Comprender los trastornos ácido-base

INTRODUCCIÓN
La interpretación precisa de las pruebas de laboratorio en pacientes con trastornos ácido-base es fundamental
para comprender la fisiopatología, realizar un diagnóstico, planificar un tratamiento eficaz y monitorear el
progreso. Este es un tema importante, especialmente para el personal médico subalterno que puede tener
problemas ácido-base fuera de las horas normales de trabajo cuando los pacientes se encuentran muy
enfermos. Estas situaciones clínicas pueden ser una fuente de confusión, particularmente debido a la variedad
de términos utilizados para describir y clasificar los trastornos ácido-base. En este artículo, nuestro objetivo
es proporcionar al lector una visión general de los conceptos clave necesarios para desarrollar una buena
comprensión de los trastornos ácido-base que comúnmente se presentan en la medicina clínica. Comenzamos
con algunas definiciones de trastorno ácido-base y luego proporcionamos una serie de viñetas de casos para
ilustrar los puntos clave.
Caso para consideración
Un mecánico de 25 años es admitido en un estado de confusión y somnolencia. Sus primeros resultados de laboratorio se
enumeran a continuación. ¿Qué diagnósticos deben ser considerados?
Rango de referencia Rango de referencia
pH 7.1 7.35-7.45 Na + 136 mmol / L 136-145
PaO 2 13.4 kPa 11.0-14.0 K + 3.8 mmol / L 3.5-5.3
PaCO 2 2.5 kPa 4.5-6.0 Cl - 95 mmol / L 95-108
Bicarbonato 5.3 mmol / L 22-29 CO 2 total 6 mmol / L 22-29
Lactato 1.2 mmol / L 0.6-2.4 Urea 4.2 mmol / L 2.5-7.8
Cetonas <1 mmol / L Depende del contexto Creatinina 92 μmol / L 40-110
eGFR> 60 mL / min / 1.73m 2 > 60

DEFINICIONES
Acidemia Un pH arterial por debajo del rango normal (pH <7.35).
Alcalemia Un pH arterial por encima del rango normal (pH> 7.45).
Un proceso para bajar el pH. Esto puede ser causado por una caída en el bicarbonato sérico y / o un aumento en la
Acidosis
presión parcial del dióxido de carbono (PaCO 2 ).
Un proceso para elevar el pH. Esto puede ser causado por un aumento en el bicarbonato sérico y / o una caída en la
Alcalosis
PaCO 2 .

HOMEOSTASIS ACIDA-BASE
Al igual que la temperatura, la presión arterial, la osmolalidad y muchos otros parámetros fisiológicos, el
cuerpo humano se esfuerza por mantener su equilibrio ácido-base dentro de límites estrechamente
controlados. El objetivo de este artículo no es revisar en detalle la fisiología de la homeostasis ácido-base,
sino proporcionar un conocimiento práctico de algunos conceptos clave que ayudarán en la interpretación de
los resultados encontrados comúnmente en la práctica clínica. Se encuentran disponibles revisiones de texto
libre más detalladas de la homeostasis ácido-base 1 - 5 .
Un tampón es una solución que resiste un cambio en el pH. Hay muchos sistemas de tampón diferentes en el
cuerpo, pero la clave para comprender la mayoría de los trastornos ácido-base es el sistema de bicarbonato
presente en el líquido extracelular. Como cualquier tampón, este sistema comprende un ácido débil (en este
caso, ácido carbónico, H 2 CO 3 ) y su base conjugada (el ion bicarbonato, HCO 3 - ), que existe en un
equilibrio dinámico como se muestra en la Ecuación 1 6 :

Ecuación 1
La acidez de una solución se rige por la concentración de iones de hidrógeno (H + ) presente. Si un proceso
de enfermedad produce un aumento en la concentración de iones de hidrógeno, uno esperaría que el cuerpo
se vuelva más ácido. Sin embargo, el sistema de tampón de bicarbonato resiste este cambio porque el exceso
de iones de hidrógeno impulsa la reacción en la Ecuación 1 a la derecha: los iones de hidrógeno reaccionan y
"consumen" iones de bicarbonato y se minimiza cualquier cambio en la acidez. Este proceso requiere un
suministro adecuado de iones bicarbonato. Los riñones son órganos vitales en el equilibrio ácido-base, ya que
pueden generar un "nuevo" tampón de bicarbonato y recuperar el bicarbonato filtrado en los túbulos
proximales ( Figura 1 ).

Figura 1.
El equilibrio ácido-base se mantiene mediante mecanismos
homeostáticos renales y respiratorios efectivos.

Al reorganizar y simplificar la reacción ácido-base anterior, es posible derivar la relación útil que se
muestra en la Ecuación 2 :
Ecuación 2

ayuda a ilustrar cómo la concentración de iones hidrógeno del cuerpo puede ser regulada mediante la
Ecuación 2

alteración de la proporción de CO 2 al bicarbonato. La ventilación controla elnivel dePaCO 2 y los riñones

regulan el nivel de bicarbonato (Figura 1 ).
Esto hace que sea fácil ver que la concentración de iones de hidrógeno aumenta en dos configuraciones: un
aumento en la PaCO 2 o una reducción en el bicarbonato de plasma. Una de las funciones de la ventilación es
la eliminación de CO 2 durante la espiración. Si un paciente es taquipnoéico, tenderá a perder CO 2, mientras
que los pacientes con un impulso respiratorio reducido retendrán CO 2. Un aumento de la concentración de
iones de hidrógeno (una acidosis) estimula el centro respiratorio para aumentar la frecuencia de la respiración
(exhalando más CO 2). Este mecanismo es otra respuesta fisiológica clave que ayuda a mantener el equilibrio
ácido-base.
Los trastornos ácido-base se clasifican ampliamente en problemas que involucran procesos metabólicos y / o
respiratorios. Los procesos metabólicos principalmente el cambio directo en el nivel de bicarbonato y los
procesos respiratorios, principalmente los cambios directos en la PaCO 2 ( Figura2 ).

Figura 2.
Los cambios en el nivel de PaCO 2 y la concentración de bicarbonato [HCO 3 - ]
pueden ayudar a identificar la naturaleza del trastorno ácido-base.

El cuerpo se adapta o compensa cuando hay una alteración ácido-base en un intento de mantener la
homeostasis 7 .
Si el problema primario ácido-base es metabólico, entonces el mecanismo compensatorio es respiratorio. La
frecuencia respiratoria se altera, generalmente en minutos, en un intento de mantener la concentración normal
de iones de hidrógeno. Si el problema primario ácido-base es respiratorio, entonces los riñones se adaptan
para contrarrestar el cambio al alterar su manejo de los iones de hidrógeno. Este proceso en los riñones suele
tener lugar durante varios días.
CAUSAS DE LOS TRASTORNOS ACIDOS-BASE
Los trastornos ácido-base se clasifican según la presencia de acidosis o alcalosis (consulte la sección de pH
para obtener detalles) y si el problema principal es metabólico o respiratorio ( Figura 2 ). Tenga en cuenta
que puede haber más de un problema ocurriendo simultáneamente y que el cuerpo puede estar compensando
el trastorno. La Tabla 1 describe, con algunos ejemplos clínicos, los trastornos ácido-base que se encuentran
comúnmente.

tabla 1
Definiciones y principales causas de los trastornos ácido-base.
Acidosis Proceso que principalmente reduce el bicarbonato:
metabólica Formación excesiva de H + p. Ej. Acidosis láctica, cetoacidosis
Reducción de la excreción de H +, por ejemplo, insuficiencia renal.
Exceso de HCO 3 - pérdida, por ejemplo, diarrea
Alcalosis Proceso que principalmente eleva el bicarbonato:
metabólica Pérdida de volumen de líquido extracelular, por ejemplo, debido a vómitos o diuréticos.
Pérdida excesiva de potasio con hiperaldosteronismo posterior.
Acidosis Proceso que causa principalmente la elevación en PaCO 2 :
respiratoria Reducción de la ventilación efectiva, por ejemplo, muchas enfermedades respiratorias crónicas o
medicamentos que deprimen el centro respiratorio
Alcalosis Proceso que causa principalmente la reducción de la PaCO 2 :
respiratoria Aumento de la ventilación, por ejemplo, en respuesta a la hipoxia o secundaria a una acidosis metabólica.

Recuerde, los procesos metabólicos principalmente los cambios directos en los procesos respiratorios y
bicarbonato, principalmente los cambios directos en la PaCO 2 ( Figura 2 ).

ÍNDICES MEDIDOS Y DERIVADOS

Con frecuencia, se utiliza una terminología potencialmente confusa cuando se analizan los trastornos ácido-
base. Estos términos incluyen PaCO 2 , bicarbonato total, CO 2 total , bicarbonato estándar y exceso de
base 8 . Es útil saber qué significan estos términos y cómo se derivan. La mayoría de los análisis de gases en
sangre se realizan en analizadores de gases en sangre en el punto de atención, que generalmente solo miden
dos sustancias cuando se trata de informes ácido-base: iones de hidrógeno (a partir de los cuales se calcula el
pH, consulte a continuación) y PaCO 2. Los resultados de 'bicarbonato' que se dan de tales analizadores
generalmente se calculan utilizando la Ecuación 2 .
La mayoría de los laboratorios miden la concentración total de CO 2 como parte del perfil electrolítico
estándar. La razón detrás de esto es que es técnicamente difícil medir los iones de bicarbonato en forma
aislada, pero relativamente sencillo para medir el CO 2total. Total, de CO 2 representa la cantidad total de
iones de bicarbonato, se disolvió CO 2 y otros CO 2 sustancias que contiene en una solución. Como el
bicarbonato normalmente constituye la mayoría de esto, el CO 2 total se usa normalmente como una medida
sustituta conveniente del bicarbonato. El total de CO 2en el perfil electrolítico puede proporcionar la primera
pista de la presencia de una alteración ácido-base en un paciente y no debe pasarse por alto cuando se revisan
los resultados de los electrolitos. Sin embargo, no se puede diagnosticar alteraciones ácido-base a partir de
una medición de CO 2 total aislada. Para caracterizar una perturbación ácido-base, se requieren medidas de
pH, PaCO 2, CO 2 total o bicarbonato, así como la medición de la brecha aniónica.
El bicarbonato estándar es un índice calculado que intenta proporcionar información sobre cuál sería la
concentración de bicarbonato si se eliminaran los componentes respiratorios del trastorno. El exceso de base
es otro índice calculado que se elevará en el contexto de la alcalosis metabólica y se reducirá en la acidosis
metabólica. No consideraremos el uso de estos índices calculados más adelante en este artículo.
ENTENDIENDO LOS TRASTORNOS ACIDOS BASICOS - UN ENFOQUE DE CUATRO
PASOS
Para comprender la naturaleza de un problema ácido-base, recomendamos un enfoque estructurado durante
el cual se deben hacer las siguientes cuatro preguntas.

Pregunta 1: ¿Qué es el pH?

El primer paso para interpretar un problema ácido-base es observar el pH (o [H +]) y decidir si se trata de
acidosis, alcalosis o normalidad. El concepto de pH como medida de acidez ya será familiar. Con la mayoría
de las enzimas humanas que favorecen las condiciones fisiológicamente neutrales, se considera que la
acidemia está presente cuando el pH es inferior a 7,35 y la alcalemia cuando el pH supera los 7,45. Cada vez
es más común citar directamente la concentración de iones de hidrógeno ([H +]) presente en una solución. El
pH y [H + ] están directamente relacionados mediante la ecuación 3 :

Ecuación 3
Por lo tanto, el pH 6.8 corresponde a 1.6 × 10 -7 mol / L [H +], pH 7.4 a 4.0 × 10 -8 mol / L, y pH 7.6 a 2.5 ×
10 -8 mol / L, es decir, el pH cae como [H +] sube.
Debido a que el cuerpo compensa los trastornos ácido-base, es posible que haya un trastorno, incluso si el pH
es normal. También debe tenerse en cuenta que el cuerpo nunca compensa en exceso.

Pregunta 2: ¿Qué es el bicarbonato?

El segundo paso para interpretar un trastorno ácido-base es considerar la concentración de bicarbonato en
relación con el rango de referencia normal (que variará de un laboratorio a otro, pero generalmente está en el
rango de 22-29 mmol / L).
Una concentración reducida de bicarbonato podría significar que el tampón principal del cuerpo se está
agotando para eliminar el exceso de producción de ácido (ion hidrógeno), por ejemplo, en la acidosis láctica
o cetoacidosis. Alternativamente, la concentración reducida de bicarbonato podría indicar un problema
relacionado con la pérdida de bicarbonato del tracto gastrointestinal, por ejemplo, diarrea o un problema
renal, es decir, la falla para generar nuevo bicarbonato o recuperar el bicarbonato filtrado en los túbulos
renales. Una concentración reducida de bicarbonato es una característica de la acidosis metabólica.
Un aumento en la concentración de bicarbonato puede indicar que ha habido pérdidas sustanciales de líquido
ácido, por ejemplo, pérdida de líquido gástrico debido a vómitos persistentes o aspiración nasogástrica
prolongada. Alternativamente, un aumento de la concentración de bicarbonato puede ser una adaptación
crónica por parte del riñón a niveles altos de PaCO 2 en personas con enfermedades respiratorias crónicas
asociadas con la retención de CO 2 (consulte la Ecuación 1, donde los niveles elevados de CO 2impulsan la
ecuación hacia la izquierda produciendo más bicarbonato). Una concentración elevada de bicarbonato es
una característica de la alcalosis metabólica.

Pregunta 3: ¿Qué es la PaCO 2?

El tercer paso para evaluar un problema ácido-base es medir la PaCO 2. Esto es útil para determinar si el
sistema respiratorio está respondiendo normalmente a una carga ácida y reduciendo la PaCO 2 para
compensar una acidosis, es decir, la perturbación ácido-base primaria es una acidosis metabólica y esto se
compensa con un aumento de la frecuencia respiratoria que resulta en una secundaria. alcalosis
respiratoria Una disminución de la PaCO 2 es una característica de la alcalosis respiratoria.
Alternativamente, si hay un problema respiratorio primario, p. Ej., Insuficiencia respiratoria asociada con la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el CO 2 retenido produce una PaCO 2 elevada (y conducirá la Ecuación
1 hacia la izquierda) y producirá una acidosis respiratoria. También es posible desarrollar una acidosis
respiratoria si las drogas, tales como analgésicos opiáceos, deprimen el centro respiratorio que resulta en una
reducción crítica de la tasa de ventilación que resulta en CO 2 de retención. Una elevada PaCO 2 es una
característica de la acidosis respiratoria.
Se puede ver que al examinar el pH, el bicarbonato y la PaCO 2 es posible deducir la naturaleza del trastorno
primario ácido-base presente y la respuesta compensatoria.

Pregunta 4: ¿Qué es la brecha aniónica?

El último paso para evaluar un trastorno ácido-base es calcular la brecha aniónica. Los fluidos corporales son
eléctricamente neutros, lo que significa que la cantidad de cargas positivas (cationes) presentes es igual a la
cantidad de cargas negativas (aniones). Los aniones más abundantes son el cloruro y el bicarbonato; muchos
otros aniones no se cuantifican de forma rutinaria, por ejemplo, proteínas e iones sulfato. El sodio es, con
mucho, el catión de plasma más abundante; Otros cationes presentes en cantidades muchas menores incluyen
potasio, calcio y magnesio. Si fuera factible medir todas las sustancias cargadas en la sangre, se podría
demostrar que la suma de las partículas cargadas positivamente se equilibra exactamente por el número de
sustancias que llevan cargas negativas. Es una práctica rutinaria medir solo cuatro partículas cargadas: iones
de sodio, potasio, cloruro y bicarbonato.2en el perfil del electrolito se puede considerar como una medida
sustituta conveniente del bicarbonato y se puede usar en el cálculo de la brecha aniónica. Cuando se agregan
los números de cationes (sodio y potasio), uno siempre encontrará que superan en número a los aniones
(cloruro y bicarbonato). Esta diferencia es lo que se entiende por el término 'brecha aniónica 9 ' y refleja los
aniones no medidos en la ecuación 4 o la ecuación 5 . Un espacio aniónico puede ser bajo, normal o alto, y puede
calcularse convenientemente utilizando la Ecuación 4 :
Ecuación 4
Dado que la concentración de
potasio en el líquido extracelular es mucho más baja que las concentraciones de sodio, cloruro o bicarbonato
y debido a que solo puede variar en unos pocos mmol / L, a menudo se ignora, lo que simplifica el cálculo
de la brecha aniónica, como se muestra en la Ecuación 5 :
Ecuación 5
El intervalo de referencia (rango normal) para la brecha aniónica varía de un laboratorio a otro, y es
intrínsecamente impreciso debido al número de mediciones requeridas para su cálculo. Una brecha aniónica
mayor a 20 mmol / L siempre se considera que está anormalmente elevada y una brecha de menos de 10
mmol / L anormalmente baja. Existe un debate en la literatura sobre la importancia de las brechas de aniones
en el rango de 10-20 mmol / L, pero un enfoque pragmático sería buscar activamente las causas de una brecha
aniónica alta en pacientes con brechas de más de 14 mmol / L (o 18 mmol / L si se incluye potasio en la
ecuación.
Considere el siguiente perfil electrolítico normal: Na + 136 mmol / L, K + 4.0 mmol / L, Cl - 100 mmol / L,
HCO 3 - (o CO 2 total) 25 mmol / L. La brecha aniónica se calcula como 140 - 100 - 25 = 11 mmol / L (o 15
mmol / L si se incluye potasio en el cálculo). El espacio aniónico se ilustra en la Figura 3a .

Fig. 3.
(a) Ilustración de la brecha
aniónica "normal" (b) Brecha
aniónica alta presente en una
acidosis metabólica
El cálculo de la brecha aniónica es particularmente útil en casos de acidosis metabólica, ya que puede ayudar
en la formulación de un diagnóstico diferencial 10 . Hay dos categorías principales de acidosis metabólica:
acidosis metabólica de alta brecha aniónica (HAGMA) y acidosis metabólica de brecha aniónica normal
(NAGMA). Un HAGMA se ilustra en la Figura 3b . Las causas comunes de HAGMA y NAGMA se detallan
en la Tabla 2 .
Tabla 2
Causas de la acidosis metabólica (las causas comunes están en negrita)
Brecha aniónica normal Brecha aniónica alta
Pérdidas gastrointestinales de bicarbonato. Insuficiencia renal
Acidosis tubular renal Cetoacidosis
Tratamiento con inhibidores de la anhidrasa carbónica. Acidosis láctica
Procedimientos de derivación urinaria. Envenenamiento por salicilato
Administración excesiva de solución salina al 0,9%. Ingesta de glicol (etilenglicol, propilenglicol) Ingesta de metanol

Se han desarrollado varias mnemotécnicas para causas comunes de HAGMA 11 , y algunos de los ejemplos
más útiles se incluyen en la Tabla 3 .
Tabla 3
Mnemónicas para acidosis metabólica de alta brecha aniónica
Mnemotécnico Causas de una alta acidosis metabólica brecha aniónica
Marca de oro G lycols, O xoproline, L -lactato, D -lactato, M de etanol, A Spirin, R fallo enal, y K etoacidosis
KARMEL K etoacidosis, A Spirin, R Fallo enal, M etanol, Etileno glicol, y L Acidosis ACTIC
MUDPILES M etanol, U raemia, D IABETES, P araldehyde, Iron / I soniazid, L actate, E tileno glicol y Salicylate
KUSMALE K etoacidosis, U raemia, S alicylate, M etanol, Aldehyde, L actate y E tileno glicol

Desde una perspectiva clínica, si se identifica un HAGMA, el enfoque más sencillo para establecer una causa
es considerar si el paciente tiene una (o más) de las tres etiologías comunes (acidosis láctica, cetoacidosis o
insuficiencia renal) 12 .
Si estas condiciones no están presentes, el HAGMA puede estar vinculado a la ingestión de una toxina, por
ejemplo, metanol o etilenglicol, o puede deberse a la acumulación de otro ácido como la 5-oxiprolina
(también conocida como ácido piroglutámico) que puede acumularse con Uso crónico de paracetamol en
individuos susceptibles 13 .
Dado que las pruebas de laboratorio para alcoholes tóxicos no están disponibles rápidamente, puede ser útil
en un paciente con un HAGMA inexplicable para evaluar la "brecha osmolal" 14 . Esta "brecha" es la
diferencia entre la osmolalidad sérica calculada y la medición de laboratorio de la osmolalidad sérica (de una
muestra U&E). La osmolalidad calculada se puede derivar simplemente usando la Ecuación 6 . Una brecha
osmolal alta sugiere la presencia de alcoholes tóxicos como el metanol o el etilenglicol.
Ecuación 6

En raras ocasiones, los pacientes con síndrome de intestino corto o después de una cirugía bariátrica pueden
desarrollar acidosis D láctica grave y una encefalopatía asociada 15 . Los carbohidratos no absorbidos actúan
como un sustrato para que las bacterias colónicas produzcan D-lactato. Esto dará como resultado una acidosis
metabólica con una brecha aniónica alta, pero el lactato estándar medido en laboratorio (L-lactato) será
normal 15 .
Las brechas de aniones calculadas que son bajas (por debajo del intervalo de referencia) son infrecuentes. Las
causas incluyen error de laboratorio o hipoalbuminemia, pero rara vez se pueden encontrar en asociación con
una paraproteinemia o intoxicación con litio, bromuro o yoduro 10 .
Casos ilustrativos
Caso 1
Un anciano ingresa con shock séptico. Poco después del ingreso, los análisis de sangre revelan lo siguiente:
pH 7.18, PO 2 34.2 kPa, PaCO 2 2.1 kPa, HCO 3 - 7 mmol / L
Na + 138 mmol / L, K + 3,9 mmol / L, Cl - 95 mmol / L, CO total 28 mmol / L, Urea 8,2 mmol / L, creatinina
102? Mol / L, el EGFR> 60 ml / min / 1,73 m 2
Pregunta 1: ¿Qué es el pH? El pH es bajo, lo que indica una acidosis.
Pregunta 2: ¿Qué es el bicarbonato? El bicarbonato es bajo, lo que indica que la acidosis es de naturaleza
metabólica.
Pregunta 3: ¿Qué es la PaCO 2? La PaCO 2 es baja, reflejando una alcalosis respiratoria. El bajo nivel que se
ve aquí es un reflejo de la compensación del cuerpo en un intento de corregir el pH, es decir, está presente
una alcalosis respiratoria compensatoria.
Pregunta 4: ¿Qué es la brecha aniónica? La brecha aniónica es alta, lo que indica HAGMA.
La causa más probable de este trastorno ácido-base es la acidosis láctica debido a una mala perfusión tisular
como resultado de un shock séptico.
Caso 2
Una mujer está siendo tratada por insuficiencia cardíaca congestiva en la unidad de atención
coronaria. Después de varios días de tratamiento, se devuelven los siguientes resultados:
pH 7.49, PO 2 11.6 kPa, PaCO 2 5.8 kPa, HCO 3 - 42 mmol / L
Na + 142 mmol / L, K + 3.0 mmol / L, Cl - 85 mmol / L, CO 2 total 44 mmol / L, urea 9.3 mmol / L, creatinina
84 μmol / L, eGFR> 60 mL / min / 1.73m 2
Pregunta 1: ¿Qué es el pH? El pH es alto, lo que indica una alcalosis.
Pregunta 2: ¿Qué es el bicarbonato? El bicarbonato es alto, de acuerdo con una alcalosis metabólica.
Pregunta 3: ¿Qué es la PaCO 2? El resultado hacia el extremo superior del rango de referencia refleja un grado
de compensación respiratoria para la alcalosis metabólica.
Pregunta 4: ¿Qué es la brecha aniónica? La brecha aniónica es de 13 mmol / L, lo que es normal.
La causa más probable de esta anomalía ácido-base es la pérdida de volumen del líquido extracelular y la
hipopotasemia debida al tratamiento con diuréticos.
Caso 3
Una anciana con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es admitida con creciente
confusión. Poco después del ingreso, los análisis de sangre revelan lo siguiente:
pH 7.21, PO 2 8.2 kPa, PaCO 2 11.1 kPa, HCO 3 - 35 mmol / L
Na + 140 mmol / L, K + 4,7 mmol / L, Cl - 94 mmol / L, CO total 234 mmol / L, Urea 8,2 mmol / L, creatinina
66 mol / L, el EGFR> 60 ml / min / 1,73 m 2
Pregunta 1: ¿Qué es el pH? El pH es bajo, lo que indica una acidosis.
Pregunta 2: ¿Qué es el bicarbonato? El bicarbonato es alto, lo que indica que existe una alcalosis
metabólica. El pH es bajo, por lo que el problema principal es una acidosis y es probable que sea de naturaleza
respiratoria.
Pregunta 3: ¿Qué es la PaCO 2? La PaCO 2 es muy alta e indica que hay acidosis respiratoria. La muy alta
PaCO 2 nivel visto aquí es típico de una persona con la enfermedad respiratoria que resulta en la retención de
CO 2 es decir, el problema clínico principal es la insuficiencia respiratoria debida a la EPOC.
Pregunta 4: ¿Qué es la brecha aniónica? El espacio aniónico calculado es 12 mmol / L, es decir, normal.
La causa más probable de esta anomalía ácido-base es una exacerbación aguda de la EPOC.
Caso 4
Un anciano desarrolló una diarrea profusa después del tratamiento con antibióticos de una infección de
tórax. Tiene sed y es ligero. Poco después del ingreso, los análisis de sangre revelan lo siguiente:
pH 7.25, PO 2 13.2 kPa, PaCO 2 4.2 kPa, HCO 3 - 17 mmol / L
Na + 134 mmol / L, K + 3,4 mmol / L, Cl - 104 mmol / L, Total CO 2 18 mmol / L, Urea 9,3 mmol / L,
creatinina 102? Mol / L, el EGFR> 60 ml / min / 1,73 m 2
Pregunta 1: ¿Qué es el pH? El pH es bajo, lo que indica una acidosis.
Pregunta 2: ¿Qué es el bicarbonato? El bicarbonato es bajo, lo que indica que existe acidosis metabólica.
Pregunta 3: ¿Qué es la PaCO 2? El nivel de PaCO 2 está justo por debajo del extremo inferior del rango
normal, lo que indica que existe una alcalosis respiratoria. El pH es bajo, por lo que el problema principal es
una acidosis (acidosis metabólica). La alcalosis respiratoria por lo tanto representa una compensación parcial
de la acidosis metabólica.
Pregunta 4: ¿Qué es la brecha aniónica? La brecha aniónica es de 12 mmol / L, lo que indica que se trata de
una acidosis metabólica con brecha aniónica normal.
La causa más probable de este trastorno ácido-base es la pérdida de bicarbonato del tracto gastrointestinal
debido a la diarrea.
Volviendo a nuestro caso inicial ...
Aplicando el enfoque de cuatro preguntas a este caso, ahora debería ser evidente que el paciente tiene una
acidosis metabólica de alto vacío aniónico con compensación respiratoria. Las causas comunes de esta
presentación pueden eliminarse rápidamente ya que su función renal es normal y los niveles de lactato y
cetona no están elevados. Se debe buscar una explicación más inusual para la presentación (ver Tabla 2 ). En
este caso, se descubrió posteriormente que el paciente había ingerido 500 ml de un lavado de pantalla que
contenía etilenglicol (anticongelante) en un intento de poner fin a su vida.
El rápido reconocimiento de la causa probable de la acidosis metabólica de la brecha aniónica alta de este
paciente ayuda a proporcionar más investigación y manejo. Esto incluiría la cuantificación de las
concentraciones de etanol y alcohol tóxico para confirmar el tipo de veneno ingerido. El etilenglicol y el
metanol son metabolizados por el alcohol deshidrogenasa a metabolitos muy tóxicos. Si este diagnóstico
parece probable, es importante buscar con urgencia ayuda para personas mayores. Fomepizol es un inhibidor
del alcohol deshidrogenasa que es fácil de administrar y evita el metabolismo de estos alcoholes a sus
metabolitos tóxicos. La hemodiálisis eliminará rápidamente el etilenglicol, el metanol y sus metabolitos, y
debe iniciarse si el paciente tiene una enfermedad grave o evidencia de daño en el órgano terminal, por
ejemplo, insuficiencia renal o pérdida visual.

CONCLUSIÓN
Los trastornos ácido-base se encuentran comúnmente en la práctica clínica y un enfoque estructurado para la
evaluación incluye realizar una historia clínica, realizar un examen físico y una interpretación cuidadosa de
las pruebas bioquímicas de rutina y el análisis de gases en sangre arterial. Se pueden necesitar investigaciones
adicionales, como lactato, glucosa, cetonas o pruebas de toxicología para caracterizar más completamente
una acidosis metabólica.
Responder cuatro preguntas ayudará a determinar los problemas presentes en el escenario clínico: ¿Qué es el
pH? ¿Qué es el bicarbonato? ¿Qué es la PaCO 2 ? ¿Cuál es la brecha aniónica? El uso de este enfoque ayudará
a guiar las investigaciones y el manejo del paciente.