Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
C. Riwayat Reproduksi
• Riwaayat haid :
- Menarche umur 14 tahun
- Siklus haid 28 – 30 hari
- Lamanya 5 -7 hari
• Riwayat ginekologi
- Ibu tidak pernah mengalami operasi ( SC, tumor )
• Riwayat KB
- Ibu belum pernah menjadi akseptor KB
Mata :
- Konjuntiva agak pucat
- Sclera tidak ikterus
Hidung : tidak ada secret, polip dan nyeri tekan
Mulut dan gigi :
- Bibir pucat dan tidak ada sariawan
- Gigi tidak ada caries
- Gigi tidak ngilu ataupau sakit
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe serta vena jugolaris
Payudara ;
- Simetris kiri dan kanan
- Puting susu menonjol
- Tidak ada nyeri tekan dan massa
- Tampak hyperpigmentasi areola mammae
Abdomen :
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Tampak adanya linea nigra dan strie livide
- Tidak ada luka bekas operasi
3. Palpasi :
- Leopold I : 3jrbpx ( 34cm )
- Leopold II : PU - KI
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : BDP
4. Auskultasi : DJJ : 136 x /menit
5. Perkusi :
- Kaki dan tungkai :
• Simetris kiri dan kanan
• Tidak tampak adanya oedema tapi tampak adanya varises
• Refleks patella positif kiri dan kanan.
DO
- TFU 3 jrbpx ( 34cm )
- Tanggal pengkajian 07 maret 2011
- Tampak pembesaran uterus sesuai dengan umur kehamilan
Analisa dan Interpretasi Data
Dari HPHT tanggal 15-6-2010 sampai tanggal pengkajian 07 maret 2011 umur kehamilan 36
minggu 6 hari(berdasarkan rumus Negle)(ilmu kebidanan sarwono 2006)
3. PU-KA
Ds : ibu mengatakan pergerakan jninnya kuat sebelah kiri
DO : - pada palpasi leopold III terba punggung sebelah kanan
- DJJ terdengar jelas pada perut sebelah kanan dengan frekuensi 136x/i
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi leopold II teraba tahanan keras ,lebar seperti papan pada sisi kanan abdomen
ibu, dan pada sisi kiri teraba bagian-bagian kecil
4. Presentase kepala
Ds : Ibu mengeluh sering buang air kecil
DO : pada palpasi leopold I 3jrbpx dan teraba bokong bagian fundus, leopold III teraba
kepala ( teraba bulat dan melenting)
Analisa dan interpretasi data
- Apabila pada daerah simpisis terba bagian bulat,melenting menandakan bagian terendah
janin adalah kepala (sinopsis obstetri jilid I hal 50-51)
5. Intra uterin
DS: ibu mengatakan selama hamil tidak pernah ada nyeri tekan
DO: pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri
Analisa dan interpretasi data
- Bagian besar janin dapat diraba saat palpasi dan ttidak teraba massa disamping janin (
sinopsis obstetri jilid I hal 50-51)
- Dari amenorhoe sampai sekarang, ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat yang mana
merupakan tanda hamil intrauterin
6. Tunggal
Ds : ibu mengatakan pergerakan janin lebih sering disebelah kiri peerut ibu
Do :
- Pada palpasi hanya teraba 2 bagian besar janin yaitu,bokong pada fundus dan kepala pada
bagian terndah janin
- DJJ terdengar jelas pada sisi kanan perut ibu
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Analisa dan interprtasi data
Adanya 2 bagian besar janin yaitu satu kepala dan satu bokong,serta bagian kecil dan satu
punggung manandakan satu janin( sinopsis obstetri jilid I hal 50-51)
7. Hidup
Ds : ibu mengatakan pergerakan janinnya aktif sebelah kiri perut ibu
Do : DJJ terdengar jelas dan teratur pada sisi kanan ibu
Analisa dan interpretasi data
Adanya pergerakan janin dan terdengarnya DJJ menandakan janin hidup ( ilmu kebidanan
sarwono 2006 )
8. BDP
Ds : ibu merasakan ada tekanan bulat pada perut bagian bawah
Do : pada palpasi leopold IV kepala divergen
Analisa dan interpretasi data
Palpasi leopold IV kepala tidak dapat digerakkan lagi sebab sebagian kepala sudah masuk
kepanggul ( sinopsis obstetri jilid I hal 50-51)
9. Keadaan ibu dan janin baik
Ds : ibu mengatakan pergerakan janin sangat aktif
Do : - DJJ terdengar jelas 136 x/i
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 76x/i
P : 18 x/i
S : 36, 0C
Analisa dan interpretsi data
- Ibu dalam keadaan baik ,pembesaran perut sesuai umur kehamilan dengan TTV dalam batas
normal
- Janin dalam keadaan baik,ditandai dengan adanya pergerakan janin kuat dan DJJ normal (
120-160x/i) dengan frekuensi DJJ janin 142x/i menandakan dalam batas normal dan janin
dalam keadaan baik ( ilmu kebidanan sarwono 2006)
NO.REG :
Tanggal Pengkajian : 07 Maret 2011 Jam 17:30 wita
Tanggal Kunjungan : 07 Maret 2011 jam 17:35 wita
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 15-06-2010
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 9 bulan
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya terutama sebelah kiri perut ibu
5. Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil
6. Ibu mengatakan mendapatkan TT 2x selama hamil
7. Ibu mengatakan sering BAK
8. Ibu mengatakan belum merasakan sakit perut tembus belakang
DATA OBJEKTIF (O)
1. HTP tanggal 22 MARET 2011
2. Tampak striae livide
3. Tonus otot tegang
4. Palpasi
- Leopold I : 3jrbpx
- Leopold II : PU-KI
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : BDP
5. DJJ : 136x/i
6. Pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan
7. TTV dalam batas normal :
• TD : 110 / 70 mmHG
• S : 36 0C
• P : 18x / i
• N : 76 x /i
8. Hasil lab :
• Hb : 11 gr %
• Albumim : -
• Reduksi : -
Assesment (A)
Diagnosa : G IV PIII 0 A0,gestasi 36 minggu 6 hari,situs memanjang,presentasee kepala,PU-
KI,intra uterin,tunggal,hidup,BDP,keadaan ibu dan janin baik.
Planning(P)
1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisi kehamilannya
2. Memberi HE pada ibu tentang :
a. Kebutuhan gizi ibu selama hamil
b. Hygiene dalam kehamilan
c. Istirahat yang cukup
3. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan :
a. Mual dan muntah berlebihan
b. Sakit kepala menetap
c. Gangguan penglihatan
d. Oedema pada wajah dan tangan
e. Nyeri perut hebat
f. Penurunan gerakan janin
g. Demam
h. Kejang
i. Perdarahan pervagina
4. Memberi support mental dan spiritual pada ibu
5. Mendiskusikan tentang persiapan kelahiran dan tempat persalinan
6. Menganjurkan pada ibu tentang perawatan payudara
7. Penatalaksanaan pemberian obat
8. Follow up 1 minggu kemudian 10 maret 2011
PENDOKUMENTSIAN HASIL AUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KUNJUNGAN KE
III PADA NY “M” GESTASI 38 MINGGU 1 HARI
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
21 MARET 2011
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 15-06-2010
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 9 bulan
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya terutama sebelah kiri perut ibu
5. Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil
6. Ibu mengatakan sering BAK
7. Ibu mengatakan belum merasakan sakit perut tembus belakang
DATA OBJEKTIF (O)
1. HTP tanggal 31 maret 2011
2. Tampak striae livide
3. Tonus otot tegang
4. Palpasi
- Leopold I : 3jrbpx
- Leopold II : PU-KI
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : BDP
5. DJJ : 136x/i
6. Pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan
7. TTV dalam batas normal :
• TD : 110 / 70 mmHG
• S : 376 0C
• P : 18 x / i
• N : 76 x /i
8. Hasil lab :
• Hb : 11 gr %
• Albumim : -
• Reduksi : -
Assesment (A)
Diagnosa : G IV PIII, A0,gestasi 38 minggu 6 hari,situs memanjang,presentasee kepala,PU-
KI,intra uterin,tunggal,hidup,BDP,keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
DATA SUBJEKTIF ( S )
8. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
9. HPHT tanggal 15-06-2010
10. Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 9 bulan
11. Ibu mengatakan pergerakan janinnya terutama sebelah kiri perut ibu
12. Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil
13. Ibu mengatakan sering BAK
14. Ibu mengatakan belum merasakan sakit perut tembus belakang
DATA OBJEKTIF (O)
9. HTP tanggal 22 MARET 2011
10. Tampak striae livide
11. Tonus otot tegang
12. Palpasi
- Leopold I : 3jrbpx
- Leopold II : PU-KI
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : BDP
13. DJJ : 136x/i
14. Pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan
15. TTV dalam batas normal :
• TD : 110 / 70 mmHG
• S : 36 0C
• P : 18 x / i
• N : 76 x /i
16. Hasil lab :
• Hb : 11 gr %
• Albumim : -
• Reduksi : -
Assesment (A)
Diagnosa : G IV PIII, A0,gestasi 37 minggu 6 hari,situs memanjang,presentasee kepala,PU-
KI,intra uterin,tunggal,hidup,BDP,keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
12. Menyampakan hasil pemeriksaan pada ibu
13. Menjelaskan ibu menganai gangguan rasa nyaman
14. Menjelaskan cara perawatan payudara pada ibu
15. Mengajarkan ibu senam ibu hamil
16. Menjelaskan ibu mengenai tanda-tanda mulainya persalinan
17. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar dan tepat
18. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
19. Menganjurkan ibu untuk menyiapkan perlengkapan persalinan
20. Menganjurkan ibu untuk istirahat
21. Menyiapkan mental
22. Meminta ibu untuk kembali tanggal 14 maret 2011