MODULO 1

La fiebre que responde a un proceso infeccioso / inflamatorio no es una patología en sí misma, sino a respuesta
fisiológica del organismo en un contexto patológico.

En esta situación la fiebre no es peligrosa por si misma. Lo potencialmente grave es el proceso que la está originando,
y ahí radica el desafío: encontrarlo y eventualmente tratarlo.

El objetivo de “elevar la temperatura corporal” en un contexto infeccioso/inflamatorio es favorecer la acción del

sistema inmune e inhibir el desarrollo bacteriano y/o viral

Puede entenderse entonces a la fiebre como el “tratamiento natural” para combatir un proceso infeccioso/inflamatorio.
En ocasiones esta respuesta no es suficiente, por lo que puede requerir la ayuda externa con agentes antiinfecciosos
/antiinflamatorios.

Este “tratamiento natural” tiene algunos efectos adversos: cefaleas, mialgias, malestar. Ninguno de ellos es peligroso.

MODULO 2
Ante un niño con fiebre, lo primordial es determinar la causa. En la mayoría de los casos atenderemos un proceso
autolimitado de etiología viral. Una pequeña minoría presentará infección bacteriana grave (IBG), siendo la más
frecuente la infección urinaria.

Hay que tener en cuenta el relato de fiebre por parte de los padres. Plantea discusión la realización de un segundo
examen para definir conducta luego de administrar un antipirético u ofrecer el pecho o mamadera, siendo la
persistencia de irritabilidad un signo de gravedad. Un bebé que sonríe difícilmente tenga algo serio, pero a veces esto
no se cumple.

Debemos estar atentos a signos y/o síntomas que nos hagan pensar en enfermedad grave o sepsis: falta de interacción,
tendencia al sueño, llanto inconsolable o llanto débil, quejido, fontanela abombada, palidez, reticulado, cianosis,
petequias por fuera del área de Valsalva y/o púrpura, relleno capilar enlentecido, pulsos débiles, taquicardia y/o
taquipnea desproporcionadas, disminución de la diuresis.

Ante esta situación es fundamental actuar rápido: la realización de estudios complementarios no debe demorar el
tratamiento de sostén ni el inicio de la antibioticoterapia empírica (TEI). En aproximadamente 20-30% de las
consultas por fiebre no encontraremos un foco infeccioso evidente luego de una adecuada anamnesis y un examen
físico minucioso (FSF). El manejo de estos pacientes constituye un verdadero desafío: el objetivo es optimizar el uso
de elementos diagnósticos, racionalizar la indicación de antibióticos y evitar internaciones innecesarias.

A menor edad, mayor es el riesgo de IBG. En los primeros meses de vida, el sistema inmune es inmaduro. Además, la
inmunización activa requiere del esquema primario que idealmente debería completarse a los 6 meses, siendo
fundamental el refuerzo posterior al año para mantener la protección. Dado que las manifestaciones clínicas, el riesgo
de IBG y los microorganismos involucrados varían con la edad, las pautas de atención inicial son diferentes. Por ello
se agrupa a los pacientes con FSF en 3 rangos etarios: menores de 30 días de vida, lactantes de 1 a 3 meses y niños de
entre 3 a 36 meses.

Es importante resaltar que no hay parámetros clínicos ni de laboratorios que, aislados o combinados, nos permitan
confirmar o descartar con certeza la existencia de IBG en niños con FSF, por lo que es fundamental el control clínico
exhaustivo y reiterado para detectar cambios en la evolución.

Todo paciente menor de un mes con FSF debe ser internado, se le realizarán estudios (orina completa, hemograma,
dosaje de proteína C reactiva, análisis citológico y físico químico de líquido cefalorraquídeo (LCR), Rx de tórax ante
sospecha de compromiso respiratorio y/o leucocitosis ≥20,000/mm3, urocultivo, 2 hemocultivos y cultivo de LCR) y
se medicará empíricamente con cefotaxime + ampicilina EV.

Criterios de bajo riesgo de IBG en lactantes de 30 a 90 días: buen estado general, sin signos de infección; sin
antecedentes de importancia, nacido a término, sin complicaciones perinatales, no hospitalizado más tiempo que la
madre, sin tratamiento antibiótico previo ni actual, sin internaciones previas, sin enfermedad de base; estudios
complementarios normales, recuento de leucocitos entre 5.000 y 15.000/mm3, recuento absoluto de cayados mayor de
1.500/mm3 recuento de neutrófilos mayor de 10.000/mm3 relación cayados/polimorfonucleares totales mayor 0,2
mayor 10 leucocitos por campo de gran aumento en sedimento de orina, sin piuria; proteína C reactiva mayor de
20mg/l o procalcitonica mayor de 0,05 ng/l En caso de cumplirlos, podrán ser controlados en forma ambulatoria sin
medicarse con antibióticos, si sus padres tienen buen nivel de alarma, comprenden las indicaciones y tienen
accesibilidad al centro de salud. Igualmente se les solicitarán 2 hemocultivos y urocultivo. Se realizará seguimiento
clínico estricto y control de cultivos a las 24 horas.

No es necesario iniciar TEI en pacientes de bajo riesgo que se hospitalicen por causa social. Los lactantes que no
cumplan los criterios descriptos, tienen alto riesgo de IBG, por lo que deben internarse y recibir TEI (ceftriaxona o
cefotaxime + ampicilina) en forma precoz, realizándoles previamente punción lumbar.

En pacientes de más de 3 meses con FSF, no se justifica la realización de estudios si tienen estas características: buen
estado general, sin antecedentes patológicos ni compromiso inmunológico, adecuado estado de vacunación, con fiebre
mayor de 39º y mayor de 24 a 48 horas de evolución del cuadro

En caso de FSF que persiste por más de 24-48 horas, es recomendable realizar análisis urinario y urocultivo. Si el
sedimento urinario es normal, la solicitud de hemograma y dosaje de proteína C reactiva debe ser considerada,
especialmente en aquellos menores de 6 meses, con fiebre alta (≥ 39°C) y/o vacunación incompleta para Haemophilus
influenzae (Hib) y/o Streptococcus pneumoniae (Spn). Si algún parámetro de laboratorio define alto riesgo de IBG, se
tomarán 2 hemocultivos. Se solicitará Rx de tórax si el recuento de leucocitos es ≥ 20.000/mm3.

Varias publicaciones proponen el abordaje ambulatorio, incluso sin antibióticos, en niños de esta edad que se
encuentran en buen estado general, pero con parámetros de laboratorio de riesgo, siempre y cuando sean posibles
controles periódicos minuciosos que incluyan la lectura de los cultivos realizados. El inicio de TEI con ceftriaxona 50
mg/kg/día es una conducta a considerar, especialmente en aquellos menores de 6 meses, con fiebre alta y/o falta de
cobertura frente a Hib y Spn.

MODULO 3
El tratamiento sintomático de la fiebre es campo de controversias, pues suelen tomarse conductas sin respaldo
bibliográfico, como el uso de medios físicos inoportunos o excesivos, o el uso de antipiréticos a dosis y frecuencia
inadecuadas.

No existe unidad conceptual entre los pediatras acerca de la fiebre y la conducta a seguir ante el niño febril, y lo
mismo sucede con los conocimientos y las prácticas de la población general.

El principal objetivo en el tratamiento de la fiebre es mejorar el malestar del niño independiente del valor de la
temperatura, ya que no todos los niños toleran la hipertermia de la misma manera.

Los pediatras indican diversos antitérmicos en forma regular a partir de valores establecidos de temperatura y
fomentan su alternancia a pesar de no haber evidencia fundamentada sobre esta práctica.

Actualmente se cuestiona la conveniencia de un tratamiento antitérmico sistemático, ya que la fiebre no entraña

complicaciones graves y ni los antitérmicos ni los medios físicos son útiles para el tratamiento preventivo de las
convulsiones febriles.

En cuanto a las medidas farmacológicas, en términos generales, para el tratamiento de la fiebre infantil de bajo
riesgo, el paracetamol y el ibuprofeno tienen perfiles de seguridad y tolerabilidad semejantes.

La eficacia de los métodos físicos no es clara y no parece ofrecer ventajas, especialmente cuando se los compara con
los antitérmicos comunes, por lo que su uso es controvertido.

Sólo resultan aconsejables medidas simples como mantener un ambiente templado (21- 22°c) y ventilado. Retirar el
exceso de ropa de vestir y cama. Los baños tibios podrían utilizarse en situaciones con temperaturas altas 41°c,
siempre asociados a un antitérmico y respetando el confort del niño.
Las investigaciones sobre el uso alternante de ibuprofeno y paracetamol mostraron que la combinación fue más
eficaz para disminuir la temperatura que la administración de cada fármaco en forma aislada. Sin embargo, en
estudios recientes no se encontró que esa estrategia de tratamiento fuera mejor para aliviar los síntomas
relacionados con la fiebre. En algunos casos, además, se agrega el riesgo de que los padres confundan los fármacos,
las dosis o los intervalos entre ellas.

La eficacia del paracetamol y del ibuprofeno depende de la dosis: se consideran equivalentes 15mg/kg/6hs de
paracetamol y 10mg/kg/6hs de ibuprofeno..

MODULO 4
Los efectos gastrointestinales graves por el uso de antipiréticos son poco frecuentes y además dosis dependientes. El
riesgo de hemorragia digestiva alta no difiere entre paracetamol e ibuprofeno.

La coadministración de antipiréticos con alimentos repercute negativamente en la eficacia del fármaco.

El ibuprofeno no parece exacerbar el asma en niños sin antecedentes de sensibilidad a la aspirina y, de hecho, puede
asociarse con un riesgo menor de exacerbación que el paracetamol.

En el asma febril el uso de ibuprofeno disminuye la probabilidad de hospitalización en comparación con paracetamol

El beneficio terapéutico del ibuprofeno como antipirético y analgésico supera cualquier riesgo adjudicado de
broncoespasmo agudo en niños con asma.

No se debe administrar paracetamol a todos aquellos pacientes que tengan antecedentes familiares de toxicidad
hepática, tampoco a aquellos pacientes con antecedentes personales de disfunción hepática.

La sobredosis involuntaria sintomática se pude observar con la ingesta de más de 400 mg/kg de ibuprofeno, y en
general el riesgo de complicaciones es bajo.

La dosis umbral de paracetamol asociada a toxicidad hepática no está establecida, pero podría ser independiente de
la dosis.

La nefrotoxicidad, entendida como insuficiencia renal aguda reversible, ya sea por paracetamol o ibuprofeno está
casi siempre asociada a la depleción del volumen.

No existe evidencia suficiente para establecer una asociación entre la sobreinfección grave de tejidos blandos y el
uso de ibuprofeno en varicela.

El uso a corto plazo (hasta 3 días) de ibuprofeno para aliviar la fiebre o el dolor es seguro en bebés mayores de 3
meses con un peso corporal superior a 5-6 kg cuando se cuida la hidratación del bebé a dosis habituales de 5 a 10
mg/kg.

Aunque alternar paracetamol con ibuprofeno es más eficaz en lograr confort y en el descenso y mantenimiento de la
temperatura, el riesgo de lesión renal aumenta con la administración concomitante o alterna de paracetamol con
ibuprofeno.

Podremos decir que ibuprofeno desciende más rápido la temperatura logrando mayor confort que el paracetamol
en las primeras cuatro a seis horas de administración, pero no difieren entre el 1er y 3er día de tratamiento.

La alternancia de paracetamol con ibuprofeno sólo debe ser considerada cuando persiste el distrés o recurre la
fiebre antes de la próxima dosis.

La dosis recomendada en mg/kg es 10 a 15 para paracetamol, cada 4 a 6 horas, y 5 a 10 para ibuprofeno, cada 6 a 8
horas.
Evaluación de los Menores de 5 Años con Fiebre Evaluación de los Menores de 5 Años con Fiebre

Introducción
Las enfermedades febriles son muy comunes en los niños de corta edad, con cifras del orden del 20% al 40% por año.
Representan la causa más común de consulta médica y la segunda causa de internación. Las infecciones son la causa
principal de mortalidad en menores de 5 años. Si bien, en la mayoría de los casos, la fiebre se debe a una infección
viral autolimitada, puede ser la presentación de infecciones bacterianas graves como la meningitis o la neumonía,
mientras que en un número significativo de los casos no se encuentra unacausa evidente. Este último grupo representa
un desafío para los profesionales debido a la dificultad para distinguir entre una enfermedad viral leve de una
infección bacteriana potencialmente mortal. Los nuevos programas de vacunación permitieron disminuir los casos de
enfermedades febriles graves. Por ejemplo, en Inglaterra, la introducción de la vacuna antineumocócica permitió
disminuir la incidencia de las enfermedades neumocócicas en un 98% en menores de 2 años. No obstante, hay datos
que indican un 68% de aumento de la prevalencia de enfermedad por subtipos de bacterias no incluidos en las
vacunas. Los autores presentan una norma dirigida a los profesionales de la salud para orientarlos en la evaluación
inicial y el tratamiento inmediato de los niños menores de 5 años con fiebre, atendidos en los centros de atención
primaria o secundaria. Las recomendaciones de esta guía representan el punto de vista del National Institute for
Health and Care Excellence (NICE), del Reino Unido, que consideraron la información disponible.
Recomendaciones identificadas como prioridades para ser implementadas
Termómetros
En los niños de entre 4 semanas y 5 años, la medición de la temperatura corporal puede realizarse por los siguientes
métodos: termómetro electrónico en la axila, termómetros de puntos químicos en la axila y termómetro timpánico
infrarrojo.
En los menores de 4 semanas, la temperatura debe tomarse con un termómetro electrónico en la axila.
No debe medirse la temperatura por vía oral o rectal de rutina en menores de 5 años.
Los profesionales de la salud no deben utilizar los termómetros químicos para medición en la frente debido a su poca
confiabilidad. La percepción subjetiva de fiebre informada por los padres debe considerarse válida y debe ser tenida
en cuenta por los profesionales de la salud.
Evaluación clínica de un niño con fiebre
Los profesionales de la salud deben identificar inmediatamente cualquiera de los signos que indican enfermedad
potencialmente mortal que comprendan el compromiso de la vía aérea, la respiración o la circulación y las alteraciones
en el nivel de conciencia.
La evaluación de un niño con enfermedad febril comprende la detección de la presencia o ausencia de síntomas y
signos que pueden utilizarse para predecir el riesgo de enfermedad grave. Para tal fin se utiliza el sistema del
semáforo, que evalúa el color de la piel, los labios y la lengua; la actividad; el sistema respiratorio; la circulación y la
hidratación, entre otros.
Los niños con los siguientes signos o síntomas indican que están en el grupo de alto riesgo para enfermedad grave:
labios o lengua pálidos o moteados, cenicientos, azulados; sin respuesta a los estímulos sociales; aspecto enfermo;
tendencia al sueño; llanto débil, agudo o continuo; quejido; frecuencia respiratoria superior a 60 respiraciones por
minuto; tiraje torácico moderado a grave; disminución de la turgencia de la piel; fontanela abombada.
Los niños con los siguientes signos o síntomas indican que están en el grupo de riesgo intermedio para enfermedad
grave: palidez cutánea o mucosa (labios o lengua), sin respuesta normal a los estímulos sociales, ausencia de sonrisa,
se despierta solo después de la estimulación prolongada, disminución de la actividad, aleteo nasal, sequedad de
mucosas, disminución de la alimentación en los lactantes, disminución de la diuresis, rigidez. Los niños con las
siguientes características y ninguna de las correspondientes a los grupos de riesgo intermedio o alto, se encuentran en
el grupo de bajo riesgo para enfermedad grave: color normal de la piel y mucosas (lengua o labios), respuesta normal a
los estímulos sociales, sonrisa presente, permanece despierto o se despierta fácilmente, llanto fuerte o sin llanto, piel y
ojos normales, membranas mucosas húmedas. La medición de la temperatura, la frecuencia cardíaca, la frecuencia
respiratoria y el rellenado capilar deben ser parte de la evaluación de rutina de todo niño con fiebre. El rellenado
capilar de 3 segundos o más es un marcador de riesgo intermedio de enfermedad grave. Se recomienda la medición de
la presión arterial en los niños con fiebre si la frecuencia cardíaca o el tiempo de rellenado capilar están alterados y
se cuenta con los aparatos para poder determinarla. En los niños mayores de 6 meses no se recomienda utilizar la
magnitud
de la temperatura solamente para identificar la presencia de enfermedad grave. Los niños menores de 3 meses con una
temperatura de 38 ºC o más se incluyen en el grupo de alto riesgo de enfermedad grave. Los niños de entre 3 y 6
meses con una temperatura de 39 ºC o más se incluyen, por lo menos, en la categoría de riesgo intermedio de
enfermedad grave.
No utilizar la duración de la fiebre para predecir la probabilidad de enfermedad grave. No obstante, los niños con
fiebre por más de 5 días deben evaluarse para descartar la enfermedad de Kawasaki.
La presencia de taquicardia indica que el paciente debe incluirse, por lo menos, en el grupo de riesgo intermedio para
enfermedad grave. Los criterios para definir taquicardia se basan en los del Advanced Paediatric Life Support (APLS)
y son los siguientes: más de 160 latidos por minuto (lpm) en los menores de 12 meses, más de 150 lpm en el grupo
entre 12 y 24 meses y más de 140 lpm para el grupo entre 2 y 5 años.
Evaluar, en los casos de fiebre, la presencia de signos de deshidratación (rellenado capilar prolongado, alteraciones en
la turgencia cutánea, patrón respiratorio anormal, pulso débil, extremidades frías).
Síntomas y signos de enfermedad específica
Intentar identificar la causa de la fiebre y buscar la presencia de signos y síntomas asociados con enfermedades
específicas. Considerar la enfermedad meningocócica en los niños con fiebre y una erupción que no desaparece a la
vitropresión y cualquiera de los siguientes hallazgos: aspecto enfermo, lesiones superiores a los 2 mm de diámetro
(púrpura), rellenado capilar de 3 segundos o más, rigidez de cuello.
Considerar meningitis bacteriana en un niño con fiebre y cualquiera de los siguientes hallazgos: rigidez de cuello,
fontanela bombé, disminución en el nivel de alerta, estado convulsivo epiléptico. Se debe tener en cuenta que los
signos clásicos de meningitis como rigidez de nuca, fontanela bombé y llanto agudo están ausentes, con frecuencia, en
los lactantes con meningitis bacteriana. Considerar la encefalitis por herpes simple en los niños con fiebre y cualquiera
de los siguientes hallazgos: signos
neurológicos focales, convulsiones focales, disminución del nivel de conciencia.
Considerar neumonía en los niños con fiebre y cualquiera de los siguientes signos: taquipnea, definida en presencia de
más de 60 respiraciones por minuto (rpm) en los lactantes de entre 0 y 5 meses; más de 50 rpm en los niños de entre 6
y 12 meses y más de 40 rpm en los mayores de 12 meses; rales pulmonares; aleteo nasal, tiraje torácico, cianosis,
saturación de oxígeno de 95% o menos con aire ambiental.
Considerar infección urinaria en todo menor de 3 meses con fiebre. En los niños de 3 meses o más, considerar
infección urinaria en presencia de fiebre y uno o más de los siguientes signos: vómitos, disminución de la
alimentación, letargo, irritabilidad, dolor abdominal, frecuencia urinaria o disuria.
Considerar artritis séptica/osteomielitis en los niños con fiebre y cualquiera de los siguientes signos: tumefacción de
un miembro o articulación, no utilizar una extremidad, no soportar peso.
Considerar enfermedad de Kawasaki en los niños con fiebre de más de 5 días y 4 de los 5 siguientes hallazgos:
inyección conjuntival bilateral, cambio en las membranas mucosas (congestión faríngea, labios secos y quebradizos,
lengua aframbuesada), cambios en las extremidades (edema, eritema, descamación), erupción polimorfa,
linfadenopatía cervical). En los casos atípicos o incompletos puede haber menos hallazgos.
También debe indagarse el antecedente de viajes recientes por la probabilidad de infecciones importadas de acuerdo al
destino en particular.
Enfoque y derivación según el riesgo de gravedad
Los casos con presunción diagnóstica de enfermedad potencialmente mortal deben derivarse inmediatamente en
búsqueda de atención médica de urgencia. Los niños con signos de alarma (luz roja en el semáforo), pero sin
enfermedad potencialmente mortal, deben derivarse para atención dentro de las 2 horas. Los niños con signos y
síntomas de luz amarilla en el sistema del semáforo deben ser evaluados por un profesional, pero la urgencia de la
evaluación queda a criterio del profesional. Los niños con signos y síntomas compatibles con luz verde, o con ninguno
de los de luz amarilla o roja, pueden ser controlados en su domicilio.
Estudios complementarios
En menores de 3 meses con fiebre se recomienda la realización de hemograma, hemocultivos, determinación de
proteína C-reactiva, exámenes de orina o radiografía de tórax, solo si hay signos respiratorios; efectuar coprocultivo
solo en caso de diarrea.
La punción lumbar deber realizarse en menores de 1 mes, lactantes de entre 1 y 3 meses en mal estado general y niños
de entre 1 y 3 meses con recuento de glóbulos blancos inferiores a 5 x 109/litro o más de 15 x 109/litro. En niños de 3
meses o más con fiebre sin causa aparente con 1 o más signos de alerta (luz roja), se recomienda la realización de
hemograma, hemocultivo, proteína C-reactiva y exámenes de orina para descartar infección urinaria.
En todos los casos con signos de alerta (luz roja) debe considerarse la realización de punción lumbar, radiografía de
tórax y recuento de glóbulos blancos, así como determinación de electrolitos séricos y gases en sangre.
Los niños con fiebre sin causa aparente y uno o más signos de luz amarilla debe considerarse la realización de
exámenes de sangre, hemograma, proteína C-reactiva, hemocultivos, punción lumbar en menores de 1 año, radiografía
de tórax ante fiebre superior a 39 ºC o glóbulos blancos superiores a 20 x 109/litro.
En los niños con fiebre sin causa aparente, sin signos de enfermedad grave (luz verde), deben realizarse exámenes de
orina para descartar infección urinaria y debe valorarse la presencia de síntomas y signos de neumonía, pero no deben
realizarse de rutina análisis de sangre ni radiografías de tórax.
Algunas consideraciones terapéuticas
Las decisiones terapéuticas se basan en los signos y los síntomas, el nivel de gravedad, la edad del lactante, y el
ámbito de asistencia, entre otros factores. Además del tratamiento farmacológico antifebril y antimicrobiano
necesario, se indicarán distintas medidas generales (como oxigenoterapia, hidratación, inotrópicos, entre otras) según
el cuadro clínico.
Antipiréticos
Cuando se administran antipiréticos no se debe considerar la disminución o la falta de disminución de la fiebre como
parámetro para distinguir entre enfermedad grave y no grave. Los agentes antipiréticos no evitan las convulsiones
febriles y no deben ser utilizados específicamente con este propósito. Cuando se utiliza paracetamol o ibuprofeno en
los niños con fiebre, ambos agentes deberían utilizarse de manera simultánea sólo cuando persiste la hipertermia o
cuando ésta reaparece antes del momento en el que se debería administrar la dosis siguiente.
Antibióticos
No se deben prescribir antibióticos en los niños con fiebre sin origen evidente.
Los pacientes con diagnóstico presuntivo de enfermedad meningocócica deben ser tratados con antibióticos por vía
parenteral lo antes posible, preferentemente bencilpenicilina o cefalosporinas de tercera generación.
Deben administrarse antibióticos parenterales en niños menores de 1 mes con fiebre, en todos los lactantes de entre 1 y
3 meses con fiebre y mal estado general, y en los niños de entre 1 y 3 meses con recuento de glóbulos blancos inferior
a 5 x 109/litro o más de 15 x 109/litro. Cuando está indicado el tratamiento con antibióticos por vía parenteral en los
lactantes de menos de 3 meses, debería utilizarse una cefalosporina de tercera generación (por ejemplo cefotaxima o
ceftriaxona) hasta que se disponga de los resultados de los cultivos con la finalidad de tratar posibles infecciones por
Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus y Haemophilus
influenzae tipo b; en los niños de menos de tres meses se debe indicar, también, un antibiótico eficaz contra listeria
(por ejemplo ampicilina o amoxicilina).
El uso parenteral de antibióticos debe considerarse en todos los niños con fiebre y trastornos del estado de la
conciencia (específicamente se debe descartar meningitis y encefalitis herpética, en cuyo caso se debe administrar
Aciclovir por vía intravenosa). Siempre deben tenerse en cuenta las normativas institucionales en relación con el
patrón local de resistencia.
Los padres de los pacientes que no son internados deben recibir asesoramiento completo para controlar el estado
general de los niños y consultar nuevamente en caso de aparición de signos o síntomas de alarma