caz, puncţiei ecoghidate (PBP sextanta
in toate aceste cazuri).
Din statistica noastră rezultă că în 25 cazuri diagnosticul de CP a fost
stabilit pe baza TR care a ridicat o „suspiciune” dar şi pe baza valorilor PSA-ului
seric care au fost peste normal.
Dacă la 10 pacienţi,la care valorile PSA-ului seric erau în limite normale, ar
fi lipsit TR care a ridicat o „suspiciune „ am fi pierdut un număr important de
cazuri de CP. Aşa cum se observă, cele două metode de diagnostic se completează
reciproc şi din acest motiv contribuţia la diagnosticul CP este maximă, atunci când
sunt efectuate împreună.
O categorie aparte, în cadrul lotului nostru de studiu, au constituit-o acei
pacienţi care, deşi aveau un TR „normal“, au fost exploraţi prin ETR-P datorită
unor valori crescute ale PSA-ului seric, stabilindu – se diagnosticul de CP pentru
alte 30 cazuri. Importanţa deosebită a acestei categorii rezidă în faptul că, în mod
clasic, conform vechiului protocol de diagnostic, investigaţia acestor pacienţi s-ar fi
oprit aici clasificându-i pe aceştia în categoria „sănătos clinic”. Ei ar fi fost
diagnosticaţi după un interval de timp mai mare sau mai mic în care CP ar fi
evoluat.
Contribuţia TR-ului la diagnosticul de CP la aceaşti pacienţi este nulă,
meritul revenind PSA-ului seric cu valori peste 2,5 ng/ml inclus de noi in
algoritmul investigaţional.
Conform algoritmului adoptat, pacienţii cu TR normal nu vor fi abandonaţi
şi vor trebui urmăriţi în continuare, un rol foarte important revenind TR – ului, care
poate aprecia schimbările produse în structura prostatei acestor pacienţi, cu ocazia
examinărilor repetate, de preferinţă anual, începând cu vârsta de 50 ani. Această
atitudine este esenţială în orice program de „detecţie precoce“ şi ar trebui adoptată
de majoritatea MF.
Studiul nostru confirmă încă o dată că, TR utilizat ca unic mijloc de
diagnostic al CP nu este suficient de senzitiv şi că alte mijloace de diagnostic
trebuie adăugate protocolului de investigaţie.
Se poate spune că, indiferent de obiecţiile care i s-au adus, TR-ul va repre-
zenta si in continuare o explorare de bază a oricărui protocol de diagnostic al CP.
Din experienţa noastră putem concluziona că TR poate fi utilizat ca metodă
de diagnostic, de primă linie, în diagnoticul CP, la pacienţii selecţionaţi, trecuţi de
66
45 de ani, cu simptomatologie urinară joasă sugestivă pentru o suferinţă prostatică
sau cu antecedente familiale directe precum şi la pacienţii peste 50 ani, cu sau fără
simptomatologie urinară joasă, odată pe an.
Suntem în favoarea utilizării TR-ului ca prim mijloc de diagnostic, înaintea
oricărei terapii adresate prostatei; contribuţia TR-ului la diagnosticul CP, depinde în
foarte mare măsură de experienţa examinatorului, rezultatele “pozitive“ înregistrate
de cei pentru care această metodă nu este uzuală, necesitând o verificare din partea
specialistului urolog;
În scopul îmbunătăţirii „diagnosticului precoce“ TR-ul nu este suficient
atunci când este utilizat ca unic test de diagnostic şi din acest motiv apreciem că,
pentru completarea ecuaţiei, adăugarea unor alte metode (dozarea PSA-ului seric,
ETR- P) este benefică;
Începerea oricărei forme de tratament adresate CP numai pe baza TR fără a
avea o confirmare histologică o considerăm o gravă eroare.
BIBLIOGRAFIE
1. Culp, O.S. Radical perineal prostatectomy: its past, present and future. J. Urol., 98, 618-26;
2.Albertsen P,Hanly J,Gleason D,Barry M.Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at
diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998, 280: 975
-980;
3. Rietbergen.J. et. al. 1999, J.Urol ;
4. Chodak G,Thisted R,Gerber G, et.al: Results of conservative management of clinically localized
prostate cancer.N.Engl. J.Med.1994, 330: 242- 248 ;
5.Lu –Yao. G.L, Lancet, 1997 ;
6. Ambert V, Paraoan M. Utilizarea PSA –ului seric în diagnosticul cancerului de prostată. Sesiunea
de comunicări a ARU, filiala Bucureşti / sept 1992;
7. Jewett, H. J., Bridge, R. W., Gray, G. F. Jr and Shelley, W. M. (1968). The palpable nodule of
prostatic cancer. J. Am. Med. Assoc., 203, 115-18 CA
8. Tomlinson, R. L., Currie, D. P. And Boyce, W. H (1977). Radical prostatectomy: palliation for
Stage C carcinoma of the prostate. J. Urol., 117, 85-7;
9.Cheng, W. S., Frydenberg, M., Bergstrahl, E. J., Larson-Keller, J. J. And Zincke, H. (1993).
Radical prostatectomy for pathologic stage C prostate cancer: influence of pathologic variables
and adjuvant treatment in disease outcome. Urology, 42, 283-91;
10. Zincke H., Bergstralh, E. J., Larson-Keller, J. J., Farrow, G. M., Myers, R. P., Lieber, M. M.,
Barret, D. M., Rife, C. C. and Gonchoroff, N. J. (1992). Stage D1 prostate cancer treated by
radical prostatectomy and adjuvant hormonal treatment. Cancer, 70 (Suppl.), 311-23
11. Recent advances in prostate cancer and BPH - The Proceedings of the IV Congress on Progress
and Controversies in Oncological Urology (PACIOU IV), held in Rotterdam, the Netherlands,
April 1996 – Edited by Fritz H. Schroder - The Parthenon Publishing Group ISBN 1-85070-784-
7, pag.273
12. Mold, J. W., Holtgrave, D. R., Bisanni, R. S., Marley, D. S., Wright, R. A. And Spann, S. J.
(1992). The evaluation and treatment of men with asymptomatic prostate nodules in primary
care: a decision analysis. J. Fam. Pract., 34, 561-8
13. Whitmore, W. F. Jr. (1998). Clinical management of prostate cancer. Am. J. Clin. Oncol., 11
(Suppl. 2), S88-S97
14. Fowler, F. J., Barry, M. J., Lu-Yao, G., Wasson, J., Roman, A. And Wennberg, J. (1995). Effect
of radical prostatectomy for prostate cancer on patient quality of life: results from a Medicare
survey. Urology, 45, 1007-15
67
15.Chun FKH, Briganti A, Lebeau T, Fradet V, Steuber T, Walz J, et al. The 2002 AJCC pT2
substages confer no prognostic information on the rate of biochemical recurrence after radical
prostatectomy. Eur Urology 2006;49:273-9.
16.May F, Hartung R, Breul. The ability of the American joint committee on cancer staging system
to predict progression-free survival after radical prostatectomy.BJU International 2001;88:702-7.
17. Freedland SJ,Partin AW, Epstein, Walsh Pc. Biochemical failure after radical prostatectomy in
men with pathologic organ-confined disease: pT2a versus pT2b. Cancer 2004; 100:1646-9;
18. Bostwick DG, Cooner WH, Denis L, Jones GW, Scardino PT, Murphy GP: The association of
benign prostatic hyperplasia and cancer of the prostate. Cancer 1992; 70 (Suppl.): 291-301;
19. Hammarsten J, Andersson S, Holmen A, Hogstedt B, Peeker R: Does transurethral resection of a
clinically benign prostate gland increase the risk of developing clinical prostate cancer ? A 10-
year follow-up study. Cancer 1994; 74; 2347-2351
20. Prostate Cancer Trends – United States, 1980-1988: Morbidity and Mortality Weekly Report
(MMWR) Atlanta, Ga. 1992; 268:183
21. Greenwald P, Kirmiss V, Polan AK, Dick VS: Cancer of the prostate among men with benign
prostatic hyperplasia. J Natl Cancer Inst 1974; 53: 335-340
22. Bostwick DG, Cooner WH, Denis L, Jones GW, Scardino PT, Murphy GP: The association of
benign prostatic hyperplasia and cancer of the prostate. Cancer 1992; 70 (Suppl.): 291-301
23. Hammarsten J, Andersson S, Holmen A, Hogstedt B, Peeker R: Does transurethral resection of a
clinically benign prostate gland increase the risk of developing clinical prostate cancer ? A 10-
year follow-up study. Cancer 1994; 74; 2347-2351
24. Johansson, JE.,Adami MD, Andersson SO, et.al. Natural history of localised prostate cancer: a
population –based study in 223 untreated patients.Lancet 1989;1: 799-801;
25. Rosenthal MA., Rosen D., Raghavan D., et.al. Spinal cord compression in prostate cancer.A 10
– year experience. Br.J.Urol 1992 69:530- 533;
26. Iacovou J.W., Marks JC., Abrams P. Cord compression and carcinoma of the prostate ; is
laminectomy justified ? Br.J.Urol 1985 ;57:733 -736;
27. Hankey BF, Feuer EJ, Clegg LX, et al: Cancer surveillance series: Interpreting trends in prostate
cancer—Part I: Evidence of the effects of screening in recent prostate cancer incidence,
mortality, and survival rates. J Natl Cancer Inst 1999;91:1017.
28. Dijkman.G.A, Debruyne.F.M :Epidemiology of prostate cancer.Eur. Urol. 1996 ; 30: 281 ;
29. Gerber,G.S. et.al. :Disease specific survival following routine prostate cancer screening by
digital rectal examination J.A.M.A. 269:61=64,1993 ;
30. Mettlin.C, Jones.G, Averette.H. et. al.: Defining and up-dating the American Cancer Society
guidelines for the cancer – related check-up: Prostate and endometrial cancer. C.A. Cancer.
J.Clin. 43: 42; 1993 ;
31. Parker.S.T,Tong.T, Bolden.S,Wingo.P.A : Cancer statistics.C.A.Cancer.J.Clin.1996 ;46: 5 –27 ;
32. Chodack.G.W and Schoenberg.H.W: Progress and problems in screening for carcinoma of the
prostate. World J.Surg. (1989); 13;60 ;
33. Lee.F, Littrup.P.J and Torp.Pedersen.S.T.: Prostate cancer: comperison of transrectal US and
digital rectal examination for screening. Radiology (1988) ; 168: 389-394 ;
34. Thompson.I.M, Erust.J.J, Gangai.M.P and Spence.C.R: adenocarcinoma of prostate: results of
routine urological screening. J.Urol., vol.132 - 4 ; 1984 ;
35. Mueller,E.J., Crain,T.W., Thompson,I.M. et. al.: An evaluation of serial digital rectal
examinations in screening for prostate cancer J.Urol.,140,1445-1447. 1988 ;
36. Gerber,G.S and Chodak,G.W:Digital rectal examination in the early detection ofprostate cancer
Urol.Clin.North.Am.,17,739-744.1990 ;
37. Young.H.H.: The early diagnosis and radical cure of carcinoma of the prostate: beeing a study of
40 cases and prezentation of a radical operation which was carried out in four cases.Bull.Johns
Hopkins Hosp., 16: 315,1905 ;
38. Chodack.G.W, Schoenberg.H.W: Early detection of prostate cancer by routine screening. JAMA
1984; 252: 3261;
68
39. Mc.Neal.J.E: Cancer volume and site of origin of adenocarcinoma in the prostate. Hum. Pathol.;
1992 ; 23: 258 ;
40. Mc.Neal. J.E:Origin and development of carcinoma in the prostate,Cancer, 23 –24. 1969 ;
41. Hinman Fr.Jr: Screening for prostate carcinoma. J.Urol., 145: 126-130; 1991 ;
42. Gerber.G.S,Chodak. G.W: Routine screening for cancer of the prostate. J.Nath.Cancer Inst. 83:
329-335; 1991 ;
43. Chodak.G.W., Wald.V, Parmer.E.., Watanabe.H,Ohe.H,Saitoh.M: Comparison of digital
examination and transrectal ultrasonography for the diagnnosis of prostatic cancer ; J.Urol.1986;
135:951 –954 ;
44. Kimbrough.J.C.:Carcinoma of the prostate.Five year follow-up of patients treated by radical
surgery.J.Urol. 76: 1956 ;
45. Foightner.J.W: The early detection and treatment of prostate cancer: The perspective of the
Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. J.Urol. 152: 1682-1684; 1994 ;
46. Guinan.P.: The accuracy of the rectal examination in the diaagnosis of prostate carcinoma.
N.Engl.J.Med.; 1980; 303; 499 ;
47. Jewett.H.J.: Significance of the palpable prostatic nodule. J.A.M.A 160: 838-839; 1956.
48. Gerber,G.S and Chodak,G.W:Digital rectal examination in the early detection ofprostate cancer
Urol.Clin.North.Am.,17,739-744.1990 ;
49. Chrisholm.G.D: Prostate cancer screening: accepting the consequences of PSA-testing. Brit.J.of
Urol., 71:375-377; 1993 ;
50. Chodack.G.W, Schoenberg.H.W: Early detection of prostate cancer by routine screening. JAMA
1984; 252: 3261;
51. Pedersen, V.K., Carlson.P., Varenhorst.E., Lofman.O., Berglund.K.: Screening for carcinoma of
the prostate by digital rectal examination in a randomly selected population.Br. Med. J.300:1041-
1044 ;1991 ;
52.Adami,H.O., Gunnarsson,T., Sparen,P., Eklund,G:The prevalence of cancer in Sweeden.
Acta.Oncol. 28 :463-470.1989 ;
53. Schroeder,F.H., Kowahl,K :The diagnosis of early prostatic cancer- rectal examination and
biopsy.Urologe.A.10:170-174.1971 ;
54. Varenhorst.E, Berghund.K, Lofman.O and Pedersen.K: Inter-observer variation in assessment of
the prostate by digital rectal examination by urologist and general practitioner. Analisis using
Kapp-statistics. In: Pedersen-K ed ; Localized carcinoma of Prostatae. Linkoping.Univ., 1993;
101-108 ;
55. Catalona.W.J, Smith.D.S, Ratliff.T.L, Dodds.K.M, Coplen.D.E, Yuan.J.J, Petros.J.A:
Measurement of prostate – specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer.
N.Engl.J.Med. 1991:324; 1156-1161;
56. Proca.E: Diagnosticul cancerului de prostată. Ed.Med.,Bucureşti, 1977 ;
57. Mc.Neal.J.E: Cancer volume and site of origin of adenocarcinoma in the prostate. Hum. Pathol.;
1992 ; 23: 258 ;
58. Bostwick.D.G. et al.: Staging of early prostate cancer: a proposed tumor volum-based
prognostic index. Urology; 41 (5): 403-411; 1993;.
59. Sigel.A.:Das palpatorisch unver mutete.Prostata-Carcinom.Urol.Int.(Basel). 16: 209-227.1963 ;
60. Matos Pena,M.N: Interet de ia biopsie prostatique trans-perineale a l aiguille.1968 ;
61. Murphy,G.P., Natarajan,N., Pontes,J.E., et.al:The national survey of prostate cancer in the U.S.A
by the American Colege of Surgeons.J.Urol. 127:928-934.1982 ;
62. Stamey.T.A., Hodge.K.K.: Ultrasound visualization of the prostate anatomy and pathology.
Monogr.Urol.; 1988 ; 9: 55 ;
63. Stamey.T.A. and Kabalin.J.H.: Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment od
adenocarcinoma of the prostate. Untreated patients. J.Urol., 141: 1070; 1989 ;
64. Hammerer.P, Huland.H, Sparenberg.A: Digital rectal examination imaging systematic biopsy in
identifiying operable lymphnode – negative prostatic carcinoma. Eur.Urol. 22 (4), 281-287;
1992;
69
65. Smith.J.A.Jr., Scardino.PT, Resnick.M.I, Hernandez.A.D, Rose.S.C and Egger.M.J: Transrectal
ultrasound versus digital rectal eaxamination for staging of carcinoma of prostate: results of
prospective multi-institutional trial. J.Urol., vol.157 - 3 ; 902-906; 1997 ;
66. Shapiro A. et al.: The clinical utility of transrectal ultrasound and digital rectal examination in
the diagnosis of prostate cancer. Br.J.Radiol., 64: 668-671; 1994 ;
67. Watanabe, H.,Igari.,D.,Tanahashi,Y.,Harada,K and Saitoh,M: Transrectal ultrasonography of the
prostate.J.Urol.114 :734,1975 ;
68. Resnick,M.I.:Evaluation of prostatic carcinoma:nininvasive and preoperative technique Prostate,
1 :311,1980 ;
69. Hodge.K.K, Mc. Neal.J.E, Stamey.T.A (Pisarchick,J.,Matteucci,T:Palpable masses in the
prostate:superior accuracy of digitally guided biopsy.Radiology.179.:41-42.1991 ; Stanford
Univ.): Ultrasound guided transrectal core biopsies of the palpably abormal prostate. J.Urol.,
142: 66-70, jully, 1989 ;
70. Dyke,C.H., Toi,A.,Sweet,J.M: Value of random us-guided transrectal prostate
biopsy.Radiology..176 :345- 349.1990 ;
71. Catalona.W.J. et.al.: Comparison of digital rectal examination and serum prostate antigen in the
early detection of prostate cancer: Results of a multicentre clinical trial of 6.630 men. J.Urol.,
1994; 151: 1283-1290;
72. Cooperative Group for Diagnosis of Prostate Cancer -Eur.Urol. ;32:133 – 139.1997 ;
73.Sanchez,Chapado,M.,Angelo,J.C.,Ibarburen,C.,Aguado,F.,Ruiz,A.,Viano,J.,GarciaSegura,J.M.,G
onsalezEsteban,J.,Rodriguez-Vallejo,J.M :Comparison of digital rectal examination, transrectal
ultrasonography and multicoil magnetic resonance imaging for preoperative evaluation of
prostate cancer.Eur.Urol 32 (2) ;140-149.1997;
74. Schroder FH, van der Maas P, Beemsterboer P, et al: Evaluation of the digital rectal examination
as a screening test for prostate cancer. Rotterdam section of the European Randomized Study of
Screening for Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst 1998;90:1817;
75. Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE, et al: Digital rectal examination for detecting prostate
cancer at prostate specific antigen levels of 4 ng/ml or less. J Urol 1999;161:835;
76. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, et al: Comparison of digital rectal examination and serum
prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: Results of a multicenter clinical
trial of 6,630 men. J Urol 1994b;151:1283;
77. Ellis WJ, Chetner MP, Preston SD, Brawer MK. Diagnosis of prostatic carcinoma: The yield of
serum prostate specific antigen, digital rectal examination and transrectal ultrasonography. J Urol
1994;52:1520.
78. Coley CM, Barry MJ, Mulley AG: Clinical guideline: Part III: Screening for prostate cancer.
Ann Intern Med 1997;126:480;
79. Smith RA, Mettlin CJ, Davis KJ, Eyre H: American Cancer Society guidelines for the early
detection of cancer. CA Cancer J Clin 2000;50:34;
80. U.S. Congress Office of Technology Assessment: Cost and Effectiveness of Prostate Cancer
Screening in Elderly Men, OTA-BP-H-145. Washington, DC, U.S. Government Printing Office,
1995.
4.2. DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL CANCERULUI

DE PROSTATA
4.2.1 DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE PROSTATĂ LA
PACIENŢII ASIMPTOMATICI
70
Dacă până nu demult contribuţia investigaţiilor paraclinice, în diagnosticul
CP, era foarte limitată, datorită utilizării unor markeri cu senzitivitate scăzută
(fosfataza acidă şi fosfataza alcalină) odată cu introducerea în practică a PSA-ului,
acesta şi-a dovedit eficienţa clinică.
Se constată insa că, extinderea investigaţiilor paraclinice si chiar a celor
imagistice, pentru o populaţie selecţionată prealabil, ridică unele probleme.
Astfel, există pacienţi care doresc să cunoască dacă sunt sau nu purtători ai
unui CP, iar în prima eventualitate doresc un tratament radical, chiar dacă acesta îi
expune la o serie de efecte secundare semnificative. Acest tip de pacienţi acceptă de
la început o posibilă continuare a investigaţiilor în vederea stabilirii unui diagnostic
în faza utilă.
Pe de altă parte, există pacienţi care nu consideră că este aşa de important să
cunoască dacă sunt sau nu purtători ai unui CP, socotind că efectele secundare
apărute în urma diagnosticului şi a tratamentului sunt mult mai importante pentru
ei, decât evoluţia relativ lentă a unui CP. La aceşti pacienţi, introducerea de teste
suplimentare, în vederea stabilirii unui “diagnostic precoce“ va fi totdeauna dificlă,
pacienţii acceptând cu greu sau chiar refuzând investigaţiile propuse.
O altă problemă care apare este legată de costul acestor investigaţii (PSA,
ETR–P, rezonanta magnetica nucleara -RMN, scintigrafie osoasa, etc.).
Datorită costului, atât PSA –ul cât şi ETR – P nu pot fi utilizate de
majoritatea ambulatoriilor de specialitate, chiar şi numai pentru pacienţi selec-
ţionaţi. Astfel, pacienţii la care se apreciază că sunt necesare aceste investigaţii vor
trebuii fie sa se interneze fie să suporte personal cheltuielile aferente.
Practic pacientul şi familia vor fi informaţi, cât mai complet posibil, asupra
beneficiilor precum şi a posibilelor riscuri legate de explorările paraclinice ce tre-
bue efectuate in vederea stabilirii diagnosticului de CP. Pacientul va fi lăsat să deci-
dă dacă doreşte sau nu continuarea acestor investigaţii după ce va fi informat că:
- CP localizat la glandă, diagnosticat la un bărbat cu stare generală bună şi cu o spe-
ranţă de viaţă mai mare de 10 ani, este potenţial curabil şi necesită tratament radical;
- CP îşi începe evoluţia fiind limitat la glandă, iar dacă diagnosticul este stabilit în
acest stadiu şi tratamentul radical (prostatectomie radicală, radioterapie) instituit,
rata de supravieţuire a pacienţilor este echivalentă cu cea a unui lot de control, care
nu a avut niciodată cancer;
- nu există terapie curativă pentru CP avansat.
În comparaţie cu alte cancere, CP se caracterizează printr-o evoluţie lentă, o
simptomatologie locală minimă şi un potenţial scăzut de diseminare sistemică.
Datorită acestor caracteristici, o serie de CP nu vor determina niciodată apariţia
unei simptomatologii.
Putem vorbi astfel de un cancer cu o crescută prevalenţă a tumorilor
identificabile histologic, dar cu puţine manifestări clinice.
În acest context diagnosticul paraclinic al CP câştigă mult în importanţă. De
fapt, în acest domeniu, diagnosticul CP a făcut cele mai mari progrese în ultimii
decenii.
71
Utilizate, alături de TR, în diagnosticul CP, noile metode de diagnostic
(PSA –ul seric, ETR- P) au ajutat la creşterea semnificativă a numărului de CP
diagnosticate, în special, în stadiile localizate sau local avansate. Deoarece
concomitent cu aceste metode nu avem, actual şi posibilitatea de a aprecia, pe
criterii individuale, care CP diagnosticat precoce va evolua ameninţând viaţa
pacientului şi care va rămâne în acelaşi stadiu, există riscul de a diagnostica “în
exces” şi deci de a trata „excesiv” unele cazuri de CP.
Chodak, G. (1) afirmă că: ”diagnosticând CP într-o fază incipientă pacienţii
asimptomatici, nu facem decât să mărim nesemnificativ speranţa de viaţă în acelaşi
timp afectând nefavorabil calitatea vieţii”. Bazându-se pe estimarea ipotetică a
10000 cazuri, Chodak (1) demonstrează că o rată crescută a detecţiei nu înseamnă
în mod necesar scăderea mortalităţii (tabel nr. 4 şi 5):
TR TR / PSA / ETR
Rata detecţiei 2% 4%
Clinic localizat 67 90 %
%
Patologic 33 66 %
localizat %
Potenţial incurabil 67 34 %
%
Tabel nr 4: Rata de detectie a CP in functie de mijloacele de diagnostic
NO TR TR/PSA/ETR
Detectate* 200 400
Clinic localizate 134 360
Patologic localizate 67 268
Potenţial incurabil 134 134
* 10000 bărbaţi
Tabel nr 5: Rata de detectie a CP in functie de mijloacele de diagnostic
În conformitate cu părerile aceluiaşi autor, există o creştere aparentă a

supravieţuirii la pacienţii cu CP diagnosticati în stadiul precoce. Astfel, dacă un
bărbat dezvoltă un CP la 51 de ani, el poate deveni simptomatic la 61 ani (când este
diagnosticat) şi apoi poate deceda la 64 ani; timpul de supravieţuire raportat fiind
de 3 ani din momentul diagnosticului. Dacă acest bărbat ar fi fost supus unui
screening utilizând TR şi dozarea PSA -ului (în SUA TR şi dozarea PSA– ului sunt
utilizate ca teste iniţiale de screening) şi diagnosticat cu CP la 56 ani apoi tratat, ar
fi decedat tot la 64 ani, iar timpul de supravieţuire din momentul diagnosticului ar
fi fost de 8 ani. Aceasta reprezintă o aparentă îmbunătăţire a supravieţuirii,
deoarece pacienţii purtători ai unui CP nu trăiesc, în această situaţie, mai mult.
72
Evoluţia înceată a CP şi vârsta majorităţii pacienţilor, în general avansată în
momentul diagnosticului, explică faptul că cei cu forme localizate sunt mai
predispuşi să moară de alte afeacţiuni (cardiace de exemplu).
Pentru a îmbunătăţii diagnosticul CP, noile metode paraclinice vor trebui să
ajute la îmbunătăţirea senzitivităţii, specificităţii şi a acurateţei screening-ului.
Progresele ce pot fi făcute implică în mod special diagnosticul paraclinic al CP şi
eforturile vor trebui îndreptate spre identificarea unor noi markeri serici, mai
senzitivi şi specifici, alături de noi investigaţii imagistice.
Cel mai frecvent situaţiile în care pot fi diagnosticate cazurile noi de CP, la
pacienţii asimptomatici, sunt: TR.ul efectuat de rutină sau dozarea PSA-ul seric, în
cadrul unor programe de screening. În cea mai mare parte, în momentul
diagnosticului, aceste cazuri au un CP în stadiul limitat la glandă (T1 / T2 N0M0).
Într-un studiu în care pacienţii cu CP în stadiul T1 sau T2, netrataţi au fost
urmăriţi pe 10 ani, se arată că rata mortalităţii a fost sub 10% (3).
La pacienţii asimptomatici, TR-ul nu este una din metodele de prima linie
in diagnosticul CP. În majoritatea cazurilor, la aceşti pacienţi, deşi tumora
prostatică ar putea fi pusa in evidenta la TR, neavand nici o tulburare urologică
acstia nu consulta medicul si mai ales nu se lasa examinati prin TR.
Ideal ar fi sa se rcurga la TR, de rutină, la toti pacienţii asimptomatici care
au trecut de 50 de ani. TR –ul rămîne elementul de bază al protocolului de
diagnostic in CP (6).
In comparaţie cu TR –ul, actual, cea mai frecventă modalitate de diagnostic
a CP la pacienţii asimptomatici este dozarea PSA-ului seric. PSA-ul seric a crescut
în mod semnificativ numărul CP diagnosticate în stadiul localizate apte de a fi
tratate cu viză curativă (4,5).
S-a arătat că vârsta tânără este un predictor al CP curabil (8).
Bărbaţii tineri, ce sunt purtatorii unui CP nepalpabile au, de obicei, cancere
de volum mic şi mai puţin agresive decât bărbaţii mai în vârstă. De aceea,
începerea testărilor cu ajutorul PSA-ului înainte de vârsta de 50 ani, ar putea fi o
metodă eficientă de diagnostic.
Recomandat de Societatea Americană contra Cancerului, PSA-ul seric poate
fi utilizat, sub forma unui screening la pacienţii asimptomatici peste 50 de ani. Este
general acceptat, că detecţia precoce a CP la bărbaţii asimptomatici, ar trebui să
înceapă la 50 de ani, după discuţia riscurilor potenţiale şi a beneficiilor
screeningului şi ar trebui să privească bărbaţii cu o speranţă de viaţă mai mare de
10 ani. Unii experţi cred că bărbaţii cu un risc mare, precum afro-americanii şi a
celor care au o rudă de gradul întâi afectată de CP, ar trebui să fie testaţi mai
devreme, la 40 sau la 45 de ani.
Asociaţia Americană a Urologilor a publicat, în anul 2000 ”o strategie
pentru o bună practică“ cu referinţă la diagnosticul cu ajutorul PSA- ului. Raportul
cost-eficienţă, pentru utilizarea PSA, nu reuşeşte să stabilească clar care este vârsta
la care se poate începe sau opri testarea, pragul PSA pentru screening sau intervalul
optim de testare
73
Un pacient vârstnic, despre care medicul nu are nici o informaţie, are un
risc general de a dezvolta un CP de 5,8 %, care reprezintă incidenţa CP la pacienţii
vârstnici. Dacă însă, se cunoaşte că valoarea PSA-ului (ex.> 4 ng/ml), riscul de CP,
creşte la 32%. Dacă şi TR ridca unele suspiciuni, iar PSA-ul este mai mare de 10
ng/ml, riscul de CP este aproape 70% (2).
Din acest motiv, nivelele PSA-ului seric sunt considerate un predictor
puternic al posibilului risc de CP şi pot fi folosite pentru identificarea acelor bărbaţi
care au mai multă sau mai puţin nevoie de supraveghere activă sau au indcatie de
PBP. Creşterea în timp a valorilor PSA-ului seric, poate prognoza riscul de CP,
altfel imposibil de evaluat.
Principala problemă este însă legată de slaba specificitate a PSA-ului seric
la valori intermediare (2,5 -10 ng/ml). Numai unul din 5 pacienţi cu PSA seric între
2,5-10 ng/ml se dovedeşte în final a fi purtător al unui CP (7). Aceasta înseamnă că
o serie de pacienţi vor fi supuşi inutil unor investigaţii suplimentare, inclusiv
biopsiei prostatice, precum şi stresului de a fi “suspectat” de CP.
Din cele prezentate se poate trage concluzia că cele mai frecvente mijloace de
diagnostic a CP la pacienţii asimptomatici sunt determinarea PSA-ul seric şi TR-ul.
Introducerea PSA-ului seric şi a ecografiei transrectale cu puncţie
ecoghidată (ETR-P) au schimbat semnificativ diagnosticul precoce, în faza
asimptomatică, al CP. Totuşi, modalitatea optimă de a combina aceste noi metode
de diagnostic, cu cea clasică (TR-ul) nu este încă perfect evaluată. Cea mai comună
combinaţie utilizată sub formă de screening este cea dintre TR şi PSA-ul seric. Unii
autori au propus utilizarea exclusivă a PSA-ului seric ca metodă de screening (4)
deoarece acesta poate diagnostica CP la pacienţi asimptomatici, apţi pentru un
tratament curativ (5).
4.2.2. EXPLORĂRILE BIOUMORALE

Relaţia existentă între prezenţa tumorilor maligne şi apariţia unor modificări
ale constantelor bio-umorale este bine cunoscută.
Cea mai simplă şi uşoară constatare a acestor modificari se poate face prin re-
coltarea unui esantion de sange venos de la pacientii suspectati sau testati pentru CP.
Anemia, monocitoza, limfocitopenia, eozinofilia şi bazopenia, au fost des-
crise la pacienţi purtători ai unor tumori maligne.
Printre cauzele de anemie la pacienţii neoplazici, au fost citate: hemoragia,
malnutriţia, infecţia, hemoliza autoimună, insuficienţa medulară osoasă, hemodilu-
ţia şi nivelul scăzut de eritropoetină.
Unii autori au constatat o scădere semnificativă a numărului de hematii, a
hemoglobinei şi a hematocritului la pacienţii cu CP. Pacienţii cu CP metastatic au
un nivel semnificativ mai scăzut al hemoglobinei şi hematocritului, comparativ cu
grupul pacienţilor fără metastaze. Aceste rezultate arată că, pacienţii cu CP în
stadiu metastatic au o anemie secundară progresivă. Anemia acestor pacienţi este
de obicei normocromă şi normocitară.
74
Exista pacienti care au un tip de anemie leucoeritroblastică ce se însoţeşte
de prezenţa, în sângele periferic, a celulelor mieloide, imature şi a eritrocitelor
nucleate. Pacienţii cu CP şi anemie leucoeritroblastică, au valori semnificativ mai
scăzute ale hemoglobinei, numărului de leucocite şi de trombocite.
De remarcat ca pacienţii cu CP şi anemie au în majoritatea cazurilor tumori
cu diseminări osoase şi un timp de supravieţuire mai scăzut.
Pacienţii cu CP, metastaze osoase şi anemie, au o supravieţuire ce rar
depaseste 12 -14 luni.
Scăderea numărului de trombocite este rară la pacienţii cu CP. Deasmenea
formula leucocitară nu este afectată la pacienţii cu CP.
La sfârşitul deceniului al treilea al secolului trecut, Gutman şi col au
observat că, la pacienţii cu CP, există o creştere a nivelului fosfatazelor în serul
alcalin, concomitent cu prezenţa unor procese patologice la nivelul oaselor (9). De
asemenea, la pacienţii cu CP avansat a fost observată o creştere a valorilor
fosfatazelor în mediu acid (pH 4,8), fosfataza acidă prostatică (FAP). Studiile
biochimice au demonstsrat că fosfatazele acide sunt produse, în mari cantităţi, de
acinii glandulari prostatici, în caz de CP.
Pentru mai mult de jumătate de secol, nivelului FAP din ser, a fost utilizat,
alături de TR, ca metodă de diagnostic, stadializare şi monitorizare a răspunsului la
tratament, în CP fiind considerată “gold standard”. Cu toate acestea, în intervalul
apreciat ca normal (Bodansky 0-0,9 U; King-Armstrong 0-5 UI) nu s-a putut face o
deosebire între concentraţia izo-enzimei produse de ţesutul prostatic şi izo-enzima
generată de alte organe (ţesutul osos). Erorile au condus la rezultate fals pozitive
sau fals negative care au influenţat în mod negativ atât diagnosticul cât şi
tratamentul CP.
O caracteristică importantă a acestui test făcea ca el să fie negativ în
cazurile în care CP era limitat la glandă. Rezultatele mai multor studii au arătat că
acest marker seric nu a fost niciodată utilizat singur, ca metodă de screening, în
diagnosticul CP, deoarece nu putea face diferenţa între pacienţii cu HBP şi cei cu
CP limitat la glandă.
Dacă pînă în urmă cu 20 de ani se considera că FAP era principala metodă
de diagnostic a CP, actual PSA-ul seric a revoluţionat algoritmul de diagnostic.
Spre deosebire de FAP, PSA-ul a fost identificată în serul subiecţilor de sex
masculin şi s-a stabilit că este produs, aproape exclusiv, de ţesutul prostatic.
Din ce în ce mai multe cazuri de CP sunt diagnosticate prin ETR-PEM indi-
cată doar de creşterea valorilor PSA-ului seric, fără ca TR să ridice această
suspiciune.
Investigând principalele caracteristici ale unui marker biochimic, utilizat în
monitorizarea afecţiunilor maligne Irving şi col arată că, pentru un marker seric
tumoral ideal, caracteristic este să fie produs doar de celulele canceroase şi să poată
fi evidenţiat cu siguranţă când tumora devine de importanţă biologică. Acest
marker nu a fost descoperit încă.
4.2.2.1. Antigenul prostatic specific (PSA)

75
În 1966, Hara şi Kimura, au identificat, în plasma seminală umană, o
semino-proteină (10).
In 1973, Li şi Beling, găsesc o proteină asemănătoare în sângele pacienţilor cu CP
(11). Ei denumesc această proteină antigenul E1 (datorită mobilităţii la
electroforeza convenţională).
Sensabaugh, denumeşte aceeaşi proteină, P30, datorită greutăţii moleculare
de aproximativ 30 kD (12).
Wang şi col. (13) descriu în final PSA-ul, care este caracterizat ca fiind: o
proteină în întregime specifică celulelor prostatice, stabilă şi, datorită greutăţii mo-
leculare mai scăzute, în comparaţie cu fosfatazele acide, este prezentă în concen-
traţii crescute în serul pacienţilor cu stadii local avansate, sau metastatice ale CP.
Trebuie precizat că, PSA-ul nu este un marker specific pentru CP; el este un
marker specific pentru ţesutul prostatic, şi aceasta are drept consecinţă influenţarea
concentraţiei sale serice de către numeroase afecţiuni benigne ale prostatei (14). Se
pot adăuga rezultatele mai multor studii, care arată că, nu toate CP produc creşteri
decelabile ale PSA-ului în ser (15,16). De asenenea, peste 60% din pacienţii, având
HBP, au un PSA  4 ng/ml (Tandem – Hybritech) (17).
Caracteristici biomoleculare: antigenul prostatic specific, este o
glicoproteină formată dintr-un lanţ unic de 240 aminoacizi (93%) şi 4 carbohidraţi
(7%). Structural, cei 4 carbohidraţi sunt ataşaţi prin legături – N la aminoacidul 45
(asparagina) şi prin legături – O la aminoacizii 69 (serină), 70 (treonină) şi 71
(serină). Aminoacidul N-terminal, este izoleucina şi cel C-terminal, este prolina.
Greutatea moleculară este de 34 000 daltoni, cu punctul izoelectric variind
între 6,8-7,2. Gena care codează PSA-ul a fost identificată în cromozomul 19,
având o mărime de aproximativ 6 Kb. In 82% din cazuri, se constată o asemănare
între gena care codează PSA-ul şi gena care codează kalikreina – l umană (17),
confirmată şi de alţi autori (16).
Din punct de vedere funcţional, PSA-ul este o serin-protează, asemănătoare
kalikreinei, produsă exclusiv de celulele epiteliale care delimitează acinii şi ductele
glandei prostatice. Nici o altă componentă din structura prostatei (stroma şi
elementele vasculare) nu produc PSA.
Nadji şi col. au detectat PSA-ul în celulele epiteliale ale ţesutului
adenomatos (18).
PSA-ul este secretat în ductele prostatice, atingând concentraţii crescute în
plasma seminală. Fluidul seminal, este angajat direct în lichefierea coagulului
seminal produs de ejaculare (alcătuit din proteine cu greutatea moleculară mare
seminogelina1,2 si fibronectina). PSA-ul clivează aceste proteine în proteine cu
greutate moleculară mică, în paralel cu lichefierea coagulului si cresterea motilitati
spermei (19).
In ser şi fluidul seminal, PSA-ul poate fi găsit în diverse forme moleculare
(20,21): PSA-liber sau necuplat - PSA-L, formând un complex cu 1 –
antichimotripsina – PSA – ACT; formând un complex cu 2 – macroglobulina –
PSA – MG; formând un complex cu inhibitorul proteinei C – PSA – PC; formând
76
un complex cu 1 – antitripsina – PSA-AT; formând un complex cu inhibitorul inter
 - tripsină – PSA – ITI.
Formele predominante ale PSA-ului în ser, sunt: PSA-L, PSA-ACT şi PSA-
MG. Numai formele PSA-L şi cea în complex cu ACT (PSA-ACT) sunt
măsurabile, prin imunotestele pe care le avem la dispoziţie (20).
PSA-ul complex (PSA-ACT), are o masă moleculară de 90 000 kd şi este
forma predominantă de PSA în ser (60-95% din formele imunodetectabile).
Forma liberă a PSA-ului (PSA-L), cu o greutate moleculară de 30 000 kd, este mai
puţin frecventă (5-30% din formele imunodetectabile în ser).
Datele raportate de unii autori (21), în 1991, demonstrează că, proporţia
PSA-ACT, este semnificativ mai mare la pacienţii cu CP, faţă de cei cu HBP.
Aceste rezultate sunt susţinute şi de alţi autori (22), care au arătat că,
raportul PSA-ACT / PSA – T (PSA total), este semnificativ mai mare în CP, decât
în HBP (p  0,001) şi de asemena, raportul PSA-L / PSA-T, este semnificativ mai
mic, la pacienţii cu CP, decât la cei cu HBP.
Luate împreună, aceste date sugerează că specificitatea diagnostică a unei
valori anormal de scăzute a raportului PSA-L / PSA-T, sau a unei valori anormal de
ridicate, a raportului PSA-ACT / PSA – T, serveşte la creşterea abilităţii PSA-ului
seric, de a distinge bărbaţii cu CP incipient şi potenţial curabili, de cei cu HBP.
Activitatea PSA-ului, în clivarea factorului de creştere insulin-like, care
leagă proteina – 3, (proteaza din plasma seminală) sugerează că enzima poate avea
un rol în modularea CP (23).
Cresterea nivelul PSA in CP apare nu datorita unei productii crescute, ci
unei eliberari crescute in circulatie, datorata modificarilor aparute in arhitectura
prostatei prin procesul neoplazic (62,63). O mare parte a PSA-ului seric se leaga de
α1-antichimiotripsina sau de alti agenti inhibitori. PSA-ul ramas nelegat, circula
liber sub forma de freePSA (fPSA) si este alcatuit din trei forme distincte: iPSA
(PSA inactive), un precursor al PSA (pPSA) si o forma denumite PSA benign
(BPSA), descries initial la pacientii cu HBP (64).
Conform genomului uman, sunt 15 gene responsabile de kalikreinele
tisulare, localizate pe cromozomul 19q13.4 (65). Ele sunt exprimate in multiple
tesuturi si majoritatea sunt reglate de steroizii sexuli (15) la nivelul prostatei sunt
exprimate hK2 si hK4, forme reglate de androgeni (66,67).
Izoformele PSA-ului: PSA este produs initial ca o preproproteina alcatuita
din 261 aminoacizi. Dupa inlocuirea unei secvente de 17 aminoacizi, se formeaza o
proteina precursoare inactiva denumita proPSA (pPSA) (68). Dupa clivarea
acesteia de catre hK2, pPSA este transformat in PSA active, format din 237
aminoacizi (69,70). Initial s-a crezut ca pPSA este singurul precursor al PSA active
format din 244 aminoacizi, inclusiv o secventa lider de 7 aminoacizi, fapt ce a dus
la denumirea de (-7)pPSA. Ulterior au fost identificati si alti precursori ce contin
1,2,3,4 sau 5 aminoacizi in secventa lider (71, 72).
Se pare ca pPSA este crescut in zona periferica a prostatei si este aproape
nedetectabil in ZT. Astfel s-a tras concluzia ca PPSA reprezinta o forma cancer-
specifica a PSA, fapt confirmat si de studiile ulterioare (71-75). In 2000,
77
Mykolajczyk a descoperit faptul ca pPSA-ul prezent in zona periferica a prostatei
este de fapt reprezentat de fractiunea (-2)pPSA, care reprezinta 25-95 % din fPSA
(71).
(-2)p PSA: Catalona si colab.(76) au masurat (-2)pPSA la 1091 barbati cu sau fara
CP si cu un nivel al PSA-ului intre 2-4 ng/ml si 4-10ng/ml (28). Rezultatele au
aratat ca nivelul (-2)pPSA este mai crescut la barbatii cu CP fata de ceilalti. De
asemenea s-a observat ca raportul dintre (-2)pPSA si free PSA este crescut in
circulatia sanguina a pacientilor cu CP dar valoarea predictive a acestuia este mai
redusa decat p PSA.
(-4)pPSA: se pare ca (-4)pPSA nu poate discrimina / deosebi barbatii cu CP fata de
cei fara (77,78).
(-5)pPSA, (-7)pPSA: deoarece cele 2 isoforme au fost descoperite simultan si au
fost grupate de catre Bangma si colab (79). Se pare ca cei 2 compusi au potential in
detectarea CP dar nu au imbunatatit specificitatea fPSA in diferentierea HBP de CP.
Totodata nu s-au gasit legaturi cu stadializarea tumorala sau intre boala localizata
sau avansata.
Alte studii au aratat ca folosirea (-5)pPSA si (-7)pPSA nu a imbunatatit valoarea
predictiva a tPSA, fPSA sau p PSA pentru CP (77,80,81).
PSA specific HBP (BPSA): este o forma a fPSA ce apare ca o consecinta a
proceselor proteolitice posttranzitionale din cadrul prostatei (82). BPSA este
alcatuit din 237 de aminoacizi la fel ca si PSA-ul dar prezinta clivari interne la
nivelul aminoacizilor 145-146 si 182-183. Raportul BPSA / tPSA este crescut la
nivelul ZT la pacientii cu HBP. Numaratorile initiale ale concentratiei BPSA seric
au aratat ca BPSA reprezinta 25% din fPSA la barbatii cu biopsii negative (83).
Canto si colab. au aratat ca atat BPSA cat si fPSA este direct proportional cu varsta
si volumul ZT (38). BPSA nu poate prezice insa prezenta CP si nu este corelat cu
volumul tumoral (84).
hK2 (kalicreina umana 2) are o structura asemanatoare cu cea a PSA-ului in
proportie de 80% si este responsabila de transformarea pPSA in PSA active-matur.
In circulatia sanguina hK2 este prezenta la un nivel de 1-2% comparative cu
nivelul PSA-ului (85, 86).
Conform primelor studii concentratia hK2 este similara atat la pacientii cu
HBP cat si la cei cu CP dar raportul hK2 / fPSA ajuta la diferentierea CP de HBP
pentru valori ale PSA-ului cuprins intre 4-10 ng/ml (87). Pentru valori ale PSA-ului
intre 2,5-10 ng/ml, valoarea predictive a hK2 a fost mai buna decat cea a fPSA (88,
89), iar pentru valori ale PSA sub 4 ng/ml valoarea predictive a hK2 a fost mai
slaba decat cea a fPSA (89,90). De asemenea se pare ca hK2 este capabil sa
deosebeasca gradele de diferentiere tumorala, precum si diseminarea extracapsulara
(49,54-58). Astfel Haese si colab au aratat ca hK2este crescuta in CP limitat la
prostate, fapt confirmat de Stenler (91).
hK11: cercetarile realizate au aratat ca gena hK11 este exprimata atat in tesutul
prostatic cat si la nivelul stomacului, traheei, pielii si al celulelor epiteliale de la
nivelul colonului (92,93).
78
Diamandis a dezvoltat metode de a masura nivelul seric al hK11 si a de-
monstrate astfel ca hK11 este cu 60 % mai crescut in cazul pacientilor cu CP (92).
Un alt studiu a demonstrate insa ca nivelul hK11 este mai scazut in cazul
pacientilor cu CP fata de cei cu HBP (94).
Ochaia a ajuns la concluzia ca nu exista nici un avantaj in folosirea hK11
pentru detectarea CP la un nivel al PSA cuprins intre 2,5 si 10 ng/dl (95).
Asadar, hK11 nu poate fi folosita in diagnosticarea CP deoarece nu
furnizeaza mai multe informatii decat fPSA si/sau tPSA.
Aproape toate kalikreinele tisulare au fost studiate pentru potentialul rol in
detectarea CP. KLK5 (kallikrein related peptidase 5) apare foarte frecvent in tesutul
sanatos, iar nivelul seric se pare ca este invers proportional cu stadiul tumoral si
scorul Gleason (96,97).
KLK7 este prezenta la nivelul lichidului seminal, precum si in tesutul
prostatic, dar importanta clinica nu a fost inca stabilita (99).
KLK10 este crescuta in tesutul prostatic sanatos si scade in CP, avand
ipotetic si un rol supresor tumoral (98,99).
Alte kalikreine precum hK1, hK4, KLK6, KLK8, KLK9, KLK12, KLK13,
KLK14 au fost insuficient studiate iar rolul lor ramane sa fie stabilit ulterior.
Caracteristici clinice (factori care influenţează valorile PSA- ului): prin
cercetări independente şi simultane Oesterling şi Stamey, au stabilit că, timpul de
înjumătăţire al PSA-ului seric, este de 3,2 +/- 0,1 zile, respectiv 2,2 +/- 0,8 zile,
aceasta datorându –se greutăţii sale moleculare scăzute (24,25). In consecinţă,
datorită timpului de înjumătăţire prelungit, după manipulări prostatice, efectuate în
scop diagnostic, cum ar fi ecografia transrectală (ETR) şi/sau biopsie prostatică,
precum şi după cistoscopie, sunt necesare 2 - 3 săptămâni pentru ca valoarea PSA-
ului seric să revină la normal.
Dacă TR sau masajul prostatic nu cresc semnificativ nivelul PSA-ului seric,
sau nu mai mult ca ETR (26-29) în schimb, cateterismul uretral, retenţia acută de
urină şi cistoscopia, cresc acest nivel de 4 -10 ori, iar prostatita acută, infarctul
prostatic, biopsia transrectală sau rezecţia transuretrală a prostatei (TUR- P- ul), îl
creşte de 50 ori. Acest lucru este deosebit de important pentru pacienţii cărora li s-a
practicat o prostatectomie radicală, pentru CP şi la care, în ciuda aplicării
procedeului curativ radical, după mai multe săptămâni, au încă, în ser, valori mai
crescute ale PSA- ului.
Un studiu efectuat pe 143 pacienţi, arată că valoarea PSA-ului, creşte în
medie cu 0,4 ng/ml după TR, neavând consecinţe clinice legat de atitudinea
diagnostică sau terapeutică (30).
Alte cercetări pun în evidenţă o creştere semnificativă a PSA-ului la 2-6 ore
după TR, cu revenirea la valori iniţiale cu 24 ore mai târziu (31,32).
Dacă dozarea PSA-ului nu poate fi efectuată la mai puţin de 1 oră după TR,
atunci va trebui să fie lăsat un interval de 72 ore după aceasta.
Practic, pentru situaţii sau proceduri care cresc semnificativ nivelul de bază
al PSA-ului, este normal ca să fie lăsată o perioadă de 2 săptămâni, înainte de a
79
încerca o nouă determinare a acestuia sau de a se doza PSA-ul înaintea oricărei
examinări a prostatei.
Studiind valorile serice ale PSA-ului, pe parcursul a 24 de ore la pacienţii
cu afecţiuni prostatice (HBP şi CP) şi la cei fără patologie prostatică s-au observat
fluctuaţii nesemnificative, comparativ cu valorile FAP, în acelaşi interval (33). Nu
există un ritm al secreţiei nocturne sau diurne al PSA-ului, minimele fluctuaţii
observate pe parcursul a 24 ore, de diverşi autori (34) de 6,2%, respectiv 7,2%
sprijinind această observaţie.
S-a observat că serul pacienţilor spitalizaţi conţine o concentraţie a PSA-
ului cu aproximativ 20% mai scăzută decât cei din ambulator. Activitatea fizică nu
are un efect demonstrat asupra valorii PSA-ului, în schimb activitatea sexuală, ar
putea explica diferenţele observate între cele 2 grupe de pacienţi. La unii dintre
pacienţi, scăderea se poate apropia de 50% pentru cei internaţi.
PSA-ul este funcţional şi imunologic distinct de FAP. Prezenţa sa în ser este
legată de pătrunderea antigenului în circulaţia sistemică, plecând de la celulele
epiteliale ce delimitează acinii şi ductele prostatice, fie că sunt benigne sau
maligne. Acest lucru, este important şi explică variaţia nivelului PSA-ului legată de
modificările epiteliului prostatic, fie că este vorba de infecţie, hiperplazie benignă,
traumatism chirurgical sau CP (vezi fig.Nr.12).
Fig. nr. 12: Modalitati de crestere a valorilor PSA–ului seric

(prin traumatism mecanic, infectiiprostatice, inflamatii, CP, etc)
PSA-ul necesită prezenţa androgenilor. Contrar FAP, PSA-ul nu poate fi

decelat în serul femeilor (Sesterhenn – a descris 3 cazuri de adenocarcinom al
uretrei feminine, la care examenul histologic a demonstrat clar originea acinară;
tumorile sintetizau F.A.P şi PSA).
80
O serie de medicamente cum sunt -blocantele sunt succeptibile de a
diminua nivelul PSA-ului, în proporţii necunoscute. Administrarea de anti-
androgeni sau de inhibitori de 5-reductază influenţează nivelul PSA-ului seric, în
cazul ultimului prin diminuarea valorilor serice cu 50%.
Cele mai importante teste de dozare al PSA-ului în serul uman sunt:
– Tandem – R – PSA Assay (Hybritech ) - este o dozare radio-imunologică,
utilizând 2 anticorpi monoclonali de şoarece îndreptaţi împotriva a 2 epitopi ai
PSA. Limita normală superioară este de 2,5 ng/ml. S-a pus la punct de asemenea, o
metodă imuno-enzimatică (pentru evitarea manipulării de anticorpi radioactivi),
utilizând tot 2 anticorpi monoclonali, marcaţi de FAP (Tandem – E PSA Assay), la
care valorile normale sunt aceleaşi ca la dozajul radio-imunologic (0-4 ng/ml).
Yang-Pros-Check PSA Assay (Yang – Laboratories – Travenol ) – este un test
radioimunologic, utilizând anticorpi policlonali de iepure. Limita superioară a
testului, este 2,5 ng/ml. In general se consideră că valorile dozajului policlonal sunt
de 1,4 – 1,9 ori, mai ridicate ca cele ale dozajului monoclonal (35).
Dupa o perioada lunga in care limita superioara a valorilor normale ale PSA
–ului a fost considerata valoarea de 4 ng/ml s-a considerat ca o scadere a acestei
valori ar putea fi benefica pentru diagnosticul CP. Daca urmarim incidenta CP in
functie de valorile PSA-ului seric observam ca este foarte dificil de stabilit o limita
superioara,considerata normala pentru PSA-ul seric (vezi tabel nr.6) (104):
PSA INCIDENŢA CP
0 –0,5 ng/ ml 6,6%
0,6 – 1 ng/ml 10,1%
1,1 – 2 ng/ mlbb 17%
2,1 – 3ng / ml 23,9%
Tabel nr. 6: Incidenta CP în funcţie de valorile PSA-ului seric
Folosind date din studiul PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial),

Thompson a aratat ca nu exista o valoare prag a PSA cu specificitate si sensibilitate
crescute pentru monitorizarea barbatilor sanatosi pentru cancer de prostata, ci mai
degraba un risc continuu pentru cancer al prostatei la orice valoare a PSA (106).
Noua valoare limita propusa este 2,5 ng/ml dar cu aceasta ocazie se pot lua
in discutie o serie de neajunsuri ale acestei decizii. Astfel, mentinerea limitei de 4
ng/ml pentru PSA va exclude posibilitatea depistarii unor CP localizate, de mici
dimensiuni, care pot fi tratate radical. Scaderea limitei PSA, sub 4ng/ml va conduce
la accentuarea scaderii specificitatii si a valorii predictive positive (VPP) a PSA –
ului si va atrage efectuarea unui numar sporit de punctii bioptice la pacienti fara
81
CP. Concluzia este ca se impune necesitatea descoperirii a noi markeri tumorali
pentru depistarea precoce a CP.
Deşi cele mai multe studii, au fost realizate cu antigen policlonal, la ora
actuală dozajul monoclonal este cel mai utilizat.
Foarte puţine studii au fost publicate, legat de detecţia PSA-ului în urină.
Autorii sunt de acord că, în urină nu se găseşte PSA şi se specifică că este vorba de
calea urinară superioară (36, 37).
Prezenţa PSA-ului, este detectabilă după trecerea urinei prin uretra
prostatică, chiar şi la pacienţii care au fost supuşi unei prostatectomii radicale şi
aceasta se datorează glandelor periuretrale (38).
Exista studii care demonstreaza ca expresia PSA poate fi controlata de o
proteina membranara “claudina – 7 “(CLDN-7). Claudinele sunt o familie de pro-
teine cu secvente de aminoacizi similare cu claudin-1 (100-102). Similaritatea sec-
ventelor analizate au aratat ca exista cel putin 20 de membrii ai acestei familii(103).
CLDN-7 a fost identificata in celulele prostatice canceroase cu rol in
controlul exprimarii PSA pe linia celulelor canceroase. In plus, CLDN-7 raspunde
la stimularea cu androgeni.
Deoarece CLDN-7 este o proteina membranara nu poate controla transcrip-
tia genetica ce are loc in nucleu, si de aceea trebuie sa interactioneze cu alte
proteine pentru a initia semnalul in cascada al transductiei si de a le transmite
ulterior nucleului.
S-a demonstrat ca CLDN-7 poate supracontrola receptorii androgenici si
PSA(17). Mecanismul se afla mai degraba in semnalul transmis din membrana
catre nucleu. Identificarea acestei proteine de transmitere va elucida mecanismul de
control al receptorilor androgenici si al PSA.
Antigenul prostatic specific în diagnosticul CP: până nu de mult, în
diagnosticul cancerului de prostată (CP), tuşeul rectal (TR) a fost singura metodă
de stabilire a indicaţiei de biopsie prostatică.Demonstrarea specificităţii scăzute a
TR -ului (doar 50% dintre suspiciunile detectate la TR se dovedesc la puncţie ca
fiind CP) a făcut ca o serie de alte noi metode, să fie incluse în armamentariul
diagnostic. Acestea sunt: ecografia transrectală (ETR), puncţia ecoghidată multipla
şi determinarea PSA-ului seric.
In 1995, în Statele Unite, un nou caz de CP a fost diagnosticat, în medie, la
fiecare 3 minute. In marea majoritate, aceste noi cazuri, au fost dignosticate prin
ETR cu puncţie ecoghidată multipla a prostatei, indicată doar de o creştere a
nivelului seric al PSA-ului.
O schimbare de atitudine a fost sesizată de American Cancer Association
Patterns of Care Studies, în rata detecţiei a CP in stadii localizate între 1979 şi
1990. Astfel, dacă în 1984 evaluarea PSA-ului a fost utilizată ca metoda de
screening, doar la 4% dintre bărbaţi, în 1993 ea făcea parte din evaluarea iniţială a
70% dintre aceştia (39).
Reamintim că, în timp ce screeningul se referă la detecţia unei afecţiuni
date (CP) în populaţia generală, asimptomatică, “detecţia precoce” se referă la
82
evaluarea pacienţilor în cabinetul specialistului, în speţă a urologului, a pacienţilor
în prealabil preselectaţi.
Nu dispunem încă de metode biochimice, genetice ori radiologice, suficient
de sigure, care să permită, pentru CP diagnosticate în stadii precoce, distincţia între
CP biologic agresiv, de cel clinic nesemnificativ, pe baze individuale.
Lipsa semnificaţiei clinice pentru CP se caracterizează, după Epstein, prin:
valoarea PSA-D–ului < 0,1 cu examen bioptic normal sau PSA –D cuprins între
0,1-0,15 şi un singur fragment bioptic, < 3 mm, cu CP de grad scăzut sau
intermediar de diferenţiere (40).
Utilizând valorile PSA-ului seric  4 ng/ml, CP a fost detectat în proporţie
de 2,2% - 2,6% din pacienţii supuşi screening-ului. Pe acelaşi lot, rata detecţiei dată
de biopsie pentru CP a fost de 2,7 – 4,6 %. Rata detecţiei a fost mai mare, faţă de
cei la care s-a utilizat TR ca singur mijloc de diagnostic. Dacă TR a fost utilizat ca
singur indicator al puncţiei, între 33-38% din CP, au fost pierdute (39).
Brawer, arată că la valori ale PSA-ului  10 ng/ml (utilizând testul –
Hybritech), posibilitatea de a avea o puncţie pozitivă este de 60% (39).
Atunci când evaluăm PSA-ul ca unică explorare utilizată în detecţia precoce
a CP sau ca metodă de screening, o serie de criterii se impun:
a. testul utilizat este sigur, neagreasiv şi deci uşor acceptat de marea
majoritate a pacienţilor;
b. afecţiunea este frecventă la populaţia supusă testului;
c. dispunem de un tratament pentru stadiile incipiente, care va avea drept
rezultat, scăderea morbidităţii şi mortalităţii afecţiunii.
Bazându-se pe baze obiective, PSA-ul şi CP răspund cerinţelor a şi b. In
baza existenţei unor studii prospective randomizate, se afirmă că, prostatectomia
radicală şi radioterapia ar satisface criteriul c şi într-adevăr sunt terapii eficiente
pentru CP localizat la glandă. Totuşi, dacă PSA-ul este o metodă valabilă care
detectează CP incipient, ar trebui să fie capabil să identifice şi să distingă pacienţii
cu CP curabil, de cei cu HBP. Cu alte cuvinte, PSA-ul ar trebui să aibă o înaltă
senzitivitate şi specificitate, o valoare predictivă pozitivă şi negativă ridicată şi o
valoare fals negativă şi fals pozitivă scăzută, pentru a distinge CP de HBP.
Cel mai recent sudiu clinic randomizat legat de eficiente screenung-ului cu
ajutorul PSA –ului (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer-
ERSPC) a aratat rezultate promitatoare (47,48).
Studiul a cuprins 162 387 de barbati cu varsta intre 55-69 de ani impartiti in
doua loturi, evaluaţi la fiecare 4 ani iar valoarea limita a PSA >3.0ng/ml.
Rezultatele studiului au aratat clar ca screening-ul cu ajutorul PSA-ului seric duce
la o scadere a deceselor datorate CP cu 20% (p=0,04) (vezi tab nr.7).
Valoare predictiva pozitiva a PSA-ului afost de 24,1% iar reducerea CP
metastatic a fost de 41% (p< 0,001).
Studiul ERSPC estimeaza ca 1400 de barbate vor neceita sa fie introdusi in
screening si 48 barbati sa fie tratati pentru a prevenii 1 caz de deces prin CP.
In aprilie 2009, Asociatia Americana de Urologie a publicat noua atitudine
oficiala despre PSA care sustine faptul ca varsta optima pentru obtinerea unei
83
valori de referinta a PSA este 40 ani fata de varsta de 50 ani recomandata anterior
(107). Conceptia conform careia PBP era recomandata de la o valoare prag a PSA
nu mai este valabila. In schimb, indicatia de PBP ar trebui stabilita atat pe nivelul
PSA si modificari ale TR cat si pe alti factori precum PSA liber si total, varsta
pacientului, PSA velocity, PSA density, antecedente familiale, etnie, antecedente
personale si comorbiditatile pacientului.
Tabel nr. 7: Studiul ERSPC privind cancerul de prostată(48)
Ideea de screening a CP folosind nivelul PSA ramane una controversata,

fiind analizata de un studiu de screening de mare anvergura: PLCO (Prostate, Lung,
Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial) (108).
Rezultatele nu a aratat avantaje ale screening-ului bazat pe valoarea PSA
(108). Din 76693 barbati identificati intre 1993 si 2001 in 10 centre, 38343 au fost
supusi unui screening anual (monitorizarea PSA timp de 6 ani si tuseu rectal timp
de 4 ani). Un alt grup de 38350 pacienti a devenit lotul de control. Dupa 7 ani,
incidenta CP la 10000 persoane/an a fost de 116 (2820 cazuri) in grupul
monitorizat si de 95 (2322 cazuri) in lotul de control. Dupa 10 ani de urmarire, rata
deceselor datorate CP a fost foarte scazuta, fara diferente seminificative intre cele 2
grupuri. Incidenta deceselor la 10000 persoane/an a fost de 2 (50 decese) in lotul
monitorizat si de 1,7 (44 decese) in lotul martor.
Schroder şi col concluzionează în final ca exista atat elemente pro: Yang cat
si contra: Yin, utilizarii PSA-ului seric in screening-ul CP (48):
Yang
 Detectarea semnificativa a cancerului in faza curabila;
 Scaderea mortalitatii (25%) ;
 Evitarea terapiei hormonale costisitoare ;

Yin
 Supradiagnosticare / detectare excesiva a CP;
 tratament excesiv ;
84
 morbiditate crescuta ;
 cost ridicat
Dupa Abrahamsson PA, avantajele si dezavantajele utilizarii PSA-ului ca

metoda se screening ar fi urmatoarele (61):
Avantaje:
- diagnosticarea precoce a cancerului de prostata in stadiu localizat, cu risc
redus de metastazare;
- detectarea cancerului de prostata la varste mai putin inaintate;
- niveluri mai mici ale PSA in momentul diagnosticarii;
- rate de supravietuire imbunatatite.
Dezavantaje:
- crestere detectarii si tratarii tumorilor benigne;
- supradiagnosticarea si tratarea excesiva;
- neclaritate legata de valorile limita ale PSA;
- afectarea datelor legate de rata de supravietuire.
Pozitia European Association of Urology (EAU),exprimata prin vocea Prof.

Abrahamsson P,A in legătura cu European Randomised Study of Screening for
Prostate Cancer (ERSPC) este urmatoarea: s-a constatat scaderea cu aproximativ
20% a mortalitatii datorate CP prin folosirea PSA-ului ca test de screening la 162
000 barbati asimptomatici cu varste cuprinse intre 55 si 69 de ani.
Totusi studiile publicate sunt insuficiente pentru a recomanda implemen-
tarea screeningului pentru CP deoarece ar aparea tratarea excesiva. Aplicarea
screeningului ar trebui sa tina cont de chestiuni precum supradiagnosticarea si
supratratarea afectiunii, calitatii vietii pacientilor si costurile aferente.
Supradiagnosticarea CP conduce la o tratare excesiva a acestei afectiuni. De
aceea ar trebui dezvoltate cai de monitorizare neinvazive ale pacientilor.
Metodele actuale de screening sunt insuficiente deoarece sunt nespecifice si
neselective pentru tipurile agresive de CP care necesita tratament. Este necesara
dezvoltarea unor noi markeri de diagnostic si prognostic precum si de noi metode
imagistice care sa creasca valoarea predictiva a cailor de screening.
In lipsa unor mijloace specifice de screening, diagnosticul CP pe baza
nivelurilor PSA si a PBP ar trebui conditionata de informarea privind riscurilor si
beneficiile screening-ului si de evaluarea riscului individual al fiecarui pacient.
Unele studii de evaluare a PSA-ului ca singur detector al stadiilor incipien-
te, curabile de CP, au comparat, fără a găsi o diferenţă semnificativă în valoarea
PSA-ului, la pacienţii cu CP limitat la organ, care beneficiază de şansele cele mai
mari ale unei terapii curative, cu valorile PSA-ului la pacienţii cu HBP (41-43).
Rezultatele unor studii reunite (597 pacienţi cu HBP şi 319 pacienţi cu CP
localizat), au arătat că 43% dintre pacienţii cu CP, aveau valori normale ale PSA-
ului, în timp ce 25% din cei cu HBP, aveau aceste valori peste normal. Statistic,
PSA-ul a avut o acurateţe diagnostică pentru CP localizat de 64%, când
85
concentraţia sa a depăşit 4 ng/ml şi de 70%, când valoarea serică a lui a depăşit 10
ng/ml. Valoarea predictivă pozitivă, a fost de 49% şi 75% pentru PSA-ul cu valori
mai mari de 4 ng/ml, respectiv mai mari de 10 ng/ml (44).
Atunci, când evaluarea se referă la pacienţii din populaţia generală, PSA-ul
poate distinge pacienţii cu CP localizat, de cei cu HBP. Evaluat pe baze individuale,
ca detector al stadiilor precoce sau ca metodă de screening pentru CP curabil,
această distincţie nu pare a fi posibilă (PSA-ul nu este un test suficient de senzitiv
sau specific prin el însuşi).
Astfel, utilitatea PSA-ului apreciată singular în detecţia precoce a CP sau în
screening, pentru populaţia masculină de 50 de ani sau peste, poate fi limitată.
Dacă se ia în consideraţie că, 40-50% din pacienţii purtători ai unui CP
localizat, au PSA normal, 40% au un PSA între 4-10 ng/ml (la fel ca 30-40% dintre
cei cu HBP) şi numai 10-20%, au un PSA superior la 10 ng/ml (45, 42, 49), se
poate concluziona că sensibilitatea PSA-ului în detecţia CP localizat, este ase-
mănătoare cu cea a TR şi deci, insuficientă pentru a fi utilizat ca test de depistare,
chiar cu limita de 4 ng/ml (sensibilitate 60%). Specificitatea PSA-ului, este
inferioară TR (97% pentru TR). Interesul practic rezidă în faptul că, la performanţe
aproximativ egale, TR şi PSA-ul, nu diagnostichează mereu aceleaşi tumori, de
unde asocierea lor, care creşte performanţele diagnostice aproape de 50% (45).
Alţi autori (37) demonstrează o importantă senzitivitate a PSA-ului,
apreciat singular (90 %), comparativ cu FAP (37 %) în detecţia CP; în acest studiu,
valoarea predictivă pozitivă pentru PSA, ca metodă de screening a fost de numai
47% şi ca rezultat, autorii nu o recomandă pentru a fi utilizată în acest scop la o
populaţie neselecţionată.
Un screening pentru CP, efectuat la 287 pacienţi peste 50 ani, cu simp-
tomatologie urinară joasă, de tip obstructiv, de catre Powell (46) concluzionează că,
utilizarea de rutină a FAP, ca marker al CP, trebuie abandonată. Autorii argumen-
tează că, PSA-ul, este util ca test de screening la pacienţii simptomatici, dar datorită
valorii predictive pozitive, scăzute, nu poate fi utilizat în programele de screening
în masă, la pacienţi neselecţionaţi.
Exista studii carea u aratat că PSA-ul, detectează un număr semnificativ de
cazuri, de CP, “pierdute„ atunci cand se utilizeaza doar TR – ul (49,50).
PSA-ul, detectează semnificativ mai multe CP din totalul cazurilor (82%),
faţă de TR, care evidenţiază doar (55%). Aproximativ 45% din CP sunt detectate de
PSA şi nedetectate de TR, în timp ce numai 18% sunt detectate prin TR şi
nedetectate de PSA. Când cele 2 metode se combină, o creştere la 81 % se înre-
gistrează în detecţia CP, faţă de situaţiile în care TR a fost utilizat ca singur mijloc
de diagnostic (49).
Valoarea predictivă pozitivă pentru PSA, este de 32 %, semnificativ mai
mare decât a TR (21%). Valoarea predictivă pozitivă este de 24%, când PSA este
suspicios, iar TR este negativ şi este de numai 10% când TR este suspicios şi PSA-
ul negativ. Când cele 2 teste sunt pozitive, valoarea predictivă pozitivă este de 49%
(51).
86
Intr-un comentariu editorial facut recent Catalona WJ afirma ca, screening-
ul este singura modalitate de detectie precoce a CP deoarece acesta apare in mod
silentios si devine incurabil inaintea aparitiei simptomelor (52).
In doua studii, publicate la interval de 2 ani, in urma cu 20 de ani,
referitoare la 1807 pacienţi evaluaţi cu TR, dozarea PSA-ului seric şi ETR (53, 54)
se arată că, atunci când valoarea PSA-ului, este mai mare de 10 ng/ml în coroborare
cu TR suspect, valoarea predictivă pozitivă se apropie de 80%. Totuşi, pentru PSA-
ul cu limita normală la maxim 4 ng/ml, valoarea predictivă pozitivă, scade la mai
puţin dea 50%. La pacienţii cu TR negativ, în ciuda valorilor PSA-ului, mai mari de
10 ng/ml, valoarea predictivă pozitivă a fost doar de 31%.
Datele provenite de la Mayo Clinic (55), arată că, indicatorii prognostici
importanţi în aprecierea potenţialului biologic şi am numit aici: volumul tumoral,
scorul Gleason, extensia extracapsulară, veziculele seminale invadate şi ganglionii
pozitivi, sunt virtuali, identici pentru cele 2 grupuri. Din acest motiv CP detectat
prin valori crescute ale PSA-ului, are o semnificaţie egală cu CP detectat prin
palpare transrectală.
Luând în consideraţie, atât argumentele, cât şi contraargumentele,
screening- ul pentru detecţia CP utilizând PSA-ul seric, rămâne o metodă
controversată.
Cu toate că, A.C.S (American Cancer Society), A.U.A (American
Urological Association) şi A.C.R.G (American Cancer Research –Group), reco-
mandă determinarea serică a PSA-ului la toti barbatii peste 50 ani, alţi autori nu o
recomandă (Canadian Task Force) (56, 57).
In prezent, numai 68 % din noile cazuri de CP diagnosticate, sunt clinic
localizate şi deci, curabile prin metodele actuale de tratament radical.
Rezultatele unor programe de screening arată că, deşi PSA-ul poate
identifica mai multe cancere decât TR (9,5% din pacienţii cu TR normal), nu toate
cancerele se asociază cu valori crescute ale PSA-ului (58,59). Acelaşi autor,
recomandă utilizarea împreună a TR şi PSA-ului, în detecţia precoce a CP,
determinarea valorilor PSA-ului făcându-se în acelaşi timp cu TR deoarece ultimul,
nu influenţează în mod semnificativ valoarea serică a PSA-ului.
Din decembrie 1992, A.C.S. recomandă ca determinarea serică a PSA-ului
să fie introdusă în toate testele de screening, la bărbaţii peste 50 de ani.
Intr-un studiu pe 2648 pacienţi, supuşi TR, dozării PSA-ului şi ETR (60), se
arată că în caz de TR normal şi PSA sub 4 ng/ml, sunt necesare 40,8 ecografii
pentru detecţia unui CP; dacă PSA-ul este mai mare de 10 ng/ml, sunt suficiente
3,2 ecografii şi 2,7 PBP pentru detecţia unui CP.
În scopul îmbunătăţirii indicilor de performanţă diagnostică a PSA – ului
seric, au fost imaginate şi puse în practică, o serie de variante ale acestei metode.
Corelaţii intre varsta pacientilor si valoarea PSA-ului seric
Înca de la începutul anilor 90 s-a constatat ca valoarea PSA-ului furnizeaza

rezultate fals pozitive pana la 70% dintre pacientii peste 50 de ani (109). Studii
87
randomizate au aratat rezultate nesatisfacatoare in 30% din cazuri, in timp ce altele
au aratat o valoare predictiva pozitiva de 17 % cand pacientii au fost evaluati doar
pe baza PSA-ului si de 51% cand PSA-ul a fost asociat cu tuseu rectal (TR)
(110,111).
PSA-ul prezinta o specificitate de organ dar nu este un marker specific CP.
PSA seric poate fi crescut in cazul HBP, inflamatiei, manipulari ale prostatei,
retentie urinara, activitate sexuala, precum si in cazul prezentei unui focar
nedetectabil clinic de CP. Pentru a imbunatatii capcacitatea de detectare a CP si
tinand cont de lipsa de specificitate si sensibilitate a PSA-ului, o serie de studii s-au
concentrat pe PSA velocity si PSA density, ultimul fiind asociat cu modificarile
PSA legate de inaintarea in varsta.
Inca de la inceput s-a foolosit valoarea de 4 ng/ml a PSA ca limita intre
normal si patologic. Un PSA total mai mare de 4 ng/ml asociat cu modificari ale
prostatei decelate prin TR impun efectuarea unei PBP (112).
Studii recente efectuate in SUA au descoperit un mare numar de pacienti cu
CP ce prezentau o valoare a PSA-ului sub 4 ng/ml (113,114). Intervalul considerat
normal intre 0 si 4ng/ml al PSA nu acopera si modificarile de la nivelul prostatei
datorate in principal HBP. De aceea s-a sugerat folosirea unor corelatii intre
valoarea PSA si varsta, mai sensibile la babatii tineri si mai specifice la varstnici.
Astfel prin coborarea valorii prag la 4 ng/ml in cazul pacientilor tineri, s-a
imbunatatit sensibilitatea in detectarea precoce a CP aflat in stadii curabile (135).
Totodata cresterea valorii prag peste 4 ng/ml la barbatii varstnici a condus la
cresterea specificitatii PSA.
Sensibilitatea PSA a fost definita ca probabilitatea acestui test de a fi pozitiv
in cazul pacientilor cu CP. Specificitatea PSA reprezinta probabilitatea ca testul sa
fie negativ in cazul barbatilor care nu au CP (7). Specificitatea PSA total, in functie
de varsta, la populatia alba, este diferita. La popultia caucaziana concentratiile PSA
seric sunt strans legate de varsta pacientului si volumul prostatei (116-125).(vezi
tabel nr. 8)
Vârsta
21-30 31-40 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Oesterling 2,5 3,5 4,5 6,5
Dalkin 3,5 5,4 6,3
Anderson 1,5 2,5 4,5 7,5
DeAntoni 2,3 3,8 5,6 6,9
Oesterling 2,0 3,0 4,5 5,5
Espana 2,9 4,7 7,2 9,0 11,4
Lein 1,16 1,78 1,75 2,27 3,48 4,26 2,64
Kalish 2,84 5,87 9.03
Wolff 0,93 1,10 1,15 2,35 3,55 3,95
Chautard 1.07 1,37 1,33 2.07 2,82
1,94 3,5 6,4 8,8
Tabel. nr.8. Valori ale PSA total (ng/ml) in raport cu varsta pacientilor pe
88
diverse loturi de barbati caucazieni (27)
Există o mare variaţie etno-geografică în prevalenţa CP (vezi.tabel nr.9).
Impactul rasei asupra relatiei PSA- vârsta

Rasa/ Varsta
Nationalitate 21-30 31-40 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Morgan Afro- 2,4 6,5 11,3 12,5
americana
DeAntoni 2,7 4,4 6,7 7,7
Oesterling Japoneza 2,0 3,0 4,4 5,0
Imai 2,1 2,9 4,0 5,2 5,9
DeAntoni 2,0 4,5 5,5 6,8
Wang Chineza 1,20 1,21 1,23 2,35 3,20 3,39
DeAntoni Hispanica 2,1 4,3 6,0 6,6
Tabel nr. 9: Valori ale PSA total la barbati sanatosi de diferite rase/nationalităţi (27)
Studii numeroase au indicat apropae in unanimitate ca nivelul PSA in cazul

populatiei de culoare este mai crescut comparativ cu populatia alba, indiferent de
varsta si indiferent daca pacientii aveau sau nu CP (118,126,127).
Morgan si colaboratorii au raportat concentratii serice ale PSA direct
corelate cu avansarea in varsta, in cazul populatiei afro-americane (126).
Moul şi colaboratorii au sugerat ca valori mai crescute ale PSA la pacientii
afro-americani fata de populatia alba americana sunt datorate unor tumori mari
aflate in diverse stadii (127). De asemenea Moul a afirmat ca pentru pacientii intre
40 si 49 de ani se recomanda ca limita superioara a valorii normale a PSA, o
valoare de 2-2,5 ng/ml. Mentinerea acestui parametru in cazul barbatilor de culoare
in varsta a optimizat diagnosticarea CP in stadii curabile (128).
In cazul populatiilor asiatice, prevalenta CP este semnificativ mai scazuta.
Oesterling si colaboratorii au observat o crestere a PSA asociata avansarii in
varsta, dar nivelele PSA ale barbatilor japonezi s-au dovedit a fi mai mici
comparativ cu cele ale barbatiilor albi din SUA (129). Valori si mai mici ale PSA au
fost inregistrate in cazul barbatiilor chinezi si arabi, fapt ce ar putea fi datorat unei
incidente foarte scazutea CP manifest clinic la aceste populatii (130,131).
Se afirma că, volumul prostatic creşte cu aproximativ 0,5 ml pe an, sau
1,6% pe an, pentru pacienţii de 60 de ani. Este evident că, în absenţa CP, creşterea
valorilor serice ale PSA-ului, în funcţie de vârstă, este rezultatul creşterii volumului
prostatei datorate HBP.
Intervalele de încredere ale PSA-ului, în funcţie de vârstă, sunt redate mai
jos (vezi tabel nr. 10).
Catalona si colaboratorii au observat ca o coborîre a valorii limită a PSA de
la 4ng/ml la 3,5 ng/ml in cazul barbatiilor cu varste intre 50 si 59 de ani si cu TR in
limite normale, a condus la cresterea numarului biopsiilor prostatice cu 45% si la
imbunatatirea detectiei CP cu 15% (132). Pe de alta parte, cresterea limitei de la
89
4ng/ml la 6,5 ng/ml in cazul barbatilor de 70 de ani a redus numărul biopsiilor cu
44% fapt ce a cauzat nediagnosticarea a 47% din pacientii cu CP inclusi in studiu
(132).
Punglia si colaboratorii au descoperit ca PSA-ul are o valoare predictiva
mai buna in cazul pacientilor sub 60 de ani (133). Modificarea valorii limita a PSA
de la 4,1 ng/ml la 2,6 ng/ml la barbatii sub 60 de ani a condus la dublarea detectarii
CP de la 18% la 36%, in timp ce specificitatea a scazut de la 98 la 94%.
Valorile de referinţă ale PSA (ng/ml)
Tabel nr.10: Valorile PSA-ului seric specific varstei
Nadler a studiat efectul scaderii valorii limita a PSA in cazul barbatilor

peste 60 de ani. Concluzia a fost ca, indiferent de varsta pacientilor, caracteristicile
CP au fost similare, desi valoarea PSA-ului a variat intre 2,6 si 4 ng/ml (134).
Asadar, desi relatia PSA – varsta a fost documentata prin numeroase studii,
aceasta nu si-a gasit inca locul in cadrul programelor de screening ale CP. Pe de alta
parte s-a inregistrat o prevalenta crescuta a CP asociata cu valori ale PSA intre 2 si
4,5 ng/ml (113), indiferent de varsta.
Nivelul PSA-ului seric mai mare de 4 ng/ml au fost considerat mult timp
anormal si reprezinta o indicatie pentru PBP (137). In momentul de fata se dezbate
daca limita pentru detectarea CP sa fie coborata pentru a detecta tumorile in stdiu
incipient sau nu. Dezavantajele acestei atitudini constau in cresterea numarului de
PBP, detectarea unor tumori neimportante din punct de vedere clinic si
supratratamentul (138). Ahyai si colaboratorii au studiat prevalenta CP la 921
barbati cu PSA < = 4 ng/ml care au prezentat modificari la TR si carora li s-au facut
PBP, PS (139). Rata de detectie a CP a fost de 22,8% si la 15,2% dintre pacienti,
scorul Gleason a fost mai mare de 7 (139).
Un alt studiu realizat in Elvetia pe 263 pacienti cu TR pozitiv si PSA
<4ng/ml, CP a fost detectat prin PBP (8 punctii prostatice) la 17 % dintre acestia,
iar 15,6% dintre ei, au avut un scor Gleason >7 (140).
90
Concluziile acestor 2 studii au fost ca limita de 4 ng/ml a PSA-ului ar trebui
abandonata in ceea ce priveste indicatia de PBP (141).
Alte modalităţi de creştere a specificităţii valorilor PSA –ului seric
Densitatea PSA- ului (PSA – D): nesiguranţa diagnosticului în “zona gri” a

PSA-ului şi numărul mare de PBP inutile care trebue făcut pentru a menţine o
senzitivitate acceptabilă, a făcut ca o serie de cercetători să caute mijloace mai bune
în scopul îmbunătăţirii utilizării PSA-ului, în detecţia CP (vezi tabel nr.11).
Tabel nr.11: Incidenta CP in functie de valorile PSA –ului seric
Unele studii (143,144) au demonstrat, independent, că nivelul PSA-ului este

proporţional cu volumul ţesutului canceros prostatic. In medie, un gram de ţesut
adenomatos, creşte concentraţia serică a PSA-ului cu 0,3 ng/ml (3), în timp ce 1 gr
de ţesut canceros prostatic, creşte această concentraţie cu 3,5 ng/ml.
Inevitabila prezenţă a HBP la pacienţii selecţionaţi în vederea testării pentru
CP, face aproape imposibilă diferenţierea celor 2 categorii şi impune ajustarea
nivelului seric al PSA-ului produs de HBP. Corelaţia se face prin divizarea
nivelului PSA-ului în ng/ml, la volumul prostatic, rezultatul fiind denumit PSA-
density (PSA-D).
Primul studiu statistic, care a utilizat PSA-D-ul, a cuprins un lot de 61
pacienţi, dintre care 41 au fost supuşi prostatectomiei radicale, pentru CP localizat
(146,147), demonstrând superioritatea PSA-D-ului în a distinge pacienţii care au
CP şi cei sănătoşi.
Analiza retrospectivă, permite împărţirea PSA-D, în 3 categorii (146):
- normal: PSA-D  0,05 sau mai puţin;
91
- nedeterminat: 0,05  PSA-D  0,1 ;
- anormal: PSA-D  0,1.
Autorii concluzionează că, PSA-D-ul poate fi util în a distinge creşteri ale
PSA-ului datoratea HBP, de cele datorate CP la pacienţi, la care TR a fost normal.
Deasemenea, PSA-D-ul, poate identifica pacienţii cu CP şi valori normale ale
PSA-ului (147).
Într-o analiză prospectivă, din 1994, (148) se arată valoarea PSA-D-ului, în
stabilirea indicaţiei de PBP. Pe de altă parte, determinarea densităţii PSA-ului
specifica ZT (valoarea PSA-ului / volumul ZT), este mai precisă decât PSA-D-ul,
pentru a distinge CP de HBP la pacienţii cu PSA între 4-10 ng/ml.
In contradicţie cu aceste lucrări, alţi autori (149), arată că PSA-D-ul, nu este
de ajutor în a distinge CP de HBP şi că nu oferă nici o îmbunătăţire faţă de PSA-ul
normal, la pacienţii supuşi unei PBP.
Atunci cand se compară eficacitatea PSA-ului şi PSA-D-ului (150) ca
markeri diagnostici, la 148 pacienţi cu afecţiuni prostatice, (60 pacienţi cu HBP şi
88 pacienţi cu CP localizat) se arată că valoarea predictivă pozitivă a PSA-ului, a
fost de 65%, în timp ce pentru PSA-D, această valoare a fost de 81%.
Rezultatele divergente ale studiilor efectuate, cu privire la PSA-D, au la
bază 2 motive principale. Primul, este determinarea volumului prostatic (nu toate
metodele sunt exacte), iar al doilea este producţia variabilă a PSA-ului de către CP
pe crrrrrtii individuale şi marea variaţie a participării HBP la valoarea PSA-ului
seric (2 glande prostatice de aceeaşi dimensiune, pot produce cantităţi diferite de
PSA (151). In privinţa ultimului motiv, acesta ar fi cauzat de cele 2 componente
glandulare prostsatice: componenta epitelială şi componenta stromală, PSA-ul fiind
produs de prima (152).
Densitatea PSA-ului specifica zonei de tranzitie (PSA -D- ZT): atât timp,
cât cea mai mare parte a PSA-ului, este produsă în ZT, iar HBP este limitată la
această zonă, a apărut un nou concept şi anume, cel referitor la PSA-ul seric,
raportat la volumul ZT (deteactat prin ETR) şi anume, PSA-D-ZT, în scopul unei
mai bune distincţii, între HBP şi CP.
S-a sugerat că, PSA-D-ZT, este o metodă mai utilă decât PSA-D-ul,
îmbunătăţind rata de predicţie a CP la bărbaţii cu PSA peste 10 ng/ml, sau la cei cu
valori între 4-10 ng/ml (153, 154).
Pe un studiu a 240 pacienţi (155), PSA-D-ZT, a avut o rată de detecţie de 97
% pentru CP, în timp ce numărul biopsiilor inutile, a scăzut cu 22 %.
Pentru Horninger (156), rata de detecţie a fost de 100 % pentru CP,
utilizând PSA-D-ZT, iar PBP inutile au scăzut cu 18 %.
Volumul prostatei, este un parametru important ce influienţează
senzitivitatea şi specificitatea diverselor variante ale PSA –ului seric utilizate în
diagnosticul CP. Astfel, senzitivitatea PSA – D- ZT şi specificitatea sa scad când
prostata are un volum sub 30 cc. In contrast, utilitatea clinică a PSA-L, scade când
volumul prostatic, creşte peste 30 cc (157). Combinaţia dintre valorile PSA-D-TZ
şi PSA-L ar putea creşte valoarea predictivă a acestor explorări în diagnosticul CP.
92
Velocitatea PSA- ului (PSA-V): referindu-se la schimbările valorii PSA-
ului, în timp, PSA-V-ul reprezintă un alt concept menit să îmbunătăţească abilitatea
PSA-ului, în detecţia CP.
Bazaţi pe o analiză retrospectivă, efectuată la Johns Hopkins Hospital
(158), autorii arată că, o creştere a valorilor PSA-ului seric, de 0,75 ng/ml sau mai
mult, pe an, este sugestivă pentru dezvoltarea unui CP. Intervalul minim de
urmărire între determinările PSA-ului a fost de 7 ani.
Utilizând o creştere arbitrară, cu 20%, faţă de nivelul de bază al PSA-ului,
autorii unui studiu pe 1 001 pacienţi, efectuat la Washington University Seattle
(159), găsesc o valoare predictivă pozitivă a PSA-V –ului de 17,1% în anul al
doilea şi 18,6% în anul al treilea.
Una din problemele apărute în studiul PSA-V-ului,este chiar factorul timp.
Dacă un pacient are CP, atunci este necesară o detecţie mai rapidă, mai ales la
pacienţii tineri. Deasemenea, variaţiile mari ale PSA-ului,de la o determinare la
alta, legate de existenţa unei prostatite subclinice, de exemplu, care creşte aceste
valori, dar care scade rapid sub antibioterapie, reprezintă o altă problemă ce face ca
PSA-V-ul să fie privit cu rezervă (160).
Datorită acestor variaţii, cel puţin 3 valori ale PSA-ului, la un an interval
între ele, trebuiesc a fi determinate pentru a îmbunătăţi valoarea PSA-V-ului.
Intr-un studiu retrospectiv, pe 54 pacienţi, (161), o creştere a PSA-ului,
superioară la 0,75 ng/ml/an, se apreciază că poate face distincţia între cancer şi
hipertrofia benignă cu o specificitate de 90%, în timp ce singur nivelul PSA-ului
mai mare de 4 ng/ml, nu are decât o specificitate de 60%.
In plus s-a demonstrat (162), că o creştere a valorilor PSA-ului, mai mult de
20% pe an, este semnificativă pentru prezenţa unui CP.
Ghidurile EAU asociaza cresterea valorii PSA seric cu activitatea tumorala,
dar nu mentioneaza valorile limita pentru PSA-V sau PSA-DT cu utilitate in
practica medicala(169). NCCN (National Comprehensive Cancer Network) sustine
urmatoarele valori in evolutia cancerului de prostata precoce: PSA-V >0,75
ng/ml/an, PSA-DT< 3 ani (168). Asadar un PSA-V crescut sau un PSA-DT scazut
indica de cele mai multe ori un prognostic negativ.
Raportul PSA – L / PSA – T, prin valori anormal de scăzute (mai puţin de
18%), a crescut specificitatea diagnostică a PSA-ului, cu 20%, comparativ cu
eficienţa diagnostică atunci când a fost utilizată concentraţia serică totală a PSA-
ului,singură (163).
Incercând să determine abilitatea PSA-T-ului şi a raportului PSA-L / PSA-T,
în a distinge pacienţii cu HBP, de pacienţii cu CP incipient, curabil, Luderer (164),
a arătat că, la valori între 4,0 - 10,0 ng/ml, raportul PSA-L / PSA-T, îmbunătăţeşte
specificitatea PSA-ului cu 22%, fără a compromite senzitivitatea.
Avantajul raportului PSA-L / PSA-T, în a distinge HBP de CP incipient, a
fost evidenţiat pe o serie retrospectivă de 113 pacienţi peste 50 de ani, cu valori ale
PSA-ului seric între 4,0 – 10,0 ng/ml şi de Catalona (165).
Privitor la raporturile: PSA-L / PSA-T, PSA-ACT / PSA-T şi PSA-L / PSA-
ACT, nici unul nu este acorelat cu vârsta pacienţilor (166). Astfel, limita superioară
93
a valorilor normale pentru cele 3 rapoarte, este considerată pentru bărbaţii de toate
vârstele, astfel:
- mai mare de 0,15 pentru raportul PSA-L / PSA-T;

- mai puţin de 0,70 pentru raportul PSA-ACT / PSA-T ;
- mai mare de 0,25 pentru raportul PSA-L / PSA-T.
Tot Oesterling şi col. au aratat, că raportul PSA-L / PSA-T, are interes clinic
pentru pacienţii cu valori serice ale PSA-ului între 2,0 – 10,0 ng/ml (166). Astfel,
când valoarea PSA-ului seric se situează între aceste valori se va determina
valoarea PSA-L şi se va calcula raportul PSA-L / PSA-T. Pentru pacienţii cu valori
ale PSA-ului, sub 2,0 ng/ml, sau mai mici, riscul de CP este extrem de scăzut, iar
când valoarea PSA-ului este  10.0 ng/ml, riscul de malignitate este substanţial.
O lucrare efectuată la Universitatea din Edinburgh pe 105 pacienţi cu
afecţiuni prostatice, (167), arată că, raportul PSA-L / PSA-T, a fost mai ultil în a
discremina între pacienţii cu CP şi cei cu HBP, faţă de PSA-T singur. In acest
studiu, specificitatea raportului a fost de 80%, senzitivitatea de 84%, iar precizia
testului de 82%.
Un posibil algoritm de diagnostic al CP utilizand o parte din aceste
complexe investigatii ar putea fi, in functie de diversele scenari:
-dacă in urma examenului clinic TR este considert ‘supect o ETR trebuie
efectuată independent de valorile serice ale PSA-ului ; PBP va fi multipla si va
include ambii lobi ;
- dacă TR este normal şi concentraţia PSA-ului seric sub 2,5 ng/ml, se va
proceda la urmărirea anuală a pacienţilor prin TR şi PSA seric ;
- dacă TR este normal şi PSA-ul seric peste 2,5 ng/ml, pacientul, este
indcata o ETR cu puncţie multipla in ambii lobi (numar de punctii in functie de
volumul prostatei, o punctie pentru 10 gr de tesut prostatic) ;
-dacă TR este considerat normal dar este vorbade o prostata marita de
volum HBP iar concentraţia PSA-ului este între 2 – 10 ng/ml, se va determina
raportul PSA-L / PSA-T ; la o valoarea este mai mare de 0,15, pacientului i se va
face o evaluare anuală. Dacă valoarea raportului este mai mică sau egală cu 0,15, se
va efectua o ETR –P ;
Utilizând acest algoritm, numărul de PBP negative, poate fi redus cu cel
puţin 25 – 30%.
4.2.3. ECOGRAFIA TRANSRECTALA IN DIAGNOSTICUL

CANCERULUI DE PROSTATA
4.2.3.1. Anatomia ecografica a prostatei
4.2.3.1.1. Anatomia ecografica a prostatei normale
94
Recunoaşterea imaginilor ecografice ce corespund unor entităţi patologice,
presupune familiarizarea cu aspectele ce reprezintă prostata normală. Fiecare zonă
anatomică a prostatei, are o anumită particularitate sonografică care ce o face mai
uşor de recunoscut. Ecogenitatea zonelor anatomice, este în strânsă relaţie cu
cantitatea de ţesut stromal sau epitelial. Astfel, zonele glandulare au tendinţa de a
apare mai izoecogene, în timp ce structurile fibromusculare, care reflectă mai puţin
undele sonore, sunt hipoecogene (175,176).
Ecogenitatea zonelor şi ariilor prostatice observate cu ajutorul ETR, poate fi
apreciata,atunci când este raportată la echogenitatea ZP normale:
- hipoechogenă (mai puţin ecogenă ca ZP normală);
- izoecogenă, (care are aceleaşi caracteristici ecografice, ca şi ZP normală);
- hiperecogenă sau ecodensa ( mai ecogene decât ZP normală).
Din punct de vedere al interesului clinic şi al evaluării paraclinice, actual,
majoritatea modificărilor anatomice ale glandei prostatice sunt discutate în relaţie
cu zonele şi ariile descrise de Mc Neal (176, 177). Conform acestei concepţii,
glanda prostatică normală, a adulţilor de sex masculin, este alcătuită din 4 arii
glandulare şi 4 structuri fibro-musculare interdependente.
Ariile glandulare sunt reprezentate de: zona glandelor periuretrale (ZGP),
zona centrală (ZC), zona tranziţională (ZT), şi zona periferică (ZP). Structurile
fibromusculare, sunt reprezentate de: stroma anterioară fibromusculară (SAFM),
sfincterul preprostatic (SPP), sfincterul postprostatic (SP) şi musculatura netedă
logitudinală a uretrei (MNLU)(170). Glanda prostatică, este alcătuită din ţesut
glandular în proporţie de 75% şi din ţesut fibro-muscular în proporţie de 25%.
La bărbaţii normali, de 30 de ani, ZP a prostatei reprezintă 75% din volumul
glandei, ZC 20%, iar ZT 5% (vezi fig. 13 şi foto 3) (171,172).
Fig.nr 13.: Repere anatomice pe ETR în secţiune transversală prin prostata normală.
95
Zona periferică (ZP): este evidenţiată foarte uşor având caracter izoecogen
uniform, fiind delimitată între “capsula chirurgicală“ şi “capsula anatomică“ a pros-
tatei.). Cu cât ZT, este mai extinsă, prin hipertrofie benignă cu atât ZP, este mai
mică, fiind comprimată la periferia glandei. ZP acoperă celelalte zone în partea
postero-laterală şi apicală. In regiunea apicală, această zonă încercuieşte prin
extensie anterioară, uretra. Ductele glandelor ce formează această zonă, drenează
seacreţia glandulară în uretra distală (sub veru-montanum). Această zonă, este
responsabilă de apariţia a aproximativ 70% din CP.
Foto.nr 3: ETR - secţiune transversală prin prostata normală
La nivelul apexului,capsula prostatică este subţire sau absentă,din acest motiv

aria trapezoidală formată aici din: zona periferică, situată proximal, muşchiul recto-
uretral distsal, uretra membranoasă anterior şi faţa anterioară a rectului inferior, poate
fi uşor invadată de un CP dezvoltat la acest nivel (vezi fig. 14 şi foto.nr. 4):
96
Aria trapezoidala
“Zona apexului”
Fig.nr 14: Aria trapezoidala de la nivelul apexului prostatic
Foto.nr.4: ETR -sectiune longitudinala prin prostata - zona apexului prostatic cu evidenţierea
muşchiuluirecto –uretral, peretele rectal, uretra membranoasa si capsula prostatica. Aria
trapezoidala-“ zona apexului ” - Ax
Zona tranziţională (ZT): este formată din ţesut glandular situat în afara SPP
reprezentând sediul HBP ce are capacitatea de a se extinde foarte mult,
comprimând zonele vecine (centrale şi periferică). Această zonă se vizualizează
ecografic, ca fiind separată de ZC şi ZP, prin “ capsula chirurgicală “, uşor vizibilă
şi ea, mai ales că majoritatea calculilor prostatici (hiperecogeni)
97
îşi au sediul la acest nivel. Imaginea sonografaică a ZT este heterogenă datorită
prezenţei ţesutului glandular şi stromal, astsfel încât prezenţa unui mic focar
carcinomatos (hipoecogen) este greu evidenţiabilă. Frecvenţa CP, cu origine în
această zonă este de aproximativ 10%.
Zona centrală (ZC): are forma conică cu baza în sus, spre baza prostatei şi
vârful în jos, la verumontanum. Această zonă este străbătută de ductele ejaculatorii,
pe care le înconjoară şi este responsabilă de 20% din ţesutul glandular normal al
prostatei..Este mai greu evidenţiabilă ecografic, ea fiind de obicei sediul proceselor
supurative acute prostatice şi numai în 5-10% din cazuri, locul de origine al CP.
Acolo unde ductul deferent şi vezicula seminală, se unesc pentru a forma ductul
ejaculator, ce trece prin ZC, capsula prostatică lipseşte,dând posibilitatea unui CP
dezvoltat în această zonă, să se extindă .
Zona glandelor periuretrale (ZGP): este situată în imediata vecinătate a
peretelui uretral de-a lungul uretrei prostatice supra montanale. Glandele ce sunt
drenate în această porţiune a uretrei se găsesc în interiorul sistemului sfincterian
prostatic dezvoltarea lor fiind limitată de acesta în porţiunile laterale. In vecinătatea
veru-montanum, numărul mic de glande periuretrale aflate în interiorul muscula-
turii netede longitudinale (MNL), crează un inel ce apare ecografic, ca izoecogen.
Stroma fibro-musculară anterioară, (SAFM) este cel mai bine reprezentată
anterior, fiind alcătuită din fibre musculare din detrusor şi acoperind faţa anterioară
a prostatei. Este o zonă neglandulară.
Sfincterul preprostatic (SPP) reprezintă o continuare a fibrelor musculare
netede din ureterul inferior şi al fibrelor musculare superficiale ale trigonului, fiind
responsabil de oprirea ejaculării retrograde iar sfincterul postprostatic (SP), este o
estensie proximală a sfincterului uretral extern.
Cu ajurorul aparatelor de ecografie transrectală moderne (scaner biplan) se
pot opţine imagini concomitente ale prostatei atât în plan transversal (axial) cât şi
în plan longitudinal (sagital).
Atunci când se obţin imagini ale glandei prostatice normale, în plan
transversal, aceasta apare de formă triunghiulară. ZP şi ZC, apar cu aspect similar,
fiind relativ omogene ca structură, ceea ce corespunde distribuţiei uniforme a
ţesutului glandular în aceste arii. Distincţia dintre cele 2 zone, este dificilă
sonografic, ele apărând izoecogene. ZT, care împreună cu cele 2 zone descrise,
formează partea periferică a glandei, are structură mai neomogenă (mai ales la
pacienţii vârstnici). Acest apsect, se explică prin marea variabilitate a dispoziţiei
nodulilor glandulari şi stromali (Foto.nr. 5)
98
ZT
ZP
Foto nr.5: ETR- imagine unei secţiuni transverse (axiale) prin prostată-
ZT si ZP pot fi observate foarte bine
Partea internă a glandei prostatice, corespunzând unghiului superior al

triunghiului, apare ca fiind hipoecogeană în comparaţie cu parenchimul prostatic.
Această zonă a prostatei, este alcătuită în principal din structuri musculare,
stromale sau fibroase, lipsite de glande, care reflectă cel mai puţin undele sonore.
In alcătuirea acestei zone, intră - SAFM, SPP şi MNL – toate aceste structuri,
având caracter hipoecogen (vezi foto.nr 6).
99
Foto.nr.6: ETR - secţiune transversală şi longitudinală concomitenta, prin prostată – power doppler
–cu vizualizarea SAFM, SPP şi MNL (hiperechogene)
Secţiunile transversale, poate evidenţia plexul venos preprostatic

(hipoecogen), care este dispus anterior de glandă (vezi foto.nr.7.):
Posterior şi lateral, la nivelul bazei prostatei, poate fi vizualizat pedicolul
vascular superior prostatic. Datorită caracterului hipoecogen, acest pedicol, poate fi
confundat adesea cu vezicula seminală omologă sau cu o zonă suspectă de CP, care
penetrează capsula. Anterior de plexul venos, preprostatic, apare o structură intens
hiperecogenă, cu “ con de umbră ”, care reprezintă sinfiza pubiană.
Pe secţiunile sagitale prostata, are acelaşi aspect triunghiular, colul vezical
şi uretra servind drept indicatori ai liniei mediane. Pot fi astfel, exploraţi separat cei
2 lobi prostatici. Ei au aceleaşi caractere ecografice ale zonelor anatomice descrise
de Mc.Neal (173). Ductele ejaculatorii, hipoecogene, pot fi evidenţiate pe aceste
secţiuni, locul de deschidere în uretra prostatică, corespunzând veru-montanum-
ului (vezi foto.nr.8).
Atât pe secţiuni transversale, cât şi pe cele longitudinale, peretele rectal, are
un aspect ecografic multistratificat şi este situat în imediata proximitate a
transducerului. Astfel, pot fi puse în evidenţă formaţiuni tumorale atribuite iniţial
prostatei, care de fapt aparţin peretelui rectal (caracter izoecogen) şi care în cele
mai multe cazuri, sunt situate la distsanţă de capsula prostatică.(hiperecogenă).
100
Foto.nr.7: ETR - secţiune longitudinală (sagitală) prin prostată
DE
Foto.nr 8: ETR - imaginea secţiunii lingitudinale a prostatei normale
cu vizualizarea canalului ejaculator (D E).
ETR poate vizualiza şi veziculele seminale situate cranial faţă de prostată

fiind dispuse simetric, cu un contur policiclic şi conţinut hipoechogen (vezi foto nr.
9,10).
În condiţii normale, vezicula seminală stângă este plasată mai jos decât cea
dreaptă, ambele având o dispoziţie arcuită, sub formă de pană, înconjurate de ţesut
grăsos peri-vezicular. Vasul deferent, se plasează intern şi posterior, faţă de vzicula
seminală omologă, formând împreună cu ampula deferenţială un unghi caracteristic.
101
Foto.nr.9
Foto nr.9-10: ETR - sectiune transversala la baza prostatei -prin veziculele seminale si ampulele
deferentiale – A; prin veziculele seminale si canalele deferente - B
Dimensiunile ecografice ale veziculelor seminale sunt: 2,6/1,6/0,5 cm.

Joncţiunea dintre vezicula seminală şi ductul ejaculator corespunzător (ZC-hipo-
ecogenă), poate fi vizualizată cu ajutorul ETR pe secţiuni longitudinale, având un
aspect ce seamănă cu un “cioc de pasăre” (în contrast cu ZP – izoecogenă) (vezi
foto.nr. 11).
Vizualizarea pe secţiunile longitudinale, se face separat, pentru fiecare vezi-
culă seminală, caracteristic fiind unghiul pe care prostata îl face cu vezicula semi-
nală. Acest unghi, este dat de interpoziţia de ţesut periprostatic, cu aspect hipereco-
gen, iar dispariţia lui este caracteristic pentru invazia neoplazică a CP(vezi foto.nr.
12).
102
Foto nr.11: ETR - sectiune longitudinala prin prostata – imaginea locului de implantare
a veziculei seminale in “ cioc de pasăre ”
Foto nr.12: ETR - sectiune longitudinala la baza prostatei cu vizualizarea

unghiului dintre vezicula seminala si fata posterioara a glandei
4.2.3.1.2. Anatomia sonografică a prostatei patologice
Cele mai multe CP apar şi sunt diagnosticate în ZP(178). Studiile lui Mc

Neal (179) au arătat că, adenocarcinomul prostatic se poate dezvolta în oricare din
cele 3 zone glandulare principale (ZP, ZT,ZC) ale prostatei (vezi foto.nr 13 şi 14).
Cu toate că unele studii au susţinut caracterul tipic hiperecoic al CP (180;
181), în 1989 Lee (182) a prezentat primele dovezi concludente referitoare la faptul
ca, o arie hipoecoică descoperită în ZP, este un criteriu sigur pentru diagnosticul
CP. Pentru a fi interpretată ca suspectă, o zonă hipoecogenă trebuie să apară pe mai
multe secţiuni, în planuri diverse. Diagnosticul diferenţial al acestor imagini hipo-
ecoice, trebuie să includă următoarele entităţi: chist al canalului ejaculator, chist
103
prostatic, ectazie vasculară, prostatită pe cale de abcedare, nodul adenomatos,
utriculă prostatică, fascicol muscular etc (foto. Nr. 15 şi 16).
Foto.nr.13: ETR-secţiune sagitală prin prostată – în ZP stângă

se evidenţiază o imagine hipoecogenă extinsă la nivelul capsulei.
Foto.nr.14: ETR- secţiune transversală prin prostată – în ZP dreaptă

se evidenţiază o imagine hipoecogenă Ǿ 10 mm.
Majoritatea autorilor au fost de acord că în cele mai multe cazuri CP apare,

la ETR, ca find hipoecogen, comparativ cu ţesutul normal prostatic al ZP (183).
Totuşi, numai 20% din imaginile hipoecogene ale ZP, se dovedesc a fi CP.
104
Foto.nr.15: ETR- secţiune transversală prin prostată - chist al ductului ejaculator drept
(zonă hipoecogenă, bine delimitată) în zona verumontanum.
Foto nr.16: ETR- secţiune longitudinală prin prostată - chist al ductului ejaculator drept
(zonă hipoecogenă, bine delimitată) în zona verumontanum.
Studiile ulterioare, au arătat că nu totdeauna CP apare hipoecoic şi în unele cazuri

poate fi hiper sau izoecoic (184-188).Specimenele examenului anatomo-patologic
examinate, arată că aceste 2 imagini neobişnuite ale CP corespund histologic unor
adenocarcinoame ductale, cu necroză centrală şi calicificări distrofice. Cu toate că
ariile hiperecoice observate în prostată sunt cel mai frecvent benigne, un ecografist
experimentat trebuie să fie avertizat asupra apariţiei unui CP, care poate apare
predominent hiperecogen la ETR (189).
Cu toate că stadiul T1 al CP cel mai ades se dezvoltă în ZT în timp ce
stadiul T2, când este palpabil şi evidenţiabil ecografic, se dezvoltă în ZP, aceasta nu
105
este o regulă şi în momentul în care se caută o leziune neoplazică prin ETR, va
trebui explorată întreaga prostată, atât pe secţiuni transversale, cât şi pe cele
sagitale (190).
Pe lângă caracterul hipoecogen al leziunilor neoplazice prostatice,
Watanabe (191,192), descrie o serie de semne indirecte, cum ar fi: deformarea
ecourilor din vecinătate, asimetrie a glandei prostatice şi întreruperea continuităţii
capsulare etc (vezi foto.Nr 17).
Foto.nr. 17: ETR - asimetria lobului drept prostatic

(procident in vezica), la un pacient cu CP
Egawa şi col (193,194) pe un studiu de 157 specimene de prostatectomie

radicală, găsesc că leziunea canceroasă a fost hipoecogenă în 71,3% din cazuri,
izoecogenă în 27,4% şi hiperecogenă în 1,3% din cazuri. Este de remarcat că, odată
cu creşterea în volum, zonele hipoecogene devin heterogene (probabil datorită
hemoragiilor sau necrozei), sau chiar intens ecogene. Aceste zone intens ecogene
maligne, conţin corpora amilaceea, tumori cu un grad mare de diferenţiere sau
neacroză tumorală centrală, cu calcificări.
Datorită faptului că focarul neoplazic este apreciat în raport cu ţesutul
prostatic normal, înconjurător, contrastul poate fi pierdut când tumora este foarte
mare. In această situaţie, tumorile foarte mari, pot fi apreciate prin asimetria
glandei, modificarea dispoziţiei anatomice interne şi distorsionarea ecourilor
periferice normale (195).
Atunci cand examinam prostata cu ajutorul ETR, va trebuii sa tinem cont ca
in momentul diagnosticului, CP poate fi multifocal.
Byar şi Mostofi, în 1972 (196), arată că 85% din CP, confirmate pe piesa de
PR, erau multifocale. Aproape 40% din CP oculte, descoperite pe specimenul
patologic de PR,la pacienţii decedaţi din cauze extraprostatice, sunt multifocale
(197).
Un criteriu foarte important în interpretarea imaginilor obţinute prin ETR,
este corelaţia existentă între aceastea şi gradul de diferenţiere al tumorilor
106
observate. Astfel, leziunile cel mai vizibile sunt, de obicei,CP cu grad înalt de
diferenţiere. CP bine diferenţiat, apare de obicei ca şi ţesutul glandular normal. O
leziune hipoecogenă observată ecografic este, cel mai probabil, moderat sau slab
diferenţiată.
Prin ETR pot fi determinate dimensiunile zonei suspecte de CP(198,199).
In general, cu cât este mai mare această zonă, cu atât creşte probabilitatea ca ea să
fie detectată ecografic şi cu cât leziunea hipoecogenă este mai mare, cu atât
probabilitatea de a fi cancer la examenul biopsic creşte. Se poate spune că există o
corelaţie între ecogenitate şi volumul tumorii, leziunile foarte mici fiind
izoecogene, în timp ce leziunile de 10 - 20 mm sunt hipoecogene. Examenul ETR
reuşeşte să dea o valoare, cât mai apropiată de cea reală, a tumorii prostatice,
existând o corelaţie între volumul măsurat pe sonogramă şi cel măsurat pe
specimenul patologic. De asemenea, există o corelaţie între volumul tumorii şi
stadiul patologic.Tumorile de mari dimensiuni sunt în majoritatea cazurilor ăn
stadii avansate,deasupra oricăror resurse terapeutice.
Se poate aprecia că, limita inferioară de detecţie a unui focar canceros este
de 5 mm , ceea ce corespunde unui volum de 0,007 ml, fără semnificatie clinică.
Cu ajutorul modificarilor anatomice observate in cursul ETR se poate face o
apreciere,relativa, a stadiului clinic in care se gaseste CP.In această situaţie, o serie
de detalii observate la ETR, cum ar fi : volumul tumoral, localizarea, invazia
capsulei, extensia extracapsulară sau invazia veziculelor seminale, sunt elemente
importante de apreciere.
In cazul CP localizat, prostata îşi păstrează forma, cu contur net, simetric. In
afara zonei suspicionate de CP, ecourile interne ale glandei sunt omogene, iar cele
din jurul prostatei, conturează perfect glanda ca şi ţesuturile înconjurătoare,
inclusiv veziculele seminale, care apar simetric, arcuite semilunar, cu conţinut
hipoecogen, omogen.
Tumorile extinse, produc o mărire a diametrului antero-posterior al glandei,
care apare asimetrică, deformată în zona leziunii cu întreruperi ale conturului
capsular (interferenţa dintre ţesutul prostatic şi ţesutul grăsos periprostatic).
Ecourile interne, sunt neomogene, cu o mare heterogenitate (vezi.foto.nr.18):
În principal, ETR se dovedeşte a fi mult mai sensibilă în detecţia tumorilor
extinse extraprostatic, decât TR.
Pe secţiunile transversale, în condiţii normale, ETR pune în evidenţă spaţiul
existent între baza prostatei şi vezicula seminală. In situaţia în care acest spaţiu este
ocupat de o formaţiune neomogenă (izoecoică cu zone hiperecogene),” semnul
adeziunii “ făcând imposibilă evidenţierea spaţiului existent, se poate deduce
invazia veziculei seminale, de către un CP dezvoltat la baza prostatei (între vezicula
seminală contralaterală şi baza prostatei, se poate observa ţesut grăsos periprostatic,
normal – hiperecogen).
Invazia veziculelor seminale de către procesul neoplazic, se traduce prin
modificarea ecourilor interne ale glandei, care devin izo sau hiper ecogene,
volumul glandei crescând şi conturul devenind imprecis spre baza prostatei.
107
Cel mai important semn de CP care invadează veziculele seminale, este
reprezentat de imaginea unei leziuni hipoecogene localizată la baza prostatei
extinse în imediata vecinătate a veziculei seminale.
Invazia veziculei seminale, se pune în evidenţă şi prin semnul ”convexităţii
posterioare”. In mod normal, prin avansarea tranducer-ului transrectal, conturul
posterior al veziculei seminale, care este elastic, va fi uşor deformat, spre deosebire
de rigiditatea observată în cazul invaziei de către CP.
Foto nr. 18: ETR - sectiune longitudinala prin prostata evidentind aspectul neomogen dat de
evolutia unui CP si imagine longitudinala prin vezicula seminala care este destinsa, infiltrata.
Absenţa imaginii în “ cioc de pasăre “ poate însemna o invazie precoce a

vezicolelor seminale sau dezvoltarea în jurul ductului ejaculator al unui CP.
Diagnosticul de CP, nu poate fi pus pe nici una din imaginile descrise mai
sus, atât timp cât nu există confirmare histologică prin PBP.
Rolul ETR în stadializarea CP (vezi capitolul), se limitează la avantajul
oferit de PBP, care, pe această cale poate fi mai uşor efectuată şi este mai precisă.
108
Dacă leziunea suspectată de CP, poate fi vizualizată prin ETR, extensia sa poate fi
investigată în continuare, prin aceeaşi tehnică.
Printre criteriile de apreciere a potenţialului agresiv al CP, se pot numara:
volumul tumoral, gradul de diferenţiere histologică, valoare PSAului seric, ruperea
sau nu a capsulei prostatice (203).
Intre volumul tumoral şi apariţia de metastaze, există o strânsă corelaţie,
volumul critic situîndu-se în jur de 4 cc (201).
Diferenţierea histologică, este direct legată de volum. Există o diferenţiere
progresivă pe măsura creşterii volumului, gradele 4 şi 5 Gleason, alcătuind
majoritatea tumorilor de volum mare (202).
Vascularizaţia normală a prostatei, poate fi studiată prin ETR cu ajutorul
sistemului Doppler color de înaltă frecvenţă (200). Ramura capsulară a arterei
vezicale inferioare, destinată zonei periferice, este vizibilă odată cu venele sale
satelite, situate în pediculul neuro-vascular postero-lateral. In absenţa hipertrofiei
ZT, parenchimul prostatic este hipovascularizat, vitezele circulatorii fiind inferioare
celor detectate de aparat (2-3 cm/s). In cazul hipertrofiei ZT, aspectul său pe
ecografia Doppler color, este hipervasacularizat. Hipovascularizaţia ZP normale,
contrastează cu hipervascularizaţia CP (vezi foto.nr. 19 A, B, C).
A B
Fig.nr.19: ETR - secţiune sagitală prin prostată;

zonă hipervascularizată situată în ZT stângă –A;
zonă hipervascularizată situată în ZP stângă – B;
zonă hipervascularizată situată în ZP stângă într-o
arie hipoecogena – C.
109
4.2.3.2. Locul ecografiei transrectale în diagnosticul
cancerului de prostata
Utilizarea ultrasunetelor în urologie a început la jumătatea secolului trecut,

Takahashi şi Ouchi fiind primii care au comunicat experienţa utilizării
ultrasunetelor pentru prostată, pe cale transrectală(204).
In 1967, Watanabe a îmbunătăţit calitatea imaginilor obţinute prin E.T.R,
utilizând un echipament electronic modern (205). Autorul a imaginat şi creat chiar
un scaun cu ajutorul căruia pacienţii puteau fi examinaţi, prin ETR, în poziţie
şezândă.
Principalele momente din istoria de peste 50 de ani a ETR pot fi mentionate
astfel:
1965 – primul scanner ETR ;
1967 – prima utilizare clinica aETR ;
1968 – dezvoltarea ETR ;
1988 – biopsia sistematica,ecoghidata transrectal ;
1989 – utilizarea Doppler color in ETR ;
1993 – procesarea digitala a semnalului ultrasonic;
1995 – utilizarea power Doppler in ETR ;
1996 – procesarea imaginilor 3 D in ETR ;
1997 – introducerea substantelor de contrast ;
1999 – elastografia in timp real ;
Evaluarea clinica a glandei prostatice este, în mod clasic, efectuată prin TR,
dar eficienţa acestei metode este limitată de natura sa subiectivă (ţinând de expe-
rienţa examinatorului) , cât şi de accesul limitat, al palpării, aproape exclusiv la ZP
a glandei. In practică, o ETR normală la bărbaţi peste 50 de ani este rar văzută.
In comparaţie, ETR permite o evaluare mai obiectivă şi completă a
prostatei. ETR poate decela CP atinci când este nepalpabil prin TR (206),dar şi
această metodă este la randul ei subiectivă, o experienţă considerabilă fiind
necesară pentru interpretarea corectă a imagnilor.
Din punct de vedere clinic pot fi definite două tipuri de CP: palpabil şi
nepalpabil. Importanţa distincţiei între palpabil şi nepalpabil în privinţa CP, este
accentuată de relaţia dintre volumul tumorii şi malignitatea sa. Cu cât tumora este
mai mare, cu atât creşte stadiul in care se gaseste şi gradul de diferentiere Gleason
(207).
Probabilitatea de a deteacta CP T0 (nepalpabil) cu ajutorul ETR, este de
1,8%, foarte apropiată deci de TR pentru CP T1 – T4.Aceasta face ca detecţia CP,
efectuată prin programe de screening cu ajutorul ETR, să fie un non sens costisitor
(208).
Totuşi, 45% din CP localizate, pot fi identificate cu ajutorul ETR ca singur
mijloc de diagnostic. Sub acest aspect, ETR apare ca un mijloc de diagnostic al CP,
acceptabil la populaţia cu simptomatologie urinară joasă (LUTS)(209).
ETR este o metoda valoroasa de diagnostic atunci cand este aprciata ca o
metodă complementară a TR, deoarece deschide “o fereastră” pentru cazurile cu
110
CP în stadiul T0, evidenţiind jumătate din tumorile cu un volum 0,2 ml (nedetec-
tabile de TR). Din acest punct de vedere, ETR oferă posibilitatea unui diagnostic
„ precoce „ a CP.
Iniţial, s-a crezut că ETR creşte rata detecţiei CP şi din acest motiv, poate fi
utilizat în screeningul CP localizat incipient.
Modificările aduse aparaturii ultrasonice, au dat o speranţă în ceea ce
priveşte utilizarea ETR ca metodă de screening pentru diagnosticul CP. In această
privinţă însă, autorităţile în materie sunt de acord că această metodă nu poate detec-
ta cu acurateţe suficientă CP în aşa feal încât să poată fi utilizată ca metodă de
screening (210).
Ori ce test de screening trebue să aibă o cat mai mare senzitivitatae (să fie
capabil să determine malignitatea, preferabil 100%) şi o mare specificitate(să fie
capabil să confirme că nu există malignitate). In general costurile unui test de
screening sunt foarte ridicate.
Utilizată în scop de screening, ETR ar avea drept scop detectarea cazurilor
de CP clinic semnificative,cu un preţ scăzut şi fără a crea traume emoţionale
pacienţilor.
Lucrările lui Carter H.B. (211), au încercat să determine abilitatea ETR în
detecţia CP nepalpabil, situat în lobul contralateral celui in care a fost diagnosticat
CP in stadiul localizat. Concluzia a fost că, ETR nu este o metodă aşa de senzitivă
în detecţia leziunilor nepalpabile, aşa cum fusese afirmat anterior (valoarea
predictivă pozitivă a fost de 54% şi valoarea predictivă negativă de 66%).
Utilizată în scop de screening, ETR are o rată de detecţie de 1,8%, cu o rată
pozitivă a biopsiilor de 13,6% şi o valoare predictivă pozitivă de 13,2% (212).
Comparativ, la aceeaşi populaţie, TR –ul a avut o rata de detecţie este de 1,3%, o
rata a PBP pozitive de 6,3% şi o valoare predictivă pozitivă de 21%.
Referindu-se la un studiu de screening pe 784 pacienţi (213) autorii
raportează o îmbunătăţire a ratei deteacţiei prin ETR, comparativ cu TR (2,6 %,
faţă de 1,3%) în contrast cu alţi autori (214).
Referitor la costurile pe care le incumba un screening cu ajutorul ETR, in
CP, se arată că, timpul minim de lucru fiind de 15 minute,iar preţul de 150 $ per
ETR şi 450 $ per PBP, 5000 de medici, ar trebui să lucreze 40 de ore pe săptămână
pentru 35 săptămâni în fiecare an, ca să poată evalua toţi bărbaţii peste 50 de ani
din S.U.A., costul anual fiind 7 bilioane $. Dacă, 30% din 25 milioane bărbaţi peste
50 de ani, ar avea CP detectat prin screening şi ar fi trataţi prin PR, cu o mortalitate
de 1 % s-ar produce 75 000 de decese, cu 45 000 mai mult decât ar fi de aşteptat să
producă CP prin el însuşi(215).
Apare astfel evident că ETR nu este un test de primă linie pentru screening-
ul CP din cauza specificităţii scăzute; spre comparatie TR şi PSA.-ul, pot fi luate in
consideratie ca metode de screening primar.
Un studiu de screening, pe 315 pacienţi asimptomatici,evaluati prin TR şi
ETR, a ideantificat 23 de cazuri de CP, cu o rată de deteacţie de 7,3% ; 17 cazuri
(5,4 %) au fost identificate prin TR şi 14 cazuri (4,4 %), prin ETR. Datorită faptu-
lui că, ETR şi TR, identifică cam acelaşi număr de pacienţi cu CP de mici dimen-
111
siuni ( 1,5 cm ), autorii sugerează cu TR este o metodă bună de screening primar
(220).
ETR este însă de doua ori mai senzitivă în detecţia CP incipient decât
TR,fiind capabilă să detecteze leziuni nepalpabile de 1 cm (216)
In ceea ce priveşte senzitivitatea, ETR pentru cancerele palpabile, cu
aparatura modernă numai 5% dintre acestea sunt izoecogene (nevizibile), toate
celelalte fiind detectabile.
Pentru Hodge, un nodul intraprostatic palpabil la TR (T2), are imagine
hipoecogeană în 90% din cazuri (este deci vizibil). Se admite că în proporţie de
70% din cazuri, CP, se prezintă sub formă hipoecogenă în stadiul T2 (217) (vezi
foto. nr. 20, 21şi 22).
Foto. Nr. 20: ETR - imagine transversală prin prostată ; arie hipoechoică
în ZP lob stâng; pacient de 56 ani cu PSA 16,8 ng/ml.
Foto. 21. Nr: ETR – secţiune axială prin prostată; arie hipoechoică
în ZP lob stâng cu invazia capsulei
Pentru cancerele nepalpabile senzitivitatea ETR, este apreciată în literatură

între 0 –86 %, în funcţie de aparatură şi experienţa eaxaminatorului Rezultataele a
112
5 lucrări ce au studiat ETR şi piesele de prostatectomie radicală, dau o cifră medie
a senzitivităţii de 53,5% (218-222).
Foto.nr. 22.: ETR – secţiune axială prin prostată; arie hipoechoică extinsa
în ZT a lobului stâng
Mai multe studii au arătat că în diagnosticul CP, ETR se confruntă cu 2

dificultăţi: cancerele de volum mic şi cancerele localizate în zona tranziţională,
foarte dificil de detectat mai ales la pacientii cu HBP, din cauza structurii nodulare
a acestuia.
Intr-un studiu, din 1992 (223) sunt descrise dimensiunile CP, depistate prin
ETR,ca având un diametru mediu între 0,72-2,4 cm, ceea ce corespunde la un
volum de 0,2-7,2 cc. Alte lucrări (224,225,226) au arătat că cea mai mică tumoră
vizualizată prin ETR a fost de 4,4 mm, corespunzător la un volum de 0,4 cc şi că
această tumoră era palpabilă. Doar 19 % din tumorile sub 10 mm diametru, au fost
identificate prin ETR de aceşti autori. Pentru ei, ETR poate detecta unele CP nepal-
pabile, dar rar inferioare la 0,2 cc, ceea ce corespunde la un diametru de 7-8 mm.
Pentru alţi autori (227) ETR, nu a putut diagnostica 50% din CP nepalpabile
peste 1 cm.
In privinţa specificităţii, s-a arătat că, 64 % din nodulii hipoecogeni ai ZP,
sunt CP. Acest nivel, scade la 16% pentru nodulii din ZT, ceea ce dă o valoare
predictivă pozitivă globală de 41 %. Devine foarte clar că, ETR nu este un examen
performant pentru evidenţierea CP de volum mic (228).
Utilizând transduceri de joasă frecvenţă, CP poate fi diagnosticat pe baza
unei asimetrii a glandei, a unei dezorganizări structurale intraprostatice, cu accent
pe leziunile hipoecoice şi ceea ce este cel mai important, a unei discontinuităţi
capsulare, produsă de zonele hipoecoice. Aceste criterii s-au dovedit eficiente în
diagnosticul CP.
Pentru unii autori in diagnosticul CP, ETR s-a dovedit a fi superioară chiar
TC (229).
113
In 1987, un studiu efectuat de 5 instituţii, ce au format un grup de lucru, a
încercat să determine pe 230 pacienţi beneficiul rezonanţei magnetice nucleare
(RMN) şi ETR în evaluarea pacienţilor cu CP localizat (T1 – T2). S-a observat că,
RMN-ul stadiază corect 77 % din CP avansaate şi 57 % din CP localizate. Datele
corespondente pentru ETR au fost 66 şi respectiv 46 %. In timp ce RMN-ul
identifică numai 60 % din tumorile maligne prostatice cu diametru  5 mm, ETR
identifică doaar 59 %. Autorii concluzionează că utilizarea RMN şi ETR, nu sunt
de înaltă fidelitate în CP incipient în principal datorită faptului că nici una din ele
nu este capabilă să identifice diseminarea microscopică a cancerului (230).
Evaluarea cu ajutorul TR, ETR şi RMN, a 20 pacienţi cu CP, trataţi prin PR
retropubică a arătat că diagnosticul a fost stabilit în proporţie de 50, 75 şi 95 % din
cazuri de TR, ETR şi respectiv RMN. Precizia în detectarea extensiei
extracapsulare a fost de 60 % pentru TR şi ETR şi 79 % pentru RMN. Invazia
veziculelor seminale, a fost detectată în 60 % din cazuri prin TR, 66 % prin ETR şi
în 89 % din cazuri prin RMN. Valoarea predictivă negativă a extensiei extracap-
sulare şi a invaziei veziculelor seminale, a fost cea mai mare pentru RMN (85 şi
respectiv 93 % din cazuri). Fidelitatea pentru tumorile localizate apical a fost de
30% pentru TR, 47 % pentru ETR şi 89 % pentru RMN (231).
Dacă în diagnosticul CP, ETR este utilizată pentru confirmarea suspiciu-
nilor clinice sau/şi pentru ghidarea biopsiei, ea se dovedeşte, a avea o scăzută
fidelitate în stadiere.Nici unul din aspectele observate la ETR: hipoecogenitatea,
disconrinuitatea capsulară, invazia veziculelor seminale, extensia extracapsulară a
tumorii prostatice,etc, nu are specificitate, necesitând confirmarea histologică,prin
PBP ecoghidată.
ETR poatea fi utilizată deasemenea în monitorizarea tratamentului CP (după
radioterapie sau după prostatectomie radicală), precum şi în determinarea cu
acurateţe a volumului glandei prostatice.
Indiferent însă de îmbunătăţirile aduse ETR-ului, trebuie menţionat că exa-
menul bioptic, de confirmare histologică, rămâne metoda standard de diagnostic, pe
baza căreia se poate adopta o atitudine terapeutică.
Procentajul leziunilor “ anormale” determinate doar prin ETR şi care se
dovedesc a fi maligne, depinde de populaţia selectată.
Atunci când se face o comparaţie,în vederea diagnosticului CP, între
acuratetea ETR pentru zonele dorsale şi ventrale ale glandei prostatice, sezitivitatea
este cu 10% mai mare pentru primele. Specificitatea,este însă de aproape 80%
pentru zonele bazale ventrale. Aceasta indică că, cele mai multe rezultate fals
pozitive,sunt făcute în zona veantrală, în speacial în apropierea colului vezical.
Totuşi, când în zona colului vezical, este observat un ţesut de ecogeanitaate
normală, acesta asigură în majoritatea cazurilor absenţa tumorii.
ETR, nu poate evidenţia diseminarea microscopică malignă în interiorul
glandei, sau în capsulă şi de asemenea nu poate deteacta tumori care sunt izoecoice,
cu ţesut prostatic înconjurător normal.
Când este utilizată singură metoda de diagnostic in CP, ETR, are o rată de
succes scăzută datorită:
114
- numai 60% din CP sunt hipoecoice ; tumorile care sunt hiper sau
izoecoice, fiind dificil sau imposibil de detectat;
- 25 % din CP, apar în ZT, care este hipoecogena şi deci, dificil de scanat
ecografic;
- tumorile mai mici de 0,5mm diametru, se situează în afara rezoluţiei
spaţiale a ETR;
- 80% din leziunile hipoecoice localizatea în ZP prostatică sunt benigne
(ţesut normal, hiperplazie benignă, prostatită, infarct prostatic, atrofie,
ţesut mulscular).
La pacienţii cu HBP, ce urmează să fie supuşi unui TUR -P, ETR poate
detecta 56 % din CP, cu o valoare predictivă pozitivă de 19%. Pentru a obţine aces-
te rezultate, 35% dintre pacienţi, trebuie să fie puncţionţi ecoghidat, cu o rată de de-
tecţie de 7% (232,233). Probabilitatea de 1,7% pentru o ETR pozitivă, arată slaba
contribuţie a acesteia la diagnosticul CP pentru pacienţii ce urmează a fi trataţi prin
TUR; un mare procent din CP diagnosticate prin ETR sunt localizate în ZP şi de
aceea această metodă, nu este eficientă pentru detecţia CP din ZT (zona afectată în
HBP).
Acest lucru, este confirmat şi de McLeary pe un screening populaţional, în
care arată că ETR, pentru ZT, are o valoare predictivă pozitivă de 10% şi o rată a
detecţiei de 0,0018%(234).
Pe o serie de 51 pacienţi cu TR normal, care au fost supuşi unei ETR
înaintea cistoprostatectomiei radicale, s-a arătat că, posibilitate unei ETR pozitive
pentru CP a fost de 3,8 % pentru ZP şi 0,5% pentru ZT, confirmând că ETR nu este
utilă pentru diagnosticul CP în ZT(234,235).
ETR, permite vizualizarea în condiţii optime a capsulei prostatice şi a
veziculelor seminale(236). Sensibilitatea ETR, pentru aprecierea invaziei capsulare,
este între 57-86 %, iar specificitatea între 78- 100% (236) (vezi foto.nr.23).
Foto.nr.23: ETR - Secţiune transversală prin prostată –

zonă hipoechoică periferică extinsa cu depăşirea capsulei prostatice
Riscul estensiei capsulare a unui CP localizat, a fost evaluat într-un studiu

pe 107 pacienţi, comparând: TR, ETR, TC, PSA, scorul Gleason, ploidia, lungimea
115
ţesutului tumoral, numărul de biopsii, etc. Cele mai performante metode pentru
determinarea extensiei capsulare, din cele enumerate, s-au dovedit a fi numărul de
biopsii pozitive, asociat cu PSA- D –ul (densitatea PSA).
Sensibilitatea ETR, în determinarea invaziei veziculelor seminale este între
29-33 %, în timp ce specificitatea se apropie de 70 %(237,241). Trebuie menţionat
însă că, pentru toate seriile studiate, criteriile de selecţionare a pacienţilor au fost
foarte importante şi au influenţat enorm fiabilitatea ETR. Astfel, pacienţii cu volum
tumoral mic au diminuat nivelul valorilor fals negative pentru invazia veziculelor
seminale şi a capsulei, în timp ce pacienţi cu leziuni avansate, au crescut nivelul
valorilor real pozitive.
ETR reprezintă o metodă complementară de diagnostic al CP şi va trebuii
utilizată pentru confirmarea “suspiciunii” clinice ridicată de TR şi / sau PSA şi
pentru ghidarea puncţiei.
ETR nuanţează diagnosticul stabilit pe baza TR – ului, contribuind la
diagnosticarea unor zone nepalpabile de CP, în unele cazuri acestea având diametre
ce depăşesc 10 mm.Asocierea ERT,la pecienţii cu valori crescute ale PSA – ului
seric, este mai eficientă din punct de vedere al diagnosticului CP decât asocierea
ETR – P – ului la pacienţii cu TR “ suspect “.
ETR, s-a dovedit a fi o metodă suficient de exactă în aprecierea volumului
CP (242).
Una din principalele probleme de care trebue sa se tina cont în diagnostica-
rea CP este legată de evaluarea corecta a volumului tumoral prostatic (dimensiunile
care permit ca tumora să fie palpată prin TR, sau vizualizată cu ajutorul ETR).
Diametrul transversal maxim al leziunii suspicioase, detectată prin ETR, a
fost corelat cu diametrul transversal maxim al CP corespunzător piesei de PR şi s-a
arătat că, ETR poate fi o metodă foarte buna de măsurare a dimensiunilor CP (243)
Volumul intraprostatic al CP este un important indicator al extensiei
extraprostatiace şi implicit al prognosticului (244)
Pe o serie de 176 PR, specimenul cu invazia capsulară ce ocupa o arie mai
mare de 0,5 cm2 a fost observat la 7% din tumorile cu un volum  4 cc, în proporţie
de 56% la cele cu un volum între 4 – 12 cc şi în proporţie de 86 % la tumorile cu un
volum  12 cc (245).
In cazul a 243 specimene de PR, s-a arătat că frecvenţa invaziei veziculelor
seminale creşte progresiv cu volumul CP, fiind de 6% pentru tumorile  4 cc, 33 %
pentru cele între 4-12 cc şi 82% pentru cele  12 cc (246).
Frecvenţa metastazelor ganglionare, este de asemenea în strânsă relaţie cu
volumul CP. Din 209 CP, numai 1% din cele sub 4 cc au avut metastaze ganglionare,
comparativ cu 13% la tumorile între 4-12cc şi 46%, la tumorile peste 12cc (247).
Corelaţia dintre volumul CP şi metastazele ganglionare, poate ajuta la
identificarea pacienţilor fără metastaze, dacă volumul CP poate fi determinat
preoperator (248).
Studiile morfometrice ale volumului intraprostatic al adenocarcinomului
localizat, au arătat că, PIN –ul (prostatic intraephitelial neoplasia) de grad mare este
un factor de risc important în apariţia CP(249). Volumul PIN, este invers corelat cu
116
volumul cancerului astfel, volumul mare al unui CP, se asociază cu un volum mic
al PIN (250).
Studiile autopsice, au arătat că PIN-ul, de grad mic adesea precede CP cu
cel puţin 10 ani (251), dar relaţia spaţială cu CP invaziv este mai puţin evidentă
decât în cazul PIN-ului de grad mare. Din acest motiv, nu se poate afirma că numai
PIN-ul de grad mic este pecursorul CP invaziv.
Studiind 14 formule diferite de calcul al volumului prostatic (vezi tabel)
prin măsurare cu ajutorul ETR a celor 3 diametre (transvers, antero-posterior şi
cefalo-caudal), o serie de autori (252,253,254) au găsit cea mai mare corelaţie
(r = 0,94) între greutatea speacimentului chirurgical prostatic şi volumul estimat
prin ETR, prin utilizarea formulei:
- volumul = /6 ( transversal)2 x ( antero-posteior) ;
Această formulă omite diametrul cefalo-caudal, care este în mod particular
dificil de măsurat cu acurateţe prin ETR(49) (vezi tabel nr 12).
FORMULA COEFICIENTUL
DE CORELAŢIE
 / 6 ( transversal x  antero-posterior x  cranio-caudal) (A) 0,81**
 / 6 ( transversal)3 (B) 0,50
 / 6 ( antero-posterior)3 (C) 0,45
 / 6 ( cranio-caudal)3 (D) 0,78**
 / 6 (( transversal +  antero-posterior) / 2)3 (E) 0,65**
 / 6 (( antero-posterior +  cranio-caudal) /2)3 (F) 0,69**
 / 6 (( transversal +  cranio-caudal) / 2)3 (G) 0,66**
 / 6 (( transvers +  antero-posterior +cranio-caudal) /3)3 (H) 0,83**
 / 6 ( transversal)2 x  antero posterior (I) 0,60 *
 / 6 ( antero posterior) 2x  transversal (J) 0,54*
 / 6 ( transversal)2 x  cranio-caudal (K) 0,55*
 / 6 ( antero-posterior)2 x  cranio-caudal (L) 0,58*
 / 6 ( cranio-caudal)2 x  transvarsal (M) 0,73**
 / 6 ( cranio-caudal)2 x  antero-posterior (N) 0,74**
* P 0,01, ** P  0,001
Tabel nr 12: Corelaţia dintre volumul prostatic măsurat prin ETR şi R.M.N. calculat
prin 14 formule diferite propuse de Terris si Stamey- 1991(49).
117
Se poate remarca că, formula (A) din tabel, care include cele 3 dimensiuni
ale prostatei şi este clasic formula cea mai des utilizată în determinarea volumului
prostatic fiind corelată foarte bine cu greutatea specimenului (r = 0,90).
Practic, 2 metode sunt utilizate curent în determinarea volumului prostatic
prin ETR: formula elipsoidei şi cea planimetrică (secţiuni succesive). Metoda
planimetrică este mai fidelă,dar necesită un timp mai mare de lucru. Metoda
planimetrică de determinare a volumului prostatic prin ETR, se dovedeşte a avea
cea mai bună corelaţi cu volumul CP (r = 0,84), dar marea variaţie a marginilor de
eroare, o fac impracticabilă clinic (52). Metoda elipsoidei este mai rapidă şi are o
fidelitate de +/- 20% (256).
Modalitatea de lucru are importanţă dacă privim comparativ rezultatele
obţinute prin cele 2 metode în determinarea volumului prostatic. Astfel, deviaţia
axială (50) a probei transrectale, arată că, pentru metoda elipsoidei deflecţia
anterioară produce o scădere de (- 2 %) a volumului prostatic, în timp ce deflecţia
posterioară creşte această valoare cu (4 %). Volumetria planimetrică, prezintă
variaţii cuprinse între (- 1 %) în cazul deflecţiei anterioare şi (1 %) cu deflecţie
posterioară(257).
S-a sugerat că erorile în măsurarea diametrelor cranio-caudal şi antero-
posterior sunt cauza subestimării volumului prostatic prin ETR cu metoda
elipsoidei(258). Din acest motiv, este recomandabil ca măsurarea diametrului
antero-posterior să fie făcută independent în plan axial, după metoda “îngheţării”
imaginii.
Utilizarea metodei de “îngheţare” a imaginii în planul median sagital pentru
măsurarea diametrului cranio-caudal, trebuie schimbată, acesta fiind măsurat la
distanţă de linia mediană, acolo unde lungimea prostatei este maximă.
Dacă treabuie repetată determinarea volumului prostatic prin ETR, metoda
planimetrică este cea mai sigură, în timp ce metoda elipsoidei, nu.
Aşa cum s-a arătat, PSA-ul este în principal o reflectare a celulelor
epiteliale din interiorul prostatei. Considerând că, celulele normale, sau cele din
HBP nu produc aşa de mult PSA în ser ca celulele canceroase, se poate aprecia că,
determinarea volumului prostatic ar putea da o limită a PSA-ului responsabilă
pentru ţesutul necanceros; excesul de PSA, deasupra acestei limite, ar trebui să
provină din celulele canceroase. După Stamey şi Babayan, nivelul PSA-ului, este
proporţional cu volumul cancerului. A apărut astfel un nou concept, PSA- D. în
intenţia de a distingea creşterile PSA-ului datorate HBP-ului, de cele datorate CP.
In acest context, determinarea volumului prostatic, cu ajutorul ETR, este demnă de
a fi luată în consideraţie(259).
Mai multe studii au arătat îmbunătăţiri ale diagnosticului CP la pacienţii la
care volumul prostatic determinat prin ETR a fost corelat cu rezultatele PSA-
ului(260). Utilizarea ETR şi a PSA-ului în deteacţia CP la pacienţii asimptomatici
cu un TR normal a evidenţiat 12,4% CP dintr-un număr de 225 pacienţi. La 29%
din pacienţii carea au fost biopsiaţi,s-a descoperit un CP.
Utilizarea ETR împreună cu PSA-ul apare ca o metodă ce poate diagnostica
mai multe CP decat fiecare metoda considerata separat.
118
Intr-un articol referitor la 29 pacienţi cu CP operaţi prin PR, se arată că: toţi
pacienţii cu PSA  10 g/ml, volum tumoral  3 cc şi fără iregularităţi capsulare la
ETR, au avut un CP localizat (valoare predictivă negativă = 100 %), în timp ce
pacienţii care au avut mai mult de unul dintre aceşti parametrii pozitivi, au pre-
zentat o estensie extracxapsulară a CP, (valoare predictivă pozitivă = 100 %) (261).
Utilizarea noilor tehnici de ETR cu puncţie ecoghidată (sistem automat de
puncţie cu ace 18 G), are avantaje nete comparativ cu punctia clasica,cu ghidaj
digital. Astfel ETR poate obţine mai multe biopsi cu disconfort minim din partea
pacientului (262).
Utilizarea sistemului de ghidaj electronic permite extinderea numarului de
PBP pentru un pacient, asigura o esantionare reprezentativa de la baza, mijlocul si
apexul prostatei pentru fiecare lob si aduce informatii utile in aprecierea extensiei
locale.
Analiza extensiei CP pe fiecare fregment bioptic, a fost utilizată în
aprecierea volumului canceros (263). Utilizând această metodă, autorii găsesc o
diferenţă semnificativă între pacienţii fără metastaze ganglionare şi cei cu metastze
ganglionare prezente, arătând că, pacienţii cu un volum tumoral sub 1,4 cm3 nu au
avut metastaze ganglionare.
Biopsia sextantă, a fost prima utilizată în apreacierea volumului tumoral.
Utilizarea scorului Gleason, poate îmbunătăţi senzitivitatea biopsiilor multiple,
având valoare predictivă pentru prezenţa sau absenta metastazelor ganglionare, la
majoritatea pacienţilor cu CP localizat.
Atunci când există suspiciunea de CP (TR “ suspect “ sau PSA seric
crescut) PBP ecoghidata are o rată de detecţie de peste 40 %; în această situaţie,
când ETR – ul nu este concludent, PBP multiple, randomizate, cresc rata de
diagnostic evidenţiind CP care nu sunt palpabile (la TR) şi nici vizibile (prin ETR);
de cele mai multe ori aceste CP sunt diagnosticate în stadii localizate,beneficiind de
tratament curativ.
PBP efectuată prin intermadiul ETR este mai precisă,mai rapidă şi mai
puţin traumatică decât puncţia directă, ghidată digital; ghidajul ultrasonic dă mai
multă acurateţe plasării acului de puncţie şi asigură o eşantionare reprezentativă;
pot fi astfel puncţionate baza, mijlocul şi apexul fiecărui lob prostatic.
Utilizată în cadrul unui algoritm de diagnostic, în care indicaţia este
stabilită pe baza datelor TR, a valorilor PSA –ului seric şi pe aspectului ecografic al
imaginilor obţinute prin ETR, PBP ecoghidată nu este niciodata unică comparativ
cu perioada în care indicaţia de PBP era stabilită exclusiv pe baza TR.
Dată fiind tolerabilitatea şi precizia PBP ecoghidate,tendinţa actuala este de
a creşte numărul de puncţii efectuate în manieră randomizată.
ETR, nu poate evidenţia diseminarea microscopică malignă în interiorul
glandei, sau în capsulă şi de asemenea nu poate deteacta CP care sunt izoecoice, cu
ţesut prostsataic înconjurător normal.
Tumorile mai mici de 0,5 mm diametru, se situează în afara rezoluţiei
spaţiale a ETR.
119
Când este utilizată ca singură metoda, ETR, are o rată de succes scăzută în
detecţia CP datorită faptului ca, numai 60% din CP sunt hipoecoice iar tumorile
care sunt hiper sau izoecoice sunt dificil sau imposibil de detectat.
De asemenea, 25 % din CP, care se dezvolta în ZT, sunt hipoecogene şi
deci, dificil de scanat ecografic, iar 80% din leziunile hipoecoice localizatea în ZP a
prostatei sunt benigne (ţesut normal, hiperplazie benignă, prostatită, infarct
prostatic, atrofie, ţesut mulscular).
Este demostrat ca, in spectrul alb negru gri utilizat pentru redarea imaginii
unui ecograf clasic, un specialist poate deosebi maxim 32 din 256 tonuri.
Paradoxal, aceste aparate de diagnosticare cu ultrasunete, inclusiv modelele de
ultima ora, nu imbunatatesc capacitatea umana de interpretare a imaginilor.
Folosita in exclusivitate, ETR nu este eficienta pentru diagnosticarea CP sau
pentru localizarea tumorii.
Succesul tratarii CP depinde de capacitatea specialistului de a diagnostica si
stabili stadiile bolii. Din nefericire, utilizarea,in cadrul ETR, a imaginii in tonuri
alb-negru, este limitata.
Pentu a creste rt de diagnostic al CP imbunatatirile aduse tehnicilor de PBP
cu ajutorul ETR au mers in doua directii principale:
- crestea senzitivitatii si specificitatii inaginilor obtinute prin ETR cu
ajutorul: Doppler-ului color, power Doppler, substantelor de
contrast, imagini 3D, ultrasunete intermitente, imagini armonice,
imagini biplane simultan, PBP ghidata elastografic;
- diminuarea biopsiilor fals negative prin : cresterea numarului de
PBP.
Ecografia transrectala cu Doppler vizeaza schimbarea frecventei undelor
prin miscarea sursei de unda, receptor sau reflector. Efectul acustic Doppler se
experimenteaza in mod current, in viata de zi cu zi, daca ascultam zgomotul produs
de sirenele masinilor aflate in miscare fata de noi.
In medicina, metoda Doppler este folosita pentru detectarea prezentei sau
absentei fluxului sangvin venos, a directiei si a caracteristicilor acestuia. Aplicatiile
curente in urologie includ detectarea velocitatii fluxului sangvin in rinichi si
vascularizarea penisului, si evaluarea neovascularitatii la tumori renale, testiculare
si de prostata.
Presiunea sangvina poate fi stabilita prin metoda Doppler care afiseaza
schimbarea frecventei sub forma de unde spectrale sau reprezentare Doppler color
unde variatia frecventei este reprezentata prin culorile spectrale. Fluxul catre
transductori este reprezentat prin nuante de rosu, iar iesirea prin nuante de albastru.
În sistemul Doppler color normal, prostata ar trebui sa fie reprezentata
printr-un tipar simetric, colorat sters pana la estompare. Motivul folosirii metodei
Doppler in cazul CP este de a detecta formatiuni vasculare anormale, observate in
mod frecvent in tesuturile maligne ale prostatei. Unii autori au corelat rezultatele
ecografiei Doppler cu diagnosticele histologice stabilite prin PBP transrectale.
(PBP efectuata prin ecografia Doppler are o precizie de 49%, specificitate 93%, si o
valoare predictiva pozitiva de 20%. Hipervascularitea in ZP a fost asociata cu
120
posibilitatea crescuta de aparitie a CP sau a inflamatiei la PBP. Daca Doppler-ul
color poate inlesni evidentierea zonei de biopsie, rezultatul negativ al scanarii n-ar
trebui sa excluda PBP, de vreme ce are o precizie limitata (vezi foto.nr.24 si 25).
Foto.nr.24: Imagini transversale prin prostata obtinute prin ETR cu sistem Doppler color-
aria hipoecogena ce se observa central, in ZP,nu a fost CP la PBP
Foto.nr.25: Sectiune longitudinala prin prostata cu punerea

in evidenta a unei arii hipoecogene in ZP apical,
cu semnal Doppler color intens- PBP a diagnosticat CP
121
Hipervascularizatia CP poate fi un indice al aparitiei si dezvoltarii rapide a
metastazelor. Fluxul vascular marit observat cu ajutorul Doppler color este asociat
cu scor Gleason crescut, precum si cu incidenta crescuta a invaziei veziculei
seminale. Fluxul marit este, de asemenea, un indicator independent al recidivei
biochimice pentru CP ce urmeaza a fi operate prin PR.
In timp ce rezultatele ecografiei Doppler color pot fi relevante din punct de
vedere al prognosticului, utilitatea clinica este limitata de unele deficiente majore
cum ar fi: suprapunere de diagnostic (prostatita / CP), acuratete scazuta a
descoperirii CP pe baza fluxului vascular - tumorile mai mici de 2 mm sunt adesea
avasculare, fluxul scazut genereaza modificari ale frecventei sub nivelul sunetului,
rezolutia limitata limiteaza detectarea fluxului venos in vasele mici.
S-a evaluat abilitatea ETR Doppler color transrectal (CD-TRUS) de a imbu-
natati acuratetea detectiei invaziei perineurale ( PNI) (PNI fiind raportat ca fiind un
factor de predictie independent de extensie extraprostatica) si in predictia stadiului
patologic al CP comparative cu rezultatele PBP prostatice ecoghidate transrectale.
PBP prostatice ghidate CD-TRUS prezic prezenta PNI pe specimenele de
PR cu o sensibilitate de 89% si specificitate si valoare predictive pozitiva de 100%.
In sens invers absenta PNI la PBP ecoghidata prezice boala localizata la 96%
(valoare predictiva negativa) din pacienti. Totusi rezultatele mai multor studii au
aratat ca PSA seric a fost singurul factor predictive puternic pentru stadiul pT3.
CD-TRUS este o investigatie foarte utila pentru detectarea PNI si predictia
stadiului de CP localizat si poate fi utilizata la cei care sunt candidati pentru PR cu
pastrarea bandeletelor nervoase.
Ecografia transrectala cu power Doppler evidentiaza amplitudinea undelor
ce au fost codate in culori si folosite la detectarea fluxului sangvin. In general, prin
aceasta metoda se poate detecta fluxul sangvin scazut. Incercand sa se compare
acuratetea metodelor de ETR cu sistem Doppler color si Power Doppler in
detectarea CP s-a observat ca rolul hotarator asupra rezultatelor ii revine
experientei specialistului. Metodele de ETR in alb-negru si Doppler sunt foarte
putin eficiente in detectarea CP, iar Power Doppler nu aduce nici o imbunatire.
Ecografia transrectala cu substante de contrast a fost introdusa in practica
tocmai pentru a pune mai bine in evidenta ariile suspecte ce CP.
In marea majoritate a cazurilor substanta de contrast utilizata este cu
microbule (diametru mediu 2-5ή).
De cand densitatea microvasculara este clinic asociata cu CP, imaginile de
neovascularizatie pot oferi un test specific pentru detectarea CP. Din nefericire
microvasele de interes clinic sunt cuprinse intre 10-50 μm, mult sub rezolutia
ecografiei clasice.
Microbulele reprezinta de fapt un gaz ce creste ecogenitatea spatiului intra-
vascular cu imbunatatirea vizibila a semnalului Doppler. Substantele de contrast
moderne au un timp de stationare intravascular de cateva minute, trec prin sistemul
pulmonar si pot fi folosite pt investigarea organelor parenchimatoase(269,270).
Unii agenti au intarit doar semnalul Doppler, altele si pe cel in scala-gri.
122
În prezent, in diagnosticul CP, sunt studiate numeroase substante de contrast
cum ar fi: DMP_115 (Dupont- Merck, Del), EcoGen (Sonus Pharmaceuticals Inc.,
Wash), Echovist (Schering AG, Berlin, Germany), Imagent US (Alliance
Pharmaceuticals Corp., Calif), Levovist (Schering AG, Berlin, Germany), NC 100-
100 (Nycomed Amersham, oslo, Norway)etc.
Dupa administrarea de substante de contrast imaginile ecografice Doppler si
cele alb-negru se imbunatatesc vizibil (vezi foto.nr. 26)
Foto nr.26: ETR cu substanta de contrast evidentiind o arie suspecta cu diam 18mm in ZP
a lobului stg; imaginea nu este observata pe ETR fara substanta de contrast
Deficientele acestei metode constau in sporirea relativa a timpului de lucru

si a costurilor.
Ecografia transrectala cu ultrasunete intermitente pentru a ajunge in patul de
neovascularizatie, substantele de contrast trebuie sa traverseze capilarele. Din
nefericire, puterea emisa de sistemele ecografice conventionale distrug majoritatea
microbulelor inainte ca acestea sa ajunga la neovascularizatie. O abordare a acestei
probleme o reprezinta utilizarea ecografiei intermitente care reduce cantitatea de
energie ultrasonica administrata tesutului si implicit de distrugere a
microbulelor(271-273). Calitatea ecografiei intermitente este data de puterea
acustica, frecventa si fluxul imaginilor (274). Ecografia standard in scala-gri are un
refresh al imaginilor de aproximativ 30 frames/sec. In scurtul timp dintre 2 frame-
uri pot fi vizualizate vase mari, nu si microcirculatia. Daca rata frame-urilor este
redusa, poate fi studiat mai mult material. Ecografia intermitenta a demonstrat o
crestere cantitativa dar si calitativa a depistarii microvascularizatiei.
Folosind ultrasunete intermitente, fasciculul de lumina din transducer este
oprit pentru perioade mai lungi. Marirea perioadei de scanare permite substantelor
de contrast sa traverseze tumora si sa intre in planul de reprezentare fara sa fie
distruse. Prin intermediul reprezentarii intermitente, vizualizarea neovascularitatii
sporeste.
123
Ecografia transrectala cu imagini armonice – in mod normal, tesuturile
normale reflecte semnalele ultrasunetelor la frecventa de emitere. Astfel, cele mai
multe semnale armonice sunt reflectate de substantele de contrast.
,,Harmonic scala-gri” reprezinta o imbunatatire a imaginii ecografice cu
substanta de contrast(275-277). Variatiile armonice ale frecventei ecografice sunt
produse prin rezonanta microbulelor ce produc o reverberatie diferita de semnalul
ecografic. Multe dintre semnalele armonice obtinute in timpul administrarii
substantelor de contrast(microbule) provin din contrastul tesuturilor si pot reduce
semnalul de fundal din jurul structurilor. Mai mult, rezolutia temporo-spatiala a
imaginii,,harmonic scala-gri” este de departe superioara rezolutiei obtinute cu
tehnica Doppler color.
Elastografia se bazeaza pe degenerarile tisulare produse de CP care, sunt
associate cu modificari ale elasticitatii tesutului. De exemplu, leziunile produse de
CP si percepute prin TR au indicat modificari ale elasticitatii tesuturilor neoplazice,
in comparative cu tesuturile sanatoase invecinate. Rolul elastografiei este de a
determina elasticitatea tesutului prin inregistrarea reasctiei de raspuns la
deformarile provocate de un stimul mecanic extern.
Elastografia reprezinta o forma de procesare a semnalului ecografic. O elas-
tograma este o harta a rigiditatilor tisulare obtinuta din schimbarile spectrului sem-
nalului ecografic (265). In vitro, tesutul prostatic malign are o rigiditate mai mare
decat cel benign (266). Modulul elastic al tesutului prostatic normal este mai mic
decat cel tumoral, iar cel al HBP este chiar mai mic decat cel al tesutului nor-
mal(266). Desi TR poate depista nodulii tumorali situati la suprafata prostatei,
elastografia poate detecta tesutul rigid din profunzimea prostatei. S-a dovedit ca eco-
elastografia este mai sensibila decat ecografia conventionala in depistarea CP
(267,268). Totusi folosirea elastografiei in vivo este complicata de forma si marimea
prostatei.
Cea mai practica metoda de a inregistra o imagine elastografica prin tehno-
logia prezenta este prin utilizarea ecografiei Doppler color cu putere mare si viteza
mica. Elastografia nu este destul de sensibila/specifica sa inlocuiasca PBP, dar poate
detecta unele CP nedepistate de ecografia conventionala. (vezi foto.nr.27).
Salomon si colab au realizat un studiu pentru a compara rezultatele obtinute
la elastografie cu examenul morfo-patologic al specimenului de PR. Rata de
detectie a CP prin elastografie a fost cea mai ridicata in regiunea apicala, zona in
care s-au descoperit 90% dintre tumorile prezente, fata de numai 75 % tumori
detectate in baza prostatei (208). Sensibilitatea metodei a fost mai ridicata pentru
tumorile situate pe partea dreapta a prostatei, probabil datorita pozitiei pacientului
in timpul procedurii (decubit lateral stang).
Sensibilitatea si specificitatea este crescuta pana la 93 % si este in corelatie
cu scorul Gleason (264). Este important de retinut ca elastografia a fost aplicata
deocamdata doar la pacienti deja diagnosticati cu CP.
Studiile referitoare la comportamentul tesuturilor prostatei si la
caracteristicile elastografice au indicat faptul ca aceasta tehnica este promitatoare.
124
Foto.nr.27.
Foto.nr. 27-28: Sectiuni coronale obtinute prin elastografie comparate cu ETR clasica si eografia
Doppler color – nodul “suspect “ situat in lobul drept prostatic –
cazuistica clinicii “Prof.dr.TH.Burghele “
Foto.nr. 29: Sectiune axiala obtinuta prin elastografie comparata cu ETR clasica –
zona suspecta situata in aria perifeica a lobului drept prostatic –
cazuistica Clinicii de Urologie “Prof.dr.TH.Burghele “
125
Foto.nr. 30: Sectiune axiala date comparativeintre elastografie şi ETR clasica –
zona suspecta situata in aria tranziţională a lobului drept – cazuistica Clinicii de Urologie
“Prof.dr.TH.Burghele “
Foto.nr 31: Sectiuni coronale obtinute prin elastografie comparate cu ETR clasica si eografia
Doppler color – nodul asimetric situat in lobul stang prostatic –
În concluzie se poate spune ca imaginile observate la ETR pot fi cel mai

frecvent interpretate ca “ suspecte “de CP in urmatoarele situatii:
- foarte sugestive: arii hipoecoice in ZP, in special noduli cu margini
imprecise, structuri anormale difuze, zone nodulare cu arii inconjuratoa-
re cu ecogenitate neuniforma, arii hipoecigene in ZP cu cresterea focala
a vascularizatiei;
- moderat sugestive: aglomerari focale hipo sai izoecogene in ZP, noduli
focalizati ai capsulei anterioare, iregularitati sau neclaritati in structura
capsulei;
- slab sugestive: noduli hipoecogeni in ZC, arii izoecoice cu vasculariza-
tie focala crescuta situate in ZP, zone de vascularizatie focala crescuta in
ZC;
Pentru ecografia Doppler color cele mai frecvente imagini sugestive ale
unui CP sunt:
- vascularizatie normala – flux parechimal minim cu flux simetric
capsular si uretral;
126
- vascularizatie anormala- flux parenchimal focal,in mod special in
ZP si flux capsular asimetriccare penetreaza parenchimul adiacent ;
Explorarea ETR a prostatei a fost utilizată, în Clinica de Urologie
“Prof.dr.Th.Burghele “, din anul 1988.
La început am utilizat pentru ETR un transducer sectorial de 3,5 MHz, 90 0
tip 8531 (cu cap rotativ) montat la un aparat de ultrasonografie în timp real Bruel &
Kjaer 3406. Puncţia echoghidată, la acest tip de aparat,se realiza transperineal
necesitând anestezie locală şi chiar sedarea pacientului.
Din 1992 pana in anul 2 000 am utilizat un sistem cu ajutorul căruia s-au
efectuat peste 600 de ETR şi aproape 1 000 PBP echoghidate.
Sistemul nostru era compus din scaner modular 3535 Bruel & Kjaer cu
facilităţi Doppler color (vezi foto. nr. 32).
Foto. nr. 32: Aparat de ecografie 3535 Bruel & Kjaer
Transducer multiplan tip 8551 Bruel & Kjaer de 7 MHz sectorial, în timp
real, cu un canal de lucru, protejat de o teacă metalică, prin care se poate introduce
acul de puncţie (vezi foto nr. 33).
Foto. nr. 33: Transductor transrectal sectorial, de 7 MHz, biplan
127
Actual in explorarea prin ETR utilizam doua aparate de ecografie cu
facilitati Doppler color, power Doppler, imagini biplane, simultane, in timp real,
imagini 3D (vezi foto.nr. 34).
Foto.nr.34: Aparate de ecografie utilizate actual, de noi, in ETR pentru realizarea PBP
Transducerele noastre biplane ofera imagini simultane axiale şi

longitudinale (vezi foto nr. 35).
Foto.nr.35: Imagine de ETR biplana, simultana utilizand Doppler-ul color

pentru a evidentia hipervascularizatia din zonele suspecte –
Aceste transducere permit un unghi de scanare a prostatei apropiat de 180

cu vizualizarea intregii glande.In acelasi timp frecventa crescuta permite o rezolutie
128
crescuta a imaginilor. Datorita frecventei crescute portiunea din imaginea ecogra-
fica care este in focus (arie focala) este mai apropiata de transductor. Transducerele
de 7 MHz produc o hiperrezolutie a imaginii cu o distanta focala intre 1- 4 cm de
transductor (foarte buna pentru CP ce apar din ZP a prostatei).
Spre deosebire de acestea,vechile transducere de 4 MHz aveau o distanta
focala intre 2- 8 cm cu o rezolutie mai slaba. Aceste transducere ameliorau
vizualizarea prostatelor mari, fiind mai precise in determinarea volumului prostatic
dar furnizau o imagine mult mai slaba a arhitecturii interne a glandei.
Imagini foarte fidele am obtinut cu ajutorul reconstructiei 3D numai ca
aceasta tehnica nu poate fi utilizata inca in timp real si din acest motiv PBP a
zonelor suspecte nu se poate realiza (vezi.foto.nr.36).
Foto.nr. 36: Imagine de ETR cu prelucrare tridimensionala

cazuistica Clinicii de Urologie “Prof.Dr.TH.Burghele “
Pentru puncţie am utilizat un sistem automat, metalic “ biopty-gun “

Acele utilizate pentru puncţie sunt de unica folosinta (18 G – cod roz - tip
Tru-Cut), cu vîrf ecogen. Lungimea acului (20 cm) şi indentaţia de la nivelul
capătului distal a permis obţinerea, cu relativă uşurinţă,a unui fragment bioptic de
15-17 mm lungime şi l mm grosime (volum: 0,019 cc). După fixare în formol 10
%, acest fragment se reduce la 10 - 15 mm.
Pregătirea pacienţilor: la majoritatea pacienţilor noştrii am efectuat ETR cu
PBP în condiţii de ambulator.Pentru aceasta am recomandat pacientilor nostrii
întreruperea medicaţiei anticoagulante, antiagregante sau antiinflamatoriile nesteroi-
diene (AINS) cu o săptămână înainte de puncţie. In toate cazurile examenul a fost
precedat de o clismă efectuată în aceeaşi dimineaţă sau în seara precedentă ETR.
129
Pentru a diminua la maxim riscul infecţios, al PBP atât la nivelul prostatei,
cât şi sistemic, am utilizat antibioterapia profilactică la toţi pacienţii noştri.
Medicaţia recomandată a fost: biseptol 2 tb la 12 ore timp de 5 zile începând cu 2
zile înainte de puncţie, sau o  - 5 – quinolonă, 2 cpr./ zi, începută în dimineaţa
puncţiei şi continuată timp de 5 zile, sau o cefalosporină injectabilă, l gr. i.m. cu 2
ore înaintea puncţiei. La cei cu diabet zaharat, rezidiu postmicţional important sau
valvulopatii cardiace, am recomandat administrarea timp de 72 ore de ampicilină /
ac.clavulanic + aminozidă parenteral.
Pacienţii au fost informaţi asupra disconfortului puncţiei (asemănător unei
puncţii venoase) fără a minimaliza riscului complicaţiilor. Este importantă
prevenirea pacienţilor de zgomotul produs, atunci când se foloseşte, sistemul
automat de puncţie (biopty - gun).
Poziţia pacienţilor pe masa de lucru a fost de decubit lateral stâng cu
coapsele flectate pe bazin.În această situaţie medicul care face explorarea şi
ajutorul se vor plasa în parte stângă a mesei de lucru.
Pregătirea instrumentarului: începe prin alegerea, cu ajutorul computerului
încorporat în consola centrală, a programului de lucru specific pentru explorarea
transrectală şi selectarea transducerului adecvat (7MHz).
În continuare,după conectarea transducerului, la nivelul capătului explorator
al acestuia s-a aplicat un strat abundent de ecogel (pentru a împiedica interpunerea
de aer) şi s-a montat peste acesta un prezervativ din latex care a fost fixat cu un
elastic de gumă. Un nou strat de ecogel,a fost aplicat peste prezervativ în aceeaşi
zonă. De menţionat că ecogelul trebuie să conţină în compoziţie un antimicotic
(pentru prevenirea infecţiilor micotice perianale) şi să fie în aşa fel pregătit, încât să
nu aibă bule de aer:
Rp / Sol conservans 900 gr

Glicerol 100 gr
CNC Na 15 gr
Sol albastru metilen X pic
Nistatin 4 gr
Deoarece în practica curentă o serie de pacienţi au refuzat explorarea prin
ETR, după mai multe tentative nereuşite de introducere a trensducerului în canalul
anal sau după prima puncţie.Luând în consideraţie toate acestea am apreciat că,TR
– ul efectuat înaintea ETR poate pune în evidenţă hipertonia sfincterului anal şi
prin lubrifierea cu gel anestezic al canalului anal uşurează atât introducerea
transductorului cât şi puncţia prostatică. Nu am utilizat blocajul anestezic local la
pacienţii ce au necesitat peste 10 puncţii.
După PBP am practicat compresia prostatică digitală, prin TR.
Modalitatea de lucru: după introducerea transrectală a transducerului, am
examinat întreaga arie prostatică, pe secţiuni transversale şi sagitale, prin
avansarea, retragerea şi rotirea laterală a acestuia.
130
Au fost astfel explorate: colul vezical, baza prostatei, veziculele seminale şi
apexul prostatic ( vezi fig. nr. 15).
APEX PROSTATIC
BAZA PROSTATEI
COLUL VEZICAL
VEZICULA
SEMINALĂ
Fig. nr . 15: Diferite aspecte ale prostatei surprinse pe

secţiuni longitudinale şi transversale, la diferite nivele
131
Principalele obiective pe care le-am avut în vedere, cu implicaţii în
diagnosticul CP, au fost:
- determinarea volumetriei prostatice ;
- dispoziţia anatomică a glandei prostatice ;
- analiza echostructurii prostatice ;
Determinarea volumetriei prostatice: s-a efectuat prin măsurarea celor 3
diametre maxime prostatice (antero-posterior, longitudinal şi transversal) (vezi
foto. Nr. 37 ):
Foto. nr. 37: Modalitatea de măsurare a diametrelor maxime prostatice –

longitudinal (1); antero – posterior (2) - cazuistica Clinicii de Urologie “Prof.dr.TH.Burghele “
Prostata a fost scanată sistematic de la bază spre apex, în plan transversal şi

imaginea ce oferea cele mai mari dimensiuni transversale a fost considerata de
referinta (vezi foto.nr.38).
Foto. nr. 38: Modalitatea de măsurare a diametrului transversal maxim
132
Diametrul transversal maxim şi cel antero- posterior maxim au fost
determinate în milimetrii, dar nu pe aceeaşi imagine.
Pentru prostatele de dimensiuni mari, am constatat că o angulaţie
posterioară a vârfului transducer-ului, este utilă pentru vizualizarea extremităţilor
postero - latearale.
Pentru determinarea celei de a treia dimensiuni, scanarea s-a efectuat în
plan sagital (longitudinal). Această incidenţă a permis, examinarea sistematică a
lobilor laterali prostatici (drept şi stântg). Linia mediană a fost reperul cel mai
important al acestei incidenţe, ea fiind uşor recunoscută prin ecourile acustice ale
colului vezical, ale sfincterului preprostatic şi ocazional de calcificările
periuretrale. Odată obţinută această imagine, ea a fost “ îngheţată ” pe monitorul
ecografului, distanţa orizontală între limita proximală (colul vezical) şi distală (veru
montanum) a prostatei fiind determinată. In cazurile în care am observat prezenţa
unui lob median prostatic măsurătoarea a cuprins şi extensia proximală a acestuia.
Diametrele antero-posterior, transversal şi longitudinal, au fost determinate
separat şi pentru ZT pe aceleaşi imagini pe care au fost măsurate pentru întreaga
prostată. Volumul prostatic şi volumul ZT au fost estimate utilizând formula de
determinare a volumului unui elipsoid:
- volumul = Δ A P x Δ T x Δ L x Π / 6
BIBLIOGRAFIE
1. Chodak.G.W: Routine screening or patient choice ? Prog. Prost.Cancer.1993 ;
2. Brawer-M-K; Aramburu-E-A; Chen-G-L; Preston-S-D. and Ellis-W-J.: The inability of prostate
specific antigen index to enhance the predictive value of prostate specific antigen in the diagnosis
of prostatic carcinoma. J.Urol., 50: 369-373 ; 1993;
3. Johansson,J.E. Natural history in untreated prostate cancer.In Garraway,M.(ed) Epidemiology of
Prostate Disease,pp 225 – 38(Berlin: Springer)- 1995 ;
4.Brawer.M.K, Chetner.M.P, Beatie.J, Buchner.D.M, Vessella.R.L and Lange.P.H: Screening for
prostatic carcinoma with prostate specific antigen. J.Urol., part.2, 147: 841; 1992;
5. Catalona.W.J. et. al.: Detection of organ-confined prostate cancer is increased through prostate-
specific antigen-based screening. J.A.M.A. 270: 948-954; 1993 ;
J.Clin. 43: 42; 1993 ;
7. Labrie,F,at all.Diagnosis of advanced or noncurable prostate cancr can be practcally eliminated
by prostae specific antigen.(1996 Urology,47,, 1-7;
8. Oesterling, J F,Jacobsen S,J.Serum prostte pecific antigen in a community –based population of
healthy men:edstablishment of age-specific reference ranges.J.Am.MED.Assoc,1993, 270,860-4.
9. Gutman.A.B. and Gutman.F.B.: An “acid” phosphatase occurring in the serum of patients with
metastasising carcinoma of the prostate gland. J.Clin.Invest., 1938; 17: 473-476;
10. Hara M and Kimura H.: Two prostate-specific antigens, gamma-seminoprotein and beta-
microseminoprotein. J.Lab.Clin.Med. 1989; 113: 541-548 ;
11. Li.T.S. and Beling.C.G: Isolation and caracterisation of two specific antigens of human seminal
plasma. Fertil.Steril., 1973; 24: 134-143;
12.Sensabaugh.G.F.: Isolation and characterization of a semen specific protein from human seminal
plasma: a potential new markers for semen identification. J.Forensic.Sci. 1978; 23: 110-115;
133
13. Wang.M.C. et. al.: Tissue specific and tumor specific antigens in human prostate. Fed.Proc.
1977; 34: 1254 ;
14. Irving.C.C: Biochemically detectable tumor markers in urine of bladder cancer patients. Cancer
Res., 1977; 37: 2872-2874. ;
15. Seamonds.B., Yang.N., Anderson.K., Whitakes.B., Shaw.L.M. and Bollinger.J.R.: Evaluation of
prostate-specific antigen and prostatic acid phosphatase as prostate cancer markers. Urology ;
28: 472 ; 1986 ;
16. Wang.M.C., Kurijama.M., Pepsidero.I.D., Loor.R.M., Valenzuela.I.A., Murphy.G.P. and
Chu.T.M.: Prostate antigen of human cancer patients. In: Metthods in Cancer Research XIX.
Edited by H-Buschand L-C-Yeoman. New York Academic Press, pp. 179-197; 1982 ;
17. Lange.P.H, Ercole.C.J, Lightner.D.J, Fraley.E.E and Vessella.R: The value of serum prostte
specific antigen determinations before and after radical prostatectomy. J.Urol., 141: 873 ; 1989;
18. Nadji.M, Tabei.S.Z, Castro.A, Chu.T.M, Murphy.G.P, Wang.M.C and Morales.A.R.: Prostate
specific antigen: an immunohistologic marker for prostatic neoplasm. Cancer; 18: 1229; 1981;
19. Lilja.H. and Laurell.C.B.: The predominant protein in human seminal coagulate.
Scand.J.Clin.Lab.Invest.; 45: 635; 1985 ;
20. Lilja.H, Christensson.A, Dahlen.U et. al : Prostate specific antigen in human serum occurs
predominanthy in complex with antichimotrypsin. Clin.Chem. 37; 1618-1625 ; 1991 ;
21. Stenman.U.H. et. al.: A complex between prostate specific antigen and alpha 1-antichymotrypsin
is the major form of prostatae-specific antigen in serum of patients with prostatic cancer: assay
of the complex improves clinical sensitivity for cancer. Cancer Res.; 1991; 51: 222-226 ;
22. Christensson.A, Bjork.T, Nilsson.O. et. al.: Serum prostate;specific antigen complexed to alpha
1-antichymotripsin as an indicator of prostate cancer. J.Urol.; 1993; 150: 100-105 ;
23. Cohen.P, Graves.H.C, Peehl.D.M. et. al.: Prostate specific antigen is an insulin-like growth-
factor binding protein 3 protease foundin seminal plasma. J.Clinical.Endocrinol.Metab., 1992;
75: 1046-1053 ;
24. Oesterling.J, Chan.D.W, Epstein.J.I, Kimball.A.W.Jr, Bruzek.D.J, Rock.R.C, Brendler.C.B. and
Walsh.P.C.: Prostate-specific antigen in the preoperative and postoperative evaluation of
localized prosttic cancer treated with radical prostateactomy. J.Urol. 139: 766 ; 1988 ;
25. Stamey.T.A, Norman Yang, Alan.R.Hay, John. E.Mc Neal, Fuad.S.Freiha and Elise Redwine:
Prostate – specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate.
N.Engl.J.Med., 317: 909-916, coz.8, 1987 ;
26. Denis.I.J.: Future implication for the management of benign prostate hyperplasia. Eur.Urol.,
1994; 25 (suppl.1): 29-34 ;
27. Hold.T.: Urodynamics in benign prostatic hyperplasia: A survey. Prostate 1984; (suppl.2): 69-77;
28. Guess.H.A: The natural hystory of benign prostatic hyperplasia: Implications for patient care
and clinical trial design. Eur. Urol. 1994; 25 (suppl.19): 10-14 ;
29. Klarskov.P.: Symptoms and signs predictive of the voiding pattern after acute urinary retention
in men. Scand.J. Urol.Nephrol., 1987; 21: 23-8 ;
30. Chyhowski.F.M, Bergstralh.E.J, Oesterling.J.E.: The effect of digital rectal examination on the
serum prostate specific antigen concentration: results of a randomized study. J.Urol., 1992; 148;
83-86 ;
31. Breul.I. et. al.: Effect of digital rectal examination on serum concentration of PSA. Eur.Urol.,
21: 195-199; 1992;.
32. Breul.J, Pickl.U, Hartung.R: Prostate-specific antigen in urine. Eur.Urol. 1994; 26: 18-21.
33. Dejter.S.W.Jr, Martin.J.S, Mc. Pherson.R.A and Lynch.J.H: Daily variability in human serum
prostate-specific antigen and prostatic acid phosphatase: a comparative evaluation. Urology;
32: 288; 1988 ;
34. Maatman.T.J.: The role of prostate specific antigen as a tumor marker in men with advanced
adenocarcinoma of the prostate. J.Urol.; 141: 1378 ; 1989 ;
35. Graves.H.C.B, Wehner.N, Stamey.T.A.: Comperison of a polyclonal and monoclonal immuno-
assay for PSA: need for an international antigen standard. J.Urol., 1990; 144, 1516-1518
134
36. Kabalin.J.N, Hornberger.J.C: Prostate-specific antigen is not excreted by human kidney or
eliminated by routine hemodialysis. Urology, 1991; 37: 308-310 ;
37. Breul.J, Pickl.U, Hartung.R: Prostate-specific antigen in urine. Eur.Urol. 1994; 26: 18-21.
38. Iwakiri.J, Grandbois.K, Wehner.N, Graves.H.C, and Stamey.T.: An analysis of urinary prostate
specific antigen before and after radical prostatectomy: Evidence for secretion of prostate
specific antigen by periurethral glands. J.Urol. 1993; 149: 783-786;.
39. Brawer-M-K; Aramburu-E-A; Chen-G-L; Preston-S-D. and Ellis-W-J.: The inability of prostate
specific antigen index to enhance the predictive value of prostate specific antigen in the
diagnosis of prostatic carcinoma. J.Urol., 50: 369-373 ; 1993;
40. Epstein JI,Walsch PC,Brendler CB.Radical prostatectomy for impalpable prostate cancer.The
Johns Hopkins experience with tumors found on transurethral resection (stages T1A and T1B)
and on needle biopsy (stage T1C).J. Urol 1994 ;152: 1721- 9 ;
41. Hudson.M.A, Bahnson.R.R and Catalona.W.J.: Clinical use of prostate specific antigen in
patients with prostate cancer. J.Urol. 142: 1911 ; 1989;
42. Lange.P.H, Ercole.C.J, Lightner.DJ, Fraley.E.E. and Vessella.R.: The value of serum prostate
specific antigen determinations before and after radical prostyatectomy. J.Urol. 141: 783; 1989;
specific antigen determinations before and after radical prostatectomy. J.Urol., 141: 873; 1989;
44. Partin.A.W, Yoo.J, Carter.H.B et. al.: Use of prostatea specific antigen. Clinical stage and
gleason score to predict patological stage in men with localized prostate cancer. J.Urol., 1993;
150: 110 –114;
45. Babaian.R.J, Mettlin.C, Kane.R, Murphy.G.P, Lee.F, Drago.J.R, Chesley.A and The
Investigators of the American Cancer Society National Prostate Cancer Detection Project: The
relationship of prostate specific antigen, to digital rectal examination and transrectal
ultrasonography findings of the American Cancer Society National Prostate Cancer Detection
Project. Cancer 69: 1195-1200; 1992.;
46. Powell.C.S, Fielding.A.M, Rosser.K. et. al.: Prostate specific antigen: A screening test for
prostate cancer. Br.J.Urol. 64: 504 ; 1989 ;
47. Andriole GL,Grubb RL III,Buys SS,et al.. Mortality results from a randomized prostate cancer
screening trial. N.Engl.J. Med.2 009,360: 1310;1319;
48. Schroder FH,Hugosson J,Roobol MJ,et al.Screening and prostate cancr mortality in
arandomized European study. N.Engl.J. Med.2 009,360: 1320;1328;
49. Babaian.R.J, Mettlin.C, Kane.R, Murphy.G.P, Lee.F, Drago.J.R, Chesley.A and The
Investigators of the American Cancer Society National Prostate Cancer Detection Project: The
relationship of prostate specific antigen, to digital rectal examination and transrectal
ultrasonography findings of the American Cancer Society National Prostate Cancer Detection
Project. Cancer 69: 1195-1200; 1992.;
50. Catalona.W.J, Smith.D.S, Ratliff.T.L, Dodds.K.M, Coplen.D.E, Yuan.J.J, Petros.J.A:
Measurement of prostate – specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer.
N.Engl.J.Med. 1991:324; 1156-1161;
51. Catalona.W.J. et. al.: Detection of organ-confined prostate cancer is increased through prostate-
specific antigen-based screening. J.A.M.A. 270: 948-954; 1993 ;
52. Catalona.W.J.Editorial Comment.Urology, 2 010 ; 75, 5:1128;
53. Cooner.W.H: Prostatae specific antigen, digital rectal examination and transrectal ultrasonic
examination of the prostate in prostate cancer detection. Monogr.Urol., 1991, 12, 3-13.;
54. Cooner.W. H: How I floow men who want routine prostate check-ups.Cont. Urol; 1993; 4: 89 –93;
55. Farow.G.M, Myers.P.P, Blute.M.L, Zincke.H, Wilson.T.M and Oesterling.J.E: Clinical stage BO:
nepalpable prostate cancer identified by serum prostate-specific antigen and/or transrectal
ultrasonography. J.Urol. 147: 464 A; 1992 ;
56. Johansson.J.E et. al.: High 10 year survival rate in patients with early prostatic cancer. J.A.M.A,
267: 2191; 1992
57. Foightner.J.W: The early detection and treatment of prostate cancer: The perspective of the
Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. J.Urol. 152: 1682-1684; 1994
135
58. Oesterling.J: Combined use of DRE + PSA enhances detection. Symp. Rapp. Davos, feb. 1993.;
59. Oesterling.J: Age and PSA: implications for detection of prostate cancer. Symp. 30 iun., 1993,
Paris;
60. Cooner.W.H, Mosley.B.R., Rutherford C.L., Beard J.H., Pound H.S., Terry M.J., Igel T.C., Kidd
D.D.: Coordination of ultrasonography and prostate-specific antigen in the diagnosis of non-
palpable prostate cancer. J.Eneourol., 1989; 3: 193.
61. Abrahamsson P-A. Prostate cancer: to treat or not to treat? Eur Urol Suppl 2009;8:418-423.
62. Llagklara A, Scorilas A, Stephan C, et al. Decreased concentrations of prostate-specific antigen
and human glandular kallikrein 2 in malignant versus nonmalignant prostatic tissue. Urology
2000;56:527 -32.
63. Balk SP, Ko YJ, Bubley GJ Biology of prostate-specific antigen. J Clin Oncol 2003;21.:383-91.
64. Mikolajczyk SD, Marks LS, partin AW, Rittenhouse HG. Free prostate-specific antigen in
serum is becoming more complex. Urology 2002;59:797-802;
65. Yousef GM, Luo LY, Diamandis EP. Identification of novelhuman kallikrein-like genes on
chromosome 19q13.3-q13.4. Anticancer Res 1999;19:2843-52.
66. Lundwall A, Band V, Blaber M, et al. A comprehensive nomenclature for serine proteases with
homology to tissue kallikreins. Biol Chem 2006;387:637-41.
67. Nelson PS, Gan L, Ferguson C, et al. Molecular cloning and characterization of prostase, an
androgen-regulated serine protease with prostate-restricted expression. Proc Natl Acad Sci U S
A 1999;96:3114-9.
68. Lundwall A, Lilja H. Molecular cloning of human prostate specific antigen cDNA. FEBS Lett
1987;214:317 -22.
69. Darson MF, Pacelli A, Roche P, et al. Human glandular kallikrein 2 (hK2) expression in
prostatic intraepithelial neoplasia and adenocarcinoma: a novel prostate cancer marker. Urology
1997;49:857-62.
70. Kumar A, Mikolajczyk SD, Goel AS, Millar LS, Saedi MS. Expression of pro form of prostate-
specific antigen by mammalian cells and its conversion to mature, active form by human
kallikrein 2. Cancer Res 1997;57:3111-4.
71. Mikolajczyk SD, Marker KM, Millar LS, et al. A truncated precursor form of prostate-specific
antigen is a more specific serum marker of prostate cancer. Cancer Res 2001;61:6958-63.
72. Peter J, Unverzagt C, Krogh TN, Vorm O, Hoesel W. Identification of precursor forms of free
prostate-specific antigen in serum of prostate cancer patients by immunosorption and mass
spectrometry. Cancer Res 2001;61:952-62.
73. Noldus J, Chen Z, Stamey TA. Isolation and characterization of free form prostate specific
antigen (f-pSA) in sera of men with prostate cancer. J Urol 1997;158:1606-9.
74. Mikolajczyk SD, Millar LS, Wang TJ, er al. A precursor form of prostate-specific antigen is
more highly elevated in prostate cancer compared with benign transition zone prostate tissue.
Cancer Res 2000;60:756-9.
75. HiIz H, Noldus J, Hammerer p, et al. Molecular heterogeneity of free PSA in sera of patients
with benign and malignant prostate tumors. Eur Urol 1999;36:286-92.
76. Catalona WJ, Bartsch G, Rittenhouse HG, et al. Serum proprostate specific antigen
preferentially detects aggressive prostate cancers in men with 2 to 4 ng/ml prostate specific
antigen. J Urol 2004;171:2239-44.
77. Naya Y, Fritsche HA, Bhadkamkar VA, et al. Volumebased evaluation of serum assays for new
prostatespecific antigen isoforms in the detection of prostate cancer. Urology 2004;63:492-8.
78. Naya Y, Fritsche HA, Bhadkamkar VA, et al. Evaluation of precursor prostate-specific antigen
isoform ratios in the detection of prostate cancer. Urol Oncol 2005;23:16-21;
79. Bangma CH, Wildhagen MF, Yurdakul G, Schroder FH, Blijenberg BG. The value of (-7, -5)
pro-prostate-specific antigen and human kallikrein-2 as serum markers for grading prostate
cancer. BJU Int 2004;93:720-4.
80. Mikolajczyk SD, Catalona WJ, Evans CL, et al. Proenzyme forms of prostate-specific antigen in
serum improve the detection of prostate cancer. Clin Chem 2004;50:1017-25;
136
81. Lein M, Semjonov A, Graefen M, et al. A multicenter clinical trial on the use of (-5, -7) pro
prostate specific antigen. J Urol 2005;174:2150-3.
82. Mikolajczyk SD, Millar LS, Wang TJ, et al. “BPSA”, a specific molecular form of free prostate
–specific antigen, is found predominantly in the transition zone of patients with nodular benign
prostatic hyperplasia. Urology 2000;55:41-5.
83. Linton HJ, Marks LS, Millar LS, et al. Benign prostatic-specific antigen (BPSA) in serum is
increased in benign prostate disease. Clin Chem 2003;49:253-9.
84. Linton HJ, Marks LS, Millar LS, et al. Benign prostatic-specific antigen (BPSA) in serum is
increased in benign prostate disease. Clin Chem 2003;49:253-9.
85. Becker C, Piironen T, Kiviniemi J, Lilja H, Pettersson K. Sensitive and specific
immunodetectionof human glandular kallikrein 2 in serum. Clin Chem 2000;46:198-206.
86. Finlay JA, Evans CL, Day JR, et al. Development of monoclonal antibodies specific for human
glandular kallikrein(hK2): development of a dual antibody immunoassay for hK2 with
negligible prostate-specific antigen cross-reactivity. Urology 1998;51:804-9.
87. Kwiatkowski MK, Recker F, Piironen T, et al. In prostatism patients the ratio of human
glandular kallikrein to free PSA improves the discrimination between prostate cancer and
benign hyperplasia within the diagnostic,,grayzone" of total PSA 4 to 10 ng/mL. Urology
1998;52:360-5.
88. Magklara A, Scorilas A, Catalona WJ, Diamandis Ep. The combination of human glandular
kallikrein and free prostate-specific antigen (pSA) enhances discrimination between prostate
cancer and benign prostatic hyperplasia in patients with moderately increased total PSA. Clin
Chem 1999;45:1960-6.
89. Partin AW, Catalona WJ, Finlay JA, et al. Use of human glandular kallikrein 2 for the detection
of prostate cancer: preliminary analysis. Urology 1999;54:839-45.
90. Scorilas A, Plebani M, Mazza S, et al. Serum human glandular kallikrein (hK2) and insulin-like
growth factor 1 (IGF-1) improve the discrimination between prostate cancer and benign
prostatic hyperplasia in combination with total and %free pSA. Prostate 2003:54:220-9.
91. Steuber T, Vickers AJ, Serio AM, et al. Comparison of free and total forms of serum human
kallikrein 2 and prostate-specific antigen for prediction of locally advanced and recurrent
prostate cancer. Clin Chem 2007;53:233-40.
92. Diamandis EP, Okui A, Mitsui S, et al. Human kallikrein 11: a new biomarker of prostate and
ovarian carcinoma. Cancer Res 2002;62:295-300.
93. Yousef GM, Scorilas A, Diamandis Ep. Genomic organizatron, mapping, tissue expression, and
hormonal regulation of trypsin-like serine protease (TLSp pRSS2O), a new member of the
human kallikrein gene family. Genomics 2000;63:88-96.
94. Nakamura T, Scorilas A, Stephan C, et al. The usefulness of serum human kallikrein 11 for
discriminating between prostate cancer and benign prostatic hyperplasia. CancerRes
2003;63:6543-6.
95. Ochiai A, Shukia A, Davis JW, et al. Is there a role for serum human tissue kallikrein in
detection of prostate cancer? Urology 2007;70:519-22.
96. Kurlender L, Yousef GM, Memari N, et al. Differential expression of a human kallikrein 5
(KLK5) splice variant in ovarian and prostate cancer. Tumour Bio 2004;25:149-56.
97. Yousef GM, Scorilas A, Chang A, et al Down-regulation of the human kallikrein gene 5 (KLKS)
in prostate cancer tissues. Prostate 2002;51:126-32.
98. Petraki CD, Gregorakis AK, Papanastasiou PA, et al. Immunohistochemical localization of
human kallikreins 6, 10 and 13 in benign and malignant prostatic tissues. Prostate Cancer
Prostatic Dis 2003;6:223-7.
99. Kishi T, Soosaipiliai A, Grass L, et al. Development of an immunofluorometric assay and
quantification of human kallikrein 7 in tissue extracts and biological fluids. Clin Chem
2004;50:709-16.
100. Furuse M, Fujita K, Hiiragi T, et al. Claudin-l and -2: novel integral membrane proteins
localizing at tight junctions with no sequence similarity to occludin. J Cell BioI 141: 1539-
1550, 1998.
137
101. Furuse M, Sasaki H, Fujimoto K, et al. A single gene product, claudin-l or -2, reconstitutes
tight junction strands and recruits occludin in fibroblasts. J Cell Bioi 143: 391-401, 1998.
102. Morita K, Furuse M, Fujimoto K, et al. Claudin multigene family encoding four-
transmembrane domain protein components of tight junction strands. Proc Natl Acad Sci USA
96: 511-516, 1999.
103. Sukita S, and Furuse M. Claudin-based barrier in simple and stratified cellular sheets. Curr
Opin Cell Bioi 14: 531-536, 2002.
104. Thompson IM. N.Engl J.Med 2004;
105. Abrahamsson PA, Artibani W, Chapple CR, Wirth M. European Associan of Urology Position
Statement on Screening for Prostate Cancer. Eur Urol 2009; 56: 270-271.
106. Thompson IM, Ankerst DP, Chi C, Lucia MS, Goodman PJ, Crowley JJ, Parnes HL and
Coltman CA, Jr.: Operating characteristics of prostate-specific antigen in men with an initial
PSA level of 3.0 ng/ml or lower. JAMA. 294: 66-70, 2005.
107. Prostate-specific antigen best practice statement: 2009 update. American Urological
Association Web site. www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-
guidelines/main-reports;.
108. G.L. Andriole, E.D. Crawford, R.L. Grubb III, et al.. Mortality results from a randomized
prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 360 (2009) (1310 - 1319) ;
109. Babaian RJ, Miyashita H, Evans RB, Ramirez EI. The distribution of prostate specific antigen
in men without clinical or pathological evidence of prostate cancer: relationship to gland
volume and age.J Urol 1992;147:837-40.
110. Schroder FH, Bangma CH. The European randomized study of screening for prostate cancer
(ERSPC). Br J Urol 1997;79:68-71.
111. Luboldt H-L Bex A, Swoboda A, et aI. Early detection of prostate cancer in Germany: a study
using digital rectal examination and 4.0 nglml prostate-specific antigen as cutoff. Eur Urol
2001;39:131-7.
112. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, et al. Comparison of digital rectal examination and serum
prostate speciflc antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter
clinical trial of 6,630 men. J UroI 1994;151:1283-90.
113. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al. The influence of flnasteride on the
development of prostate cancer. N Engl J Med 2003;349:215-24.
114. Porter MP, Stanford JL, Lange PH. The distribution of serum prostate-speciflc antigen levels
among American men: implications for prostate cancer prevalence and screening. Prostate
2006;66:1044-51.
115.OesterlingJE, Jacobsen SJ, Chute CG, et al. Serum prostatespeciflc antigen in a community-
based population of healthy men: establishment of age-speciflc reference ranges. JAMA
1993;270:860-4.
116.Dalkin BL, Ahmann FR, Kopp JB. Prostate speciflc antigen Ievels in men older than 50 years
without clinical evidence of prostatic cancer. J Urol 1993;150:1837-9.
117.Anderson JR, Strickland D, Corbin D, et al. Age-speciflc reference ranges for serum prostate-
specific antigen. Urology 1995;46:54-7.
118.DeAntoni EP, Crawford ED, Oesterling JE, et al. Age and race-specific reference ranges for
prostate-specific antigen from a large community-based study. Urology 1995;46-54-7.
119.(11l Oesterling JE, Jacobsen SJ, Klee GG, et aI. Free, complexed and total serum prostate
speciflc antigen: the establishment of appropriate reference ranges for their concentrations and
ratios. J Urol 1995;154:1090-5.
120.Espana F, Martlnez M, Royo M, et al. Reference ranges for the concentrations of total and
complexed plasma prostate- speciflc antigen and their ratio in patients with benign prostate
hyperplasia. Eur Urol 1997.32:268-72.
121.LeinM, Koenig F, Jung K, et al. The percentage of free prostate speciflc antigen is an age-
independent tumor marker for prostate cancer: establishment of reference ranges in a large
population of healthy men. Br J Urol 1998;82:231-6.
138
122.Kalish LA, McKinlay JB. Serum prostate-speciflc antigen levels (pSA) in men without clinical
evidence of prostate cancer: age-specific reference ranges for total PSA, free PSA, and percent
free PSA. Urology 1999;54:1022-7.
123.Wolff JM, Borchers H, Rohde D, Jakse G. Age related changes of free and total prostate-
speciflc antigen in serum. Anticancer Res 1999;19:2629-32.
124.Chautard D, Daver A, Mermod B, et aI. Values for the free to total prostate-speciflc antigen
ratio as a function of age: Necessity of reference range validation. Eur Urol 1999;36:181-6.
125.Berger AP, Cheli C, Levine R, et al. Impact of age on complexed pSA levels in men with total
PSA levels of up to 20 nglml. Urolo gy 2003;62:840-4.
126.Morgan TO, Jacobsen SJ, IucCarthy WF, et al. Age-specific reference ranges for prostate-
specific antigen in black men. N Engl J Med 1996;335:304-10.
127.Moul JW, Sesterhenn IA, Conelly RR, et aI. Prostatespecific antigen values at the time of
prostate cancer diagnosis in African-American men. JAMA 1995;274: 1277-81.
128.Moul JW. Screening for prostate cancer in African Americans. Curr Urol ReP 2000;1:57-64.
129.Oesterling JE, Kumamoto Y, Tsukamoto T, et al. Serum prostate-specific antigen in a
community-based population of healthy Japanese men: Iower values than for similarly aged
white men. Br J Urol 1995;75:347-53.
130.Wang MZ, Gao ZW, He DL, et al. Age specific reference ranges for serum prostate-speciflc
antigen in Chinese men. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2003;83:1665-7.
131.Kehinde EO, Mojiminiyi OA, Sheikh M, et al. Age-specific reference levels of serum prostate-
specific antigen and prostate volume in healthy Arab men. BJU Int 2005;96:308-12.
132.Catalona Wr, Hudson MA, Scardino PT, et al. Selection of optimal prostate specific antigen
cutoffs for early detection of prostate cancer: receiver operating characteristic curves. J Urol
1994;152:2037-42.
133.Punglia RS, D'Amico AV, Catalona WJ, et aI. Effect of verification bias on screening for
prostate cancer by measurement of prostate-specific antigen. New Engl J Med 2003;349:335-
42.
134.Nadler RB, Loeb S, Roehl KA. Use of 2.6 nglml prostate speciflc antigen prompt for biopsy in
men older than 60 years. J Urol 2005;174:2154-7.
135.Luboldt HJ, Schindler JF, Rubben H. Age-Specific Reference for Prostate-Specific Antigen as a
Marker for Prostate Cancer. EAU –EBU 2007;5:38-48 ;
136.Oesterling.J: PSA and diagnosing early prostate canacer: what urologist need to know in 1995.
Urology Int. vol.1, no.4; 1994 ;
137.Aus G, Abbou CC, Bolla M, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2005;48:546-
51.
138.Tombal B. Over- and underdiagnosis of prostate cancer: the dangers. Eur Urol Suppl
2006;5:511-3.
139.Ahyai S, Steuber T, Walz J, et al. Prostate cancer detection rate in patients with low serum
prostate specific antigen and normal digital rectal examination in a European referral
population. Eur Urol Suppl 2006;5:237 (abstract no. 858).
140.Muntener M, Kunz U, Eichler K, et al.Diagnostic yield of a PSA threshold for prostate biopsy
of 2,5 ng/ml compared to 4 ng/ml. Eur Urol suppl 2006:5:237 (abstract no. 859).
141. Hessels D, Klein Gunnewiek JM, van Oort I, et al. DD3 PCA3 based mollecular urine analysis for
the diagnosis of prostate cancer. Eur Urol 2003;44:8-16.
142.Babaian.R.J, Fritsche.H.A and Evans.R.B : Prostate specific antigen and the prostate gland
volume: correlation and clinical application. J.Clin.Lab.Anal., 4: 135; 1990;
143.Ramon.J. et.al.:Prostate specific antigen density: A means to enhance detectation of prostate
cancer. Eur. Urol., 25: 288-294 ; 1994 ;
144.Stamey.T.A, Norman Yang, Alan.R.Hay, John. E.Mc Neal, Fuad.S.Freiha and Elise Redwine:
Prostate – specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate.
N.Engl.J.Med., 317: 909-916, coz.8, 1987 ;
145.Benson.M.C. et al.: Prostate specific antigen density: A means of distinguishing bening
prostatic hypertrophy and prostate cancer. J.Urol., 147: 815-816; 1992 ;.
139
146.Benson.M.C, Whang.I.S, Olson.C.A, Mc. Mahon.D.J and Cooner.W.: The use of prostate
specific antigen density to enhance the predictive value of intermediate levels of serum prostate
specific antigen. J.Urol., 147: 817-821; 1992(b) ;
147.Bates.S.Thimothy, Reynard John, Peters Timothy, Gingell. J.Clive: Detearmination of prostatic
volume with transrectal ultrasound: A comparison of intra-and inter-observer variation. Bristol
UK. 1994 (Presentation by Dr.Bates) ;.
148.Brawer-M-K; Aramburu-E-A; Chen-G-L; Preston-S-D. and Ellis-W-J.: The inability of prostate
specific antigen index to enhance the predictive value of prostate specific antigen in the
diagnosis of prostatic carcinoma. J.Urol., 50: 369-373 ; 1993;
149.Wolff. J.M, Boeckmann.W, Effert. P.J, Handt.S and Jakse.G: Evaluation of patients with
diseases of the prostate using prostate specific antigen density. Brit.J.of Urol., vol.76, no.1, jul.
1995 ;
150.Jung.P, Wolff.J.M, Mattelaer.P et Jakse.G: Role de l àntigene prostatique (PSA) dans le
diagnostic et la stadification du cancer prostatique. Acta Urol.Belg., vol.64, no. 3; 1996 ;
151.Oesterling.J: PSA and diagnosing early prostate canacer: what urologist need to know in 1995.
Urology Int. vol.1, no.4; 1994 ;
152.Kurita.Y, Ushiama.T, Suzuki.K,Fujita.K, Kawabe.K: PSA value adjusted for ths transition zone
volume in the diagnosis of prostate cancer ; Int. J. Urol ; 1996 ;3:367-372 ;
153.Zlotta.A. R, Raviv.G, Schulman.C.C: Clinical prognostic criteria for later diagnosis of prostate
255;
154.Crasy.T, Lesna.M,Rudle.D, Bramble.J, Morley.R: Cental gland PSA-density:A more sensitive
tool for the diagnosis of the prostate.J.Urol.1997 ; 157 (suppl): A 209 ;
155.Horniger.W, Reissigl.A,Kloker.H, Holtl.L, Fink.K,Bartsch.G : Improvement of early detection
of prostate cancer by using,PSA-transitional zone density (PSA-TZ density) and percent free
PSA in addition to total PSA levels.J.Urol. 1997 ; 157 (suppl): A 454 ;
156.Djavan,B.,Zlotta,A.R., Byttebier,G., Mercan,D., Schulman, C.C,Marberger, M: Comparison of
PSA–-D of the prostate and of the transitional zone, free / total PSA ratio and PSA velocity for
prostate cancer prediction : multivariante analysis: Br. J.Urol..1997 ;80 A ; 959 ;
157.Carter Ballentine, Pearson Jay, Morrell Christopher, Brand Larry, Gruer Peter, Guess Harry:
What is the shortest time interval over which PSA velocity should be measured Baltimore
MD, Blue.Bell.P.A (Presentation by Dr.Carter) 1992 ;
158.Brawer.M.K, Beatie.J, Wener.M.H: PSA as the initial test in prostate carcinoma screening;
Results of the third year. J.Urol. (suppl): 299 A; 1993;
159.Takayama.T.K., Vessella.R.L. and Lange.P.H.: Newer application of serum prostate specific
antigen in the management of prostatea cancer. Sem.Oncol., 5: 542-553; 1994 ;
160.Carter.H, Pearson.J, Metter.E. et.al.: Longitudinal evaluation of prostaatae-specific antigen
levels in men with and without prostatic disease. JAMA, 267: 2215-2220; 1992;
161.Beatie,J.,Brawwr,M.K: Prostate specific antigen as the initial test in the early detection of
carcinoma:results of the seconde year screening ;J.Urol., 1992, 147, 386 A ;
162.Lilaja.H, Bjork.T, Abrahamsson.P.A et. al.: Improved separation between normals, benign
prostyatic hyperplasia (BPH) and carcinoma of the prostate (CAP) by measuring free (F)
complexed © and total concentrations (T) of prostate specific antigen (PSA). J.Urol.; 1994;
151: 400 A ;
163.Luderer.A.A, Cehn.Y.T, Soriono.T.F et.al: Measurement of the proportion of free to total
prostate-specific antigen improves diagnostic performance of prostate specific antigen in the
diagnostic gray zone of total prostate-specific antigen. Urology ; 1995; 46: 187-194 ;
164.Catalona.W.J, Smith.D.S, Wolfert.R.L. et. al.: Evaluation of procentage of free serum prostate
specific antigen to improve specificity of prostate cancer creening. JAMA; 1995; 274: 1214-
1220 ;
140
165.Oestearling.J, Jacobsen.S.J, Klee.GG. et. al.: Free,complexed and total serum prostate specific
antigen: the establishment of appropriate reference ranges for their concentrations and ratios. J.
Ukrol.; 1995; 154: 1090-1095.;
166.Wolff. J.M, Borchers.H, Effert.P.J, Habib.F.K and Jakse.G: Free to total prostate-specific
antigen serum concentrations in patients with prostate cancer and benign prostatic hyperplasia.
Brit.J.of Urol., vol.78, no.3, sept. 1996 ;
167.Clinical practice guidelines in oncology. Prostate cancer v.2.2007. National Comprehensive
Cancer Network Web site. http://www.nccn.org. Accessed February 11,2008 ;
168.Guidelines on prostate cancer. 2007. Euroopean Association of Urology Web site.
http://www.uroweb.org. Accessed February 11, 2008.
169.Stamey.T.A., Hodge.K.K.: Ultrasound visualization of the prostate anatomy and pathology.
Monogr.Urol.; 1988 ; 9: 55 ;
170.Kaye.K.W.: Changhing concepts of sonographic prostate anatomy with benign hyperplasia.
J.Endourol.vol.3,nr. 2.1989 ;
171.Villers.A, Terris.M.K, Mc. Neal.J.E, Stamey.T.A: Ultrasound anatomy of the prostate. The
normal gland and anatomical variations. J.Urol., 143: 732-738; 1989 ;
172.Mc. Neal.J.E, Redwine.E.A, Freiha.F.S, Stamey.T.A (Stanford University Med.Ctr., Stanford,
California): Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma correlation with histologic pattern
and dire]ction of spread ;
173.Mc.Neal.J.E: Cancer volume and site of origin of adenocarcinoma in the prostate. Hum.
Pathol.; 1992 ; 2258 ;
174.Kodow.C, Gingell.J.C, and Penry.J.B.: Prostataic Ultrasonography: A useful Technique
Br.J.Urol., 57: 440-443, aug.1985 ;
175.Mc.Neal,J.E:Regional morphology and pathology of the prostate.Am.J. Clin.Pathol., 49:347-
357.1986 ;
176.Mc.Neal.J.E.: The prostate gland morphology and pathobiology.Monogr. Urol., 4 : 3, 1983 ;
177.Babaian.R.J. and Camps.J.L.: The role of PSA as part of the diagnostic triad as a guide when to
perform a biopsy. Cancer, 1991; 68; 2060-2063.
178.Mc.Neal. J.E:Origin and development of carcinoma in the prostate,Cancer, 23 –24. 1969 ;
179.Perrin. P et. al: Prostate Cancer –1992 ;
180.Ragde.H.: Transrectal Prostate Ultrasound in Cancer Evaluation. Seattle: Hankon Ragde. M.D.
Inc. p.s. ; 1986 ; p.47 ; pitfalls of transrectal ultrasound: J.Urol., vol 3 nr 2 1989. P137 – 146 ;
181.Lee,F.,Torp-Pedersen,S.T,Siders,D.B. et. al :Transrectal ultrasound in the diagnosis and staging
of prostatic carcinoma.Radiology.170: 609-615 ;1989 ;
182.Shinohara.K,Scardino.P.T,Carter.S.St.C,Wheeler.T.M :Pathologic basis of the sonographic
appearance of the normal and malignant prostate.Urol. Clin.North.Am. 1989 ; 16:675-691 ;
183.Cooner.W.H, Mosley.B.R, Rutherford.Cl. Jr, Beard.J.H, Pond.H.S, Bass-R.B. Jr, Terry.W.J:
Clinical Application of Transrectal Ultrasonography and prostate specific antigen in the Search
for prostate Cancer. (Springhill Men Hosp.Mobil ALA). J.Urol. 139; 758-761; apr. 1988 ;
184.Cooperative Group for Diagnosis of Prostate Cancer -Eur.Urol. ;32:133 – 139.1997 ;
185.Dahnert W.F., Hamper U.M., Walsh P.C.: The echogenic focus in prostatic sonograms, with
xeroradiagraphic and histopathologic correlation. Radilogy ; 1986 ; 159: 95-100;
186.Engawa.S, Wheeler.T.M, Green.D.R and Scardino.P.T: Unusual hyperechoic appearance of
prostatic cancer on transrectal ultrasonography. Brit.J.Urol.; 1992; 69, 169-174 ;
187.Griffiths G.J., Clements R., Jiones D.R.: The ultrasound appearances of prostatic cancer with
histological correlation. Clin.Radiol., 38: 219-227 (1987) ;
188.Rickards.D: Transrectal Ultrasound. Brit.J.of Urol., 69: 449-455; 1992. ;
189.Ambert.V, Voinescu.V, Salaheddin.Y, Chira.I, Paraoan.M,Noica.N.: Ecografia transrectală cu
puncţie ecoghidată – indicaţii, principii tehnice. Societatea de Urologie ; sesiunea 2 - 4
nov.1994 – Bucureşti.;
190.Watanabe.H., Kaiho. H., Tanaka. M., Terasava.Y: Diagnostic application of
ultrasonotomography to the prostate. Invest.Urol., 8: 548 – 559,1971 ;
141
191.Watanabe, H.,Igari.,D.,Tanahashi,Y.,Harada,K and Saitoh,M: Transrectal ultrasonography of the
prostate.J.Urol.114 :734,1975 ;
192.Engawa.S, Wheeler.T.M, Green.D.R and Scardino.P.T: Unusual hyperechoic appearance of
prostatic cancer on transrectal ultrasonography. Brit.J.Urol.; 1992; 69, 169-174 ;
193.Engawa S, Carter. S.St.C, Wheeler. T.M. (1989): Significance of hypoechoic lesions in the
irradiated prostate. J.Endourol., 3: 147- 153;
194.Ambert.V, Voinescu.V, Braticevici.B, Salaheddin.Y, Chira.I, Paraoan.M, Iconaru.V, Noica.N.:
Explorarea ecografică în afecţiunile prostatice.Societatea de Urologie ; sesiunea nov. 1993 –
Bucureşti.;
195.Byar.D.P.., Mostofi.F.K.:Carcinoma of the prostate: prognostic evaluation of certain pathologic
features in 208 radical prostatectomies examined by the step section technique. Cancer, 30: 5,
1972 ;
196.Cooner.W.H, Mosley.B.R., Rutherford C.L., Beard J.H., Pound H.S., Terry M.J., Igel T.C., Kidd
D.D.: Coordination of ultrasonography and prostate-specific antigen in the diagnosis of non-
palpable prostate cancer. J.Eneourol., 1989; 3: 193.
197.Badalament.R.A, Drago.J.R: Prostate cancer: determining volume and monitoring respouse to
therapy by transrectal ultrasonography. In Resnick M.I. Ed. Prostate Ultrasonography
Philadelphia: Decker; 1990; 71-84 ;
198.Bates.S.Thimothy, Reynard John, Peters Timothy, Gingell. J.Clive: Detearmination of prostatic
volume with transrectal ultrasound: A comparison of intra-and inter-observer variation. Bristol
UK. 1994 (Presentation by Dr.Bates) ;.
199.Siegal.J.A, Yu.E, Brawer.M.K: Topography of neovascularity in human prostatic carcinoma.
Seattle WA (Presentation by Dr.Siegal) 1995;
200.Mc.Neal.J.E, Kindrachuk.R.A, Freiha.F.S, Bostwick.D.G, Redwine.E.A, Stamey.T.A: Patterns
of progression in prostate cancer. Lancet 1986; 11: 60 ;
201.Shinohara K., Wheeler T.M. and Scardino P.T. (1989): The appearances of prostate cancer on
transrectal ultrasonography: correlation of imaging and pathological eaxaminations. J. Urol.;
142: 76-82 1989;
202.Zlotta.A. R, Raviv.G, Schulman.C.C: Clinical prognostic criteria for later diagnosis of prostate
255.
203.Aarnink.R.G., Debruyne.F.M.J.,De La Rosette.J.J.M.C.H, Wijkstra.H :Technical and clinical
aspects of transrectal ultrasound of the prostate – Nijmegen,The Netherlands 1996 ;
204.Cooperative Group for Diagnosis of Prostate Cancer -Eur.Urol. ;32:133 – 139.1997 ;
205.Lee.F, Gray.J.M, Mc. Leary.R.D, Meadows.T.R, Kumasaka.G.H, Borlaza.G.S, Straub.W.H,
Lee.F. Jr, Solomon.M.H, Hugh.T.A and Wolf.R.M: Transrectal ultrasound in the diagnosis of
prostate cancer: location echogeniety histopathology and staging. Prostte 7: 117-129; 1985 ;
206.Mc.Neal,J.E:Regional morphology and pathology of the prostate.Am.J. Clin.Pathol., 49:347-
357.1986 ;
207.Puppo.P, Terachino.M, Ricciotti.G, Vitali.A, Ardrino.G, Li Di Ciolo: Comparison between
digital rectal examination, prostate specific antigen and transrectal ultrasound in symptomatic
patients. Eur.Urol. (suppl.1): 21; 1992 ;
208.Puppo.P, Terachino.M, Ricciotti.G: Correlation between prostatic specific antigen (PSA), rectal
exploration, transrectal prostatic sonography and sonographycal guided biopsy in symptomatic
patients. Eur.Urol., 19 (suppl.2), 1991 ;
209.Hoordzi.J.W, Reijke.Th.M, Kurth.K.H and Vleenning.E: A comparison between the 4 and 7
MHz ultrasound transducers in transrectal ultrasonography as to their value in the early
diagnosis of prostatic cancer. Eur.Urol., 18/S.1/1990 ;
210.Carter.H.B, Hamper.U.M, Sheth.S, Sanders.R.C, Epstein.J.I, Walsh.P.C (Johns Hopkins Univ.):
Evaluation of prostate cancer. J.Urol., 142: 1008-1010, oct. 1989;
211.Perrin.P et. al: J. Urol.1989;
212.Lee.F, Littrup.P.J and Torp.Pedersen.S.T.: Prostate cancer: comperison of transrectal US and
digital rectal examination for screening. Radiology (1988) ; 168: 389-394 ;
142
213.Palken.M, Cobb.O.E, Simons.C.E, Warren.B.H, Aldape.H.C: Prostatea cancer: comparison of
digital rectal eaxamination and transrectal ultrasound for screening. J.Urol., 145: 86-92; 1991;
214.Chodack.G.W and Schoenberg.H.W: Progress and problems in screening for carcinoma of the
prostate. World J.Surg. (1989); 13;60 ;
215.Lee,F.,Torp-Pedersen,S.T,Siders,D.B. et. al :Transrectal ultrasound in the diagnosis and staging
of prostatic carcinoma.Radiology.170: 609-615 ;1989 ;
216.Hodge.K.K, Mc. Neal.J.E, Stamey.T.A (Stanford Univ.): Ultrasound guided transrectal core
biopsies of the palpably abormal prostate. J.Urol., 142: 66-70, jully, 1989 ;
217.De La Rosettea.V.J.J.M.C.H, Ginsen.R.J.B, Huynen A.L, Aarnink. R.G, Debruyne. F.M.J and
Wijkstra.H: Computerized analysis of transrectal ultrasonography images in the detection of
prostatic carcinoma. Brit.J.of Urol., vol.75, no.4, apr. 1995 ;
218.MestasJ.L, Basset.O, Devonec.M, Perrin.P, Cathignol.D: Localisation and three-dimensional
imaging of the prostate using ultrasonic transrectal linear and / or sectorial probe. Eur.Urol.,
18/S.1/1990 ;
219.Gustafsson.O, Norming.V, Almgard.L.E, Fredriksson.A, Gustafsson.G, Harvig. B. et. al.:
Diagnostic methods in the detection of prostate cancer: a study of a ramdomly selected
population of 2400 men. J.Urol.; 1992; 148: 1827-1831 ;
220.Gerber.G.S. et. al.: Local staging of prostate cancer by tumor volume, prostate specific antigen
and transrectal ultrasound. Urology 1992; 40 (4): 311 ;
221.Clements.R, Etherington R.J, Griffiths G.J, Peeling W.B, Hughes.H and Penney M.D: Inter-
relation between measurement of serum prostatic specific antigen and transrectal ultrasound in
the diagnosis of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancer. Br.J.of Urol., vol. 70 – 2;
1992;
222.Rickards.D: Transrectal Ultrasound. Brit.J.of Urol., 69: 449-455; 1992. ;
223.De La Rosettea.V.J.J.M.C.H, Ginsen.R.J.B, Huynen A.L, Aarnink. R.G, Debruyne. F.M.J and
Wijkstra.H: Computerized analysis of transrectal ultrasonography images in the detection of
prostatic carcinoma. Brit.J.of Urol., vol.75, no.4, apr. 1995 ;
224.UzzoR.G., Wel,J.T., Waldbaum,R.S., Perlmutter,AP., Byrne J.C., Vaughan.F.D: The influience
of prostate size on cancer detection. Urology.1995; 46:831-836 ;
225.Veneziano.S, Tavlica.P, Querze.R, Nami.G, Lalanne.M.G, Vecchi.P: Correlation between
prostate specific antigen and prostate volume, evaluated by transrectal ultrasonography:
usefulness in diagnosis of prostate cancer. Eur.Urol., 18: 107-111; 1990 ;
226.Carter.H.B, Hamper.U.M, Sheth.S, Sanders.R.C, Epstein.J.I, Walsh.P.C (Johns Hopkins Univ.):
Evaluation of prostate cancer. J.Urol., 142: 1008-1010, oct. 1989;
228.Denis.L. et. al.: Evaluaation of prostatic cancer by transrectal ultrasonotomography and CT
scan. Acta.Belg. 48 (1): 71-77; 1980 ;
229.Rimawi.M.A; Griffiths.D.J; Boake.R.C; Mador.D.R; Jonhson.M.A.: Transrectal ultrasound
versus magnetic resonance imaaging in the estimation of prostate volume. Br.J.Urol., 1994; 74:
596-600 ;.
230.Sanchez,Chapado,M.,Angelo,J.C.,Ibarburen,C.,Aguado,F.,Ruiz,A.,Viano,J.,GarciaSegura,J.M.,
Gonsalez-Esteban,J.,Rodriguez-Vallejo,J.M:Comparison of digital rectal examination,
transrectal ultrasonography and multicoil magnetic resonance imaging for preoperative
evaluation of prostate cancer.Eur.Urol 32 (2) ;140-149.1997;
231.Puppo.P, Terachino.M, Ricciotti.G, Vitali.A, Ardrino.G, Li Di Ciolo: Comparison between
digital rectal examination, prostate specific antigen and transrectal ultrasound in symptomatic
patients. Eur.Urol. (suppl.1): 21; 1992 ;
232.Scardino.P.T., Hudson.M.A., Ohori.M. and Wessels.E.C.: Pathologic characteristics of prostate
cancer detected by TUR-P, palpation, ultrasound and PSA. American Association of
Genitourinary Surgeous abstract; 1992; Hot Springs, Virginia, 39;
143
233.Mc. Leary.R.D: Transrectal biopsy techniques. In 5 th International Symposium on transrectal
ultrasound in the diagnosis and management of prostate cancer. Chicago; 1990; 7-17 ;
234.Karakiewicz Pierre.I, Michel Bazinet, Claude Trudel, Armen.G.Aprikian, Samuel Aronson,
Mehmoud Nachabe, Francois Peloquin, Jean Dessureault, Wei Zheng, Michelle Goyal,
Louis.R.Begin, Mostafa.M.Elhilali: Value of systematic transition zone biopsies in early
detection of prostatea cancer. Montreal, Canada, (Presentation by Dr.Karakiewicz) ;
235.Guillonneau.B, Debras,B, Veillou.B, Bougoran.J, Vallancien.G: Relation entre le siege de l /
adenocarcinome prostatique et l/ atteainte extra prostatique des vesicules seminales. Paris 1996;
236.Fritzsche.P.J, Axford.P.D, Ching.V.C, Rosenquist. E.W and Moorev.R.J: Correlation of
transrectal sonographic findings in patients with suspected and unsuspected prostatic disease.
J.Urol., vol. 130 – 2; 1983 ;
237.Hauzeur.C, Corbusier.A, Vanden Bossche.M, Schulman.C.C.: Transrectal ultrasound in the
diagnosis and staging of prostatic carcinoma. Eur.Urol., 1990 ; 18: 107-111 ;
238.Hermansson.A.G., Hugosson C. G, Pedessen.V.K: Transrectal ultrasound examination of the
prostate: complications and acceptance by patients.. Brit.J.Urol.; 71: 457-459 (1993) ;.
239.Lee.F, Torp.Pedersen.St, Siders.D.B. (St.Joseph Merey Hosp. Ann. Arbor.Mich.): Use of
transrectal ultrasound in diagnosis guided biopsy, staging and screening of prostate cancer.
Urology, 33 (suppl.): 7-12, june 1989 ;
240.Lee.F, Bronson.J.P, Torp.Pederson.S.T. et. al.: Nonpalpable cancer of the prostate assessement
with transrectal US. Radiology (1991) ; 178: 197-199 ;
241.Chodak.G.W., Wald.V, Parmer.E.., Watanabe.H,Ohe.H,Saitoh.M: Comparison of digital
examination and transrectal ultrasonography for the diagnnosis of prostatic cancer ; J.Urol.1986
;135:951 –954 ;
242.Denis.L. et. al.: Evaluaation of prostatic cancer by transrectal ultrasonotomography and CT
scan. Acta.Belg. 48 (1): 71-77; 1980 ;
243.Epstein.J.I. et. al.: Influence of capsular penetration on progression following radical
244.Stamey.T.A. and Kabalin.J.H.: Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment od
245.Epstein.J.I. et. al.: Influence of capsular penetration on progression following radical
246.Chodak.G.W., Wald.V, Parmer.E.., Watanabe.H,Ohe.H,Saitoh.M: Comparison of digital
examination and transrectal ultrasonography for the diagnnosis of prostatic cancer ; J.Urol.1986
;135:951 –954 ;
247.Stamey.T.A., Kaabalin.J.N., Mc. Neal.J.E., Johnstone.I.M., Freiha.F., Redwine.E.A., Yang. N:
Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. II.
Radiological prostatectomy treated patients. J.Urol.; 1989; 141: 1076-1083 ;
248.Haggman.M.J, Macoska.J.A,Wojno.K,J,Oesterling.J.E: The relationship between prostatic
intraepitelial neoplasia and prostate cancer: Critical issues J. Urol. 1997 ;158 (1):12-22 ;
249.Mc.Neal.J.E: Cancer volume and site of origin of adenocarcinoma in the prostate. Hum.
Pathol.; 1992 ; 23: 258 ;
250.Schmid.H.P. et. al.: Clinical observations on the doubling time of prostatae cancer. Eur.Urol., 23
(suppl.2) ; 1993 ;
251.Terris.M.K., Mc. Neal.J.E., Stamey.T.A.: Invasion of the seminal vesicles by prostatic cancer:
detection with transrecthal sonography. A.J.R. 155: 811-815; 1990 ;
252.UzzoR.G.,Wel,J.T.,Waldbaum,R.S.,Perlmutter,AP., ByrneJ.C.,Vaughan.F.D:The influience of
prostate size on cancer detection. Urology.1995; 46:831-836 ;
254.Smith.J.A.Jr., Scardino.PT, Resnick.M.I, Hernandez.A.D, Rose.S.C and Egger.M.J: Transrectal
ultrasound versus digital rectal eaxamination for staging of carcinoma of prostate: results of
prospective multi-institutional trial. J.Urol., vol.157 - 3 ; 902-906; 1997 ;
144
255.Badalament.R.A, Drago.J.R: Prostate cancer: determining volume and monitoring respouse to
therapy by transrectal ultrasonography. In Resnick M.I. Ed. Prostate Ultrasonography
Philadelphia: Decker; 1990; 71-84 ;
256.Nathan.M.S. et.al.: Transrectal ultrasonography. Brit.J.Urol. (1996); 77, 401-407;
257.Rimawi.M.A; Griffiths.D.J; Boake.R.C; Mador.D.R; Jonhson.M.A.: Transrectal ultrasound
versus magnetic resonance imaaging in the estimation of prostate volume. Br.J.Urol., 1994; 74:
596-600 ;.
258.Stamey.T.A. et al.: Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of the prostate. II.
Radical prostatectomy treated patients. J.Urol. 141: 1076-1083; 1989 ;
259.Cooner.W.H, Mosley.B.R, Rutherford.Cl. Jr, Beard.J.H, Pond.H.S, Bass-R.B. Jr, Terry.W.J:
Clinical Application of Transrectal Ultrasonography and prostate specific antigen in the Search
for prostate Cancer. (Springhill Men Hosp.Mobil ALA). J.Urol. 139; 758-761; apr. 1988 ;
260.Gerber.G.S. et. al.: Local staging of prostate cancer by tumor volume, prostate specific antigen
and transrectal ultrasound. Urology 1992; 40 (4): 311 ;
261.Waterhause.R.L., Resnick.M.J.: The use of transrectal prostatic ultrasonography in the
evaluation of patients with prostatic carcinoma. J.Urol., 1989; 141: 233-239;
262.Hammerer.P, Huland.H, Sparenberg.A: Digital rectal examination imaging systematic biopsy in
identifiying operable lymphnode – negative prostatic carcinoma. Eur.Urol. 22 (4), 281-287;
1992
263.Salomon G, Kollerman J, Thederan I, et al. Evaluation of prostate cancer detection with
ultrasound real-timw elastography: a comparison with step section pathological analysis after
radical prostatectomy. Eur Urol 2008;54:1354-62.
264.Taylor LS, Porter BC, Rubens DJ, Parker KJ. Three dimensional sonoelastography: principles
and practices. Phys Med Bioi 2000; 45: 1477;
265.Krouskop TA, Wheeler TM, Kallel F et al. Elastic moduli of breast and prostate tissues under
compression. Ultrason Imag 1998; 20: 260
266.Kallel F,Price RE, Konofagou E, Ophir J. Elastographic imaging of the normal canine prostate
in vitro. Ultrason Imag 1999; 21 201-15
267. Rubens DJ, Hadley MA, Alam SK et al. Sonoelasticity imaging of prostate cancer: in vitro
results. Radiology 1995; 195: 379-83.
268.Goldberg BB, Liu JB, Forsberg F.Ultrasound contrast agents: a review. Ultrasound Med Bioi
1994; 20: 319-33.
269.Goldberg BB. Ultrasound Contrast Agents. London: Martin Dunitz, 1997.
270.Porter TR, Xie F Transient myocardial contrast after initial exposure to diagnostic ultrasound
pressures with minute doses of intravenously injected microbubbles. Circulation 1995; 92: 239-
5.
271.Colon PJ,Richards DR, Moreno CA et al. Benefits of reducing the cardiac cycle-triggering
frequency of ultrasound imaging to increase myocardial opacification with FS069 during
fundamental and second harmonic imaging. J Am Soc Echocardiogr 1997; 10: 602-7.
272.Broillet A, Puginier J, Ventrone R, Schneider M. Assessment of myocardial perfusion by
intermittent harmonic power Doppler using SonoVue, a new ultrasound contrast agent. Invest
Radiol 1998; 33: 209.
273. Porter TR, Kricsfeld D, Ceatham S, Li S. The effect of ultrasound frame rate on
perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose albumin microbubble size and concentration when
insonifying at different flow rates, transducer frequencies and acoustic outputs. JAm Soc
Echocardiogr 1997; 10: 593-60 I.
274.De Jong N, Cornet R, Lancee CT Higher harmonics of vibrating gas-filled microspheres. Part
one: simulations. Ultrasonics 1994; 32: 447-53.
275.De Jong N, Cornet R, Lancee CT Higher harmonics of vibrating gas-filled microspheres. Part
two: measurements. Ultrasonics 1994; 32 455
276.Forsberg F, Goldberg BB, Liu JB et al. On the feasibility of real-time, in vivo harmonic
imaging with proteinaceous rnicrospheres. J Ultrasound Med 1996; 15: 853-60.;
145
4.3. DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE ÎN
CANCERUL PROSTATIC
4.3.1. PUNCŢIA BIOPSIE PROSTATICĂ

În ciuda numeroaselor modalităţi de investigaţie existente actual, singura
explorare care stabileşte diagnosticul de certitudine în CP rămâne examenul
microscopic al ţesutului prostatic obţinut prin PBP.Adoptarea unei atitudini
terapeutice este strâns legată de rezultatul acestui examen (1).
Apreciată drept metodă “ gold standard “, PBP aduce dovada histologică a
prezenţei modificărilor cu caracter malign din glanda prostatică.
În afara stabilirii diagnosticului de certitudine această metodă furnizează şi
informaţii legate de tipul histologic, gradul de diferenţiere al tumorii,volumul
tumoral (lungimea fragmentului bioptic transformat neoplazic,numărul
fragmentelor ce conţin ţesut tumoral,volumul nuclear), localizarea cancerului
(lateral, bazal, apical), invazia perineurală, densitatea microvasculară, stadiul
patologic, factorii histo-chimici de prognostic (bcl, P53, Ki67, etc), având un
important rol predictiv şi consecinţe directe în stabilirea unei atitudinii terapeutice
şi ameliorarea supravieţuirii acestor pacienţi.
Cu toate aceste avantaje PBP rămâne o metodă cu valoare relativă deoarece
supune examenului histologic doar un fragment, “ eşantion “, din întreg ţesutul
prostatic.Din acest motiv diagnosticul de CP nu poate fi exclus cu certitudine dacă,
pe fragmentul sau fragmentele recoltate în urma unei PBP, nu apar modificări
specifice de cancer. În aceste cazuri PBP se va repeta ori de câte ori suspiciunea de
CP persistă după o primă puncţie negativă.
Există însă şi situaţii în care prezenţa modificărilor histologice de CP
observate la PBP nu sunt confirmate de examenul anatomo-patologic al piesei,
după PR. În aceste situaţii avem de a face cu aşa numitul „ vanishing „ CP. În
literatură se apreciază că această situaţie poate apărea în 0,07 – 4,2% din cazurile
de CP şi este mai mare după hormonoterapia neoadjuvantă.
Clasic, biopsia zonelor suspectate de CP se face sub ghidaj digital, pe cale
transrectală sau transperineală, utilizând un ac de puncţie de calibru mediu (14 G)
tip Trucut sau Surecut.Acul de punctie era acţionat direct,manual.
Din punct de vedere al tehnicii folosite au fost descrise mai multe proceduri
cea mai mar parte dintre ele avand, astazi, doar un interes istoric.
Puncţia prostatică ghidată digital pe cale transrectală: nu necesita
anestezie locală şi nici spitalizarea pacientului în schimb, antibioterapia de
protectie pre si postprocedural es indicata.
După efectuarea TR pentru localizarea zonei “suspecte “ de CP se
procedează la puncţionarea acesteia prin intermediul peretelui rectal anterior, a
fasciei Denonvilliers şi a capsulei prostatice, pulpa indexului menţine în acest timp
acul în contact cu prostata. Recoltarea fragmentelor tisulare necesită de cele mai
146
multe ori un ajutor care să menţină poziţia acului în timpul avansării tecii tăietoare,
atunci cand nu se foloseste un sistem automat de punctie (vezi foto.nr. 39).
Foto.nr.39: Modalitatea de manevrare a acului, fixat în biopty gun,

pentru puncţia prostatică ghidată digital
După recoltare fragmentele tisulare prostatice vor fi introduse în soluţie de

formol 10 % pentru a fi pastrate in vederea examenului microscopic. Conform
datelor unui chestionar elaborat de Consiliul Naţional al Prostatei (2002) rezulta că,
în ţara noastră, aceasta era metoda cea mai utiuizată în practica
curentă.Morbiditatea acestei metode este relative scăzută fiind reprezentată în
principal de: stări febrile 3 –18 %; complicaţii hemoragice – uretroragii 4-20 %;
hemospermie 2 –3 %; sângerări rectale 10 % (2).
Actual in situaţii clinice când ETR, nu este accesibilă sau nu poate fi
aplicată, PBP direactă, ghidată digital, a prostatei rămâne un mijloc de diagnostic
sigur şi valoros pentru urolog.
Puncţia prostatică ghidată ecografic pe cale transperineală:
Introducerea in algoritmul de diagnostic al CP a testului PSA si a ecografiei ETR -P
cu recoltarea a 8-12 biopsii reprezinta o practica standard. Dar unii pacienti, in
ciuda suspiciunilor clinice de CP, a unui nivel PSA crescut, continua sa aiba rezul-
tate bioptice benigne sau atipice. Acestora li se indica ca examen complementar
PBP efectuata pe cale transperineala.
Tehnica utilizata consta in: antibioprofilaxie inceputa cu 24 ore prepro-
cedural, clisma efectuata preoperator cu 2 ore, tamsulosin oral inceput cu o
saptamana inaintea PBP, rahianestezie. Se introduce o sonda Foley 16 Ch cu
continut de gel pentru o mai buna vizualizare ecografica a uretrei. Se pozitioneaza
o unitate de brahiterapie (template) peste perineu, pentru ghidajul acelor(vezi
fig.nr.16).
147
Fig.nr.16: Sistemul de puncţie,multiperforat, transperineal,
fixat de transductorul transrectal
Prostata va fi impartita pe monitorul ecografic in zone egale: anterior,

posterior si mijloc. Un plan superior si unul inferior.
PBP transperineala poate fi efectuata utilizand o singura” intrare “ prin
perineu pentru acele de punctie.
Biopsiile vor fi luate cu ajutorul unor ace de 18-20 cm, ecoghidate, in
numar de 8-12 punctii din zona ant., post. si de mijloc, pozitionate transversal. Se
introduc acele de puncţie transcutanat prin perineu (lateral de linia mediană stanga
si dreapta) şi ghidarea acestora se face cu ajutorul transducer-ului transrectal. Dupa
biopsie se vor introduce 20 ml marcaina 1% in spatiul periprostatic. Daca pacientul
nu prezinta o hematurie semnificativa, sonda Foley va fi scoasa si va fi externat cu
un tratament antibiotic de 3 zile cu quinolone si tamsulosin.
Actual procedeul are puţini adepţi în ţara noastră.
Cele mai concludente mostre sunt prelevaet din ZT anterioara, superior si
lateral de uretra, din cornul anterior- zona inferioara unde ZP imbraca ZT, si din
mijlocul ZP. Din aceste zone sunt detectate 70% din CP ratate anterior, cornul
anterior avand cea mai mare rata de detectie, urmata de ZT si cea mijlocie.
Tumorile anterioare necesita cele mai multe PBP pentru diagnosticare.
Volumul tumoral influenteaza si el detectarea CP proportia cancerelor cu
volum < 0, 5 cc fiind sub 20 %.
PBP transperineala prezinta anumite avantaje fata de ETR-P. Sunt evitate
sangerarea si discomfortul rectal. Durerea locala este combatuta eficient prin
anestezie locala. De asemenea, este evitata sangerarea urretrala deoarece punctia
ZT periuretrale se face paralel cu uretra. De asemenea, exista un mic risc de
diseminare neoplazica tegumentara.
Prin aceasta tehnica este relativ dificil de penetrat capsula prostatică în zona
suspectă,iar acul de puncţie are tendinţa de a deplasa prostata.Din aceste motive
acurateţea puncţiei este mai scăzută pe acastă cale.Totusi pentru CP situate in zona
anterioara a prostatei aceasta cale este de ales.
148
Morbiditatea este reprezentata de o serie de complicatii ce se pot rezolva
fara trtamente complicate : stări febrile 1 – 3 %; complicaţii hemoragice –
uretroragii 1- 16 % pentru puncţia transperineală ; hematoame la locul puncţiei 0,1
– o,2 % ; însămânţarea neoplazică a traiectului de puncţie, în proporţie de 2 %.
In concluzie aceasta tehnica permite biopsierea zonelor mai greu de atins
dar si a prostatelor de volum crescut. Este bine tolerata si cu beneficii in detectarea
mai buna a CP anterioare, avand un risc scazut de sangarare si sepsis.
Pentru pacientii la care calea rectala nu poate fi utilizata (rezectie anteriora
a rectului) cea mai buna posibilitate ramane PBP transperineala. Deoarece exista
riscul unui esec in recoltatrea fragmentelor aceasta punctie se poate face sub ghidaj
cistoscopic (cistoscop cu optica de 0, fixat in dreptul verumontanum).
Alte optiuni include PBP sub ghidaj MRI, CT sau rezectia transuretrala cu
rezerva ca, aceasta din urma recolteaza, in majoritatea cazurilor, tesut din ZT.
Puncţia aspirativă cu ac fin (citopunctia aspirativa): nu mai este de
actualitate dar rămâne o metodă cel puţin la fel de exactă ca şi puncţia calsică dar
necesită un cito - patolog cu experienţă. Această metodă poate fi aplicată în condiţii
de ambulator, fără anestezie.
În cazul verificărilor de rutină la pacienţii cu leziuni palpabile la TR,biopsia
aspirativă este utilă, mai puţin invazivă şi cu un cost mai scăzut.În această situaţie
metoda are o mare acurateţe diagnostică şi în cazul în care zona suspicionată este
mică (0,5cm).
Puncţia aspirativă pare a fi cea mai bună metodă pentru diagnosticul PIN şi
pentru stadiile precoce ale unui CP invaziv.
Tehnica constă în puncţionarea prostatei prin palpare transrectala cu un ac
special de 22 G fixat pe un sistem de ghidaj şi racordat la o seringă de 10 ml
susţinută de un dispozitiv special (vezi.fig.nr.17):
Fig.nr.17: Modalitatea tehnică de realizare a

citopuncţiei aspirative a prostatei
Zone întunse din prostată pot fi penetrate de acul de puncţie chiar dacă
orientarea anatomică este mai puţin exactă.
Materialul citologic obţinut va fi întins pe lamă şi pregătit: prin fixare cu
etanol 95 % şi colorare cu hematoxilin –eozină sau Papanicolaou; prin uscare şi
colorare după May –Grunwald –Giemsa ;Interpretarea rezultatelor nu poate fi
raportată la sistemul Gleason.
149
4.3.1.1. Puncţia prostatică ecoghidată transrectal
ETR-P reprezintă o procedură deja clasică în diagnosticul CP. PBP efectuată

cu ajutorul ETR este mai precisă,mai rapidă şi mai puţin traumatică decât puncţia
directă,ghidată digital; ghidajul ultrasonic dă mai multă acurateţe plasării acului de
puncţie şi asigură o eşantionare reprezentativă ; pot fi astfel puncţionate baza,
mijlocul şi apexul fiecărui lob prostatic.
In anul 1986, Ragde a introdus in practica PBP cu ajutorul sistemului
automat de puncţie “ biopsy-gun ”, care poate fi utilizat odată cu ETR în evaluarea
patologiei glandei prostatice (3).Combinaţia celor 2 metode a fost apreciată ca cel
mai important progres în diagnosticul patologiei glandei prostatice,de la invenţia
cistoscopiei (4).
Odata cu introducerea PSA-ului seric, PBP a inceput sa fie indicta la
pacientii la care TR –ul er considerat normal dar, aveau valori crescute ale PSA-
ului seric. Datorita faptului ca nu exista nici o leziune suspecta care sa dirijeze PBP
aceasta se efectueaza ghidat, prin ETR, in ambii lobi, cel mai frecvent cate trei
punctii pentru fiecare lob (punctie prostatica sextanta -PS).
Comparaţia dintre diversele tehnici de biopsie prostatică, poate fi observată
în (tabel nr. 13).
Biopsie cu Biopsia fără

Citopuncţia
“biopsy-gun” “biopsy-gun”
(transrectală)
(transrectala) (perineală)
Eficacitate pentru 87
80% 74%
diagnostic %
Neconcludentă 0% 11% 0%
Insuficientă 6% 4% 11%
Fals negativă 7% 22% 28%
Fals pozitivă 0% 1,8% 0%
Tabel nr. 13: Comparaţia rezultatelor divrselor tehnici de puncţie prostatică(13)
Acurateţea biopsiei este îmbunătăţită semnificativ atunci când se puncţio-

nează sub ghidaj ultrasonic şi cu ajutorul sistemului automat de puncţie (vezi
foto.nr.40).
Controlul ecografic, a ameliorat considerabil eficacitatea puncţiei biopsice,
fără complicaţii tehnice suplimentare (5;6;7).
Dacă pentru puncţia clasică sau cea citoaspirativă sunt necesare, doar acul
de puncţie tip Tru-Cut şi respeactiv, sistemul aspirativ de puncţie (8), puncţia
ecoghidată necesită: un aparat de ecografie, cu transducer seactorial în timp real de
7 MHz pentru utilizare transrectală cu posibilitatea schimbării incidenţei
(transversal şi sagital), sistem de ghidare a puncţiei, ace de puncţie de 18 G,
împreună cu sistemul automat de puncţie “ biopty- gun “ (9; 10).
150
Foto.nr. 40: Instrumentarul necesar pentru PBP ecoghidata transrectal
1. transducer de 7-10 Mhz cu sistem de ghidaj montat (end firing system)
2. sistem de punctie automat tip „biopty gun„ 3. ac de punctie de unica folosinta.
Puncţia eacoghidată pe cale perineală, necesită: echograf în timp real cu

transducer de înaltă rezoluţie,transrectal (7 MHz), ac de puncţie tip Tru-Cut 18 G,
suport multiperforat pentru acul de puncţie fixat pe sonda transrectală, a cărui
imagine apare pe ecranul monitorului (plan axial).
Tinând cont de precizia puncţiei şi de buna toleranţă a sistemului automat
de puncţie, tendinţa actuală este de a creşte numărul de puncţii, în manieră
randomizată (11;12).
Cel mai utilizat tip de PBP multiplă, efectuată cu ecoghidaj, pe cale
transrectală este puncţia în sextant (3).
Initial aceasta tehnica a fost descrisa ca punctie in sextant efectuata in
maniera “randomizata” sau” sistematic “.Termenul “randomizat” se refera la
recoltarea fragmentelor prostatice fara a avea o tinta anume in prostata in timp ce “
sistematic “ implica sase sectoare prostatice bine definite ce vor fi punctionate.
Tehnica clasică, utilizată în practică, este cea a „ dublei linii „ conform
căreia se efectuează trei puncţii, ecoghidate, în fiecare lob prostatic (bază, mijloc şi
apex). Aceasta ar reprezenta o eşantionare aceptabilă pentru o prostată cu un volum de
maxim 40- 60 cc şi este indicată în cazurile în care P.S. A –ul este peste valoarea normală
şi TR este normal. Astfel pot fi diagnosticate şi chiar tratate CP care nu au fost suspicionate
nici de TR şi nu au fost vizualizate nici la ETR.
Pentru a fi realizată corect este recomandabil ca acul de puncţie să fie direcţionat
cât mai spre exteriorul ZP, deoarece CP al ZP (70 % din CP ) se dezvoltă mai ales în
această direcţie decât antero-posterior.
Stamey si colab. au examinat prostatele dupa 139 de cazuri consecutive de
cistoprostatectomii la pacienti diagnosticati cu cancer al vezicii urinare, la care nu
se stia daca este prezent si CP (38). Acesta a fost decelat la 40 % dintre pacienti (55
cazuri). Volumul tumoral la fiecare specimen a fost determniat prin morfometrie.
Tumorile cele mai mari aveau un volum cuprins intre 0,5 si 6,1 ml si reprezentau
20 % dintre pacientii cu CP. Pacientii cu tumori prostatice mai mari de 0,5 ml
reprezinta 8 % dintre barbatii care vor fi diagnosticati cu CP semnificativ clinic.
151
Epstein si colab. au descoperit ca tumorile mai mici de 0,2 ml nu prezinta
penetrare capsulara sau progresie la 5 ani, in timp ce tumorile cu volume intre 0,2 –
0,5 ml prezinta extensie extracapsulara sau progresie in timp la 13 % din cazuri
(39), sugerand ca astfel de tumori sunt nesemnificative clinic.
Crawford a definit tumorile nesemnificative clinic drept tumori mai mici de
0,25 ml, cu un scor Gleason ≤ 7.
Vashi si colab. au determinat importanta tumorilor prostatice in functie de
dimensiunile tumorii la momentul stabilirii diagnosticului, varsta pacientului, luand
in considerare si timpul de dublare al tumorii (40). Bostwick a aratat ca pentru
tumori de 5 ml, probabilitatea de aparitie a metastazelor este de 10 %, crescand la
50 % pentru tumorile de 13 ml si 87 % pentru tumorile de 20 ml (41). Pe baza
acestor cercetari s-a emis o formula pentru determinarea volumului tumoral care
pune in pericol viata pacientilor cu cancer de prostata:
V0 = VD / 2 LE /DT
V0 – volumul tumoral initial
VD – volumul tumoral la momentul decesului
LE – speranta de viata
DT – timpul de dublare
Conform acestei formule, tumorile prostatice amenintatoare de viata pot
varia ca volum intre 0,05 ml la pacienti de 50 ani, cu un timp de dublare de 3 ani, la
6,7 ml pentru barbati de 75 ani, cu un timp de dublare de 6 ani. In functie de
marimea tumorii s-a calculat numarul de fragmente necesare la PBP pentru o
certitudine de 90 % in diagnosticarea CP in functie de volumul tumoral. Numarul
de fragmente recomandate, luand in considerare volumul tumoral si varsta
pacientului variaza intre 2 fragmente (pentru barbati de 75 ani cu un volum al
prostatei de 10 ml) si 23 fragmente (pentru barbati de 50 ani cu o prostata de 30ml).
Actual folosirea punctie biopsie extinsa (PBP-E), ce include prelevarea a
cel putin 12-16 fragmente de tesut prostatic este considerat standardul de aur in
diagnosticul CP(14,15) (tabel nr.14 si.fig.nr.18).
Tipul de biopsie Rata de detectie
 Standard 6 bx 22,7%;
 6bx + 6 lateral cores (12) 28,3%;
 6bx + 6 lat + 6 TZ (18) 30,7%;
 6bx + 6 lat + 6 TZ + 3 midline (21) 31,3%;*
bx- biopsie
Tabel nr.14: Rata de detectie a CP in functie de numarul de PBP (16).
Pentru a avea un impact semnifcativ asupra ratei dedetctie a CP cel putin 10

fragmente tisulare prostatice trebue recoltate prin PBP (17).
In urma cu 30 de ani PBP era fectuata doar atunci cand TR depista un nodul
suspect si deobicei era unica sau multipla (una doua punctii in zona suspctata se
considerau suficiente), mai rar se punctiona si lobul contralateral si era ghidata digital.
152
1 2 3 4 5
Fig.nr.18: Protocolul PBP-E propus de Eskew si col. include PS standard la care

se adauga arii de punctie plasate cat mai medial si lateral in ZP –in total 5 arii de punctie(29).
In timp s-a constatat ca este necesara cresterea ratei de detectie a CP

minimalizand totusi numarul de biopsii inutile si evitand diagnosticarea unor
tumori prostatice mici, nesemnificative.
In acest sens pentru a creste rata de detective a CP au fost mai intai
imbunatatite tehnicile de ETR. Aceasta deoarece doar: 50% din CP puteau fi
vizibile prin ETR (18) ; 13,7% din pacientii cu CP au modificari la ETR(19); peste
50% dinCP sunt descoperite in arii apparent normate la ETR (20).
Din acest motive introducerea unor noi achizitii tehnice, de diagnostic, in
ETR, s-a facut prin utilizarea: sistemul Doppler color, contrastul inbunaratit,
imaginile tridimensionale 3D, imgini biplane simultane sau au fost introduce noi
tehnici (PBP ghidta prin elastografie).
Deoarece nici aceste noi tehnici nu au imbunatatit in mod semnificativ rata
diagnosticului CP s-a considerat ca o crestere anumarului de biopsii ar fi benefica.
S-a trecut astfel de la PBP sextant (sase fragmente ), multipla la PBP-E (>12
fragmente) sau chiar de saturatie (20 -45 fragmente).
Noile strategii considerä cá punctia sextantă, introdusă în practică de Hodge
şi col nu mai este, în suficientà màsurá, satisfácàtoare.
Termenul de PBP de saturatie descrie punctia superextinsa la pacientii cu
punctie sexanta anterior realizata. Autori precum Stewant si Borboroghi au anuntat
efectuarea de maxim 45 de punctii si au observat ca prelevarea unui numar de
specimene mai mare de 20 este o proccedura limitata. Acest termen de punctie
biopsie saturata implica si conceptul de maximizare sau optimizare in sensul ca
atunci cand cantitatea maxima posibila este atinsa, rezultatul nu mai poate fi
influentat de informatii suplimentare (21,27,28).
Aplicat in domeniul ETR-P, acest concept nu a putut fi atins in sensul ca
rata de detectie a CP creste cu pana la 25%, odata cu cresterea numarului de punctii
(22,23). Totusi, PBP de saturatie este o metoda rezonabila la pacientii care au
suspiciunea de CP si care au avut una sau doua punctii, multiple negative (cu 12
fragmente fiecare).
153
Meritul diverselor strategii de PBP poate fi sumarizat astfel (vezi tabel nr.15).
Nr de PBP Avantaje Dezavantaje Autori

Tehnica bine stabilită 30-50% CP sunt Hodge et al. (1989),
6
sigura pierdute Keetch et al. (1994)
Îmbunătăţeşte diagnosticul Analiza datelor Presti et al. (2000),
8
CP de la 85 la 97% incompleta Norberg et al. (1997)
In principal cat mai
Îmbunătăţeşte diagnosticul lateral efectuate 10
10 Ravery et al. (1999)
CP cu 20% PBP nu sunt sigur mai
bune ca 8 PBP
Poate îmbunătăţi diagnos-
ticul CP cu 29% compa- Naughton et al.
Rata mai mare a
12 rativ cu 6 PBP, dar avan- (2000),
sangerarilor
tajul diagnostic faţă de 8 Brossner et al. (2000)
PBP nu a fost dovedit
Hematurii masive şi
PBP multiple Îmbunătăţiri nedovedite în Babiaan et al. (2000),
rata crescută de
(> 13) utilizarea de rutina Eskew et al. (1997)
retenţie urinară
Tabel nr.15: Avantajele şi dezavantajele PBP în funcţie de strategia aplicată
Pentru bărbaţii ce necesită repetarea PBP strategia poate fi: (vezi tabel nr.16).
Pacient Numar de PBP Comentarii

Prostata mare >=8 Se va insista pe ZP la prima PBP
si pe ZP si ZC la repetarea PBP
Prostate intra-epithelial Trebue facute PBP in lobul cu PIN
neoplasia (PIN) 12 si in cel contralateral
Atipie glandulara / fara Concentrarea PBP inspre ariile din
diagnostic de CP 6-12 care s-au recoltat fragmente
suspicioase
Suspiciunea de CP De luat in consideratie biopsia
exista in continuare cu PBP de saturatie transuretrala a partii interne a
PBP repetate normale prostatei
Tabel nr. 16: Strategia in cazurile care necesita repetarea PBP
Vârsta pacienţilor are o importanta mare pentru numărul de PBP. Corelaţia

dintre numărul de PBP, volumul prostatei şi vârsta pacienţilor poate fi observată în
nomograma de la Viena (vezi tabel nr. 17).
S-a stipulat că numărului PBP necesare pentru diagnosticarea CP creşte
odată cu volumul prostatei.
De asemenea este cunoscut faptul că pe măsură ce prostata creşte în
dimensiuni prin dezvoltarea ZT, ZP (sediul predominant al CP) tinde să fie împinsă
spre lateral şi comprimată posterior.
154
Volum
< 50 50-60 60-70 > 70
20-29cc 8 8 8 6
30-39cc 12 10 8 6
40-49cc 14 12 10 8
50-59cc 16 14 12 10
60-69cc - 16 14 12
> 70cc - 18 16 14
Tabel nr.17: Nomograma din Viena - numărul de PBP-E ce pot fi făcute unui pacient,
în funcţie de vârsta, pentru a realiza o rată de detecţie de 90%.(30) - B. Djavan - 2004
Consecutiv acurateţea recoltării fragmentelor scade progresiv datorită

volumului crescut al glandei cât şi distribuţiei reduse şi dispersate a tesutului ZP.
Un alt aspect apărut este legat de localizarea focarelor neoplazice în
prostată. Studiile au arătat că frecvent CP tinde să fie localizat la nivel lateral şi
anterior apical (24).
Apexul prostatei şi regiunea anterioară sunt mai uşor de puncţionat pe cale
transperineală, în timp ce baza prostatei este mai bine abordată pe cale transrectală
(25,26). Combinarea celor două căi de abord ar putea astfel conduce la optimizarea
detecţiei CP (26).
Pentru depăşirea limitelor tehnicilor de PBP ecoghidate, fie transrectale, fie
transperineale se pot folosi unghiuri diferite la recoltarea fragmentelor sau ace de
puncţie ce pot preleva o cantitate crescută de ţesut (până la 3 cm lungime) (19).
Unele studii au arătat că folosirea unor facilităţi tehnice imagistice cum ar fi
intensificarea dinamică a contrastului sau a spectroscopiei îmbunătăţesc rata de
detecţie a CP.
De asemenea s-a constatat că sensibilitatea RMN cu bobină endorectală este
comparabilă sau chiar poate depăşi sensibilitatea PBP efectuate prin ecografie
transrectală (31). Estimări ale sensibilităţii RMN în detectarea CP folosind secvenţa
T2 sau bobine endorectale variază între 60 şi 90% (31). Anumite tehnici RMN
precum rezonanţa magnetică protonică sau rezonanţa magnetică cu intensificare
dinamică a contrastului au fost folosite pentru detectarea, localizarea şi
stadializarea CP (32).
Biopsia ghidată prin rezonanţa magnetică a devenit disponibilă şi diferite
tipuri de roboţi au fost folosiţi pentru ghidarea acului (33-36). Zonele ţintă sunt
stabilite folosind combinaţii între diversele tehnici de rezonanţă magnetică. Unii
medici preferă abordul transrectal în timp ce unii au folosit abordul transperineal.
Mişcările prostatei din timpul procedurii reprezintă una dintre marile probleme în
puncţionarea glandei sub ghidaj RMN (37).
155
Indicaţiile de puncţie biopsie prostatică ecoghidată transrectal
Puncţia biopsie prostatică este indicată unui pacient, atunci când

diagnosticul de CP este suspicionat.
Indicaţia PBP poate fi făcută „ de primă intenţie „ atunci când pacientul se
prezintă pentru prima dată la medic şi examenul clinic şi/sau explorările para
clinice ridică această suspiciune.
De asemenea PBP este indicat a fi repetată (PBP iterativă) o dată sau de mai
multe ori, atunci când un prim set de puncţii nu a putut diagnostica CP şi totuşi
suspiciunea legată de acesta persistă.
Principalele indicaţii ale PBP de primă intenţie sunt: modificările palpatorii
evidenţiate de TR şi / sau creşterea, peste normal, a valorilor PSA-ului seric.
Dacă la un pacient peste 50 ani cu sau fara LUTS, la TR se evidenţiază un
nodul palpabil sau o zonă suspectă prin fermitatea anormală, asimetria marcată sau
inegalitatea lobilor (chiar în absenţa nodulilor), atunci puncţia echoghidată, este
indicată.
Procentul de detecţie a CP prin puncţie echoghidată, indicată de un TR
„suspect” este de 1- 7 % (42).
Actual, valoarile PSA –ul seric care depăşesc normalul (> 2,5 ng / ml) chiar
la pacientii asimptomatici, reprezintă indicaţia majoră de PBP.CP diagnosticat
datorită valorilor crescute ale PSA –ului poate fi palpabil la TR şi / sau vizibil la
ETR dar există şi situaţia în care aceste CP nu sunt nici palpabile nici vizibile, fiind
clasificate, conform TNM, în categoria T1 c. Acest lucru are o importanţă deosebită
deoarece, CP diagnosticat doar pe baza valorilor crescute ale PSA –ului are o
agresivitate semnificativă şi reprezintă aproximativ 20 % din CP diagnosticate în
stadiul localizat.
Într-un studiu efectuat de Schroeder se arată că 36,5% din CP sunt
diagnosticate la valori ale PSA –ului seric între 2- 4 ng / ml, 50 % dintre ele având
un caracter agresiv (Gleason 7 sau mai mare) (90).Acelaşi autor a arătat că PBP la
valori ale PSA –ului < 4 ng /ml creşte rata de detecţie a CP cu 9 –18 %, multe din
aceste CP fiind în stadiul curabil (vezi tabel nr 18).
valoarea PSA % curabilitate

2 - 3,9 ng /ml 84% ;
4 – 9,9 ng /ml 62% ;
> 10 ng /ml 39%.
Tabel nr.18: Relaţia dintre valoarea PSA –ului seric şi curabilitate în CP (90)
La valori intermediare ale PSA –ului (2,5 -10 ng/ ml) pentru stabilirea
indicaţiei de PBP deosebit de utile sunt valorile: densităţii PSA –ului (PSA –D),
densitatea PSA –ului specifică zonei tranziţionale (PSA –D – ZT), raportului PSA –
liber (PSA –L)/PSA –total (PSA –T) etc.
156
Atunci când aceste valori sunt considerate patologice pot fi utilizate ca
indicaţie de PBP, pentru a reduce numărul puncţiilor, necesare stabilirii
diagnosticului (din motive financiare şi psihologice) cât şi pentru a creşte
specificitatea PSA –ului.
Dacă PSA –ul are valori între 2,5 -10 ng / ml, PBP este indicată atunci când
determinând timpul de dedublare al PSA –ului acesta este mai mic de 9 luni (când
timpul de dedublare este,> 9 luni probabilitatea ca la 5 ani pacientul să nu aibă CP
este de 76% iar dacă timpul de dedublare este < 9 luni această posibilitate este de
doar 35%).
De asemenea, la valori intermediare ale PSA –ului PBP va fi indicată atunci
când: valoarea PSA-L este < 23 %, valoarea totalà a PSA - ului creşte
semnificativ în timp (velocitatea PSA — ului > 0,76 ng/ml / an) sau când PSA –D
–ul ZT este > 0,26 ng / ml / cc .
In ceea ce priveşte posibilitatea de a optimiza rezltatele PBP utilizate în
diagnosticul CP se poate spune că problema nu este dacă putem să o facem ci cum
să o facem.
Puncţia prostatică ideală ar putea fi caracterizată prin faptul că ar
diagnostica doar CP cu un volum tumoral > 0,5 cc, un scor Gleason > 4 cu
senzitivitate şi specificitate de 100%, fără anestezie şi fără complicaţii.
O modalitate de optimizare a PBP ar fi reducerea rezultatelor fals
negative.Aceasta se poate realiza prin:
- utilizarea PSA –ului liber care poate modifica indicaţia de PBP (5% din CP ar
putea fi pierdute dacă singur PSA total ar fi utilizat ca indicaţie de puncţie);
valoarea patologică a PSA-ului liber a fost validată ca indicaţie de repuncţionare ;
- utilizarea raportului PSA F / T poate reduce num(rul de biopsii nenecesare cu
peste 20% dar, cu toate acestea, pierde aproximativ 10% din CP detectabile (91);
- utilizarea raportului PSA F / T la pacienţii cu valori ale PSA –ului< 4 ng/ml creşte
rata diagnosticului de CP cu 9 – 18% (92).
O modalitate mai practică de optimizare a PBP poate fi extinderea
indicaţiilor la pacienţii cu valori ale PSA –ului sub limita considerată până nu
demult normală (4 ng/ ml).
Mentinerea limitei de 4 ng/ml pentru PSA va exclude posibilitatea depistarii
unor CP localizate, de mici dimensiuni, care ar putea fi tratate radical.
În această situaţie limita superioară, considerată normală pentru PSA, ar
trebuii să fie 2,5 ng/ml.S-a sugerat că că această limită ar trebuii să fie utilizată ca
indicaţie de PBP doar la pacienţii tineri. Catalona sugerează că ar trebuii biopsiaţi
toţi pacienţii cu valori ale PSA > 2,5ng/ml (93).
Dintre inconvenientele scăderii limitei superioare a PSA sub 4ng/ml pot fi
amintite scaderea specificitatii si a VPP care va atrage efectuarea unui numar sporit
de PBP la pacienti fara CP.
Concluzia ar fi că, pentru a descoperirii CP în stadii precoce noi markeri
tumorali ar trebuii descoperiţi..
PBP este indicată de asemenea pentru pacienţii sub 73ani, ce urmează a fi
trataţi pentru HBP prin: TUMPT (transurethral microwave thermotherapy), HoLEP
157
(holmium laser enucleation of the prostate), HIFU (high intensity focused
ultrasound), VLAP (visual laser ablation of the prostate), TVP (transurethral
electrovaporisation of the prostate), ILC (interstitial laser coagulation of the
prostate). În aceste cazuri, procentul de detecţie a CP poate ajunge la 8 – 9 %.
Volumul ţesutului prostatic, prelevat, la o puncţie sextantă, este de 0,114 cc,
adică 0,24 % din volumul unei prostate de 50 gr. Nivelele de detecţie a CP prin
biopsie sextantă, în funcţie de volumul prostatic sunt următoarele (43): 25 gr:
49% ; 50 gr : 38% ; 100 gr : 14%.
Numărul fragmentelor pozitive recoltate prin PBP, poate prezice starea
marginilor chirurgicale după PR (un fragment pozitiv: 15% margini pozitive; mai
mult de 1 fragment pozitiv: 47% margini pozitive) şi starea ganglionilor (5
fragmente pozitive: 67% metastaze ganglionare) (44).
ETR-P este în mod particular adaptată pentru diagnosticul CP, în stadiul
T1c. Nivelul detecţiei PBP multiple pentru CP în acest stadiu, este de 30 % (45,
46).
Interesul de a realiza PBP sistematice multiple, este de a creşte nivelul
detecţiei CP, în special pentru CP nepalpabil, şi de a estima, volumul tumoral (47-
50). Pentru 50 % din pacienţii care au o biopsie negativă ghidată digital, există
posibilitatatea ca un CP, să fie diagnosticat prin biopsie sistematică ecoghidată (51).
Atunci când TR este normal 94 % din CP, sunt diagnosticate numai prin biopsie
sistematizată multipla.
Rata detecţiei CP, prin biopsie multipla, este în funcţie de volumul prostatic
şi tumoral (52, 53,54).
Stamey (55), accentuează importanţa gradului şi în special a volumului
tumoral, atâta timp cât parametrii ca: penetrabilitatea capsulară şi invazia
veziculelor seminale, sunt în relaţie directă cu volumul tumoral. S-a sugerat că,
volumul tumoral sub 0,5 cc, este nesemnificativ şi din acest motiv pacienţii
respectivi sunt candidaţi pentru “ watchful waiting ”, în timp ce volumul tumoral
peste 8 cc, înseamnă un risc crescut pentru CP incurabil. Probabilitatea unei biopsii
pozitive într-o prostată de 40 cc, este de 36% pentru un volum tumoral de 1 cc, de
44% pentru un volum tumoral de 2 cc şi de 100 % pentru un volum tumoral mai
mare de 8 cc. Ar trebui, probabil, adaptat numărul de PBP la volumul prostatic (o
biopsie la 10 gr ţesut), în special pentru biopsiile interative.
Aprecierea volumului tumoral, plecând de la PBP, trebue interpretată în
funcţie de alţi parametrii clinici, biologici şi ecografici. Parametrii cei mai importanţi
pentru estimarea volumului tumoral, sunt (56): numărul de fragmentelor pozitive (2
fragmente din 6: volum tumoral 1- 6cc; 5 fragmente din 6: volum tumoral 12cc).
Mai mult de 90% dintre CP sunt diagnosticate printr-una, sau două serii de
PBP. Rata de detecţie a CP, scade odată cu repetarea biopsiilor, daca se fac acelasi
numar de biopsii de fiecare data : 34 % pentru prima biopsie, 19% pentru a doua,
8% pentru a treia (56, 57, 43).
Indicaţiile PBP iterative sunt:

- dubiu histologic la prima punctie ;
158
- CP intraductal la prima punctie;
- cancer incidental (fragment biopsic pozitiv  3 mm, cu un scor Gleason
 3+ 3);
- PSA. – V crescut;
- raportul PSA.-L/PSA. – T 18 % pentru un PSA. seric între 4-10 ng/ml;
- la pacienţii cu PIN de grad mare, PSA. 10 ng/ml şi TR pozitiv şi o
primă puncţie negativă (58; 59) ;
- la pacienţii cu PIN de grad înalt, cu PSA.  10 ng/ml şi TR normal, o a
doua puncţie va trebui realizată după 3 - 6 luni (60, 61);
- la pacienţii cu PIN de grad mic şi PSA. 10 ng / ml, o a doua puncţie,
va trebui efectuată după 3-6 luni, mai mult datorită PSA.-ului anormal,
decât PIN-ului (58) ;
- la pacienţii cu PIN de grad mic şi PSA. între 4 - 10 ng / ml, o a doua
puncţie va fi indicată în caz de modificare a TR, sau de creştere a PSA.-
ului, în timpul supravegherii (62, 63).
Repetarea biopsiei, cu un număr crescut de fragmente, depinzând de
extensia primei, este indicată la pacienţii la care diagnosticul de CP ar aduce o
modificare substanţială de atitudine terapeutică.
Valoarea PSA-ului în funcţie de vârsta pacientului, trebue luată în
consideraţie, pentru a indica o a doua PBP, dacă prima a fost negativă.
PBP în ZT va trebuii efectuata totdeauna in cazul punctiilor iterative.PBP a
ZT detectează aproximativ 0,2 % din CP localizate aici şi de obicei, detectează CP
cu un volum important (5 cc) ( 64, 65, 66).
Pentru unii autori, CP ce tine de ZT ia naştere în partea anterioară a acestei
zone, foarte greu vizibilă ecografic (67). PBP vor trebui făcute foarte anterior, în
contact cu stroma fibromusculara anterioara (SFMA). Tot acul trebuie să fie în ZT
(cel puţin 2 puncţii pentru fiecare lob, incluzînd şi apexul prostatic).
Indicaţiile PBPi echoghidate a ZT sunt :
- o primă biopsie negativă ;
- un PIN de grad mare la punctia anterioara;
- o modificare a PSA -D, PSA -V, înaintea unei vaporizări transuretrale
prostatice (68).
Chiar în a ceste cazuri, nivelul detecţiei CaP este de doar 16 %.
Lobul anterior prostatic poate fi biopsiat echoghidat,ca primă intenţie,
foarte rar. Indicaţiile biopsiei sunt :
- biopsiile iterative ale stadiilor T1c şi T1a ;
- PIN-ul şi CP incidentale.
PBP echoghidată poate fi efectuată şi veziculelor seminale.Acestea trebue
puncţionate înaintea unei PR, atunci când (69, 70) :
- aspectul l ecografic al veziculelor seminale este anormal ;
- PSA –ul este crescut ( 20 ng / ml ) ;
- stadiul clinic  T2 b ;
- scorul Gleason  7;
159
- 2 biopsii pozitive de la nivelul bazei prostatei.
PBP a veziculelor seminale, are o sensibilitate de 80 % şi o specificitate de
100%. Rata fals negativă este de 16 % (71). Atunci când PBP a veziculelor
seminale este pozitivă, 30-50% din ganglioni, conţin metastaze tumorale (72).
PBP a veziculelor seminale, este cel mai bun examen de evaluare al
acestora. Veziculele seminale pot fi biopsiate sub ghidaj ecografic, recoltând
1- 3 fragmente ( bază, zona mijlocie şi vârf ) (70). Trebuie ca puncţia veziculelor
seminale, să se facă la distanţă de baza prostatei pentru a evita rezultatele fals
pozitive. Puncţia va trebui să intereseze toată grosimea veziculei seminale.
Imaginile ecografice hipoecogene observate după PR, situate în
veacinătatea colului vezical, trigonului sau neo-anastomozei vezico-uretrale, au
indicaţia de a fi puncţionate. Numai 10-30% din PBP transrectale, sunt pozitive
când PSA.-ul este decelabil post prostatectomie radicală (73).
Contraindicaţiile puncţiei prostatice echoghidată transrectal

Contraindicaţia majoră a puncţiei biopsie prostatice este reprezentată de
tulburările ce afectează coagularea sângelui. Este vorba de pacienţii care au
modificări semnificative ale timpilor de coagulare, ai numărului de trombocite (<
60 – 80 000 / mm 3) sau cei cu deficienţe în sinteza factorilor de coagulare.
În alte situaţii, datorită comorbidităţilor, pacienţii se găsesc în tratament cu
anticoagulante sau antiagregante plachetare.Cel mai frecvent aceşti pacienţi se
găsesc în tratament datorită unor accidente vasculare cardiace sau cerebrale,
datorită prezenţei unor stenturi vasculare sau a unor proteze valvulare, anevrisme
aortice, după defibrilare sau proceduri chirurgicale ortopedice etc.
În aceste situaţii dacă medicaţia antiagregantă poate fi oprită (la
recomandarea cardiologului) aceasta se va face cu minim 7 zile înaintea puncţiei.
Această medicaţie poate fi reluată la 24 -48 de ore de la puncţie dar cu doza de
încărcare (plavix 6 tb în primele 24 ore) apoi se va continua cu doza de întreţinere
de 1 tb plavix pe zi.
Cumarinicele (sintrom,trombostop etc) vor fi oprite cu doar 48-72 ore înainte
de puncţie şi vor fi înlocuite de antiagregantele cu moleculă mică (clexan, fracsi-
parin, calciparin etc.). După puncţie cumarinicele pot fi introduse după 24 ore dar vor
fi administrate concomitent, timp de 3 zile cu antiagregantele cu moleculă mică.
O contraindicaţie majoră a PBP este si starea febrilă sau infecţioasă, în
evoluţie, legată de o patologie urinară sau generală. După tratamentul episodului
acut PBP poate fi efectuată după un interval liber de minim 10 zile.
Contraindicaţii relative ale PBP ce se referă la (74):
- tratament cu anticoagulante ;
- tratamente recente cu antiagregante plachetare sau
antiinflamatorii nesteroidiene (A.I.N.S);
- infecţie urinară netratata, prostatită acută ;
- fisura anala ;
- stenoză rectală strânsă ;
160
- hemoroizi sangeranzi ;
- supuratii perianale ;
În caz de amputaţie abdomino-perineală a rectului PBP se execută pe cale
transperineală, sub ghidaj ecografic sau tomodensitometric – puncţia perineală cu
ghidaj ecografic transuretral (5,5 MHz) este încă în faza de evaluare.
O precauţie suplimentară trebuie avută în vedere la pacienţii cu sensibilitate
crescută la distensia, chiar minimă, a sfincterului anal. Dacă pacientul nu suportă
examenul digital transrectal al prostatei, ETR -P este contraindicat a fi făcută fără
anestezie (rahidiană sau generală, i.v). Fără anestezie aceşti pacienţi pot face, cu
ocazia TR sau la introducerea transsfincteriană a transductorului, o reacţie vagală
(paloare tegumentară, bradicardie, hipotensiune, pierderea conştienţei etc).Pentru a
evita aceste situaţii reacţiile pacientului vor fi urmărite pe toată durata procedurii,
de către asistentul din cabinetul de ecografie unde va trebui să existe şi posibilitatea
montării rapide a unui set de perfuzie şi a administrării de vasoactive.
Morbiditatea puncţiei echoghidate transrectal

Incidentele apărute în cursul PBP sunt în general minore şi se referă la: im-
posibilitatea introducerii transsfincteriene a transductorului, disconfort şi/sau
dilataţia mai dificilă a orificiului anal, ruperea prezervativului de protecţie a trans-
ducerului (necesită schimbarea), sângerare rectală abundentă (necesită compresie
digitală şi oprirea procedurii), recoltarea unui fragment de puncţie insuficient
(necesită repetarea puncţiei ).
Complicaţiile cele mai frecvente după PBP sunt cele cu instalare precoce
(24-48 ore) fiind, în principal, de tip infecţios (stări febrile sau subfebrile,
epididimite, prostatite, stare de şoc septic) sau hemoragic (hematurie,uretroragie,
hemospermie, hematoame periprostatice, hematochezie) (vezi foto.nr.41).
În diverse statistici, morbiditatea ETR-P se situează între 3 – 23 % (57, 75).
Cea mai frecventă complicaţie, este hematuria, rar cu cheaguri, dar prelungită,
uneori până la o săptămână. Prevenirea sa se poate face prin repaus la pat şi
hiperhidratare orală,.
Retenţia de urină este raportată în 0,4 – 1 % din ETR-P, drept cauze fiind
citate: infecţia, inflamaţia sau reflexul. În aceste cazuri cistostomia minima este
indicată. Morbiditatea infecţioasă: septicemia, prostatita, febra, apar în proporţie
de 2%, 1% respectiv 0,8 % (76).
Contaminarea neoplazică a traiectului de puncţie, este posibilă, atât pentru
puncţia perineală (79) cât şi pentru cea transrectală, când se utilizează un ac cu cali-
bru 18 G (47) frecvenţa sa fiind de 1- 2 %. Însămânţarea poate apare la 1 - 5 mm,
de marginile prostatei. Însămânţarea extracapsulară, trebuie considerată ca un sta-
diu extracapsular. Prognosticul este grav, cu 100 % decese la 3 ani. Diagnosticul
acestor focare poate fi făcut pe piesa de prostatectomie radicală, dacă există ţesut
tumoral în afara capsulei prostatice, înconjurat de hemosiderină şi fibroză (77).
S-a constatat că riscul acestor complicaţii este direct legat de tehnica utilizată
precum şi de prezenţa unor factori predispozanţi.
161
Foto nr.41: Imagine sagitală a prostatei, obţinută prin RMN –
sângerare periprostatică apicală, după PBP, la un pacient cu CP confirmat.
(cazuistica Clinicii de Urologie “Prof.dr.Th.Burghele “)
Creşterea valorilor PSA-ului seric, după PBP, poate ajunge la de 50 de ori

valorile iniţiale şi depinde în principal de numărul de fragmente bioptice.
În ceea ce priveşte raportul cost / eficienţă, acesta este real doar în cazul
efectuării ETR după un TR pozitiv sau / şi după o valoare anormală a PSA-ului
seric (78). Biopsia prostatică ecoghidată transrectal este un mijloc de diagnostic
util, ce poate furniza o serie de informaţii complementare, indispensabile în
alegerea unei atitudini terapeutice optim.
PBP negativă la un pacient cu suspiciune de CP presupune urmărirea în
continuare a pacientului.
În clinica „ Prof.dr. Th.Burghele„ din 2003, alături de ETR-P in sextant (PS)
utilizăm, pentru cele mai multe cazuri, PBP extinsă (PBP-E). În consecinţă am
încercat să facem o evaluarea retrospectivă a rezultatelor PBP-E, în detecţia CP.
Evaluarea a avut ca obiectiv analiza comparativă a PS clasică şi a PBP-E, cu 10
fragmente.
În intervalul martie 2003 – aprilie 2006, 180 de pacienţi cu suspiciune de
CP au fost exploraţi prin ecografie transrectală cu PBP-E. Vârsta medie a
pacienţilor a fost de 61, 5 ani (45 – 76 ani)(vezi tabel nr. 21).
Caracteristici Nr. pacienti 80

Nr. CP 59
Varsta medie 61,5 ani
PSA 3-35,3ng/ml
Vol. Prostata 34 - 89 cc
Nr. biopsii 10
Tabel nr 19: Caracteristicile lotului de studiu -180 pacienti
162
În toate cazurile am practicat 10 puncţii prostatice.Cele 4 biopsii
suplimentare, practicate în cadrul PBP-E, comparativ cu PS clasică, au fost făcute
bilateral (câte 2 în fiecare lob), cât mai lateral, la mijlocul şi apexul prostatei, în ZP,
conform schemei (vezi fig.nr.19 ):
Puncţia prostatică sextantă Puncţia prostatică extinsă
Fig nr. 19: Reprezentarea schematică a puncţiei sextante clasice (PS) comparativ cu puncţie
prostatică extinsă (PBP-E).
În cazurile în care ETR a pus în evidenţă zone “suspecte” de CP,

(hipoecoice sau dezorganizate) acestesa au fost puncţionate suplimentar (două
puncţii). Nu am inclus în această cazuistică cazurile repuncţionate, după un interval
de timp, datorită: persistenţei valorilor crescute ale PSA - ului, în ciuda
diagnosticului histologic de HBP sau datorită prezenţei PIN de grad înalt, în
fragmentele de puncţie.
Indicaţia de puncţie a fost stabilită pe baza tuşeului rectal şi/ sau a valorilor
PSA – ului seric mai mari de 3 ng/ml. Am coborât, în mod arbritrar, pragul maxim
al PSA- ului deoarece procentul de CP descoperite în inervalul 3-4ng / ml este,
conform statisticilor de 26,9% şi majoritatea sunt CP semnificative clinic (79). In
acest fel am încercat să vedem dacă această scădere aduce un benefificiu în
diagnosticul CP. Pentru dozarea PSA –ului s-a utilizat metoda Elissa iar pentru
ETR-P am utilizat un transductor de 7.5 Mhz, tip “end firing” sau „side firing „ cu
imagine biplana simultana şi ace de puncţie de 18 G acţionate de sistemul automat
de puncţie “biopty gun”( vezi fig. nr.20).
Lungimea fragmentului de ţesut prostatic, obţinut prin puncţie a fost de
17 mm (numai ace de unica folosinta).
Puncţiile au fost efectuate în sistem ambulator, pe baza consimţămţntului
semnat, de fiecare pacient, în urma unei informări complete scrise şi verbale.
163
Fig. Nr.20: Tipul de transducer utilizat cel mai frecvent pentru PBP in
Clinica de urologie „Prof.dr.Th. Burghele„
Pentru pacienţii cu simptomatologie urinară, predominent obstructivă, un

tratament cu α blocant a fost recomandat cu un,două săptămâni înaintea PBP dacă,
pacientul nu era deja sub influienţa unui tratament pentru HBP.
Toţi pacienţii au făcut o clizmă evacuatorie, în seara dinaintea puncţiei sau
cu 2 ore înainte de aceasta. Doar în 30 de cazuri, cu o vădită repulsie pentru această
manevră, am recomandat pregătirea colonului, cu Fortrans.
Înainte de începerea puncţiei toţi pacienţii au fost exploraţi prin TR, de
orientare.
Deosebit de important este faptul că, pentru unii dintre pacienţii care au
necesitat mai mult de 10 puncţii am utilizat anestezia locală.Am constatat că
disconfortul produs de puncţiile multiple a dus la o diminuare a acuratenţei
puncţiei, prin mobilizarea excesivă a pacienţilor şi o scădere a numărului de puncţii
planificate. In această situaţie am considerat că esenţial pentru succesul puncţiei
este controlul durerii. Am utilizat anestezia locală prin infiltraţia nervosă
periprostatică cu 5 ml xilină 1%. Infiltraţiile au fost făcute la apexul şi baza
prostatei, postero-lateral, bilateral, la 105 pacienţi, utilizând ace de puncţie lungi,
pentru nefrolitotomie percutanată (vezi Fig.nr. 21).
În 80% din cazurile de puncţi am utilizat, pe secţiunile transversale,la baza
prostatei, sistemul Doppler color pentru identificarea bilaterală, a bandeletelor
neurovasculare (BNV). Am încercat să infiltrăm substanţa anestezică, bilateral, în
lateral de aceste BNV.
164
Fig.nr. 21: Modalitatea de plasare a
acului pentru anestezie locală la nivelul
apexului prostatic (între peretele rectal şi
prostată)
Utilizat în scop diagnostic sistemul Doppler color nu a îmbunătăţit

semnificativ detecţia zonelor suspecte de CP (vezi.foto.nr.42).
Foto.nr. 42: ETR cu Doppler color si imagine biplana concomitenta

–suspiciunea de CP, ridicata de imaginea Doppler, nu s-a confirmat
165
În vederea puncţiei pacientii au fost poziţionati în decubit lateral stg cu
gambele flectate pe coapse şi coapsele pe bazin (vezi Foto.nr.43).
Această poziţie favorizează operatorii dreptaci în vederea puncţiei.
Starea pacientului pe timpul manevrei va trebui monitorizată prin urmărirea
reacţiilor determinate de introducerea în rect a transductorului precum şi cu ocazia
declanşării sistemului automat de puncţie. În două din caurile noaste pacienţii au
avut reacţie vagală (paloare feţei, bradicardie,ameţeli, hipotensiune) remediată, la
administrarea de oxigen şi menţinerea poziţiei declive, după câteve minute. În
aceste situaţii am amânat puncţia şi am pregătit mai bine, din punct de vedere
psihic, pacientul.
Foto.nr.43: Poziţia pacientului

(decubil lateral stang) şi
modalitatea de manevrare a
transducer-ului şi a sistemului
automat de puncţie
În toate cazurile an început procedura printr-un examen ecografic

transrectal în care am vizualizat prostata,peretele rectal,veziculele seminale şi
trigonul vezical, în incidenţă transversală şi longitudinală. Cu această ocazie s-a
determinat volumul total al prostatei care, a fost calculat, pentru toţi pacienţii, după
metoda elipsei.
Tehnica utilizată de noi pentru PBP, a fost diferită, în funcţie de localizarea
zonei suspecte şi mărimea glandei. Astfel, zonele suspecte aflate mai spre apexul
prostatic, au fost puncţionate sub un unghi foarte ascuţit format între ac şi capsula
prostatică posterioară, pentru a obţine cât mai mult ţesut prostatic din aria perife-
rică. Această tehnică a fost utilizată şi în cazul în care volumul glandei a fost mare.
Dacă din contra, volumul glandei a fost mic, sau zona suspectă a fost
localizată spre baza prostatei,direacţia acului a fost cât mai apropiată de 450 (vezi
fig.nr.22).
166
Fig.nr. 22: Directia acului de punctie in functie de tipul de transducer utilizat
In cazul puncţiilor sextante, am utilizat tehnica clasică a “dublei linii“ (1989
Hodge) (51), aceasta deoarece din cauza volumului mare al glandei, am putut spaţia
cele 6 puncţii în mod corect (vezi fig. nr.23):
SECŢIUNE TRANSVERSALĂ
ANTERIOR
DREAPTA STÂNGA
1
2 3
6 5 4
POSTERIOR
SECŢIUNE SAGITALĂ
ANTERIOR
APEX BAZĂ
167
1, 6
POSTERIOR
2, 5 3,4
Fig. nr. 23: Tehnica “ dublei linii “ pentru puncţia sextantă transrectală.
Am utilizat câte un ac de puncţie pentru fiecare lob prostatic.

Puncţia a fost facilitată de ghidajul electronic punctat, care a fost plasat pe
seacţiunile sagitale, în aşa fel încât să intersecteze zona suspectă.
Dacă iniţial am efectuat puncţiile prostatice sub un un unghi de 45 0 (între ac
şi faţa posterioară a prostatei), mai recent am modificat această poziţie a acului,
aceasta fiind cât mai paralelă cu peretele rectal şi direcţionată înspre exterior (vezi
fig.nr. 24).
Fig.nr. 24: Schema de direcţionare a acului de puncţie (cât mai lateral)

în funcţie de localizare (bază,mijloc,apex).
Direcţia acului a fost stabilită însă şi în funcţie de o serie de repere. Astfel, pe

secţiunea sagitală plasarea ghidajului electronic trebuie făcută în aşa fel încât să
evite eventuala perforare a uretrei sau a trigonului în momentul puncţiei ; linia
dreaptă ce uneşte zona suspectă cu veziculele seminale, este cea mai
recomandabilă. Vârful acului a fost plasat la cel puţin 0,5 cm,de marginea externă a
zonei suspecte. Practic, pentru puncţia ZP şi ZC, acul a fost plasat la 0,6 – 0,7 cm
de capsula prostatică, în acest fel specimenul bioptic conţinând atât capsulă, cât şi
ţesut periprostatic, alături de ţesutul prostatic suspectat. Pentru ZP, avansarea
vârfului acului, câţiva mm în prostată înaintea declanşării sistemului automat, poate
168
duce la puncţia unei zone normale, situată cranial de zona suspectată deşi direcţia
acului era bună.
Plasarea acului de puncţie, la locul de intrare în prostată, a fost făcută în aşa
fel încât să nu deprime (împingă) capsula în interiorul glandei.Puncţiile au fost
spaţiate la distanţă de 10 - 15 mm una de alta, în plan antero – posterior.Orientarea
a fost dată de „urma „ hiperecogenă, lăsată de puncţia precedentă, în ţesutul
prostatic.După prima puncţie, urma vârfului acului (amprenta ecografică, intens
hiperecogenă) rămasă pe ecragnul monitorului, trebuie să se situeze în ZT pentru a
fi sigur că s-a puncţionat toată grosimea ZP (vezi.foto.nr.44).
Deoarece acul avansează 2,5 cm când este declanşat sistemul automat, iar
fragmentul bioptic măsoară 1,5 – 1,7 cm, pentru primii şi ultimii 5 mm ai acului, nu
există fragment bioptic. Astfel, puncţia normală a ZP trebuie să cuprindă în
specimenul recoltat următoarele zone: ţesut ptostatic normal (spre vârful acului),
ţesut neoplazic (la mijlocul fragmentului) şi ţesut grăsos peri – prostatic (la baza
fragmentului).Pentru aceasta acul de puncţie trebuie plasat la 2 – 4 mm distanţă de
capsula prostatică
169
Foto.nr.44: Se pot observa doua sau chiar trei imagini paralele,”amprente “
lăsate de acele de puncţie, ce patrund in ZT.
O altă orientare practică, legată de direcţia acului de puncţie, pentru a

recolta mai mult ţesut prostatic, este că acesta trebuie să aibă o direcţie cât mai
apropiată de direcţia peretele rectal posterior (la ecografie transrectală, pe secţiune
longitudinală, unghiul dintre peretele rectal şi acul de puncţie trebuie să fie cât mai
mic).Excepţia, pentru noi, a fost reprezentată de puncţia de la nivelul apexului
unde, acul de puncţie trebuie să aibă o direcţie mai verticală.
Este important să ne reamintim relaţia existentă între numărul de
biopsii,care trebuiesc efectuate unui pacient,în funcţie de volumul prostatic. Astfel
în cazul prostatelor ce depăşesc 60 cc este posibil ca zona prostatică afectată de CP
să nu fie puncţionată datorită dimensiunilor glandei.. Această relaţie este sugestiv
ilustrată (vezi fig. nr. 25).
PSA 9 ng / ml; volum 80 cc PSA 9 ng / ml ; volum 40 cc
Fig. nr. 25: Probabilitatea de a puncţiona o zonă de volum asemănător,
170
într-o prostată de 40 cc este mult mai mare comparativ cu o prostata d 80 cc
Pentru a evita aceste situaţii si mai ales la pacienţii la care volumul prostatic
depăşeşte 60 cc, cu TR-ul normal şi PSA –ul peste valori normale practicăm de la
inceput 10 puncţii ecoghidate.
Atunci când zona suspectă a fost plasată în apropierea bazei prostatei am
puncţionat, în cele mai multe cazuri şi vezicula seminală de partea respectivă.
Puncţia a fost făcută direct dar, materialul bioptic obţinut, a fost, în cele mai multe
cazuri, neinterpretabil sau nu a ajutat semnificativ la stabilirea diagnosticului.
Fiecare fragment recoltat a fost pus, separat, în soluţie de formol, marcând
pe flacon locul de recoltare. Dacă lungimea fragmentului tisular recoltat, a fost mai
mică decât jumătate din ancoşa acului de puncţie, puncţia a fost repetată în aceiaşi
zonă.
Puncţia prostatică ecoghidată este mai precisă,mai rapidă şi mai puţin
traumatică decât puncţia directă,ghidată digital; ghidajul ultrasonic dă mai multă
acurateţe plasării acului de puncţie şi asigură o eşantionare reprezentativă; pot fi
astfel puncţionate baza, mijlocul şi apexul fiecărui lob prostatic.
Distribuţia celor 180 de cazuri cu PBP-E, în funcţie de vârsta pacienţilor, ne
arată că peste jumătate dintre acestea au avut vârsta de peste 65 de ani (vezi tabel
nr.20).
Referitor la cele 59 de cazuri, la care PBP-E a diagnosticat CP, majoritatea
au avut vârsta între 65 - 75 ani.
Rata generală de detecţie a CP prin PBP-E a fost de 32, 7% (59 din 180 cazuri)
(vezi tab.nr. 21).
Rata de detecţie a PS a fost de 26,2 % (21 din 80 cazuri). PBP-E a crescut
rata de detecţie, comparativ cu PS clasică, cu 32, 2% (10 din 31 cazuri).
60
50
40
30
toate biopsiile
20
biopsii pozitive
10
0
45 45 - 50 - 55 - 60 - 65 - 70 - > 75
ani 50 55 60 65 70 75 ani
ani ani ani ani ani ani
Tabel nr.20: Corelaţia dintre numărul de cazuri şi vârsta pacienţilor
Vol. prostatei Sextant 10 puncţii nr.total de CP
171
≤ 60 cc 21/80 (26,2%) 31/80 (38,7%) 10 /31 (32,2%)
>60 cc 14 /100 (14%) 28/100 (28 %) 14/28 (50%)
Tabel nr. 21: Rata de detectie a CP în funcţie de volumul prostatei
Aşa cum se poate remarca PS are eficienţă mai mare în cazul prostatelor cu
volum mai mic de 60 cc, cu o rată de detecţie de 26,2 % comparativ cu 14 % în
caul unui volum prostatic mai mare de 60 cc.
Aşa cum era de aşteptat PBP-E a înregistrat o rată de detecţie a CP mai
mare, comparativ cu PS, atât în cazul prostatelor cu volum mai mic de 60 cc
(38,7% faţă de 26,2%) cât şi la un volum ce depăşeşte această limită (28% faţă de
14 %).
O rată de detecţie, acceptabilă pentru PS (32 %), a fost înregistrată doar la
pacienţii cu valori ale PSA –ului mai mari de 10 ng/ml şi la care TR ridica
suspiciunea de CP.
Valoarea PSA –ului seric, ale calor 59 de cazuri, a fost de peste 10 ng/ ml în
42 cazuri (71 %) şi sub 10 ng/ ml în 17 cazuri (29%).
Am avut un număr de 10 pacienţi cu valori ale PSA între 3- 4 ng/ml, la care
TR –ul nu a ridicat nici o suspiciune. La 2 din aceşti pacienţi (20%) puncţia a pus
în evidenţă CP. Dacă valoarea limită a PSA-ului nu ar fi fost coborâtă, indicaţia de
puncţie nu ar fi existat şi cei doi pacienţi nu ar fi fost diagnosticaţi. Cei 2 pacienţi
au făcut parte din grupul celor cu PBP-E la care PS nu a decelat cancerul.De
remarcat că toţi aceşti pacienţi au avut un volum al prostatei mai mic de 60 cc iar
scorul Gleason a fost 6 respectiv 7.
Pe baza examenului clinic (TR), a explorărilor paraclinice (PSA) şi a
PBP-E am apreciat stadiul clinic de boală pentru cei 59 de pacienţi cu CP (vezi
tabel nr. 22).
Stadiu clinic 59 cazuri de CP

cT1c 25 (42 %)
cT2a 14 (24 %)
cT2b 17 (29 %)
≥cT 3 3 (5%)
Tabel nr. 22: Stadiile clinice ale celor 59 cazuri de CP
Scorul Gleason ≤ 4 a fost prezent la 15 pacienţi (25%), între 4 – 8 la

37 pacienţi (63 %), iar > 8 la 7 pacienţi (12 %) (vezi tabel nr. 23).
172
Tabel nr.23: Dispoziţia celor 59 cazuri de CP
în funcţie de scorul Gleason
Aspectul histologic al celor 121 de cazuri cu PBP-E, care nu au evidenţiat

CP, a arătat în majoritatea cazurilor (56,1%) ţesut prostatic normal.În aceste cazuri
s-au înregistrat 680 de PBP negative. Inflamaţia prostatică a fost prezentă într-un
număr semnificativ de cazuri (32%) justificate, parţial, de valorile crescute ale PSA
–ului seric, înregistrate în aceste cazuri dar, nejustificând numărul mare de puncţii
negative (390 cazuri )(vezi.tabel nr. 24).
Aspect histologic 121 cazuri Nr. cazuri

PIN de grad inalt 10 ( 8 %)
Proliferare atipica 4 ( 3,5 %)
Inflamatie prostatica 39 ( 32 % )
Prostata normala 68 (56,1 %)
Tabel nr.24: Aspectul histologic al cazurilor la care PBP-E nu a evidenţiat CP
Corelaţia dintre rata de detecţie şi localizarea CP pune în evidenţă
următoarele aspecte (vezi tabel nr. 25).
LOCALIZARE ZONA PROSTATICA RATA DE DETEC’IE %

STG BAZA 6 (20 %)
MIJLOC 6 (20)
APEX 8 (20%)
MIJLOC LAT 12 (45%)
APEX LAT 5 (20 %)
DR BAZA 4 ( 12 %)
MIJLOC 2 (8 % )
APEX 7 (19%)
MIJLOC LAT 8 (34%)
173
APEX LAT 1 ( 4 %)
Tabel nr. 25: Rata de detecţie a CP în funcţie de localizarea PBP
Din cei 59 de pacienţi cu CP, în 14 cazuri (23,7 %) a fost practicată puncţia

ţintită a zonelor suspecte. În toate aceste cazuri cancerul au fost confirmate şi de
puncţia PBP-E şi, doar într-un singur caz (3%), de PS.
Nu am înregistrat complicaţii severe.Din totalul pacienţilor puncţionaţi
hematuria tranzitorie a fost prezentă în 78 % din cazuri. În 43 din cele 59 cui CP
(73%) am înregistrat hematurie macroscopică iar în 6 cazuri am fost confruntaţi cu
uretroragie, in timpul, sau imediat după puncţie.Toate aceste cazuri s- au rezolvat
spontan în maxim 7 zile. Uretroragia a apărut în timpul puncţiei atunci când puncţi
nu a respectat planul parasagital şi s-a făcut în apropierea liniei mediane, acesta
fiind cazul prostatelor de mic volum.
În 14 cazuri pacienţii au acuzat hematochezie, iar în 22 de cazuri (38%)
hemospermie.
Doar un pacient a necesitat spitalizare pentru hematurie (1,6%) rezolvată
spontan. În acest caz hemoglobina a scăzut de la 15 le 13 gr %. Am mai înregistrat
un caz cu o complicaţie septică care a fost rezolvată prin antibioterapie
(ciprofloxacin + amikacin + metronidazol ) după 7- 10 zile de tratament.
Dacă în urmă cu 15 -20 ani puncţia prostatică,în cele mai multe cazuri
unică, era indicată atunci când, în urma TR se ridica suspiciunea de CP,
introducerea în practică, în SU, în 1981, a PSA- ului seric a schimat semnificativ
situaţia.S-a trecut astfel de la puncţia unică la PS, indicată chiar şi atunci când TR
este considerat normal, şi / sau valorile PSA –ului sunt mai mari de 4 ng/ml. Actual
peste 90 % din CP, la care TR este normal, sunt diagnosticate prin PS.
După acumularea unei experienţe considerabile, cu acest sistem de puncţie,
s-a constatat că şi în aceasă situaţie, un număr semnificativ de cazuri de CP rămân
nediagnosticate.
În experienţa noastră principalele indicaţii ale PBP-E rămân:
- valoarea PSA –ului mai mare decât limita considerată normală (am
coborât această limită de la 4 ng/ ml la 3 mg /ml şi în acest interval am diagnosticat
2 cazuri);
- TR ce ridică suspiciunea de CP ;
- valoarea totală a PSA - ului care creşte semnificativ în timp (velocitatea
PSA –ului > 0,76 ng/ml /an );
Considerăm că PBP-E este corect indicată numai atunci când diagnosticul
stabilit implică un tratament care va îmbunătăţii calitatea vieţii pacientului.
Rata generală de detecţie a CP prin PS scade odată cu creşterea volumului
prostatic. O soluţie ar fi reprezentată de creşterea numărului de puncţii prostatice
poate aduce o îmbunătăţire a ratei de detecţie şi acest lucru a fost confirmat de o
serie de autori (80).
Problemele apărute cu această ocazie sunt: numărul optim de puncţii şi
modul în care ar trebui ele plasate, astfel încât să poată „eşantiona” corect prostata.
174
În privinţa numărului de puncţii s- a propus ca acesta să fie în relaţie cu
volumul prostatic, o puncţie la 10 gr de ţesut. Conform acestei teorii PS este o
alternativă foarte bună pentru o prostată cu un volum de maxim 60 gr. La acest
volum PBP-E şi-a demonstrat eficacitatea şi a îmbunătăţit rata de diagnostic cu
32,2 % (10 cazuri ).Este normal ca atunci când volumul prostatei depăşeşte 60 cc
PBP-E să reprezinte principala alegere.
Comparativ cu PS clasică, PBP-E poate îmbunătăţi rata de detecţie a CP, în
statistica noastră, cu 32, 2 %.
Considerăm că în stabilirea indicaţiei de PBP-E valoarea PSA -ului seric
rămâne hotărâtoare cu menţiunea că,valoarea limită maxim admisă ar trabui
coborâtă.
Din experienţa noastră, puncţia suplimentară a zonelor “suspecte” la
ecografia transrectală nu aduce un beneficiu semnificativ în detecţia cancerului de
prostată (1 caz - 3 %).
Puncţia prostatică reprezintă o manevră dureroasă pentru pacient.
Disconfortul asociat acestei proceduri poate fi eliminat prin anestezie locală.
Anestezia locală este sigură uşor de efectuat şi eficientă. Ea permite obţinerea de
fragmente bioptice suplimentare fără durere şi fără a creşte morbiditatea în mod
semnificativ. Această metodă poate permite medicului urolog să poată efectua,
confortabil pentru pacient PBP-E în condiţii de ambulator.
Analizand punctiile efectuate in clinica noastra in ultimii doi ani
(2008/2009) am constatat o crestere a numarului de cazuri cu 11,33% de la 374 in
2008 la 424 in 2009.
In anul 2008 s-au diagnosticat un numar de 79 de cazuri de adenocarci-
noame prostatice la urmatoarele categorii de varsta (vezi tabel nr. 26 si fig. nr.26).
Am observat un numar mai mare de cazuri 26, la categoria de varsta cuprisa
intre 71 - 80 ani urmata de 61 – 70 (23 cazuri) si apoi categoria de peste 80 ani (15
cazuri). De asemeni am mai constatat un numar de 15 cazuri sub varsta de 60 ani si
anume 6 cazuri intre 51- 55 ani si 9 cazuri intre 56 – 60 ani.
Vârsta/ 51 - 60 ani
61 - 70 ani 71 - 80 ani > 80 ani Total
Total 51 - 55 56 - 60
Numar
6 9 23 26 15 79
cazuri
175
Tabel nr. 26 şi fig.nr. 26: Numar cazuri punctionate, functie de varsta, in anul 2008 pentru CP
Asa cum reiese din tabel si grafic am inregistrat o scadere a varstei de

diagnosticare a CP.
Celelate 295 cazuri punctionate in 2008 au fost diagnosticate ca: hiperplazii
nodulare benigne (254 cazuri), punctii cu modificari glandulare de tip adenosis
(hiperplazie adenomatoasa atipica – 8 cazuri) si acini mici suspecti de malignitate
(33 cazuri) la care am recomandat efectuarea de teste imnohistochimice (vezi tabel
nr 27 si graficul nr. 1).
Cel mai mare numar de adenoame, adenosis si acini mici suspecti de
malignitate a fost inregistrat la categoria de varsta 61 – 70 ani (103 cazuri), urmata
de catogoriile 71 – 80 (96 cazuri), 51 – 60 ani (82 cazuri) si chiar sub 50 ani (1
caz).
Observam deplasarea patologiei prostatice sub varsta de 60 ani asa cum
reiese si din tabel nr.28.
CP SAA Adenosis HBP

79 33 8 254
Tabel nr. 27: Tipuri principale de diagnostic histopatologic
pe fragmentele biopsice ecoghidate în anul 2008
176
Grafic nr.1
51 - 60 ani 61 -
Vârsta/ 45 - 50 71 - 80
70 > 80 ani Total
Total ani 51 - 55 56 - 60 ani
ani
Numar
1 33 49 103 96 13 295
cazuri
Tabel nr.28: Numar cazuri cu PBP, functie de varsta, in anul 2008
(ADENOM, ADENOSIS, ACINI GLANDULARI MICI SUSPECTI DE MALIGNITATE)
In anul 2009 din cele 424 cazuri punctionate au fost diagnosticate

histopatologic un numar de 211 cazuri de CP adica de 2.67 ori mai mult fata de
2008 (amintim ca in anul 2008 au fost diagnosticate 79 cazuri de CP).
Din punct de vedere al categoriei de varsta observam ca si in 2008 cele mai
multe cazuri diagnosticate s-au inregistrat la categoria de varsta cuprinsa intre 71 –
80 ani (76 cazuri), urmate de categoria 61 – 70 ani (74 cazuri), categoria 51- 60 ani
(28 cazuri) si categoria peste 80 ani (25 cazuri), (vezi tabel nr. 29 si graficul nr. 2).
Vârsta/ 51 – 60 ani 61 - 70 71 - 80 > 80

Total
Total 51 - 55 56 - 60 ani ani ani
Numar
8 20 74 76 25 211
cazuri
Tabel nr. 29: Numar de cazuri punctionate, functie de varsta, in anul 2009 CP
177
Grafic nr.2
În anul 2009 faţă de 2008 au crescut numarul de cazuri diagnosticate cu CP

la categoria sub 60 ani de la 13 cazuri in 2008 la 28 cazuri in 2009. Aceste rezultate
se explica atat prin efectuarea unui numar mai mare de PBP cat si prin prelevarea
unui numar mai mare de fragmente. In timp ce in 2008 numar maxim de fragmente
prelevate a fost 10 in 2009 s-au prelevat chiar si 15 fragmente, (vezi tabel nr. 30 si
tabel nr. 31 si grafic nr.3).
Numar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
fragmente
Numar
5 19 11 5 8 12 4 2 0 0 0 0 0 0 0
cazuri
Tabel nr. 30: Numar fragmente prelevate cu diagnosticul de CP in anul 2008
Numar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
fragmente
Numar
5 17 35 14 22 72 15 16 6 2 2 1 2 1 1
cazuri
Tabel nr. 31: Numar fragmente prelevate cu diagnosticul de CP in anul 2009
In anul 2009 din totalul de 211 pacienti punctionati cele mai multe, 72
cazuri, adica 34.12% au fost PS. Mai mult de 6 fragmente au fost prelevate la un
numar de 46 pacienti (21.8%) asa cum rezulta din tabel. Se observa ca din acestia
la 31 de cazuri s-au recoltat 7 - 8 fragmente.
Comparativ in 2008 la cele mai multe cazuri (19cazuri) s-au recoltat doua
fragmente urmate de PS (12 cazuri), apoi 3 fragmente (11 cazuri), 1 si 4 fragmente
la cate 5 cazuri (vezi tabelul si graficul de mai sus). In anul 2008 cazurile punc-
tionate au fost probabil efectuate pentru comfirmarea histopatologica a diagnos-
ticului de CP.
178
Grafic nr. 3
La celelalte 213 cazuri de PBP efectuate in 2009 s-au constatat urmatoarele

tipuri principale de diagnostic histopatologic: HBP 146 cazuri, acini glandulari mici
suspecti de malignitate 41 cazuri si adenosis (hiperplazie adenomatoasa atipica) 26
cazuri, (vezi Tabel nr.32 si grafic nr.4).
ADK SAA Adenosis HBP

211 41 26 146
Tabelul nr. 32: Tipurile principale de diagnostic histopatologic
pe fragmentele biopsice ecoghidate 2009
Grafic nr.4
ADK SAA Adenosis HBP

2008 79 33 8 254 179
2009 211 41 26 146
Tabel nr. 33: Tipurile principale de diagnostic histopatologic
pe fragmentele de PBP-E 2008 / 2009
Grafic.nr. 5
51 - 60 ani 61 -
71 - 80
Varsta 45 - 50 ani 70 > 80 ani
51 - 55 56 - 60 ani
ani
Numar
2 21 35 60 53 8
cazuri
Tabel nr. 34: Numar cazuri punctionate functie de varsta in anul 2009 –
ADENOM, ADENOSIS, ACINI GLANDULARI MICI SUSPECTI DE MALIGNITATE
Ca si in 2008 aceste tipuri de diagnostice predomina la categoria de varsta

61- 70 ani (60 cazuri), urmata de 51-60 ani (56 cazuri), 71- 80 (53 cazuri), peste 80
ani (8 cazuri) si sub 50 ani (2 cazuri). De asemeni observam deplasarea patologiei
prostatice spre varste tinere sub 55 ani.
Putem afirma ca in 2009 ca urmare a cresterii numarului de PBP-E si a
cresterii numarului de fragmente prelevate au crescut cazurile de CP diagnosticate
de la 79 la 211, de asemeni a crescut numarul celor cu diagnostic de adenosis si
acini glandulari mici suspecti de malignitate, modificari care fiind semnalate
determina aparitia unei categorii de pacienti ce trebuie atent supravegheata clinic
prin repetarea valorilor PSA seric, repetarea punctiei, etc.
In ceea ce priveste scorurile Gleason obtinute pe punctiile biopsice atat in
2008 cat si in 2009 a predominat Scorul 7 (4+3=7 si 3+4=7), urmat de Scorul 6
(3+3=6 si 4+2=6), Scorul 8 (4+4=8) si Scorul 9 (4+5=9)(vezi tabel nr.35 si grafic
nr 6).
Scorurile
Gleason 1+1=2 2+3=5 3+3=6 3+4=7 4+3=7 4+4=8 4+5=9 5 + 5 = 10
180
2008 0 0 10 7 16 23 9 0
2009 1 4 39 55 57 30 22 1
Tabel nr. 35: Scorurile Gleason obtinute pe punctiile biopsice prezentate comparativ 2008/2009
Grafic nr.6
In anul 2009 datorita numarului de fragmente prelevate am constatat si

diagnosticarea unor Scoruri mai mici: Scor Gleason: 2 (1+1=2) si Scor Gleason: 5
(2+3=5 si 3+2=5) corespunzatoare unor CP bine diferentiate. Numarul acestora nu
este foarte mare dar examinare si diagnosticarea depinde de mai multi factori: atat
numarul de fragmente prelevate cat si corectitudinea efectuarii punctiei.
Asa cum reiese din tabelul si graficul de mai jos nu se poate stabili o
corelatie intre varsta si Scorul Gleason (vezi tabel nr.36).
Stadiul avansat e boala in car se gasescincamulti dintr pacienti nostrii ar
putea fi explicat prin faptul ca, in Romania, inca sunt deficiente in ceea ce priveste
educatia pentru sanatate, ca urmare si lipsa de informare a populatiei in acest
domeniu. Nu se face inca un screening al persoanelor de sex masculin dupa varsta
de 50 ani prin dozarea PSA-ului seric. Alt aspect ar fi cazurile de CP familia (rude
de gradUul I –II) in care pacientii se prezinta pentru consult, la seviciile de
specialitate, de cele mai multe ori in stadia tardive.
Aceasta find situatia se pune intrebarea:cum am putea optimiza
dignosticulCP cu ajutorul PBP ?.Pntru aceasta trebue anlizati o serie de factori ce
pot influienta eficienta diagnosticului prin PBP.
Unii dntre acesti factori nu pot fi controlati.Acesti factori tin de pacient
(PSA seric,stadiul cinic de boala, varsta, rasa, numarul de pacienti, rezultatele PBP
anterioare etc) sau sunt legati de prostata (volum, modificari ETR).
Foarte importanti sunt factorii ce influenteaza eficienta diagnosticului CP si
pot fi controlati.Acestia tin de medical urolog si de anatomopatolog.
Astfel, urologul este raspunzator de numarul de fragmente obtinut la PBP.
181
51 – 55 61 – 70
ani ani 71 – 80 ani > 80 ani
1+1=2 0 1 0 0
2+3=5 0 1 0 0
3+2=5 0 1 0 1
3+3=6 1 14 16 3
4+2=6 0 0 0 0
2009
3+4=7 1 16 15 5
4+3=7 3 18 22 5
4+4=8 1 9 10 6
4+5=9 2 3 7 4
5 + 5 = 10 0 0 1 0
1+1=2 0 0 0 0
2+3=5 0 0 0 0
3+2=5 0 0 0 0
3+3=6 2 5 2 0
4+2=6 0 0 0 0
2008
3+4=7 0 3 2 1
4+3=7 0 3 6 5
4+4=8 2 6 8 4
4+5=9 0 3 3 1
5 + 5 = 10 0 0 0 0
Tabel nr. 36: Scor Gleason si grupe de varsta 2008/2009
Scorurile Gleason obţinute pe puncţiile biopsice şi categoriile de vârstă 2008/2009
Grafic.nr.7
Cresterea numarului de biopsii de la 6 la 12 au imbunatatit detectia CP cu

29% (81).
182
S-a demonstrat pe modelele matematice ca un numar mai mare de biopsii
cresc probabilitatea detectiei CP (83)
Un alt element important este reprezentat de metoda care se utilizeaza
pentru PBP.
Utilizarea PBP -E creste eficienta biopsiilor.
Utilizarea unui camp de taiere de 29 mm a crescut detectia cu 19%,
comparativ cea obtinut cu ajutorul unui camp de taiere de 19 mm (84).
Combinarea a 6 biopsii transperineale cu 6 biopsii transrectale la acelasi
pacient a dus la o rata de detectie a CP de 48,5%, acesta fiind cu 7,2% si respectiv
cu 8,5% mai mare comparativ cu grupurile la care s-au practicat doar biopsii
transperineale, respectiv transrectale (85).
Localizarea biopsiilor este deasemenea importanta biopsiile mediale si cele
de la nivelul bazei sunt mai putin eficiente pentru prostatele mici (82).
Cantitatea de tesut obtinuta cu ocazia PBP influientaza rata de detectie a CP.
Cu cat cantitatea de tesut este mai mare, cu probe mai lungi, mai ales pentru cele
din zona apexului (85). Specimenele de 20 mm de la nivelul apexului au avut o
probabilitate de detectie a CP de 27%, comparativ cu 18% obtinuta pentru
specimene de 10 mm (86).
Experienta tehnicianului in procesarea si taierea biopsiilor prostatice este
deosebit de importanta. Probele taiate foarte subtiri sunt foarte dificil de examinat,
pentru ca tind sa se curbeze si sa se fragmenteze.Probele suprafixate in colorant
prezinta de multe ori artefacte si sunt greu de interpretat.
Biopsiile multiple prelevate intr-una sau doua eprubete/casete tind sa se
lipeasca intre ele sau sa se fragmenteze in momentul separariilor. Fiecare biopsie
trebuie prelevata in recipiente separate (87).
Numarul de sectiuni, rcomandat de specialisti, pentru un specimen,este de 6
sectiuni, eventual 2 suplimentare.
Experienta patologului in interpretarea biopsiilor este capitala. Patologii
specializati pe urologie au o mare acuratete in interpretarea biopsiilor si a scorului
Gleason. Diferente apar in cazul CP slab diferentiate, a cancerelor cu paternuri slab
cribriforme si a celor de limita la nvelul scorului Gleason (88).
BIBLIOGRAFIE:
1. Faul-P.: Prostatic cancer. What to do Eur.Urol., 22 (2), 1992 ;
1. Ambert.V: Punctia biopsie prostatica in diagnosticul cancerului de prostata.Prostata, nr 2,
2002,5-9 b;
2. Ragde.H.: Transrectal Prostate Ultrasound in Cancer Evaluation. Seattle: Hankon Ragde. M.D.
Inc. p.s.; 1986; p.47; pitfalls of transrectal ultrasound: J.Urol., vol 3 nr 2 1989. P137 – 146;
Monogr.Urol.; 1988 ; 9: 55;
4. Waisman.J., Adolfsson.J., Lowhagen.T., Skoog.L.: Comperison of transrectal prostate digital
aspiration and ultrasound – guided core biopsies in 99 men. Urology; 37: 301. 1991 ;
5. Horudalsveen.G.B, Nielsen.K: Accuracy in core biopsy of the prostate. An autopsy study.
Urol.Int., 41 (4) ; 1986;
6. Bertmann.H, Wirth.B, Loch.T, Penkest.A: Transrectal core and biopsy (1,2 and 0,7 mm) of the
prostate under ultrasound sight: accurate,safe and “confortable”. Eur.Urol. 18/S.1/1990 ;.
183
7. Ljung.B.M, Chervie.R and Kaufman.J.J: Fine needle aspiration biopsy of prostate gland: study
of 103 cases with histological followup. J.Urol., vol. 135 - 5 ; 1986 ;
8. Rielbergen.J.B., Boelen.Kruge.A.E., Krase.R., Schroder.F.H.: Complications of transrectal
ultrasound-guided systematic sextant biopsies of the prostate. Evaluation of complication rates
and risk factors within a population based screening program. Urology; 1997; 49: 875-880 ;
9. Roumani.G.K: Modified techinique for retrieving specimens obtained by automatic biopsy gun.
Urology vol. XXXIX, no.5, 1992 ;
10. Karakiewicz.P. et. al.: Computer-assisted comparative analysis of four-sector and six-sector
biopsie of the prostate. Urology; 1996; 48:747-750. ;
11. Kilner.Sue.V, Henry.H.Woo, Derek.J.Rosarion, Christopher.R. Chapple, John.B.Anderson:
Morbidity of transrectal ultrasound and systematic sextant prostatic biopsies. Sheffild, U.K.
(Presentation by Dr.Woo) ;
12. Kaye.K.W.: Prostate biopsy using automatic gun: technique for determination of precise biopsy
site. Urology ; 1989 ;
13. Heidenreich A, Aus G, Bolla M, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2008;53:68-
80.
14. Scattoni V, Zlotta A, Montironi R, Schulman C, Rigatti P, Montorsi F. Extended and saturation
prostatic biopsy in the diagnosis and characterisation of prostate cancer: a critical analysis of
the literature. Eur Urol 2007;52:1309-22.
15. De la Taille,A, et al. Urology 2003,61;
16. Yamamoto,S, et al. Int.J.Urol. 2004,11;
17. Ellis WJ. Urology ;1994 ;152
18. Giesen RJ J.Urol 1995 ;154 ;
19. Ellis WJ J.U rol1994 ;152
20. Campos-Fernandes J-L, Bastien L, Nicolaiew N, et al. Prostate cancer detection rate in patients
with repeated extended 21-sample needle biopsy. Eur Urol 2009;55:600-9.
21. Vis AN, Boerma MO, Ciatto S, Hoedemaeker RF, Schroder FH, van der Kwast TH. Detection
of prostate cancer: a comparative study of the diagnostic efficacy of sextant transrectal versus
sextant transperineal biopsy. Urology 2000;56:617-21.
22. Kawakami S, Okuno T, Yonese J, et al. Optimal sampling sites for repeat prostate biopsy: a
recursive partitioning analysis of three dimensional 26-core systematic biopsy. Eur Urol
2007;51:675-83.
23. Lane BR, Zippe CD, Abouassaly R, Schoenfield L, Magi-Galuzzi C, Jones JS. Saturation
technique does not decrease cancer detection during followup after initial prostate biopsy. J
Urol 2008;179:1746-50.
24. Montironi R, Cheng L, Scarpelli M, Mazzucchelli R, Mikuz G, Lopez-Beltran A.
“Pathological” reflection on European Urology: extended, saturation, and systematic prostate
biopsies. Eur Urol 2008;53:1111-4.
25. Levine MA J Urol 1998 ;159
26. Jones JS. Saturation biopsy for detecting and characterizing prostate cancer. BJU Int
2007;99:1340-4.
27. Lane BR, Zippe CD, Abouassaly R, Schoenfield L, Magi-Galuzzi C, Jones JS. Saturation
technique does not decrease cancer detection during followup after initial prostate biopsy. J
Urol 2008;179:1746-50;
28. Eskew,LA et al. J.Urol 1997,157;
29. Djavan B. Prostate Biopsies and the Vienna Nomogram.Eur.Urology suppl. 5(2006) 500–510;
30. Kirkham APS, Emberton M, Allen C. How good is MRI at detecting and characterising cancer
within the prostate. Eur Urol 2006;50:1163-75, discussion 11- 75.
31. Futterer JJ, Heijmink SW, Scheenen TW, et a. Prostate cancer localization with dynamic
contrast-enhanced MR imaging and proton MR spectroscopic imaging. Radiology
2006;241,:449-58.
32. Beyersdorff D, Winkel A, Hamm B, Lenk S, Loening SA, Taupitz M. MR imaging-guided
prostate biopsy with a closed MR unit at 1.5 T: initial results. Radiololgy 2005;234:576-81.
184
33. D'Amico AV, Tempany CM, Cormack R, et al. Transperineal magnetic resonance image guided
prostate biopsy. J Urol 2000;1.64:385-7.
34. Fischer GS, DiMaio SP, Iordachita II, Fichtinger G. F. Robotic assistant for transperineal prostate
interventions in 3 T closed MRI. Med image Comput Comput Assist Interv 2007 10:425-33.
35. Cleary K, Melzer A, Watson V, Kronreif G, Stoianovici D. Interventional robotic systems:
applications and tehnology state-of-the-art. Minim Invasive Ther Allied Technol 2006;15:101-13.
36. Stone NN, Roy J, Hong S, Lo YC, Stock RG. Prostate gland motion and deformation caused by
needle placement during brachytherapy. Brachytherapy 2002;1:154-60.
37. Hodge KK, McNeal JE, T erris MK, et al: Random systematic versus directed ultrasound
guided transrectal core biopsies of prostate. J Urol 142:71-74; discussion 74-75,1989
38. Epstein JI, Walsh PC, Carmichael M, et al: Pathologic and clinical findings to predict tumor
extent of nonpalpable(stage T1c) prostate cancer(see comments). JAMA 271:368-374, 1994.
39. Vashi AR, Wojno KJ, Gillespie B, et al: A model for the number of cores per prostate biopsy
based on patient age and prostate gland volume. J Urol 159:920-924, 1998.
40. Bostwick DG, Graham SDJ, Napalkov P, et al: Staging of early prostate cancer: a proposed
tumor volume-based prognostic index. Urology 41:403-411, 1993.
41. Walsh.P.C.: Fine needle aspiration of the prostate: why has it taken solong to accept J.Urol.;
1986; 135: 324;
42. Tuckeri.L, Tarcan.T, Biren.T, Kullii.S and Akdas.A: Transrectal ultrasonography versus
digitally guided prostate biopsies in patients with palpable lesions on digital rectal examination.
Brit.J.of Urol., vol.76, no.2, aug.1995 ;
43. Ackerman.D.A. et al.: Analisis of risk factors associated with prostate cancer extension to the
surgical margin and pelvic node. 1990. Brit.J.Urol ;
44. Collins.G.H, Lloyd.S.N, Hehir. M, Mc.Kelvie.G.B: Multiple Transrectal Ultrasound – guided
prostatic biopsies. Thrue morbidity and patient acceptance. Brit.J.of Urol., 71: 460-463; 1993;
45. Karakiewicz.P. et. al.: Computer-assisted comparative analysis of four-sector and six-sector
biopsie of the prostate. Urology; 1996; 48:747-750. ;
46. Barthelemy.Y, Gasman.D, Bellot.J, Chopin.D, Abboud.C.C: La presence dùne seule biopsie
prostatique echoguidee positive permet-elle de diagnostiquer un adenocarcinome prostatique de
volume non significatif ? Prog.Urol., vol.5, suppl.1-5; 1995 ;
47. Bastacky, S.S., Walsh,P.C., Epstein. J : Needle biopsy associated tumor tracking of
adenocarcinoma of prostate. Eur.Urol., 18/S.1/1990.
48. Billehand.T, Dange.M.C, L.Boccon-Gibod, A.Gibert, L.Astier, J.C.Baron, V.Delmas,
L.Boccon-Gibod: Multiple systematic prostatic biopsies and serum prostate specific antigen in
early diagnosis of prostate cancer. Eur.Urol., 18/S.1/1990.
49. Collins.G.H, Lloyd.S.N, Hehir. M, Mc.Kelvie.G.B: Multiple Transrectal Ultrasound – guided
prostatic biopsies. Thrue morbidity and patient acceptance. Brit.J.of Urol., 71: 460-463; 1993;
50. Hodge.K.K, Mc. Neal.J.E, Stamey.T.A (Stanford Univ.): Ultrasound guided transrectal core
biopsies of the palpably abormal prostate. J.Urol., 142: 66-70, jully, 1989 ;
51. Gohji.K, Morisue.K, Kizaki.T and Fujii. A: Correlation of transrectal ultrasound imaging and
the results of systematic biopsy with pathological examination of radical prostatectomy
specimens. Brit.J.of Urol., vol. 75, no.6, jun.1995 ;
52. Loch.T, Mc.Neal.J.E, Stamey.T.A.: Interpretation of bilateral positive biopsie in prostate cancer.
J.Urol., 1995; 154: 1078-1083 ;
53. Ravery.V, Szabo.J, Boccon-Gibod.L., Toublanc.M., Hermieu.J.F., Biliehand.T., Delmas.V.,
Boccon-Gibod.L.: Une seule biopsie prostatique positive sur 6 ne reflecte pas precisement le
faible volume tumoral des tumeur T 1 – T 2. Progr.Urol., vol. 5, sup.1 - 5 ; 1995 ;
Monogr.Urol.; 1988 ; 9: 55;
55. Dictrick.D.D, Mc. Neal.J.E, Stamey.T.A: Core cancer length in ultra-sound-guided systematic
sextant biopsies; a pre-operative evaluation of prostate cancer volume. Urology; 1995; 45: 987-992;
56. Lechevallier.E: La punction-biopsie de prostate. Progr. Urol., 1996; 6: 507-518 ;
185
57. Sheperd.D,Keetch.D.W., Humphrey.P.A,Smith,D.S,Stahl. D.:Repeat biopsy strategy in man
with isolated prostatic intraepithelial neoplasia on prostate needle biopsy.J. Urol. 1996; 156:
460- 463;
58. Shibata.M.A,Ward.J.M,Devor.D.E,Liu.M.L,Green.L.E : Progression of prostate intraepithelial
neoplasia to invasive carcinoma in C3 (1) / S V 40 large T antigenic transgenic mice:
histopathological and molecular biological alterations. Cancer. Res. 1996 ; 56 : 4894 – 4903 ;
59. Kirkels Wim.J, Kranse Ries, Blijenberg Bert.G, Bangma Chris.H, Schroder Fritz.H: Prostate
biopsies and cancer detection rates in men with low serum PSA levels. From the Departments
of Urology and Clinical Chemistry, Erasmus University and Academic Hospital, Rotterdam,
The Netherlands (Presentation by Dr.Kirkels) ;
60. Zlotta.A. R, Raviv.G, Schulman.C.C: Clinical prognostic criteria for later diagnosis of prostate car-
cinoma in patients with isolated prostatic intraepithelial neoplasia.Eur.Urol. 1996 ; 30: 249-255;
61. Karakiewicz Pierre-I, Michel Bazinet, Claude Trudel, Armen.G. Aprikian, Samuel Aronson,
Mahmoud Nachabe, Ftancois Peloquin, Jean Dessureault, Wei Zheng, Michele Goyal, Louis
R.Begin and Mostafa E.Elhilali: Evaluation of prostate-specific antigen density and systematic
biopsies for early detection of non-palpable, isoechoic prostate cancer among patients with a
serum PSA value between 4, 1 and 10 NG/Ml. Montreal, Canada (Presentation by
Dr.Karakiewicz) ;
62. Schmid.H.P., Ravery.V., Toublanc.M., Boccon-Gibod. Li., Hermieu.J.F, Billehand.T.,
Delmas.V., Boccon-Gibod.L.: Biopsies systematisees de la prostate chez les patients ayant des
valeurs intermediaires de PSA (4-10 ng/ml). Hospital Trousseau Paris. Progr.Urol., vol.5, sup. 1
- 5; 1995;
63. Mc. Neal.J.E, Neldus.J.: Limitations of trsansition zone needle biopsy in the prediction of
transition zone cancer and tissue composition of benign nodular hyperplasia. Urology; 1996;
48: 751-756 ;
J.Clin. 43: 42; 1993 ;
65. Monda.J.M, Barry. M.J and Oesterling.J.E: Prostatic Specific Antigen distinguish stage T 1 a (A
1) prostate cancer from benign prostatic hyperplasia. J.of Urol., vol. 151,no.5, 1291-1296;
1994;
66. Teilaac.P, Bron.J, Tobolski.F, Cussend.O and Le Duc.A.: Screening of prostatic cancer. A 708
patients study. Eur. Urol., 18 / S 1) ; 1990 ;
67. Babaian.R.J. and Camps.J.L.: The role of PSA as part of the diagnostic triad as a guide when to
perform a biopsy. Cancer, 1991; 68; 2060-2063;
68. Stone.N.N., Stock.R.G., Unger. P.: Indications for seminal vesicle biopsy and laparascopic
pelvic lymph node dissection in man with localized carcinoma of the prostate. J.Urol.; 1995;
154: 1392-1396;
69. Vallancien.G., Bochereau.G., Wetzel.O., Bretheau.D., Prapotnich.D., Bougaran.J.: Influence of
the operative positive seminal vesicle biopsy on staging of prostatic cancer. J.Urol.; 1994; 152:
1152-1156 ;
70. Linzer,D.G., Stock,R.G., Stone, N.N: Seminal vesicle biopsy and implications for stagiing of
prostate cancer.Urology 1996 ;48: 757-761 ;
71. Lorentzen.T. et. al.: Local staging of prostate cancer with transrectal ultrasound: a literature
review. Prostate 4 (suppl): 11-16 ; 1992 ;
72. Yz.H, Diamandis.E.P, Wong.P.Y, Nann.R and Trachtenberg.J: Detection of prostate cancer relapse
with prostate specific antigen monitoring at levels of 0,001 to 0,1 ng/l. J.Urol., vol. 157 - 3; 1997;
73. Ambert.V, Voinescu.V, Salaheddin.Y, Chira.I, Paraoan.M, Noica.N.: Ecografia transrectală cu
puncţie ecoghidată – indicaţii, principii tehnice. Societatea de Urologie; sesiunea 2 - 4 nov.1994
– Bucureşti.;
74. Rielbergen.J.B., Boelen.Kruge.A.E., Krase.R., Schroder.F.H.: Complications of transrectal
ultrasound-guided systematic sextant biopsies of the prostate. Evaluation of complication rates
and risk factors within a population based screening program. Urology; 1997; 49: 875-880 ;
186
75. Hodge.K.K, Mc.Neal.J.E, Terris.M.K, Stamey.D: Random systematic versus directed
ultrasound guidet transrectal core biopsies of the prostate. J.Urol. 142: 71; 1991 ;
76. Bastacky, S.S.., Walsh,P.C., Epstein. J: Needle biopsy associated tumor tracking of
adenocarcinoma of the prostate. J. Urol.1991 ; 146: 1003 –1007 ;
77. Kodow.C, Gingell.J.C, and Penry.J.B.: Prostataic Ultrasonography: A useful Technique
Br.J.Urol., 57: 440-443, aug.1985 ;
78. Horniger W,Reissigl A, Rogatsch H, Volgger H, Studen M,Klocker H, Bartsh: Prostate
cancer screening in the Tyrol,Austria ;experience and results.Eur.J.Cancer 2000;
36(10):1322- 1355;
79. Djavan B,Susani M, Bursa B, Basharkhah A, Simak R,Marberger M: Predictability and
significance of multifocal prostate cancer in the radical prostatectomy specimen
Tech.Urol.1999;5(3):139 -142 ;
80. Elabbady AA, Khedr MM. Extended 12-core prostate biopsy increases both the detection
of prostate cancer and the accuracy of Gleason score. Eur Urol 2006;49:49-53.
81. Eskicorapci SY, Guliyev F, Akdogan B, Dogan HS, Ergen A, Ozen H. Individualization of
the biopsy protocol according to the prostate gland volume for prostate cancer detection_J
Urol 2005 May;173(5):1536-40.
82. Zeng J, Bauer J, Zhang W, et al. Prostate biopsy protocols: 3D visualization-based
evaluation and clinical correlation. Comput Aided Surg 2001; 6(1):14-21.
83. Fink KG, Hutarew G, Pytel A, Schmeller NT Prostate biopsy outcome using 29 mm
cutting length. Urol Int 2005; 75(3): 209-12.
84. Watanabe M, Hayashi T, Tsushima T, Irie S, Kaneshige T, Kumon R Extensive biopsy
using a combined transperineal and transrectal approach to improve prostate cancer
detection. Int J Urol Nov 2005;12(11):959-63.
85. Iczkowski KA, Casella G, Seppala RJ, et al. Needle core length in sextant biopsy
influences prostate cancer detection rate. Urology 2002 May; 59(5):698-703.
86. Gupta C Ren JZ, Wojno KJ. Individual submission and embedding of prostate biopsies
decreases rates of equivocal pathology reports. Urology 2004; 63(1):83-6.
87. Allsbrook Jr WC, Mangold KA, Johnson MH, et al. Interobserver reproducibility of Gleason
grading of prostatic carcinoma: urologic pathologists Hum Pathol 2001 Jan; 32(1): 74-80.
88. Oxley J. Reviewing negative prostatic core biopsies for the multidisciplinary team
meeting. Histopathology 2005 Dec; 47(6):643-4.
89. Schroeder.F.H., van der Cruijsen –Koeter.I.,de Koning.H.J., Vis.A.N.,
Hoedemaeker.R.F.,Kranse.R: Prostate cancer detection at low prostate specific
antigen.J.Urol,163, 2 000,806- 812 ;
90. Catalona WJ. et al. JAMA 1995 ;27(15);
91. Partin AW et al. Urology 1996 ;48 (6A Suppl);
92. Catalona,WJ, Urology 2000 ;55(6);
4.4. DIAGNOSTICUL MORFOPATOLOGIC AL

CANCERULUI DE PROSTATA
4.4.1. CLASIFICAREA HISTOPATOLOGICĂ A TUMORILOR
PROSTATICE
Tumorile maligne ale prostatei reprezentate în esenţă prin carcinoame se
constituie ca un capitol important al patologiei uroloigce prin incidenţa lor în con-
tinuă creştere, prin ponderea deceselor şi prin uriaşele implicaţii de ordin medical şi
187
socio-economic. În practica de zi cu zi, această formă de cancer continuă să ridice o
serie de probleme de diagnostic pozitiv şi mai ales de diagnostic diferenţial faţă de
tumorile maligne de vecinătate şi chiar faţă de unele leziuni benigne având
localizare prostatică sau extraprostatică.
Clasificarea histologică internaţională a a tumorilor prostatice propusă de
Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) deşi foarte completă este deja învechită
(1980) şi nu a fost încă revizuită. În această clasificare se pot distinge:
 tumori epiteliale;
 tumori nonepiteliale;
 tumori diverse;
 tumori secundare.
Clasificarea utilizată actual, pentru tumorile prostatice, datează din anul
2000 (vezi tabel nr.37).
NEOPLAZIA INTRAEPITELIALĂ PROSTATICĂ
ADENOCARCINOMUL CONVENŢIONAL
VARIANTE SPECIALE DE ADENOCARCINOM ŞI ALTE CARCINOAME
 Adenocarcinomul de ducte prostatice
 Adenocarcinomul mucinos (coloid)
 Carcinomul cu celule “în inel cu pecete”
 Carcinomul adenoscuamos
 Carcinomul cu celule scuamoase
 Carcinomul bazaloid şi adenoidkistic
 Carcinomul tranziţional
 Carcinomul cu celule mici
 Carcinomul sarcomatoid
 Carcinomul “like-lymphoepitelioma”
 Carcinomul nediferenţiat
TUMORI MIXTE
 Tumori epitelial – stromale (T. phyllodes)
 Carcinosarcomul
TUMORI MEZENCHIMALE MALIGNE
 Rabdomiosarcom
 Leiomiosarcom
 Sarcom stromal
 Altele
ALTE TUMORI
 NEOPLAZII HEMATOLIMFOIDE
 Limfom
 Leucemie
 Plasmocitom
 PARANGANGLIOM
 TUMORI CU CELULE GERMINALE
 TUMORA WILM`S
TUMORI SECUNDARE
188
Tabel nr.37: Clasificarea morfopatologica a tumorilor prostatice
Adenocarcinomul comun reprezintă mai mult de 95 % din tumorile maligne
ale prostatei şi la acest tip facem referinţă când vorbim de CP. În ceea ce priveşte
sarcoamele raportul este de 1 sarcom la 1000 carcinoame. Rabdomiosarcomul (la
copil) şi leiomiosarcomul (la adult) reprezintă 2/3 dintre sarcoame.
Pe lângă clasificările generale, multe alte clasificări se aplică specific CP.
Aceste clasificări sunt clinice, histologice sau anatomo-clinice.
Clasificările histologice iau în considerare arhitectura şi gradul de
diferenţiere al tumorii.
Clasificarea Mostofi distinge 4 tipuri arhitecturale simple, întâlnite la
majoritatea carcinoamelor prostatice:
 Carcinoame cu acini mici (cu glande mici)
 Carcinoame cu acini mari (cu glande mari)
 Carcinoame cribriforme
 Carcinoame trabeculare
De asemenea această clasificare propune 4 tipuri de tumori după gradul de
diferenţiere glandulară:
 Tumori bine diferenţiate cu glande mici sau mari sau papilare ;
 Tumori moderat diferenţiate cu glande cribriforme sau fuzionate;
 Tumori puţin diferenţiate cu glande rare;
 Tumori nediferenţiate fără nici o glandă;
Clasificarea Gleason şi a Veterans Administration Cooperative
Urological Research Group (VACURG) are la bază studiul anatomoclinic a mai
mult de 4000 de cazuri şi a îmbunătăţit clasificarea precedentă. Ţine cont numai de
caracteristicile arhitecturale definind 9 aspecte histopatologice grupate în 5 grade
principale. Subtipurile fiecărui grad au un comportament biologic identic şi sunt
adesea asociate în aceiaşi tumoră. Gradele Gleason au avantajul de a reuni
totalitaea aspectelor arhitecturale realizate de CP şi deasemeni modalităţile de
asociere. Primele studii au arătat o corelaţie strânsă între diferitele scoruri
histologice şi nivelul mortalităţii prin cancer.
Printre lucrările foarte numeroase consacrate interesului pentru utilizarea
scorului histologic Gleason, unele au fost nefavorabile, dar cele mai multe sunt în
favoarea sa astfel încât această clasificare histopatologică a devenit un mod de
gândire în materie de CP. Modificări la descrierile originale ale diferitelor grade au
fost făcute în special de McNeal.
Scorul a fost mai bine explicat şi înţeles de către patologi astfel încât actual-
mente toate lucrările de corelare prognostică utilizează pentru caracterizarea CP
următoarea triadă: volumul tumoral, nivelul PSA seric şi scorul histologic Gleason.
Clasificarea Gleason corespunde foarte bine polimorfismului morfologic şi
arhitectural al carcinomului prostatic observat de anatomopatolog în aceiaşi tumo-
ră. Acest scor se stabileşte observând tabloul de referinţă desemnat de Gleason.
Sunt definite 5 grade, numerotate de la 1 la 5, de la cel mai diferenţiat la cel mai
puţin diferenţiat. McNeal a insistat pe importanţa de a identifica gradul 4. El a
demonstrat că volumul gradului 4 are cea mai bună aptitudine de a preciza exis-
189
tenţa metastazelor glanglionare. Ultimile sale lucrări tind să dovedească că volumul
gradului 4 ar fi factorul predictiv cel mai puternic în ceea ce priveşte mortalitatea.
Un singur aspect caracterizează gradele 1 si 2. Mai multe aspecte carac-
terizeaza gradele 3, 4 si 5. În aceeaşi tumoră putem observa teritorii corespunzând
la unul, sau două sau mai multe grade. Se iau în consideraţie 2 teritorii, cele mai
larg reprezentate în tumoră şi se desemnează fiecăruia un grad. Suma acestor 2
grade corespunde scorului Gleason. Scorul trebuie exprimat indicând clar că este
vorba de suma a două grade. Exemplu: un scor Gleason 4 + 3 = 7 indică
coexistenţa de zone de grad 3 cu zone de grad 4. Dacă aspectul tumoral îmbracă un
singur grad trebuie adunată cifra: exemplu Gleason 2 + 2.
Recent recomandările ADASP (Association of Directors of Anatomic and
Surgical Pathology) au modificat dogma de a lua în considerare cele 2 teritorii cel
mai mult reprezentate. Dacă există 3 grade (în cazul biopsiilor prostatice) trebuie să
luăm în consideraţie pe de o parte cel mai înalt grad şi pe de altă parte cel mai mult
reprezentat. ex: dacă 60 % reprezintă grad 3, 30 % grad 2 şi 10 % grad 4 scorul
Gleason este 3 + 4 = 7.
Descrierea clasificării Gleason pe grade cuprinde:
Gradul 1 - proliferare de glande neoplazice regulate, simple, bine conturate
a căror mărime seamană cu glandele normale. Fiecare glandă este delimitată de un
singur strat de celule clare şi apare distinctă de glanda vecină de care este separată
printr-o lamă de stromă. La obiectiv mic cancerul formează un nodul rotund,
circumscris. În practică gradul 1 nu este aproape niciodată observat (fig. nr.4).
Gradul 2 - glandele au acelaşi aspect ca şi în gradul 1. Contururile sunt
când mai rotunjite când mai puţin precizate decât ale glandelor normale, având o
mărime ce poate varia de la 1 la 3 ori faţă de normal. Glandele sunt bine
individualizate, separate de o lamă de stroma. Se poate spune ca intre 2 glande ar fi
spatiu pentru o alta glanda Glandele sunt delimitate de un singur strat de celule cu
citoplasmă foarte clară sau o slabă colorabilitate eozinofilă. Focarele tumorale
infiltrează ţesutul fibromuscular interstiţial. Gradul 2 se observă esenţialmente pe
secţiunile de rezecţie prostatică transuretrală. Există tendinţa de a considera că în
zona de tranziţie apar carcinoame de grad mic, care se vor dezvolta foarte lent. De
asemeni se pot observa aspecte de tranziţie morfologică de la gradul 2 la gradul 3
sau de la gradul 2 la gradul 4. Caracterul arhitectural infiltrativ este foarte
important pentru diagnostic (fig.nr.5).
Gradul 3- se caracterizează prin glande simple, bine separate unele de
altele, de formă variabilă, rotunjite, alungite sau sinuoase ramificându-se şi
schimbându-şi brusc diametrul. Glandele sunt despărţite printr-un spaţiu mai mare
decât talia unei glande. Celulele tumorale au citoplasma eozinifilă. Tubii canceroşi
de gradul 3 sunt adesea dispersaţi între tubii normali sau între ductele cu aspecte de
propagare papilară endocanaliculară. Se ţine seama de aspectul excesiv polimorf al
gradului 3. Gradul 3 se diagnostichează frecvent atât pe biopsii cât şi pe secţiunile
de rezecţie transuretrală. Se observă foarte adesea aspecte morfologice de tranziţie.
Tranziţia de la gradul 3 la gradul 4 se caracterizează prin faptul că glandele devin
coalescente (fig. nr.6).
190
Gradul 4 - în gradul 4 nu mai există diferenţiere glandulară cu formare de
glande bine separate şi individualizate, glandele prezente fiind dezorganizate şi
infiltrante.
Gradul 4A – celulele sunt bazofile, formează cordoane şi masive
dezordonate cu prezenţa de mici cavităţi
Gradul 4B – cuprinde cuiburi de celule atipice cu citoplasma clară
(amintind aspectul de carcinom renal).
Una din variantele morfologice de grad 4 este reprezentată de carcinomul
mucinos. Poate fi vorba şi de carcinoame cu celule “în inel cu pecete”. Carcinomul
denumit altădată endometroid este considerat actualmente drept carcinom al ducte-
lor prostatice şi este asociat gradului 4 (151). Gradul 4 este definit de McNeal prin
faptul că o celulă canceroasă este înconjurată de alte celule canceroase (fig. nr.7).
Gradul 5 A – sau comedocarcinomul este alcătuit din masive
carcinomatoase compacte centrate de necroză. Celulele tumorale sunt bazofile cu
nuclei rotunjiţi nucleolaţi.
Gradul 5 B – este constituit din masive anarhice şi cuiburi celulare dense,
bazofile cu nuclei rotunjiţi şi nucleoli proeminenţi. Din când în când persită un
lumen glandular sau o vacuolă ce permite încadrarea tumorii ca adenocarcinom.
Tumora poate fi total nediferenţiata evocând o morfologie neuroendocrină. În prac-
tică aspectele de grad 5 sunt observate când tumorile devin refractare la tratamentul
hormonal(fig. nr.27,28,a,b, 29, a,b, 30 a,b 1,2,3,, 31 a,b,1,2, 32 a,b,1,2, 33).
Fig.nr.27: Gradele histologice descrise de Gleason
191
Fig. nr. 28. Gleason grad 1
28a ansamblu 28b detaliu
(28a) Proliferare bine delimitată de glande mici şi medii cu uşoare modificări de formă şi mărime,
foarte apropiate, cu o foarte mică cantitate de stromă între ele, (coloraţie HE.10x).
(28b) Glande cu un singur rând de celule, cu membrana bazală discontinuă, cu discrete modificări
de formă a nucleilor, nucleoli proeminenţi, (coloraţie HE. 40x)
192
Fig. nr. 29 Gleason grad 2
29a ansamblu 29b detaliu
(29a) Proliferare de glande mici şi medii cu invazie stromală limitată. Glandele sunt mai distanţate
între ele faţă de Gleason 1, (coloraţie HE. 10x)
(29b) Aspectele citologice în detaliu ale proliferării carcinomatoase de grad 2, (coloraţie HE. 40x)
193
Fig. nr. 30. Gleason grad 3
(30b.1) Gleason grad 3A -

unele glande au lumenele di-
latate, se observă lipsa stra-
tului celular bazal, modi-
ficări de formă ale nucleilor (30 b.1)
ce prezintă nucleoli proemi-
nenţi şi citoplasmă amfo-
filică (coloraţie HE. 40x).
(30 b) detaliu (30 b.1) (30b.2) Gleason grad 3B -
glande atipice cu modificări
de formă separate unele de
altele printr-o cantitate im-
portantă de stromă. Se re-
marcă caracterul infiltrativ al
proliferării, (coloraţie HE.
40x)
(30b.3) Gleason grad 3C -
glande voluminoase separate
prin stromă redusă, dar cu
proliferări papilare intralu-
minale cu aspect cribriform,
(coloraţie HE. 40x)
(30 b.2) (30 b.3)
194
(30 b.3)
Fig. nr. 31` Gleason grad 4
(31b) detaliu
(31a) ansamblu (31 b. 1) (31 b. 2)
(31a) Proliferare de glande mici fuzionate, (coloraţie HE. 10x)
(31b.1) Gleason grad 4A - proliferare de glande mici fuzionate, (coloraţie HE. 40x).
(31b.2) Gleason grad 4B -pachete glandulare cu citoplasmă abundentă, clară şi nuclei picnotici.
Aspect hipernefroid, (coloraţie HE. 40x).
195
A
Fig. nr. 32: Gleason grad 5
(32b) detaliu
(32.a) ansamblu (32.b. 1) (32.b. 2)
(32.a) Proliferare carcinomatoasă masivă, slab diferenţiată ce invadează stroma prin largi trabecule.
(coloraţie HE. 10x)
(32b.1) Gleason grad 5A - Comedocarcinomul
Proliferare masivă de celule atipice carcinomatoase cu necroză centrală, (coloraţie HE 40x)
(32.b.2) Gleason grad 5B - Celule atipice, slab diferenţiate ce invadează difuz stroma, (coloraţie HE.
40x)
196
Gleason Scor 2 + 2 Gleason Scor 2 + 3
Gleason Scor: 3 + 3 Gleason Scor: 2 + 4
Gleason Scor: 3 + 4 Gleason Scor: 4 + 4

Fig. nr. 33: Exemple ale aspectelor histologice de scor Gleason
- cazuistica Spitalului Clinic „ Prof.dr.Th.Burghele „
197
Reglementările clasice:
- scor Gleason: este suma celor doua grade cel mai bine
reprezentate.Prima cifra corespunde totdeauna contingentului majoritar
(de exemplu: Scor Gleason: 3+2=5);
- daca tumoarea prezinta un singur grad se dubleaza cifra gradului (de
enemplu:
Scor Gleason: 3+3=6).
Gradele histopatologice modificate prin Conferinta de consens din 2005
(vezi tabel nr. 38).
Grad 1 Nodul circumscris format din glande uniforme, rotund ovalare, de

talie medie, aglomerate, dar separate
Grad 2 Similar cu gradul 1, mai ales circumscris, cu infiltrare minima la
periferia nodului. Glandele nu mai sunt atat de lax aranjate si atat
de uniforme ca si in gradul 1
Grad 3 Glande de talie mica
Tipic mai mici dacat cele din gradele 1 si 2
Infiltrative in si printre glandele prostatice non-neoplazice
Forma si talie cu variatii marcate
Mici noduli cribriformi tumorali bine conturati
Grad 4 Glande de talie mica fuzionate
Glande slab delimitate cu lumen incomplet format
Glande mari cribriforme
Glande cribriforme cu margini neregulate
Aspect hipernefroid
Grad 5 Fara diferentiere glandulara cu aspect de masive solide, travee sau
celule izolate
Comedocarcinom cu necroza centrala inconjurata de papile,
masive cribriforne sau mase solide
Tabel nr.38: Gradul de diferentiere histopatologica a CP
Noile recomandari, cuprind modificarile propuse de Conferinta de consens

din 2005:
- sistemul Gleason se aplica si pentru variantele de adenocarcinom
prostatic recent descrise ;
- trebuie tinut cont de gradul tertiar cand acesta este mai ridicat, adica grad
4 sau 5;
- pe PBP, acest grad ridicat trebuie inclus in acelasi scor. Exemplu: o
tumoare 3+4 cu un contingent 5 va avea un scor 3+5=8 ;
198
- pe piesa de prostatectomie aceasta regula nu se aplica. Prezenta
contingentului 4 sau 5 trebuie semnalata indepedent de scorul clasic ;
- calcularea procentajului de grad 4 sau 5 pe PBP sau pe prostatectomie
este facultativa;
- in caz de focare multiple, cu topografie diferita si cu scopuri diferite, vom
mentiona mai multe scoruri, corespunzator fiecarui focar. In practica, in cazul
biopsiilor, clinicianul va tine cont de scorul cel mai ridicat.
Pe specimenele de PBP, care exploreaza numai ZP, nu exista scor Gleason 2,
3 sau 4.
Scorul 2+2=4 corespunde in principiu cancerelor mici din zona de tranzitie;
acest scor este deci observat pe materialul de rezectie transuretrala sau pe piesa de
prostatectomie si mult mai rar pe PBP, doar in cazul unei tumori voluminoase cu
originea in ZT, accesibilă acului de punctie cel mai frecvent la nivelul apexului
prostatic.
Scorul 3+3=6 pe PBP semnifica un cancer bine diferentiat cu originea in
zona periferica. Este scorul pe care il au majoritatea microfocarelor de CP.
Pentru scorul 7, trebuie facuta distictia intre un scor 7 “slab”:3+4 si un scor
7 “puternic”:4+3.
Scorurile 4+4=8 si 4+5=9 corespund unor tumori slab diferentiate, agresive.
Scorul 5+5=10 semnifica o tumoare in intregime nediferentiata (vezi
fig.nr.34).
4.4.1.1. Semnificaţia scorului Gleason

Semnificatia prognostica: scorul Gleason este la ora actula cel mai bun
factor prognostic al CP, fiind corelat cu supravietuirea dupa prostatectomia radicala
si radio terapie. Tinand cont de diferentele prognostice si terapeutice care deriva de
la el, se pot diferentia: tumori bine diferentiate de scor Gleason ≤ 6, tumori moderat
diferentiate de scor Gleason = 7 si tumori slab diferentiate de scor Gleason ≥ 8.
Corelatia cu nivelul de PSA seric: nivelul de PSA seric nu este foarte bine
corelat cu scorul Gleason. El poate fi scazut in cazul unei tumori agresive: tumoare
prostatica slab diferentiata de scor Gleason 9 sau 10, adenocarcinom ductal sau
tumoare endocrina.
Corelatie intre scorul Gleason pe PBP si pe piesa de prostatectomie
radicala:. în 43% din cazuri scorul este identic. In 57% din cazuri el difera cu un
punct. In 15% din cazuri tumoarea este supragradata si este subgradata in 43%.
Explicatiile faptului ca scorul Gleason nu este identic pe biopsii si pe piesa
de prostatectomie radicala sunt:
- sub-esantionare a tumorii prin PBP, care permit examinarea a aproximativ
0.003% din volumul prostatic, cand se efectueaza 6 biopsii ;
- variabilitate inter-observatori pentru tumorile foarte hetorogene ;
- sub-gradarea unui focar mic pe biopsie: carcinomul este in general de grad
3 intr-un microfocar in care glandee tumorale sunt putine.
199
Aspecte de PIN de grad scazut si PIN de grad inalt coloratie HE, ob.x20
Adenocarcinom prostatic Adenocarcinom prostatic

Scor Gleason: 3+3=6 col. HE obx10 Scor Gleason: 4+3=7, infiltrand glande
prostatice normale col. HE obx10
Adenocarcinom prostatic Adenocarcinom prostatic

Scor Gleason: 4+4=8 col. HE obx10 Scor Gleason: 4+4=8, invazie perineurala
col. HE obx10
Fig.nr. 34
200
4.4.1.2. Leziuni hiperplazice
Hiperplazia adenomatoasă atipică (adenoza)

Recunoscută de către Brawn în anul 1982 această leziune este descrisă în
literatură sub diferite terminologii cei mai utilizaţi fiind termenii de adenoză şi
hiperplazie adenomatoasă atipică. Este o leziune a ZT frecvent multifocală şi cel
mai adesea descoperită accidental pe materialul de rezecţie endouretrală indicată în
obstrucţiile urinare. Diferenţierea adenozei de adenocarcinomul de grad scăzut se
bazează pe aspecte arhitecturale, citologice şi imunohistochimice.
Pe plan citologic se observă celule cu citoplasma palidă până la clară, une-
ori discret granulară în opoziţie cu unele carcinoame care au citoplasma amfofilă.
Nucleii sunt regulaţi cu cromatina fin repartizată şi un nucleol de talie mică. Stratul
celular bazal bine vizibil prin tehnicile obişnuite sau imunohistchimice cu antikera-
tină 903 este continuu la nivelul canalelor şi discontinuu într-un anumit număr de
acini mici.
Diagnosticul diferenţial al adenozei se face cu CP înalt diferenţiat al ZT
(Gleason gradul 1 sau gradul 2).
În concluzie, în faţa unei leziuni cu diagnostic dificil trebuie să se ia în
consideraţie toate criteriile, nu trebuie să se ezite a se studia tot materialul prelevat
şi să se practice cupe seriale.
În sfârşit adenoza şi cancerul nu au fost regăsite semnificativ asociate nici la
nivelul aceleiaşi rezecţii, nici topografic situate pe aceeaşi secţiune. În consecinţă fo-
losirea termenului de hiperplazie atipică poate antrena o atitudine mai agresivă decât
este necesar în supravegherea şi tratamentul pacientului. De aceea, în aşteptarea unor
informaţii complete despre patogeneza exactă a acestei leziuni este preferabil a se
folosi termenul de adenoză. Din perspectivă terapeutică, adenoza este considerată
benignă şi pacienţii trebuie trataţi conservator (supraveghere) (fig. nr.10).
Hiperplazia celulelor bazale

Este leziunea rară a bărbatului vârstnic, important de recunoscut pentru a
evita confuzia cu o leziune malignă.
Apare mai frecvent în anumite circumstanţe, în preajma unui focar
inflamator sau de infarct, după un tratament antiandrogenic.
Apare în ZT adesea asociată cu focare de hiperplazie benignă şi se prezintă
fie într-o manieră pseudoinfiltrativă, fie ca un nodul distinct. În acest caz, termenul
de “adenom cu celule bazale” este uneori folosit de anumiţi autori.
Pe plan arhitectural se descriu două forme esenţiale legate printr-o trăsătură
comună: pluristratificarea celulelor bazale în interiorul glandelor prostatice cu un
minimum de două straturi celulare. Aceste forme sunt denumite: tipul glandular şi
tipul adenoid.
201
A treia formă descrisă mai recent este hiperplazia atipică cu celule bazale
ce se întâlneşte cel mai adesea în forma glandulară comună, dar care ocazional
poate fi observată în varianta cribriformă (fig. nr 11).
Hiperplazia cribriformă
Hiperplazia cribriformă cu celule clare este o variantă foarte rară de
hiperplazie benignă a prostatei şi se observă pe materialul de rezecţie. Poate fi
definită ca o leziune cu atipii arhitecturale, dar fără nici o atipie citologică uni- sau
plurifocală de intensitate şi întindere foarte variabile, uneori floridă poate să
intereseze unul sau mai mulţi lobuli prostatici dar canalele şi acinii interesaţi
păstrează totdeauna o dispoziţie nodulară regulată. Leziunea constă într-o
proliferare epitelială papilară şi/sau cribriformă care umple lumenele glandulare. În
acelaşi timp nu trebuie pierdută din vedere posibilitatea unui diagnostic diferenţial
mai delicat cu un adenocarcinom al zonei de tranziţie care este format el însuşi din
celule clare cu atipii citonucleare uneori discrete (fig. nr.35 a,b, 36):
Fig. nr. 35. Hiperplazie adenomatoasă atipică (adenozis), col. HE,ob.x 20, se
remarcă aglomerare de glande mici neregulate cu celule bazale din loc în loc
şi material eozinofil intralunminal.
Fig. nr. 35a. Hiperplazie incompletă de celule Fig. nr. 35b. Hiperplazie completă de celule
bazale, procesul este limitat cu păstrarea bazale, ce capătă aspectul unei proliferări solide.
stratului de celule secretorii. col. HE,ob.x 20. col. HE,ob.x 20.
202
Fig. nr. 36.
Hiperplazie cribiformă, col. HE, ob.x 20.
4.4.1.3. Neoplazia intraepitelială
Neoplazia prostatică intraepitelială (PIN) este definită de proliferarea

intraluminală a celulelor secretorii ale sistemului ductal-acinar prostatic ce prezintă
un spectru de aspecte citologice displazice de la atipii minime la atipii greu de
diferenţiat de CP.
Referinţele iniţiale despre aceste leziuni au fost făcute probabil de Orteil şi
Andrews. În anul 1965, McNeal arată posibila natură premalignă a acestor leziuni,
iar în anul 1986, McNeal şi Bostwick au descris criteriile diagnostice şi au propus
ca sistem de clasificare de 3 grade de gravitate. Actualmente, din ce în ce mai mulţi
autori au tendinţa de a regrupa PIN în două grupuri: PIN de grad înalt ce cores-
punde gradelor 2 şi 3 ale lui McNeal şi PIN de grad săzut, corespunzător gradului I.
PIN este observată mai ales în ZP, în special pe piesele de prostatectomie
radicală, pe PBP şi mult mai rar pe fragmentele de rezecţie.
În cazul PIN-ului de grad scăzut – (fig.nr.14) epiteliul pare îngroşat, printr-o
pseudostratificare nucleară, nucleii fiind repartizaţi pe toată înălţimea celulei. Unii
dintre aceşti nuclei sunt mai voluminoşi, alţii sunt mici, retractaţi şi filiformi, ceea
ce dă în ansamblu, o impresie de anizocarioză importantă. Nu există modificări
cromatiniene şi nucleolii rămân mici. Citoplasma este abundentă, mai colorată
decât la normal, cu tendinţă la eozinofilie.
În cazul PIN- ului de grad înalt – (fig. nr.15) epiteliul păstrează acelaşi as-
pect de ansamblu în ceea ce priveşte pseudostratificarea, densitatea celulară şi
anizocarioza. Ceea ce apare în plus, este modificarea cromatinei, care este fin gra-
nuloasă şi care, într-un anumit număr de celule, are tendinţa de a se condensa de-a
lungul membranei nucleare. Nucleolii sunt voluminoşi şi hipercromatici. Citoplas-
ma devine mai intens colorată în raport cu epiteliul normal din vecinătate. Margina-
ţia cromatinei dă un aspect mai clar nucleilor. Aceste modificări nucleare şi nu-
cleolare sunt comparabile celor observate în adeno-carcinoamele infiltrante ale ZP.
Oricare ar fi gradul, PIN este o leziune intracanaliculară, cum o dovedeşte
persistenţa stratului celular bazal periferic, pe care îl putem identifica prin tehnici
standard sau imunohistochimice cu anti-K 903. Putem nota, că dacă acest strat este
regulat în PIN de grad scăzut, el este adesea discotinuu în PIN de grad înalt.
203
Diagnosticul diferenţial se face în funcţie de grad, cu structurile glandulare
normale, leziuni benigne şi leziuni maligne. Ceea ce diferenţiază glandele benigne
de PIN este absenţa atipiilor nucleare, pigmentarea lipofuscinică frecventă a
citoplasmei şi dispoziţia nucleilor, paralel cu direcţia punţilor.
Mai multe leziuni maligne pot pune probleme de diagnostic cu PIN de grad înalt:
- adenocarcinomul infiltrant Gleason 3C ;
- adenocancinomul canalicular endometroid;
-carcinomul tranziţional de origine vezicală sau uretrală cu propagare
intracanaliculară in situ.
Semnificaţia leziunilor de tip PIN
Punerea în evidenţă a leziunilor de PIN în 82% din prostatele cu cancer şi în

numai 43% din prostatele fără cancer, ne-a făcut să ne gândim că PIN ar putea fi
precursorul biologic al CP. Numeroase argumente sprijină această ipoteză.
Frecvenţa PIN creşte cu vârsta pacientului şi ar precede cu 5-10 ani apariţia CP.
Studiile distribuţiei lezunilor, arată că localizarea preferenţială a PIN este în ZP,
această zonă fiind sediul a 70% din CP. Originea PIN-ului este obişnuit multifocală
în relaţie cu multifocalitatea CP. Din punct de vedere morfologic există o
similitudine cito-nucleară între PIN de grad înalt şi CP infiltrant Gleason 3.
Studii mai recente au arătat că ar exista anomalii, fenotipice şi genotipice
progresive în PIN, aceste anomalii fiind intermediare între epiteliul normal şi
cancer. Ele constau într-o pierdere progresivă de markeri ai diferenţierii secretorii
(PSA, proteine ale citoscheletului, celule neuroendocrine, şi o creştere progresivă a
altor markeri, oncoproteine c erb 2, E G F). Studiul stratului bazal a arătat o
discontinuitate a acestui strat pe măsura creşterii gradului de PIN, fragmentarea
fiind de 56% în PIN de grad înalt şi producându-se mai ales în glandele adiacente
focarelor canceroase invazive. Focarele canceroase microinvazive apar în zonele de
protruzie ale peretelui glandular şi de ruptură a stratului bazal. McNeal a descris
aceste focare microinvazive sub termenul de “glande de tranziţie’.
În lumina acestor date se pare că PIN de grad înalt este foarte probabil
precursorul biologic al unui mare număr de CP localizate în ZP, în timp ce nu pare
implicată în apariţia carcinoamelor de grad mic, situate la nivelul ZT. Pe de altă
parte, această leziune nu pare să constituie o etapă obligatorie în procesul de
carcinogeneză. Studii recente au arătat că în anumite cazuri apariţia PIN ar fi fost
ulterioară apariţiei cancerului şi că dacă, PIN şi cancerul coexistă, asociaţia spaţială
a acestor două leziuni nu este constantă. Nu se cunoaşte exact procentul de pacienţi
care, având leziuni izolate de PIN, dezvoltă ulterior un cancer infiltrant. În etapa
actuală a cunoaşterii fenomenelor, toţi autorii sunt de acord de a nu utiliza termenul
de carcinom in situ pentru PIN de grad înalt. Conduita de urmat în cazul
descoperirii unei leziuni de PIN izolate pe puncţii biopsice, decurge din aceste
constatări. Prezenţa unui PIN de grad înalt este foarte semnificativă pentru
existenţa unui carcinom infiltrant asociat. S-a arătat că în aproximativ 50% din
cazuri practicarea unei noi biopsii pacientului, ar permite descoperirea cancerului.
204
Fig. nr. 37. Hiperplazie
prostatică nodulară benignă, col.
HE, ob.x 20, se remarcă
distribuţia uniformă a glandelor
şi a stromei, celulele cuboidale
şi columnale delimitează
glandele, celulele bazale sunt
prezente.
Fig. nr. 38. PIN de grad scăzut,

col. HE, ob.x 20 – pattern
micropapilar. Nucleii prezintă
pseudostratificare, o uşoară
mărire şi anizonucleoză.
Fig. nr. 39. PIN de grad înalt,

col. HE, ob. x 10 – pattern
micropapilar. Nucleii
stratificaţi, aglomeraţi, cu
nucleoli proeminenţi.
205
Nu ar trebui utilizat termenul de carcinom in situ pentru aceste leziuni
pentru a evita practicarea unui tratament mai agresiv decât este necesar. În prezenţa
unei leziuni de PIN de grad înalt se recomandă anatomo patologului de a prelucra
şi analiza întregul material biopsic pentru cercetarea unui focar microinvaziv, şi în
caz negativ, recomandarea urologului de a repeta puncţia, mai ales dacă pacientul
prezintă un nivel crescut al PSA seric. Prezenţa unei leziuni PIN de grad scăzut,
izolată pe PBP nu trebuie semnalată deoarece este o leziune frecevent observată în
prostatele benigne şi ale cărei raporturi cu cancerul nu sunt evidente. De altfel,
diagnosticul său este subiectiv, căci este dificilă diferenţierea de o glandă normală
sau distrofică.
4.4.1.4.Variante de tumori prostatice maligne
Adenocarcinomul cu aspecte endometroide
Localizat la nivelul uretrei prostatice şi ductelor periuretrale prezintă o

evidentă similaritate histologică cu adenocarcinomul endometrial uterin. Aspectul
morfologic şi localizarea aproape de veru-montanum a sugerat originea din
rămăşiţele mulleriene ale utriculului masculin, iar implicaţia clinică a fost aceea că
aceste tumori pot prezenta o dependenţă estrogenică. Importanţa terapeutică a
dependenţei estrogenice a carcinomului prostatic este considerabilă. Apare la
bărbaţi vârstnici ce prezintă clinic: hematurie şi rareori retenţie acută de urină.
Nivelul seric al PAP este de obicei normal în momentul diagnosticului, cu excepţia
pacienţilor cu metastaze osoase. Se localizeză la nivelul ductelor prostatice mari şi
veru-montanum. Histologic este alcătuit din glande ramificate ce prezintă un
epiteliu cilindric stratificat (fig. nr. 16). Caracteristic pentru carcinomul
endometroid este creşterea exofitică la nivelul ductelor prostatice mari şi uretrei.
Diagnosticul diferenţial al carcinomului prostatic endometroid se face cu:
adenocarcinomul ductal primitiv şi secundar, carcinomul tranziţional prostatic,
ţesutul prostatic ectopic, polipii benigni, adenomul nefronagen, uretrita papilară
proliferativă.
Carcinomul adenoid chistic

Carcinomul adenoid chistic al prostatei este similar histologic cu cel al
glandelor salivare şi din alte localizări. Această tumoră reprezintă sfârşitul malign
al unui continuum de proliferări ale celulelor bazale ce include hiperplazia de
celule bazale, tumora adenoidă cu celule bazale şi carcinomul adenoid chistic.
Histogeneza acestor tumori este necunoscută. Aceste tumori sunt caracterizate prin
prezenţa de cuiburi neregulate solide şi cordoane de celule bazaloide. În unele
zone, cuiburile tumorale prezintă mici spaţii chistice ce sunt umplute cu material
hialin şi depozite mucoase sau eozinofile.
206
Diagnosticul diferenţial al carcinomului prostatic adenoid chistic trebuie fă-
cut cu adenocarcinomul prostatic cribriform la care sunt prezente atipii citologice
severe.
Carcinomul mucinos
Deşi în adenocarcinomul prostatic sunt frecvent observate diferenţieri

mucinoase focale pentru diagnosticul de carcinom mucinos al prostatei trebuie ca
cel puţin 25% din tumoră să fie alcatuită din lacuri de mucină extracelulară şi celu-
le ce plutesc în aceste lacuri, de asemenea, trebuie exclusă originea extraprostatică
a tumorii (fig. nr. 17). Trebuie menţionat că epiteliul prostatic normal conţine celule
secretoare de mucină, în special la nivelul ductelor periuretrale. Terapia cu doze
curescute de estrogeni poate induce secreţie de mucină în carcinomul prostatic.
Diagnostic diferenţial: carcinomul mucinos al rectului şi vezicii urinare pot
invada prostata mimând carcinomul mucinos prostatic. În mod similar carcinomul
glandei Cowper poate îmbrăca aspect de diferenţiere mucinoasă. Aceste aspecte
sunt importante din cauza diferenţei semnificative în conduita terapautică şi
prognostic. Coloraţiile imunohistochimice cu anti PSA şi PAP sunt utile pentru
confirmarea originii prostatice.
Carcinomul cu celule în “inel cu pecete”
Acest tip de CP este rar şi citoplasma nu este mucicarminofilă în contrast cu

carcinoamele cu celule “în inel cu pecete” vezicale, uracale sau localizate la nivelul
stomacului ce sunt mucicarmin pozitive. Nivelul PAP seric este ridicat. Tuşeul rec-
tal al prostatei arată o consistenţă dură, ”de piatră”. Pentru diagnosticul pozitiv tre-
buie ca 50% sau mai mult din tumoră să fie alcătuită din celule “în inel cu pecete”.
Aproape toate cazurile comunicate au fost asociate şi cu alte forme de
adenocarcinom prostatic nediferenţiat inclusiv carcinomul cribriform,
comedocarcinomul şi carcinomul solid (Gleason: 5). Celulele tumorale infiltrează
difuz stroma, invadând spaţiile perivasculare şi perinervoase extinzându-se frecvent
în capsula prostatică (fig. nr. 18).
Diagnosticul diferenţial se face cu alte carcinoame cu celule “în inel cu
pecete” cu alte localizări, în special gastrointestinale. În cazul metastazelor
ganglionare supraclaviculare ale carcinoamelor cu celule “în inel cu pecete” trebuie
luată în considerare şi originea prostatică. Tehnicile imunohistochimice cu PSA şi
PAP pot fi utile.
Toate cazurile comunicate s-au prezentat ca tumori în stadiile III şi IV şi au
primit tratament hormonal, radioterapie sau ambele.
Cinci din opt pacienţi comunicaţi de Randolph.T şi colaboratorii au decedat
între 32 şi 60 luni după diagnostic, în timp ce 2 pacienţi au supravieţuit mai puţin
de 12 luni de supraveghere (115).
Carcinomul scuamos şi adenoscuamos
207
Se localizează la nivelul ductelor, periuretrale şi este extrem de rar. Deşi
Kahler a observat diferenţieri scuamoase în 3% din cancerele prostatice 3 cazuri de
carcinom adenoscuamnos prostatic au fost comunicate la 4 - 10 ani după
radioterapie pentru CP obişnuit şi de asemeni după tratament cu LH-RH şi
flutamidă. În ceea ce priveşte tratamentul şi prognosticul, numărul cazurilor de
carcinom scuamos este prea mic pentru a se putea trage concluzii asupra
eficacităţii. Un pacient comunicat de Gray şi Marshall, tratat radical chirugical a
decedat după un an prin recurenţă perineală. Unul din cei 3 pacienţi comunicaţi de
Sieracki tratat chirurgical apoi a urmat tratament hormonal şi radioterapie a decedat
la 26 luni după diagnostic.
Diagnosticul diferenţial: carcinomul scuamos al vezicii urinare poate
invada prostata. De asemenea, metaplazia scuamoasă atipică după infarct prostatic
poate simula histologic, carcinomul.
Carcinomul sarcomatoid
De obicei acest tip de cancer apare la vârstnici. Nu există informaţii

publicate în ceea ce priveşte nivelul seric al PAP.
Shannon şi colaboratorii au studiat 5 cazuri dintre care 3 au prezentat din
punct de vedere histopalotogic un aspect de carcinom sarcomatoid asociat cu
adenocarcinom acinar tipic cu zone de tranziţie de morfologie acinară.
Imunohistochimic 2 din cele 5 cazuri au prezentat imunoreactivitate pentru PAP.
Nu există detalii privind tratamentul. În ceea ce priveşte prognosticul, în cazurile
comunicate de Shannon şi colaboratorii 3 au decedat la 46 luni după diagnostic
unul la 48 luni şi unul după 1 lună.
Diagnosticul diferenţial al carcinomului sarcomatoid de sarcom şi
carcinosarcom este dificil. Coloraţiile imunohistochimice pot fi utile.
Tumorile neuroendocrine
Diferenţierile neuroendocrine la nivelul prostatei au fost observate pentru

prima dată de Azzopardi şi Evens în 1971, 10% din carcinoamele prostatice
conţinând celule argentafin pozitive. Alţi autori au confirmat această comunicare
observând celule argentafin şi argirofil pozitive în 33 % din cazuri. Utilizând
coloraţii argirofile în asociere cu markerii neuroendocrini imunohistochimici Di
Sant’Agnese şi Mesy Jensen au observat diferenţieri neuroendocrine în 47 % din
celulele prostatei. Clinic pacienţii prezintă sindroame paraneoplazice, sindromul
Cushing, sindromul miastenic etc.
Din punct de vedere morfologic se poate observa un spectru de diferenţieri
neuroendocrine variind de la aspecte asemănătoare carcinoidului până la carcinom
nediferenţiat cu celule mici asociate cu aspectele carcinomului acinar obişnuit.
Aceste tumori sunt identice morfologic cu tumorile carcinoide şi carcinoamele cu
celule mici localizate pulmonar sau cu alte localizări. Tehnicile imunohistochimice
pot evidenţia la nivelul celulelor tumorale o gamă largă de produşi de secreţie
208
precum: serotonina, calcitonina, ACTH, hormonul corionic gonadotrop, TSH,
bombesina, etc. Studii recente sugerează că diferenţierea neuroendocrină în CP
poate fi rezistentă la terapia hormonală, deci recunoaşterea acestei componente este
importantă din cauza prognosticului şi implicaţiilor terapeutice.
Carcinomul cribriform
Aspectul cribriform este o formă histologică distincă de carcinom de grad 3
Gleason, caracterizat prin prezenţa intraductală a unor mase celulare epiteliale în
care se disting multiple lumene mici. McNeal şi colaboratorii sugerează că acest tip
de carcinom este echivalent gradului 4 Gleason cu dezvoltare în lumene glandulare
pre-existente şi este asociat cu un volum tumoral mare. Deasemeni ei au arătat că
forme de carcinom invaziv ar avea originea în aspectul cribriform. Alţi autori
consideră patternul cribriform ca o formă histologică distinctă care este invariabil
prezentă în asociere cu alte aspecte de adenocarcinom şi că nu se justifică separarea
sa ca entitate clinicopatologică.
Comedocarcinomul prostatic
Similar cu comedocarcinomul de la nivelul sânului, comedocarcinomul
prostatic se caracterizează prin prezenţa necrozei lumenale la nivelul ductelor
invadate de celule maligne. Această variantă morfologică de adenocarcinom a fost
inclusă în sistemul de gradaţie Gleason ca formă de carcinom puţin diferenţiat (de
grad 5) pe baza gradului diferenţierii glandulare. Currin şi colaboratorii au studiat
flowcitometric potenţialul biologic al comedocarcinomului prostatic şi au observat
un grad înalt de aneuploidie ce sugerează agresivitatea. PAP şi PSA erau prezente
în majoritatea celulelor tumorale (fig. nr. 19).
Carcinomul tranziţional prostatic

Acesta poate fi primar sau secundar, de la nivelul vezicii urinare şi uretrei.
Interesează prostata în 12-40 % din piesele de cistoprostatectomie pentru carcinom
tranziţional vezical. Carcinomul tranziţional primar prostatic este foarte rar,
reprezentând mai puţin de 4 % din tumorile maligne prostatice. Din punct de
vedere clinic, nivelul seric al PSA-ului nu este ridicat. Simptomele pentru care se
prezintă bolnavul sunt hematuria, obstrucţia urinară sau prostatita. Pot fii
confundate clinic cu prostatita şi hiperplazia nodulară.. Morfologic se localizează la
nivelul ductelor prostatice şi acinilor periuretrali. Criteriile de diagnostic
histopatologic sunt aceleaşi ca şi pentru carcinomul tranziţional vezical. Multe din
aceste carcinoame sunt moderat diferenţiate şi asociate frecvent cu inflamaţia
cronică şi metapalzia scuamoasă.
Tratamentul hormonal estrogenic nu a dat rezultate, indicându-se
cistoprostatectomia.
Diferenţierea de CP este clinic importantă având în vedere conduita
terapeutică distinctă în cele 2 cazuri. Uneori aceste 2 tipuri de CP pot coexista.
209
Melanomul malign
Pigmentul melanic a fost observat în epiteliul prostatic normal şi în celulele

tumorale din adenocarcinom, precum şi în cazurile foarte rare de nev albastru şi
melanoză.
Tumorile mixte
Rareori tumorile prostatice prezintă aspecte morfopatologice asociate:

componenta epitelială benignă şi stroma malignă (tumoră phyllodes maligna) şi
componenta epitelială malignă şi stroma malignă (carcinosarcom).
Carcinoamele metastatice
Cu excepţia leucemiei, limfoamelor şi cazurilor de diseminare prin

contiguitate a tumorilor vezicale şi rectale, prostata nu este foarte des locul de
metastazare a tumorilor cu localizare la nivelul altor organe. Cel mai frecvent
metastazează la nivelul prostatei cancerele pulmonare.
4.4.1.5. Tumori maligne ale tesuturilor moi

Sarcoamele prostatei sunt rare, aproximativ 0,1 % din toate neoplasmele
prostatice primare. 1/3 apar în copilărie sub vârsta de 10 ani şi cele mai multe sunt
rabdomiosarcoame. Sarcoamele în general apar la grupe de vârstă mai tinere decât
carcinoamele, media de vârstă fiind 45 de ani. Sunt tumori cu o dezvoltare şi o
progresie clinică mai rapidă decât adenocarcinoamele. În mod caracteristic pacien-
ţii se prezintă cu simptome obstructive, ce include: disurie, polakiurie, nicturie şi
hematurie uneori dureri pelvine. Se produce o diseminare rapidă spre ţesutul peri-
prostatic, cu invazie limfatică şi vasculară. Metastazarea apare în ganglionii lim-
fatici regionali, ficat, oase şi plămâni. Din cauza simptomatologiei obstructive, sar-
coamele cu localizare prostatică sau vezicală sunt diagnosticate mai timpuriu decât
sarcoamele cu altă localizare pelvină şi prin urmare răspunsul la tratament este mai
favorabil. Metastazele osoase sarcomatoase sunt osteolitice. Macroscopic prostata
este difuz mărită de volum de consitenţă fermă, cu zone de necroză în contrast cu
induraţia dură pietroasă din carcinoame. Aproximativ 65 % din sarcoamele
prostatice au histogeneza la nivelul fibrelor musculare netede sau striate.
Rabdomiosarcomul
Apare în prima decadă de viaţă cu un vârf de incidenţă între naştere şi 6 ani.

În copilărie această incidenţă este depăşită numai de tumorile cerebrale:
neuroblastoame şi tumorile Wilms. Ocazional s-au comunicat cazuri şi la adulţi
după vârsta de 50 de ani. Mai mult de 65 % rabdomiosarcoame sunt de tip
embrionar, restul fiind de tip alveolar. Rabdomiosarcomul poate avea dimensiuni
mici fiind aparent limitat la nivelul prostatei, în momentul diagnosticului, dar poate
creşte rapid invadând ţesuturile moi subiacente şi vezica urinară. Se poate
210
acompania de zone întinse de necroză tumorală. Alteori dimensiunile sunt mai mari
cu diametrul de 5-9 cm.
Diagnosticul diferenţial se face cu carcinoamele ce celule mici
nediferenţiate şi limfoamele. Rabdomiosarcomul alvelolar este foarte rar întâlnit la
nivelul prostatei.
Leiomiosarcomul
Leiomiosarcomul infiltrează difuz prostata şi ţesuturile moi periprostatice.

Apare la pacienţii între 40 şi 71 de ani.
Clinic se poate confunda cu hiperplazia nodulară şi prostatita. În microscopia
optică leiomiosarcomul apare sub formă de fascicole de celule fuziforme, cu nuclei
hipercromi, ovoizi cu porţiunile terminale drepte şi citoplasma eozinofilă. Atipiile
nucleare pot fi uşoare, moderate sau severe. Necroza şi hemoragia sunt frecvent
întâlnite în aceste tipuri de tumori. Diferenţierile musculare netede din leiomiosar-
com pot fi evidenţiate imunohistochimic sau cu ajutorul microscopiei electronice.
Studiile citogenetice au demonstrat existenţa de anomalii cromozomiale caracteris-
tice, dar similare cu cele din leiomiosarcoamele cu alte localizări. În prezent nu exis-
tă criterii stricte morfologice de diferenţiere a leiomiosarcomului, de leiomiosarco-
mul celular. Dificultatea de interpretare a comportamentului biologic al acestor
tumori se datorează rarităţii şi incompletei descrieri histologice. Metastazele sunt mai
ales pulmonare dar şi la nivelul ficatului, oaselor, glandelor suprarenale, rinichilor,
pleurei şi metastaze cerebrale.
Alte sarcoame descrise la nivelul prostatei sunt curiozităţi: fibrosarcomul,
osteosarcomul, histiocitomul fibros malign, angiosarcomul.
Limfomul malign
Limfoamele maligne primare şi secundare localizate la nivelul prostatei

sunt rare. În literatură sunt comunicate mai puţin de 100 cazuri documentate clinic
şi patologic. Pacienţii cu limfoame prostatice prezintă simptomatologie urinară
asemănătoare hiperplaziei şi carcinomului prostatic: disurie, polakiurie, hematurie,
etc. Simptomele sistemice caracteristice limfoamelor ca: febra, transpiraţii
nocturne, pierderea ponderală, au fost rareori descrise. Prostata este difuz
hipertrofică de consitenţă moale sau chiar elastică.
Diferenţierea între limfoamele primare şi secundare se face după criteriile
lui King şi colaboratorii:
- limitarea limfomului la nivelul prostatei şi ţesuturilor adiacente;
-absenţa metastazelor ganglionare;
-.simptomatologie urinară;
- intervalul liber al apariţiei simptomelor sistemice de circa o lună pentru
completarea stadializării.
In final amintim ca principalele aspect,continute si in ghidul de diagnostic
al CP, se refera la :
211
- TR anormal sau creşterea nivelului PSA pot indica existenţa CP. Limita
maximă a normalului PSA-ului nu a fost încă determinată dar valori < 2,5 - 3 ng/ml
sunt cel mai des folosite pentru pacienţii tineri (recomandare de gradul C).
- diagnosticul CP depinde de confirmarea histopatologică (sau citologică)
(recomandare de gradul B). PBP şi alte investigaţii de stadializare ulterioare sunt
indicate doar dacă influenteaza tratamentul pacientului (recomandare de gradul C).
- PBP transrectală, ecoghidată este metoda diagnostică recomandată în
majoritatea cazurilor în care se suspicionează CP. Se recomandă minimum 10
puncţii sistematice direcţionate lateral, pentru prostate mici sau medii şi mai multe
biopsii în prostatele mari (recomandare de gradul B).
- biopsierea ZT nu se recomandă în primul set de biopsii datorită unei rate
de detecţie scăzută (recomandare de gradul C).
- repetarea setului de biopsii este necesară în cazurile cu o indicaţie
persistentă de PBP (TR anormal, nivel PSA ridicat sau elemente histopatologice
sugestive de malignitate la primul set de biopsii cum ar fi HGPIN şi ASAP
(recomandare de gradul B).
- recomandări generale pentru mai multe (trei sau patru) seturi de biopsie nu
pot fi făcute; decizia se va lua numai pe baza particularităţilor pacientului
(recomandare de gradul C).
- injectarea transrectală periprostatică a unui anestezic local poate oferi
analgezie eficientă pacienţilor la care urmează să se efectueze PBP (recomandare
de gradul A).
Fig. nr. 40. Carcinom

ductal (endometroid),
col. HE ob.X 20, se observă
că celulele tumorale
columnare sunt aşezate pe
un singur rând sau prezintă
un aspect pseudostratificat.
Fig. nr. 41. Adenocarcinom

mucinos, se remarcă o
cantitate abundentă de
mucină extracelulură ce
separă acinii neoplazici, col.
212 HE ob. X 20
Fig. nr.42 Adenocarcinom
’’în inel cu pecete”, ce
infiltrează parenchimul
prostatic, col HE ob. X 40.
Fig. nr. 43. Comedocarcinom,

se remarcă zona de necroză
centrală, col HE ob. X 20.
BIBLIOGRAFIE
1. Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH et al Family history and the risk of prostate cancer.
Prostate 17 (4):337-47:1990.
2. Ghadirian P, Howe G, Hislop TG, Maison-Neuve P. Family history of prostate cancer. A
multicenter case-control study in Canada. Int.J.Cancer Jo:679-81:1997.
3. Whittemore AS, WU AH, Kolonel LN, Joan EM, Gallagher RP, Howe GR, West DW, THE
CZ, Stamey T. Family history and prostate cancer risk in blak, white, and Asian men in the
US and Canada. Am J.Epidemiol 141(8):732-40:1995.
213
4. Cesko SM, Rosenberg L, Shapiros. Family history and prostate cancer risk. Am J.Epidemiol.
144 (11) 1041-47:1996
5. Ahlbom A, Lichtestein P, Malmstro”m H, Feychting M, Hemminkik, Pedersen NL. Cancer in
twins: Genetic and nongenetic familial risk factors. J.Nath.Cancer Inst.89 (4):287-93:1997
6. Smith JR, Freije D, Carpten JD, Gronberg H,XU J, Isaacs SD et al. Major susceptibility locus
for prostate cancer on chromosome 1 suggested by a genome-wide search.Science.
274:1371-74:1996
7. Eeles RA, Durocher F, Edwards S, Teare D, Badzioch M, Gills, Biggs P et al. Linkage anlysis
of chromosome 1q markers in 136 prostate cancer families. Am J. Hum.Genet 62(3):653-58
1998
8. Mcindoe RA, Stanford JL, Gibbs M, Jarvir GP, Brandzels et al Hinkage analysis of 49 ligh-
risk families does not support a common familial prostate cancer susceptibility gene at 1q 24-
25. Am J Hum.Genet 61:347-53:1997.
9. Cooney KA, Mccarthy JD, Lange E, Huang L, Monte JE, Oesterling JE et al. Prostate
cancer susceptibility locus on chromosome 1q: a confirmatory Study.J Natl Cancer Inst 89
(13):955-59:1997.
10. Keyt. RDK factors for prostate cancer. Cancer Surveys 23:63-77:1994.
11. Waalkes MP, Rehms.Cadmium and prostate cancer J. Toxicol Envior Health 43:251-
69:1994.
12. Aronson KJ, Siemiatycki J, Dewar R, Gerin M. Occupational risk factors for prostate
cancer. Results from a case- control study in Montreal. Quebec, Canada. Am J Epidemiol:143
(4):363-73:1996.
13. Hsing AW, Mclaughlin JK, Zheng W,Gao Y- TBWJ. Occupations, physical actitivity and
risk of prostate cancer in Shanghai, People`s Republic of China. Cancer Causes Control 5: 136-
140:1994.
14. Saimizu H, Ross RK, Bernstein L, Yatamani R, et al Cancer of the prostate and breast
among Japanese and white inimigrants in Los Angeles Country. Br. J. Cancer 63: 963-6:1991.
15. Muir CS, Nectoux J, Staszewski J. The epidemiology of prostate cancer. Geographical
distribution and time trends. Acte Oncological 30:133-140:1991.
16. Kolonel LN, Nomura. AMY, Cooney RV. Dietary fat and prostate cancer, Current status.
J.Nate Cancer Inst 91 (5):414-428:1999.
17. Suauurman Ab,Van Den Brandt. Diet and other risk factors for prostate cancer (Thesis
Maastricht University) Print Partners Lps Kamp-Enschede 1999.
18. Bairati I, Meyer F, Yve4s F, Moore L. Dietary fat and advanced prostate cancer. J Urol.
159(4):1271-75:1998.
19. Whittemore AS, Kolonel LN, WU AH, Jhon EM, Gallagher RP et al. Prostate cancer in
relation to diet physical activity and body size in blacks, whites and Asians in the US and
Canada. J.Natl Cancer Inst 87 (9):652-61:1995.
20. Rohan TE,Howe GR,Burch J.D, Jain M. Dietary factors and risk of prostate cancer. A case
control study with special amphlasis on aggressive tumors. Cancer Causes Control.6(2):145-
154 1995.
21. Cootzee GA, Ross RK. Prostate cancer and the androgen receptor. J Natl Cancer Inst.
86(11): 872-73:1994.
22. Lopez-Otin C, Diammandis EP.Breast and prostate cancer. An analysis of common
epidemiological, genetic and biochemical features. Endocrine Rre.19 (4):365-96:1998.
23. Nomura AMY, Stemmermann GN, CHYOU PH, et al Serum androgens and prostate
cancer. Cancer Epidemiol Biom Prev 5:621-25:1996.
24. Vatten LJ, Ursin G, Ross RK, Stanczyk FZ, Lobo Ra et al. Androgens in serum and the risk
of prostate cancer: a nested case-control study from the Janus serum bank in Norway Cancer
Epidemiol Brom Prev 6 (11): 967-69:1997.
25. Dorgan JF, Albanes D, Virtamo J, Heinomen op et al Relationships of serum androgens and
astrogens to prostate cancer risk: results from a prospective study in Finland Cancer Epidemiol
Brom Prev 7:1069-74:1998.
214
26. Lalan EN, Laniado ME, Abel PD. Molecular and Cellular biology of prostate cancer.
Cancer Metastasis Reviews 16:29-66:1997.
27. Wilding G. The importance of steroide hormones in prostate cancer. Cancer Surveys
14:113-130:1992.
28. Effert PJ, Frye RA, Neubauer A, Liu ET, Walther PJ. Human papilomavirus types 16 and
18 are not involved in human prostate careinagenesis:analysis of archival human prostate
cancer specimens by differential poly merase chain reaction. J.Urol. 147(1):192-96 ;1992
29. Dillner J., Knert P., Boman J., Lechtinew M. et al. Sero- epidemiological association
between human papillomavirus infectiona and risk of prostate cancer. Int J Cancer 75:564-
567:1998.
30. Wideroff-L, Shottenfeld D, Carey TE, Beals T, FUG, Sakr W et al. Human papillomavirus
DNA in malignant and hyperplastic prostate rissue of black and white males. Prostate 28. 117-
123.1996.
31. Platz EA, Yeole BB, Jussawalla DJ, Giovannucci E, Ascherio A. Vasectomy and prostate
cancer. A case –control study in India. Int.J.Epidemiol 26 (5): 933-38: 1997.
32. ZHU K, Standford. JL, Daling, JR.Mcknight B, Brawer MK, Weiss NS. Vasectomy and
prostate cancer. A case control study in a health maintenance organization. Am J. Epidemiol
144 (8): 717-22:1996.
33. Standford JL., Wicklund KG, Mcknight B, Daling JR Brawer MK. Vasectomy and risk of
prostate cancer.Cancer Epidemiol Brom Prev.8:881-86: 1999.
34. Bonk Hoff, Remberger K. Morphogenetics aspects of normal and abdnormal prostatic
growth Path Res. Proct.191:833-35:1995.
35. Cummings M, Winterford CM, Waker N.Apoptosis.Am J.Surg.Path.21(1):88-101:1997.
36. Hic Kman JA Apoptosis induced by anticancer drugs cancer Metastasis Rev:11:121-
39:1992.
37. Allen R. Who discovered cell suicide? Medical Observer 59-60.1995
38. Arends JA, Wyllie AH. Apoptosis: mechanisms and roles in pathology. Int. Rev.
Exp.Pathol 32:223-54:1991.
39. Moldoveanu E, Popescu LM. Apoptoza. Mecanisme moleculare. Ed.a II.a.Ed.Univ. Carol
Davila Buc.1999.
40. Kiprianou N, Huacheng TU, Jacobs S. Apoptotic versus proliferative activities in human
benign prostatic hyperplasia. Hum Pathol.27:668-75:1996.
41. Colombel M et al.Apoptosis in prostate. Molecular basis to study hormone refractory
mechanisms.Anuals New York Academy of Sciences 63-68:1996.
42. Bostwick D, Pacelli A. et al Molecular biology of prostatic intraepithelial neoplasia.
Prostate 29:117-134:1996.
43. Fuhrmann U, Parczyk K et al. Recent developments in molecular action of antihormones.
J.Mol.Med 76:512-24:1998.
44. Sugimura Y, Foster BA, Hom YK et al. Keratinocyte growth factor (KGF) can replace
testosterone in the ductal branching morphogenesis of the rat ventral prostate. Int. J.Dev.Biol
40:941-51:1996.
45. Peehl DM, Cohen P, Rosenfeld RG. The insuline like growth factor system in the prostate.
World J.Urol. 13:306-11:1995.
46. Kimn IY, Kim JH, Zelner DJ, Sensibar JA, LEE C. Transforming growth factor beta 1 is a
mediator of androgen regulated growth arrest in an androgen responsive prostatic cancer cell
line LN CaP. Endocrinology 137:991-99:1996
47. DJ Akiew D. Role of nerve growth factor like protein in the paracrine regulation of
prostate growth.J.Androl.13:476-87:1992
48. Kassen A, Kozlowski JM, LEE C. Role of basic fibroblast growth factor in the autocrine
regulation of LN CaP proliferation induced by dihydrotestosterone Endocrine Society 77 th
Annual Meeting.Washington DC. P1 639 (Abstract) 1995.
49. Simon W Hayward, Cunha G, Dahiya R. Normal development and carcinogenesis of the
prostate.Annals New York Academy of Sciences 50-61:1996.
215
50. Young RH, Scrigley J, Amin M, Ulbright T, Cubilla A. Atlas of Tumor pathology.Tumors
of the Prostate Gland, Seminal Vesicles, Male Urethra and Penis.Published by the Armed
Forces Institute of Pathology 28:24-25:2000.
51. Mostofi FK, Sesterhenn IA, Sobin LH. Types histologiques des tumeurs de la prostate
(classification histologique internationale des tumeurs nr. 22) Geneve Organisation Mondiale de
la Sante 1980.
52. Gleason DF. Classification of prostatic carcinomas.Cancer chemother.Rep. 50:125-
128:1966.
53. Gleason DF, Mellinger G, Vacurg. Prediction of prognosis for prostatic carcinoma by
combined histological grading and clinical staging.J. Urol. 111:58-64:1974.
54. Gleason DF and Vacurg. Histologic grading and clinical staging of carcinoma of the
prostate.In: Tannenbaum M. Ed. Urologie Pathology: the prostate Lea & Febiger, Philadelphia
171-197:1977.
55. Mc Neal JE, Gleason DF. Classification de Gleason des adenocarcinomes prostatiques.
Ann.Pathol 3:163-68:199l
56. Gleason DF. Histologic grading of prostatic carcinoma. In Bostwick issues in surgical
pathology vol 15 Churchill Livingstone New York 83-93:1990 Association of Directors of
Anatomical and Surgical Pathology. Am J. Clin Pathol.1o5:667-7o:1996
57. McNeal JE, Yemoto C.E.M. Spread of adenocarcinoma within prostatic ducts and acini.
Am J. Surg. Pathol 20(7):8o2-14:1996
58. Brawn P.N. Adenosis of the prostate: a displastic lesion that be confused with prostate
adenocarcinoma. Cancer.49:826-833:1982
59. Epstein JI. Adenosis versus atypical adenomatons hiperplasia of the prostate. Am J. Surg
Pathol. 18:lo69-1o7o:1994
60. Bostwick DG, Algaba F et al Consensus Statement of terminology recommendation to use
atypical adenomatous hyperplasia in place of adenosis of the prostate. Am J. Surg. Pathol.
18:11o3-11o8:1994
61. Gaudin P.B., Epstein J.I. Adenosis of the prostate: histologic features in transurethral
resection specimens. Am. J.Surg. Pathol.18:863-87o:1994
62. Gaudin P.B.,Epstein J.I. Adenosis of the prostate histologic features in needle biopsy
specimen. Am J Surg.Pathol.19:737-747:1995
63. Bostwich D.G, Qiom J. Atypical adenomatous hyperplasia of the prostate. Relationship
with carcinoma in 217 whole mounth radical prostatectomies. Am J.Surg. Pathol.19:506-
518:1995
64. Bostwich DG, Scrigley J et al. Atypical adenomatous hyperplasia of the prostate:
morphologic criteria for its distinction from well differenciated carcinoma. Hum.Pathol.24:819-
832:1993
65. Epstein J.I. Finheer J. Acidic mucin in the prostate:can in differentiate adenosis from
adenocarcinoma? Hum.pathol.23:1321-25;1992
66. Vieillefond A.Berger N. et al. Adenose et dysplasie prostatique quelle definition pour
quelle signification? Existe-t-il des lesions precancereuses en pathologie prostatique? Ann
Pathol.85-87:1993
67. Grionon DJ., Sakr WA. Atypical adenomatous hiperplasia of the prostate a critical
review.Eur.Urol.30:2206-11:1996
68. Humphrey PA, Zhu X, Crouch EC, Carbone JM, Keetch DW. Mass-formative
adenomatous hyperplasia of prostate. J.Urol.Pathol.9:73-81:1998
69. Scroley JR, Bullock M., Amin M. Small glandular patterns in the prostate glande: the
differential diagnosis of small acinar carcinoma.In: Foster CS, Bostwich DG eds. Pathology of
the prostate. Philadelphia:WB Saunders 126-55:1998.
70. Haussler O, Epstein JI, Amin MB, Heitz PU, Hailemariam S. Putative precursors of
prostate cancer-adenosis(atypical adenomatous hyperplasia) and prostatic intraepithelial
neoplasia-further investigation of all kineties, oncogene and tumor suppressor gene status and
comparison with benign prostatic hyperplasia and cancer. Hum.pathol.(in press)
216
71. Lopez-Beltrana, Pacelli A, Rothenberg HJ, Sebotj, Qian J, Bostwich DG. Atypical
adenomatous hyparplasia of the prostate: immunophenotype and DNA ploidy analysis. Mod
Pathol (in press).
72. Davaraj LT, Bostwich DG. Atypical basal cell hiperplasia of the prostate:
immunophenotypic profile and proposed classification of basal cell proliferation. Am J. Surg.
Pathol.17:645-659:1993.
73. Epstein JI.Basal cell hyperplasia, adenoma, carcinoma(adenoid cystic carcinoma)Prostate
biopsy interpretation New York. Raven Press 102-120:1995.
74. SesterhennI., Mostofi FK et al. Basal cell hyperplasia and basal cell carcinoma. Lab.
Invest. 56:7lA:1987.
75. Murphy WM, Gaeta JE. Diseases of the prostate gland and seminal vesicles. Urological
Pathology Philadelphia, WB Saunders Co. 165-167:1989.
76. Epstein JI, Armas O. Atypical basal cell hyperplasia of the prostate. Am Surg.Pathol.
16:1205-1214:1992.
77. Epstein JI,Basal cell hyperplasia, adenoma, carcinoma.prostate biopsy interpretation.New
York.Raven Press 1989.
78. Grignon DJ, Ayala AG. et al. Basal cell hyperplasia adenoid basal cell tumor and adenoid
cystic carcinoma of the prostate gland: An immunohistochemical study Hum.Pathol.19:1425-
33:1988.
79. Young RH, Frierson HF. et al. Adenoid cystic-like tumor of the prostate gland. A report of
two cases and review of theliterature on adenoidcystic carcinoma of the prostate.Am j. Clin
Pathol. 89:49-56:1988.
80. Lin JI, Cohel EL et al. Basal cell adenoma of the prostate. Urology 11:409-10:1978.
81. Jones EC, Young RH. The differential diagnosis of prostatic carcinoma: its distinction from
premalignant and pseudocarcinomatous lesions of the prostate gland. Am.J. Clin.Pathol.101:48-
64:1994.
82. Epstein JI. Basal cell hyperplasia us Adenocarcinoma of the prostate and prostatic
intraepithelial neoplasia.Differential Diagnosis in Pathology Urologie Dissorders New York,
Ygaku-Shoin 90-91:1992
83. Ayala AG, Scrigley JR et al. Clear cell cribriform hyperplasia of the prostate:report of 10
cases.Am J.Surg. Pathol. 10:665-71:1986
84. Wollmer RT. Letter to the editor.Am J.Surg.Pathol. 11:489:1987
85. Helpap B. Prostata hyperplasie.Berlin Springer 196-222;1989
86. Kirby RS, Christmas TJ. Benign prostatic hyperplasia London; Gower medical Publishing
1993.
87. Bostwich DG., Pathology of benign prostatic hyperplasia: In Kirby R, McConnell J
Fitzpatrick J, Roehrborn C, Boyle Peds Textbook of benign hyperplasia UK, Isis Medical
Media 91-104:1996.
88. McNeal J.E., Bostwich DG. Intraductal dysplasia a premalignant lesion of the prostate.
Hum. Pathol. 17:64-71:1986.
89. Bostwich DG, Brawer MK. Prostatic intraepithelial neoplasia and early invasion in prostate
cancer.Cancer.59:788-794:1987.
90. Weinstein MH, Epstein JI. Significance of high– grade of P.I.N. on needle biopsy.
Hum.Pathol 24:624-29:1993.
91. Amin M.B, Ayala AG. et al. P.I.N. Relationship to adenocarcinoma of prostate. Pathol.Ann
20(2):1-20:1994.
92. Ouinn BD., Cho KR et al. Relationship of severe dysplasic to stage B adenocarcinoma of
the prostate Cancer 65:2321-27:1990.
93. Davidson D.,Bostwich DG, Qian J et al. PIN is a risk factor for adenocarcinoma:predictive
accuracy in needle biopsies.Jo Urol. 154:1295-99:1995.
94. Gaudin PB, Sesterhenn IA, Wojno KJ, Mostofi FK, Epstein JI. Incidence and clinical
significance of high-grade PIN in TUR-P specimens Urology 49:558-63:1997.
217
95. Bostwich DG, Qian J, Frankel K. The incidence of high-grade PIN in needle biopsies.
J.urol.154:1791-94:1995.
96. Troncoso P., Babaian RJ. et. Al. P.I.N. and invasive prostatic adenocarcinoma in
cistoprostatectomy specimens Urology 34 (surgery) 52-56:1989
97. Amin MB, Ro JY, Ayala AG. Putative precursor lesion of prostatic adenocarcinoma fact or
fiction?Mod.Pathol. 6:476-83:1993.
98. Bostwich DG., Amin Mb et al. Arhitectural patterns of high-grade
PIN.Hum.Pathol.24:298-31o:1993
99. McNeal JE, Reese JH. et al. Cribriform adenocarcinoma of the prostate. Cancer
58:1719:1986.
100. Epstein JI, Grignon DJ. et. al. Interobserver reproductibily in the diagnosis of PIN.
Am.Surg. Pathol. 19:859-872:1995.
101. Bostwich DG. High- grade PIN the most likely precursor of prostatic cancer.
Cancer:75:1823-36:1995.
102. Epstein JI. Differential diagnosis in prostatic pathology Urologie disorders 1992.
103. Kovi J., Mostofi FK. et al. Large acinar atypical hyperplasia and carcinoma of the prostate.
Cancer 61:555-56l:1988.
104. Helpap BG, Bostwich DG, Montironi R. The significance of atypical adenomatous
hyperplasia and prostatic intraepithelial neoplasia for the development of prostate
carcinoma.Virchows Arch 436:425-34:1995.
105. Bostwich DG, Pacelli A., Lopez-Beltran A. Molecular biology of PIN. Prostate 29:117-
34:1996.
106. Bostwich DG., Pacelli A.,Lopez-Beltran A. Ultrastructure of PIN. Prostate 33:32-37:1997.
107. Sakr WA, Haas GP et al. The frequency of carcinoma and PIN of the prostate in young
male patients. J.Urol.379-385:1993.
108. Colombel M, Symmans F. et al. Detection of the apoptosis-suppressing oncoprotein bcl 2
in hormone refrectary human prostate cancers. Am. J. Pathol.143:390-400:1993.
109. Myers RB, Scrivastava S. et al. Expression of p 160, erb 3 and p 185 erb 2 in PIN and
prostatic carcinoma. J.Nat. Cancer Inst. 86:1140-1144:1994.
110. McNeal JE., Villers A. et al. Microcarcinoma in the prostate: its association with duct
acinar dysplasia. Hum. Pathol. 22:644-652:1991
111. Epstein JI. Paqthology of P.I.N. and adenocarcinoma of prostate: prognostic influences of
stages, tumor volume, grade and margins of resection: Semin.Onc.21:527-541:1994
112. Bostwich DG. What is the clinical significance of high-grade PIN? Contemp.Urol. 45—
60:1998
113. Bock BJ., Bostwich DG. Does prostatic ductal adenocarcinoma exist? Am Surg.Pathol.
23:78111-855:1999
114. Oxley JD, Abbott CD, Gillatt DA, Maciver AG. Ductal carcinomas of the prostate: a
clinicopathological and immunohistochemical study. Br. J. Urol. 81:109-15:1998.
115. Randolph T., Amin MB., Ro JY. Histologic variants of the prostatic adenocarcinoma and
other carcinomas of the prostate.Mod. Pathol. 10:612-29:1997.
116. Elgamal AA.,Van de Voorde W., Van Poppel H. et al. Exophytic papillary prostatic duct
adenocarcinoma with endometrioid featuuuuures, occurring in prostatic urethra after TUR-
P.Urology 43:737-42:1994.
117. Lee SS. Endometrioid adenocarcinoma of the prostate a clinicopathologic and
immunohistochemical study. J. Surg. Oncol. 55:235-38:1994.
118. Hoeng C., Wasswf M, Cortesse A. et al.Adenocarcinome papillaire” endometrioide” du col
vesical: microscopie optique et electronique et immunohistochimie.Ann. Pathol. 1985:125-
137:1985.
119. Cohen RJ., Goldberg RD, Verhaart MJ, Cohem M.Adenoid cyst-like carcinoma of the
prostate gland.Arch. Pathol.Lab. Med. 117:799-801:1993.
120. Van Renterghem K., Mattelaer J., Billiet I. Adenoid cystic adenocarcinoma of the
prostate.Acta Urol. Belgica 62:69-70:1994.
218
121. Denholm SW,Webb JN, Howard GC, Chisholm GD. Basaloid carcinoma of the prostate
gland: histogenesis and review of the literature.Histopathology 20:151-55:1992
122. Teichman JM, Shabaik A., Demby AM. Mucinous adenocarcinoma of the prostate and
hormone sensitivity. J.Urol. 151;701-702:1994.
123. Torbenson M, Dhir R., Nangia A., Becich MJ., Kapadia SB. Prostatic carcinoma with
signet ring cells: a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 12 cases with
review of the literature.Mod.Pathol. 11:552-59:1998.
124. Leong FJ, Leong AS, Swift J. Signet ring cell carcinoma of the prostate.Path. Res. Pract.
192:1232-38:1996
125. Smith C., Feddersen RM, Dressler L et al. Signet ring cell adenocarcinoma of prostate.
Urology 43:397-400:1994
126. Braslis KG, Davi RC, Nelson E., Civantos F., Soloway MS. Squamous cell carcinoma of
the prostate: a transformation from adenocarcinoma after the use of a luteinizing hormone-
releasing hormone antagonist and flutamide.Urology 45:329-31;1995
127. Gattuso P., Carson HJ., Candel A., Castelli MJ. Adenosquamous carcinoma of the prostate.
Hum. Pathol. 26:123-26:1995.
128. Mai KT, Leahy CF. Squamous cell carcinoma occurring as a circumscribed nodule in the
transition zone of the prostate. J.Urol.Pathol. 5:85-92:1996.
129. Shannon RI, Ro JY, Grignon DJ et al. Sarcomatoid carcinoma of the prostate. A
clinicopathologie study of 12 patients. Cancer 69:2676-82:1992.
130. Ohtsuki Y, Ro JY, Ordonez NG, Kee KH, Ayala AG. et al. Sarcomatoid carcinoma of the
prostate with rhabdomyosarcomatous differentiation. J.Urol.Pathol. 5:157—63:1996.
131. Azzopardi JG, Evans DJ. Angentaffin cells in prostatic carcinoma. Differentiation from
lipofucsin and melanin in prostatic epithelium. J. Pathol. 104:247-56:1971.
132. Epstein JI, Partin AW, Veltri RW. Neuroendocrine differentiation in prostate cancer;
enhanced prediction of progression following radical prostatectomy. Lab. Invest. 72:72-75
A:1995.
133. Di Sant Agnese PA, Abraham TK, Cockett. Neuroendocrine differentiation in the prostatic
malignancy. Cancer 78:357-61:1996.
134. Grignon D., Caplan R, Sakr W et al. Neuroendocrine differentiation as a prognostic
indicator in locally advanced prostate cancer. Lab. Invest 72:76A:1995.
135. Oesterling JE, Hauzeur CG, Farrow GM. Small cell anaplastic carcinoma of the prostate a
clinical, pathological and immunohistological study of 27 patients. J.Urol. 147:804-807:1992.
136. Amin MB, Ro Jy, Ayala AG. Clinical relevance of histologic variants of prostate cancer.
Cancer Bull 45:4o3-10:1993.
137. Bolton DM, Chiu ST, Clarke S, Anous D. Primary small cell carcinoma of the prostate
unusual modes of presentation. Aust.NZ Surg. 64:91-94:1994.
138. McNeal JE, Resse JH, Redwine EA et al. Cribriforme adenocarcinoma of the prostate
cancer. Cancer:58:17l4-20:1986.
139. Cuprin SM, Lee SE, Walther PJ. Flow cytometricanalysis of comedocarcinoma of the
prostate: an uncommon histopathological variant of prostatic adenocarcinoma. J.Urol. 140:96-
101:1988.
140. Matzkin H, Soloway MS, Hardeman S. Transitional cell carcinoma of the prostate. J.Urol
146:1207-12:1991.
141. Nicolaisen GS, Williams RD. Primary transitional cell carcinoma of prostate.
Urology:24:544-49:1984.
142. Cheville JC, Dundore PA, Bostwich DG. et al. Transitional cell carcinoma of the prostate
clinicopathologic study of 50 cases cancer. 82:703-07:1998.
143. Cheville JC. Urothelial carcinoma of the prostate. An immunohistochemical comparison
with high-grade prostatic adenocarcinoma and review of the literature. J.Urol. Pathol.9:14l-
54:1998
219
144. Savera AT. Amin MB, Ro JY, Linden MD, Ayala AG. Differential diagnosis of malignant
neoplasus in the prostate with large ductal pattern: utility of an immunohistochemical
panel.Mod.Pathol0:89A:1997.
145. Zein TA,Huben R, Lane W, Pontes JE, Englander LS. Secondary tumors of the prostate.
J.Urol.133:615—16:1985.
146. Asmar L., Gehan EA, Newton WA et al. Agreement asmang and within groups of
pathologists in the classification of rhabdomyosarcoma and related childhood sarcomas. Report
of an international study of four pathology classifications. Cancer 74:2579-88:1994.
147. Bos SD., Slaa ET. An adult man with a rhabdomyosarcoma of the prostate. A case report.
Scand J.Urol.Nephrol.25:329-30:1991.
148. Miettinnen M Rhabdomyosarcoma in patients older than 40 years of age. Cancer 62:2o60-
65:1988.
149.Waring PM.,Newland RC. Prostatic embryonal rhabdomyosarcoma in adults.A
clinicopathologic review. Cancer 69:755-62:1992.
150. Sarkar K, Tolnai G, McKay DE. Embryonal rhabdomyosarcoma of the prostate.An.
ultrastructural study. Cancer. 31:442-51:1973.
151. Raney B. Jr., Carey A., Snyder HM. et al. Primary site as a prognostic variable for children
with pelvic soft tissue sarcomas. J.Urol. 136:874-85:1986
152. Germiyanoglu C, Ozkardes H, Kurt U, Oztokatli A, Erol D. Leiomyosarcoma of the
prostate. A case report.Intl. Urol. Nephol 26:189-91:1994
153. Cheville JC, Dundore PA, Nascimento AG. et al. Leiomyosarcoma of the prostate.Report
of 33 cases Cancer. 76:1422-27:1995.
154. Limon J, Calcin P., Sandberg AA. Cytogenetic findings in a primary leiomyosarcoma of
the prostate.Cancer Genet.Cytogenet.
155. Bostwich DG., Iczkowski KA, Amin MB., Discigil G., Osborne B. Malignant lymphoma
in the prostate:report of 62 cases.Cancer.83:732-38:1998.
156. Parks RW., Henry PG, Abram WP, Best BG. Primary non Hodgkin s lymphoma of the
prostate suimicking acute prostatitis.Br.J.Urol. 76:409:1999.
157. Masih K., Bhalla S. Primary nom Hodgkin s lymphoma of the prostate gland-a case
repot.Ind. J. Pathol.Microbiol 37(suppl):856-7:1994.
158. Terris MK., Hausdorff J., Freiha FS. Hematolymphoid malignancies diagnosed at the time
of radical prostatectomy.J.Urol.:150:1457-59:1997.
159. Armas OA., Aprikian AG., Melamed J. et al. Clinical and pathobiological effects of
neoadjuvant total androgen ablation therapy on clinically localized prostatic adenocarcinoma.
Am.J.Surg.Pathol. 18:979-91:1994.
160. Civantos F., Marcial MA., Banks ER et al. Pathology of androgen ablation therapy in
prostate carcinoma.A comparative study of 173 patients.Cancer.75:1634-41:1995.
161. Vailancourt L., Tetu B., Fradet Y. et al. Effect of neoadjuvant endrocrine therapy (combined
androgen blockade) on normal prostate and prostatic carcinoma. A randomized study.Am. J.
Surg. Pathol. 20:86-93:1996.
162. Soloway MS., Hachiya T, Civantos F., Murphy WM., Gomez CC., Ruiz HE. Androgen
deprivation therapy prior to radical protatectomy for T2 and T3 prostate cancer.Urology 43:52-
56:1994.
163. Grace L., Lu Y.A.O., Siu-Long Y.A.O.-Population based study of long term survival in
patients with clinically localized prostate.Lancet 349:906—910:1997.
164. Lunglmayr A. The international prostate cancer study group. A multicentre trial comparing
the LHRH analogue Zoladex with Zoladex plus flutamide in the treatment of advanced prostate
cancer.Eur.Urol. 18 (suppl):28-29:1990.
165. Amin MB., Jones EC., Smigley JR. Recently described tapics urologic pathology.Handont,
Washington US CAP 1996.
166. Van de Woorde W., Engamal AA, Van Poppel HP, Verbeken EK, Baert LC., Lauweryns JM.
Morphologic and immunohistochemical changes in prostate cancer after preoperative hormonal
therapy.A comparative study of radical prostatectomies. Cancer. 74:3164-3175:1994.
220
167. Murphy WM., Soloway MS., Barrows GH. Pathologic changes associated with androgen
deprivation therapy for prostate cancer.Cancer. 68:821-28:1991.
168. Goldstein NS, Begin LR., Grody WW. et al. Minimal or no cancer in radical prostatectomy
specimens.Report of 13 cases of the “ vanishing cancer phenomenon”.Am.J.Surg.Pathol.
19(9):1002-:1009:1995.
169. Gaudin PB. Histophatologic effects of radiation and hormonal therapies on benign and
malignant prostate tissues.J.Urol. Pathol. 8:55—67:1998.
170. Kiesling VJ., Friedman HI., McAninch JW et al. The ultrastructural changes of prostate
adenocarcinoma following external beam radiotherapy. J.Urol.122:633-36:1979.
171. Bostwick D.G., Pacellia Lopez-Beltren A. Molecular biology of Prostatic Intraepithelial
Neoplasia Prostate 29: 117-134:1996.
4.5. DIAGNOSTICUL STADIULUI CLINIC

PRETERAPEUTIC AL CANCERULUI DE PROSTATA
Datele clinice existente au stabilit că, numai CP cu extensie în afara

capsulei prostatice are implicaţii semnificative asupra prognosticului bolii, în
sensul reducerii supravieţuirii specifice bolii, la 5 – 7 ani. Luînd în consideraţie
acest lucru înseamnă că, pentru pacienţii cu CP, o cît mai bună identificare a
stadiului clinic de boală, este de importanţă capitală.
Odată ce PBP a stabilit diagnosticul de CP, stadiului clinic de boală apare ca
un criteriu foarte important în alegerea celei mai adecvate metode de tratament.Cu
toate îmbunătăţirile aduse clasificărilor TNM, la aproape jumătate din cazurile de
CP, tratate prin PR, pentru CP palpabil la TR(T2) şi la 25% din cei cu CP
nepalpabil (T1), s-a constatat substadierea.
Pentru stabilirea stadiului clinic cea mai utilă clasificare este cea în care
sunt luate în consideraţie principalel elemente implicate în evoluţia unui cancer:
tumora (T),starea ganglionilor limfatici (N) şi a organelor ţintă pentru metastazele
(M), atunci când acestea există.
Clasificarea TNM a ajuns să fie cea mai utilizată (Jewett, 1956 ; Whitmore,
1956 ; Wallace şi col, în 1975, au propus adaptarea acestei clasificări de către
American Joint Committee for Cancer (AJCC), Staging and End Results Reporting;
un nou sistem TNM a fost introdus în 1992 de către AJCC and International Union
Against Cancer (UICC), fiind modificat în 1997 de către Flemming şi col., în 1999
de Iyer şi col, în 2 000 de Han şi col.(2), în 2 002 de AUA şi Organizaţia Mondială
a Sănătăţii, publicata de UICE (9), si ultima clasificare TNM, in 2 009.
Clasificarea TNM este deosebit de importantă atât pentru medicul curant cât
şi pentru pacientul cu CP deoarece de ea depinde alegerea, pe criterii individuale, a
221
celei mai adecvate metode de tratament precum şi evoluţia, prognosticul imediat
sau tardiv al bolii.
Actual sunt utilie, în egală măsură, atât stadierea clinică TNM (c TNM ),
care este obligatorie şi poate fi făcută după stabilirea diagnosticului de certitudine
şi înaintea începerii oricărei forme de tratament cât şi clasificarea patologică (p
TNM ) efectuată pe specimenul de PR.
Pentru a defini principalele elementele ale stadiul clinic de boală, în CP,
urologul utilizează o serie de date clinice (TR), paraclinice ( valorile PSA –ului
seric şi al derivatelor sale, alţi marckerii tumorali ), imagistice ( Rx. pulmonar,
scintigrafia osoasă, etc) precum şi examenul histologic al fragmentelor de PBP
(starea capsulei,a grăsimii periprostatice, invazia perineurala). Pe baza acestor date
pacientul cu CP va fi supravegheat activ, va primi o terapie cu viză curastivă sau va
fi tratat paleativ.
Conform clasificării cTNM, un CP poate fi diagnosticat în unul din stadiile:
precoce, localizat, local avansat, metastazat sau diseminat.
În timp, clasificările cTNM au suferit mai multe modificări care au încercat
să definească mai bine elementele clinice utilizate în stadiere.
Actual, pentru stadializarea clinică a CP cea mai completă pare să fie
clasificarea TNM propusă în 2009 (10) (vezi tabel nr.39, 40):
T: evaluarea tumorii primare

Tx: nu poate fi evaluat gradul de extensie a tumorii primare
T0: fara evidenta de tumora
T1: tumora prezenta, dar nedetectabila clinic sau prin tehnici imagistice
T1a: tumora descoperita incidental dupa rezectia a mai putin de 5% din tesutul
prostatic (rezectia fiind efecuata pentru alte motive, ex. hipertrofia benigna de
prostata)
T1b: tumora incidental descoperita dupa rezectia a peste 5% din tesutul prostatic
T1c: tumora descoperita în urma unei punctii-biopsii efectuata pentru un nivel
crescut al PSA (antigen specific prostatic), nepalpabila
T2: tumora palpabila la examinare, dar care nu s-a extins în afara prostatei
T2a: tumora ocupa jumatate sau mai putin de jumatate din unul dintre cei 2 lobi
ai prostatei
T2b: tumora ocupa mai mult de jumatate dintr-un singur lob
T2c: tumora s-a dezvoltat în ambii lobi ai prostatei
T3: tumora depaseste capsula prostatei
T3a: extensie extracapsulara unilaterala
T3b: extensie extracapsulara bilaterala
T3c: tumora invadeaza una sau ambele vezicule seminale
T4: tumora care a invadat alte structuri de vecinatate altele decat veziculele
seminale
T4a: tumora invadeaza colul vezical sfincterul extern sau rectul
222
T4b: tumora invadeaza muschii ridicatori anali sau este aderenta la peretele
pelvin
N: evaluarea ganglionilor limfatici loco-regionali

Nx: ganglionii regionali nu pot fi evaluati
N0: nu exista invazie metastatica a ganglionilor regionali
N1: invazie metastatica a unui singur ganglion ≤ 2 cm
N2: invazie metastatica a unui singur ganglion intre 2 si 5 cm
N3: invazie metastatica a unui ganglion > 5 cm
M: evaluarea metastazelor la distanta

Mx: nu pot fi evaluate metastazele la distanta
M0: nu exista metastaze la distanta
M1: cu metastaze la distanta
M1a: exista metastaze limfatice în alti ganglioni decât cei regionali
M1b: exista metastaze osoase
M1c: exista metastaze în alte teritorii decât cel osos
Pentru stadializarea CP, AUA propune urmatoarea clasificare:
Stadiul A: fara suspiciune clinica

A1 Carcinom focal, bine diferentiat
A2 Carcinom difuz, slab diferentiat
Stadiul B: tumora limitata la prostata
B1 Nodul mic, discret, la nivelul unui singur lob
B2 Unul sau mai multi noduli sau arii de implicare tumorala
Stadiul C: tumora cu evolutie periprostatica
C1 Tumora depaseste capsula prostatica, greutate ≤ 70 g, fara invazia veziculelor
seminale
C2 Tumora depaseste capsula prostatica, greutate ≥ 70 g, cu invazia veziculelor
seminale
Stadiul D: cancer de prostata metastazat

D1 Metastaze la nivelul ganglionilor pelvini sau/si hidronefroza datorata obstructiei
ureterale
D2 Metastaze osoase, ale tesuturilor moi, de organ sau metastaze ganglionare la
distanta.
Tabel nr.39: clasificarea AUA a CP, in functie de stadiul clinic
Grup I T1a-c N0 M0 PSA < 10 Scor Gleason ≤ 6
T2a N0 M0 PSA < 10 Scor Gleason ≤ 6
223
Grup IIA T1a-c N0 M0 PSA < 20 Scor Gleason 7
T1a-c N0 M0 PSA ≥ 10 < 20 Scor Gleason ≤ 6
T2a, b N0 M0 PSA < 20 Scor Gleason ≤ 7
Grup Iib T2c N0 M0 Orice PSA Orice scor Gleason
T1-2 N0 M0 PSA ≥ 20 Orice scor Gleason
T1-2 N0 M0 Orice PSA Scor Gleason ≥ 8
Grup III T3a, b N0 M0 Orice PSA Orice scor Gleason
Grup IV T4 N0 M0 Orice PSA Orice scor Gleason
Orice T N1 M0 Orice PSA Orice scor Gleason
Orice T Orice N M0 Orice PSA Orice scor Gleason

Cand valoarea PSA sau scorul Gleason nu sunt cunoscute, incadrarea in grupa de risc se face in functie de T si
de PSA sau scorul Gleason. Cand nici unul nu este disponibil, incadrarea in grupa de risc nu este posibila..
Tabel nr.40: Gruparea in functie de factorii de prognostic ai CP

Cu toate acestea stadializarea CP rămâne încă un „puzzle” cu multe
necunoscute.
Conform acestei clasificări, pentru a stadializa elementul T se folosesc patru
subdiviziuni ce marchează evoluţia progresivă a tumorii prostatice. Extremele sunt
reprezentate de, stadiul T 1, care corespunde CP incipient, precoce, academic,
nedecelabil clinic şi stadiul final, T 4, stadiul în care CP a depăsit orice posibilitate,
din punct de vedere al resurselor terapeutice curative.
Stadiul T 1 este subdivizat la rândul său în: T1a şi T1b ce corespund CP
diagnosticat incidental, în cursul unei rezecţii transuretrale a prostatei, la pacienţii
cu HBP; stadiul T1 c a fost rezervat excliusiv CP diagnosticat prin PBP indicată pe
baza valorilor peste normal ale PSA –ului seric.
CP nepalpabil (T1) diagnosticat prin PBP indicată de valorile crescute ale
PSA-ului, este situat cel mai ades în ZP şi ZC a glandei, fiind diferit morfologic de
CP al ZT clasificat T1a şi T1b şi descoperit cu ocazia T.U.R-ului sau a enucleierii ”
adenomului”. Din acest motiv, în clasificarea TNM stadiului T1 (CP nedeteactabil
la TR, dovedit histologic după PBP ) i s-a mai adăugat categoria T1c.
Stadiul T 2 cuprinde substadiile T2 a,T2b, T2c. Prin această împărţire s-a
dorit a oferii o imagine mai clară şi o estimarea, cât mai corectă, a extensiei CP la
nivelul lobilor prostatei, dar fără ca tumora să depăşască capsula prostatică.
CP diagnosticate în stadiile T1 şi T2 sunt cele la care aplicarea
tratamentului cu viză curativă are cea mai bună indicaţie.
Această clasificare, nu este perfectă şi în acest sens caracterele ce definesc
stadiile tumorale nu pot stabili limite nete între CP diagnosticate pe baza
elementelor T,N şi M.
Interpretatate cât mai corect, datele clinice, paraclinice, şi imagistice duc la
o cît mai corectă stadializare clinică dar supra şi substadierile sunt posibile în
224
multe situaţii, favorizate fiind de deficienţele clasificării TNM în definirea clară a
stadiului de boală (ex: nu ofera criterii prognostice ale recurentei biochimice (3,8).
Paradoxal este faptul că subîmpărţirea ce aparţine clasificării clinice a CP
confera posibilitatea unei aprecieri prognostice mai mari comparativ cu
subîmpărţirea elementului T pe criterii patologice.
Într-o observaţie facută după 5 ani de supravietuire a cazurilor de CP, fara
progresie biochimica, dupa PR in stadiul T2, se arată că substadializarea clinica se
poate regasi in > 59% din cazuri (1,5).
Actual acest fapt se poate observa în >90% din cazuri (2,4). Aparent
criteriul clinic(TR si ETR) are impact prognostic si indirect se pare ca stratifică un
grup heterogen al pacientilor cu CP aflaţi in stadiul clinic T2 (6).
Conform clasificării TNM a CP, definirea stadiului „ precoce „ este
controversată deoarece pentru pentru acest stadiu se face o distincţia între:
descoperirea întâmplătoare a CP, cu ocazia TUR –P, care este clasificat T1a sau
T1b, CP diagnosticat pe baza valorilor crescute ale PSA –ului seric şi clasificat
(T1c) şi CP diagnosticat ca urmare a unui TR +/ - PSA crescut(7).
Deficienţele acestei clasificări pot fi regăsite, în definirea cu exactitate a
elementului T atât timp cât CP clasificate clinic, preoperator ca aparţinând stadiul
cT1b sau cT1c sunt reclasificate (4,6), postoperator, prin examenul anatomo-
patologic al specimenului de PR, drept p T2 sau chiar p T3.
Aceste diferenţe între stadiile patologice şi cele clinice ale CP se fac pe baza
datelor furnizate de TR, valorile PSA-ului seric, ETR şi examenului. bioptic al
specimenelor rezultate din PBP.In fapt, 20-30% din CP clasificate cT3 sunt in
realitate, la examenul anatomo/patologic, CP limitate la prostată (pT2) iar cele
clasificate cT2 sunt, în 30-40% din cazuri, CP cu extensie extraprostatica (pT3).
În conformitate cu împărţirea pe stadii, cu ajutorul clasificării TNM, este di-
ficil a face o distincţie netă între stadiul intracapsular T2c şi cel extracapsular T 3a.
Cel puţin teoretic, pentru a face această diferenţiere, ar fi necesară o mai
bună individualizare a structurii care este definită anatomic drept capsulă prostatică
si a structurilor adipoase care sunt considerate ca aparţinând spaţiului periprostatic.
În privinţa capsulei prostatice, care delimitează parenchimul prostatic de
atmosfera grăsoasă periprostatică, aceasta este o structură fibromusculara care ar
trebui considerata o prelungire a tesutului parenchimatos prostatic si nu o structură
individuală din punct de vedere anatomic (10). Trebue mentionat faptul ca invazia
perineurala a plexurilor nervoase subcapsulare reprezintă calea cea mai frecventa
manifestare a extensiei extracapsulare,în timp ce invazia directa, transcapsulara,
este mult mai rară.
Din punct de vedere anatomic este dificil de apreciat dacă acumularile de
tesut adipos, de-a lungul insertiilor fibromusculare, reprezinta doar acumulari adi-
poase la nivelul capsulei sau, reprezintă tesutul adipos extraprostatic.
În ultimii ani în Europa şi Statele Unite se constată o creştere a numărului
de caszuri dr CP diagnosticate în stadii localizate (T1 -2 NO, MO) şi o scădere a
numărului de cazuri în stadii avansate (T3-4 N1, M1). Această situaţie a fost expli-
cată prin, posibilităţile actuale de detecţia precoce a CP, cu ajutorul valorilor PSA –
225
ului seric, a PBP echoghidate multiple precum şi a unei informări mai bune a
pacienţilor.
In prezent, in lume, numai 60 % din cazurile de CP nou diagnosticate anual,
sunt clinic localizate şi deci, curabile prin metodele actuale de tratament radical.
Pacientii cu CP localizat cu risc crescut prezinta o rata crescuta a
mortalitatii datorata cancerului sau metastazelor la distanta. In 2005 conceptul de
boala cu risc crescut in cazul CP a fost definit ca o probabilitate crescuta a bolii
simptomatice de a progresa sau a conduce la deces (11). Totusi in literatura, CP cu
risc crescut este descris pe baza recurentei biochimice si nu pe baza mortalitatii
specifice bolii. D’Amico si colab. au definit trei grupe de risc bazate pe nivel PSA
preoperator, scorul Gleason obtinut prin biopsie prostatica si stadializarea tumorala
AJCC (American Joint Committe on Cancer) pentru a aprecia recurenta bolii dupa
terapia CP localizat (12). Conform acestora, pacientii cu risc scazut prezinta stadiile
de boala T1c sau T2a, un nivel PSA ≤ 10ng/ml si un scor Gleason sub 6. Pacientii
cu risc intermediar prezinta stadiul de boala T2b, un nivel al PSA intre 10 si 20
ng/ml sau un scor Gleason=7. Pacientii cu risc crescut prezinta stadiul T2c,
valoarea PSA > 20 ng/ml sau scor Gleason ≥ 8. Riscul de deces al acestor pacienti a
fost apreciat la 25% in 5 ani de la aplicarea tratamentului, iar la 10 ani riscul de
deces creste la 50% (13). La pacientii carora li s-a realizat PR mortalitatea a fost de
1 % pentru pacientii cu risc scazut, 4,9% pentru pacientii cu risc intermediar si
14,2% pentru cei cu risc crescut (vezi tabel nr. 41):
Scor Gleason = 8-10 (punctie prostatica) Donohue si colab. (14)

PSA preoperator ≥ 20 ng/ml Yossepowitch si colab. (15)
Stadiul cT3 (clasif. TNM 1992) Ward si colab. (16)
Stadiu ≥ cT2c, scor Gleason = 8-10, PSA ≥ 20 ng/ml D’Amico si colab. (17)
Stadiu ≥ cT3, scor Gleason = 8-10, PSA ≥ 20 ng/ml Scardino PT (18)
Stadiu ≥ cT2b, scor Gleason = 8-10, PSA ≥ 15 ng/ml Clark si colab. (19)
PSA velocity preoperator > 2 ng/ml pe an D’Amico si colab. (20)
Probabilitatea lipsei progresiei bolii la 5 ani ≤ 50% Eastham si colab. (21)
conform nomogramei Kattan
Tabel nr.41: Indicatori folositi pentru definirea CP cu risc crescut
4.5.1. STADIEREA CLINICA A TUMORII PROSTATICE (T)

4.5.1.1. Rolul tuşeului rectal
Evaluarea extensiei primare a CP este facuta in mod curent prin utilizarea
TR, PSA, scintigrafie osoasa, la care se adauga CT sau RMN si Rx pulmonar.
Deşi face parte din explorarea clinică a fiecărui pacient peste 50 ani, cu sau
fără LUTS, TR-ul nu poate stabili singur diagnosticul de certitudine în CP. Prin
datele furnizate explorarea digitală transrectală poate ridica doar suspiciunea
acestui diagnostic.
226
Procentul de CP nepalpabil la TR variază, după diverşi autori, între 20 – 50
% (7). Cu toate acestea metoda rămâne deosebit de importantă pentru că poate
diagnostica 10-20 % din CP localizate la glandă.
Deoarece, pentru a fi palpată prin TR tumora prostatică trebuie să fie
suficient de voluminoasă sau situată cât mai periferic, în practică s-a recurs la
asocierea posibilă dintre volumul intraprostatic al tumorii palpate transrectal şi
stadiul evolutiv de boală. Fiind localizate în ZP a prostatei, CP poate fi detectat prin
TR, dar numai atunci când volumul tumorii depaseste aproximativ 2 cc.
Una din caracteristicile clasificării TNM este că încearcă să stabilitească o
relaţie dintre TR şi volumul CP palapabil (T2a - T4). Cu toate acestea determinarea
volumului tumoral, cu ajutorul TR, este foarte dificilă ţinînd cont că prin această me-
todă pot fi palpate, cu aproximaţie, doar două dintre dimensiunile tumorii prostatice.
Drept rezultat apar diferenţe semnificative între volumul tumoral determinat preo-
perator, prin TR şi volumul tumoral determinat postoperator, pe specimenul de PR.
În 1993 Bostwick a publicat un studiu efectuat împreună cu 12 co-autori,
din diverse centre din Europa şi SUA, analizând corelaţia dintre stadiul anatomo-
patologic şi volumul tumoral. In rezumat, stadiul anatomo-patologic al CP, pentru
un volum tumoral dat, determinat prin TR, este (vezi tabel nr.42).
- 0,5 cc: ≥ 10% invazie capsulară;
- 4 cc: 10% invazia veziculelor seminale;
- 5 cc: 10 % invalizia ganglionilor;
- 6 cc: 50 % invazia capsulei;
- 10 cc: 50 % invazia veziculelorseminale;
- 13 cc: 50 % din ganglioni invadaţi.
Tabel nr.42: Corelaţia dintre stadiul anatomo-patologic şi volumul tumoral

Aşa cum se poate vedea dacă se aseamănă volumul tumoral cu o sferă,
aceasta teoretic, deoarece practic, CP excepţional este sferic, se poate forma o
părere despre volumul tumoral aproximativ, plecând de la diametrul transversal
maxim palpat digital, prin TR (vezi tabel nr.43).
DIAMETRUL TRANSVERSAL MAXIM (CM) VOLUMUL (CC)

0,2 0,004
0,5 0,065
0,73 0,2
1,00 0,5
1,25 1
1,5 1,7
1,7 2,5
1,8 3
227
2 4,1
2,5 9
2,9 12,9
3 14,13
Tabel nr. 43: Corespondenta dintre diametrul transversal

al zonei prostatice suspecte si volumul tumorii
Cu aceste imperfecţiuni ar trebuii definit stadiul clinic în care TR devine o

metodă utilă, ce poate decela şi stadializa, cu siguranţă, tumora prostatică.
Pe datele statistice ale pacienţilor cu PR din clinica Stanford, 80 % dintre
tumorile prostatice apreciate prin TR ca fiind în stadiul T 2b, au avut un
volum ≥ 4cc, de unde se deduce că TR-ul reprezintă o metodă rezonabilă pentru
determinarea corectă a unui nodul tumoral, aflat în acest stadiu (22).
Din clasificarea TNM reiese că pentru a diagnostica stadiul T2. (CP palpabil
la TR, limitat la prostată) în care deobicei volumul tumoral este mic sau stdiile
T3 /T4 (CP palpabil extins dincolo de capsula prostatică), în care tumora are un
volum considerabil, TR-ul reprezintă metoda princeps.
Odată cu creşterea volumului tumoral (T2b – tumoră ocupând >1/2 dintr-un
lob) palparea unor leziuni, asemănătoare în aparenţă (T2c), poate ascunde o
diferenţă de volum tumoral cuprinsă între 2-40 ml. Pentru acest tip de CP (T2b sau
T2c-extensie palpabilă în interiorul prostatei ) autorii susţin că mai multe informaţii
despre volumul leziunii vor fi obţinute prin dozarea PSA-ului seric, decât prin TR
(23). În această situaţie TR- ul nu este de ajutor.
Pentru a putea diagnostica un CP aflat în stadiul T3,TR –ul ar trebui să
stabilească, prin palpare, extensia extraglandulară a tumorii. Aceasta ar trebuii să
fie suficient de mare pentru a putea fi palpată şi pentru a putea face diferenţa între
ceea ce se găseşte în interiorul şi/sau dincolo de capsula glandei. Acest lucru pre-
supune o experienţă deosebită deoarece, există şi CP de volum relativ mic, ce au
extensie extracapsulară palpabilă. Cu toate acestea, extensia extracapsulară (în gră-
simea periprostatică) a CP mici sau mijlocii, apare cel mai frecvent ca o extensie
microscopică şi TR-ul, sau o altă metodă de diagnostic, ETR, nu o poate detecta,
substadializînd cazul.
Corelaţia dintre volumul tumoral, apreciat prin TR şi riscul invaziei
periprostatice, determinat prin procentul de PBP pozitive, a fost prezentă în 32 %
din cazurile diagnosticate cu CP, pe specimenul anatomo-patologic, drept pT2 si în
50 % din cazurile clasificate pT3 (32).
Un studiu, efectuat în ultima decadă a secolului trecut, pe 103 pacienţi cu
CP localizat (24), diagnosticaţi prin PBP sau prin TUR-P şi supuşi apoi unei
limfadenectomii, se arată că din 17 pacienţi la care TR-ul a evidenţiat o prostată
fermă, în 5 cazuri (29%) au existat metastaze ganglionare. Dintre cei stadializaţi
clinic, T2a nici unul nu a avut metastaze ganglionare ; din cei stadializaţi T2b în 7
cazuri (21%) ganglionii au fost pozitivi. Pentru pacienţii clasaţi în stadiul T3, 10
(59%) au avut metastaze ganglionare. Opt pacienţi etichetaţi la TR ca
228
“adenomatoşi”, şi trataţi prin TUR- P a pus în evidenţă într-un caz CP în stadiul
T1b, la care limfadenectomia a arătat ganglioni pozitivi..
TR poate identifica 15 - 40 % din CP cu manifestări clinice şi numai 0,1-
4% din cele asimptomatice, în funcţie de experienţa examinatorului (32,33). Astfel,
CP diagnosticat cu ajutorul TR are o probabilitate de a fi limitat la glandă, de 50 %.
Pentru aprecierea stadiului evolutiv al CP, cu ajutorul TR, în afara volumului
tumoral, este important de cunoscut şi localizarea acesteia in interiorul prostatei (29).
Mc Neal şi col. au demonstrat că nu există o predilecţie a adenocarcino-
mului prostatic pentru partea posterioară în ZP a glandei şi că acesta poate
apărea,cu aceeaşi frecvenţă,în oricare din zonele glandei (27).
Pe langa diferenţele biologice si de prognostic legate de localizarea in ZP,
ZT, apicală,bazală anterioară sau posterioară, distributia topografica a tumorii
prezinta particularitati legate şi de volum (30). Tumorile de volum mic sunt de
obicei localizate in portiunea apicala a glandei si pe masură ce volumul tumoral
creşte, este afectată si portiunea bazala (30). S-a observat că localizarea tumorii
prostatice este anterioara in doar 14% ( inaccesibilă prin TR) dintre cazurile
studiate, posterior, in apropierea rectului, in 58% din cazuri, si poate ocupa ambele
pozitii in pana la 28 % din cazuri (31).
Dacă pe baza TR se elimină posibilele erori cauzate de: prostatite cronice,
litiază prostatică, prostatită granulomatoasă, prostatită bacilară etc procentul pacien-
ţilor diagnosticaţi în stadiul în care CP a depăşit capsula se ridică la 70 % (9). Din
acest motiv atitudinea de a indica PBP exclusiv pe baza TR, este actual depăşită
deoarece, în majoritatea cazurilor, diagnosticul este stabilit în stadii tardive ceea ce
împiedică aplicarea oricărei terapii cu viză curativă în CP. CP diagnosticate prin PBP
indicată de TR se găsesc,în cele mai multe cazuri, într-un stadiu local avansat (32).
Pe baza experienţei personale E.Proca afirma că: ”diagnosticul CPpoate fi
confirmat prin palparea rectală,în proporţie de aproximativ 90 % dar numai în
formele avansate. În stadiile incipiente, metoda este îndoielnică” (31).
S-a încercat o comparaţie între TR şi ETR în aprecierea siguranţei în stadiearea
extensiei locale a CP. Concluzia studiului, pe 386 pacienţi (25), a fost că nici una
din cele două metode nu îşi dovedeşte superioritatea în detecţia extensiei
microscopice, extracapsulare a tumorii, analizate pe speacimenul de PR.
In ciuda inexactităţilor cunoscute, TR continuă să furnizeze o serie de date utile în
stadializarea clinică, comparabile cu mijloacele imagistice de diagnostic.
Comparând potenţialul TR, ETR şi rezonanţei magnetice nucleare (RMN- cu
bobină endorectală) (26) în aprecierea preoperatorie a volumului tumoral şi a
extensiei locale a CP, pe 20 pacienţi supuşi PR, se constată că, detecţia extensiei
extracapsulare este de 60% pentru TR şi ETR şi 79 % pentru RMN. Exactitatea
apreacierii invaziei veziculelor seminale a fost de 60% pentru TR, 66 % pentru
ETR şi 89% pentru RMN. Acurateţea aprecierii pentru tumorile localizate apical, a
fost de 30% pentru TR, 47 % pentru ETR şi 89 % pentru RMN.
4.5.1.2. Rolul antigenului prostatic specific
229
PSA-ul este primul marker seric, cu specificitate de organ, din toată
biologia cancerului, reprezentând o metodă utilă pentru clinicieni şi evident este cel
mai important şi util marker tumoral, pentru CP.
La începutul ultimei decade a secolului trecut Partin şi col. au arătat că exită
o corelaţie statistică între stadiul clinic al CP şi valoarea PSA-ului seric (34).
Aceiaşi autori descriu existenţa unui raport invers între creşterea PSA-ului seric,
pentru un volum tumoral dat şi gradul de diferenţiere al tumorii prostatice. Din
acest motiv, tumorile mari, în stadii avansate şi slab diferenţiate, pot produce
cantităţi similare de PSA cu cele produse de tumorile mici şi bine diferenţiate. Din
nefericire însă, există foarte mari zone în care valorile nu se suprapun, făcând
interpretarea dificilă.
Lucrările efectuate de Myrtle (35), Chan (36) şi Hudson (37), demonstrează
clar că, valoarea serică a PSA-ului, creşte proporţional, cu avansarea stadiului
clinic al CP.
De asemenea, Stamey şi Kabalin (38) găsesc că, valoarea concentraţiei
serice a PSA-ului, este direct proporţională cu stadiul clinic de boală.
Autorii concluzionează însă că, PSA-ul nu este suficient de sigur, pentru
determinarea stadiului clinic al CP pe baze individuale. Din acest motiv se poate
spune că, este puţin probabil ca PSA-ul, să fie eficient în diagnosticul CP incipient.
Totuşi, în combinaţie cu TR el poate deveni o parte importantă al oricărui program de
diagnostic precoce al CP.
Evaluarea morfometrică a specimenelor de PR, a arătat o creştere a
concentraţiei serice a PSA-ului, asociată cu un stadiu patologic avansat, şi corelată
cu creşterea volumului tumoral (39).
La ora actuală, PSA-ul nu intervine într-o manieră decisivă în stabilirea
indicaţiei de tratament curativ în CP. In practică singure valorile extreme permit
utilizarea PSA-ului, ca element de apreciere al stadiului de boală.
Pe baza datelor statistice pacienţii cu CP, care au valori ale PSA-ului seric
mai mici de 10 ng/ml, au:
- în mai puţin din 1% din cazuri, tumori a căror volum depăşeşte 12cc
limita superioară pentru tratamentul chirurgical radical);
- nu au metastaze ganglionare;
- invazia veziculelor seminale, doar în 5% din cazuri ;
- în 27 % din cazuri un scor Gleason între 7 - 10 ;
La pacienţii diagnosticaţi cu CP, atunci când valoarea PSA-ului depăşeşte 50 ng/ml:
- volumul tumoral depăşeşte 12 cc, în 64% din cazuri;
- 45% din pacienţi au metastaze ganglionare;
- 73% au invazia veziculelor seminale ;
- 91%,au un scor Gleason între 7 - 10.
In acelaşi studiu (39), se arată că, doar 2% din CP în stadiul metastatic, au
un PSA cu valori în limite normale.
Intr-un raport efectuat la Mayo Clinic pe 2 064 pacienţi, Oesterling şi cola-
boratorii(40), arată că din 561 pacienţi care au avut un PSA mai mic de 10 ng/ml,
doar 3 au avut o scintigrafie osoasă pozitivă, lucru confirmat şi de alţi autori (41).
230
Cu mai multă circumspecţie, se poate spune că, la pacienţii cu CP, netrataţi
şi cu un PSA mai mic de 20 ng/ml, riscul de metastaze osoase, este quasi nul
(valoarea predictivă negativă este de 97%), iar la cei a căror valoare a PSA-ului,
depăşeşte 100 ng/ml, probabilitatea de a avea o metastază, este aproape sigură
(valoare predictivă pozitivă 90%). (39).
În urmă cu peste 10 ani, Jung (42), evidenţiază că pacienţii cu CP în stadiul
N0, au o valoare medie a PSA-ului de 10,3 ng/ml, iar cei în stadiul N+, au o va-
loare medie a PSA-ului de 22,9 ng/ml. Autorii demonstrează că, PSA-D-ul pare să
îmbunătăţească discriminarea între N0 şi N+. Valoarea medie a PSA-D-ului a fost
de 0,313 la pacienţii cu CP în stadiul N0, iar la cei în stadiul N+, a fost de 0,725.
Pentru alţi autori (43), contribuţia PSA-D-ului, la diferenţierea celor 2
grupe de pacienţi, a fost esenţială, crescând senzitivitatea, specificitatea şi valoarea
predictivă pozitivă a PSA-ului total, evaluat singur.
Există date care arată că afecţiunile preneoplazice cu ar fi PIN-ul de grad mare,
pot fi asociate, de asemenea, cu creşteri moderate ale nivelului seric al PSA-ului.
Cu toate că din punct de vedere theoretic, la pacienţii cu CP valorile
preoperatorii ale PSA-ului seric, nu pot fi utilizate în adoptarea unei atitudini tera-
peutice, practice pentru PR sunt selectaţi în principal pacienţii cu PSA < 15 ng / ml.
Dezvoltarea recentă a unei noi tehnici, ce utilizează RT-PCR, a permis
detectarea unui mic număr de celule, ce produc PSA; practic, se poate recunoaşte în
circulaţia sanguină, o celulă ce secretă PSA din 10 000 existente, aceasta permiţând
o îmbunătăţire a stadierii CP într-o manieră utilizabilă în clinică. Când a fost
utilizat la pacienţii cu CP, netrataţi, cu metastaze confirmate, acest test a fost
pozitiv la 89% dintre ei. Când testul a fost aplicat la pacienţi fără CP (lot martor),
niciodată nu a fost găsit pozitiv. In contrast cu PSA-ul clasic, care are o limită de
detecţie între 0,1 – 0,3 ng/ml, noua generaţie (a treia ) de PSA, are o limită de
detecţie de 0,003 ng/ml.
4.5.2. STADIEREA CLINICĂ A DISEMINĂRII LIMFATICE (N)

A CANCERULUI DE PROSTATĂ
4.5.2.1. Rolul limfadenectomiei
Prezenta metastazelor ganglionare in evolutia CP transforma boala dintr-o

forma curabila intr-o forma incurabila de aceea detectarea invaziei ganglionare este
vitală, după stabilirea diagnosticului, pentru a stabilii o atitudine terapeutică. Sta-
dializarea elementului N în CP necesita efectuarea limfadenectomiei, dar această
procedura nu mai este una de rutina odată cu introducerea PR efectuată robotic.
Limfadenectomia va trebuii efectuata ori de cate ori datele furnizate de ea
pot influienta direct decizia terapeutica.
Indicatiile clasice pentru limfadenectomie sunt: valori crescute ale PSA-ului
(la pacientii asimptomatici, cu un PSA < 20 ng/ml posibilitatea de metastazare
231
ganglionara este de aproximativ 1 %) (55), un scor Gleason > 6, stadiul T2b –T3,
sau marirea in volum a grupelor ganglionare observata pe CT (aceasta fiind
superioara RMN-ului in detectia metastazelor ganglionare).
In vederea aprecierii invaziei ganglionare, cu ajutorul CT, dimensiunea
acestora in centimetrii este recomandata ca si criteriu de diagnostic.Limitele sunt
considerate intre 0,5- 2 cm. Pentru ganglionii ovali limita de 1 cm in axul scurt iar
pentru cei rotunzi limita de 0,8 este recomandata (51).
In diagnosticul metastazelor ganglionare, chiar a celor care nu intrunesc
criteriile de dimensiune utilizarea nanoparticulelor s-a dovedit a fi utila (semnal de
inalta intensitate la MRI, datorita tesutului malign care se incarca cu
nanoparticolele din macrofagele circulante)(53).
Rezonanta magnetica de inalta rezolutie cu particule foarte mici, super-
paramagnetice,de oxid de fier a fost recomandata pentru detectia metastazelor
ganglionare oculte la pacientii cu CP (51,54).
Limfadenectomia furnizeaza date importante pentru prognosticul evolutiv al
pacientilor (numarul ganglionilor invadati,volumul tumorii din interiorul ganglio-
nilor,perforatia capsulei ganglionare).
Limfadenectomia clasica a ganglionilor obturatori si iliaci externi efectuata
operator sau laparascopic furnizeaza putine informatii despre prezenta invaziei
ganglionare (67,68). Limitarea limfadenectomiei la fosa obturatorie poate pierde
50% din metastazele ganglionare (56,57).
Grupele ganglionare in care este drenata limfa din prostata nu sunt situate
numai in fosa obturatorie si in jurul vaselor iliace externe ci si in jurul vaselor iliace
interne si chiar presacrat.
Limfadenectomia extinsa la toate aceste grupe ganglionare are mari sanse
de a ridica, in medie 20 ganglioni comparativ cu 8-10 in cazul limfadenectomiei
clasice (vezi fig.nr. 44).
Mai multe studii arata ca, 19- 35 % din ganglionii invadati metastatic din
CP, se gasesc exclusiv in afara ariilor cunoscute clasic (56,57).
Rata de detectie a metastazelor limfatice creste cu numarul ganglionilor
extrasi (vezi tabel nr.44).
Nr. Ggl. Rata de invazie

limfoganglionara
2-9 5,6%
10-14 8,6%
15-19 10,2%
20-40 17,6%
Tabel nr. 44: Relatia dintre numarul ganglionilor

extrasi si prevalenta invaziei ganglionare
232
Limfadenectoma extinsa ofera date in plus dar, creste durata de spitalizare
precum si morbiditatea, si necesita un specialist cu experienta (69,70).
Cautarea si extirparea ganglionului santinele este o modalitate de diminuare
a morbiditatii asociate disectiei limfatice extinse pelvine
S-a demonstrat ca o combinatie intre nivelul PSA-ului seric, stadiul clinic al
CP si scorul Gleason apreciaza cu o acuratete de 76% posibilitatea prezentei
invaziei ganglionare (45).
Totusi este important de stiut la ce pacienti nu este necesara limfadenec-
tomia ganglionilor pelvini. De aceea este necesara identificarea unor markeri
biologici asociati cu metastazele ganglionare. Dovezi clare atesta faptul ca
hormonii sexuali si mai ales androgenii joaca un rol important in etiologia si
patogeneza CP (58,59). Acestia sunt implicati in carcinogeneza prin modificarea
raportului dintre proliferarea celulara si apoptoza (60).
Biodisponibilitatea hormonilor sexuali este reglata de SHBG (sex hormone
binding protein) care leaga hormonii si previne raspandirea acestora de-a lungul
membranei celulare. Mai multe studii au demonstrat ca SHBG mRNA sau SHBG
antigen like,sunt prezenti in prostata umana (61,62). Nivelele crescute ale celulelor
T circulante si nivele scazute ale SHBG pot fi asociate cu un risc crescut de CP
(58,63) iar nivele crescute ale SHBG apar la pacientii cu CP(64).
Fig.nr. 44: Extensia limfadenectomiei in CP
Studiul lui Salonia si colab. a verificat daca valoarea predictiva a PSA,

stadializarea clinica si scorul Gleason, in detectarea invaziei ganglionare, poate fi
233
imbunatatita prin masurarea nivelului SHBG circulant. Concluzia a fost ca SHBG
poate prezice mult mai exact invazia ganglionara decat alti parametri.
SHBG este un transportor al testosteronului si al altor steroizi in circulatia
sanguina si influenteaza direct nivelul testosteronului total la barbatul adult (65).
Initial s-a crezut ca SHBG regleaza biodisponibilitatea steroizilor prin legarea de
acestia, impiedicand astfel iesirea din compartimentul plasmatic. Studii recente au
sugerat ca SHBG nu regleaza doar concentratia plasmatica a hormonilor steroizi, ci
este implicat in mecanismul nongenomic al actiunii steroizilor (66).
Desi asocierea dintre SHBG si prostata este controversata si exprimarea
SHBG in tesutul prostatic normal, a celulelor de cultura si a liniilor celulare
canceroase este heterogena (61,62), s-a ajuns la concluzia ca SHBG poate fi folosit
drept indicator al invaziei ganglionare.
O alternativa clinica pentru imbunatatirea evaluarii elementului N este
reprezentata de utilizarea nomogramelor. Acestea sunt instrumente grafice de calcul
care folosesc mai multe variabile clinice si sunt bazate pe analiza matematica a
acestora precum si pe impactul asupra modelului predictiv.
Pentru a determina utilitatea unei nomograme, trebuie tinut cont de
acuratetea acesteia, corelatia intre riscul estimat si cel calculat si de modul de
apreciere al prognosticului. Acuratetea unei nomograme este indicata prin indicele
de concordanta cuprins intre 0,5 si 1. Cu cat acesta este mai apropiat de 1, valoarea
predictiva se imbunatateste. De asemenea este necesara folosirea unui model
martor independent.
Datorita avantajelor, nomograme precum cea a lui Kattan (bazata pe date
preoperatorii) sau cea a lui Briganti (care evalueaza ganglionii limfatici), au fost
introduse in practica medicala curenta. Totusi nomogramele prezinta si dezavantaje
considerabile. Deoarece baza de date este alcatuita de cele mai multe ori in mod
retrospectiv, selectarea pacientilor poate influenta prognosticul final. Probabilitatea
aparitiei ganglionilor pozitivi este influentata nu numai de particularitati ale tumorii
sau pacientului, ci si de tehnica operatorie, pregatirea chirurgului si de numarul de
ganglioni prelevati.
Tabele Partin au fost concepute pentru a estima stadiul patologic al CP in
functie de valoarea PSA, scorul Gleason si stadiul clinic (71,72), devenind in timp
o buna metoda de coordonare a conduitei terapeutice in aceasta afectiune.
Mai multe studii au evaluat valoarea predictiva a acestor tabele in estimarea
riscului de invazie ganglionare la pacientii cu CP supusi ulterior la PR, (73). Unui
numar de 784 pacienti diagnosticati cu CP in stadiul T1c, PSA preoperator sub
10 ng/ml si scor Gleason ≤ 6, li s-a realizat PR cu limfadenectomie extinsa.
Tesuturile limfatice ganglionare au fost studiate de catre anatomopatologi si
rezultatele histopatologice obtinute post-operator au fost corelate cu riscul
metastazelor ganglionare, estimat prin intermediul tabelelor Partin. Un numar de 44
pacienti, reprezentand 5,6% a fost diagnosticat cu afectare ganglionara, 19 pacienti
(43,2%) dintre primii avand doar un ganglion pozitiv, 15 pacienti (34,1%) avand 2
ganglioni pozitivi si 10 pacienti dintre ei (22,7%) avand peste 2 ganglioni pozitivi.
Un procent de 25%, adica 10 pacienti dintre cei cu afectare ganglionara, au
234
prezentat ganglioni pozitivi doar in jurul arterei iliace interne. Un scor Gleason
cuprins intre 2 si 4 a fost gasit la 75 pacienti (13% din lotul initial), in timp ce 494
pacienti (87%) au prezentat un scor Gleason cuprins intre 5 si 6 (obtinut prin
biopsie) (73). La doar 4 (5,3%) dintre cei 75 pacienti cu scor Gleason intre 2-4, s-
au diagnosticat ganglioni pozitivi. Aceeasi situatie a fost identificata la 40 pacienti
(8,1%) dintre cei 494 pacienti cu scor Gleason de 5-6 (30).
Conform tabelelor Partin, riscul invaziei ganglionare a de 0% pentru
pacientii cu scor Gleason 2-4 si 2% la pacientii cu scor Gleason 5-6. Concluzia este
ca 77% dintre pacientii cu afectare ganglionara nu ar fi fost diagnosticati daca
evaluarea s-ar fi facut exclusiv pe baza tabelelor Partin. Totusi acestea raman o
metoda utila de predictie a riscului desi subestimeaza riscul invaziei ganglionare la
pacientii cu CP.
La momentul actual, cele mai folosite metode pentru detectarea metas-
tazelor ganglionare sunt CT si RMN care din pacate prezinta o sensibilitate de
30%, deoarece majoritatea metastazelor apar in ganglioni de dimensiuni normale
(sub 8 mm). De aceea limfadenectomia pelvina este obligatorie. O noua metoda
bazata pe rezonanta magnetica care foloseste substanta de contrast specifica
grupelor ganglionare (Combidex/Sinerem) a fost recent descrisa sub numele de
MRL(74). Recent, valoarea RMN in decelarea metastazelor ganglionare, a fost
imbunatatita de DWI. Astfel, metastazele ganglionare de 5-6 mm pot fi deosebite si
separate de ganglionii normali.
4.5.2.2. Rolul markerilor serici
Fosfataza acidă prostatică: in diagnosticul precoce al CP nu are nici o

valoare.Aceste teste sunt crescute în aproape 90% din cazurile în care CP are
metastaze osoase şi/sau metastaze viscerale.
PSA-ul este un marker mult mai senzitiv pentru invazia capsulară a CP,
decât FAP.
Dacă CP a depăşit limitele glandei şi a determinat metastaze, osoase în mod
obişnuit, atunci ocazional pot fi înregistrate valori foarte mari atât pentru PSA, cît
şi pentru PAP. Totuşi, există şi posibilitateaa ca valorile PSA-ului şi PAP-ului să fie
normale deşi CP se găseşte în stadiu metastatic.
FAP determinată cu ajutorul metodelor radiimunologice este crescută la 33,
79, 71 şi 92% din pacienţii cu CP aflaţi în stadiile I- IV.
Cu toate că nivelele foarte ridicate ale concentraţiei PSA-ului şi PAP-ului au
o importanţă semnificativă prognostică la pacienţii cu CP în stadiu metastatic, în
unele cazuri ele nu sunt aşa de senzitive ca factori de prognostic, ca nivelul FAP.
Utilizată aproape 50 de ani ca marker tumoral, FAP este socotit actual fără
valoare în diagnosticul CP la pacienţii “sănătoşi”.
Lange şi colaboratorii, comparînd valorile PSA-ului seric şi ale FAP la
pacienţii cu CP în stadii local avansate şi metastatice, au arătat că o creştere a
concentraţiei FAP reprezintă cea mai specifică indicaţie a stadiului local avansat,
235
sau metastatic comparativ cu creşterea PSA-ului deasupra nivelului de 4 ng/ml
(tehnica ELISA cu anticorpi monoclonari) la aceşti pacienţi (80).
Cu toate că nivelele foarte ridicate ale concentraţiei PSA-ului şi FAP-ului
au o importanţă semnificativă prognostică la pacienţii cu CP în stadiu metastatic, în
unele cazuri ele nu sunt aşa de senzitive ca factori de prognostic, ca nivelul
fosfatazelor alcaline.
Fosfataza alcalina (FA) din punct de vedere practic numai determinarea
concentraţiei FA totale şi osoase au fost utilizate în cercetarea clinică.
Creşterea concentraţiei FA în ser au fost observată în o serie de afecţiuni cu
activitate crescută osteoblastică (boala Paget, osteomalacie, metastaze osoase), sau
în afecţiuni ale ficatului sau căilor biliare (hepatite, ictere obstructive, angiocolite).
Creşterea valorilor serice ale FA şi PAP în CP a fost comunicată pentru
prima dată în 1936 de Gutman (83) la pacienţii cu metastaze osoase.
În 1978 Wajman şi colaboratorii, au evidenţiat valoarea prognostică a
determinării concentraţiei serice a FA totale şi osoase la pacienţii cu CP
(85).Autorii au arătat că există doar o corelaţie între determinările repetate ale
acestor constante şi răspunsul la tratament, fără implicaţii în diagnosticul CP.
Creşterea valorilor serice ale concentraţiei izoenzimei Regan (carcino-
placentară) a FA, a fost observată la pacienţii cu CP în stadiile avansate.
Alţi autori,au semnalat corelaţia dintre valorile preterapeutice crescute ale
FA totale şi osoase şi prognosticul prost al acestor pacienţi cu CP (84).
În concluzie, deşi diverşi autori comunică că 20% din pacienţi cu CP au
valori crescute ale FA, nu se poate stabili nici o corelaţie între aceasta şi
caracteristicile clinice ale afeacţinii sau cu răspunsul la terapie.
Poliaminele eritrocitare: sunt metaboliţi ai aminoacizilor, ornitină şi
metionină. Ele sunt cunoscute ca markeri ai proliferării, fiind implicate în
proliferarea şi diferenţiereaa celulară normală şi tumorală.
Spermidina şi spermina sunt transportate în sânge de eritrocite sub formă
liberă.
Nivelul eritrocitar al poliaminelor este corelat cu proliferarea tumorală.
Acest fapt easte deosebit de important, deoarece statusul proliferativ tumoral al
unui pacient poate fi determinat prin prelevarea unui test sanguin.
CP este cunoscut ca avînd o rată de proliferare tumorală înceată. Studiul
poliaminelor în cazul tumorilor prostatice este de interes, deoarecea prostataa este
unul din organeale cel mai bine înzestratea în sinteza enzimelor poliaminice.
In diagnosticul CP, poliaminele eritrocitare sunt markeri potenţiali ai
agresivităţii tumorale, putînd diferenţia în momentul diagnosticului CP mai puţin
agresiv de cel agresiv.
Nivelul poliaminelor eritrocitare, este semnificativ crescut la pacienţii cu
CP metastatic, comparativa cu cei fără metastaze.
N-telopeptida este un marker cu ajutorul căruia să se poată stabili precoce
localizare metastatică osoasa în CP.
Cei mai buni markeri ai rezorbţiei osoase sunt metaboliţii colagenului din
urină. Aceste piridinoline pot fi acum cuantificate cu precizie.
236
Tipul I de telopeptide colageanice conţinând piridinoline s-a arătat a fi cel
mai precis marker al resorbţiei osteoclastice specifice osoase.
Demers şi colaboratorii evaluând 7 potenţiali markeri ai metastazelor osoa-
se la 94 pacienţi cu carcinoame diferite şi metastaze osoase evidenţiate radiologic
sau scintigrafic, a ajuns la concluzia că telopeptida-N urinară a fost cel mai bun
predictor al metastazelor osoase.
Utilizând o limită de 97,1 mol N-Tx / mol creatinină urinară autorii au
raportat o senzitivitate de 3% şi o specificitate de 90%. Trebuie menţionat că
rezultatele nu au fost înregistrate în mod special pentru pacienţii cu CP.
Actual, există teste ELISA pentru determinarea N-telopeptidelor în urină
(Osteomark, Ostex, International, Seattle,Wash), cât şi în ser.
Nivelul seric al N-telopeptidei este un predictor semnificativ al metastazelor
osoase la pacienţii cu CP. Mai mult chiar, independenţa N-telopeptidei de reglarea
androgenică, face din aceasta un marker important la pacinţii ce au avut un
tratament androgeno-supresiv.
Antigenul – prostatic specific membranar (PSMA) are o specificitate
înaltă pentru celulele epiteliale prostatice benigne şi maligne. El este un marker
prostatic specific ce poate fi identificat prin antigenul monoclonal 7 E 11. C.5.
Cresteri ale valorilor PSMA, au fost observate în asociere cu evoluţia
clinică a CP în mod special cu formele hormono-rezistente.
Utilizarea PSMA în cazurile de CP tratate prin androgeno-supresie, poate fi
mai avantajoasă decât utilizarea PSA-ului din cauza scăderii semnificative în
transcripţia PSA-ului, asociată unor astfel de tratamente.
Fără a avea o aplicabilitate în diagnosticul precoce sau în screeningul CP,
valorile crescute ale PSMA-ului în ser au fost raportate în stadiilea clinice avansate
ale CP.
Noile tehnici de detecţie a PSMA-ului, se dovedesc utile în diagnosticul
metastazelor oculte la pacienţii trataţi pentru CP în stadiul clinic localizat.
Cromogranin – A (Cg-A) este un marker senzitiv al celulelor neuro-
endocrine.
Concentraţii crescute ale Cg-A auş fost observate la pacienţii cu PC în stadii
avansate, metastatice. Creşteri ale valorilor serice ale Cg-A au fost observate la
pacienţii cu forme slab diferenţiate de CP, înaintea creşterii valorilor PSA-ului
seric. Concluzia autorilor a fost că acest marker ar putea fi utilizat în cazul CP cu
valori scăzute ale PSA-ului seric.
Endotelina-1, un factor de creştere care este produs de epiteliul prostatic şi
detectat în cantităţi crescute în circulaţia pacienţilor cu metastaze osoase, este un
stimulator potent al proliferării osteoblastice şi se crede că joacă un rol important în
dezvoltarea leziunilor osoase osteoblastice la aceşti pacienţi.
Printre biomarkerii utilizaţi în stadializarea CP pot fi enumerati şi thymosin
β-15, antizyme, antizyme inhibitor si colagen XXIII (75).
Thymosin β-15 este crescut in CP metastazat, iar combinarea acestuia cu
masurarea PSA poate evalua recurenţa CP cu o mai mare sensibilitate si
specificitate decat simpla interpretare a valorilor PSA.
237
Cercetatori ai Universitatii din Michigan (79) au identificat, în ţesutul pros-
tatic, 1126 de metaboliti care vor putea fi folositi ca biomarkeri ai agresivitatii
tumorale si ai invazivitatii pentru CP. Pe specimenele tisulare prelevate din pros-
tata, au fost identificati 60 de metaboliti, care nu existau la pacientii diagnosticati
cu BPH, dintre care 6 (sarcosina, uracil, kinurenina, glicerol 3 fosfat, leucina si
prolina) au fost prezenti in cantitati mari la pacientii cu CP metastatic, comparativ
cu pacientii cu boala localizata la organ.
Sarcosina s-a dovedit a fi cea mai importanta, intrucat nivelele ei au fost
cele mai ridicate la pacientii cu CP în stadiul metastatic.
Studiile in vitro au aratat că sarcosina este prezenta in cantitate mult mai
mare la nivelul celulelor canceroase prostatice, comparativ cu celulele epiteliale
prostatice benigne. Adăugarea de sarcosina exogena si blocarea enzimelor care
mediau degradarea sarcosinei a dus la aparitia de celule canceroase prostatice in
culturile de celule benigne. In sens invers, dezvoltarea celulelor prostatice
canceroase a scazut prin blocarea enzimelor care mediau generarea de sarcosina.
Analizand biopsiile prostatice pozitive si cele negative, ale pacientilor cu
PSA cuprins intre 2 si 10 ng/ml, s-a constatat ca sarcosina a fost cea mai eficienta
in a diferentia PBP pozitive de cele negative, comparativ cu PSA.
Rezultatele initiale au aratat ca sarcosina a avut valori crescute in 79% din
14 specimene de CP metatstatic, in 42% din 12 specimene de CP localizat, fiind
insa nedetectabila in toate cele 16 specimene de BPH (75). O analiza pe alte 89 de
specimene de CP a aratat ca nivelul sarcosinei a fost semnificativ mai mare pentru
CP comparativ cu BPH si la CP metastatic, comparativ cu CP localizat.
Intr-un studiu cu 140 de pacienti, biopsiati pentru CP, acelaşi autor arată că
prevalenta TMPRSS2-ERG, un biomarker al CP, a fost prezent în 46% din cazu-
rile cu biopsii pozitive si nu afost prezentă în nici un caz, la grupul cu BPH (78).
Alţi biomarkeri ce au un important rol prognostic (în funcţie de stadiul de
boală) pentru pacienţii cu CP sunt: gena supresoare tumorală p53, proto –oncogena
bcl-2 şi indexul de proliferare Ki-67. Un prognostic infaust al CP se asociază cu
creşterea a bcl-2 şi Ki-67 şi / sau mutaţia genei p -53.
Rezultatele determinării genei supresoare p 53 şi a oncogenei bcl –2 au
arătat o slabă corelaţie între expresia acesteia pe specimenul de PBP şi cea din
piesa de PR.Valoarea acestei determinări în stadierea CP este foarte limitată.
4.5.3. STADIEREA CLINICĂ A DISEMINĂRILOR

METASTATICE (M) A CANCERULUI DE PROSTATĂ
4.5.3.1. Rolul investigatiilor imagistice

Ecografia transrectală poate fi utilizată în stadierea CP deoarece permite o
evaluare imagistică obiectivă şi completă a întregii glande şi a structurilor din inti-
ma vecinătate (vezica urinara, muşchii ridicători anali şi peretele rectal anterior).
238
ETR, permite vizualizarea în condiţii optime a două dintre reperele foarte
importante în stadierea CP, a capsulei prostatice şi a veziculelor seminale. Din
literatura de specialitate sensibilitatea ETR, pentru aprecierea invaziei capsulare,
este între 57-86 %, iar speacificitatea între 78- 100% (122).
Imaginea prostatei, obţinută cu ajutorul ETR, este cu atât mai fidelă cu cât
calitatea transducer-ului folosit este bună. Astfel, ultimele generaţii de transducere,
furnizează imagini biplane, simultane, în plan transversal şi longitudinal. Unghiul
de scanare se apropie de 1800 permiţând vizualizarea întregii glande. Cu cât
frecvenţa transducerului creşte, cu atât imaginea focalizată în prostată este mai
aproape.
Transducer-ul de 7 MHz furnizează o înaltă rezoluţie a imaginii cu o foca-
lizare de la 1 la 4 cm de locul de emisie ( optimă pentru o bună vizualizare a ZP,
unde îşi au originea cele mai multe CP). Transducerii de joasă frecvenţă ( 4 MHz)
au o limită focală între 2 - 8 cm cu o rezoluţie slabă şi furnizează imagini neclare
ale structurii interne a prostatei.
Dacă în diagnosticul CP, ETR este utilizată pentru confirmarea suspiciu-
nilor clinice sau /şi pentru ghidarea biopsiei, ea se dovedeşte, a avea o scăzută
fidelitate în stadiere. Nici unul din aspectele observate la ETR: hipoecogenitatea,
disconrinuitatea capsulară, invazia veziculelor seminale, extensia extracapsulară a
tumorii prostatice, etc, nu are specificitate, necesitând confirmarea histologică, prin
puncţie ecoghidată.
Volumul tumoral intraprostatic determinat cu ajutorul ETR este un impor-
tant indicator al posibilei extensii extraprostatiace al CP (123).
Pe o serie de 176 de pacienţi cu PR, specimenele cu invazia capsulară ce
ocupau o arie mai mare de 0,5 cm2 au fost observate la 7 % din CP cu un volum  4
cc, în proporţie de 56% la cele cu un volum între 4 – 12 cc şi în proporţie de 86 %
la tumorile cu un volum  12 cc (124).
In cazul a 243 specimene de PR, s-a arătat că frecvenţa invaziei veziculelor
seminale creşte progresiv cu volumul cancerului determinat de ETR, fiind de 6%
pentru tumorile 4cc, 33 % pentru cele între 4-12 cc şi 82% pentru cele 12cc (125).
Frecvenţa metastazelor ganglionare, este deasemenea în strânsă relaţie cu
volumul CP determinat prin ETR. Într-un studiu pe 209 cazuri de CP, numai 1 %
din cele sub 4 cc au avut metastaze ganglionare, comparativ cu 13 % la tumorile
între 4-12 cc şi 46%, la tumorile peste 12 cc (126).
Corelaţia dintre volumul CP determinat prin ETR şi metastazele ganglio-
nare, poate ajuta la identificarea pacienţilor fără metastaze, dacă volumul
cancerului poate fi determinat cât mai real preoperator (127).
Intr-un studiu pe 29 pacienţi cu CP, operaţi prin PR, s-a arătat că: toţi
pacienţii cu PSA  10 g/ml, volum tumoral  3 cc şi fără iregularităţi capsulare la
ETR, au avut un CP localizat (valoare predictivă negativă 100 %), în timp ce
pacienţii care au avut mai mult de unul dintre aceşti parametrii pozitivi, au pre-
zentat o estensie extracapsulară a CP, (valoare predictivă pozitivă = 100 %) (128).
Un studiu efectuat de 5 instituţii, ce au format un grup de lucru, a încercat
să determine pe 230 pacienţi beneficiul RMN şi ETR în evaluarea pacienţilor cu CP
239
localizat (T1 – T2). S-a observat că, RMN-ul stadiază corect 77 % din CP
avansaate şi 57 % din CP localizate ; datele corespunzătoare pentru ETR au fost :
66 % respectiv 46 %. In timp ce RMN-ul identifică numai 60 % din tumorile
maligne prostatice cu diametru  5 mm, ETR identifică doar 59 %. Autorii
concluzionează că utilizarea RMN şi ETR, nu sunt capabile să identifice
diseminarea microscopică a cancerului (129).
Aspectele ecografice cel mai ades intalnite de noi ca semn al invaziei
capsulare a CP, au fost: neregularităţi ale conturului capsular cu întreruperi ale
acestui contur (vezi foto.nr.45,46,47,48).
In experienta noastra invazia veziculelor seminale a fost recunoscuta,in
majoritatea cazurilor, cu ocazia ETR datorita modificarii ecogenităţii (hipoeco-
genitate) ZP a prostate, a conturului capsule prostatice si a angulaţiei cu canalele
eferente (vezi foto.nr.49 a).
Foto nr. 45:ETR - secţiune transversală prin prostată –

zonă hipoechoică periferică ce sugerează întreruperea şi depăşirea capsulei prostatice.
(cazuistica Clinicii de Urologie “ Prof.dr.Th.Burghele “)
Foto nr. 46:ETR - secţiune transversală prin prostată –

CP evidenţiat la nivelul lobului dr. prostatic prin
zonă hipoechoică periferică ce sugerează întreruperea şi depăşirea capsulei prostatice.
240
Foto. nr.47: ETR - secţiune transversală prin prostată – CP extins extracapsular, cu invazia
bandeletei neurovasculare omologe, evidenţiat la nivelul lobului drept prostatic prin asimetria
marcată a acestuia şi întreruperea conturului capsular.
Foto. nr.48: ETR - secţiune transversală prin prostată – prostată mare proieminentă
intravezical cu CP bine delimitat, in lobul drept, extins extracapsular, în grăsimea periprostatică
241
Foto. nr.49 a: ETR - secţiune longitudinală prin prostată – CP extins extracapsular,

zonă hipoecoică, periferică,cu implicare capsulară, situată la baza prostatei,
şi infiltrarea veziculei seminale de aceiaşi parte.
Ecografia Doppler color transrectal (CD-TRUS) poate detecta componenta
vasculara a bandeletelor si poate fi foarte utila pentru ghidarea PBP din vecinatatea
acestor zone (vezi foto.nr.49 b):
Foto.nr.49.b: Evidenţierea bandeletei neurovasculare stg, prin ecografie transrectală,

biplană simultan, cu Doppler color
Sensibilitatea ETR, în determinarea invaziei veziculelor seminale este între

29-33%, în timp ce specificitatea se apropie de 70 %. Trebuie menţionat însă că,
pentru toate seriile studiate, criteriile de selecţionare a pacienţilor au fost foarte
importante şi au influenţat enorm fiabilitatea ETR. Astfel, pacienţii cu volum
tumoral mic au un nivel diminuat all valorilor fals negative, pentru invazia
veziculelor seminale şi a capsulei, în timp ce pacienţi cu leziuni avansate, au
crescute nivelul valorilor real pozitive (130-134).
242
Un studiu pe 20 pacienţi cu CP, trataţi prin PR retropubliană şi evaluaţi cu
ajutorul TR, ETR şi RMN, a arătat că în deteactarea extensiei extracapsulare a fost
asemănătoare pentru TR şi ETR 60 %, respectiv 79 % pentru RMN. Invazia
veziculelor seminale, a fost detectată în 60 % din cazuri prin TR, 66 % prin ETR şi
în 89 % din cazuri prin RMN.
Valoarea predictivă negativă a extensiei extracapsulare şi a invaziei
veziculelor seminale, a fost cea mai mare pentru RMN (85 şi respectiv 93 % din
cazuri). Fidelitatea pentru tumorile localizate apical a fost de 30 % pentru TR, 47 %
pentru ETR şi 89 % pentru RMN (135).
Actual se apreciază că cea mai mare importanţă în stadierea CP o au
determinarea PSA –ului seric, ETR –P şi gradul histologic, corelate cu explorările
imagistice specifice.
Din punct de vedere clinic exista trei directii de dezvoltatre a metodelor de
diagnostic si stadializare a CP:
- deosebirea tesutului neoplazic de cel sanatos ;
-detectarea CP la pacientii cu PBP negativa dar cu nivel PSA ridicat;
- stadializarea corecta, cheia alegerii tratamentului in CP.
Scintigrafia osoasă este utilă pentru evaluarea leziunilor osoase metastatice
ale CP.
Studiile asupra metabolismului osos, cu ajutorul radionuclizilor, au inceput
in 1935 cu protophosphatul (86) si continuate in 1940 cu fluorin-18, calciu-45 si
strontiu-89. Succesul a fost obtinut insa in 1961 cand Fleming si colaboratorii (87)
au utilizat strontiu-85. Agentul standard utilizat in prezent este Technetium-99
metilen difosfonat care indeplineste majoritatea criteriilor unui izotop ideal.
Azi sunt disponibile camere multiple pentru a creste viteza de achizitie a
imaginilor. De asemenea s-a imbunatatit calitatea imaginilor, prin aparitia
sistemului SPECT (single-photon emisssion tomography), mai ales de la nivelul
coloanei vertebrale unde metastazele osoase pot fi diferentiate de leziunile
benigne(vezi foto.nr.50).
Scheletul reprezinta un loc comun pentru metstazele datorate CP deoarece
celulele osoase produc factori de crestere care stimuleaza proliferarea celulelor
maligne (125).
Celulele neoplazice specifice CP, care promoveaza metastazarea osoasa,
produc factori de crestere aditionali ce stimuleaza osteogeneza. Predispozitia CP de
a metastaza coloana vertebrala este datorata retelei venoase din jurul coloanei
lombare descrisa initial de Batson in 1940 (126).
243
Foto.nr.50: Symbia True point SPECT utilizat in Clinica de Urologie “Prof.dr.Th.Burghele “
Asimilarea izotopilor de catre os este legata de metabolismul osos si de

interactiunea dintre activitatea osteoblastelor si osteoclastelor, care este controlata
de factori stimulatori si inhibitori. Asimilarea anormala este asociata cu ruperea
echilibrului metabolismului osos. Datorita efectului intens al CP asupra metabo-
lismului osos, scintigrafia osoasa este o investigatie excelenta pentru aprecierea
raspandirii bolii la nivel osos.
Prezenta metastazelor influenteaza stadializarea, reduce variantele
terapeutice si are implicatii semnificative asupra prognosticului. Localizarea
metastazelor la nivel scheletal face posibila aplicarea radioterapiei pentru durerile
osoase si este esentiala inaintea terapiei sistemice.
Aproximativ 50 % din pacientii cu CP metastazat inceteaza din viata in
primele 30 luni, in timp ce 80 % dintre ei mor in 5 ani de la diagnosticare.
Metastazele osoase apar la 85 % dintre pacientii care mor din cauza CP (127),
acestea fiind prezente in 8 % din cazuri de la prima prezentare la medic (128).
Lund si colab. au aratat ca pacientii cu CP si scintigrafie osoasa modificata
la prima prezentare, au o mortalitate de 45 % la 2 ani, compratativ cu 20 % pentru
cei cu scintigrafie fara modificari (129).
Mai multe studii au aratat ca scintigrafia osoasa este cea mai sensibila
metoda pentru detectarea precoce a metastazelor osoase in CP (130,131).
Datorita costurilor, multe centre indica aceasta investigatie doar pacientilor
cu valoarea PSA peste un anumit nivel-prag (167).
Sursa Indicatia
244
Colegiul American de Radiologie Scintigrafie osoasa, TC sau RMN, PSA > 10 ng/ml,
scor Gleason > 6;
AUA (American Urological Scintigrafie osoasa, PSA > 20 ng/ml daca nu este
Association) cancer de prostata slab diferentiat sau “high-grade”
(stadiul ≥ T3). TC sau RMN, PSA > 25 ng/ml ;
AJCC (American Joint Committee Scintigrafie osoasa, PSA > 20 ng/ml, scor Gleason
on Cancer 2002) > 7-8.
Radiografia simpla furnizeaza detalii anatomice excelente ale oaselor,

uneori fiind posibila decelarea metastazelor osoase la pacientii cu CP. Totusi
scintigrafia osoasa ofera informatii aditionale si scaneaza intreg corpul, putand
totodata sa descopere leziuni metastatice mai devreme decat radiografia simpla
(132,133). Intr-un studiu cu 4 loturi de pacienti, s-a comparat scintigrafia cu
radiografia osoasa pe 1430 cazuri. Scintigrafia a decelat cu 28 % mai multe leziuni
decat radiografia, in timp ce aceasta din urma a descoperit doar 1,5 % din leziunile
nevizualizate de scintigrafie. Aceasta sensibilitate crescuta este datorata faptului ca
scintigrafia osoasa este capabila sa indentifice leziuni ce modifica cu doar 5-15 %
metabolismul osos (134,135). In unele situatii poate fi necesara realizarea unei
radiografii osoase pentru realizarea diagnosticului diferential.
Tiparul clasic al metastazelor osoase consta in aparitia de zone multiple,
distribuite aleatoriu, care prezinta o asimilare osoasa crescuta la nivelul scheletului
axial (vezi foto.nr. 51,52 A,B).
Rar aceste leziuni poate fi datorate unei alte afectiuni precum un proces
infectios sau mastocitoza.
Lobo si colab. au arata ca zonele cel mai frecvent afectate de metastaze sunt
pelvisul (86 %), cutia toracica (67 %) si coloana vertebrala (57 %) (136).
Krishnamurthy a demonstrat ca 60 % dintre metastaze apar la nivelul scheletului
axial, in timp ce 40 % apar la nivelul scheletului apendicular (137).
Distributia metastazelor osoase pe scintigrafia initiala ar trebui luata in
considerare pentru stabilirea prognosticului pacientilor cu CP metastazat.
Yamashita a aratat ca prezenta metastazelor osoase in afara pelvisului si a coloanei
lombare reprezinta un factor de prognostic pentru o durata de supravietuire redusa
(138).
Doar in jur de 15 % dintre pacientii cu CP metastazat prezinta o singura
leziune osoasa (de obicei localizata la nivelul coloanei vertebrale). O metastaza
unica este dificil de diagnosticat cu certitudine. Metastazele osoase datorate CP
prezinta in mod caracteristic o captare crescuta. Desi si leziunile datorate unor
afectiuni benigne precum boli degenerative sau boala Paget au aceeasi
reprezentare, diferentierea se poate face facil printr-o radiografie osoasa. Partea
posterioara a corpului vertebral este locul predilect al aparitiei depozitelor
245
metastatice (vascularizatie mai buna). Asimilarea crescuta la nivelul zonelor
posterolaterale si anterolaterale ale corpului vertebral este datorata in general unor
boli benigne (139).
Foto nr.51: Ex scitigrafic cu Tc 99: metastaze osoase multiple

la pacient de 72 ani cu CP confirmat prin puncţie; PSA –ul seric 36,77 ng/ ml
A B
Foto nr.52: Ex scitigrafic cu Tc 99: pacient de 76 ani cu Cp şi metastaze osoase multiple la nivel
lombar (A) şi cervico-toracal (B) ;.PSA –ul seric 41,75 ng/ ml
Metastazele solitare costale prezinta o captare metastazelor (140).

O proportie crescuta dintre leziunile solitare decelate prin scintigrafie
osoasa sunt datorate unor cauze benigne, chiar si in prezenta unui CP primar
cunoscut, dar fara implicare osoasa. Corcoran a descoperit ca leziuni solitare au
fost decelat la 15 % din 1129 pacienti diagnosticati cu un cancer primar
246
extrascheletal (141). La doua liniara care se intinde de-a lungul coastei spre
deosebire de fracturile costale care prezinta o asimilare in focar. Metastazele
solitare costale sunt neobisnuite, Tumeh raportand ca doar 10 % din leziunile
costale solitare sunt datorate treimi dintre acestia cauza a fost reprezentata de
metastaze, iar la restul cauza a fost una benigna. Radiografia simpla poate fi utila in
realizarea diagnosticului diferential, dar daca incertitudinea se mentine, pot fi
realizate investigatii precum CT, RMN, sau biopsie osoasa. Efectuarea unui
examen RMN pentru metastazele vertebrale poate decela o masa epidurala si
extensia paravertebrala a tumorii.
Uneori in cancerul de prostata poate fi sesizata o particularitate care consta
in supercaptarea la nivelul metastazelor, adica o asimilare crescuta osoasa, fara
captare la nivel renal si captare la nivelul tesuturilor moi. Aceasta caracterisitca
apare in boli maligne precum CP, cancerul de san sau limfom. In absenta unei
tumori primare cunoscute, supercaptarea poate fi datorata unei afectiuni meta-
bolice, cel mai frecvent hiperparatiroidism primar sau secundar. Scintigrafia osoasa
poate fi normala in stadiile precoce neoplazice, atunci cand celulele maligne sunt
limitate la maduva osoasa si nu declanseaza raspuns osteoblastic sau osteoclastic.
Prezenta metastazelor osoase modifica stadializarea, optiunile terapeutice si
prognosticul în CP.
Osul reprezinta singura localizare extraprostatica in cazul a 65 % din
pacientii cu CP metastazat si aproximativ 80-85 % dintre pacientii care mor din
cauza CP prezinta afectarea scheletului (142). Intre 30 % si 51 % dintre
scintigrafiile initiale la pacienti cu cancer de prostata sunt anormale. Frecventa
aparitiei metastazelor scheletale este legata de stadiul clinic, scorul Gleason si
valoarea PSA. Astfel, frecventa creste de la 5 % pentru pacientii aflati in stadiul
clinic 1, la 10 % pentru stadiul 2, ajungand la 20 % pentru stadiul 3 (143,144).
Inainte de introducerea PSA in practica medicala, la inceputul anilor ’90,
scintigrafia osoasa era o examinare de rutina pentru stadializarea pacientilor cu
cancer de prostata. Abordarea unei strategii eficiente din punctul de vedere al
costurilor, a impus folosirea scintigrafiei osoase doar la pacientii cu cancer de
prostata si valoarea PSA intre 8 si 20 ng/ml (145,146). Numeroase studii au aratat o
buna corelatie intre valoarea PSA si prezenta unor leziuni pe scintigrafie (147,148).
Pentru un nivel al PSA sub 10 ng/ml, sansa ca scintigrafia sa fie fara
modificari este mai mare de 96 % (cu mentiunea ca pacientul respectiv sa nu fie pe
terapie hormonala). Freitas si colab. au aratat ca la o valoare a PSA sub 8 ng/ml,
valoarea predictiva negativa a scintigrafiei osoase este de 98,5 % (149). In prezenta
tratamentului hormonal, nivelul PSA este suprimat chiar daca sunt prezente
metastaze. O treime din pacientii aflati sub hormono-terapie prezinta un nivel
normal al PSA in ciuda prezentei metastazelor osoase (150). Liu a aratat ca nivelul
PSA sub 10 ng/ml prezinta valoare predictiva negativa crescuta (151), dar nu sunt
excluse metastazele osoase. Concluzii similare au fost prezentate si de Wolff (67) si
Bruwer (153).
Lorente si colab. au sugerat ca folosirea combinata a fosfatazei alcaline se-
rice (sub 20 ng/ml) si a PSA inlatura necesitatea unei scintigrafii osoase la pacientii
247
cu PSA intre 10 si 20 ng/ml, reducand astfel costurile monitorizarii si tratamentului
cancerului de prostata (154). In 2002, AUA (American Urological Association)
sustinea ca pentru valori ale PSA sub 20 ng/ml, scintigrafia nu este indicata.
Intre 10-25% dintre pacientii fara meta osoase, la evaluarea initială, vor
dezvolta, în timp, leziuni metastatice. Este acceptat faptul ca nu se efectueaza de
rutina scintigrafia la pacientii cu CP localizat(104,105).
Prezenta durerii osoase se coreleaza cu prezenta metastazelor dar absenta nu
exclude leziunea osoasa. Palmer si colab.(106) a aratat intr-un studiu pe 64 de
cazuri de CP că, 82% dintre pacientii cu dureri osoase au prezentat meta osoase si
doar 34% din cei fara durere au avut meta.
SPECT a imbunatatit evaluarea metastazelor vertebrale crescand
sensitivitatea la 87-100 % si specificitatea la 91-95%(107,108).
Scintigrafia măduvei osoase nu se foloseste de rutina. Un studiu efectuat
de Burgeouis si colab.(109) demonstreaza ca scintigrafia maduvei este mai putin
sensitiva decat cea osoasa in diagnosticul metastazelor osoase de CP: 94% versus
100%.
Imunoscintigrafia: are doua aplicatii clinice prinicipale:
- stadializarea locala precisa a tumorii localizate in prostata, inaintea tratamentului
radical;
- localizarea recurentelor locale la pacientii cu cresteri ale valorii PSA dupa
tratament radical.
Stadializarea prin imunoscintigrafie este utila pacientilor cu risc crescut.
Goldberg si colab. au descris primii imunoscintigrafia aplicata prostatei
folosind un anticorp policlonal marcat cu iod ( 131I) in 1983 (117). Ulterior Dillman
a descris un anticorp monoclonal marcat cu indiu (111In) (118). Acesti trasori au
avut o utilitate clinica limitata datorita legarii acestora cu enzimele din circulatia
sanguina. Mai recent a fost utilizat un anticorp monoclonal impotriva antigenului
membranar specific prostatic (PSMA) care s-a dovedit specific in studierea CP
(119) si recent un derivat al acestuia, ProstaScint a inceput sa fie folosit la pacientii
nou diagnosticati cu CP si la cei cu recidiva dupa tratamentul radical.
Imunoscintigrafia este superioara CT, RMN si ecografiei in detectarea
metastazelor ganglionare, cu o sensibilitate de 75 %, specificitate de 86 %, acura-
tete de 81 % si o valoare predictiva pozitiva de 79 % (120,121). Exista si studii
care sustin ca PET si CT sunt superioare imunoscintigrafiei in detectarea
metastazelor ganglionare (122), diferentele de opinie fiind datorate numarului de
ganglioni afectati si valorii PSA. Pragul de detectie al metastazelor ganglionare
pare sa fie diametrul de 5 mm (123), in cazul CT pragul fiind de 1 cm.
Din punct de vedere tehnic, imunoscintigrafia consta in marcarea unui
anticorp monoclonal adecvat cu un izotop, cei mai buni izotopi disponibili fiind
111
In si 99mTc. Prinicipala contraindicatie a metodei este reprezentata de alergia la
proteinele straine inoculate. Dupa administrarea intravenoasa a anticorpului marcat,
sunt obtinute imaginile anterioare si posterioare in prima ora de la administrare si
repetate la 24 si 48 de ore pentru anticorpul marcat cu 111In si la 24 de ore pentru cel
marcat cu 99mTc. Principalele capcane ale imunoscintigrafiei sunt datorate activitatii
248
vasculare si urinare in cazul folosirii 99mTc si a activitatii rectale si medulare pentru
111
In. Diferentierea se face pe baza faptului ca activitatea in structurile vasculare,
urinare, digestive si medulare scade in timp, pe cand activitatea in tesuturile
maligne se intensifica in timp.
Desi imunoscintigrafia este o tehnica implementabila, este costisitoare, iar
disponibilitatea este limitata la centrele specializate (124).
Tomografia de emisie pozitronică ( PET) permite masurarea neinvaziva a
proceselor fiziologice si biochimice in vivo.
Desi PET a devenit disponibila inca din 1960, abia recent a fost acceptata ca
metoda optima de stadializare a mai multor procese neoplazice precum cancerul
pulmonar, melanomul sau limfomul. Caracteristica principal a PET consta in
vizualizarea, la o rezolutie inalta, a proceselor metabolice care au loc la nivel
tisular, metoda fiind bazata pe izotopi care emit pozitroni. Pozitronul combinat cu
un electron produce 2 fotoni (raze gamma) de 511 keV care sunt emisi la 180 °
unul de altul. Detectarea simultana a fotonilor de catre doua sisteme pozitionate
fata in fata permite determinarea localizarii anatomice a radiotrasorului. Imaginile
tridimensionale sunt reproduse prin intermediul computerului.
Prima utilizare a PET in imagistica umana pentru CP metastatic, a folosit
oxygenul, care detecteaza captarea crescuta in arile hipervascularizate.
Agentul folosit cel mai des la PET este 18F-FDG ((18F)-2-fluoro-2-deoxy-
glucose) care este utilizat de tesuturi ca analog al glucozei. Acest trasor este meta-
bolizat preferential in tesuturile maligne deoarece la acest nivel este intensificat
metabolismul glicolitic. Dupa injectarea intravenoasa FDG este transportat in
celule ca glucoza si apoi transpofrmat in FDG – 6 – fosfat sub aceasta forma fiind
captat de celule. Mai multe studii au evaluat utilitatea PET cu 18F-FDG in stadia-
lizarea CP. Majoritatea acestora a aratat ca PET nu este util in diferentierea pato-
logiei prostatice benigne de cea maligna sau in evaluarea metastazelor (109-111).
Spre deosebire de alte cancere precum cancerul pulmonar, melanumul si limfomul,
CP prezinta un metabolism scazut al glucozei, fara asimilarea 18F-FDG. Potentialul
PET în stadierea CP a fost initial stabilit pe modele animale cu tumori prostatice
metastatice.
Mai mult evaluarea locala a CP poate fi inexactă deoarece FDG este
excretat in urina, se acumuleaza in vezica si uretra prostatica, si mascheaza orice
captare din parenchimul prostatic. Au existat studii care au incercat sa determine
valoarea FDG-PET in evaluarea pacientilor cu CP local avansat, folosind
hidratarea, spalarea cu furosemid si golirea vezicala inainte de examenut PET
pentru a evacua izotopul din urina.
In plus, PET nu este atat de sensibila precum scintigrafia osoasa in dece-
larea metastazelor osoase. Metastazele osoase sunt mai frecvent identificate decit
metastazele ganglionare in majoritatea studiilor.
Deoarece tehnicile curente RMN si CT nu pot sa stadieze cu acuratete
extinderea CP, utilizarea PET devine o alternative atractiva.
PET a fost recent acceptată ca metodă optimă de stadializare a CP.
249
Shreve si colab. au apreciat ca sensibilitatea PET in diagnosticarea
metastazelor osoase este de 65 % (112), in timp ce Yeh a prezentat o sensibilitate de
numai 20 % (113).
Saltzer si colab. au sugerat ca PET este superior CT si imunoscintigrafiei in
detectarea cresterii PSA dupa tratament in cancerul de prostata localizat (114).
Schirrmeister a afirmat ca PET este superioara scintigrafiei osoase in decelarea
metastazelor osoase (115).
Schirrmeister si colab.(110) afirma ca PET este mai bun decat scintigrafia
osoasa in detectarea metastazelor osoase în CP.
Oyama si colab.(111) au gasit o corelatie cu scorul Gleason crescut, stadiul
clinic avansat si nivele PSA crescute si, ca urmare trage concluzia că PET poate fi
de ajutor in evaluarea potentialului malign tumoral.
Desi detectarea meta ganglionare limfatice nu este la fel de fiabila ca in
cazul detectarii meta osoase este superioara oricarei alte metode imagistice.
In genral rata de detectie a metastazelor ganglionare prin CT si PET este de
50%. Totusi ambele metode sunt mai bune decit scanarea cu anticorpi monoclonali.
Examenul FDG-PET este folositor in stadierea CP. Astfel, FDG combinat
cu PET poate detecta metastazele osoase ale CP si este considerata ca o metoda cu
o valoare predictive pozitiva de pana la 98% fiind este mai putin eficienta decat
scanarea osoasa.
Majoritatea CP incipiente au un nivel scazut al absorbtiei FDG, facand
aproape imposibila diferentierea dintre CP si BPH. In plus, unele tumori
acumuleaza FDG fara exista nici o legatura intre gradul avansat al tumorii si
absorbtia trasorului.
Pentru detectarea nodurilor limfatice locale, in diagnosticul primar,
S-a observant ca FDG care se acumuleaza in grupele ganglionare, in cazul
pacientilor ale caror tumori incipiente nu au fost vizualizate de PET. Motivul este
intesificarea activitatii de proliferare celulara in cazurile de CP cu metastaze.
Studiile ulterioare asupra fazelor ganglionarer limfatice cu confirmare histologica
au demonstrat absorbtia in ganglionii limfatici.
Rolul PET in cadrul diagnosticului CP ramana a fi precizat si nu poate fi
recomandat ca o explorare de rutina. Desi rezultatele initiale in utilizarea PET
pentru diagnosticul CP sunt dezamagitoare,noile tehnici reconstructive precum si
noii agenti ca “C methionine“, “C acetatul“, “C choline“ si “ F fluorodihidrotes-
tosteronul “ sunt sustinuti de rezultate promitatoare in evaluarea metabolica a CP.
Studiile au aratat ca folosirea agentului 18-FDG PET nu este utila pentru
investigarea CP nu datorita deficientelor tehnice ci in principal datorita afinitatii
scazute a FDG pentru celulele tumorale diferentiate. Folosirea cholinei s-a dovedit
folositoare pentru stadializarea CP dar este inferioara RMN. In stadializarea
invaziei ganglionare PET-CT ofera informatii metabolice dar cu o rezolutie spatiala
scazuta si cu multe rezultate fals pozitive.
Rolul PET a fost demonstrat la pacientii care au urmat un tratament curativ,
dar care prezinta in continuare riscul recurentei bolii. Folosirea unor noi agenti
250
precum C-11-cholina/methionina, F-18-Fluor si F-18-Cholina pentru detectarea
metastazelor maduvei osoase, s-au dovedit superioare scintigrafiei osoase.
Studiile cantitative au evaluat fluxul sanguin prostatic pentru a diferentia
leziunile benigne de cele maligne. Datele au aratat diferente semnificative ale
vascularizatiei prostatice in HBP fata de CP (116).
Rezonanta magnetica nucleara detectarea CP depinde de secventa RMN
utilizata si de localizarea tumorii la nivelul prostatei. Pe imaginile T1, CP poate
apare minim hipointens in comparatie cu tesutul prostatic normal, dar de cele mai
multe ori apar imagini de intensitate normala. Contrastul leziunii pe imaginile T1
este scazut si de aceea vizibilitatea leziunilor este redusa in ZC, ZT si ZP. Pe
imaginile T2, ZP normala apare cu intensitate crescuta iar ZC apare heterogena,
putin intensa. Leziunile tumorale ies in evidenta din tesutul sanatos al ZP, fiind
reprezentate ca mici focare anormale, inconjurate de tesut sanatos, precum procese
infiltrative difuze sau ca o masa tumorala de mari dimensiuni. Imaginile T2
prezinta o sensibilitate crescuta in detectarea tumorilor prostatice din ZP. Totusi
specificitatea pentru zonele cu hiposemnal din prostata periferica este scazuta,
deoarece acestea pot fi fie benigne, fie maligne (155,156). Sensibilitatea RMN
pentru detectarea CP localizat in ZC este redusa substantial datorita caracteristicilor
acesteia (heterogenitate, intensitate redusa). Histologic a fost demonstrat faptul ca
tumorile prostatice sunt multicentrice (155). Pe imaginile T2 acest lucru este
reprezentat prin multipli noduli de intensitate scazuta care pot conflua formand
leziuni infiltrative difuze sau mase tumorale.
Efectuarea RMN dupa PBP poate decela hemoragii intraprostatice sau zone
edematiate, leziuni care au aspect similar cu tumorile prostatice pe imaginile T2.
Diferentierea se poate face pe imaginile T1 unde leziunile hemoragice prezinta
hipersemnal. Folosirea MRS (magnetic resonance spectroscopy) in combinatie cu
RMN imbunatateste semnificativ capacitatea de a detecta CP si distributia spatiala
a acestuia in contextul modificarilor stracturale datorate PBP (157). De asemenea,
prezenta unui HBP in zona centrala poate comprima ZP, fapt ce ingreuneaza si mai
mult identificarea tumorilor cu hiposemnal.
Detectia precisa si precoce a bolii extraprostatice (T3) reprezinta aspectul
cel mai discutabil al urmaririi evolutiei CP prin RMN, fiind necesara o specificitate
crescuta pentru a aplica tratamentul curativ (158). Deoarece prostata nu prezinta o
capsula epiteliala, infiltrarea capsulei fibromusculare care este foarte subtire, arata
raspandirea extraprostatica a bolii. RMN nu poate identifica penetrarea
microscopica si de aceea rolul acestei metode imagistice este limitat la detectarea
extensiei macroscopice.
O tumora poate fi descrisa in stadiul T2, fara penetrarea capsulei desi este in
contact direct cu aceasta, atat timp cat conturul glandei nu este deformat (155). Prin
contrast, o prostata cu contur bombat, bandelete neurovasculare asimetrice sau
pierderea unghiului rectoprostatic, indica prezenta unei tumori in stadiul T3.
Pierderea simetriei bandeletelor neurovasculare este cauzata de extensia extra-
prostatica a CP pe cale perineurala sau perivasculara (159). Disparitia planului
adipos dintre fata posterioara a glandei si fata anterioara a rectului, indica
251
raspandirea la nivelul grasimii periprostatice. Daca este decelata asimetria
bandeletelor neurovasculare si obliterarea unghiului rectoprostatic, se poate
diagnostica cu un grad inalt de specificitate, boala in stadiul T3 (159). Totusi
sensibilitatea acestei combinatii de repere imagistice pentru predictia extensiei
extracapsulare este redusa.
Analiza recenta a studiilor legate de acuratetea RMN in stadializarea CP, a
luat in considerare influenta intensitatii campului magnetic, folosirea unei bobine
endorectale si secventa pulsului magnetic (160). Folosirea RMN in stadializarea
preoperatorie a cancerului de prostata s-a dovedit a fi superioara stadializarii preo-
peratorii exclusiv clinica (161). Astfel, indicatia de prostatectomie radicala stabilita
pe baza stadierii clinice a fost infirmata de decelarea la RMN a extensiei
extracapsulare.
Veziculele seminale prezinta variatii ale volumului si apar hipointense pe
imaginile T1 si hiperintense pe imaginile T2, datorita continutului lichidian. Totusi
aceste caracteristici sunt variabile si dependente de varsta. Afectarea veziculelor se-
minale de catre procesul neoplazic este sugerata de prezenta unor focare sau imagini
difuze de densitate redusa in jurul sau in interiorul acestora, pe imaginile T2. Invazia
veziculelor seminale reprezinta stadiul T3 al bolii. Totusi exista si alte afectiuni care
pot cauza imagini similare precum fibroza non-specifica, hemoragii post-PBP,
amiloidoza, terapie hormonala sau radioterapie. Asadar, detectarea prin RMN a
invaziei veziculelor seminale de catre CP este sensibila dar relativ nespecifica.
Uro-radiologii au analizat rezultatele obtinute prin tehnicile bazate pe RMN
in diagnosticul CP si au propus o scala pentru decelarea probabilitatii tumorale pe
imaginile obtinute:
1 – sanse extrem de reduse ca boala semnificativa clinic se fie prezenta
2 – sanse scazute ca boala semnificativa clinic se fie prezenta
3 – prezenta cancerului semnificativ clinic este incerta
4 – prezenta cancerului semnificativ clinic este probabila
5 – prezenta cancerului semnificativ clinic este foarte probabila
Boala semnificativa clinic a fost definita drept tumora prostatica cu scor
Gleason ≥ 4+3 si/sau leziuni cu un volum mai mare de 0,5 cm3.
Prin intermediul RMN au fost definite mai multe regiuni de interes la
nivelul prostatei, separate in doua planuri (anterior si posterior), tinand cont si de
impartirea prostatei in baza, mijloc si apex. Planul anterior incepe la 17 mm de
marginea posterioara a prostatei, astfel incat PBP va extrage fragmente doar din
planul posterior al glandei. De asemenea, trebuie mentionata structura prostatei
formata din tesut glandular si tesut stromal. Astfel au fost identificate 27 regiuni de
interes ale prostatei utile in diagnosticarea, localizarea si caracterizarea CP (167).
Stadializarea locala prin RMN a CP trebuie sa includa si evaluarea
ganglionilor pelvini si abdominali. Stadializarea ganglionara este necesara datorita
influentarii majore a prognosticului. La 5 ani, 80 % dintre pacientii cu afectare
ganglionara vor prezenta metastaze osoase, in timp ce doar 20 % dintre pacientii
fara implicare ganglionara vor dezvolta metastaze osoase. RMN nu s-a dovedit
superioara CT atunci cand dimensiunea ganglionilor este folosita drept criteriu al
252
implicarii tumorale. Atat CT cat si RMN prezinta specificitate crescuta in
detectarea afectarii ganglionare, dar sensibilitatea este redusa datorita
imposibilitatii decelarii micrometastazelor.
MRS studiile initiale au sugerat ca tumorile prostatice prezinta un tipar
metabolic diferit comparativ cu tesutul prostatic normal. In regiunile cu cancer al
prostatei dovedit histologic, s-au decelat concentratii crescute ale colinei si
creatinei (104). Combinarea RMN cu MRS poate imbunatati decelarea cancerului
de prostata in interiorul glandei precum si evaluarea extraprostatica a tumorii
(100,105,106). Totodata MRS poate furniza detalii despre agresivitatea tumorii si
despre eficacitatea diverselor abordari terapeutice (107,108).
RMN permite o evaluare mai buna a anatomiei pelvine si in acest context a
rapoartelor pe care prostata le are cu organele vecine, mai ales in conditii
patologice
In ultimele decade utilizarea, in diagnosticul CP, a metodei considerate mult
timp clasica, urografia intravenoasa cu cistografie mictionala a disparut aproape
complet lasand locul unor noi explorari imagistice care folosesc tehnica sectiunilor
transversale multiplanare, de tipul tomografiei computerizate rezonantei magnetice
nucleare (RMI). Acestei explorari imagistice anatomice i se adauga si posibilitatea
de explorare a metabolismul prostatic prin intermediul rezonantei magnetice
spectroscopice (MRSI).
Printre cele mai utilizate explorari imagistice functionle in stadializarea CP
se numara pe langa MRSI, rezonanta magnetica de contrast dinamic marit (MRI-
DCE) si rezonanta magnetica cu difuzie ponderata (RMI-DW).
Acestea promit rezultate incurajatoare in diagnosticul si stadializarea CP.
Asociatia Europeana de Urologie (EAU) nu recomanda de rutina
tomografia computerizata ( CT) sau RMN in diagnosticarea sau stadializarea CP.
Desi are inca un rol limitat, RMN castiga tot mai mult teren in detectarea,
localizarea si stadierea CP primar sau recurent.
Anatomia prostatei si a regiunii prostatice a fost descrisa prin RMI pentru
prima oara in 1981(89). Uretra prostatica reprezinta punctul anatomic de referinta
(86). Imaginile obtinute in T2-weighted sunt cele mai potrivite pentru vizualizarea
anatomiei prostatice (89). Acest reper este deosebit de util, pentru a aprecia
profunzimea si pozitia plexului dorsal, atunci cand se are in vedere PR.
Utilizarea RMI conventional si a tehnicilor functionale derivate din RMI
pot ajuta mai mult decat alte proceduri diagnosticul si stadializarea CP (vezi
foto.nr. 53,54,55,56).
253
Foto.nr.53: Imagini RMN transversale si longitudinale ale prostate intr-un caz de CP
localizat,intracapsular,decelat prin PBP pe doua fragmente din 10 ;
Foto.nr.54: Imagini longitudinale prin prostata intr-un caz de CP cu invazie de VS;

254
Foto.nr 55: Imagini longitudinale ale prostatei la un pacient cu CP localizat
(volum prostatic 65 cc) (cazuistica Clinicii de Urologie “ Prof.dr.Th.Burghele “)
Foto.nr.56: Imagine pe sectiune axala si longitudinala intr-un caz de CP cu evolutie in lobul stang si
extensie extracapsulara(invazie perete rectal anterior) (cazuistica Clinicii de Urologie “
Prof.dr.Th.Burghele “)
Tumorile prostatice prezinta un tipar metabolic diferit comparativ cu tesutul
prostatic normal. In regiunile cu CP dovedit histologic, s-au decelat concentratii
crescute ale colinei si creatinei (162). Combinarea RMN cu MRS poate imbunatati
decelarea CP in interiorul glandei precum si evaluarea extraprostatica a tumorii
(162,163,164). Totodata MRS poate furniza detalii despre agresivitatea tumorii si
despre eficacitatea diverselor abordari terapeutice (165,166).
Prin MRSI, datele sunt achizitionate tridimensional(3D), elementele volu-
metrice (voxeli) fiind cuprinse intre 0,24cm³-0,36cm³(92,93). Aceasta tehnica arata
concentratiile relative ale metabolitilor intre voxeli care vor fi suprapuse peste ima-
gini RMI si care vor ajuta la identificarea si localizarea CP (94-96). Secventele
MRSI suprima semnalele provenite de la apa si grasime si accentueaza semnalele
metabolitilor (creatina, colina, citrati si poliamine) din tesutul prostatic caracteris-
tice CP (97,98). In cazul CP nivelul acestor metaboliti (voxelii suspecti de cancer)
din ZP a prostatei se modifica fata de normal (citratul este scazut, colina va fi
crescuta iar poliamine sunt nedetectabile).
255
MRI-DW (RMN cu difuziune ponderata) permite masurarea in vivo a
coeficientilor de difuziune a tesuturilor biologice iar MRI-DCE (RMN cu contrast
intarit) permite vizualizarea invazivitatii sau noninvazivitatii vaselor.
MRI- DW reflecta integritatea membranara si celularitatea tisulara
completand informatiile morfologice obtinute cu RMI. Miscarea moleculelor de
apa intra si extracelular determina alcatuirea unei retele care este masurata de MRI-
DW. Gradul de difuzie al apei in tesuturile biologice este invers corelat cu
celularitatea tisulara si integritatea membranara celulara(99-102). In general,
miscarea moleculelor de apa este mai restrictionata in tesuturile cu o densitate
celulara ridicata si membrane celulare intacte. Locul ocupat de o singura molecula
de apa in timpul difuziei este de ~8μm. Prin comparatie, celula umana este de ~10
μm(103). Calitativ(vizual), evaluarea atenuarii relative a semnalului tisular in MRI
- DW este utilizata pt detectarea tumorilor si a caracteristicilor tumorale. Analiza
cantitativa se face prin calcularea unui coeficient de difuziune pentru fiecare pixel
de imagine si ulterior afisat ca o harta parametrica (104). Aceasta explorare
masoara contrastul aparut prin miscarea moleculelor de apa intre tesuturi. Imaginile
pot fi achizitionate rapid fara administrarea unei substante de contrast.
Pe sectiune trnsversala imaginile observate arata un semnal hipointens in
zona afectata deobicei ZP. Imaginea RMI- DW arata O difuziune restransa in
aceiasi arie. Gradul de diferentiere poate fi pus in relatie cu modificarile aparute pe
RMI-DW.
MRI- DCE se bazeaza pe achizitionarea de imagini secventiale ale pasajului
substantei de contrast in tesutul de analizat. Tehnica se bazeaza pe evaluarea neo-
angiogenezei si de aceea poate detecta doar tumorile in care angiogeneza a fost ini-
tiata (105,106). Trasaturile maligne vasculare sunt: structura dezorganizata, sunturi
arteriovenoase, permeabilitate ridicata si arii de hemoragie (107). Mai mult, deoa-
rece spatiul interstitial este mai mare in tesutul tumoral decat in cel normal, apare o
mare diferenta de contrast intre interstitiu si plasma(108,109). Astfel, MRI- DCE
poate vizualiza leziunile vasculare si permeabilitatea, determina caracterul
noninvaziv si deaceea joaca un rol in detectia si monitorizarea CP (105,106).
Combinarea RMN cu DWI si DCE-MRI poate creste acuratetea diagnosticarii
CP. De asemenea, PBP ghidata prin RMN imbunatateste detectia CP, dar
disponibilitatea metodei este limitata si timpul de examinare este crescut. Folosirea
ghidarii RMN pare sa contribuie la cresterea acuratetei scorului Gleason pre-
operator. Se recomanda folosirea combinatiei dintre RMN, DWI si DCE-MRI,
urmata de PBP ghidata pirn RMN la pacientii cu suspiciune de CP si PBP
ecoghidata negativa anterioara. Asocierea metodelor bazate pe RMN nu s-a dovedit
utila in aprecierea agresivitatii tumorale, dar este eficace in stabilirea stadiului
tumoral si in ghidarea PBP in zona cea mai agresiva a tumorii. Astfel s-a
imbunatatit diagnosticarea si urmarirea CP, iar combinarea RMN cu DWI si DCE-
MRI pare sa aiba un rol esential in localizarea tumorii contribuind la o stadializare
precisa si un tratament adecvat.
256
Computer-tomografia (CT) face parte din explorările imagistice axiale,
fiind o metodă rezultată din combinarea utilizării razelor X şi a computerului. CT
se bazează pe două principii:
- măsurarea atenuarii unui fascicul de raze X ce traversează un corp şi
calculul coeficientului său de atenuare, deci a densităţii sale radiologice ;
-reconstrucţia imaginii unui obiect plecand de la proiecţiile sale diferite,
practic realizand o reproducere bidimensională a realităţii tridimensionale.
Imaginea CT reprezintă etalarea anatomică a unei secţiuni axiale a corpului
uman de o grosime prestabilită, prin măsurători ale absorbţiei razelor X făcute din
diverse unghiuri in jurul corpului uman.
Exista patru generatii de CT care constituie CT clasică sau convenţională, in
care grosimea secţiunii şi distanţa dintre ele sunt prestabilite. Pauza scurtă dintre
secţiune, rezervată mişcării mesei pentru secţiunea următoare, permite de asemenea
reluarea respiraţiei şi evitarea in acest fel a artefactelor de mişcare.Datele colectate
de la fiecare secţiune sunt stocate separat.
Tomografia computerizata (CT) conventionala fara substanta de contrast
realizata la nivelul pelvisului sau cu imagini cu contrast intarziat nu reprezinta o
solutie pentru detectia tumorilor intraprostatice (168).
Mai multe studii asupra CT au aratat ca tesutul tumoral intraprostatic apare
mai intensificat decat tesutul prostatic normal pe secventele dinamice (169,170).
Un studiu preliminar axat pe faza arteriala a CT a aratat o detectie de 58 % a
tumorilor din exteriorul glandei (59 cazuri din 102) si o detectie totala a cancerului
la 22 de cazuri din 25 de pacienti (88 %) (171). Astfel conform acestui studiu,
focarele intensificate sau zonele difuz intensificate din ZP reprezinta regiuni
suspecte pentru CP.
Desi focarele intensificare din periferia prostatei sau deformarile conturului
glandei pot reprezenta semne de cancer, acuratetea CT nu a fost stabilita. Intr-o
populatie neselectata, este proabil ca leziunile prezentate mai sus sa corespunda
zonelor cu prostatita sau HBP. La pacientii cu suspiciune de CP care pot fi
examinati prin ecografie transrectala, evaluarea prin CT poate fi utila in cazul in
care nu s-a putut stabili diagnosticul prin PBP, dar CT nu reprezinta un element de
screenig al CP. Totusi, cand este decelata o zona focala intensificata la nivel
periferic, posibilitatea existentei unui proces tumoral este crescuta, iar aparitia unui
deformari a conturului glandei creste suspiciunea legata de cancer.
CT poate fi folosita in identificarea extensiei extracapsulare, macroscopice
a tumorilor prostatice sau a adenopatiei locale. Ganglionii cu diametru mai mare de
5 cm reprezinta semn de metastaza limfatica. Din pacate extensia extraprostatica
poate fi microscopica iar marirea ganglionilor nu este corelata cu prezenta CP
(172).
Metastazele osoase apar de obicei ca leziuni blastice pe CT si pot fi
prezente oriunde la nivelul scheletului, desi locul predilect este corpul vertebral.
Folosirea CT ramane controversata datorita abilitatii relativ reduse de a
identifica diseminarea extraglandulara si invazia ganglionara, precum si datorita
costurilor aferente.(vezi foto.nr.57).
257
Foto.nr 57: Imagine CT cu sectiune transversala prin prostata, la trei nivele diferite,
la un pacient cu CP intracapsular
Mai mult decat atat, se pare ca valoarea diagnostica a CT este redusa la
pacientii cu PSA < 15 ng/ml si scor Gleason ≤ 7. Un studiu pe 3640 barbati cu
cancer de prostata a aratat ca CT este indicata la pacientii cu PSA > 20 ng/ml si
scor Gleason intre 8 si 10 (173). Un alt studiu pe 588 pacienti a aratat ca CT nu este
cost-eficienta la pacientii stadializati clinic sub T2b, scor Gleason intre 2 si 7 si
PSA ≤ 15 ng/ml (174).
Tomografia computerizata a abdomenului si pelvisului are o mica
senzitivitate in detectia invaziei capsulare, a veziculelor seminale si a ganglionilor.
Acuratetea in stadializare este situata intre 65-67 % (175). Pentru
stadializarea locoregionala, cum ar fi penetratia extracapsulara, acuratetea este de
doar 24% (176) chiar si atunci cand se utilizeaza substanta de contrast introdusa I.V
si oral, efectuand sectiuni de 3 mm grosime, la intervale de 5 mm.
258
Totusi exista si satistici in care acuratetea CT a fost de 93,7% in
diagnosticul invaziei adenopatice si a crescut la 96,5% daca s-a practicat punctia cu
ac fin ghidata prin CT (177).
Radiografia pulmonară este obligatorie pentru stadierea CP şi, în mod spe-
cial, atunci când se bănuie existenţa metastazelor la acest nivel (vezi foto.nr. 58).
Foto.nr. 58: Rx. pulmonară cu multiple imagini de metastaze

Metastazele pulmonare in CP sunt,ca frecvanta, pe locul al doilea dupa cele

osoase.Acestea pot fi puse in evidenta cu ocazia unei radiografi toracice simple.
Caracteristicile radiologice ale metastazelor pulmonare din CP sunt: leziuni
multiple, bilaterale, cu aspect de “ tub de lansat baloane “
Radiografia scheletului poate pune în evidenţă metastaze ale CP.
Scheletul reprezintă sediul cel mai frecvent al tumorilor metastatice, acest
lucru arătând faptul că mediul osos poate reprezenta un mediu fertil pentru
creşterea celulelor tumorale. Metastazele osoase apar la aproximativ 65-75% dintre
pacienţii având CP în stadiul avansat, leziunile osoase apărând tipic la nivelul
coloanei lombare, coastelor şi pelvisului.
Metastazele osoase sunt clasificate în funcţie de aspectul radiologic al
acestora in osteolitice, osteoblastice sau mixte.
Leziunile osteolitice sunt caracterizate printr-o resorbţie osoasă excesivă în
jurul focarelor tumorale, cu o neoformaţie osoasă redusă şi apar ca focare de
osteopenie profundă.
Leziunile osteoblastice sunt asociate cu neoformaţie osoasă crescută şi au un
aspect sclerotic. Leziunile osoase din CP sunt în special osteoblastice, fiind însă
asociate şi cu o resorbţie osoasă crescută. Aceste leziuni sunt caracterizate de
creşterea neoformaţiei osoase în jurul depozitelor celulare tumorale în combinaţie
cu o activitate osteolitică dezechilibrată şi cu un turn-over osos crescut, rezultând
pierderi osoase semnificative. Mai mult, formarea osoasă excesivă poate duce la
blocarea calciului în oase, ducând la creşterea serică a PTH şi la dezvotarea sin-
dromului “ bone hunger”, caracterizat prin osteopenie generalizată vezi foto.nr.59).
259
Foto.nr.59: Radiografie osoasa cu metastaze multiple
la nivelul bazinului si a coloanei lombare.
Aceste leziuni determină complicaţii importante incluzând fracturi pe os pa-

tologic, compresia coloanei vertebrale şi dureri osoase debilitante. Morbiditatea
osoasă este în mod particular problematică pentru pacienţii având cancer de prostată
deoarece evoluţia clinică a metastazelor osoase la aceşti pacienţi este relativ lungă;
după diagnosticarea acestora, pacienţii având cancer de prostată supravieţuiesc în
medie între 12 şi 53 de luni, în funcţie de statusul lor hormonal la prezentare.
Radiografia osoasa este mult mai putin sensibila in detectarea metastazelor
decat scintigrafia.
În unele situaţii radiografia simplă a scheletului osos al bazinului poate
pune în evidenţă multiple zone cu structură modificată (vezi foto.nr. 60):
Foto.nr.60: Rx. bazin - metastaze osoase multiple la un pacient de 76 ani
260
Caracteristic pentru metastazele osoase ale CP este caracterul osteocoden-

sant al focarelor, care deobicei sunt multiple şi dispuse cel mai frecvent la nivelul
centurii scapulo-humerale, a coloanei lombare, a articulaţiilor sacroiliace şi capului
femural.
Actual aceasta investigatie mai este folosita doar cand nu exista
posibilitatea unei scintigrafii osoase.
Luate separat, fiecare din metodele utilizate actual pentru diagnosticul CP,
au avantajele şi dezavantajele lor.
Aşa cum rezultă din datele prezentate, pentru a fi stabilit, diagnosticul CP
are nevoie de examenul histologic al unuia sau a mai multor fragmente de ţesut
prostatic recoltate prin PBP. Indicaţia de PBP se bazează pe un trepied format din:
examenul clinic (TR), explorări bioumorale (PSA) şi explorări imagistice (ETR).
Interconexiunile ce trebue făcute între aceste trei elemente, vor influienţa, în mod
hotărâtor, indicaţiile de PBP şi în mod direct, diagnosticul CP.
Dacă pentru stabilirea corectă a acestor interconexiuni există un algoritm,
precizia diagnostică a elementelor, ce formează trepiedul diagnostic, are încă multe
lacune. Chiar dacă actual numărul de cazuri cu CP, diagnosticate în stadiul
localizat, a crescut, suntem confruntaţi cu stabilirea exactă, pe criterii individuale, a
evoluţiei, în timp, a acestor cancere. Cu alte cuvinte, care dintre CP diagnosticate în
stadiul localizat, pot evolua agresiv şi deci vor trebuii sancţionate radical şi care nu
vor evolua sau vor avea o evoluţie lentă fără a pune în pericol viaţa pacienţilor.
În acest sens este nevoie de descoperirea unor noi marckeri serici, a unor
noi metode imagistice şi a unor noi marckeri histochimici de prognostic.
Utilizarea unui algoritmului de diagnostic optim poate îmbunătăţii rata de
detecţie a CP cu condiţia ca selecţionarea pacienţilor să fie corectă iar metodele să
fie apicate astfel încât să se complementeze reciproc. Este foarte important de
menţionat că îmbunătăţirea diagnosticului CP înseamnă, pe lângă perfecţionările
tehnice absolut necesare şi o muncă în echipă în care, alături de clinicieni urologi
să fie cooptaţi medicii anatomopatologi şi generalişti din teritoriu.
Folosirea metodelor imagistice trebuie ghidata in functie de categoria de
risc a pacientului, determinata de varsta pacientului, valoarea PSA, scorul Gleason
si numarul de fragmente pozitive la PBP.
Utilizarea metodelor bazate pe RMN, magnetic resonance spectroscopy si
RMN cu substanta de contrast imbunatatesc diagnosticarea CP precum si
descrierea, stadializarea si urmarirea acestuia.
Noii agenti folositi in PET (11C metionina, 11C acetat, 11C colina, 18F fluoro-
dihidrotestosteron) aduc noi date despre metabolismul CP si despre biologia tumorala.
Ca urmare a aplicării noului protocol de diagnostic a pacienţilor, în Clinica
noastră în intervalul 1999- 2008, în 82 cazuri de CP, diagnosticate în stadiul
localizat, s–a putut aplica tratamentul curativ prin PR clasică. Menţionăm că
acestea reprazintă primele cazuri care au beneficiat de stabilirea unui diagnostic de
261
CP, în stadiul localizat, în clinica noastră, şi printre primele cazuri de CP tratate
prin PR în ţara noastră.
În experienţa Clinicii de Urologie „ Prof.dr. Th.Burghele „ s-a observat că
includerea pacienţilor noştrii în algoritmul de diagnostic al CP şi extinderea
investigaţiilor bioumorale şi imagistice, nu a fost lipsită de probleme.
Astfel, pentru pacienţi care doreau să cunoască dacă sunt, sau nu, purtători
ai unui CP iar în ultima eventualitate doreau un tratament radical, această
modalitate de lucru a fost aceptată sau chiar cerută.Acest tip de pacienţi au acceptat
continuarea şi chiar extinderea investigaţiilor,în vederea stabilirii unui eventual
diagnostic de CP în fază utilă.
Pe de altă parte, la pacienţii care au apreciat că efectele secundare, apărute
în urma diagnosticului şi eventual a tratamentului, sunt mult mai importante decat
elucidarea diagnosticului continuarea investigatiilor a fost oprita.La aceşti pacienţi
introducerea de teste suplimentare, în vederea stabilirii unui diagnostic a fost
grevată de acceptarea cu mari rezerve. Desigur că pacienţii care nu doresc să fie
supuşi unor investigaţii suplimentare,de la început, vor refuza algoritmul diagnostic
propus de urolog.
Medicul urolog va trebui să informeze pecientul şi rudele apropiate, asupra
beneficiilor precum şi a posibilelor riscuri legate de diagnosticul şi tratamentul CP
şi să îl lase pe pacient să decidă personal, dacă doreşte sau nu, continuarea
investigaţiilor.
O altă problemă care a apărut, la pacienţii noştrii,a fost legată de costul
acestor investigaţii “ suplimentare “ (PSA, PCA3 şi ETR – P). Aceste investigatii
nu pot fi totdeauna efectuate în regim de gratuitate, chiar şi numai pentru pacienţii
selecţionaţi.Astfel pacienţii la care s-a apreciat ca investigatiile vor trebui
continuate in vederea stabilirii diagnosticului, vor suporta o serie de cheltuieli
suplimentare.
Actual, in Romania, exista un protocol de investigatii in vederea stabilirii
diagnosticului de CP sub forma unui program naţional. Cu toate aceste o serie de
măsuri legislative care să intoducă o serie de facilităţi, pentru pacient, vor trebuii
realizate în acest domeniu.
4.5.3.2.Rolul puncţiei biopsie prostatice
Stadierea CP ar trebui să reflecte istoria naturală a bolii în aşa fel încât să
poată clasifica pacienţii în categorii distincte,în funcţie de prognostic. Există
numeroase date care susţin că, extensia extraprostatică a CP are un impact negativ
asupra evoluţiei şi suprevieţuirii pacienţilor. Aceste riscuri ar trebuii să poată fi
determinate, cu ajutorul mijloacelor de stadiere clinică,inclusiv a PBP, înaintea
aplicării oricărui tratament pentru CP. Precizia acestor mijloacelor de stadiere
clinică este elementul esenţial.
Efectuată corect din punct de vedere tehnic, PBP poate recolta un fragment
al cărui examen histopatologic să facă posibilă o stadiere a CP. Pentru aceasta acul
de punctie trebue astfel orientat incat pe fragmentul recoltat sa existe tesut grasos
262
periprostatic, capsula prostatica, tesut prostatic normal si neoplazic (vezi foto
nr.61,62).
Foto nr 61: Extensia extraprostatică (în ţesutul adipos periprostatic) a CP, determinată pe baza
puncţiei ecoghidate. (cazuistica Clinicii de Urologie “ Prof.dr.Th.Burghele “)
Cu ocazia examenul histologic al fragmentelor tisulare prostatice recoltate

prin PBP pot fi pusi in evidenta o serie de factori cu valoare predictiva asupra
stadiului patologic al CP, al agresivitatii biologice a acestuia şi poate influenta chiar
evoluţia afecţiunii.
Rezultatele tratamentului şi chiar supravieţuirea pacienţilor se găsesc într-o
strânsă corelaţie cu aceşti factori dintre care cei mai importanţi sunt : procentul
invaziei tumorale, cu scor Gleason de grad înalt, localizarea şi numărul
fragmentelor de PBP pozitive, volumul tumoral, lungimea fragmentelor recoltate,
localizarea CP (bază, lateral, apex), invazia perineurală (PNI), invazia vasculară/
limfatică, densitatea microvasculară, gena supresoare tumorală, factori genetici etc.
263
Foto.nr.62: Extensia extraprostatică (în ţesutul adipos periprostatic) a CP,
determinată pe baza puncţiei ecoghidate.
Astfel, scorul Gleason reprezinta un important factor de prognostic fiind probabil

cel mai bun predictor de progresie al CP (196,197). Totusi acesta parametru nu este
suficient pentru aprecierea stadiului patologic si al prognosticului bolii.
PBP subestimeaza gradul de diferentiere tumorala in pana la 54% din cazuri
si il poate supraestima in maximum 32% din cazuri. Asadar aprecierea exacta a
scorului Gleason este posibila in 1/3 din cazuri. Erorile aparute la PBP sunt mai
frecvente in cazul punctiilor cu cantitati scazute de tesut tumoral, fiind probabil
datorate heterogenitatii tumorale si variatiei tisulare. Acuratetea PBP este maxima
pentru tiparul predominant, dar trebuie tinut cont ca si cel de-al doile patern
furnizeaza informatii importante in stabilirea scorului Gleason.
CP cu scor Gleason crescut este in general agresiv iar o proportie crescuta a
scorului Gleason predominant 4 sau 5 reprezinta un factor important de prognostic
negativ (198,199).
Valoarea predictivă a scorului Gleason, în aprecierea stadiului CP, are cea
mai mare semnificatie atunci când se iau în consideraţie valorile sale extreme.
Datorită erorilor de “eşantionare“ a ţesutului prostatic, recoltat prin PBP, pot
aparea subestimări (peste 45 %) sau supraestimări (23 %) (178) ale scorului Gleason
şi aproape 80 % din scorurile stabilite au valori intermediare, între 5-7 (179).
Un scor Gleason de 7 sau mai mare are o valoare predictivă pozitivă pentru
CP localizat de 58 % (180). Această valoare creşte semnificativ dacă scorul
Gleason este evaluat în raport de valoarea PSA –ului seric şi de datele obţinute la
TR. Atunci când CP este în stadiul clinic localizat T2b, PSA –ul are o valoare mai
mică de 10 ng /ml şi scorul Gleason este 6 sau mai puţin, extensia ganglionară
limfatică este puţin probabilă (181).
Numărul biopsiilor positive evaluat alături de valoarea PSA –ului seric se
corelează,în proporţie semnificativă, cu riscul apariţiei marginilor chirurgicale
pozitive (pe piesa de PR) (182).
Când se iau în consideraţie numărul focarelor de CP şi se apreciază
procentual mărimea acestor focare, pe fiecare fragment de PBP, implicare
ganglionară limfatică a putut fi apreciată în 87 % din cazuri, cu o specificitate de 93
% (183). Mai puţin de 5 focare pozitive la PBP au o valoare predictivă pozitivă,
pentru implicarea limfo-ganglionară de până la 6 % (184).
PBP pozitivă bilateral este corelată,în proporţie de 32 %, cu prezenţa
marginilor chirurgicale pozitive,în timp ce PBP pozitivă unilateral doar în proportie
de 19 % (185).
Volumul tumoral obtinut prin PBP este influentat de mai multi factori
precum volumul prostatei, volumul tumorii si distributia celulelor tumorale.
Studiile au aratat ca volumul tumoral obtinut prin PBP estimeaza corect volumul
intregii tumori in special in cazul proceselor neoplazice de mari dimensiuni.
264
O incarcatura crescuta in celulele tumorale a fragmentelor prelevate prin
PBP este corelata cu o tumora prostatica intr-un stadiul avansat. Totusi o
incarcatura redusa nu este asociata intotdeauna cu un CP intr-un stadiu incipient.
Cupp si colab. au realizat un studiu prin care au masurat volumele tumorale
la pacientii cu CP, bazandu-se pe 4 parametri: procentul de specimene bioptice
implicate, procentul de tesut neoplazic in fiecare specimen bioptic, lungimea in mm
a tesutului neoplazic obtinut prin biopsie si lungimea tesutului neoplazic prezent in
fiecare punctie efectuata.
Volumul tumoral, apreciat pe fragmentul de PBP,are valoare predictivă
pentru invazia capsulară a CP. Tumorile cu un volum ce nu depăşeşte 5 cc rar sunt
pT3, iar cele cu un volum mai mic de 4 cc foarte rar dau invazia veziculelor
seminale sau metastaze ganglionare (186).
Actual în aprecierea extensiei extraprostatice a CP alături de scorul Gleason
şi valoarea PSA –ului seric se mai utilizează densitatea microvasculară (procesul
de angiogeneză). Aceasta poate face distincţia între CP localizate şi CP cu extensie
extraprostatică având o valoare predictivă pozitivă pentru pT3 de 94,4 % şi o
senzitivitate de 85 % (187,188). Riscul progresiei tumorale este de patru ori mai
mare dacă angiogeneza şi scorul Gleason sunt evaluate împreună (189,190).
Pentru a îmbunătăţii stadierea CP, odată cu PBP, se poate realiza şi PBP
ecoghidată a veziculelor seminale. Indicaţia de puncţie a veziculelor seminale în
scop de stadiere se restrânge la pacienţii cu CP ce sunt consideraţi posibili candidaţi
pentru tratament chirurgical radical şi au un scor Gleason > 4, o valoare a PSA –
ului seric > 10 ng/ ml şi un stadiu clinic T2 b sau mai mare.
Invazia perineurală (PNI ), apreciată pe fragmentul de PBP este prezentă în
peste 38 % din PBP (191). Unele studii arată că PNI are însă valoare limitată în
predicţia extensiei extra capsulare a CP, avînd o senzitivitate de doar 51 %, o
specificitate de 71 % şi o valoare predictivă pozitivă de 49 % (192).
Totuşi PNI a fost considerat ca fiind un factor de predictie independent de
extensie extraprostatica a CP (predictia stadiului patologic ).
Absenta PNI la biopsia ecoghidata poate prezice CP, în stadiul localizat, la
96% (valoare predictive negative) din pacienti.
Deoarece în cazul PNI extensia tumorală nu poate fi explicată prin invazia
limfatică, deoarece nu exista limfatice in aceste spatii, aceasta apare ca o extensia a
CP printr-o zonă cu rezistenţă scazută.
Indicele de apoptoza al CP fară PNI este semnificativ mai scazut decit al CP
ce asociaza PNI. Ramificatiile nervoase pot favoriza crestera CP prin inhibitia
apoptozei si facilitarea diseminarii celulelor canceroase de-a lungul filetelor.
Deoarece rezultatele fals negative ale PNI au fost observate la pacienti cu
volum prostatic peste 40 cc, unii autori au propus calcularea numarului de biopsii
in functie de volumul prostatei considerind că limita de 40cc este cea peste care
sunt necesare punctii suplimentare. Din acest motiv la pacientii cu volum prostatic
>40 cc, pentru a creste acurateţea PBP, se vor lua biopsii aditionale, cite una de
fiecare parte, directionate spre bandeletele neurovasculare.
265
Mai multe studii au aratat ca angiogeneza apreciata prin densitatea
microvasculara (MVD), poate avea majore implicatii biologice si prognostice in
cazul CP. Cercetarile recente au urmarit MVD la nivel specimenelor bioptice si
corelatia acesteia cu stadiul patologic decelat dupa prostatectomie.
Astfel MVD s-a dovedit a fi un factor independent de predictie al extensiei
extra-prostatica, rezultate obtinute prin PBP fiind similare cu cele obtinute dupa
PR.
Exista o legatura directa intre specimenele de PBP si piesele de PR privind
MVD. Totodata s-a observat ca tinand cont de MVD se poate face o distinctie clara
intre tumorile limitate la prostata si cele cu extensie extraprostatica (valoare
predictiva pozitiva pentru tumorile pT3 de 94,4% si sensibilitate de 85%). Asadar
aprecierea MVD participa la cresterea valorii predictive a scorului Gleason si a
valorii PSA.
Analiza ploidiei ADN, pe fragmentelor tumorale, cu ajutorul citometriei în
flux are nevoie de studii suplimentare. Cu toate acestea s-a constatat ca pacienţii cu
tumori diploide au evoluţie mai favorabilă decât cei cu tumori aneuploide.
Flux citometria este cea mai comuna metoda de a analiza ploidia ADN dar
care necesita un mare numar de celule. Cantitatea minima de tesut bioptic necesara
pentru flux citometrie este de 0,2 cm tesut tumoral care corespunde la aproximativ
2500-5000 nuclei.
Totusi cercetarile au aratat ca ploidia ADN are o valoare redusa in
stadializarea CP.
Determinarea genei supresoare tumorale p 27, pe fragmentul de PBP, este
un marker molecular ce poate fi utilizat în stabilire gradului de extensie a CP (193).
Pierdere expresiei proteinei p 27, pe fragmentul de PBP se corelează,în proporţie
semnificativă, cu un stadiu avansat al CP.
Combinarea variabilelor clinice preoperatorii, precum PSA total, scor
Gleason si stadiul clinic a cresut semnificativ capacitatea de a aprecia stadiul
patologic final. Un aport in plus a fost adus de combinarea diversilor factori
predictivi precum volumul tumoral si densitatea microvasculara. Toate aceste
aspecte arata ca PBP ecoghidata este esentiala pentru stabilirea diagnosticului dar si
foarte importanta in planificarea atitudinii terapeutice.
Stadiul patologic oferă informaţii mai precise, comparativ cu stadiul clinic,
totuşi multe dintre deciziile terapeutice depind de acesta din urmă.
Recomandarile EAU privind stadierea CP se refera in principal la:

- stadiul local (T) al CP se poate aprecia pe baza modificărilor găsite la TR
si posibil la RMN. Informaţii suplimentare pot fi oferite de numărul şi locurile PBP
pozitive, gradul tumoral şi nivelul PSA-ului seric (recomandare gradul C).
- in ciuda specificitatii crescute a ETR in evaluarea extensiei extracapsulare
si a invaziei veziculelor seminale, aceasta este limitata de rezolutia slaba, avand
tendinta de a substadializa CP. Nici folosirea power-Doppler pentru identificarea
vascularizatiei tumorale nu imbunatateste acuratetea ETR in stadializarea locala. In
comparatiei cu TR, ETR, CT, RMN a aratat o acuratete crescuta in evaluarea bolii
266
prezente la unul sau ambii lobi (stadiu T2), a extensiei extracapsulare si invaziei
veziculelor seminale (stadiul T3), precum si a structurilor adiacente (stadiul T4).
Folosirea RMN cu substanta de contrast poate clarifica anumite cazuri neclare.
Asocierea MRSI la RMN creste acuratetea si scade subiectivitatea evaluarii
extensiei extracapsulare (recomandare gradul C).
- starea ganglionilor (N) este importanta doar dacă se planifică un tratament
cu intenţie curativă. Pacienţii cu stadiul mai mic de T2, PSA < 20 ng/ml şi un scor
Gleason ≤ 6 au o probabilitate mai mică de 10% să prezinte metastaze ganglionare,
evaluarea limfoganglionară putând fi omisă. Datorita imposbilitatii imagistice de a
detecta metastazele sub 5 mm, limfadenectomia ofera stadializarea
limfoganglionară cea mai precisă (recomandare de gradul B).
- metastazele osoase (M) pot fi cel mai bine evaluate prin scintigrafie
osoasă. Aceasta poate să nu fie indicată la pacienţii asimptomatici dacă nivelul de
PSA este ≤ 20 ng/ml, în prezenţa tumorilor bine şi moderat diferenţiate
(recomandare de gradul B).
- in cazurile neclare poate fi recomandata PET-CT cu 18F-FDG ((18F)-2-
fluoro-2-deoxyglucose), in special pentru diferentierea meatstazelor active
(recomandare gradul C).
BIBLIOGRAFIE
1. Bostwick DG. Staging prostate cancer - 1987: Current methods and limitations. Eur Urol
1997;32(S3):2-14.
2. May F, Hartung R, Breul). The ability of the American joint committee on cancer staging
system to predict progression-free survival after radical prostatectomy.BJU International
2001;88:702-7.
3. Freedland SJ,Partin AW, Epstein)1, Walsh Pc. Biochemical failure after radical prostatectomy
in men with pathologic organ-confined disease: pT2a versus pT2b. Cancer 2004; 100:1646-9.
4. Hoedemaker RF,Rietbergen)BW, Kranse R, van der Kwast TH, Schroder FH. Comparison of
pathologic characteristics of Tic and non- Tic cancers detected in a population-based
screening study, the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. World)
Urol 1998;15: 339-45.
5. Ramos CG, Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE, Catalona WJ. Clinical and pathological
characteristics, and recurrence rates of stage Tic versus T2a prostate cancer. J Urol
1999;161:1525-9.
6. Armatys SA, Koch MO, Bihrle R,Gardner TA, Cheng L. Is it necessary to separate clinical
stage Tic from T2 prostate adenocarcinoma? BJU International 2005;96:777-80.
7. Freedland SJ, Presti JC, Terris MK, Kane CJ, Aronson WJ, Dorey F, et al. Improved clinical
staging system combining biopsy laterality and TNM stage for men with Tic and T2 prostate
cancer: Results from the search database. J Urol 2003;169:2129-35.
8. Cagiannos I, Graefen M, Karakiewicz PI, Ohori M, Eastham JA, Rabbani F, et al. Analysis of
clinical stage T2 prostate cancer: Do current subclassifications represent an improvement? J
Clin Oncol 2002;20:2025-30.
9. Eichelberger LE, Cheng L. Does pT2b prostate carcinoma exist? Critical appraisal of the 2002
TNM classification of prostate carcinoma. Cancer 2004;100:2573-6;
10. A. Heidenreich,M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, H-P. Schmid, T.H.
van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidelines on Prostate Cancer. European Association of
Urology 2010
267
11. Thompson IM, Caroll PR, Carducci MA. Recommendations for defining and treating high
risk localized prostate cancer. J Urol 2006;176:S6-10;
12. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, et al. Biochemical outcome after radical
prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically
localized prostate cancer. JAMA 1998;280:969-74.
13. D’Amico AV, Moul J, Carroll PR, Sun L, Lubeck D, Chen MH. Cancer-specific mortality
after surgery or radiation for patiens with clinically localized prostate cancer managed during
the prostate-specific antigen era. J Clin Oncol 2003; 21:2163-72;
14. Donohue JF, Bianco Jr FJ, Kuroiwa K, et al. Poorly differentiated prostate cancer treated with
radical prostatectomy: long-term outcome and incidence of pathological downgrading. J Urol
2006;176:991-5.
15. Yossepowitch O, Eggener SE, Bianco Jr FJ, et al. Radical prostatectomy for clinically
localized, high risk prostate cancer: critical analysis of risk assessment methods. J Urol
2007;178:493-9.
16. Ward JF, Slezak JM, Blute ML, Bergstralh EJ, Zincke H. Radical prostatectomy for clinically
advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate-specific antigen testing: 15-year
outcome. BJU Int 2005;95:751-6.
17. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, et al. Biochemical outcome after radical
prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically
localized prostate cancer. JAMA 1998;280:969-74.
18. Scardino PT. Update: NCCN prostate cancer clinical practice guidelines. J Natl Compr Cancer
Network 2005;3(Suppl):S29-33.
19. Clark PE, Peereboom DM, Dreicer R, Levin HS, Clark SB, Klein EA. Phase II trial of
neoadjuvant estramustine and etoposide plus radical prostatectomy for locally advanced
prostate cancer. Urology 2001; 57:281-5.
20. D’Amico AV, Chen MH, Roehl KA, Catalona WJ. Preoperative PSA velocity and the risk of
death from prostate cancer after radical prostatectomy. N Engl J Med 2004; 351:125- 35.
21. Eastham JA, Kelly WK, Grossfeld GD, Small EJ. Cancer and Leukemia Group B (CALGB)
90203: a randomized phase 3 study of radical prostatectomy alone versus estramustine and
docetaxel before radical prostatectomy for patients with high-risk localized disease. Urology
2003; 62(Suppl 1): 55-62.
22. Kightborn.K.: Ultrasound visualization of the prostate anatomy and pathology. Monogr.Urol.;
1988 ; 9: 55 ;
23. Stamey.T.A. and Kabalin.J.H.: Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment od
24. Hammerer.P, Huland.H, Sparenberg.A: Digital rectal examination imaging systematic biopsy
in identifiying operable lymphnode – negative prostatic carcinoma. Eur.Urol. 22 (4), 281-287;
1992 ;
25. Smith.J.A.Jr., Scardino.PT, Resnick.M.I, Hernandez.A.D, Rose.S.C and Egger.M.J:
Transrectal ultrasound versus digital rectal eaxamination for staging of carcinoma of prostate:
results of prospective multi-institutional trial. J.Urol., vol.157 - 3 ; 902-906; 1997 ;
26.Sanchez,Chapado,M.,Angelo,J.C.,Ibarburen,C.,Aguado,F.,Ruiz,A.,Viano,J.,GarciaSegura,J.M.,G
onsalezEsteban,J.,Rodriguez-Vallejo,J.M :Comparison of digital rectal examination,
transrectal ultrasonography and multicoil magnetic resonance imaging for preoperative
evaluation of prostate cancer.Eur.Urol 32 (2) ;140-149.1997;
27. McNeal JE, Villers AA, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA. Capsular penetration in prostate
cancer. Significance for natural history and treatment. Am J Surg Pathol 1990:14:240-7.
28. Hong H, Koch MO, Foster RS, et al. Anatomic distribution of periprostatic adipose tissue: a
mapping study of 100 radical prostatectomy specimens. Cancer 2003;97:1639-43.
29. Amin M, Boccon-Gibod L, Egevad L, et al. Prognostic and predictive factors and reporting of
prostate carcinoma in prostate needle biopsy specimens. Scand J Urol Nephrol Suppl
2005;216:20-33.
268
30. Egawa S, Takashima R, Matsumoto K, Mizoguchi H, Kuwao S, Baba S. Infrequent
involvement of the anterior base in low-risk patients with clinically localized prostate cancer
and its possible significance in definitive radiation therapy. Jpn J Clin Oncol 2000;30:126-30.
31. Tiguert R, Gheiler EL, Tefilli MV, et al. Racial differences and prognostic significance of
tumor location in radical prostatectomy specimens. Prostate 1999;37:230-5;
32. Algaba F, Arce Y, Oliver A, Barandica C, Santaularia JM, Montanes R. Prognostic parameters
other than Gleason score for the daily evaluation of prostate cancer in needle biopsy. Eur Urol
2005;48:566-71.
33. Ward JF,Slazak JM,Blute ML, Bergstralh EJ, Zincke H.Radical prostatectomy for clinically
advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate /specific antigen testing 15 /year
outcome.BJU Int.2 005; 95:75- 6 ;
34. Partin.A.W., Carter.H.B., Chan.D.W.,Epstein.J.J., Oesterling.J.E., Rock.R.C.,Webster.J.P.and
Walsh.P.C.:Prostate specific antigen in the staging of localized prostate cancer: influence of
tumor differentiation tumor volum and hyperplasia.J.Urol.,143: 747 -752 ;1990 ;
35. Myrtle J.F.: Normal levels of prostate-specific antigen (PSA). In: Clinical Aspects of Prostate
Cancer. Edited by W.J. Catalona D.S. – Colley and J.P.Karr, New York: Elsevier Science
Publishing Co., pp.188-189; 1989
36. Chan D.W., Brozek D.J, Oesterling J.E., Roch R.C. and Walsh P.C. – Prostate specific antigen
as a marker for prostatic cancer: a monoclonal and a polyclonal immunoassay compered. -
Clin. Chem.; 33:1916; 1987
37. Hudson M.A., Bahnson R.R. and Catalona W.J.: Clinical use of prostate specific antigen in
patients with prostate cancer. J. Urol. 142: 1911; 1989
38. Stamey T.A. and Kabalin J.H.: Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of
adenocarcinoma of the prostate. Untreated patients. J. Urol., 141: 1070; 1989
39. Chybowski F.M., Larson.Keller.J.J, Bergstralh E.J, Oesterling J.E:Predictin radionuclide
bone scan findings in patients with newly diagnosed, untreated prostate cancer: Prostate
specific antigen is superior to all other clinical parameters. J. Urol.; 1991; 145: 313-318
40. Oesterling.J: PSA and diagnosing early prostate canacer: what urologist need to know in
1995. Urology Int. vol.1, no.4; 1994 ;
41. Farow.G.M, Myers.P.P, Blute.M.L, Zincke.H, Wilson.T.M and Oesterling.J.E: Clinical
stage BO: nepalpable prostate cancer identified by serum prostate-specific antigen and/or
transrectal ultrasonography. J.Urol. 147: 464 A ; 1992 ;
42. Jung.P, Wolff.J.M, Mattelaer.P et Jakse.G: Role de l àntigene prostatique (PSA) dans le
diagnostic et la stadification du cancer prostatique. Acta Urol.Belg., vol.64, no. 3; 1996 ;
43. Wolff. J.M, Boeckmann.W, Effert. P.J, Handt.S and Jakse.G: Evaluation of patients with
diseases of the prostate using prostate specific antigen density. Brit.J.of Urol., vol.76, no.1,
jul. 1995 ;
44. Partin AW, Yoo J, Carter HB, et al. The use of prostate specific antigen, clinical stage and
Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer. J Urol
1993;150:110-4.
45. Partin AW, Mangol LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Contemporary
update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology
2001;58:843-8.
46. Heidenreich A, Ohlmann C, Engelmann U, Schumacher M, Studer U. Partin tables do not
adequately predict the risk of lymph node involvement in patients undergoing radical
prostatectomy for clinically localised prostate cancer. Eur Urol Suppl 2006;5:280 (abstract no.
1032).
47. Kattan MW, Eastham JA, Stapleton AM, et al. A preoperative nomogram for disease
recurrence following radical prostatectomy for prostate cancer. J Natl Cancer Inst
1998;90:766-71.
48. Heidenreich A, Aus G, Bolla M, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol
2008;53:68-80.
269
49. Briganti A, Blute ML, Eastham JH, et al. Pelvic lymph node dissection in prostate cancer. Eur
Urol 2009;55:1251-65.
50. Kattan MW, Shariat SF, Andrew B, et al. The addition of interleukin-6 soluble receptor and
transforming growth factor beta1 improves a preoperative nomogram for predicting
biochemical progression in patients with clinically localized prostate cancer. J Clin Oncol
2003;21:3573-9.
51. Hoivels AM, Heesakkers RAM, Adang EM., Jager GJ, Strum S, Hoogeveen YL, Severens JL,
Barentsz JO. The diagnostic accuracy of CT and MRI in the staging of pelvic lymph nodes in
patients with prostate cancer: a meta-analysis. Clinical Radiology 2008;63:387-95;
52. Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF, Deserno WM, Tabatabaei S, van de Kaa CH, de la
Rosette J, Weissleder R. Noninvasive detection of clinically occult lymph-node metastases in
prostate cancer. N Engl J Med 2003 Jun;348(25):2491-9.
53. 49. Heesakkers RA, Fütterer JJ, Hövels AM, van den Bosch HC, Scheenen TW, Hoogeveen
YL, Barentsz JO. Prostate cancer evaluated with ferumoxtran-10-enhanced T2*-weighted MR
imaging at 1.5 and 3.0 T: early experience. Radiology 2006 May;239(2):481-7.
54. Bellin MF, Roy C, Kinkel K, Thoumas D, Zaim S, Vanel D, Tuchmann C, Richard F, Jacqmin
D, Delcourt A, Challier E, Lebret T, Cluzel P. Lymph node metastases: safety and
effectiveness of MR imaging with ultrasmall superparamagnetic iron oxide particles – initial
clinical experience. Radiology 1998 Jun;207(3):799-808;
55. Wang L, Hricak H, Kattan MW, Chen HN, Scardino PT, Kuroiwa K. Prediction of organ
confined prostate cancer: incremental value of MRI and MRI sprectroscopic imaging to
staging nomograms. Radiology 2006;238(2):597-603;
56. Heidenreich A, Varga Z, Von Knobloch R. Extended pelvic lymphadenectomy in patients
undergoing radical prostatectomy: high incidence of lymph node metastasis. J Urol 2002
Apr;167(4):1681-6.
57. 56. Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, Studer UE. Is a limited lymph node dissection
an adequate staging procedure for prostate cancer? J Urol 2002 Aug;168(2):514-18,
discussion 518.
58. Gann PH, Hennekens CH, Ma J, et al. Prospective study of sex hormone levels and risk of
prostate cancer. J Natl Cancer Inst. 1996;88:1118-1126.
59. Garcia JM, Li H, Mann D, et al. Hypogonadism in male patients with cancer. Cancer.
2006;106:2583-2591.
60. Yuen MT, Leung LK, Wang J, et al. Enhanced induction of prostatic dysplasia and
carcinoma in noble rat model by combination of neonatal estrogen exposure and hormonal
treatments at adulthood. Int J Oncol. 2005;27:1685-1695.
61. Usui T, Ishibe T, Nakatsu H, et al. Immunohistochemical localization of testosterone-
estradiol-binding globulin in a clinically hormone-independent prostatic carcinoma. Urol Int.
1983;38:16-18.
62. Hryb DJ, Nakhla AM, Kahn SM, et al. Sex hormone-binding globulin in the human
prostate is locally synthesized and may act as an autocrine/paracrine effector. J Biol Chem.
2002;277:26618-26622.
63. Ojasoo T, Fiet J, Raynaud JP, et al. A multivariate approach to the description of patient
populations: an example of the analysis of the hormone profiles of patients with advanced
prostate cancer. J Steroid Biochem Mol Biol. 1993;46:183-193.
64. Grasso M, Buonaguidi A, Mondina R, et al. Plasma sex hormone binding globulin in
patients with prostatic carcinoma. Cancer. 1990;66:354-357.
65. Damassa DA, Lin TM, Sonnenschein C, et al. Biological effects of sex hormone-binding
globulin on androgen-induced proliferation and androgen metabolism in LNCaP prostate
cells. Endocrinology. 1991;129:75-84.
66. Shariat SF, Anwuri VA, Lamb DJ, et al. Association of preoperative plasma levels of
vascular endothelial growth factor and soluble vascular cell adhesion molecule-1 with lymph
node status and biochemical progression after radical prostatectomy. J Clin Oncol.
2004;22:1655-1663.
270
67. Allaf ME, Palapattu GS, Trock BJ, et al. Anatomical extent of lymph node dissection:
impact on men with clinically localized prostate cancer. J Urol. 2004;172:1840-1844.
68. Briganti A, Chun FK, Salonia A, et al. Validation of a nomogram predicting the probability
of lymph node invasion among patients undergoing radical prostatectomy and an extended
pelvic lymphadenectomy. Eur Urol. 2006;49:1019-1026.
69. Briganti A, Chun FK, Salonia A, et al. Complications and other surgical outcomes
associated with extended pelvic lymphadenectomy in men with localized prostate cancer. Eur
Urol. 2006;50:1006-1013.
70. Briganti A, Chun FK, Salonia A, et al. A nomogram for staging of exclusive nonobturator
lymph node metastases in men with localized prostate cancer. Eur Urol. 2007;51:112-119.
71. Partin AW, Yoo J, Carter HB, et al. The use of prostate specific antigen, clinical stage and
Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer. J Urol
1993;150:110-4.
72. Partin AW, Mangol LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Contemporary
update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology
2001;58:843-8.
73. Heidenreich A, Ohlmann C, Engelmann U, Schumacher M, Studer U. Partin tables do not
adequately predict the risk of lymph node involvement in patients undergoing radical
prostatectomy for clinically localised prostate cancer. Eur Urol Suppl 2006;5:280 (abstract no.
1032);
74. Van Lin EN, Futterer JJ, Heijmink SW, van der Vight LP, Hoffmann AL, van Kollenburg P,
Huisman H, Scheenen TW, Witjes JA, Leer JW, Barentsz JO, Visser AG. IMRT boost dose
planning on dominant intraprostatic lesions: gold marker-based three-dimensional fusion of
CT with dinamic contrast-enhanced and 1H- spectroscopic MRI. International journal of
radiation oncology, biology, physics 2006 65(1): 291- 303.
75. Chatterjee SK, Zetter BR. Cancer biomarkers: knowing the present and predicting the
future. Future Oncol 2005;1:37-50.
76. Bostwick DG, Gould VE, Qian J, Susani M, Marberger M. Prostate cancer detected by
uPM3: radical prostatectomy findings. Mod pathol 2006;19:630-3.
77. Tinzl M, Marberger M, Horvath S, Chypre C. DD3PCA3 RNA analysis in urine – a new
perspective for detecting prostate cancer. Eur Urol 2004;46:182-7.
78. Cheryl Guttman:Methabolic prints of agresiv prostate cancer -Urology Times vol 37, nr. 4,
April 2009, 8-9 ;
79. M. Chinnaiyan,NATURE – 2009, 457: 910-4 ;
specific antigen determinations before and after radical prostatectomy. J.Urol., 141: 873 ;
1989 ;
81. WAJMAN Z. et al. Clinical significance of serum alkaline phosphatase isoenzyme levels in
advanced prostatic carcinoma. J. Urol. 1978, 119, 244;
82. KILLIAN C.S. et al. The use of serum isoenzymes of alkaline and acid phosphatase as
possible quantitative markers of tumor load in prostate cancer. Prostate 1981, 2, 187;
83. Gutman.A.B. and Gutman.F.B.: An “acid” phosphatase occurring in the serum of patients
with metastasising carcinoma of the prostate gland. J.Clin.Invest., 1938; 17: 473-476;
84. LEVINE A.M. et al. Alkaline phosphatase levels in osteosarcoma tissue are related to
prognosis. Cancer 1979, 44, 2291;
85. WAJMAN Z. et al. Clinical significance of serum alkaline phosphatase isoenzyme levels
in advanced prostatic carcinoma. J. Urol. 1978, 119, 244;
86. .Heidenreich A, Aus G, Bolla M, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol
2008;53:68-80.
87. Ketelsen D, Rathke M, Aschoff P, et al. Detection of bone metastasis of prostate cancer-
comparison of wholebody MRI and bone scintigraphy (in German). Rofo 2008; 180:746-52
271
88. Tuncel M, Souvatzoglou M, Herrmann K, et al. ((11)C)Choline positron emission
tomography/computed tomography for staging and restaging of patients with advanced
prostate cancer. Nucl Med BioL 2008;35:689-95.
89. McNeal JE. The zonal anatomy of the prostate. Prostate 1981;2:35--49.
90. McNeal JE. Normal histology of the prostate. Am J Surg Pathol 1988;12:619-33.
91. McNeal JE, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA. Zonal distribution of prostatic
adenocarcinoma. Correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J Surg Pathol
1988;12:897-906.
92. Hersh MR, Knapp EL, Choi J, Newer imaging modalities to assess tumor in the prostate.
Cancer Control 2004;11: 353-7.
93. Heuck A, Scheidler J, Sommer B, Graser A,Muller-Lisse UG, Massmann J, MR imaging
of prostate cancer (in German). Radiologe 2003;43:464-73.
94. Scheidler J, Hricak H, Vigneron DB, et al. Prostate cancer: localization with three-
dimensional proton MR spectroscopic imaging-clinicopathologic study. Radiology 1999;
213:473-80.
95. Kurhanewicz J, Vigneron DB,Hricak H, Narayan P, Carroll P, Nelson SJ, Three-
dimensional H-l MR spectroscopic imaging of the in situ human prostate with high (0.24- 0.7
cm3) spatial resolution. Radiology 1996;198:795-805.
96. Mueller-Lisse UG, Vigneron DB, Hricak H, et al. Localized prostate cancer: effect of
hormone deprivation therapy measured by using combined three-dimensional lH MR
spectroscopy and MR imaging: clinicopathologic casecontrolled study. Radiology
2001;221:380-90.
97. JungJA, Coakley FV,Vigneron DB, et al. Prostate depiction at endorectal MR spectroscopic
imaging: investigation of a standardized evaluation system. Radiology 2004;233: 701-8.
98. Shukla-Dave A, Hricak H, Moskowitz C, et al. Detection of prostate cancer with MR
spectroscopic imaging: an expanded paradigm incorporating polyamines. Radiology
2007;245:499-506.
99. Guo Y, Cai yo., Cai ZL, et al. Differentiation of clinically benign and malignant breast
lesions using diffusionweighted imaging. J Magn Reson Imaging 2002;16:172-8.
100. Gauvain KM,McKinstry RC, Mukherjee P, et al. Evaluating pediatric brain tumor
cellularity with diffusion-tensor imaging. AJRAm J Roentgenol 2001;177:449-54.
101. Sugahara T, Korogi Y, Kochi M, et al. Usefulness of diffusionweighted MRI with echo-
planar technique in the evaluation of cellularity in gliomas. J Magn Reson Imaging 1999;9:53-
60.
102. LangP, Wendland MF, SaeedM, etal. Osteogenic sarcoma: noninvasive in vivo assessment
of tumor necrosis with diffusion-weighted MR imaging. Radiology 1998;206: 227-35.
103. Sehy)V, Banks AA, Ackerman JJ, Neil JJ. Importance of intracellular water apparent
diffusion to the measurement of membrane permeability. Biophys J 2002;83: 2856-63.
104. Koh DM, CoIlins DJ. Diffusion-weighted MRI in the body: applications and challenges in
oncology. AJRAm J Roentgenol 2007;188:1622-35.
105. Knopp MV, Giesel FL, Marcos H, von Tengg-Kobligk H, Choyke P. Dynamic contrast-en-
hanced magnetic resonance imaging in oncology. Top Magn Reson Imaging 2001;12:301-8.
106. Padhani AR, Husband JE. Dynamic contrast-enhanced MRI studies in oncology with an
emphasis on quantification, validation, and human studies. Clin Radiol 2001;56:607-20.
107. Dvorak HF, Nagy JA, Feng D, Brown LF, Dvorak AM. Vascular permeability
factor/vascular endothelial growth factor and the significance of microvascular
hyperpermeabilityin angiogenesis. Curr Top Microbiol Immunol 1999;237:97-132.
108. Delorme S, Knopp MV. Noninvasive vascular imaging: assessing tumour vascularity. Eur
Radiol 1998;8:517-27;
109. Effert PJ, Bares R, Handt S et al. Metabolic imaging of untreated prostate cancer by
positron emission tomography with 18 fluorine-labelled deoxyglucose. J Urol 1996;155:994-
8.
272
110. Sanz G, Robles JE, Gimenez M et al. Positron emission tomography with 18 fluorine-
labelled deoxyglucose: utility in localised and advanced prostate cancer. BJU International
1999;84:1028-31.
111. Ricchiuti VS, Haas C, Resnick MI et al. The accuracy of PET scanning in detecting
prostatic fossa recurrence after radical prostatectomy. J Urol 1999;161:393;
112. Shreve PD, Grossman HB, Gross MD, Wahl RL. Metastatic prostate cancer: initial
findings of PET with 2-deoxy-2-(F-18)fluoro-D-glucose. Radiology 1996;751.
113. Yeh SDJ, Imbriaco M, Garza D et al. Twenty percent of bony metastases of hormone
resistant prostate cancer are detected by PET FDG whole body scanning. J Nucl Med
1995;36(Suppl):198.
114. Saltzer M, Nerth J, Cangiano T et al. Comparison of computer tomography (CT), positron
emission tomography (PET)and monoclonal antibody scan (MAB) for evaluation lymph node
metastases in patients with PSA relapse after treatment for localised prostate cancer (CAP).
In: Proceedings of the American Urological Association Congress, 1998.
115. Schirrmeister H, Guhlmann A, Elsner K et al. Sensitivity in detecting osseous lesions
depends on anatomical localisation: planar bone scintigraphy versus 18F PET. J Nucl Med
1999;40:1623-9;
116. Inaba T. Quantitative measurements of prostatic blood flow and blood volume by positron
emission tomography. J Urol 1992;148:1457-60;
117. Goldberg DM, DeLand FH, Bennet SJ et al. Radioimmunodetection of prostatic cancer: in
vivo use of radioactive antibodies against prostatic acid phosphatase for diagnosis and
detection of prostatic cancer by nuclear imaging. JAMA 1983;253:630-5.
118. Dillman RO, Beauregard J, Ryan KP et al. Radioimmunodetection of cancer with the use
of 111I labelled monoclonal antibody. J Natl Cancer Inst Monogr 1987;3:33-6.
119. Wynant GE, Murphy GP, Horoszewicz JS et al. Immunoscintigraphy of prostate cancer:
preliminary results with 111I labelled monoclonal antibody 7EIIC5.3 CYT-356. Prostate
1991;18:229-41;
120. Hinkle GH, Burgers JK, Neal CE et al. Multicenter radioimmunoscintigraphic evaluation
of patients with prostate carcinoma using 111I capromab pendetide. Cancer 1998;83:739-47.
121. Haseman MK, Reed NL and Rosenthal SA. Monoclonal antibody imaging of occult
prostate cancer in patients with elevated PSA. PET and biopsy correlation. Clin Nucl Med
1996;21:704-13.
122. Saltzer MA, Barbaric Z, Belldegrum A et al. Comparison of helical CT, PET and monoclonal
antibody scans for evaluation of lymph node metastases in patients with PSA relapse after
treatment for localised prostate cancer. J Urol 1999;162:1322-8.
123. Babaian RJ, Sayer J, Podoloff D et al. Radioimmunoscintigraphy of pelvic lymph nodes with
111
I labelled monoclonal antibody CYT-356. J Urol 1994;153:1952-5;
124. Britton KE, Feneley H, Jan VU et al. Prostate cancer: the contribution of nuclear medecine.
BJU Int 2000;86(Suppl 1):135-42;
125. Gleave M, Hsieh JT, Gao CA et al. Acceleration of human cancer growth in vivo by factors
produced by prostate and bone fibroblasts. Cancer Res 1991;51:3753-61.
126. Batson OV. Function of vertebral veins and their role in spread and metastasis. Ann Surg
1940;112:138-49.
127. Murray IPC. The evaluation of malignancy: primary bone tumours. In: Nuclear Medicine in
Clinical Diagnosis and Treatment (Murray IPC, Eii PJ, eds). Edingburgh: Churchill
Livingstone 1998:1176.
128. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 1997. Atlanta:ACS, 1997:4;
129. Lund F, Smith PH, Suciu S. Do bone scans predict the prognosis in prostate cancer? A report
of the ERCOT Protocol 30762. Br J Urol 1984;26:58-63.
130. Schaffer DL and Pendergrass HP. Comparison of enzyme, clinical, radiographic and
radionuclide methods of detecting bone metastasis from carcinoma of the prostate. Radiology
1976;121:431-4.
273
131. Letaief B, Boughattas S, Hassine H et al. Bone scan and prostate cancer. Ann Urol
2000;34:256-65.
132. Tofe AJ, Francis MA, Harvey WJ. Correlation of neoplasms with incidence and localisation
of skeletal metastasis: an analysis of 1355 diphosphonate bone scans. J Nucl Med
1975;16:896.
133. Pistenman DA, McDougall IR, Kriss JP. Screening for bone metastasis: Are only scans
necessary? JAMA 1975;231:46-50.
134. Murray IPC. The evaluation of malignancy: primary bone tumours. In: Nuclear Medicine in
Clinical Diagnosis and Treatment (Murray IPC, Eii PJ, eds). Edingburgh: Churchill
Livingstone 1998;1169;
135. Lobo G, Ladron de Guevara D, Salgado G et al. Bone scintigraphy in prostatic cancer.
Correlation with clinical and laboratory features and with survival. Rev Med Chil
1999;127:181-8.
136. Krishnamurthy GT, Tubbis M, Hiss J et al. Distribution pattern of metastatic bone disease: a
need for total body skeletal image. JAMA 1997;237:2304-6;
137. Yamashita K, Denno K, Ueda T et al. Prognostic significance of bone metastases in patients
with metastatic prostate cancer. Cancer 1993;71:1297-302;
138. Algra PR, Heimans JJ, Valk J et al. Do metastases in vertebrae begin in pedicles? AJR
1992;158:1275-9;
139. Tumeh SS, Beadle G, Kaplan WD. Clinical significance of solitary rib lessions in patients
with excess skeletal malignancy. J Nucl Med 1985;26:1140-3;
140. Corcoran RJ, Thrall JH, Kyle RW et al. Solitary abnormalities in bone scans in patients with
extra osseous malignancies. Radiology 1976;121:663-5.;
141. Jacobs SC. Spread of metastatic cancer to bone. Urology 1983;21:337-44.
142. Shih WJ, Mitchell B, Wierzbinski B et al. Prediction of radionuclide bone imaging findings
by Gleason histological grading of prostate carcinoma. Clin Nucl Med 1991;16:763-6.
143. McKillop JH. Bone scanning in clinical practice. In: Bone Scanning in Clinical Practice
(Fogelman I, ed). London:Springer-Verlag, 1987:41-60.
144. Haukaas S, Roervik J, Halvorsen OJ et al. When is bone scintigraphy necessary in the
assesment of newly diagnosed, untreated prostate cancer? Br J Urol 1997;79:770-6.
145. Huncherek H, Muscat J. Serum prostate specific antigen as a marker of bone metastasis in
patients with prostate cancer. Urol Int 1996;156:169.
146. Lee N, Fawaaz R, Olsson CA et al. Which patients with newly diagnosed prostate cancer
need a radionuclide bone scan? An analysis based on 631 patients. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2000;48:1443-6.
147. Gleave ME, Coupland D, Drachenberg D et al. Ability of serum prostate specific antigen
levels to predict normal bone scans in patients with newly diagnosed prostate cancer. Urology
1996;47:708-12.
148. Freitas JE, Gilvydas R, Ferry DJ, et al. The clinical utility of PSA and bone scintigraphy in
prostate cancer follow-up. J Nucl Med 1991;32:1387-90.
149. Leo ME, Bilhartz DL, Bergstralh EJ et al. Prostate-specific antigen in hormonally treated
stage D2 prostate cancer: is it always an accurate indicator of disease status? J Urol
1991;145:802-6.
150. Lin K, Szabo Z, Chin et al. The value of baseline bone scans in patients with newly
diagnosed prostate cancer. Clin Nucl Med 1999;24:579-82.
151. Wolff JM, Zimny M, Borchers H et al. Is prostate-specific antigen a reliable marker of bone
metastasis in patients with newly diagnosed prostate cancer? Eur Urol 1998;33:376-81.
152. Bruwer G, Heyns CF and Allen FJ. Influence of local tumour stage and grade on reliability of
serum prostate specific antigen in predicting skeletal metastases in patients with
adenocarcinoma of the prostate. Eur Urol 1999;35:223-7.
153. Lorenta JA, Valenzuela H, Morote J et al. Serum bone alkaline phosphatase levels enhance
the clinical utility of prostate specific antigen in the staging of newly diagnosed prostate
cancer. Eur J Nucl Med 1999;26:625-32;
274
154. Outwater EK, Petersen RO, Siegelman ES et al. Prostate carcinoma: assessment of diagnostic
criteria for capsular penetration on endorectal coil MR images. Radiology 1994;333-9;
155. Hricak H, White S, Vigneron D et al. Carcinoma of the prostate gland: MR imaging with
pelvic phased-array coils versus integrated endorectal-pelvic phased-array coils. Radiology
1994;193:703-9;
156. Kaji Y, Kurhanewicz J, Hricak H et al. Localizing prostate cancer in the presence of post -
biopsy changes on MR images: role of proton MR spectroscopic imaging. Radiology 1998;
157. Kaji Y, Kurhanewicz J, Hricak H et al. Localizing prostate cancer in the presence of
postbiopsy changes on MR images: role of proton MR spectroscopic imaging. Radiology
1998;
158. Villers A, McNeal JE, Redwine EA et al. The role of perineural space invasion in the local
spread of prostatic adenocarcinoma. J Urol 1989;142:763-8;
159. Sonnad SS, Langlotz CP, Schwartz JS. Accuracy of MR imaging for staging prostate cancer:
a meta-analysis to examine the effect of technologic change. Acad Radiol 2001;8:149-57.
160. Jager GJ, Severens JL, Thombury JR et al. Prostate cancer staging: should MR imaging be
used? A decision analytic approach. Radiology 2000;215:445-51;
161. Kurhanewicz J, Vigneron DB, Nelson SJ. Three-dimensional magnetic resonance
spectroscopic image of brain and prostate cancer. Neoplasia 2000;2:166-89.
162. Yu KK, Scheidler J, Hricak H et al. Prostate cancer: prediction of extracapsular extension
with endorectal MR imaging and three-dimensional proton MR spectroscopic imaging.
Radiology 1999;213:481-8.
163. Scheidler J, Hricak H, Vigneron DB et al. Prostate cancer localization with three-dimensional
proton MR spectroscopic imaging – clinicopathologic study. Radiology 1999;213:473-80.
164. Kurhanewicz J, Swanson MG, Wood PJ, Vigneron DB. Magnetic resonance imaging and
spectroscopic imaging improved patient selection and potential for metabolic intermediate
endpoints in prostate cancer chemoprevention trial. Urology 2001;57:124-8.
165. Kurhanewicz J, Vigneron DB, Hricak H et al. Prostate cancer: metabolic response to
cryosurgery as detected with 3D H-I MR spectroscopic imaging. Radiology 1996;200:489-96;
166. Hricak H, et al. Imaging prostate cancer: a multidisciplinary perspective. Radiology 243:28-
83,2007;
167. Louise Dickinson, Hashim U. Ahmed, Clare Allen, Jelle O. Barentsz, Brendan Carey, Jurgen
J. Futterer, Stijn W. Heijmink, Peter J. Hoskin, Alex Kirkham, Anwar R. Padhani, Raj Persad,
Philippe Puech, Shonit Punwani, Aslam S. Sohaib, Bertrand Tombal, Arnauld Villers, Jan van
der Meulen, Mark Emberton: Magnetic Resonance Imaging for the Detection, Localisation,
and Characterisation of Prostate Cancer: Recommandations from a European Consensus
Meeting, EUR UROL 59/4 (2011) 477-494;
168. Price JM, Davidson AJ. Computed tomography in the evaluation of the suspected
carcinomatous prostate. Urol Radiol 1979;1:39-42.
169. Brown G, Macvicar DA, Ayton V, Husband JE. The role of intravenous contrast enhancement
in magnetic resonance imaging of prostatic carcinoma. Clin Radiol 1995;50:601-6.
170. Jager GJ, Ruijter ET, Van de Kaa CA, et al. Dynamic TurboFLASH subtraction technique for
contrast-enhanced MR imaging of the prostate: correlation with histopathologic results.
Radiology 1997;203:645-52.
171. Prando A, Wallace S. Helical CT of prostate cancer: early clinical experience. AJR
2000;75:343-6;
172. Tiguert R, Gheiler EL, Tefilli MV et al. Lymph node size does not correlate with the presence
of prostate cancer metastasis. Urology 1999;53:367-71;
173. Albertson PC, Hanley JA, Harlan LC et al. The positive yield of imaging studies in the
evaluation of men with newly diagnosed prostate cancer: a population based analysis. J Urol
2000;163:1138-43;
174. Albertson PC, Hanley JA, Harlan LC et al. The positive yield of imaging studies in the
evaluation of men with newly diagnosed prostate cancer: a population based analysis. J Urol
2000;163:1138-43.
275
175. Hricak H, Dooms GC, Jeffrey RB, et al. Prostatic carcinoma: staging by clinical assessment,
CT, and MR imaging. Radiology 1987; 162(2):331-336.
176. Platt JF, Bree RL, Schwab RE. The accuracy of CT in the staging of carcinoma of the
prostate. AJR 1987; 149(2):315-318.
177. Engeler CE, Wasserman NF, Zhang G. Preoperative assessment of prostatic carcinoma by
computerized tomography. Weaknesses and new perspectives. Urology 1992; 40(4):346-35.
178. Cooner.W.H, Mosley.B.R, Rutherford.Cl. Jr, Beard.J.H, Pond.H.S, Bass-R.B. Jr, Terry.W.J:
Clinical Application of Transrectal Ultrasonography and prostate specific antigen in the
Search for prostate Cancer. (Springhill Men Hosp.Mobil ALA). J.Urol. 139; 758-761; apr.
1988 ;
179. Cooperative Group for Diagnosis of Prostate Cancer -Eur.Urol. ;32:133 – 139.1997 ;
180. Crasy.T, Lesna.M,Rudle.D, Bramble.J, Morley.R: Cental gland PSA-density:A more sensitive
tool for the diagnosis of the prostate.J.Urol.1997 ; 157 (suppl): A 209 ;
181. Crawford.E.D. et. al.: The effect of digital rectal examination on prostate specific antigen
levels 1993.
182. Culkin.D.J, Wheeler J.S. Jr., Castelliv.M, Fresco. R and Canning.J.R: Carcinoma of prostate
in 25 year old man: care raport and reiew of literature. J.Urol., vol.136 – 3 ; 1996 ;
183. Dahnert W.F., Hamper U.M., Walsh P.C.: The echogenic focus in prostatic sonograms, with
xeroradiagraphic and histopathologic correlation. Radilogy ; 1986 ; 159: 95-100;
184. Dahnert W.F, Hamper U.M, Espleston J.C. (1986 a): Prostatic evaluation by transrectal
sonography with histopathologic correlation: the echogenic appearance of early carcinoma.
Radiol.; 158: 97-102 ;
185. Dalkin.B.L, Ahmann.F.R, Kapp.J.B.: Prostate specific antigen levels in men older than 50
years without clinical evidence of prostatic carcinoma. J.Urol. 150: 1837-1839; 1993
186. Davidson.D, Bostwick.D.G, Qlan.J. et.al: Prostatic intraepithelial neoplasia is a risk factor for
adenocarcinoma; predictive accuracy in needle biopsies. J.Urol.; 1995; 154: 1295-1299 ;
187. Dejter.S.W.Jr, Martin.J.S, Mc. Pherson.R.A and Lynch.J.H: Daily variability in human serum
prostate-specific antigen and prostatic acid phosphatase: a comparative evaluation. Urology;
32: 288; 1988 ;
188. Debras.B, Bougoran.J, Guilioneau.B, Vallencien.G,: Classification et pronostic de
l/envahisement des vesicules seminales dans le cancer de prostate. Paris 1988 ;.
189. Deliveliotis.C.H, Makrychoritis. K, Lysiotis.P and Dimopoulos.A: The value of prostatic
specific antigen in the early diagnosis of prostatic cancer: a Greek view. Brit.J.of Urol.,
vol.75, no.5, may 1995 ;
190. Denis.I.J.: Future implication for the management of benign prostate hyperplasia. Eur.Urol.,
1994; 25 (suppl.1): 29-34 ;
191. Denis.L. et. al.: Evaluaation of prostatic cancer by transrectal ultrasonotomography and CT
scan. Acta.Belg. 48 (1): 71-77; 1980 ;
192. Dijkman.G.A, Debruyne.F.M :Epidemiology of prostate cancer.Eur. Urol. 1996 ; 30: 281 ;
193. Dictrick.D.D, Mc. Neal.J.E, Stamey.T.A: Core cancer length in ultra-sound-guided systematic
sextant biopsies; a pre-operative evaluation of prostate cancer volume. Urology; 1995; 45:
987-992 ;
194. Gleason DF, Mellinger GT. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by
combined histological grading and clinical staging. 1974. J Urol 2002;167:953-8.
195. Allsbrook Jr WC, Mangold KA, Johnson MH, et al. Interobserver reproducibility of Gleason
grading of prostatic carcinoma: urologic pathologists. Hum Pathol 2001;32:74-80.
196. Roberts WW, Bergstrahl EJ, Blute ML, et al. Contemporary identification of patients at high
risk of early prostate cancer recurrence after radical retropubic prostatectomy. Urology
2001;57:1033-7.
197. Epstein JI, Amin M, Boccon-Gibod L, et al. Prognostic factors and reporting of prostate
carcinoma in radical prostatectomy and pelvic lyphadenectomy specimens. Scand J Urol
Nephrol Suppl 2005, 34-63.
276
198. Stamey TA, McNeal JE, Yemoto CM, Sigal BM, Johnstone IM. Biological determinants of
cancer progression in men with prostate cancer. JAMA 1999;281:1395-400.
199. Vis AN, Roemeling S, Kranse R, Schroder FH, van der Kwast TH. Should we replace the
Gleason score with the amount of high-grade prostate cancer? Eur Urol 2007;51:931-9.
277
278
ANEXA
279
CANCERUL DE PROSTATA
DATE STATISTICE*
280
*date statistice preluate de la Centrul de statistică medicalăa Ministerului Sănătăţii.
281
282
283
284
285
286
287
Director: Conf. Dr. Ing. Victor Lorin Purcărea
Secretar Ştiinţific: Conf. Dr. Bogdan Voiculescu
Tehnoredactare: Graziella Grozavu
Copertă: Graziella Grozavu
Imagini copertă: Autorul
Format: B5 JIS
Bun de tipar: Octombrie 2011
© Copyright 2011
Toate drepturile aparţin Editurii Universitare „Carol Davila”
Editura Universitară „Carol Davila”

B-dul Eroii Sanitari nr. 8, sector 5, Bucureşti
Tel: 021.318.08.62 int. 199
288
289

Ambert Diag CP 4.10.2011

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ambert Diag CP 4.10.2011

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Editura Universitară „Carol Davila”

Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti a U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti

În conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naţional al

1. cancerul de prostată (CP);

Cancerul de prostată (CP) reprezintă o cauză importantă de morbiditate şi

1. Globocan, 2002: Cancer Incidence, Prevalance,and Mortality Worldwide.URL: Http://www-

2.1. ASPECTE GENERALE

Cea mai crescută incidenţă a CP este inregistrata actual în US.

Prevalenţa CP este dificil de apreciat. CP este diagnosticat incidental după

Schimbarea ratei mortalităţii

Tabel nr.1: Schimbarea procentuală a mortalităţii prin CP, în funcţie de ţară

Actual, modalitatea de a îmbunătăţi rata mortalităţii prin CP este depen-

2.2. FACTORI DE RISC ÎN CANCERUL DE

În majoritate, studiile epidemiologice efectuate au evidenţiat importanţa pe

Studiul Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) reprezenta, până nu

Seleniul apare ca un catalizator al mecanismului defensiv, de apărare,

2.4. DATE STATISTICE PRIVIND CANCERUL DE

Conform datelor statistice obţinute de la Centrul de Calcul şi Statistică al

Dacă la grupa de vârstă 40- 49 ani în anul 1995, au fost înregistraţi 11

Fig nr 2: Creşterea semnificativă a incidenţei CP, în perioada 1985 – 2 007,

Datele statistice prezentate în anexă arată incidenţa CP în principalele oraşe

cancer prostatic – CP, tumori renale – TR, tumori vezicale -TV

Fig. nr 3: Incidenţa CP comparativ cu alte localizări neoplazice (statistică pe 4 168 cazuri de

Numărul total de CP internate în Clinică în perioada 1972 – 2004 a fost de

Mortalitatea (vezi fig. nr. 5) a atins valoarea de 15,96 0/0000 în 2006

Aşa cum se poate observa, în perioada 1989–1993, în ţara noastră, rata

3.1. EMBRIOLOGIA CANCERULUI DE PROSTATĂ

În porţiunea posterioară a sinusului uro-genital iau naştere cinci grupuri pe-

3.2. ISTORIA NATURALĂ A

Cancerul de prostata este un proces neoplazic heterogen, cu evolutie lenta

Fig. nr. 8: Corelaţia dintre volumul CP la nivelul glandei şi gradul de invazivitate

Diferenţierea histologică, este direct legată de volum. Există o diferenţiere

 Tipul I – Invazia directă a veziculelor

Fig. nr. 9: Modalităţi de diseminare a CP la nivelul veziculelor seminale

Pentru Epstein (58), singurul criteriu de invazie a veziculelor seminale este

În ultimele decade ale secolului trecut, o serie de noi metode de diagnostic

Deoarece prostata se dezvoltă în jurul uretrei, majoritatea pacienţilor care

4.1.1. CANCERUL DE PROSTATĂ LA PACIENŢII

În majoritatea cazurilor CP poate determina o simptomatologie clinică ce

4.1.1.1. Diagnosticul clinic al cancerului de prostată la pacienţii cu

Manifestările clinice specifice aparatului urinar la pacienţii cu CP sunt, în

Simptomatologie urinară joasă nespecifică 70 %

Dar diagnosticul de CP poate fi stabilit, la pacienţii cu simptomatologie

În ciuda progreselor care s-au realizat, în Europa, în momentul stabilirii

4.1.2. TUŞEULUI RECTAL ÎN DIAGNOSTICUL CLINIC AL

Cel mai important element al investigaţiei clinice la pacientul peste 50 ani

Foto.nr. 1: Poziţia pacientului în vederea tuşeului rectal

Practic, degetul explorator, va explora mai întâi canalul anal, depistând

Contribuţia TR – ului la diagnosticul CP –

În statistica noastra toţi pacienţii incluşi în categoria pacienţilor cu TR

Fig. Nr.11: Repartiţia pe grupe de vârstă a celor 35 cazuri de CP

4.2. DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL CANCERULUI

În conformitate cu părerile aceluiaşi autor, există o creştere aparentă a

4.2.2. EXPLORĂRILE BIOUMORALE

4.2.2.1. Antigenul prostatic specific (PSA)

Fig. nr. 12: Modalitati de crestere a valorilor PSA–ului seric

PSA-ul necesită prezenţa androgenilor. Contrar FAP, PSA-ul nu poate fi

Folosind date din studiul PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial),

Tabel nr. 7: Studiul ERSPC privind cancerul de prostată(48)

Ideea de screening a CP folosind nivelul PSA ramane una controversata,

Dupa Abrahamsson PA, avantajele si dezavantajele utilizarii PSA-ului ca

Pozitia European Association of Urology (EAU),exprimata prin vocea Prof.

Corelaţii intre varsta pacientilor si valoarea PSA-ului seric