Școala Postliceală "MEDICA STUDIUM"

Gura Humorului

Proiect de absolvire

Examenul de absolvire a şcolii postliceale sanitare

Calificarea profesională: asistent medical
generalist

Îngrijirea pacientului cu Hepatită B

Coordonator,
Prof. Dr. Dorobăț Carmen Mihaela
Candidat,
Sasu Andreea

Promoţia 20 19
Îngrijirea bolnavului cu Hepatită B

2
 CUPRINS

I. Argument
II. Îngrijirea bolnavului cu Hepatită B
Obiectiv 1
Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie
Obiectiv 2 a. Definiţia
b. Clasificare
c. Etiologie
d. Simptomatologie
e. Diagnostic
f. Evoluţie şi prognostic
g. Tratament
h.Complicaţii Obiectiv
3
Rolul autonom şi delegat al asistentului medical în îngrijirea bolnavului cu
Hepatită B a. Fişa tehnică nr.1
b. Fişa tehnică nr.2
c. Fişa tehnică nr.3
d. Fişa tehnică nr.4 Obiectiv 4
Procesul de îngrijire al unui pacient cu Hepatită B
a. Interviu (culegerea datelor)
b. Nevoi fundamentale după V. Henderson
c. Plan de îngrijire
Obiectiv 5
Educaţie pentru sănătate la un pacient cu Hepatită B
III. Bibliografie
3
IV. Anexe
I. Argument
Hepatita B este o boală de natură infecțioasă, agentul patogen fiind virusul
hepatitei B (HBV).Virusul este de tip ADN (adenovirus), iar boala mai este
cunoscută și sub denumirea de hepatită serică.
Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire specifice
pentru un pacient cu Hepatită B.
Problemele pe care le poate prezenta un pacient cu Hepatită B şi de care trebuie
să ţină seama asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire sunt:

o febră, o dureri de cap și musculare, o

pierderea apetitului,
o astenie (oboseală), dureri reumatice,
erupţii cutanate, o icter, o urini
hipercrome (închise la culoare), o scaune
decolorate, o greaţă,vărsături.

Obiectivele prezentului proiect sunt:

1. Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie
2. Prezentarea generală a hepatitei B
3. Rolul autonom şi delegat al asistentului medical generalist în îngrijirea
bolnavului cu hepatită B
4. Procesul de îngrijire al unui pacient cu hepatită B
5. Educaţia pentru sănătate la un pacient cu hepatită B

Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la bază următoarele competenţe

profesionale:
1. Analizează semnele şi simptomele specifice afecţiunilor în urgenţe.
2. Identifică problemele de dependenţă şi stabileşte diagnosticele de îngrijire.
3. Identifică etapele procesului de îngrijire (nursing).
4
4. Aplică procesul de îngrijire (nursing).
5. Stabileşte gradul de autonomie /dependenţă a pacientului.
6. Efectuează anamneza utilizând termenii medicali adecvaţi.
7. Pregăteşte pacientul pentru tehnici şi investigaţii.
8. Evaluează starea pacientului după efectuarea tehnicilor şi investigaţiilor.
9. Identifică nevoile nutriţionale de vârsta şi de starea individului.
10. Implementează programe de educaţie pentru sănătate.
Aplicarea procesului de îngrijire la pacienţii cu Hepatită B s-a finalizat prin
analiza unui caz cu Hepatită B – caz pentru care s-a elaborat un interviu. Pe
baza interviului realizat, s-au evidenţiat problemele de dependenţă specifice la
nivelul celor 14 nevoi fundamentale – conform principiului Virginiei
Henderson. În final a fost elaborat planul de îngrijire la un pacient cu
Hepatită B acută respectând obiectivele generale ale proiectului. Pe plan au fost
evidenţiate problemele de dependenţă, obiectivele de îngrijire, intervenţiile
autonome şi delegate aplicate, precum şi evaluarea intervenţiilor aplicate.

5
II. Îngrijirea bolnavului cu Hepatită B Obiectiv 1 : Noţiuni generale
de anatomie şi fiziologie

Ficatul este cea mai mare glandă din corpul uman. Organ plin, de consistenţă
fermă, ficatul cântăreşte la adult 1200-1500g cu vasele golite.
Aşezare: Este situat în cavitatea abdominală – etajul supramezocolic în partea
superioară dreaptă, imediat sub diafragm, iar lobul său stâng se întinde până în
epigastru. Locul ocupat de ficat se numeşte lojă hepatică.
Configuraţia externă: Are forma unui semiovoid, aşezat transversal în
abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18
cm, înălţimea de 8 cm şi are culoare roşie - cărămizie, datorită cantităţii mari de
sânge pe care o conţine. Ficatul prezintă trei feţe :
1) Faţa superioară (diafragmatică) este convexă în sus şi vine în raport cu
diafragmul şi cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune
antero–superioară. Pe ea se observă lobul drept şi lobul stâng, delimitaţi de
ligamentul falciform. Lobul drept prezintă impresiunea arcului costal, iar cel
stâng întipăritura cardiacă.

2) Faţa inferioară (viscerală) este concavă şi vine în raport cu: stomacul,

duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept şi glanda suprarenală
dreaptă. Pe această faţă se află trei şanţuri :
- şanţul antero-posterior (sagital) drept - adăposteşte în porţiunea anterioară
vezicula biliară, iar în cea posterioară vena cavă inferioară.

- şanţul antero-posterior (sagital) stâng - adăposteşte în porţiunea anterioară

ligamentul rotund, iar în cea posterioară ligamentul Arantius.

- şanţul transvers - se întinde între cele două şanţuri sagitale.

6
 Conţine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic: artera
hepatică,vena portă, ductul hepatic, limfaticele şi nervii.
Aceste şanţuri delimitează patru lobi: drept, stâng, caudal şi al lui Spiegel.

3) Faţa posterioară o continuă pe cea superioară şi vine în raport cu

peretele posterior al cavităţii abdominale la nivelul vertebrelor T7-T11.

Mijloace de fixare: sunt reprezentate de ligamente, vena cavă inferioară şi

pediculul hepatic.

STRUCTURA FICATULUI

La exterior, ficatul este acoperit de peritoneul visceral. Sub peritoneul visceral

se află capsula fibroasă a ficatului (capsula Glisson). De unde pleacă septuri
conjunctivo-vasculare, care pătrund în parenchimul hepatic, delimitând lobulii
hepaticii, care sunt unităţi anatomice şi funcţionale ale ficatului. Lobulii sunt
vizibili cu ochiul liber.
Lobulul hepatic este format din celule hepatice (hepatocite), din capilare
sinusoide, din vena centrolobulară spre care converg sinusoidele şi din
caniculele biliare intralobulare.
Celulele hepatice sunt dispuse în spaţiu sub forma unor plăci sau lame,
formate dintr-un singur rând de celule. În grosimea unei lame se formează
caniculele biliare intralobulare. Celulele hepatice, hepatocitele, sunt relativ mari,
de formă poliedrică şi apar pe secţiune sub aspect poligonal. Celula hepatică
poate să-şi verse secreţia fie în caniculele biliare (secreţia exocrină), fie în
sinusoide (secreţia endocrină).

7
VASCULARIZAŢIA FICATULUI
Ficatul are o dublă vascularizaţie: nutritivă şi funcţională.
Vascularizaţia nutritivă este reprezentată de artera hepatică care aduce la ficat
sânge încărcat cu O2.
Vascularizaţia funcţională este realizată de vena portă. Vena portă aduce la
ficat sânge încărcat cu substanţe rezultate în urma absorbţiei intestinale.

Limfaticele ficatului ajung în ganglionii din hilul ficatului (ganglionii hilari), şi

de aici în ganglionii celiaci.

INERVAŢIA FICATULUI

Inervaţia ficatului este asigurată de plexul hepatic format din fibre simpatice şi
parasimpatice. Plexul hepatic se desprinde din plexul celiac.
Căile biliare sunt conducte prin care bila, secretată continuu de celule
hepatice, ajunge în duoden numai atunci când ajung aici produşii digestiei
gastrice. Căile biliare prezintă două părţi: una intrahepatică, alta extrahepatică.
Căile biliare intrahepatice sunt canalicule biliare intralobulare,
colangiolele(canalicule Hering), canaliculele perilobulare şi intralobulare.
Acestea din urmă formează două canale hepatice: stâng şi drept.
Căile biliare extrahepatice cuprind un canal principal (canalul hepatocoledoc)
şi un aparat diverticular(format din vezica biliară şi canalul cistic).
Canalul hepatic comun se formează din unirea, la nivelul hilului, a celor două
canale hepatice, stâng şi drept.

8
 Vezica biliară (colecistul) este un rezervor în care se depozitează bila în
perioadele interdigestive. Vezica biliară este situată pe faţa viscerală a ficatului.
Are formă de pară, cu lungimea de 8-10 cm şi lăţimea de 4cm . Capacitatea ei
este de 50-60 cm3.

FUNCŢIILE FICATULUI :

Funcţia biliară (biligeneza) – secreţia biliară rezultă din activităţile celulelor

Kupffer şi celulelor hepatice. Bila se varsă în intestin în cantităţi de
6001000ml/24 ore.
Sărurile biliare reprezintă cel mai important component al bilei. Ele
îndeplinesc mai multe activităţi:
-participă la emulsionarea grăsimilor în intestin şi la stabilirea acestor emulsii;
prin aceasta se măreşte enorm suprafaţa particulelor grase, intensificându-se
atacul enzimatic. Însăşi acţiunea lipazei pancreatice este activată de sărurile
biliare;
-au rol important în absorbţia vitaminelor liposolubile (A, D, E si K), absorbţia
fierului şi calciului alimentar;
-stimulează secreţia biliară prin acţiunea lor coleretică, rol important în
stimularea peristaltismului intestinal şi rol de menţinere a echilibrului
microbismului intestinal.
Funcţia metabolică – se referă la toate substanţele nutritive:
-glicogenetică – sintetizează glicogenul din glucoză, scindează glicogenul în
glucoză, formează glicogen din grăsimi şi acizi aminaţi;
-adipogenetică – în ficat se depozitează grăsimi. El antrenează grăsimile de
rezervă din organism în caz de inaniţie. Sintetizează grăsimi din acizi graşi,

9
 transformă glucidele în exces în grăsimi şi invers. Joacă rol în esterificarea
colesterolului.
-functia proteinoformatoare – sintetizează albumine şi globuline, contribuind la
menţinerea echilibrului proteinemiei; sintetizează fibrinogenul şi protrombina
cu rol în coagulare;
-funcţia ureogenă a ficatului – constă în a fabrica uree din acizi amintiți in
exces, uzaţi sau nefolosiţi în sinteze;
-intervine în metabolismul mineralelor: Cl, Na, K, Cu, Fe, (este depozit de fier); -rol
în metabolismul apei, reglând diureza prin neutralizarea unor hormoni (suprarenali,
estrogeni, antidiuretice);
-este depozit de vitamine liposolubile şi hidrosolubile. Ficatul reprezintă cel mai
bogat depozit de vitamina A din organism, aproximativ 95%;
-sintetizează fermenţii – arginaza, ureaza, care intervin în procesele urogene din
ficat; tributiraza, care intervine în arderile acizilor graşi; fosfatazele şi
fosforilazele cu rol în fosforilarea grăsimilor şi glucidelor; transaminaza care
favorizează reacţiile dintre metionină şi colină.
Funcţia hematopoietică –ficatul formează hematii în perioada intrauterină a
fătului, fiind în acelaşi timp şi loc de distrugere a hematiilor îmbătrânite. Ficatul
are rol în reglarea echilibrului acido-bazic intervenind în transformarea acidului
lactic în glucoză, formarea amoniacului din acizi aminaţi;
Funcţia antitoxică – neutralizează substanţele toxice endogene şi exogene
Funcţia de termoreglare –ficatul generează căldură în stare de repaus.

10
Obiectiv 2 : Prezentarea generala a afectiunii

a) Definiţie:
Hepatita acută virală B (HBV) este o boală infecţioasă determinată de virusul
hepatitic B, care este un AND virus, din familia Hepadnaviridae, având
caracteristica principală afectarea ficatului în contextul îmbolnăvirii întregului
sistem.

b) Clasificare:
- Hepatită acută virală B
- Hepatită cronică virală B

I. În faza acută a hepatitei B, inflamaţia evoluează rapid şi durează o perioadă

scurtă de timp(de obicei, o recuperare totală poate apărea în maxim câteva
luni). În aproximativ 6 luni, cea mai mare parte a adulţilor care suferă de
hepatita B acută se vor vindeca şi vor dezvolta anticorpi care îi vor proteja de o
nouă infectare pentru toată viaţa.
Hepatita cronică B apare atunci când ficatul eşuează recuperarea totală după
forma activă a hepatitei şi poate evolua mulţi ani fără a genera simptome.
Statisticile arată că în cazul adulţilor, peste 85% dintre adulţii si 10% dintre
copiii afectaţi de hepatita acută B se vor reface complet, devenind imuni la o
potenţială viitoare infecţie.

II. Hepatita B cronică cunoaşte 4 faze:

11
1. Faza de toleranţă imună (replicativă) – caracterizată de valori normale ale
transaminazelor (TGP şi TGO), antigen HBs pozitiv şi de o viremie ridicată. La
persoanele infectate în copilărie, această fază poate dura între 15 şi 30 de ani.
2.Faza de clearance imun (imunoreactivă, hepatită cronică) –cel mai frecvent
întâlnită, poate dura ani de zile. Este caracterizată de transaminaze ridicate, AgHBe
pozitiv şi replicare virală înaltă.
3.Faza de replicare virală joasă (purtător inactiv de VHB) se caracterizează
prin prezenţa AgHBs, prin absenţa AgHBe, viremie nedetectabilă sau foarte
joasă şi valori normale ale transaminazelor.
4.Faza de reactivare este caracterizată prin valori ridicate ale transaminazelor,
de replicare virală şi de o posibilă reapariţie a AgHBe. Această fază poate fi
spontană sau se poate datora unor mutaţii sau unor coinfecţii virale.

c) Etiologie:
Virusul hepatitei B se găseşte în sângele infectat sau alte lichide infectate ale
organismului uman, ca de exemplu sperma sau secreţiile vaginale; astfel
transmiterea se poate face pe cale percutană (prin transfuzii sangvine cu sânge
infectat, prin utilizarea seringilor şi acelor contaminate, manevre sângerânde la
stomatologie, manichiură, pedichiură, piercing etc.), pe cale sexuală (contact
sexual neprotejat cu o persoană purtătoare a AgHBs) şi perinatală (de la mama
infectată la nou-născut).
Nu toţi purtătorii de AgHBs sunt la fel de contagioşi. Infecţiozitatea este
maximă la persoanele care prezintă în sânge particule Dane, AgHBe şi
ADNpolimeraza (bolnavii cu hepatita cronică agresivă sau cu cei cu hepatita
cronică trataţi cu imunopresive).
Contagiozitatea acestora durează indefinit, virusul putând fi transmis prin
sânge şi anumite derivate de sânge (cu excepţia albuminei umane şi a gamei
globulinelor i.m.). De asemenea, AgHBs a fost identificat în aproape toate
12
fluidele corporale ale persoanelor infectate - lichid seminal, salivă, lacrimi,
lapte, lichid cefalorahidian, ascită, lichid sinovial, suc gastric, lichid pleural şi
urină. Unele dintre aceste fluide corporale - cele mai importante fiind lichidul
seminal şi saliva - s-au dovedit a fi infectante, chiar dacă mai puţin decât serul,
atunci când au fost administrate la animalele experimentale.

Căile şi modul de transmitere

Transmiterea parenterală - este calea de transmitere orizontală cea mai
importantă a hepatitei B, cuprinzând variate modalităţi, dar care toate sunt în
legatură cu infectarea sau inocularea incidentală de sânge (sau derivate), chiar în
cantităţi infinit de mici.
Transmiterea prin sânge sau derivate de sânge - altă modalitate de
transmitere parenterală a HBV - prin transfuzii de sânge sau derivate de sânge:
masa eritrocitară, leucocitară, trombocitară, plasma,crioconcentrate, trombina,
factor antihemofilic etc.
Hemofilicii şi hemodializaţii - reprezintă grupe de risc posttransfuzionale.
Transmiterea sexuală - este o altă modalitate de transmitere orizontală a HBV,
posibilă datorită prezenţei virusului în lichidul seminal, secreţii vaginale şi
salivă.
Transmiterea intrafamilială non-sexuală sau în colectivităţile de copii - s-a
evidenţiat prin existenţa în anumite familii a mai multor cazuri de hepatită B: 3-
5 cazuri de infecţie cu HBV în aceeaşi familie (purtători asimptomatici, hepatite
cronice, ciroze) - de exemplu: familiile de rromi infectaţi cu HBV, cu deprinderi
igienice precare sau familii cu copii mici sau copii instituţionalizaţi (infecţia se
transmite prin intermediul excoriaţiilor tegumentare contaminate cu secreţii ce
conţin VHB).

13
 Transmiterea verticală - de la mamă la făt - are loc în special la copiii
născuţi din mame purtătoare de AgHBs sau mame cu hepatita acută B, în timpul
trimestrului trei de sarcină sau la începutul perioadei postpartum şi în timpul
travaliului, în momentul trecerii prin barierele obstetricale, prin sângele matern
infectat, secreţii, colostru sau lapte matern.
Transmiterea prin transplant de organe - caz în care fie grefonul infectează
organismul primitor, fie invers, în transplantul hepatic - organismul purtător
extrahepatic de virus va infecta noul ficat transplantat.
Transmiterea pe cale digestivă – prin ingestia orală – sa dovedit a fi o cale
potențială de expunere ,dar una cu o eficacitate destul de redusă, existând dovezi
numeroase care sugerează ca fecalele nu sunt infectate.

d) Simptomatologie:
În faza acută, hepatita B generează simptome de o severitate ce variază de la
una minimă, asimptomatică până la manifestări fatale. Statisticile sugerează că
peste o treime din persoanele infectate nu prezintă simptome, la aceștia infecția
considerându-se "tăcută".

Se împarte în două perioade:

-perioada prodromală (preicterică) care se caracterizează prin debutul

insidios care se întinde pe o perioadă de aproximativ 2-3 săptămâni.
-perioada de stare (icterică) este mai lungă ca în hepatita A, deoarece icterul
se instalează lent şi se menţine în platou aproximativ 2-3 săptămâni.
Simptomele hepatitei acute B (primoinfecţia) includ:
- icter (îngălbenirea pielii sau a scleroticelor - partea albă a ochilor şi/sau
colorarea în maro sau portocaliu a urinii) - decolorarea scaunului (fecalelor)
- oboseala inexplicabilă, care persistă săptămâni sau luni de zile

14
- simptome asemănătoare celor date de gripă, cum ar fi febră, inapetenţă
(lipsa poftei de mancare), greaţă şi vărsături - dureri abdominale.

O altă treime a persoanelor infectate cu virusul hepatic B prezintă simptome

similare cu cele generate de o gripă: slăbiciune fizică, dureri, cefalee, febră, lipsa
poftei de mancare, diaree, icter, greaţă şi vărsături.
O a treia parte a persoanelor infectate vor prezenta simptome mai severe, care
se vor manifesta perioade mai lungi de timp. Pe lângă simptomele asemănătoare
celor provocate de gripă, mai pot apărea dureri abdominale puternice şi icter
accentuat. Icterul apare ca şi consecintă a faptului că ficatul se află în
incapacitate de a elimina bilirubina (un pigment care, în parametri mai ridicaţi
decât cei normali, cauzează îngălbenirea pielii şi a albului ochilor) din sânge.

În faza cronică :
-pacienții cu hepatită cronică pot fi purtători sanătoși,asimptomatici;
-pacienții cu hepatită cronică activă, pot prezenta: simptome similare hepatitei
acute,oboseală,anorexie,greață și vărsături,disconfort in hipocondru drept,
decompensare hepatică.
La examenul fizic se poate descoperi urmatoarele semne:
-febră moderată;
-icter care debutează la 10 zile dupa simptomatologie și durează 1-3 luni;
-hepatomegalie, ficat mărit de volum și de consistența moale;
-spenomegalie; -eritem
palmar;

e) Diagnostic:
Diagnosticul de hepatită acută virală B se susţine pe baza datelor
epidemiologice, clinice şi de laborator.

15
 Practic, se diferenţiază două etape, care de cele mai multe ori decurg
concomitent:
-diagnosticul pozitiv (de boală) şi diferenţial;
-diagnosticul etiologic (precizarea tipului de virus hepatitic - A, B, C, D, E).
Diagnosticele epidemiologic şi clinic:
1. Ancheta epidemiologică - poate evidenţia existenţa unui focar familial sau
epidemii în colectivităţi închise (contact infectant cunoscut) şi de asemenea
existenţa unei probabile inoculări parenterale
2. Datele clinice - diagnosticul este mult uşurat în formele icterice, fiind
evidentă o patologie hepatică, însă nefiind excluse şi alte cauze de producere a
icterului (icter hemolitic, icter obstructiv).
Diagnosticul de laborator:
-grupa sanguină,Rh, albumina serică(nivele scăzute),leucopenii,limfocitoza,
VSH (crescut), anemie prin scurtarea duratei de viață a eritrocitelor.
-teste inflamatorii: VSH și proteina C reactivă (PCR)crescute, complement
seric scazut.
Pentru cei în convalescență este observată seroconversia AbHBs și AbHBc,
cei cu AgHBs în mai mult de 6 luni vor dezvolta hepatită cronică.
-teste serologice: detecatarea markerilor virali AgHBs și AgHBe (marker al
infectivității este crescut), viremie la 4-12-24-48 și eventual 72 de săptămâni de
tratament.
-teste hepatice (Sindromul de hipatocitoză): TGP, TGO creșterea
transaminazelor peste 500UI, creșterea LDH-ului, bilirubinei serice și
urinare.Aminotransferazele serice prezintă rapid o creştere variabilă încă din
perioada prodromală, nivelurile maxime fiind frecvent atinse atunci când
pacientul este clinic icteric şi diminueazăprogresiv în timpul convalescenţei.

16
 Diagnosticul hepatitei anicterice este dificil şi necesită din partea clinicianului
un grad ridicat de suspiciune, bazându-se pe caracteristicile clinice şi pe
creşterea aminotransferazelor (deşi se pot întâlni şi creşteri uşoare ale
bilirubinei conjugate).Nivelul crescut al transaminazelor nu se corelează însă
bine cu gradul de lezare hepatocelulară.
-electroforeza proteinelor arată un raport albumine/globuline subunitar;
-concetrația serică a vitaminei B 12 crește;
-în icter crește urobilinogelul urinar, prezența bilirubinei în urină.
-testele funcţionale hepatice - sunt testele care indică gradul real de lezare
celulară şi severitatea leziunilor. Cel mai important test este timpul de
protrombină (Quick) - prelungirea acestuia poate indica un deficit sever de
sinteză, semnificând existenţa unei necroze hepatocelulare extinse. Deci timpul
de protrombină poate indica un prognostic nefavorabil, având calitatea de a
avertiza cu 24-72-96 de ore înainte de instalarea semnelor clinice, posibilitatea
unei evoluţii nefavorabile.

Ocazional se pot întâlni prelungiri ale timpului de protrombină doar la creşteri

uşoare ale nivelurilor bilirubinei serice şi aminotransferazelor.
-proteinograma - albuminele scazute - atrag atenţia asupra unei suferinţe vechi
hepatocelulare.
-amoniemia - decompensată în formele grave.
Testele de diferenţiere - permit şi evidenţierea unor suferinţe vechi
hepatocelulare, ignorate de pacient:
-testele de disproteinemie curente - reacţia de turbiditate la Tymol, de floculare
la sulfat de Zn sau de Cd, precum şi imunograma şi electroforeza proteinelor
serice precizează şi diferenţiază o hepatită cronică.
-testele de retenţie biliară - creşterea fosfatazei alcaline, colesterolului total şi
GGT, exclud icterele obstructive.
17
-testele de hemoliză - numărul de hematii, hematocritul şi hemoglobina, exclud
icterele hemolitice.

Alte investigații:
Ecografia este metoda de rutină folosită în diagnosticarea afecțiunilor
hepatice, nu are nicio contraindicație (vizualizează dimensiunile ficatului și a
căilor biliare).
Avantaje: oferă detalii privind dimensiunile ficatului, vizualizează căile
biliare, evidențiază ascita în cantitate minimă, nu este agresivă ,de scurtă durată
și ieftină.
Dezavantaje: este neconcludentă la obezi și cei cu cicatrici abdominale.

Biopsia hepatică
Biopsia percutană dirijată ecografic sau efectuată laparoscopic – examenul
histologic evidențiază modificări hepato – celulare degenerative și regenerative
asociate de inflamație. Necroza poate fi centrolobulară.
Laparoscopia este utilă pentru diagnosticul diferențial al formei clinice și
diferențierea morfopatologică, prin puncție biopsie hepatică.
Scintigrafia hepatică este o metodă care reprezintă harta radioactivității
hepatice, după administrare de Technetiu 99. Patologic se descoperă
hepatomegalie globală, hipertrofie moderată a lobului stâng, fixare splenică
moderată.
Arteriografia hepatică - metoda invazivă, utilă pentru obținerea de informații
asupra arborelui vascular hepatic. Decelează patologic vascularizație
neomogenă. Este agresivă, substanța folosită pentru contrast poate declanșa
reacții alergice.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

18
 Este obligatoriu, mai ales în formele atipice de hepatită acută cu virus B.
În perioada preicterică - este necesar diagnosticul diferenţial cu: diskineziile
biliare, gastrita din toxiinfecţiile alimentare, reumatismul articular acut, nevroza
astenică, abdomenul acut, gripă sau alte viroze respiratorii - diagnosticul
diferenţial se pune pe baza examinărilor paraclinice.
În perioada icterică se face cu:
Icterele hepato-celulare din:
-hepatitele virale -produse de citomegalovirus, virusul Ebstein-Barr
(mononucleoza infecţioasă), virusul herpes simplex, virusul Coxsackie, virusul
Echo.
-hepatite bacteriene - din leptospiroze, sifilis, septicemii, pneumonii bacteriene
grave, tuberculoza miliară, sarcoidoza, apendicita acută cu icter, bruceloza,
hepatite satelite din infecţii ale căilor biliare - diagnosticul se bazează pe
anamneză şi examinări paraclinice.
-infecţii parazitare - malaria, toxoplasmoza, amibiaza hepatică etc.
-hepatite toxice - din intoxicaţiile cu alcool (hepatita alcoolică), cu plumb, cu
solvenţi organici, ciuperci etc.
-hepatite medicamentoase - determinate de fenotiazine, anabolizante de sinteză,
antitiroidiene, antidiabetice, anticoncepţionale, anumite antibiotice (Tetraciclina,
Rifampicina), unele anestezice (Halotan) etc.

-hepatite dismetabolice - din boala Wilson, boala Gaucher, boala Nieman Pick,
obezitate, diabet etc.
Toate aceste boli pot avea caracteristici clinice comune cu hepatita virală şi pot
determina creşteri ale aminotransferazelor şi mai rar ale bilirubinei serice, fiind
astfel necesară investigarea serologică a acestor infecţii, cu negativizarea
probelor pentru virusurile hepatice.

19
 Diagnosticul diferenţial cu aceste boli se face mai ales în cazurile de HBV cu
forme colestatice şi se bazează pe simptomatologia clinică şi mai ales pe
examinele paraclinice: ALAT normală, fosfataza alcalină şi colesterolul total
intens crescute, GGT crescută, UBG urinar normal, imagine caracteristică la
ecografia hepatică.
Diagnosticul diferenţial al hepatitelor acute virale B se face şi cu hepatitele
virale cronice, persistente, iar formele severe, cu evoluţie comatoasă trebuie
diferenţiate de alte tipuri etiologice de come hepatice, de exemplu comele
cirotice.

f) Evoluţie şi prognostic:
Evoluţie
Infecţia cu VHB se caracterizează prin mai multe etape:
1) după contactul infectant, virusul are o primă staţie de multiplicare
extrahepatică - în cazul HBV necunoscându-se cu exactitate locul multiplicării
iniţiale; în cazul asocierii cu virusul HDV multiplicarea este de la început
intrahepatică.
2) viremia - care se desfăşoară în perioada de incubaţie (în plină stare de
sănătate aparentă).
3)consecinţele majore ale viremiei sunt:
- însămânţarea hepatică - cu multiplicarea ulterioară a virusului în hepatocite;
- declanşarea reacţiei de apărare a sistemului imun
celular - macrofage,limfocite T şi B - şi umoral - cu formare de
anticorpi specifici împotriva Ag virale circulante şi intracelulare.

20
 Multiplicarea în hepatocite a HBV nu conduce direct la leziuni distructive
celulare, cu excepţia suprainfecţiei cu HDV care poate avea citopatogenitate
directă, în anumite condiţii. În continuare evoluţia poate fi:
- autolimitantă - către declin, vindecare şi instalarea unei imunităţi specifice
durabile (reacţiile de apărare reuşesc să oprească multiplicarea virală, cu
repararea leziunilor hepatocitelor);
- severă - către marea insuficienţă hepatică letală;
- infecţie persistentă - cu diferite forme clinice, de la purtător asimptomatic până
la bolnav cronic de hepatita B sau hepatom primar;
- afectare extrahepatică - datorată complexelor imune circulante care se depun în
diverse localizări extrahepatice (endoteliale, glomerulare, pericapsulare etc.) şi
duc la apariţia de manifestări clinice de sine stătătoare: crioglobulinemii,
periarterita nodoasă, glomerulonefrita membrano-proliferativă, porfiria
cutanată tardivă, tiroidita autoimună, trombopenii autoimune, lichen plan etc.
Evoluţia este determinată de: -
tipul de virus hepatitic;
- capacitatea individuală de reacţie imună; - factorii de teren;
-interferarea cu alţi factori (coinfecţii, suprainfecţii).

l. Tipul de virus hepatitic:

În infecţia cu HBV evoluţia autolimitantă este prezentă la aproximativ 75%
din cazuri.
Primul marker viral care apare în circulaţie este AgHBs - la 2-3 săptămâni de
la infecţie. Este urmat la scurt timp de AgHBe - care sugerează o fază de
multiplicare virală extrahepatică - iar la 3-5 săptămâni dupa aceea apar primii
anticorpi IgM antiHBc, odată cu debutul clinic al bolii.

21
 Elementul determinant al stopării replicării virale nu este bine cunoscut,
ştiindu-se că scăderea AgHBs şi AgHBe, dar mai ales apariţia anticorpilor
protectori anti-HBs survin mai târziu (în convalescenţă).
În 25% din cazuri evoluţia nu este autolimitantă - nu se înregistrează
debarasarea de AgHBs odată cu declinul bolii. 10 % se vor debarasa de AgHBs
în următoarele luni, iar restul păstrează o infecţie persistentă.

2. Capacitatea individuală de reacţie imună:

-persoanele care suferă de boli debilizante cronice, diabet zaharat, arsuri
severe - nu fac forme severe de boală (sindrom de citoliză moderat, evoluţie
bună) explicabil prin deficitul de interferon la aceşti bolnavi, care este
responsabil de amorsarea reacţiei citotoxice a sistemului imun.
-copiii şi tinerii cu reacţie imună hiperergică dezvoltă forme fulminante, cu
insuficienţă hepatică şi evoluţie rapid letală.
-copiii cu infecţie perinatală transmisă vertical dezvoltă infecţii latente ce
evoluează spre forme cronice.
-persoanele tratate cu imunosupresoare dezvoltă forme de boală cu sindrom
moderat de citoliză, dar cu risc mare de hepatită persistentă sau hepatită cronică
evolutivă.

3. Factorii de teren (neimunologici):

Permit persistenţa şi evoluţia cronică a infecţiei către ciroză şi hepatom, de
exemplu: malnutriţia, bolile consumptive, alcoolismul etc.

4. Interferenţe diverse:

22
 De exemplu dublele infecţii virale (cu HIV, cu HDV, cu virusul citomegalic)
care dezvoltă forme fulminante cu evoluţie rapidă letală; hepatitele
medicamentoase cu Rifampicină + HIN, cu Halotan etc.
În cele mai multe cazuri (până la 95%), hepatita virală B acută este o infecţie
limitată. Bolanvii se vindecă în câteva luni, dezvoltând imunitate care va dura
toată viaţa (ceea ce înseamnă că nu se vor mai îmbolnăvi niciodată). Analizele
sangvine prezintă dovezile imunităţii şi niciun semn de infecţie activă.
În timp ce majoritatea se vindecă complet, un procent mic dintre bolnavii cu
hepatită virală B acută nu se vindecă şi devin purtători ai virusului hepatitic B.

Prognostic
Prognosticul hepatitei virale acute este mai rezervat când se însoţeşte de
fenomene nervoase, somnolenţă, nelinişte, delir, când vărsăturile sunt persistente
şi icterul se prelungeşte ori este recidivant şi însoţit de puseuri febrile.
Manifestările clinice şi prognosticul lezării hepatice acute sunt determinate de
răspunsul imunologic al gazdei. Astfel interacţiunea HBV - organismul uman
(gazda) are în final ca rezultat fie eliminarea HBV cu vindecarea gazdei, fie
persistenţa virusului şi afectarea gravă a ficatului.
Prognosticul imediat al HBV este bun - 95% din pacienţi au o evoluţie
favorabilă şi îşi revin complet.
Trebuie avut în vedere, însă, şi prognosticul îndepărtat - cu riscul de evoluţie
prelungită, cronică. Pacienţii de vârstă avansată şi cu afecţiuni medicale
preexistente sunt mai predispuşi la forme severe sau forme cu evoluţie
prelungită.
Există anumite caracteristici clinice şi de laborator care pot sugera o evoluţie
prelungită a hepatitei acute virale B.
Astfel de factori cu valoare predictivă sunt:
23
- "virajul" clinic la intrarea în perioada icterică - anunţă o formă uşoara sau
medie de boală;
- virajul rapid de culoare a urinei şi fecalelor în perioada de stare - sugerează
tendinţa spre vindecare;
- întârzierea acestei evoluţii - sugerează tendinţa spre o evoluţie prelungită a
bolii;
- variaţia timpului de protrombină - are un rol prognostic major, având o
mare valoare de avertizare într-o perioadă cu eficienţă terapeutică mare (se
modifică semnificativ cu 48-96 ore înaintea semnelor clinice de decompensare).
Rata mortalităţii în hepatita acută B este foarte scăzută (aproximativ 0,l %),
dar creşte odată cu vârsta avansată şi existenţa afecţiunilor debilitante; astfel în
cazul pacienţilor destul de bolnavi care să necesite spitalizarea, mortalitatea este
de l %.

g) Tratament:
Nu există încă un tratament specific (etiologic) pentru hepatitele acute virale.
Legislaţia sanitară din România obligă la internarea în spital a tuturor cazurilor
de hepatite acute virale. Această prevedere are avantajul că supune toţi bolnavii,
din start, condiţiilor de izolare, repaus şi dietă corespunzătoare fazei evolutive,
ajutând astfel organismul în "lupta" contra agresiunii virale şi diminuând
riscurile unor evoluţii nefavorabile.
Hepatita acuta nu necesită tratament, doar monitorizarea atentă a funcțiilor
hepatice. În acest caz se pot recomanda medicamente care sunt pe bază de plante
(HEPATOPROTECTOARE): Liv 52, silimarină, essentiale forte, lagosa și un
regim igieno-dietetic corespunzător.

Tratamentul medicamentos:

24
Terapia medicamentoasă care se administrează depinde de forma clinică:
Formele cu evoluţie autolimitantă:
Necesită doar tratament simptomatic (facultativ): antialgic, antipiretic, antiemetic
etc. Trebuie evitate medicamentele metabolizate de către ficat şi medicamentele care
pot produce reacţii adverse, de exemplu: colestaza.
Se face vitaminizare per os cu vitamine B l şi B6. Vitamina C este
contraindicată, deoarece în exces stimulează colagenazele şi cicatrizarea
fibroasă.
Formele colestatice:
Ridică probleme terapeutice, deoarece medicaţia coleretică uzuală este
ineficientă, neexistând de fapt o suferinţă biliară. Se pot încerca:
- drenaj biliar pe sondă doudenală (tubaje la 3-4 zile);
- proba încărcării cu apă (administrarea în 5-l0 minute a l litru de apă,
dimineaţa, pe nemâncate);
- corticoterapie scurtă cu doze antiiinflamatoare, timp de 5-7 zile ("cură
cosmetică"). După unii autori, se consideră terapia cu glucocorticoizi
ineficientă, chiar şi în cazurile severe, această terapie putând fi chiar riscantă;
- uneori simpla schimbare a mediului (întoarcerea în mediul familial) sau alţi
factori psihogeni pot rezolva cazul;
- denervare periarterială hepatică (chirurgicală). În caz de prurit sever, acesta se
ameliorează la administrarea de colestiramine, o răşină care sechestrează acizii
biliari, blocând reabsorbţia lor din intestin. Formele cu sindrom citolitic
prelungit:
Trebuie menţinute sub control clinic şi de laborator riguros, cu regim
igienodietetic prelungit şi fără spitalizare obligatorie.
De obicei, sindromul se remite în următoarele 2-3 luni, persistenţa mai mult de

25
3 luni sugerând o evoluţie spre cronicizare (mai ales dacă apar elemente de
inflamaţie periportală: alterarea disproteinemiei, creşterea gama-globulinelor).
Unii autori recomandă terapie imunosupresoare cu cortizon în cură prelungită
(3-8 săptămâni), cu doze descrescânde până la doza de întreţinere de 20 mg
Prednison zilnic sau la 2 zile.. Alţi autori (cei mai mulţi) recomandă terapie
antivirală energică şi precoce, după modelul terapiei hepatitelor cronice -
considerând că terapia cortizonică întreţine răspândirea intrahepatică a HBV şi
persistenţa replicării virale.
Durata terapiei este de minim 3 luni, până la mai mulţi ani, în funcţie de
evoluţia clinică şi biologică - remisia GPT, a procesului inflamator, a titrului
circulant al ADN. Ideal este să fie iniţiată cât mai devreme (în primele 4-6 luni)
înainte să se producă integrarea ADN-ului viral în genomul celular.
Pe toată durata tratamentului antiviral este necesară supravegherea periodică a
pacientului pentru a depista efectele adverse (hematologice mai frecvent) şi
pentru a evalua răspunsul terapeutic - controale clinice şi de laborator din 2 în 2
luni.
Formele fulminante sau formele severe ce evoluează spre comă:
Terapia trebuie începută cât mai rapid şi mai energic.
Combaterea intoxicaţiei amoniacale cu un antibiotic activ pe flora
coliformă, neresorbabil, per os sau pe sonda nasogastrică: Neomicină 2g/zi sau
Colimicină 3.000.000 U.I./zi sau administrat pe cale generală: Ampicilină 3g/zi;
acestea scad amoniul exogen, dar şi resorbţia de amine toxice şi cetoacizi toxici
intestinali.
De asemenea se administrează aminoacizi esenţiali (Hepasteril, Aspatofort,
Acid aspartic, Alanină, Izoleucină), aminoacizi amoniofixatori (Arginină,
Ornitină, Acid malic), factori lipostabilizatori (Essentiale forte), fosfolipide
(Lipostabil), stabilizatori de membrană (Silimarina).

26
 Susţinerea metabolică a masei hepatocelulare restante (funcţionale) - cu
perfuzii de glucoză l0% cu vitamina Bl (asigură necesarul energetic şi reface
glicogenul celular).
Combaterea sângerarilor cu Fitomenadion, Venostat, Adrenostazin.
Oxigenoterapia, combaterea edemului cerebral şi trofice neurologice
Corticoterapia parenterală în doze imunosupresoare: l0 mg/kgC/zi
hemisuccinat de hidrocortizon.
Sedarea blandă a bolnavilor agitaţi: Haloperidol, Romergan, Clordelazina (nu
se foloseşte Diazepam).
Transplantul hepatic este o soluţie convenabilă, cu şanse de reuşită pe
termen lung, dar din cauza şanselor mari de refacere spontană, figurează pe
ultimul loc în rândul indicaţiilor de tratament.
Terapia cu Interferon alfa nu este mai eficientă decât terapia clasică, în
cazurile de comă hepatică.
Transfuziile de sânge integral sau plasmă proaspete (max. 24h) - 500 ml,
respectiv 250 ml plasmă - suplinesc factorii umorali de apărare nespecifică
absenţi în insuficienţa hepatică dar nu se cunoaşte modul lor de acţiune şi nu au
demonstrat creşteri ale ratelor de supravieţuire.
Metodele de epurare extracorporală a sângelui au fost abandonate
(circulaţia încrucişată umană, perfuzia încrucişată a ficatului porcin,
hemoperfuzia, ficatul artificial).
Scopul terapiei în hepatita fulminantă este de a susţine pacientul, prin
menţinerea echilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic, susţinerea circulaţiei şi
respiraţiei, corectarea hipoglicemiei şi tratamentul altor complicaţii ale comei, în
aşteptarea regenerării şi refacerii hepatice. Un factor care pare să crească ratele
de supravieţuire îl reprezintă terapia intensivă meticuloasă.

27
 Momentul instalării terapiei este hotărâtor în evoluţia cazului, rezultatele cele
mai bune fiind obţinute în cazurile descoperite şi tratate devreme, înaintea
apariţiei manifestărilor clinice de mare insuficienţă hepatică
Hepatita cronică activă este forma clinică care necesită tratament, acesta
constă din medicație și în caz de insuficiență hepatică transplant hepatic.
Medicația - medicația cuprinde:
- interferon α2a, 2b – 5 mil UI de trei ori pe săptămână subcutanat, timp de patru
luni; efectele severe pot fi importante: simptome asemănătoare gripei,
mielosupresie, greață, diaree, oboseală, depresie, disfuncții tiroidiene, alopecie;
- interferon α peghilat;
- lamivudina – un analog nucleosidic care inhibă polimeraza virală, eficientă la
pacienții care nu răspund la INF;
- adefovir dipivoxil – analog nucleosidic, inhibitor al polimerazei virale, doza
optimă este 10mg/d, doze mai mari sunt nefrotoxice;
- entecavir – analog guanozinic al polimerazei vitale, doza optimă este 0,5 mg;
- telbivudina – analog nucleosidic citozinic, inhibă polimeraza ADN, doza este
de 600 mg pe zi timp de 2 ani;
- tenofovir – 300 mg o dată pe zi.

Terapia adjuvantă - terapia adjuvantă poate include:

-flebotomia – este indicată când nivelul sideremiei și al feritinei sunt crescute,
scăderea nivelului sideremiei îmbunătățește răspunsul la interferon;
-acidul ursodeoxicolic – acționează ca imunomodulator și scade nivelul
transaminazelor;
-fosfolipidele esentiale, silimarina, vitamina E, colchicina – antifibrotic,
indometacinul sunt folosite cu răspunsuri variabile.

Tratamentul chirurgical:
28
 Chirurgical se practică transplantul ortotopic hepatic pentru cei cu insuficiență
hepatică acută, cu necesitatea medicației imnusupresoare pentru perioade lungi,
cu efecte secundare severe. Din nefericire nu există donatori pentru toate
cazurile care necesită transplant. Regimul igieno-dietetic:
Izolarea pacientului în spital - prezintă avantajul că micşorează solicitările
fizice şi psihice şi scade riscul apariţiei de suprainfecţii sau folosirea de
medicaţii necorespunzătoare, "leacuri empirice" etc.De asemenea prezintă
importanţă pentru anturaj (familial, la locul de muncă) prin excluderea
transformării cazului într-un focar de infecţie.
Repausul la pat - prezintă avantajul că restrânge consumul energetic la nivel
bazal şi ameliorează circulaţia hepatică (în ostostatism sau în poziţie şezândă
debitul sangvin hepatic este redus cu 5o%).
Dieta - este benefică în situaţiile de intoleranţă digestivă (de la începutul
bolii), în aceste cazuri fiind recomandate: mese mici şi repetate de tip
hidrolacto-zaharat, respectând o compoziţie echilibrată în nutrienţi, vitamine şi
resurse energetice - preferabil alimente rapid digestibile şi resorbabile, fără
reziduu important, fără putere osmotică mare, fără condimente şi grăsimi, mai
ales animale, conservanţi şi coloranţi alimentari.
Revenirea toleranţei digestive permite o dietă fără restricţii majore. Se
recomandă evitarea consumului de alcool şi condimente iuţi, timp de l-6 luni
(sunt hepatotoxice).
În perioada de stare, aportul caloric major este cel mai bine tolerat dimineaţa,
deoarece mulţi pacienţi pot prezenta greaţă mai târziu, în cursul zilei. În caz de
vărsături persistente, când nu se poate menţine alimentarea orală, este necesară
hrănirea intravenoasă.
În evoluţiile persistente sau cronice se impune o dietă moderat restrictivă, pe o
durată mai lungă de timp, sub control calificat.
29
Măsuri igienice ale personalului medico-sanitar:
În cazul pacienţilor cu HBV trebuie luate precauţii în legătură cu contactul cu
sângele contaminat, respectiv trebuie evitat contactul direct prin folosirea de
mănuşi la manipularea de sânge sau alte fluide ale organismului + precauţii
igienice simple, cum ar fi spălatul mâinilor după fiecare contact cu bolnavii de
HBV.
Externarea pacienţilor spitalizaţi se face atunci când există îmbunătăţiri
simptomatice substanţiale, tendinţa semnificativă de scădere a
aminotrasferazelor şi bilirubinei şi revenirea la normal a timpului de
protrombină; depinde deci de evoluţie, dar nu se face mai devreme de 3
săptămâni de la debut.
Recuperarea se face în condiţii de dispensarizare, urmărind atent bolnavul pe
o perioadă variabilă, între 3 si l2 luni, în funcţie de evoluţie. Se urmăreşte starea
clinică a bolnavului şi evoluţia principalelor teste de laborator: ALAT,
bilirubină, teste de disproteinemie, electroforeză.
În caz de evoluţie nefavorabilă se prelungeşte regimul igieno-dietetic, eventual
terapia de susţinere metabolică (vitamine, fosfolipide, Silimarina, Aspatofort).
Recăderile sau evoluţia prelungită necesită reinternarea bolnavilor.
Scoaterea din evidenţă a bolnavului se realizează nu mai repede de 3 luni de
la normalizarea stării clinice şi a testelor de laborator. În această decizie nu
intervine starea de portaj a AgHBs, care poate să dispară ulterior sau poate să
persiste timp nelimitat.

h) Complicaţii:
Hepatita fulminantă reprezintă complicaţia cea mai de temut a infecţiei acute
cu VHB; mai mult de 50% din cazurile de hepatită fulminantă sunt cauzate de
infecţia VHB, din care un procent destul de mare se asociază şi cu infecţia VHD.
Datorită necrozei hepatice masive, pacienţii prezintă insuficienţă hepatică
30
asociată cu encefalopatie, care poate evolua până la comă profundă, mortalitatea
fiind deosebit de înaltă (peste 80% din cazurile de comă profundă). Portajul
cronic de virus B (B + D) cu risc de reactivare.
Hepatita cronică reprezintă o complicaţie majoră tardivă a hepatitei acute cu
HBV. Evoluţia unei hepatite acute B spre cronicizare este sugerată de:
persistenţa anorexiei, asteniei, deficitului ponderal şi hepatomegaliei;
evidenţierea la biopsia hepatică a necrozei în punţi sau a necrozei hepatice
multilobulare în formele acute severe; lipsa normalizării valorilor
aminotransferazelor, bilirubinei şi globulinelor la 6 - 12 luni după boala acută;
evidenţierea continuă a AgHBs şi AgHBe după 6 luni de la infecţia
acută.Cronicizarea survine la un procent mic din cazurile acute, fiind mai
frecventă în cazurile asimpomatice de hepatită acută B.
Ciroza hepatică şi hepatomul primar sunt alte complicaţii majore la distanţă
ale hepatitei acute B. Ciroza hepatică se dezvoltă într-un procent mai mare la
cazurile cu suprainfecţie HDV, iar carcinomul hepato-celular prezintă un risc
crescut la purtătorii de AgHBs infectaţi la începutul copilăriei.
Complicaţii digestive mai frecvente sunt: dischinezii biliare, angiocolite,
coledocite ascendente, gastroduodenite reversibile, colon iritabil (multe dintre
ele fiind cauzate de o dietă de curăţare exagerată, după boală).
Complicaţii hematologice: anemii hemolitice prin deficit de glucozo-
6fosfatdehidrogenază sau prin autoanticorpi; rar anemii aplastice cu
pancitopenie.
Complicaţii cardio-vasculare: miocardite infraclinice; vasculite şi chiar
periarterita nodoasă, prin depunerea parietală a complexelor imune.
Complicaţii renale: glomerulonefrite membranoase sau proliferative.
Complicaţii neurologice autoimune, de tip periferic ( nevrite,
poliradiculonevrite) sau central (mielite, sindrom extrapiramidal ).
31
 Complicaţii cutanate: tot prin mecanism autoimun: acrodermatita papuloasă a
copilăriei (sindromul Gianotti-Crosti). În faza de debut pot fi semnalate şi
diverse exanteme.
Complicaţii endocrine: tiroidita acută autoimună, diabet zaharat steroidic sau
prin diete dezechilibrate, prelungite.
Afectarea sarcinii în anumite cazuri cu risc matern (impunându-se
întreruperea terapeutică a sarcinii) sau risc fetal (cu potenţial teratogen
discutabil) cu naştere prematură şi deficit staturo-ponderal al copiilor.
Alte complicaţii cauzate de exagerarea terapiei: nevroza astenică
reactivă,supraponderabilitate, diabet zaharat steroidic (după terapii cu cortizon),
ulcere gastrice steroidice etc.

Obiectiv 3 : Rolul autonom şi delegat al asistentului medical în

îngrijirea bolnavului cu Hepatită B
’’Medicina este într-adevăr o profesie, dar nu e o profesie ca toate celelalte.
Ea cere nu numai multă pricepere, ci şi multă pasiune de a se dedica sănătăţii
oamenilor. În medicină omul trebuie să fie totdeauna prezent şi prevenirea

32
oricărei posibilităţi de îmbolnăvire trebuie să constituie pentru noi toţi
preocuparea de fiecare clipă.’’
Th.Burghele

Rolul autonom al asistentului medical:

Intervenţiile aplicate de asistentul medical sunt de natură tehnică, raţională şi
educativă în funcţie de informaţiile psihice, sociale, economice, culturale sau
spirituale ale individului:

1.supravegherea stării generale; măsurarea funcţiilor vitale: puls, temperatură,

respiraţie, tensiune arterială, diureză.
2.comunicarea cu pacientul. Comunicarea cu pacientul se realizează în două
moduri:
 nonverbal - limbajul corpului, expresia ochilor , gesturi, postură; acesta
este o formă arhaică de transmitere a trăirilor interioare.
 verbal - printr-o exprimare clară, precisă şi mai nuanţată a semnificaţiilor
transmise.
3.îngrijirile igienice: toaleta pacientului face parte din îngrijirile de bază, adică
din îngrijirile acordate de asistentul medical cu scopul de a asigura confortul şi
igiena bolnavului. Constă în menţinerea pielii în stare de curăţenie perfectă şi în
prevenirea apariţiei leziunilor cutanate, fiind o condiţie esenţială a vindecării.
4.cunoaşterea şi respectarea regimurilor alimentare contribuie la tratarea
pacientului prin alimentele ingerate. Regimurile dietetice sunt foarte variate, în
funcţie de calitatea şi cantitatea alimentelor ce le compun.
5.consolidarea rezultatelor terapeutice obţinute prin alte tratamente.
Se ţine seama de aceste principii, regimul dietetic al pacientului trebuie astfel
alcătuit încât să satisfacă alte necesităţi cantitative, cât şi pe cele calitative ale
organismului.
33
 Asistentul medical este persoana care poate acorda îngrijiri calificate, cu
devotament, posedând conoştinţe tehnice necesare şi având un simţ al
responsabilităţii foarte dezvoltat.
Funcţiile asistentului se concretizează în acordarea acestor îngrijiri competente
persoanelor a căror stare o necesită, ţinând cont de nevoile afective, spirituale şi
fizice şi în observarea şi comunicarea către ceilalţi membri ai echipei de îngrijire
a condiţiilor ce exercită un efect important asupra sănătăţii pacientului.

Rolul delegat al asistentului medical:

Asistentul medical va avea abilitatea de a îndeplini sarcini şi de a aplica
îngrijiri medicale indicate de medic.
Rolul delegat al asistentului medical constă în:
-cunoaşterea şi respectarea regulilor şi căilor de administrare a medicamentelor;
-administrarea tratamentului medicamentos specific bolii respectând doza şi
aplicarea procedurilor terapeutice şi supravegherea efectelor;
-pregătirea pacientului pentru explorări paraclinice;
-supravegherea pacientului şi a aparatului gipsat;
-pregătirea preoperatorie şi îngrijirile postoperatorii;
-alimentarea artificială;
-îngrijirea plăgilor şi a drenurilor;
-observarea modificărilor provocate de boală sau tratament şi transmiterea lor
medicului.

Fișa tehnică nr.1

Măsurarea, notarea și interpretarea tensiunii arteriale.

34
 Definiție: ~ Tensiunea arterială (TA) reprezintă presiunea exercitată
de sângele circulant asupra pereților arteriali. Scop: explorator
• Evaluarea funcţiei cardio-vasculare.
• Evaluarea evoluţiei bolii.
• Recunoaşterea complicaţiilor.
• Stabilirea prognosticului
Loc de elecție: Artera humerală.
Materiale şi instrumente necesare:

• Tensiometru cu mercur (Riva-Rocci), sfigmomanometru,

tensiometru electronic.
• Stetoscop biauricular.

• Tampon de vată + alcool (pentru dezinfecţie membranei

stetoscopului şi a olivelor).
• Creion sau pix de culoare roşie. Foaie de temperatură.
Pregătirea psihică a pasientulu: se anunţă bolnavul şi se explică tehnica
(în termeni succinţi şi pe înţelesul lui; se explică etapele tehnicii), se cere și se
obține acordul.
Pregătirea fizică: repaus fizic şi psihic 15 minute. Se preferă măsurarea
înaintea servirii mesei sau la 3 ore de la servirea mesei.
Execuție:
• Asistenta îşi spală mâinile.
• Bolnavul se aşează în poziţie comodă, cu braţul relaxat.

• Se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului sprijinit şi în

extensie.
• Manometrul se fixează la nivelul arterei la care se face determinarea,
se aşează la vedere.
• Se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub
marginea manşetei.
• Se introduc olivele stetoscopului în urechi.

• Se închide supapa şi se pompează aer în manşetă până dispar

pulsaţiile.

35
 • Se decomprimă manşetă progresiv prin deschiderea lentă a supapei
până când se percepe primul zgomot arterial care reprezintă valoarea TA
maximă (sistolică) - se reţine valoarea.

• Se continuă decomprimarea până când zgomotele dispar = valoare

TA minimă (diastolică). Se reţine valoarea.
• Se îndepărtează manşeta de pe braţul pacientului.
• Se dezinfectează olivele şi membrana stetoscopului.

Notare:
• Se notează cifric în caietul independent de observaţii clinice.

• Se notează grafic în foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie

orizontală de culoare roşie socotind pentru fiecare linie a foii o unitate coloană
de mercur; linia superioară: valoarea maximă; linie inferioară: valoarea minimă.

• Se unesc liniile orizontale cu inii verticale şi se haşurează spaţiul

rezultat.
• Uneori se notează cifric.
Interpretare :
• Normal :se obţin 2 valori: TAmax (sistolică) 115 – 135 mmhg şi
TAmin (diastolică)70 – 90mmhg
• Patologic. Valori crescute = hipertensiune (boli vasculare, boli
renale, tulburări endocrine, menopauză, boala hipertensivă). Valori scăzute =
hipotensiune (miocardite, endocardite, hemoragii, diaree, vărsături etc.).
Îngrijire / intervenţii după tehnică: Se îmbracă, se învelește pacientul și
se asigură poziția acestuia în pat.
Observații:
• Manometrul se fixează la nivelul arterei la care se face
determinarea.
• Se dezinfectează olivele şi membrana stetoscopului după fiecare
utilizare.
• Măsurarea se face la acelaşi bolnav cu acelaşi aparat, în aceleaşi
condiţii.
• Măsurarea se face în clinostatism şi / sau ortostatism, dimineaţa şi
seara, din oră în oră (în servicii ATI), la diferite intervale recomandate de
medic.

36
 • În caz de suspiciune se repetă măsurarea fără a îndepărta manşeta. •
Valorile obţinute se comunică, dar nu se discută rezultatele cu bolnavul.
Fișa tehnică nr.2
Măsurarea temperaturii - axilar

Definiție: Temperatura reprezintă rezultatul proceselor de termogeneză si

de termoliză din organism. Măsurarea temperaturii sau termometrizarea se
efectuează cu termometrul.
Scop: Scopul măsurării temperaturii este explorator si anume de a
determina valorile exacte ale acesteia(normale sau patologice) la un anumit
moment.
Locuri de elecție pentru măsurarea temperaturii. Temperatura corporală
se poate masura:
• Cavități închise: o Rect
o Vagin
o Cavitatea bucala
• Cavități semideschise: o Axilă
o Plica inghinală o Zona poplitee.
Materiale necesare:
• Termometru spălat și uscat;
• Ceas(cronometru);
• Mănuși de unică folosință;
• Comprese de tifon;
• Tăviță renală;
• Prosop individual;
• Carnet de notițe și pix

Pregătirea psihică a pacientului: asistentul medical identifică pacientul, ii

explică acestuia în ce constă tehnnica, precum și necesitatea acesteia, cere și
obține acordul pacientului.
Pregătirea fizică a pacientului: Bolnavul va fi așezat in decubit dorsal sau
lateral, cu capul pe pernă.
Execuție:
• Se spală mainile cu apă și săpun și se îmbracă mănușile de
unică
folosonță
• Se verifică integritatea termometrului;

37
 • În cazul termometrelor cu mercur se scutură energic pană ce
coloana de mercur coboară în rezervor;
• Se expune axila unde urmează a fi masurată temperatura;
• Se ridică brațul bolnavului și se șterge cu un prosop;
• Poziționăm termometrul cu partea termosensibila centrată
axilar;
• Se apropie brațul bolnavului de trunchi cu antebrațul flectatpe
suprafața anterioară a toracelui;
• In cazul pacienților agitați asistentul medical susține brașul in
poziția corectă;
• Durata termometrizării este de aproximativ 10 minute sau până
la semnalul sonor al termometrului;
• Se scoate termometrul din axilă, se citește valoarea și se
notează
in carnețel sau direct pe foaia de temperatură;
• După termometrizare termometrul se sterge, se spală sub jet de
apă si se pune in soluție de cloramină 0,5% timp de 2 ore.
Notare / interpretare: După masurare valoarea obținută se notează in foaia
de temperatură cu pix de culoare albastră. Fiecare pătrătică din foaia de
temperatuă 0,2 gra de Celsius sau 2 subdiviziuni de grad la termometrele
gradate.
Vlaoarea normală a temperaturii este cuprinsă între 36 si 37 grade celsius.
Valori patologice:
• 37°C - 38ºC stare de subfebrilitate
• 38ºC - 39ºC febră moderată
• 39ºC - 40ºC febră ridicată
• Peste 40ºC hiperpirexie
• Sub 36°C hipotermie
Îngrijire / intervenţii după tehnică: Se îmbracă, se învelește pacientul și
se asigură poziția acestuia în pat.
Incidente/ accidente: Spargerea
termometrului;
Lezarea tegumentului in zona axilară.
Observații: măsurarea temperaturii se efectuează, de regulă, de două ori
pe zi, dimineața și seara și se notează in foia de temperatură, însa in anumite
cazuri se poate efectua mai des, de câte ori este nevoie.

38
 Fișa tehnică nr. 3
Administrarea soluțiilor perfuzabile

Definiție: Introducerea pe cale parenterală – intravenoasă – picătură cu

picătură a soluţiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionică şi
volemică se execută prin perfuzie. Scop: terapeutic Locuri de elecție:
• Venele de la plica cotului;
• Venele epicraniene sau jugulare la copii mici şi sugari; •
Venele de pe suprafaţa dorsală a mâinii.
Materiale necesare:
• Flaconul cu soluţia perfuzabilă pregătit, suspendat în stativ;
• Materiale pentru puncţie venoasă;
• Injectomat, branulă, ac pentru puncţie;
• Leucoplast;
• Tăviţă renală;
• Mănuşi de protecţie;
• Tampoane cu soluţie dezinfectantă – alcool, eter, alcool iodat.
Pregătirea psihică a pacientului: Se informează pacientul asupra tehnicii
ce urmează a fi executată, se explică necestitatea acesteia, se cere și se obține
consimțământul.
Pregătirea fizică a pacientului: se cere pacientului să urineze înainte de
montarea perfuziei. Pacientul va fi așezat in decubit dorsal cu brațul in extensie,
abducție și supinație, sprijinit.
Execuțtie:
• Se examinează calitatea venelor, se aplică garoul şi se alege locul
puncţiei;
• Se dezinfectează locul ales şi se executa puncţia venoasă;
• Se verifică poziţia acului şi se ataşează la ac amboul perfuzorului
pregătit;
• Se deschide prestubul şi se reglează ritmul perfuziei - obişnuit 60
picături pe minut sau în funcţie de recomandări şi de soluţia
administrată;
• Supraveghează starea generală a bolnavului;
• Supraveghează locul puncţiei şi ritmul de curgere a lichidului;
• Schimbă flacoanele atunci când este necesar.
Îngrijiri/intervenții după tehnică:

39
 • Se întrerupe perfuzia înaintea golirii complete a flaconului;

• Se aplică un tampon cu alcool la locul puncţiei şi se extrage acul

brusc din venă;
• Se lasă un pansament fixat cu leucoplast la locul puncţiei;
• Se aşează bolnavul comod şi se înveleşte;
•
• Se supraveghează şi dacă nu sunt contraindicaţii, se pot administra
lichide calde.
Incidente / accidente:
• Hiperhidratare - prin perfuzie în exces. La cardiaci poate determina
edem pulmonar acut, tuse, expectoraţie hemoptoică, polipnee,
hipertensiune; • Embolie gazoasă - prin pătrunderea aerului în
curentul circulator;

• Revărsat lichidian - în ţesuturile perivenoase poate da naştere la

flebite, necroze;
• Frison şi stare febrilă - prin nerespectarea condiţiilor de asepsie;

• Infecţii prin aspiraţie şi diaree - prin hrănire îndelungată prin

perfuzie;
• Compresia vaselor sau a nervilor - datorită aparatelor de susţinere a
braţului;
• Coagularea sângelui pe ac sau cateter;
• Tromboză - prin mobilizarea cheagului de sânge;
• Limfangită - apariţia durerii pe traiectul vasului, colorat în roşu,
cald, dureros la atingere.
Observații:
• Instalarea perfuziei se va face în condiţii de asepsie perfectă;

• Înlocuirea flaconului sau întreruperea perfuziei se va face înainte de

golirea completă a flaconului pentru a reţine 2-3 ml de soluţie
pentru
control, în caz de intoleranţă;
• Este obligatorie notarea pe flacon a orei de aplicare, a ritmului de
administrare, a componenţei soluţiilor perfuzate, medicamentele
adăugate, ora de întrerupere a perfuziei, numele asistentei care a
montat perfuzia.
Fișa tehnică nr. 4
40
 Recoltarea sângelui pentru examene de laborator

Recoltarea se face prin înţepare prin puncţie venoasă, puncţie arterială.Pentru

majoritatea recoltărilor de sânge este necesar ca bolnavul să fie nemâncat(nu a
ingerat nici un aliment solid sau lichid timp de 12 ore). În practică se recomandă
bolnavului să nu mai mănânce nimic de la cină până dimineaţa când se face
recoltarea. Materiale necesare:
Tavă medicală acoperită cu câmp steril, două seringi de 10 cm sterilizate, trei
ace de puncţie venoasă cu mandren sterilizate, uscate şi verificate,
alcool,tinctură de iod, tampoane de vată, garou de cauciuc, casoletă cu compuse
sterile, leucoplast, muşama, pernă tare elastică pentru articulaţia cotului,
recipienţi de recoltare, eprubete şi flacoane sterile, uscate, goale sau cu substanţe
chimice, anticoagulante sau de altă natură în funcţie de felul analizei pentru care
se face recoltare, numerotate cu creion, medii de cultură, tăviţă renală.
Etape de execuţie:
1.Pregătirea instrumentelor şi a materialelor necesare: se aleg
materialele necesare şi se aşează pe tavă; se transportă tava cu materialele în
apropierea bolnavului.
2.Pregătirea fizică şi psihică a bolnavului:se anunţă bolnavul şi i se explică
necesitatea tehnicii, se aşează bolnavul în poziţia necesară ( în funcţie de locul
puncţiei);se dezbracă braţul ales astfel ca hainele să nu împiedice circulaţia de
întoarcere; se aşează sub braţul bolnavului perna elastică şi apoi muşamaua; se
solicită bolnavului să menţină braţul în poziţia necesară.
3.Se montează seringa.

4.Stabilirea locului puncţiei:

- se stabileşte braţul la care se face puncţia;
- se examinează calitatea şi starea venelor de la plica cotului;
- se stabileşte locul de executare a puncţiei.

41
5.Executarea puncţiei:
- se aplică garoul elastic la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a
braţului;
- cu indexul mâinii stângi se palpează locul pentru puncţie;
- se dezinfectează locul puncţiei;
- se cere bolnavului să închidă şi să deschidă pumnul de câteva ori şi să
rămână cu el închis ;
- având seringa în mâna dreaptă între police şi celelalte degete, cu indexul
se fixează amboul acului ataşat;
- cu policele mâinii stângi fixează vena la 4-5 cm sub locul puncţiei şi
execută o compresiune şi o tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine;
- se introduce acul în mijlocul venei în direcţia axului longitudinal al venei
şi se împinge de-a lungul ei la o adâncime de 1-1,5 cm;
- cu mâna stângă se trage încet pistonul, aspirând sânge ( sângele trebuie să
apară în seringă);
- se continuă aspirarea sângelui în seringă până se extrage cantitatea de
sânge necesară;
- se desface garoul şi bolnavul deschide pumnul;
- se aplică un tampon de vată uscat peste locul unde este acul şi se retrage
acul printr-o mişcare rapidă;
- se dezinfectează locul puncţiei cu un tampon cu alcool sau tinctură de iod
care va fi menţinut la bolnav timp de 5-10 minute, pentru hemostază;
- se scoate acul de la seringă şi sângele recoltat se goleşte în recipientul
pregătit;
- spălare pe mâini cu apă curentă şi săpun.
- . Îngrijirea bolnavului după tehnică; reorganizarea locului de muncă şi
pregătirea sângelui recoltat pentru laborator.

42
Obiectiv 4: Procesul de îngrijire al unui pacient cu Hepatită B

Cazul 1
a. Interviu (culegerea datelor)

Informaţii generale:
• Nume şi prenume: A.M
• Vârsta: 45 ani
• Starea civila: căsătorit
• Copii: 1
• Profesia: contabil
• Localitatea de domiciliu: Iaşi
• Diagnosticul la internare: hepatită virală
• Data internării: 11.03.2015

Obişnuinţe de viaţă:
• Consumator de alcool, cafea, tutun ocazional, drog;
• Dietă/regim alimentar: alimentaţie normală;
• Alergii cunoscute: nu sunt

Probleme de sănătate:
• Antecedente medicale personale: nesemnificative;
• Antecedente heredocolaterale: nesemnificative;

• Motivele internării: jenă în hipocondrul drept, gingivoragii; greţuri,

vărsături, inapetenţă; fatigabilitate, somnolenţă;
• Istoricul stării actuale: anxietate, disconfort.

Examenul clinic general:

• Tegumente: coloraţie în galben tip icteric;
43
 • Mucoase: coloraţie în galben tip icteric la nivelul sclerelor; • Limba:
încărcată;
• Greutate: 78 kg
• înălţime: 1,73 m
• Ţesut celular subcutanat: bine reprezentat;
• Sistem ganglionar şi limfatic: nepalpabil;
• Aparat locomotor: aparent integru;

• Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară

normală, murmur vezicular fiziologic;
• Aparat cardiovascular:
• şoc apexian în spaţiul V i.c.stg. pe linia medio-claviculara;
• extremităţi calde, TA= 100/80 mmHg, frecvenţa cardiacă= 80b/min.

• Aparat digestiv: abdomen depresibil la palpare, durere uşoară în

hipocondru drept localizată, ficat mărit de volum - 6cm sub rebordul
costal, splină mărită de volum - 4 cm sub rebordul costal, apetit -
diminuat, greţuri - prezente, vărsături, faringe, amigdale - aspect
normal.

• Aparat urogenital: loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, urmi

hipercrome;
• S.N.C.:orientare temporo-spaţială; cefalee-frontală, motilitate-normală,
sensibilitate-normală, reflexe cutanate- prezente.

Investigaţii:
Examenul sângelui: 12.03.2015
Hlg: (hematii-4,1 lmil/mmc; hemoglobina=12,3g%; hematocrit=33,4%;
VEM=81,3fL; HEM=29,9pg; CHEM=36,8%; leucocite=12500mmc>; neutrofile
segmentare=80,9%>; limfocite=10,5%>; monocite=8,6%>; trombocite =
257.000 mmc>).
Biochimie: (Uree=35Mg/dL; Creatinină=0,81mg%; Glicemie=l,18g/L;
Na=135mqE/l; K=4,lmqE/l<; Cl=106mqE/l; Colesterol=201Mg/dL>;
TGP=1365UI/L»; Bilirubină=270Mg/L»; Proteine totale=58,86g/L<)
Serologie: (IgM HBc=prezenţi), Elisa (antigen HBs=pozitiv, anticorpi anti
HCV=negativ).
Examenul urinei: albúmina, corpi cetonici, glucoza = absent; sediment =
normal.
Alte examene de specialitate:
44
Ex. radiologice-RX. Pulmonar: normal radiologie, Ex. ecografice-
eco Abdominal;

Tratament medicamentos: ser glucozat 5%; luminal (0,10)-tabletel/zi;

ranitidină-2tb/zi; triferment-3dj/zi; vit.Bl-lf/zi; vit B6-lf/zi; arginină-lf/zi;
isoprenosină-3f/zi; metoclopramid 2f/zi; etamsilat -2f/zi; scobutil-lfrzi;
aspatofort-2 f/zi; algocalmin-lf/zi; vit k-2f/zi; lagosa-2tb/zi; feniramin.

Epicriză şi recomandări la externare: Bolnavul se internează pentru

dureri abdominale, greţuri, vărsături, icter sclero- tegumentar, urini hipercrome,
scaune decolorate, astenie fizică şi psihică marcată. Pe baza datelor clinice şi
paraclinice s-a stabilit diagnosticul de hepatită virală cu virus C . Sub tratament
cu Hepatotrofice, antiemetice, regim igieno -dietetic evoluţia a fost
favorabilă.
Se externează cu recomandarea de a respecta în continuare regimul
igienodietetic conform indicaţiei, tratament conform reţetei. Va reveni la control
peste
2 săptămâni sau la nevoie.

b. Nevoile fundamentale după Virginia Henderson

Nevoile Manifestări de Manifestări de Sursa de

fundamentale independenţă dependenţă dificultate
Dispnee, Hepatomegali
T.A = e,
A respira şi a avea o F.R = 16 – 18 r/min 105/65 Procesul
bună circulaţie. Puls = 76 b/min mm.hg infecțios
Consumă minim 2l de Gust amar,
lichide/zi
Suplimentarea Inapetență, Senzație de
A bea şi a mânca. alimentației i.v Grețuri, plenitudine

45
 Diureza = 1300 – 1550
ml/zi Culoare urină –
Micțiuni = 4 – 6/zi hipercromă
Scaun – consistență Culoare scaun – Insuficiența
noemală decolorat hepatică
A elimina. Număr scaune 1 – 2/zi Vărsături Grețuri
Diminuarea
Aparat osteo-articular funcției
A se mişca şi normal hepatice,
a păstra o Musculatură Mobilizare redusă Complicații
bună postură. dezvoltată normal Slăbiciune extrahepatice
Oboseală,
Somn fragmentat,
Astenie,
Slăbiciune,
A dormi, a se Dificultate de Durere,
odihni. Ore de somn = 7-9/zi concentrare. Depresie,
Se îmbracă singur,
conștient, adecvat
A se îmbrăca şi vâstei și condițiilor de
dezbrăca. mediu.
Culoare tegumente Procesul
A menţine și mucoase – infecțios,
tegumente curate Tegumente curate și icterică Insuficiența
şi îngrijite. integre Limbă saburală hepatică

A păstra temp.
corpului în
limite normale. T=36,8 oC

Diminuarea
Pacient conștient Vulnerabilitate la funcției
Capaciate senzorială și complicații hepatice
A evita pericolele. motorie normale Anxietate Stres

46
 Apatie,
Fără tulburări de Izolare, Depresie
A comunica. limbaj Singurătate Oboseală

Statut social , Dificultate în a-și

economic și familial îndeplini rolul Depresie,
A se realiza. satisfăcător, social Fatigabilitate
Disconfort
Pierderea Depresie
interesului fața de Oboseală
A se recrea. activități recreative
Capacitae Lipsa
intelectuală bună, informațiilor
Interes fața de lucruri
noi, Cunoștințe
Interes fața de insuficiente despre din sfera
A învăţa. informații despre boală boală educațională
Religie – ortodox
practicant,
Interes fața de
A-şi practica religia. activități religioase

47
c. Plan de îngrijire

Data Problema Obiectivele Intervenţiile aplicate Evaluarea

de de îngrijire îngrijirilor
îngrijire
11.03.2015 Grețuri Pacientul să Se asigură confortul Senzația de
nu mai pacientului greață este
prezinte Se administrează ameliorată
grețuri medicația
prescrisă(metoclopra-
mid, triferment,
scobutil, ser glucozat
5%)
Vărsături Oprirea Supreavegherea Pacientul nu
vărsăturilor pacientului mai prezintă
Educarea pacientului vărsături
penru a evita
sindromul de aspirație
Administrarea de
antiemetice Hidratarea
si alimentarea i.v

Cefalee Pacientul să Aerisirea salonului Durerea

nu prezinte Aplicarea de comprese este
48
 durere reci pe frunte ameliorată
Administrarea de
antalgige(algocalmin
fiole 1)
12.03.2015 Grețuri Ameliorarea Pacientul va fi Pacientul nu
senzației de șncurajat să se mai prezintă
greață alimenteze cu alimente grețuri
care îi plac
Se administrează
medicația
prescrisă(metocloprami
d, triferment, scobutil)
Recoltarea sângelui
pentru examene de
laborator

Inapetență Pacientul să Incurajarea pacientului Pacientul

se alimenteze să consume alimente are un aport
normal care îi plac alimentar
Asigurarea aportuli normal

alimentar
Instituirea regimului
igieno-dietetic
Suplimentarea
alimentației i.v
(glucoza 5%)
13.03.2015 Fatigabilita Pacientul să Mobilizarea pacientului Tonusul
-te prezinte un Consilierea pacientului pacientului
tonus normal către activitate fizică în este
limita capacităților sale ameliorat
Administrarea
medicației
prescrise(milgamma
fiole x1/zi,
arginină flacon
x1/zi, lagosa
tablete x2/zi)
Disconfort Reducerea Asigurarea unei poziții Disconfortu
49
 abdominal disconfortulu confortabile l este
i creat de Mobilizarea pacientului ameliorat
hepatomegali Masaj
e Administrarea
medicației prescrise
Pregătirea pacientului
pentru ecografia
abdominală
Dispnee Pacientul să Asigurarea unei poziții Pacientul
respire ortopneice are o bună
normal Ventilația, aerisirea și respirație
unidifiera aerului în
salon
Administrarea
medicației prescrise
Anxietate Pacientul să Calmarea și încurajarea Starea de
nu prezinte pacientului anxietate
stare Administrarea de este
anxioasă anxiolitice ameliorată
14.03.2015 Inapetență Pacientul să Incurajarea pacientului Pacientul
se alimenteze să consume alimente are un aport
normal care îi plac alimentar
Asigurarea aportuli normal
alimentar
Instituirea regimului
igieno-dietetic

Suplimentarea
alimentației i.v
(glucoza 10%)
Depresie Pacientul să Încurajarea pacientului, Starea
fie echilibrat Mobilizarea psihică este
psihic pacientului, ușor

50
 Supreavegherea ameliorată
vizitelor aparținătorilor,
Administrarea
medicației prescrise,
Asigurarea accesului la
psihoterapeut

15.03.2015 Vulnerabili Pacientul să Consilierea pacientului Pacientul nu

tate nu prezinte și a aparținătorilor prezintă
complicații asupra bolii complicații
Educația pentru extrahepatic
sănătate, e
Instituirea regimului
igieno-dietetic
recomandat
Consilierea pacientului
să revină la control
periodic

Anxietate Pacientul să Calmarea și încurajarea Starea de

nu prezinte pacientului anxietate
stare Administrarea de este
anxioasă anxiolitice ameliorată

51
Cazul 2

1. Informaţii generale:
• Numele şi prenumele: I. C.
• Vârsta : 8 ani
• Starea civilă: • Copii: - • Profesia: elev
• Localitatea de domiciliu : sat Voineşti, judetul Iaşi
• Diagnosticul de internare : Hepatită
• Data internarii: 04.02.2018

2. Obişnuinţe de viaţă:
• Alergii cunoscute: nu se ştie
• Consumator de : -

3. Probleme de sănătate:
a. Antecedente medicale personale:
- la 5 ani apendictomie
b. Antecedente heredocolaterale
- nesemnificative
c. Motivele internării actuale
- febră
- greată
- vărsături alimentare
- urini hipercrome
d. Istoricul stării actuale:
- pacient în vârstă de 8 ani, fără APP semnificative, s-a internat pentru febră,
greaţă, vărsături alimentare, dureri abdominale, urini hipercrome.
Simptomatologia a derulat brusc, în urmă cu aproximativ 2 zile

4. Examenul clinic general:

a. Tegumente şi mucoase: icter sclero-tegumentar
b. Greutate: 35 kg
c. Înălţime : 1,35
d. Ţesut celular subcutanat: normal prezentat

52
e. Sistem ganglionar şi limfatic: superficial nepalpabil
f. Aparat locomotor:
- Sistemul muscular normoton, normotrof, normokinetic -
Sistemul osteo-articular: aparent integru.
g. Aparat respirator: - torace normal conformat, excursii costale simetrice,
murmur vezicular fiziologic. h. Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace
ritmice, soc apexian în spatial V, i.c stang, artere periferice pulsatite. A.V. = 68
bătăi/min p.p = 68b/min T.A. = 120/60 mm Hg
i. Aparat digestiv: apetit diminuat, greţuri prezente, vărsături alimentare ,
cavitate bucală: faringe, amygdale - clinic normale;Ficat, cai biliare, splina :
abdomen depresibil, mobil cu mişcări respiratorii dureros spontan şi la
palpare în hipocondrul drept şi flancul drept, hepatosplenomegalie; Tranzit şi
frecventa scaunelor : scaune hipocrome, tranzit intestinal fiziologic.
j. Aparat uro -genital : rinichi nepalpabili, micţiuni spontane, urini hipercrome,
OGE – clinic normal
k. Sistm nervos şi organe de simţ: cefalee absentă, motilitate normală,
sensibilitate normală, semen meningeene: redoare cefei absent, kering –
Brudzinschi - trepied: tulburari sfincteriente: nu prezinta; Nervi cranieni-
clinic normal.

5. Investigaţii
a. Examenul sângelui:
- explorări biochimice: uree, creatinină, glicemie, TGO, TGP,
bilirubină,
- hemoleucogramă: hematii, hemoglobină, hematocrit, VEN,
HEM, CHEM, reticulocite, leucocite, netrofile, eozinofile, limfocite,
monocite, plasmocite, bazofile, trombocite
- electrocardiogramă: proteine totale
- imunogramă complement IgG, IgM
- markeri MV – IgMHVA – prezenţi Monalisa Biorad: Antigen
HBS – negative\
Microwell Elosa: Anticorpi anti – HCV- negativ.
b.Examenul urinei : - bilirubină, urobilinogen, urocultură, sediment
glicozurie, acid uric.
Alte examene de spacialitate : ecografie abdominală.

6. Tratamente
Tratament medicamentos: Liv 52, vi8tamina B, B6, calciu gluconic,
scobutil, metoclopramid, ser glucozic, multivitamine, ampicilina,
arginina.

53
 7. Epicriza şi recomandări la externare:
Bolnavul se internează pentru subfebrilitate, greţuri, vărsături alimentare, dureri
abdominale, urini hipercrome. Pe baza datelor clinice şi paraclinice s-a stabilit
diagnosticul de Hepatită virală acută de tip A. Sub tratament cu hepatotrofe
simptomatice, regim igieno - dietetic evoluţia a fost favorabil. Se externează cu
recomandarea de a respecta regimul alimentar conform indicaţiilor, repaus fizic
şi psihic intelectual, va reveni la control peste 1,3,6,12 luni.

B. Nevoile fundamentale afectate

Nevoile fundamentale afectate:

1. Nevoia de a bea și a mânca;

2. Nevoia de a elimina;
3. A se mișca,a păstra o postură bună;
4. A dormi,a se odihni;
5. A se îmbrăca/dezbrăca;
6. A menține temperatura corpului în limite normale;
7. A-și menține tegumentele curate.

Problemele de dependență/diagnostice de nursing:

- inapetență;
- tegumente icterice;
- greață, vărsături;
- urină hipertonă;
- cefalee și dureri musculare;
- astenie fizică și somnolență crescută; - subfebrilitate;
- comunicare ineficientă la nivel sensorial;
- leziuni de grataj;
- anxietatea;
- tulburari depresive;
- lipsa cunoasterii

c. Planul de ingrijire

54
Data Probleme Obietive Intervenții autonome/delegate Evaluare
Intoleranta Calmarea -ajutam pacientul şi avem grija sǎ -pacienul se
digestiva greţurilor nu aspire ceea ce eliminǎ în simte mai
Greaţa, vǎrsǎturi. -instituirea bine -
Vǎrsǎturi tratamentului antiemetic prescris diminuarea
(metoclopramid ) -alimentarea i.v. pentru a greţurilor
nu se deshidrata în caz cǎ vǎrsǎturil persista

04.02
Cefalee Calmarea -administrarea de medicamente prescrise -diminuarea
cefaleei de medic si dispariţia
Algocalmin ,fiole 1 durerii
Icter Diminuarea -recoltarea de sange pentru monitorizarea -icterul
icterului bilirubinei; persistă
-administrare de medicamente prescrise de
medic;
Greaţa Calmarea -instituirea tratamentului corespunzǎtor -pacienul se
greţurilor (metoclopramid ) simte mai
bine -
diminuarea
greţurilor
06.02 Inapetenţa Reducerea -administrarea de -stare
fenomene- Vitamine ameliorata -
lor de greaţa şi -şi alimentarea parenteralǎ a pacientului(Gl revenirea
stimularea 10%) partia- la a
pacientului sa poftei de
mǎnânce mâncare
08.02 Astenie fizicǎ Pacientul sǎ -ambianţa -stare
şi psihicǎ prezinte o stare placuta - generalǎ
fizicǎ şi psihicǎ comunicare - amelioratǎ
bunǎ administrare de
vitamine: B1,
B6,
-stimularea sǎ facǎ mişcare

Cazul 3
a) INTERVIU (culegerea datelor)
Informaţii generale:

55
- Numele şi prenumele: S.C.
- Vârsta: 49 ani
- Sex: masculin
- Adresa: laşi.
- Ocupaţia: pensionar
- Diagnostic: hepatită tip B
- Data internării: 20.02.2019 - Greutatea: 75 kg.
- Înălţimea: 170 cm.
Obişnuinţe de viaţă:
- Consumatoare de:
o Alcool - consum ocazional. o
Cafea - nu consumă. o Tutun –
fumător până acum 3 ani o Drog -
neagă consumul.
- Dietă / regim alimentar - dietă obişnuită, fără restricţii,săracă în
lichide = 3-4 mese pe zi. -Alergii cunoscute - nu se cunosc
Probleme de sănătate:
- Antecedente medicale personale: nu sunt.
- Antecedente heredocolaterale:
- mama suferă de diabet zaharat insulino-dependent;
- tata suferă de hipertensiune arterială.
Motivele internării actuale:
- astenie fizică;
- inapetenţă;
- greaţă;
- febră;
- dureri abdominale; -tegumente icterice.

56
Istoricul bolii:
Pacientul în vârstă de 49 de ani relatează un debut brusc al afecţiunii cu circa
3 săptămâni înainte de internare prin astenie fizică, inapetenţă, greaţă, vărsături,
febră, dureri abdominale,icter ,urini hipertone. Se internează pentru diagnostic
şi conduită terapeutică. Examenul clinic general:
Tegumente şi mucoase – icterice;
Ţesut celular subcutanat - bine reprezentat;
Sistem ganglionar şi limfatic – nepalpabili;
Aparat locomotor –normal reprezentat ,mobilitate redusă datorată stării
prezente de boală;
Sistem osteoarticular- normal reprezentat, mobilitate redusă datorită stării
actuale;
Aparat respirator – torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe
ambele arii pulmonare, R=16’ ritmică;
Aparat cardio-vascular – cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice,
AV= 88’, şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară
T.A.=120/65 mm Hg;
Aparat digestiv - abdomen spontan la palpare, inapetenţă, tranzit intestinal
prezent, ficat mărit de volum şi splină în limite;
Aparat-urogenital – loje renale libere, micţiuni fizologice hipertone 4/zi,
1/noaptea;
Sistem nervos şi organe de simţ - orientare temporo-spaţial bună.
Tratament şi examinări:
Paraclinic:
GR. 3.350.000/ mmc
HB 12 g%
Ht 37%

57
VEM 87
HEM
CHEM
GA 9700/mmc
PN 64%
LY 34%
E 1%
M 1%
TR 176.000/mmc
Reticulocite 12%
VSH 25 mm/1h
Uree 36 mg%
Creatinina 0,70 mg%
Glicemie 65 mg%
Colesterol 190 mg%
GGT 90 UI/L
FA 220 UI/L
TGP 1780 U/L
BRT 23mg/, BRD 19 MG%
Indice Quick 50%
Ac HIV - negativ
AgHBs - prezent
AcHBe - prezent
AND – VHB – 150.000 CCC

Exmenul urinei: sumar urină;

Alte examene de specialite:

58
 Ecografie abdominală: ficat cu dimensiuni crescute, cu ecogenitate normală.
CBIH, CBP, VP calibru normal. VB fără calculi. Splină, pancreas , rinichi
cu aspect ecografic normal.
Tratament:
Tratament medicamentos:
- antialgic: Algolcamin fiole 2/zi
- soluţie izotonă: Glucoză 10% 1000ml/zo
- hepatoprotector: Silimarină, Liv 52
- vitamine: B1, B6, C
- arginina 250 ml/zi
Epicriza şi recomandări la externare:
Pacientul se internează la aproximativ trei săptămâni de la debut, pentru
astenie, inapetenţă, greaţă, urini hipercrome şi icter sclero-tegumentar. Exmenul
clinic şi explorările au condus la diagnosticul de mai sus. A urmat tratamentul
igieno-dietetic simptomatic, hepatoprotector cu evoluţie favorabilă.
Se externează cu recomandările:
- Regim alimentar conform indicaţiilor,
- Repaus fizic prelungit,
- Control peste 1,2 şi 6 luni.

59
 b) NEVOI FUNDAMENTALE UMANE DUPĂ PRINCIPIUL
VIRGINIEI HENDERSON
Nevoia Manifestări de Manifestări de Sursa de
fundamentală independenţă dependență dificultate

1. A respira și a -respiraţie amplǎ pe nas, -independent în -

avea o bună satisfacerea nevoii
-ambele hemitorace
circulație
prezintǎ aceleaşi mişcǎri
de ridicare şi coborâre

2.A bea și a - masticaţie uşoarǎ, - inapetență - starea de

mânca boală
-dentiţie bunǎ (conform
vârstei),
-reflex de deglutiţie,
prezent
-mucoasa bucalǎ
umedǎşi rozatǎ, -
consumǎ alimente şi
lichide în funcţie de
nevoie.

3.A elimina -urina clarǎ diluatǎ - greață, vărsături, - starea de

sau concentratǎ, -Ph boală
- urinări hipertone
4,5-7,5

60
 -cantitate 1500-1800
ml/24h,
-scaun normal, de
consistenţǎ bunǎ
-frecvenţǎ scaun 1/zi.
4.A se mișca,a -postură adecvată, - -cefalee și dureri -boala
păstra o articulaţii mobile. musculare
postură bună

5.A dormi,a se -număr de ore de somn -astenie fizică și -boală

odihni somnolență crescută
corespunzătoare
vârstei şi activităţii
depuse

6.A se -veşminte curate şi -independent în -

îmbrăca/dezbră îngrijite, adecvate satisfacerea nevoii
ca climatului,
anotimpului
7.A menține -tegumente curate, - -febră moderată -boală
temperatura temperatura mediului
corpului în ambiant 18-25oC
limite
normale

61
8.A-și menține -deprinderi igienice -tegumente icterice -boală
tegumentele riguroase,
curate
-dentiţie bunǎ, -
fose nazale libere,
urechi curate,
-piele curatǎ, normal
pigmentatǎ,
-pǎr şi unghii curate bine
îngrijite.

9.A evita -securitate fizică, -risc de complicații -boală

pericolele
psihologică și socială

10.A comunica -funcţionare normalǎ a -comunicare ineficientă -stare de boală

organelor de simţ la nivel senzorial

11.A-și practica -religios, -incapacitatea de a -spitalizarea

religia exercita practice
-participǎ ocazional la
religioase
slujbe religioase

12.A se realiza -integritate fizicǎ şi -incapacitate de a se -boală

realiza
psihicǎ,
-dragoste faţǎ de munca
sa

13.A se recrea - -incapacitate de a se -spitalizare

recrea

62
 14.A învăța -receptiv la tot ce este -imposibilitate de a -spitalizare
nou, învăța

-dorinţǎ şi interesul de
independenţǎ

c)PLAN DE ÎNGRIJIRE

Data Probleme Obiective Intervenții Evaluare

63
20.02 Cefalee Să se combată Se administrează Durerea și
durerea medicamente la vărsăturile au
recomandarea medicului fost
Să se combată
Greață, vărsături pentru combarerea durerii diminuate
greața și
și vărsăturilor;
vărsăturile
Se măsoară funcțiile
Dureri musculare Să se combată
vitale
durerile
musculare

Febră moderată Să se normalizeze Se administreazaă

antitermice conform Temperatura
temperatura
recomandarilor; pacientului este
corpului
în limite normale
Se instituie
alimentație parenterală
și administrare de

64
 antiemetice la indicația
medicului;

Se calculează ingesta –
Risc de deshidratare Prevenirea Pacientul este
excreta
21.02 deshidratării echilibrat
Se recoltează analize și se hidroelectro-litic
administrează medicația
conform recomandărilor

Se informează pacientul cu
privire la boală
Risc de complicații
Prevenirea Se educă pacientul și
complicațiilor familia în vederea Pacientul nu
regimului igieno – prezintă risc de
dietetic și a medicației pe complicații
care trebuie să le respecte

22.02 Tegumente icterice Să se normalizeze I se recoltează analizele Tegumentele

colorația recomandate de medic icterice persistă
tegumente-lor

Se continuă hidratarea
parenterală, apoi se

Astenie fizică Să se combată inițializează un regim

starea de astenie hidro-lacto-zaharat

Se însoțește pacientul în
vederea efectuării
ecografiei abdominale

65
 Se creează un mediu Astenia și
Să se obțină un prielnic pentru reducerea
număr de ore de somnolența s-au
Somnolență somnolenței
crescută somn coresunzător ameliorat ușor
vârstei

66
Obiectiv 5: Educaţia pentru sănătate la un pacient cu Hepatită B
Obiectivele educaţiei sanitare pentru omul bolnav sunt:
- educarea bolnavului privind normele regimului igieno-dietetic;
- insuşirea şi respectarea medicaţiei şi recomandările medicale;
- educarea bolnavilor şi convalescenţilor pentru respectarea regimului de
odihnă şi normele de convalescenţă pentru fiecare boală în scopul evitării
apariţiei recăderilor;
- regim raţional de viaţă şi muncă.
Educaţia sanitară prevede:
- respectarea normelor de igienă personală;
- respectarea orelor de repaus fizic;
- alimentaţia bogată în principii alimentare de bază;
- evitarea consumului de toxice; - evitarea stresului.
Educaţia pentru sănătate trebuie să aibă ca obiective: inactivarea virusului din
plasmă prin iradiere cu U.V., tratarea cu betapropiolactonă sau învechire
(conservarea plasmei 6 luni de zile la temperatura camerei), detectarea AgHBs
în flacoanele de sânge.
Măsuri de profilaxie primară:
- dentificarea tuturor surselor de virus este doar parţial realizabilă, deşi
rezervorul de virus este reprezentat numai de om: bolnavi cu forme de
hepatită aparentă, inaparentă sau purtători sănătoşi.
- depistarea este mai uşoară la bolnavii cu forme acute, la care izolarea este
obligatorie pentru 21 de zile sau mai mult. Măsurile de igienă pentru
suprimarea căii fecal-orale au eficienţă în măsura în care sunt riguros şi
permanent aplicate, condiţii greu de realizat, mai ales la copii.
- dezinfecţia cuprinde măsuri de sterilizare a tuturor obiectelor şi
instrumentelor utilizate de bolnavi, folosindu-se: apa şi săpunul, alcoolul

67
 iodat 0,5 %, cloramina sol. 2 % pentru obiecte, clorura de var 20% pentru
urină, fecale, sânge, formolizarea pentru camere, fierberea pentru vase şi
instrumente, autoclavarea pentru seringi şi instrumente.
- depistarea este mai grea pentru bolnavii cu forme cronice, cu AgHBs
prezent şi pentru purtătorii cronici. Această grupă poate fi instruită asupra
modului de comportare: conduită igienică, combaterea promiscuităţii,
interdicţia de a dona sânge.
- pentru întreruperea căilor de transmitere este foarte importantă sterilizarea
corectă a instrumentelor medicale, folosirea seringilor de unică utilizare.
-sângele va fi manipulat fără să se vină în contact cu tegumentele, în
toate unităţile sanitare şi îndeosebi în serviciile de hemodializă şi boli
infecţioase.

II. Bibliografie

68
1. Baltă Georgeta - Tehnici generale de îngrijire a bolnavului,Editura Didactică şi
Pedagogică, 1988, p. 36-40, p. 45-63, p. 79, p. 126-156, p.209, p.243-256, 265,
304.
2. Burghele Th. - Patologie chirurgicală, vol. II, Editura Medicală, Bucureşti, 1976,
p. 66, 67, 68, 70, 72.
3. Daşchievici S., Mihăilescu M. - Chirurgie, Editura Medicală,Bucureşti, 2005, p.
362, 368, 371.
4. Dorobanţu I. - Educaţie pentru sănătate, Editura Medicală,Bucureşti, 1985, p. 89,
116-120.
5. Ivanovici G. - Interpretarea analizelor de laborator, EdituraMilitară, Bucureşti,
1995.
6. Roxana Maria Albu - Anatomia şi fiziologia omului, EdituraCorint, Bucureşti,
1996.
7. Titircă L. - Tehnici de evaluare şi îngrijire acordatebolnavilor de asistenţi
medicali, Ed. Viaţa MedicalăRomânească, Bucureşti, 2001.
8. Titircă L. - Ghid de nursing, Ed. Viaţa MedicalăRomânească, Bucureşti, 1999.
9. Titircă L.-Urgenţe medico-chirurgicale.Sinteze, Ed.Viaţa Medicală,
Bucureşti, 2013

10. Borundel C.-Manual medicină internă pentru cadre medii, Ed.All,

Bucuresti, 2012
11.Beurean M.-Ghid de urgenţe în medicina internă, Ed.Scripta, Bucureşti, 1999
12. Voiculescu Marin Gheorghe - Boli Infecţioase, Vol. II Editura Medicală, 1990.
13. Niculescu C., Voiculescu B. – Anatomia şi fiziologia omului
14. Prof. Dr. I. Baciu – Fiziologie, Editura Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1977...

15. Carmen Mihaela Dorobăţ, Mihaela Cătălina Luca, Egidia Miftode şi alţii-
Boli infecţioase diagnostic şi tratament, Ed. Gr.T.Popa, UŞF Iaşi-2012 ;

69
IV. ANEXE:

Figura nr.1: Anatomie ficat

70
Figura nr.2: Hepatita B – căi de transmitere

Figura nr.3: Hepatita B – virus

71
 Figura nr.4:Tegumente icterice

72
 Anexa nr. 9
FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI

CNP
Numele…………………………………….Prenumele…………….….………………………..

Anul…………luna…………Nr. foii de observaţie…………Nr. salon………..Nr. pat…………..

Ziua

Zile de boalå

D S D S D S D S D S D S D S D S D S DS D S D S D S D S D S D S D S D S DS D S D S D S D S D S D S D S D S D S
S D

35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O
20 15 100 38O

15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide ingerate
Diureză
67
Scaune

Dietă
68