EVENTO

ADVERSO
Concepto

Es un suceso no deseado e imprevisto

Tiene consecuencias negativas , perdurables o no

Para el paciente o la Institución de salud

Consecuencia de la atención sanitaria

EVENTO ADVERSO

1. Es una lesión

2. Resultante: intervención servicios de salud

3. Produce una dishabilidad

4 Daño del paciente .

5. Ocasionado contacto con el sistema de salud

Eventos adversos más frecuentemente relacionados con el
cuidado de Enfermería son:

Errores transfusionales, inadecuada interpr SyS

EA asociados administración medicamento

1. Suicidio prevenible, errores en

identificación

2. Infecciones
5. Caídas, quemaduras,nosocomiales
úlceras de presión.
INCIDENTE

Cuando unevento o circunstancia ha ocasionado

o ha podido ocasionar un daño innecesario
al paciente, se habla de INCIDENTE
relacionado con la seguridad del paciente.

Si el incidente produce DAÑO al paciente

hablamos de un evento adverso

Son por lo general inevitables. En el

caso de aquellos que se pueden
prevenir, y para los que se puede estar
preparado pero ocurren se habla de
eventos evitables o prevenibles
ESTOS EVENTOS SE DEBEN A:

ERROR
O
FALLO DEL SISTEMA

SE DEBE CONOCER El objetivo en

Y APRENDER DE seguridad al
LOS ERRORES
paciente:
FINALIDAD:
ENFOCARSE
proporcionar
SEGURIDAD asistencia libre y
CLÍNICA, DIMENSIÓN exenta de peligro,
ESENCIAL DE LA dano o riesgo
CALIDAD inaceptable o
ASISTENCIAL innecesario
ESTUDIO IBEROAMERICANO DE EA (IBEAS) 2007 -
2009

Evento adverso prevalente

Del estudio el TIPO DE EA
60% era 1. Inf. Intrah:
evitable. 37.13%
Como causa IVU, flebitis , bacteriemias 2. Relac.
frecuente de asociadas con dispositivos Proced.
EA: intravasculares, neumonías.
1. Infecciones 28.50%
intrahospital biopsias, punciones, dren 3. Relac.
arias: ajes, transf. S y otros. Cuidados:
13.40
2. EA relac con 4. Relac.
Ulc.pp, caídas y
proced.Dx.y Medic:
losconsecuentes a la
terapéuticos: 8.32
inmovilización
5. Relac.
3. Cuidados: Dx.:6.15
6. Sin
Evitable: 58%
especificar:
No evitable: 41.1% 6.52
ESTUDIO IBEROAMERICANO DE EA
(IBEAS) 2007 - 2009

UCI Obstétrico 8.4

22.7%
Clínico10.1 Influencia Pediatría 10.09
Quirúrgicos 9.7
Servicio
Incluido Gíneco

A mayor tiempo de Hosp.

Mayor Riesgo
FACTORES O CONDICIONES LATENTES

FALLOS ACTIVOS

Fallos de comunicación
Supervisión Insuficiente OMISIÓN
Indefinición de tareas
Sobrecarga de trabajo
DISTRACCIONES
Recursos obsoletos
Escaso nivel de automatización
INCUMPLIMIENTO DE NORMAS

Incorr. mant. Instal.

Poca estandarización
de los proceso
OLVIDOS, ERRORES