Sunteți pe pagina 1din 16

BOLILE GLANDELOR PARATIROIDE:

HIPERPARATIROIDISMUL

Hiperparatiroidismul este un sindromul realizat de hipersecreţia cronică şi nemodulată de


parathormon. Din punct de vedere patogenic se disting două forme:
- hiperparatiroidismul primar prin leziuni morfo-funcţionale ale paratiroidelor
- hiperparatiroidismul secundar unei hipocalcemii sau hiperfosfatemii cronice.

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR

ETOPATOGENIE

Hipersecreţia de parathormon poate avea una dintre următoarele cauze:


- Adenomul paratiroidian cu celule principale este cauza cea mai frrecventă. Este o tumoră
benignă, unică, interesând una dintre paratiroide, cel mai frecvent una dintre paratiroidele
inferioare. Rar au fost identificate două adenoame concomitente.
- Hiperplazia globală a paratiroidelor este o cauză mult mai rară (5% din cazuri) şi se
întâlneşte mai ales în rarele forme familiale.
- Cancerul paratiroidian este excepţional şi este semnalat de hipercalcemii severe, greu de
controlat, de invadarea locală şi de metastaze
Frecvenţa bolii este de 2-3 ori mai mare la femei decât la bărbaţi şi creşte cu vârsta. Boala
este excepţională la copii, şi, atunci când survine trebuie să ridice suspiciunea unei adenomatoze
endocrine multiple (MEN), fie de tip I (sindrom Werner) în care se asociază adenom
paratiroidian cu tumoră pancreatică – gastrinom sau insulinom – şi cu adenom hipofizar – cel
mai ades prolactinom -, fie MEN II (sindrom Sipple) în care se asociază adenomul paratiroidian
cu cancerul medular tiroidian şi cu feocromocitomul. Aceste sindroame au determinism genetic
şi se transmit autozomal de aceea au aspectul de boli familiale, ereditare.
Incidenţa anuală a hiperparatiroidismului primar a crescut mult prin dozarea sistematică a
calcemiei în cadrul bilanţurilor de sănătate, ajungând în ultimele statistici la 42-45 cazuri/
100.000 locuitori/ an, ceea ce evidenţiază proporţia mare de forme oligo sau asimptomatice,
estimată la 80%.

TABLOUL CLINIC

1
Tabloul clinic este adesea estompat sau absent, aşa cum s-a subliniat mai sus, totuşi
asocierea următoarelor simptome trebuie să atragă atenţia:
1. Semnele osteo-articulare au ca substrat demineralizarea osoasă realizată de hipersecreţia de
PTH, şi sunt reprezentate de:
- Dureri osoase la niv. coloanei vertebrale, a tibiilor, a coatelor, neameliorate de repaus.
- Deformări osoase fie sub forma unor neregularităţi pe suprafaţa oaselor lungi, fie sub
forma tasărilor de corpi vertebrali care duc la: cifoză, scolioză, reducerea înălţimii.
- Fracturi spontane sau la traumatisme minime, care se consolidează lent sau vicios.
- Artralgii care au ca substrat artropatii erozive, calcifieri periarticulare, condrocalcinoza.
Leziunile articulare apar la aproximativ 20% din cazuri şi se pare că nu se ameliorează
după tratamentul etiologic.
2. Semnele reno-urinare sunt expresia litogenezei crescute datorată hipercalciuriei.
- Litiaza renală fosfo-calcică sau oxalo-calcică, recidivantă, cu toate complicaţiile ei:
obstrucţie, infecţie, distrugerea parenchimului renal şi instalarea insuficienţei renale.
- Nefrocalcinoza este un alt tip de liziune renală care constă în depunere de calciu în
membrana bazală a tubilor renali şi distrugerea echipamentului lor enzimatic.
3. Semne determinate de hipercalcemie
- Sete cu polidipsie şi poliurie.
- Tulburări digestive: anorexie, greţuri, vărsături, constipaţie. De asemenea, hipercalcemia
determină hipersecreţie de gastrină favorizând apariţia ulcerului gastro-duodenal şi
determină hipersecreţie pancreatică exocrină, favorizând apariţia pancreatitei.
- Tulburări neurologice, sunt consecinţa scăderii excitabilităţii neuro-musculare şi se
manifestă prin: astenie, cefalee, deficit motor mai ades proximal determinând atrofie
musculară, tulburări senzitive de tip polinevritic.
- Tulburările psihice se manifestă prin neurastenie, elemente depresive, tulburări de
memorie, uneori manifestări psihotice.
- Tulburări cardio-vasculare reprezentate prin palpitaţii, tahicardie, dispnee de efort. Pe
EKG apar extrasistole şi scurtarea intervalului Q-T. Hipertensiunea arterială este
favorizată de apariţia insuficienţei renale. Când hipertensiunea ia un caracter paroxistic
poate semnala asocierea unui feocromocitom în cadrul sindromului MEN II.
- Depunerea de săruri de calciu în ţesuturile moi se manifestă prin:
 depunerea la niv. limbului cornean duce la inflamarea conjunctivei şi aspectul de “ochi roşu”
 depunerea în cartilajele articulare determină condrocalcinoză
 depunerea la nivelul membranei bazale a tubilor renali determină nefrocalcinoză
 depunerea la nivelul tegumentului determină apariţia unui prurit persistent.

2
Diagnosticul de hiperparatiroidism primar poate fi sugerat de semnele clinice sau de
descoperirea "întâmplătoare" a unei hipercalcemii. El parcurge două etape: etapa de afirmare a
hiperparatiroidismului primar şi etapa de localizare a leziunii.
A. Etapa de afirmare a hiperparatiroidismului foloseşte criterii biochimice, hormonale şi
radiologice.
1. Dozări hormonale
Dozarea PTH circulant prin metoda imunoreactiva, este elementul cheie al
diagnosticului. Pentru diagnosticul de hiperparatiroidism primar este sugestivă asocierea unui
nivel crescut de PTH > 90 pg/ml cu o calcemie crescută sau chiar normală.
Creşte nivelul circulant la vitaminei D > 76 ng/ml ca urmare a stimulării 1 hidroxilazei
renale de către PTH.
2. Dozari biochimice
Calcemia > 10,5mg/dl este constant prezentă, mai ales daca se fac dozări mai multe zile
consecutiv. Nu orice hipercalcemie înseamnă însă hiperparatiroidism; studii statistice arătând că
doar 30% au această etiologie.
Testul Dent permite diferenţierea hipercalcemiei din hiperparatiroidismul primar de alte
cauze de hipercalcemie ca: intoxicatia cu vitamina D, sarcoidoza, metastaze osoase, etc. Constă
în administrarea de 150 mg cortizon timp de 10 zile şi repetarea dozaăii calcemiei. În
hiperparatiroidismul primar calcemia nu se modifică, dar scade în hipercalcemiile de alte
etiologii.
Fosforemia < 3mg/dl este un argument important, dar ea poate fi normală la 2/3 din
pacienţi.
Calciuria > 300mg/24ore. Desi PTH determină creşterea reabsorbtiei tubulare de calciu,
în hiperparatiroidismul primar calciuria este crescută prin creşterea masivă a cantităţii de calciu
ionic filtrat la nivel glomerular.
Fosfaturia >3gr/24ore este consecinţa efectului hiperfosfaturiant al PTH.
Fosfataza alcalină > 60mU/ml este expresia accentuării remanierii osoase.
Aceeaşi semnificatie o are creşterea nivelului plasmatic al osteocalcinei,
Creşterea cAMP-ului nefrogenic urinar este consecinţa hiperstimulării receptorilor renali
ai PTH. Este un semn biologic important fiind prezent la 97% din bolnavi.
3. Explorarea morfologică
Radiografiile osoase evidentiază diferite aspecte realizate prin exacerbarea resorbţiei
osoase sub acţiunea PTH.
- eroziuni şi chiste subperiostale, subcondrale sau endostale, localizate în special la tibie,
claviculă, humerus. Proliferarea fibro-osteoclactică poate uneori realiza "tumori brune", care dau

3
aspect radiologic de leziuni osteolitice "suflante", punând problema diagnosticului diferenţial cu
tumori primitive osoase.
- resorbţia extremităţii distale a ultimelor falange ale degetelor (aspect de “degete de zahăr”).
- aspectul "vătuit" al cutiei craniene.
- tasarea unuia sau mai multor corpi vertebrali, concomitent cu creşterea în volum a discurilor
intervertebrale.
- dispariţia "laminei dura" dentare.
Aceste aspecte radiologice sunt caracteristice, dar ele apartin formelor severe, cu evoluţie
îndelungată şi sunt tot mai rare. Aspectul de osteoporoză difuză este tot mai frecvent întâlnit.
Absenţa leziunilor osoase nu exclude diagnosticul de hiperparatiroidism.
Histologia osoasă prin biopsie de creastă iliacă relevă atrofie corticală, creşterea
numărului de osteoclaste, cu spaţii lacunare în jur, dar şi creşterea numărului de osteoblaste şi a
cantităţii de tesut fibro- vascular. De asemenea, apare fibroza medulară. Modificările histologice
sunt prezente la 90-95% din bolnavi reprezentând un important criteriu diagnostic, mai ales în
absenţa dozării PTH.

B. Diagnosticul de localizare a leziunii


1. Ecografia - permite evidenţierea adenoamelor paratiroidiene sau a hiperplaziei
sub formă de imagini rotunde, ovalare sau policiclice, cu ecostructură hipoecogenă faţă de
parenchimul tiroidian şi situate înafara lui. Nu poate identifica adenoamele cu localizare
intratoracică sau retro-faringo-esofagiană. Ecografia Doppler aduce informaţii suplimentare
asupra vascularizaţiei extra şi endo-tumorale.
2. Tomografia computerizată a regiunii cervicale prezintă avantajul faţă de ecografie de
a putea identifica leziunile paratiroidiene intratoracice şi retro-faringo-esofagiene.
3. Scintigrafia dublă cu 201Thaliu şi 99Technetiu şi cu sustracţia computerizată a
imaginii, este o metodă laborioasă care cere o dotare costisitoare, dar dă rezultate foarte
sensibile. Este practic singura metodă ce identifică cu precizie o paratiroida anormală cu
localizare ectopică (mai ales intratoracică).
4. Arteriografia paratiroidiană nu aduce un aport diagnostic decat dacă injectarea
substanţei de contrast se face direct în arterele paratiroidiene, ceea ce este extrem de greu de
realizat tehnic şi este grevat de risc trombo-embolic. Dacă însă s-a reuşit cateterizarea, după
arteriografie şi localizarea leziunii, se poate face embolizare arterială în scop curativ.
5. Cateterizarea venoasă selectivă cu dozare de PTH stanga/dreapta este grevată de
aceleaşi complicaţii ca şi arteriografia, şi în plus, nu permite localizarea paratiroidelor ectopice.

4
EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII

Evoluţia spontană a bolii este către agravare. Calitatea vieţii este progrsiv alterată prin
astenie, dureri osoase şi apariţia complicaţiilor:
- Insuficienţa renală, ca urmare a litiazei renale şi nefrocalcinozei.
- Complicaţiile digestive – ulcer gastro-duodenal, pancreatită acută sau cronică
- Deformări osoase şi fracturi cu urmări asupra locomoţiei sau cu compresiuni la nivelul
măduvei sau a rădăcinilor nervoase.
- Caşexia paratiroidiană.
În final, bolnavul moare prin aceste complicaţii. În carcinomul paratiroidian evoluţia este mai
rapidă, iar decesul este adeseori consecinţa metastazării tumorale.
TRATAMENTUL
 îndepărtarea chirurgicală a leziunii responsabilă de hipersecreţia PTH: îndepărtarea
adenomului (sau adenoamelor paratiroidiene, în caz de leziuni multiple).
 În caz de eşec al primei cervicotomii, se apelează la mijloacele “grele” de explorare în vederea
evidenţierii localizării, probabil ectopice a leziunii paratiroidiene.
 În caz de hiperplazie, se îndepărtează trei dintre cele patru paratiroide, iar din a patra se lasă
doar o cantitate egală cu o paratiroidă normală. Aceasta se implantează în musculatura
antebraţului, unde va fi mult mai uşor de găsit în caz de recidivă, evitând o nouă cervicotomie.
 În cancerul paratiroidian, se efectuează o disecţie largă a gâtului, lobectomie tiroidiană
homolaterală, limfadenectomie şi îndepărtarea muşchilor subhioidieni.
Tratamentul preoperator, nu este necesar decât în marile calcemii simptomatice (peste 14
mg/dl). Calcemia peste 16 mg/dl implică un risc vital imediat. Se foloseşte Furosemidul în
doze de până la 400 mg/zi, care are ca efect creşterea masivă a calciuriei şi scăderea rapidă a
calcemiei, dar şi pierderea de apă şi sodiu, motiv pentru care pacientul trebuie rehidratat
corespunzător, fie per os fie parenteral dacă prezintă greţuri şi vărsături. Calcitonina, în doze
de 100UI/zi, i.v., este de asemenea eficace. Perfuziile de fosfaţi, mithramicină, sau
radioterapia externă au fost abandonate.
După îndepărtarea chirurgicală a leziunii, simptomatologia se ameliorează rapid şi
spectaculos. Dispar: astenia, durerile osoase, pruritul. În scimb apar crize de tetanie
paratireoprivă datorită inhibării funcţionale a celorlalte paratiroide şi datorită “setei de calciu a
oaselor” (hungry bone syndrome). Tratamentul este cu preparate de calciu, la început intravenos,
apoi intramuscular, şi dupa câteva zile, per os, în asociere cu preparate de vitavina D activată
(Tchistin sau AT10). Dozele vor fi descrescute progresiv, în funcţie de evoluţia clinică şi de
valorile calcemiei, astfel încât să se favorizeze reluarea secreţiei endogene de PTH.

5
PROGNOSTIC ŞI RECUPERARE
În absenţa tratamentului chirurgical, prognosticul este rău, atât în formele benigne cât mai
ales în cele maligne. Postoperator, prognosticul este bun, în formele benigne, deşi unele
complicaţii odată instalate nu mai remit. De exemplu: insuficienţa renală, tasările vertebrale,
fracturile consolidate vicios, calcificările ţesuturilor moi, sunt ireversibile. Deci, cu cât
diagnosticul se face mai rapid, cu atât şansele de recuperare complectă sunt mai mari.
Recidivele sunt rare în adenomul paratiroidian, mai frecvente în hiperplazie, şi frecvente
în carcinomul paratiroidian, unde apar şi metastaze locale sau la distanţă înrăutăţind
prognosticul.

HIPERPARATIROIDSMUL SECUNDAR

Hiperparatiroidismul secundar este un sindrom caracterizat prin hipersecretie de PTH cu


caracter cronic, secundară unei stări de hipocalcemie şi/sau hiperfosfatemie îndelungată, aparută
în cadrul insuficienţei renale cronice sau a bolilor cu malabsorbţie calcică.
ETIOPATOGENIE
Cea mai frecventă cauză de hiperparatiroidism secundar o reprezintă insuficienţa renală
cronică (IRC). Stimularea secreţiei de PTH în IRC implică factori direcţi şi factori indirecţi.
Factorii indirecţi sunt cei care concură la realizarea hipocalcemiei:
- Reducerea aportului alimentar de calciu în cadrul regimului hipoproteic
- Reducerea vitaminei D activă datorită
- Scăderii numărului de nefroni şi prin aceasta scaderea cantităţii de 1-hidroxilază
- Hiperfosfatemie care inhibă activitatea 1-hidroxilazei
- Acidozei metabolice care favorizează hiperfosfatemia
- Retenţiei toxicelor uremice care şi ele inhibă 1-hidroxilaza
- Reducerii aportului de precursori ai vitaminei D prin regimul hipoproteic
- Reducerea Ca ionic prin legarea lui de către fosfaţii în exces, sub formă de fosfat de calciu.
Factorii direcţi sunt: hiperfosfatemia, hipocalcemia şi scăderea vitaminei D active, facturi care
stimulează sinteza PTH la nivel transcripţional şi hiperplazia celulelor paratiroidiene.
Alte cauze de hiperparatiroidism secundar, sunt toate bolile care prin diferite mecanisme
determină hipocalcemie. Hipocalcemia induce o hipersecreţie reactivă de PTH. În aceste cazuri
însă, este vorba despre o secreţie adaptativă, iar amploarea ei nu devine factor patogen, aşa ca în
insuficienţa renală cronică. Tratamentul se va adresa deci factorilor etiologici şi nu hipersecreţiei
de PTH. Astfel de boli sunt: rahitismul, osteomalacia, boli însoţite de malabsorbţie severă (boala
celiacă, sprue, pancreatopatii cronice, etc…)

6
TABLOUL CLINIC
Semnele clinice se manifestă într-un stadiu avansat al bolii, de obicei când bolnavii se
găsesc în dializă cronică. Totuşi, bolnavii care au o evoluţie lentă spre IRC (ex. uropatiile
malformative sau nefropatiile prin analgezice) sau care au asociat un sindrom de malabsorbţie
sau un deficit sever de vitamină D, pot deveni simptomatici înainte de dializă. În aceste cazuri se
constată o acidoză severă care favorizează, în acelaşi timp, osteomalacia şi osteita fibroasă.
Semnele osoase Sunt caracteristice durerile osoase la nivelul zonelor solicitate mecanic (ex
durerea în călcâie la coborârea scărilor). Durerea osoasă în repaus sau durerea osoasă localizată,
spontană, sunt neobişnuite în osteita fifroasă şi trebuie să atragă atenţia asupra existenţei altor
anomalii. Un alt aspect este durerea articulară cu caracter acut – “pseudogută” – localizată mai
ales la genunchi şi care este rezultatul depunerii intraarticulare de cristale de fosfat de calciu.
Deformările osoase şi fracturile patologice sunt rare. Pot apare tasări vertebrale care dutermină
reducerea înălţimii trunchiului. O altă leziune posibilă este acro-osteoliza – pierdere erozivă a
extremităţilor osoase, care la nivelul degetelor dă un aspect hipocratic.
Calcifierile la nivelulţesuturior moi realizează diferite aspecte:
- La nivelul ochiului, depunerea de fosfat de calciu la nivelul limbului corneandetermină o
iritaţie cronică cu: congestie, conjunctivală, hiperlacrimaţie, senzaţie de corp stăin, realizând
sindromul “ochiului roşu” din IRC.
- La nivelul tegumentului apare prurit intens, rebel la tratamente locale şi generale. În formele
severe pot apare chiar leziuni de necroză cutanată cu sediul, mai ales la nivelul extremităţilor.
- Calcificări la nivelul mediei pereţilor arteriali pot fi evidenţiate radiologic, dar nu dau
tulburări de tip ischemic decât dacă sunt deosebit de extinse.
- Calcificările viscerale. La nivelul plămânului, nu dau tulburări funcţionale. La nivelul
miocarduluisunt periculoase dacă interesează sistemul excito-conductor, fiindcă determină:
bradicardii sinussale, blocuri atrio-ventriculare, blocuri intraventriculare. Calcificările la
nivelul rinichiului, deteriorează şi mai mult funcţia renală.
EXPLORĂRI PARACLINICE
1. Dozari hormonale
PTH mult crescut > 150-200 pg/ml
2. Dozări biochimice
- hipocalcemie sau calcemie normală
- hipocalciurie < 100mg /24ore
- hiperfosfatemie > 4,5 mg/100ml
- hipofosfaturie < 1 gr/24 ore
- fosfataza alcalină normală sau uşor crescută

7
3.Semne radiologice de osteită fibroasă
a) Semne de accentuare a resorbţiei osoase.
- resorbţia subperiostală este mai evidentă la nivelul marginii radiale a falangelor mijlocii ale
degetelor, la nivelul extremităţii distale a claviculelor şi la nivelul craniului unde apare un
aspect granulat "sare şi piper".
- osteoliza extremităţilor falangelor
- corticala osoasă subţiată, cu aspect striat
- osul trabecular cu aspect flu, transparent.
b) Lărgirea spaţiilor intraarticulare, imagine evidentă la nivelul articulaţiilor sacro-iliace,
acromio-claviculare şi la nivelul simfizei pubiene.
c) Osteoscleroza manifestă radiologic prin: creşterea densităţii platourilor tibiale, a metafizelor
radiale şi tibiale precum şi a diploelor.
d) Accentuarea apoziţiei periostale
4. Evidenţierea radiologică a calcificărilor de ţesuturi moi: periarticulare, vasculare, viscerale,
cutanate.

TRATAMENT

Tratamentul medical, urmăreşte în primul rând să reducă hiperfosfatemia, şi în felul acesta să


suprime o parte dintre verigile patogenetice care determină hiperplazia paratiroidiană şi
hipersecreţia de parathormon. Tratamentul trebuie instituit imediat ce filtratul glomerular scade
sub 60 ml/minut la adult şi sub 80 ml/minut la copil. Mijloacele folosite sunt multiple, unele
adresându-se aportului de fosfaţi, altele absorbţiei intestinale.
Restricţia alimentară de fosfaţi, pentru a fi eficentă, trebuie să fie sub 600 mg/zi, ceea ce este
dificil de tolerat, mai ales de catre copii.
Complexanţii intestinali ai fosforului urmăresc să împiedice absorbţia acestuia.
Carbonatul şi hidrixidul de aluminiu au fost abandonaţi fiindcă au determinat osteopatie
adinamică aluminică, encefalopatie mioclonică şi anemie. Dintre sărurile alcaline de calciu, cel
mai folosit este carbonatul de calciu în doză de 3 gr/zi, administrat imediat după mesele bogate
în fosfor. Pe lângă efectul chelator, are avantajul de a fi alcalinizant şi de a aduce un supliment de
calciu. Dezavantajul constă în crşterea riscului de hipercalcemie şi de calcificări în ţesuturile
moi. Carbonatul de magneziu şi hidrohidul de magneziu în doze moderate (2 gr/zi) în asociere cu
carbonatul de calciu sunt bine tolerate şi eficiente în controlul hiperfosfatemiei.
Vitamina D este folosită pentru acţiunea ei de inhibare a sintezei de PTH şi a hiperplaziei
glandulare., precum şi pentru efectul favorabil asupra mineralizării ososase. Doze de Vitamina D

8
de 5000 – 10000 UI / săptămână este eficientă. Nu se administrează derivaţi 1 hidroxilaţi ai
vitaminei D atunci când se adminstreză săruri de calciu, pentru că se realizează o creştere a
absorbţiei intestinale de calciu şi fosfaţi. În concluzie, administrarea vitaminei D trebuie să se
limiteze la stadiile incipiente ale IRC, când încă nu există hiperfosfatemie, sau la stadiul de
dializă.
Tratamentul chirurgical trebuie luat în considerare numai atunci când tratamentul medical nu
mai poate stăpâni hiperparatiroidia. Indicaţiile absolute sunt: Hipercalcemie indusă de
tratamentul medical, asociată cu hiperfosfatemie şi nivele foarte ridicate ale PTH ( > 7X limita
superioară a normalului) sau apariţia necrozelor cutanate ca rezultat al calcifilaxiei. Indicaţiile
relative sunt: osteita fibroasă, incomplect controlată prin tratament medical, precum şi pruritul
intens, rebel la tratament medical. Intervenţia chirurgicală constă în îndepărtarea paratiroidelor
hiperplaziate, cu lăsarea unui fragment de 150-200 mg, fie pe loc, fie implantarea lui la nivelul
musculaturii antebraţului, unde va fi mai usor de abordat în caz de recidivă. Ameliorarea
simptomelor este spectaculoasă imediat dupa intervenţie, în schimb apare un risc mare de
hipocalcemie şi hipofosfatemie prin “setea de calciu a osului”. De asemenea, apare
hiperpotasemie, posibil cu tulburări acute de ritm cardiac. Bolnavii necesită deci o monitorizare
biologică atentă 10-14 zile după intervenţie pentru corectarea tulburărilor electrolitice.

PROGNOSTIC ŞI RECUPERARE

Prognosticul hiperparatiroidismului secundar este bun, dacă se aplică tratamentul medical


amintit. Dacă hiperplazia este deja importantă şi se impune intervenţia chirurgicală, aceasta va
ameliora substanţial atât tabloul clinic cât şi cel biologic.

HIPERPARATIROIDISMUL TERTIAR

O modalitate evolutivă a hiperparatiroidismului secundar este către "autonomizarea"


hipersecreţiei paratiroidiene prin transformarea adenomatoasă a hiperplaziei. În acest caz,
hiperparatiroidismul îşi continuă evoluţia şi după remiterea insuficienţei renale prin transplant
renal. Această formă este denumită hiperparatiroidism terţiar. Tratamentul său este chirurgical,
prin îndepărtarea paratiroidelor transformate adenomatos.

9
HIPOPARATIROIDISMUL

Hipoparatiroidismul este un sindrom realizat de deficitul de parathormon sau de acţiunea


lui ineficientă, având ca rezultat hipocalcemie şi hiperfosfatemie cu hiperexcitabilitate neuro-
musculară. Aşa cum arată şi definiţia, există două forme distincte de hipoparatiroidism:
insuficienţa secretorie a PTH şi rezistenţa periferică la acţiunea lui.
1. Cauze ale insuficienţei secretorii:
- Absenţa congenitală a glandelor paratiroide, anomalie sporadică, sau cu transmitere
autosomal recesivă. În acest caz, manifestările clinice apar imediat după naştere.
- Agenezia timusului şi paratiroidelor prin disembriogeneza arcului III branhial(sindrom Di
George). Clinic se manifestă prin dismorfism facial, malformaţii cardiace, hipoparatiroidism
şi deficit imunitar care determină decesul la vârstă mică al pacienţilor.
- Sindromul Whitaker – boală genetică cu transmitere autosomal recesivă, care asociază:
candidoză cutaneo-mucoasă rezistentă la tratament, hipoparatiroidism, insuficienţa
corticosuprarenală; la care se mai pot adăuga: tiroidită Hahimoto, anemie Biermer, hepatită
cronică. Sunt prezenţi în circulaţie autoanticorpi antiglandulari
- Lezarea autoimună, izolată, a paratiroidelor este cauza cea mai frecventă de
hiperparatiroidism primar.
- Hipoparatiroidismul post chirurgical este o complicaţie a intervenţiilor pe glanda tiroidă.
Îndepărtarea accidentală sau ischemierea paratiroidelor prin ligaturi vasculare extinse va
determina hipoparatiroidism postoperator. În majoritate cazurilor aceste forme sunt
tranzitorii, paratiroidele restante preluînd complect funcţia secretorie într+un intreval de 2-6
luni. Există însă şi forme definitive, atunci când distrucţia paratiroidelor a fost totală.
- După cura chirurgicală a hiperparatiroidismului, apare un hipoparatiroidism tranzitor, datorită
inhibării funcţionale a celorlalte paratiroide. Funţia paratiroidiană, în acest caz se restabileşte
în 2-3 luni.
- După tratamentul cu iod radioactiv al bolilor tiroidiene poate să apară hipoparatiroidism prin
iradierea concomitentă a paratiroidelor. Aceste cazuri sunt însă rare şi nu sunt determinate de
mărime dozei de iod radioactiv administrată.
- În hemosideroză, poate apare hipoparatiroidism prin infiltrarea hemosiderinică masivă a
ţesutuluiglandular paratiroidian.
- Leziuni metastatice la nivelul paratiroidelor, sunt o cauză foarte rară de hipoparatiroidism.
- Hiperparatiroidismul matern, determină un hipoparatiroidism tranzitor al nou-născutului, prin
inhibarea paratiroidelor fătului de către hipercalcemia maternă.
Rezistenţa periferică la parathormon, numită “pseudo-hipoparatiroidsm” se realizeză prin două
mecanisme:

10
- Secreţia unei molecule de PTH cu anomalii structurale, ceea ce o face inactivă la nivel de
receptor. Această situaţie este extrem de rară şi este corctabilă prin administrare exogenă de
PTHsau de vitamină D activată.
- Existenţa unei anomalii a recptivitţii celulare la PTH care se poate realiza:
 la nivelul receptorului specific, prin anomalii de structură, ducând la scăderea cAMP-ului
urinar,
 la nivel de postreceptor, caz în care cAMP-ul urinar nefrogen este normal.
Atât deficitul de PTH, cât şi ineficienţa lui, determină hipocalcemie şi hiperfosforemie.
Hipocalcemia determină hiperexcitabilitate neuro-musculară prin caţiune la nivelul plăcii
motorii musculare.
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic este dominat de manifestările cronice şi acute ale hiperexcitabilităţii neuro-
musculare, la care se asociază manifestări neuro-psihice şi tulburări trofice.
Criza de tetanie este manifestarea cea mai sugestivă pentru hiperexcitabilitatea neuro-
musculară. Criza debutează cu parestezii periorale şi la nivelul extremităţilor urmate de
contrctură musculară ireductibilă şi foarte dureroasă, realizând diferite aspecte în funcţie de
localizare
- contractura flexorilor mâinii realizează aspectul de “mână de mamoş”
- contractura carpo-pedală cu hiperflexia plantară a piciorului ş degetelor
- contractura maseterilor realizând “trismus”
- mai rar, contractura musculatura peribucale realizând aspectul de “bot de ştiucă”
- uneori, apare contractură generalizată cu opistotonus.
Şi alte grupuri musculare pot fi interesate; astfel, s-au descris contracturi: diafragmatice,
gastrice, intestinale, bronhospasm şi, mai ales la sugar şi copil, laringospasm care asociat cu
contractura muşchilor intercostali realizează tulburări respiratorii grave. S-au descris şi sincope
prin tulburare de excitabilitate miocardică.
Semne şi simptome intercritice. În intervalul dintre crizele de tetanie, bolnavii prezintă:
1. Simptome de hiperexcitabilitate neuro-musculară manifestate prin: parestezii peribucale şi
ale extremităţilor, crampe musculare şi mioclonii, mai ales la nivelul feţei. Semnele prin care
hiperexcitabilitatea neuro-musculară poate fi obiectivată sunt următoarele:
- semnul Chwostek – percuţia cu ciocănelul de reflexe la jumătatea distanţei dintre tragus şi
comisura labială determină contracţia reflexă a orbicularului buzei de aceeaşi parte (gr. I) sau
contracţia şi a aripioarei nazale de aceeaşi parte (gr. II) sau contracţia hemi-feţei (gr. III).
Semnul Chwostek gr. I nu este patologic, fiind întâlnit la 5-20% din populaţie, în special la
femei.

11
- semnul lui Trousseau – ischemia cu ajutorul manşetei tensiometrului la o presiune cu 20 mm
Hg mai mare decât TAmax, determină în maximum 2 minute apariţia contracturii mâiniii în
“mână de mamoş” dacă pacientul are hiperexcitabilitate neuro-musculară. Proba poate fi
sensibilizată prin hiperpnee care realizează alcaloză, crescând hiperexcitabilitatea neuro-
musculară.
2. Manifestări psihice pot apărea ca şi consecinţă a hipocalcemiei. Sunt frecvent întâlnite:
anxietatea, nervozitatea, sindrom depresiv, uneori chiar episoade confuzionale cu delir şi
halucinaţii.
3. Manifestări neurologice. Comiţialitatea este mai frecventă decât în populaţia generală. Se
însoţeşte de anomalii EEG tipice, este rezistentă la tratamentul anti-convulsivant şi se
ameliorează sau dispare după normalizarea calcemiei. Este mai frecventă la copii.
Edemul papilar şi hipertensiunea intracraniană, cu patogenie încă neclară, remit dificil, după
săptămâni de tratament. Deşi rare, aceste modificări pot apărea în cadrul hipocalcemiei, însă,
înainte de a le interpreta în acest context, desigur, trebuie exclus un proces expansiv
intracranian.
Calcificările nucleilor gri de la baza nucleilor apar după ani de evoluţie a bolii şi pot
determina manifestări extrapiramidale.
4. Modificări ale fanerelor – se datorează hipocalcemiei şi tulburărilor în troficitatea celulară pe
care aceasta o produce. Unghiile sunt striate longitudinal şi casante, părul devine subţire şi
fragil, piele este uscată, uneori exematizată. La copiii cu hipoparatiroidism smalţul dentar
este hipoplazic, striat, cu carii multiple şi erupţie neregulată.
5. Cataracta este o complicaţie majoră a hipoparatiroidismului, constituind un semn revelator în
formele latente. Este cauzată de o tulburare de hidratare a fibleor cristalinului în relaţie
directă cu hipocalcemia, care inhibă transferul activ al cationilor la nivelul epiteliului şi
împiedică utilizarea glucozei la nivel celular. Sunt sugestive pentru această etiologie
opacităţile cristaliniene multiple, de formă variabilă, localizate subcapsular anterior sau
posterior, respectând nucleul central, survenind la persoane sub 50 de ani. Tratamentul
hiperparatiroidismului nu vindecă leziunile deja instalate dar opreşte progresiunea lor.
6. Tulburările cardio-vasculare. Deşi efectul inotrop al calciului este important, nu au fost
descrise decât rare cazuri de insuficienţă cardiacă prin hipocalcemie. Normalizarea calcemiei
în aceste cazuri duce la dispariţia insuficienţei cardiace.

Diagnosticul clinic, sugerat de prezenţa anamnestic a crizelor de tetanie, sau/şi de


manifestările intercriticenecesită confirmare prin :

12
EXPLORĂRI PARACLINICE

1. Dozări hormonale
- dozarea PTH arată valori scăzute < 20 pg/ml, uneori chiar indetectabil.
2. Dozări biochimice
- calcemia < 9 mg/100ml. Interpretarea ei trebuie făcută cu prudenţă în funcţie de proteinemie:
scăderea, în special a albuminelor plasmatice, ducând la scăderea calcemiei prin scăderea fracţiei
legate.
- fosforemia > 4,2 mg/100ml este un semn important de hipoparatiroidism (în absenţa
insuficienţei renale).
- calciuria < 100 mg/24ore.
- fosfaturia < 1 gr/24ore este un semn cu valoare semiologică redusă.
- magneziul seric şi urinar sunt normale.
3. Explorări electrice
- Electromiograma prezintă modificări caracteristice în hipoparatiroidism, în sensul apariţiei
de dublete sau multiplete pe traseul electric, fie spontan, fie după sensibilizarea probei prin
ischemie cu manşeta tensiometrului şi prin hiperpnee. Aceste modificări ale traseului electric
sunt expresia hiperexcitabilităţii neuro-musculare.
- Electocardiograma prezintă şi ea modificări specifice hipocalcemiei: alungirea intervalului
Q-T şi a segmentului S-T, unde T înalte sau inversate.
- Electroencefalograma. La aproximativ jumătate dintre pacienţii cu hipoparatiroidism apar şi
modificări de traseu EEG, cu disritmii lente pe care se pot grefa bufee de unde lente.
Normalizarea calcemiei duce la dispariţia acestor modificări.
4. Explorări radiologice. Modficări radiologice nu apar decât la copil, şi constau în îngroşarea
corticalelor şi densificarea globală a oaselor.
5. Examenul oftalmologic evidenţiază, în unele cazuri, cataractă subcapsulară.

FORME CLINICE de hipoparatiroidism în funcţie de vârstă.


- La nou-născut tabloul clinic este nespecific, fără crize de tetanie sau convulsii,
caracterizându-se prin insuficienţă respiratorie cu apnee şi cianoză şi tulburări neurologice cu
hipertonie şi agitaţie.
- La sugar, frecvent apar convulsii, uneori apare laringospasp cu insuficienţă respiratorie
obstructivă manifestată prin: cornaj, tiraj şi cianoză. Rareori, apar crize de tahicardie
neexplicate. Criza de tetanie clasică este mai puţin întâlnită la această vârstă.

13
- La copil, criza de tetanie este manifestarea cea mai frecventă, dar pot apărea şi crize
comiţiale tipice sau atipice, localizate sau generalizate.
- La femeia gravidă, hiperparatiroidismul latent poate deveni manifest prin “sustragerea” a
aproximativ 30 de grame de calciu pentru edificarea scheletului fetal. Sracina evoulează
relativ normal, deşi avorturile şi naşterile premature sunt mai frecvente. Repercusiunile
asupra fătului sunt însă importante, hipocalcemia maternă determinând un hiperparatiroidism
secundar la nou-născut, ceea ce are ca şi consecinţă o importantă rarefacţie osoasă, uneori
agravată de un rahitism precoce.

PSEUDO-HIPOPARATIROIDISMUL

Pseudo-hipoparatiroidismul este produs de rezistenţa periferică la PTH, prin deficitul


receptorului pentru PTH la nivelul organelor ţintă. Este o boală genetică cu transmitere
dominantă legată de cromozomul x, care asociază: semne clinice şi biologice de
hipoparatiroidism, valori crescute ale PTH, sindrom dismorfic şi retard intelectual.
1. Semnele clinice de hipoparatiroidism au fost menţionate anterior. Ele apar încă din perioada
de nou-născut, luând aspectele descrise la “Evoluţia în funcţie de vârstă”.
2. Sindromul dismorfic este caracterizat prin: talie mică, adeseori obezitate, facies rotund cu
trăsăturile “împăstate”, mâini şi picioare scurte, bradimetacarpie şi bradimetatarsie, care în
formele minore interesează numai al IV-lea metacarpian, respectiv metatarsian.
3. Retardul intelectual este frecvent, dar nu depăşeşte o debilitate mintală medie.
Diagnosticul pozitiv, sugerat de sindromul dismorfic, retardul intelectual şi manifestările

clinice de hiperexcitabilitate neuro-musculară, vor fi confirmate prin analizele biochimice,

hormonale şi radiologice:

EXPLORARI PARACLINICE
1. Dozări hormonale
PTH are valori crescute > 90 pg/ml în discordanţă cu hipocalcemia
2. Dozari biochimice
- calcemia < 9 mg/100ml.
- fosforemia > 4,2 mg/100ml
- calciuria < 100 mg/24ore.
- fosfaturia < 1 gr/24ore
- magneziul seric şi urinar sunt normale.

14
- dozarea cAMP-ului urinar permite diferenţierea pseudohipoparatiroidismului prin anomalie de
moleculă de PTH (în care administrarea de PTH exogen duce la creşterea cAMP-ului urinar) de
forma prin deficit a receptorilor pentru PTH, în care administrarea de PTH exogen nu modifica
valorile scăzute ale cAMP-ului urinar.
3. Explorari electrice: electromiograma, electrocardiograma şi electroencefalograma prezintă
aceleaşi modificări ca şi în hipoparatiroidism.
4. Radiologic, pe langă bradimetacarpie şi bradimetatarsie, se pot evidenţia calcificări ale
nucleilor cenuşii, densificarea structurilor osoase la copii, noduli subcutanaţi calcificati.

PSEUDO-PSEUDO-HIPOPARATIROIDISMUL

Este un sindrom genetic în care este prezent numai dismorfismul şi uneori retardul
intelectual, în timp ce tabloul biologic şi hormonal, inclusiv răspunsul cAMP-ului urinar la PTH
sunt normale.
TRATAMENT
Criza de tetanie este o urgenţă medicală datorită riscului de laringospasm şi de criză
convulsivă. Contractura tetanică cedează la injectarea intravenoasă de calciu gluconic 1 fiolă de
1 gr / 10ml, lent, urmată de o perfuzie cu încă o fiolă în 500 ml ser fiziologic. Se poate adăuga 1
fiolă Diazepam i.m., care are atât un efect miorelaxant cât şi sedativ, combătând anxietatea şi
hiperventilaţia care favorizează hiperexcitabilitatea neuro-musculară. Se trece apoi la
administratrea de calciu per os, în doză medie de 1 gr/ zi, asociat cu preparate de vitamina D, de
preferinţă derivaţi hidroxilaţi, care au o acţiune rapidă şi o persistenţă mai mică a efectului.
- Dedrogil ®(25 OH vit. D) 3 x 100  g în prima zi, apoi 2 x 100 g / zi.
- Alpha D3 ®(1 OH vit. D) în doză de 3 x 0,25  g / zi.
Crizele de tetanie pot fi uneori tranzitorii, de exemplu după extirparea unui adenom
paratiroidian, caz în care dozele de vitamina D şi calciu trebuie să fie regresive pentru a permite
reluarea funcţiei paratiroidelor inhibată de hipercalcemie. Dacă hipocalcemia este definitivă se
trece la tratamentul cronic:
- aportul alimentar este suplimentat cu 0.5 – 1 g calciu / zi.
- vitamina D este necesară pentru creşterea absorbţiei intestinale a calciului. Există multe
preparate de vitamina D:
- preparatele clasice vitamina D2 (ergocalciferol) şi vitamina D3 (colecalciferol) se
administrează în doze zilnice de 20.000 – 100.000 u.i., doze mari, dar necesare datorită
hidroxilării renale deficitare în absenţa PTH. Limita îngustă între dozele eficiente şi cele
toxice, cu risc de hipercalcemie, precum şim persistenţa îndelungată în organism, de

15
ordinul a 5-6 luni, fac ca aceste preparate să fie greu de utilizat în tratamentul
hipoparatiroidismului.
- AT10®, derivat obţinut prin iradierea u.v. a tahisterolului şi hidroxilarea lui în poziţia 5 şi
6, are avantajul de a deveni activ după hidroxilarea hepatică fără să necesite hidroxilare
renală. Pentru acest motiv este util în hipocalcemia din IRC şi hipoparatiroidism.
Acţiunea sa este mai scurtă şi hipercalcemiile mai uşor de controlat. Dozele sunt de 1-5 
g/zi.
- 25 OH vit. D3 (Dedrogil®) are o scţiune rapidă şi de durată mai mică (15-20 de zile).
Necesită 1 hidroxilare renală pentru a deveni activ. Dozele sunt 75-300  g / zi.
- 1 OH vit. D3 (Un-Alpha®, Alpha D3®) analog de sinteză care necesită doar hidroxilare
hepatică. Are acţiune rapidă, puternică şi de scurtă durată, ceea ce permite adaptarea
rapidă a dozelor. Doza este de 1 – 2  g / zi.
- 1,25 (OH)2 vit. D3 (Rocaltrol®) este vitamina activă. Acţiunea sa este rapidă, puternică,
cu durată de numai câteva ore. Accidentele hipercalcemice sunt excepţionale şi cedează
rapid la reducerea dozelor. Doza este de 0,25 – 1  g / zi.
PROGNOSTIC ŞI RECUPERARE
Prognosticul este bun în formele tranzitorii post-chirurgicale, în care funcţia
paratiroidiană se normalizează în câteva luni. În formele definitive, netratate, evoluţia cataractei
va determina pierdereea progresivă a vederii. Viaţa bolnavului este penibilă în condiţiile
hiperexcitabilităţii neuro-musculare, împiedicând desfăşurarea unei activităţi profesionale şi
sociale normale.
Tratamentul cu calciu şi vitamina D ameliorează mult calitatea vieţii acestor bolnavi şi
îndepărtează complicaţiile. Cataracta odată instalată, nu remite la tratament, dar nu mai
progresează. Tulburările psihice se ameliorează lent după luni de la instituirea tratamentului.
Problema tratamentului în hipoparatiroidism nu este aceea de a menţine o calcemie
normală, ci de a evita hipercalcemia. Noile preparate de vitamina D hidroxilate, cu acţiune rapidă
şi de scurtă durată, permit manevrarea mai uşoară a dozelor.
În pseudo-hipoparatiroidism tratametul este acelaşi ca şi în hipoparatiroidism, în timp ce
în pseudo-pseudo-hipoparatiroidism, tratametul nu e necesar.

16