Data:​___/____/_____

Nome:_________________________________________________________________________
Idade:_______ Data de nascimento:___/___/______

Endereço _________________________________ CEP:_______________ Bairro:__________

Profissão:________________________________________________ Sexo: Fem ( ) Masc ( )

Est. Civil: ______________________________________________________________________

Escolaridade:___________________________________________________________________

Como nós conheceu: _____________________________________________________________

Diagnóstico médico: ______________________________________________________________

Queixa Principal:
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Problema Emocional
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HDA (História da Doença Atual):

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HPP (Histórias de Patologias Pregressas):

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Já fez algum tratamento para esse novo problema?

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Já fez Auricloterapia? ( ) Sim ( )não

Quanto tempo faz Auriculoterapia? ________________________________________________

Que tipos de materiais foram usados? ______________________________________________

Como se sentiu com a Auriculoterapia? ____________________________________________

Faz uso de medicação? ( ) Sim ( )não Indicação do médico? ( ) Sim ( )não

Que medicamento usa? ( )Analgésico ( )Antiinflamatório ( ) Anti-depressivo ( )Anti-

convulsivante ( )

Nomes dos medicamentos: ________________________________________________________

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Grau de intensidade da dor física ou emocional (1 a 10) agora? ______________

Existe algo que melhore seu quadro?

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Existe algo que piore seu quadro?

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 Conduta diária durante o 1o atendimentos

Quais pontos estão doloridos à palpação ou com alterações de coloração?

Localizar os pontos por letras (a, b, c…) e

colocar a escala de dor à palpação pela
escala

Pontos e escala da dor nos pontos e no geral (palpação)

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Pontos a serem utilizados no tratamento (protocolo)

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Qual material e método vou utilizar:

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Qual estímulo vou explicar:

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Reação momentânea do paciente:

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Ficha de evolução ​ Data: ___/___/______

Relatos do paciente:
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Grau de intensidade da dor (1 a 10) durante a semana? (_____)

Grau de intensidade da dor (1 a 10) hoje? (_____)

Quais pontos estão doloridos à palpação ou com alterações de coloração?

Pontos e escala da dor nos pontos e no geral

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Pontos a serem utilizados no tratamento: _____________________________________

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Qual material e método vou utilizar:__________________________________________

Qual estímulo vou explicar:________________________________________________

Reação momentânea do paciente:___________________________________________

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