Señor

Juez Civil Municipal de Bogotá D.C. (Reparto)

E.S.D.

Referencia: Acción de tutela para proteger la salud de un menor de edad.

-URGENTE-
-SALUD DE MENOR DE 17 MESES Y 17 DÍAS DE EDAD-

NOMBRE, persona mayor de edad, residente y domiciliado en la ciudad de Bogotá D.C.,

identificado con la cédula de ciudadanía número XXXXXXX expedida en Bogotá D.C.,
actuando en nombre y representación de mi menor hija NOMBRE SI ES NECESARIO,
quien se identifica con el NUIP XXXXXX, me permito solicitar a Usted que tutele el
derecho a la salud y por conexidad a la vida de mi hijo teniendo en cuenta los
siguientes:

HECHOS

1.- Mi hija esta afiliada a la EPS Compensar y al Plan Complementario de esa misma
entidad.
XXXX ha presentado varios síntomas de enfermedad (diarrea, fiebre, vomito) desde
hace varios días, por lo tanto asistí a una consulta con la pediatra y posteriormente fui
a la Clínica Santa Fe, donde no me indicaron ningún diagnóstico particular y por lo
cual regrese a mi casa, sin embargo mi hija siguió presentando los síntomas descritos
anteriormente y por lo tanto acudí el lunes 9 de octubre a la Clínica La Colina, ubicada
en la Avenida Boyacá con Calle 167 Esquina de Bogotá D.C.; allí la examinaron y
procedieron a hospitalizarla en la habitación 509.

3. El tratamiento que le han proporcionado en la Clínica ha estado en cabeza de los

médicos: Pediatra XXXXX y el gastroenterólogo XXXX, quienes como médicos
tratantes han determinado la necesidad de realizar una serie de exámenes de
laboratorio, entre ellos el de SALMONELLA IDENTIFICACIÓN SEROLÓGICA; sin
embargo, a pesar que los galenos han emitido su concepto desde el día de ayer, ni la
EPS ni el Plan Complementario han procedido a autorizar dicho examen, el cual es
VITAL para mi hija.

PETICIÓN ESPECIAL DE MEDIDA PREVENTIVA

Solicito a su señoría que para garantizar el derecho a la salud de mi menor hija, la cual
es una persona de protección constitucional especial, se permita ordenar a Compensar
y a la Clínica La Colina a realizar INMEDIATAMENTE el examen de SALMONELLA
IDENTIFICACIÓN SEROLÓGICA que han ordenado los médicos tratantes de LETICIA
PORTILLO DUARTE.

PRUEBAS

Fotografía del aparte de la Historia Clínica donde fue ordenado el examen de

SALMONELLA IDENTIFICACIÓN SEROLÓGICA.

PETICIONES

Solicito a su señoría lo siguiente:

Ordenar a COMPENSAR que INMEDIATAMENTE modifique su comportamiento que

obstaculiza el acceso a la salud de mi hija.
Ordenar a la Clínica La Colina que practique inmediatamente los exámenes que han
requerido y los que requieran los médicos tratantes de LETICIA y que no impidan el
tratamiento médico de mi hija.

Declaro bajo la gravedad del juramento que no he interpuesto acción igual o

semejante a la presente ante autoridad competente

NOTIFICACIONES

La accionante en la calle xxxxxx de la ciudad de Bogotá

Los accionados así:

- Clínica La Colina, en la Avenida Boyacá con Calle 167 Esquina de Bogotá D.C.
- Compensar, en la Av. El Dorado #66 A-48, Bogotá D.C.

Agradezco su amable atención.

Atentamente,

NOMBRE
C.C. No XXXXXX de Bogotá.