ASFIXIA PERINATAL

Es una agresión producida al feto o recién nacido por falta de oxígeno o por la perfusión tisular
inadecuada, lo cual ocasiona hipoxemia y acidosis mixta.

Mecanismos de la Asfixia

 Interrupción de la circulación umbilical: compresión del cordón, nudo verdadero del cordón,
etc.

 Alteración del intercambio de gases en la placenta: hipoxia materna, hipertensión arterial

materna, insuficiencia placentaria

 Riego materno inadecuado de la placenta: desprendimiento de placenta

 Deterioro de la oxigenación materna: afecciones cardiacas, respiratorias

 Incapacidad del RN para la inflación pulmonar y transición con éxito de la circulación fetal a
la cardiopulmonar neonatal: prematurez, SDR, depresión por drogas, trauma al nacer.

DIAGNOSTICO DE ASFIXIA PERINATAL SEVERA

 APGAR: 0-3 despues de los 5 minutos

 AGA de cordon (gasometría de cordon) ph < 7
 Presencia de alteración neurológicas: signos y síntomas de encefalopatía hipoxico
isquémica (SARNAT)
 Evidencia de disfunción en 2 o mas sistemas: insuficiencia respiratoria, hipotensión, shock,
insuficiencia renal aguda, acidosis metabolica, coagulación intravascular diseminada,
disfunción hepato intestinal.

Tiene que cumplirse estos 4 criterios

Criterios esenciales (presencia de los cuatro)

1. Evidencia de acidosis metabólica en sangre de cordón umbilical: con valores de pH <
7 o DB ≤-12 mEq/L.
2. Presencia precoz de encefalopatía neonatal moderada o severa en RN de 34 semanas
o más.
3. Parálisis cerebral tipo cuadriplejia espástica.
4. Exclusión de otras etiologías como trauma, infección, trastornos genéticos o de la
coagulación o condiciones asociadas a la madre.

EXÁMENES AUXILIARES
Según el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes:
• Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguíneo y Rh.
• Análisis de gases arteriales (1ª hora y luego, según el caso).
• Perfil de coagulación.
• Electrolitos séricos, urea, creatinina.
• Glicemia, calcemia.
• Examen completo de orina: densidad urinaria.
• Radiografía tóracoabdominal.
• Ecografía cerebral, en las primeras 72 horas de vida y luego cada semana hasta la
tercera semana.
• Electroencefalograma.
• Tomografía axial computarizada cerebral.
• Ecocardiografía

Cpk,

La puntuación de Apgar describe la situación del neonato inmediatamente después del parto y,
cuando se utiliza adecuadamente, es una herramienta para la evaluación normalizada. También
ofrece un mecanismo para registrar la transición feto-neonatal. Una puntuación de Apgar de 0 a 3 a
los 5 minutos puede correlacionarse con la mortalidad neonatal pero, por sí sola, no predice una
disfunción neurológica posterior. La edad gestacional, las medicaciones maternas, la reanimación y
las alteraciones cardiopulmonares y neurológicas modifican la puntuación de Apgar.

La Academia Americana de Pediatría en el 2006 establece lo siguiente:

1. El Score de Apgar describe la condición del RN luego del parto, su cambio entre el
1er. y 5to. minutos es un índice de la respuesta a las maniobras de reanimación.
2. El Apgar al 1er minuto no se correlaciona con el pronóstico.
Un valor de 0 a 3 a los 5 minutos se correlaciona con la mortalidad y es un mal predictor
de resultados neurológicos. Un valor bajo en presencia de otros marcadores
de asfixia puede identificar al RN con riesgo de convulsiones. El riesgo de mala evolución
neurológica aumenta con un valor de Apgar < 3 a los 10, 15 o 20 minutos.

􀁞 DEPRESIÓN NEONATAL
En la actualidad se sabe que un RN deprimido no es sinónimo de asfixia neonatal. Elementos del
test de Apgar como tono, irritabilidad refleja, esfuerzo respiratorio, son dependientes de la madurez
y es así como RN prematuros presentan Apgar bajo sin evidencias bioquímicas de asfixia de
donde se define una entidad denominada depresión neonatal.
Se define depresión neonatal como Apgar al minuto ≤ 6 con evolución neurológica neonatal
normal.

CLASIFICACIÓN Y CONDUCTA INICIAL

DEFINICIÓN CONDUCTA

􀁞 ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO ISQUÉMICA NEONATAL EHI

Es una afección muy grave del SNC, ya que mueren el 15 - 20% de los afectados, y un 25%
adicional sufren déficit neurológico permanente. Si bien algunos pueden presentar la noxa del
parto, la gran mayoría lo presentan alrededor del momento del parto. Algunos tendrán también
manifestaciones clínicas de otros órganos y en un 15% sólo del SNC.
TRATAMIENTO

ALIMENTACION ENTERAL con leche materna lo mas antes posible

Buena ventilación

Hipotermia

ESENCIALES
Adicionalmente a lo iniciado en nivel primario y básico se debe:
• Realizar manipulación mínima y con delicadeza.
• Realizar Balance Hídrico: Flujo urinario.
• Restringir la administración de líquidos a 60mL/kg. sin electrolitos el primer día en el
recién nacido a término y continuar según balance hídrico. Mantener diuresis en 1 a
5ml/Kg/h, con densidad urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020.
• Administración de electrolitos y calorías según necesidades metabólicas
• Mantener temperatura corporal en 36.5ºC (axilar)
• Iniciar precozmente la lactancia materna según condición del recién nacido
• Iniciar ventilación a presión positiva con máscara facial o tubo endotraqueal si fuera necesario.
• Oxigenoterapia para mantener saturación entre 88 a 95%
• Manejo inicial de alteraciones metabólicas: hipoglicemia, hipocalcemia (Guía de práctica
clínica hipoglicemia ,hipocalcemia neonatal).
• Manejo inicial de convulsiones:
Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5mg/kg/día repartido en dos dosis (cada 12
horas).
Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/día cada 24 horas.
• Manejo inicial de complicaciones según el caso (síndrome de aspiración meconial,
insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, etc.).
• Minimizar ruido ambiental.
• Considerar transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se estabilice a una
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora portátil.
Contrarreferencia: Cuando el niño se encuentre hemodinámicamente estable, haya buena
ganancia ponderal con alimentación enteral, debe indicarse el seguimiento de la niña ó niño
por consulta externa de neurología, oftalmología, medicina física y rehabilitación, nutrición,
psicología y pediatría.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA III-1, III-2,

CUIDADOS INTENSIVOS
• Recepción del neonato asfixiado que no se ha estabilizado.
• En UCIN colocar al recién nacido en una incubadora cerrada o abierta, según el caso,
para mantener una temperatura corporal de 36.5-37°C
• Mantener una oxigenación adecuada mediante la administración de oxígeno en caso de dificultad
respiratoria, la finalidad es mantener la Pa02 y PC02 dentro de límites normales.
• Mantener adecuado llenado capilar y presión arterial, empleando solución salina y/o inotrópicos
(dopamina y dobutamina).
Para mantener una adecuada perfusión cerebral se necesita una presión arterial media al menos
de 45 a 50mmHg para recién nacido a término (RNT),de 35 a 40mmHg para recién nacidos
pretérmino (RNPT) de 1000 a 2000g. y de 30 a 35mmHg para los de menos de 1000g. Se
recomienda un monitoreo continuo de la presión arterial y si es posible la presión venosa central
(PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y 3 a 5 para RNPT).
• Restringir la administración de líquidos.
• Balance hídrico.
• Mantener glicemia en cifras normales.
• Tratar las convulsiones.
• Reposo gástrico inicial y luego según evolución alimentar con leche materna.
• Tratar complicaciones: Antibióticos, fototerapia, recambio sanguíneo, diálisis, según el caso.
• Realizar manipulación mínima y con delicadeza.
• Minimizar ruido ambiental.

Contrarreferencia: Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con estado

hemodinámico estable y no requiera asistencia ventilatoria.

CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO

• Estado hemodinámico estable.
• Buena ganancia ponderal con alimentación enteral.
• Antes de su egreso debe brindarse consejería a los padres sobre el manejo del niño
asfixiado en el hogar.
• Seguimiento del niño asfixiado por consulta externa: neurología, oftalmología, medicina
física y rehabilitación, nutrición, psicología y pediatría.
VIII. COMPLICACIONES
• Síndrome convulsivo, hidrocefalia, leucomalacia.
• Hiperbilirrubinemia.
• Insuficiencia renal aguda.
• Shock cardiogénico.
• Enterocolitis necrotizante.
• Insuficiencia hepática.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
• El manejo inicial del recién nacido con asfixia se debe hacer en el lugar donde ocurra el
nacimiento.
• De acuerdo a la evolución clínica debe ser estabilizado y referido a un establecimiento
de salud con capacidad resolutiva para su atención.
• Considerar transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se estabilice a una
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora portá
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN

Es la causa más frecuente, benigna y transitoria de dificultad respiratoria neonatal. Afecta

tanto a RN prematuros como a los de término, frecuentemente hay antecedentes de parto por
cesárea, diabetes materna, sedación materna, asfixia o aspiración de líquido amniótico claro.

La severidad del cuadro clinico se determina mediante el Score de Silverman y el de

Downes
• Taquipnea
• Tirajes
• Aleteo nasal
• Palidez y/o cianosis
• Quejido
• Disbalance tóraco-abdominal

DIAGNOSTICO

El diagnóstico es generalmente por exclusión de otras causas o en forma retrospectiva en un RN

con dificultad respiratoria caracterizado por:
 RN de término o prematuro tardío.
 Dificultad respiratoria que puede iniciar desde el nacimiento o en las 2 primeras horas de
vida, alcanzando su máxima gravedad en la mayoría de los casos antes de las 12 horas de
vida.
 Estado clínico aceptable.
 Las necesidades de O2 suplementario para mantener una oxigenación adecuada son
variables, raramente requieran FiO2 >40%. Las necesidades de O2 descienden y el trabajo
respiratorio mejora entre las 12 a 24 horas de vida; aunque la taquipnea puede persistir
hasta las 72 horas de vida.
 Rara vez se produce una insuficiencia respiratoria que requiera de ventilación mecánica.
 Gasometría sin alteraciones o con discreta hipoxemia y/o hipercapnia, que persiste en las
primeras 24 horas de vida.
 Datos del hemograma y proteína C reactiva sin alteraciones sugestivas de infección.
 Radiografía de tórax normal o ligeramente hiperinsuflados, con hilios congestionados
(patrón de explosión solar) que se extienden hacia la periferia, pequeña cantidad de
líquidos en las cisuras.
 Resolución del cuadro en las primeras 48 horas de vida (excepcionalmente a las 72 horas
de vida); si la dificultad respiratoria supera las 72 horas proceder a realizar diagnósticos
diferenciales.
 El pronóstico en general es bueno y el curso autolimitado.

Radiografía de tórax antero posterior

• Análisis de gases arteriales según la evolución de la enfermedad
• Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguíneo y Rh.
• Perfil de coagulación.
• Electrolitos séricos, urea, creatinina.
• Glicemia, calcemia
• Radiografía Tóracoabdominal

Medidas Generales
• Coordinar la atención del recién nacido en riesgo de dificultad respiratoria con personal
que tenga competencias en reanimación neonatal.
• Preparar material y equipo de reanimación.
• Mantener al neonato en reposo gástrico y evitar la aspiraciones de alimentos, y
mantener un estado de hidratación adecuado, una temperatura y glicemia normales, y
administrar oxígeno de acuerdo a su estado clínico y presencia de cianosis.
• Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalización del recién nacido.
• Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompañantes.

CONDUCTA
En sala de recepción
Se colocará al RN en servocuna o incubadora, para mantener una temperatura axilar
alrededor de 36,5 a 36,8 ºC.
Si desde el nacimiento presenta dificultad respiratoria: suministrar concentraciones
de O2 suficientes como para mantener una saturación de O2 e/ 89-94%. Para esto se
puede utilizar cánula nasal (0,5 a 2 lts/min) o de ser necesario mayor concentración de
O2 utilizar halo cefálico; si dispone de mezclador o blender, ajuste la FiO2 de acuerdo a
la Sp O2 del RN. Si no dispone de mezclador o blender, pero sí de una fuente de O2 y otra
de aire ambiental medicinal se puede mezclar las mismas a diferentes flujos para obtener
la FiO2 deseada. En el capítulo de Oxigenoterapia encontrará la tabla de mezcla
de O2 y aire ambiental medicinal para ajustar la FiO2 deseada.
􀁞 INGRESO A CUIDADOS NEONATALES
RNT con dificultad respiratoria, sin morbilidad acompañante que no mejora a las 3 horas
de vida con administración de O2.
Deberá ingresarse a una sala de cuidados neonatales en la primera hora de vida, a todo
RN que presente dificultad respiratoria más alguna comorbilidad o alguna de las siguientes
situaciones: RNBP, RNGEG, asfixia perinatal, hijo de madre diabética, prematuro, etc.

Tratamiento durante la internación

Como no se dispone de un tratamiento específico, se recomienda iniciar las medidas
generales de tratamiento de un RN con dificultad respiratoria:
- Colocar al RN en una servocuna o incubadora.
- Continuar con la oxigenoterapia, ajustando la FiO2 según la saturación del RN; por lo que el
destete del O2 será continuo y gradual.
- Iniciar hidratación parenteral para el aporte de glucosa y agua. Idealmente en los
RNT con dextrosa al 10% a 50 a 60 ml/k/día y en caso de ser prematuro se podría
iniciar con un volumen entre 70 a 90 ml/k/día, ajustando el flujo de glucosa según los controles de
glicemia.
- Instalar una SOG, al comienzo mantenerla abierta (RN en ayunas) y una vez que mejora
la dificultad respiratoria se podría utilizar para la alimentación enteral (por SOG) del RN con leche
materna extraída (si la FR <70 resp/min).
- Monitorización de signos vitales, temperatura, SpO2 y glicemia.
- Registro de ingresos y egresos; balance hidroelectrolítico cada 6 hs
- Una vez que el RN ya se encuentre sin dificultad respiratoria (FR < 60 resp/min) y sin necesidad
de O2 suplementario se podría iniciar la alimentación con pecho materno y suspensión gradual de
la hidratación parenteral.
Prevención
Disminuir los nacimientos por cesárea, sobre todo aquellas que se realizan sin trabajo
de parto previo o antes de las 40 semanas, donde muchos RN nacen siendo prematuros
tardíos (entre 34 a 36 semanas).