Sunteți pe pagina 1din 2

ACTE NECESARE PENTRU INCHEIEREA CONTRACTULUI/ACTULUI ADITIONAL LA CONTRACTUL

DE FURNIZARE DE SERVICII DE MEDICINA DENTARA IN ASISTENTA MEDICALA DE


SPECIALITATE DIN AMBULATORIU PENTRU SPECIALITATEA MEDICINA DENTARA

I. FURNIZOR, (CMI SAU SC) :


Nr. Observatii – se aplica doar ptr.
crt. OPIS 2015 furnizorii aflati in contract cu CAS
Mehedinti
1 Cererea pentru intrare în relaţie contractuală cu casa de asigurari de
Obligatoriu
sănătate, conform Anexei 1.
2 Dovada de evaluare a furnizorului, valabilă la data încheierii
Doar daca este modificata sau are
contractului, cu obligaţia furnizorului de a o reînnoi pe toată perioada
perioada de valabilitate expirata
derulării contractului, însoţită de declarţia conform Anexei 2.
3 Cont deschis la Trezoreria statului sau la bancă, potrivit legii . Daca este cazul
4 Codul de înregistrare fiscală – cod unic de înregistrare, sau codul
numeric personal al reprezentantului legal – buletinul/cartea de Daca este cazul
identitate, după caz. COPIE
5 Dovada asigurării de raspundere civila în domeniul medical pentru
Doar daca este modificata sau are
furnizor, valabilă la data încheierii contractului, cu obligaţia furnizorului
perioada de valabilitate expirata
de a o reinnoi pe toată perioada derularii contractului. COPIE
6 Programul de activitate al cabinetului, conform Anexei 3. Obligatoriu
7 Programul de activitate al medicilor si personalului medico-sanitar care
Obligatoriu
îsi desfasoară activitatea la furnizor, conform Anexei 4.
8 Dovada plaţii la zi a contribuţiei la Fondul pentru asigurări sociale de
sănătate, precum si a contribuţiei pentru concedii si îndemnizaţii, pentru
Obligatoriu
cei care au această obligaţie legală, efectuată conform prevederilor
legale în vigoare, conform model Anexa 5.

II. MEDIC :
9 Certificat de membru al Colegiului Medicilor Dentisti din Romania,
Doar daca este modificata sau are
pentru fiecare medic dentist, valabil la data încheierii contractului şi pe
perioada de valabilitate expirata
toată perioada derulării contractului. COPIE
10 Documentul care atestă gradul profesional pentru fiecare medic dentist.
Daca este cazul
COPIE
11 Dovada asigurării de raspundere civilă în domeniul medical pentru
medicul sau medicii care îsi desfasoară activitatea la furnizor intr-o
formă prevazută de lege si care urmează să fie înregistrat in contract si să
Doar daca este modificata sau are
funcţioneze sub incidenta acestuia, valabilă la data încheierii
perioada de valabilitate expirata
contractului; furnizorul are obligaţia de a funcţiona cu personalul asigurat
pentru raspundere civilă în domeniul medical pe toată perioada derulării
contractului. COPIE
12 Actul doveditor prin care medicul sau medicii dentisti îsi exercită Doar daca este modificata sau are
profesia la furnizor, (contractul de munca). COPIE perioada de valabilitate expirata

III. ASISTENT:
13 Certificat de membru al O.A.M.G.M.A.M.R. pentru asistenţii medicali,
Doar daca este modificata sau are
valabil la data încheierii contractului şi pe toată perioada derulării
perioada de valabilitate expirata
contractului. COPIE
14 Dovada asigurării de raspundere civilă în domeniul medical pentru
asistentii care îsi desfasoară activitatea la furnizor intr-o formă prevazută
de lege si care urmează să fie înregistrat in contract si să funcţioneze sub Doar daca este modificata sau are
incidenta acestuia, valabilă la data încheierii contractului; furnizorul are perioada de valabilitate expirata
obligaţia de a funcţiona cu personalul asigurat pentru raspundere civilă în
domeniul medical pe toată perioada derulării contractului. COPIE
15 Actul doveditor prin care asistentii îsi exercită profesia la furnizor, Doar daca este modificata sau are
(contractul de munca). COPIE perioada de valabilitate expirata
IV. ALTE DOCUMENTE:
16 Declaraţie de unicitate contract, conform Anexei 6. Obligatoriu
17 Declaratie pe propria răspundere a reprezentantului legal ca deţine
Obligatoriu
contract de service pentru aparatura din dotare, conform Anexei 7.
18 Pentru furnizorii de servicii de medicină dentară care solicită încheierea
unui act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale de
medicină dentară pentru servicii medicale paraclinice de radiologie –
radiografii dentare retroalveolare si panoramice, se vor depune
Daca este cazul
documente pentru aparatură conform opisului pentru învestigaţii
medicale paraclinice – radiologie imagistica medicală si dovada
obţinerii competenţei legale necesare pentru efectuarea acestor
investigaţii.
19 Declaraţia reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale
privind persoana desemnata de acesta pentru relaţia cu CAS Bacau, Daca este cazul
însoţită de de o împuternicire legalizată, conform Anexa 8.
20 Declaraţie pe propria raspundere , conform Anexei 9. Obligatoriu

NOTA :

1. Furnizorii aflati in relatii contractuale cu CAS Mehedinti vor depune actele solicitate in Opisul de mai sus,
respectand precizarile din coloana “Observatii”
2. Furnizorii noi care doresc intrarea in relatie cotractuale cu CAS Bacau, vor depune obligatoriu toate actele
solicitate in Opisul de mai sus.
3. Documentele solicitate vor fi depuse obligatoriu într-un dosar de plastic în ordinea menţionată mai sus.
4. Toate documentele depuse in copie, necesare incheierii contractelor/actelor aditionale, trebuie certificate
pentru conformitate prin sintagma “conform cu originalul” si semnatura reprezentantului legal al
furnizorului, pe fiecare pagina; aceste documente se transmit si in format electronic asumate prin
semnatura electronica extinsa a reprezentantului legal al furnizorului
5. Reprezentantul legal al furnizorului raspunde de realitatea si exactitatea documentelor necesare
incheierii contractului/actului aditional.
6. Lipsa oricaror documente sau prezentarea de documente expirate si/sau incorecte precum si depasirea
termenului de depunere atrage dupa sine respingerea acestora si implicit neincheierea contractului/
actului aditional.