PADRÓN DE ASOCIADOS

ASOCIACIÓN DE GRADUADOS DE LA FACULTAD DE Fotografía

INGENIERÍA CIVIL DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL Carnet:
SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO
AG - FIC - UNASAM

FECHA DE INCORPORACIÓN: N°

DATOS GENERALES
APELLIDOS:
NOMBRES:
LUGAR DE NACIMIENTO: DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
DOMICILIO ACTUAL:
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
FECHA DE NACIMIENTO: DNI:

DATOS LABORALES
CARGO:
INSTITUCIÓN:
TIPO: PRIVADO PUBLICO SECTOR:

DATOS ACADÉMICOS
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE EGRESO:
GRADO CENTRO DE ESTUDIOS ESPECIALIDAD FECHA EMISIÓN
BACHILLER
TITULO
MAGISTER
DOCTORADO

DATOS DE CONTACTO
CORREO ELECTRÓNICO:
CORREO ALTERNATIVO:
TELÉFONO FIJO: CELULAR:

Mediante el presente, me comprometo a cumplir con la asociación, sus estatutos, reglamentos

y acuerdos.

FIRMA DEL ASOCIADO(A)

HUELLA DIGITAL