ITAL HECTOR ABAD GOMEZ ANEXO TÉCNICO N° 9

NIT. 800.143.438-8
San Juan de Urabá • Antioquia FORMATO ESTANDARIZADO
Tels. 821 2626-8212627
DE REFERENCIA DE PACIENTES

MINISTERIO D E S A L U D Y PROTECCIÓN S O C I A L

'4
«(FORMACIÓN D E L P R E S T A D O R
FORMATO ESTANDARIZADO DE R E F E R E N C I A D E PACIENTES

Fecha: ( \: [

N o m b r e : ( J i ^ ^ U ce.
NIT. Itol
Código: Uf^é? Dirección Prestador:

Teléfono: Indicativo Número ^ >,/ 2-¿, - y . ^ | Departamento /)y^4\^'í t,<^^ MunicipiOc^d

DATOS D E L PACIENTE

Primer nombre Segur)do nombre Primer apellido Segundo apellido

Tipo D o c u m e n t o d e Identificación:

] Registro Civil Q Pasaporte

^ T a r j e t a d e Identidad Q A d u l t o s i n identificación
N ú m e r o d o c u m e n t o d e identificación
3 Cédula de ciudadanía Q M e n o r sin identificación
] C é d u l a d e extranjería
Dirección d e residencia h a b i t u a l : Tel.:
Departamento: Municipio:
E N T I D A D RESéeJNSABLE D E L P A G O CÓDIGO

DATOS D E RSONA R E S P O N S A B L E DEL PACIENTE

y/Prirñer nombre Segundo nombre Primer apellido tgundo apellido

Tipo D o c u m e n t o d e Identificación:

D
Registro Civil Pasaporte N ú m e r o d o c u m e n t o d e identificación
I 1 Tarjeta d e Identidad A d u l t o sin identificación
Cédula de ciudadanía Q M e n o r sin identificación
Dirección
J C é d u l addeeresidencia
extranjeríah a b i t u a l : Tel: 01,^1 ¿ / 2 ^
Departamento: y^i^^Ct^-t^ ^ "C-Z-J-O Municipio:

PROFESIONAL QUE SOLICITA LAR E F E R E N C I A Y SERVICIO A L CUAL S E REMITE

Nombre: Teléfono:
Indicativo Número Extensión
Servicio q u e solicita la referencia: Cel.:

Servicio para el cual se solicita la referencia

INFORMACIÓN CLÍNICA R E L E V A N T E

Diligencie e n el orden indicado el r e s u m e n de a n a m n e s i s y e x a m e n físico, fechas y resultados de e x á m e n e s auxiliares d e diagnóstico, r e s u m e n

de la evolución, diagnóstico, complicaciones, tratamientos aplicados y motivos d e remisión. Al finalizar, el profesional tratante d e b e firmar la solicitud
de
d e r ereferencia
fen y anotar su registro profesional.