BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

PERWAKILAN PROVINSIJAWA TENGAH

]1. Perintis Kemerdekaan No.175 Km.l4 Banyumanik, Semarang
Telp. C024] 8660825, 8660826 Fax. (024} 8660884

Semarang.'i^Januari 2019
Nomor /S/XVIII.SMG/01/2019
Lampiran Satu berkas
Perihal Permintaan Penyiapan Data

Yth.
Bupati dan Walikota
di Wilayah Provinsi Jawa Tengah

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pemeriksaan atas Laporan Keuangan

Pemerintah Daerah (LKPD) Tahun Anggaran 2018 Pemerintah Provinsi, Kabupaten, dan Kota
di wilayah Provinsi Jawa Tengah dengan ini kami informasikan bahwa tim pemeriksaan akan
melal<sanakan Pemeriksaan Interim atas LKPD TA 2018 mulai akhirJanuari 2019. Berkenaan
dengan hai tersebut, dalam rangka kelancaran proses pemeriksaan dimaksud, kami
mengharap kerjasama Saudara untuk menyiapkan data yang dibutuhkan oleh Tim Pemeriksa
BPK Perwakilan Jawa Tengah.
Data tersebut antara lain meliputi data Kas milik Pemerintah Daerah, Data Belanja
Modal, data Belanja Bantuan Keuangan, dan data terkait Belanja Hibah/Bansos/Barang yang
akan diserahkan kepada masyarakat, sebagaimana rincian terlampir.
Mengingat pentingnya ketersediaan data tersebut bagi kelancaran pelaksanaan
pemeriksaan dan hasil pemeriksaan serta dengan mempertimbangkan jadwal waktu yang
ketat, bersama ini pula kami mohon kerjasama Saudara agar dapat menyiapkan dan
menyampaikan data-data tersebut (beserta dalam bentuk file excel) kepada Tim Pemeriksa
BPK Perwakilan Jawa Tengah yang nanti akan melaksanakan tugas pemeriksaan atas LKPD
TA 2018 di entitas Saudara.

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

SA KEUANGAN
/ •356nvakili i Jawa Tengah

Hery Ak., C.A., C.I.A., C.F.E

0- l^ir-^05071991031002

Tembusan;
1. AnggotaVBPK;
2. Auditor Utama KN V BPK;
 Lampiran

FORMULIR PERMINTAAN DATA DALAM RANGKA PERSIAPAN

PEMERIKSAAN INTERIM LKPD TA 2018

A. Kas milik Pemerintah Daerah

1. Surat Pemyataan Kepala Daerah atas seluruh Rekening Kas Daerah, Deposito dan Rekeing Kas OPD milik
Pemerintah Daerah, dalam format softcopy hasil scan, sedangkan file hardcopy yang asli akan dimintakan
pada saat tim pemeriksaan interim di lapangan
2. Rekening Koran seluruh Rekening Kas Daerah, Rekening Bendahara Pengeluaran, Bendahara Penerimaan,
Rekening BLUD, danRekening lainnya dalam format softcopy File PDF, sedangkan filehardcopy yang asli
akan dimintakanpada saat tim pemeriksaan interim di lapangan
3. Daftar Nomor dan Nama Rekening Kas Daerah, Deposito dan Rekeing Kas OPD milik Pemerintah Daerah
berserta saldo per 31 Desember 2018 dan 31 Desember 2017
a. Kas Daerah

No Bank Nomor Nama Saldo per 31 Des 2018 Saldo per 31 Des 2017
Rekening Rekening

1) ...

2)

3)

b. Deposito

No Bank Nomor Periode Tanggal Saldo per 31 Des Saldo per 31 Des
Rekening Deposito Jatuh 2018 2017
Tempo

1)

2)

3)

c. Kas Bendahara Pengeluaran

No Bank Nomor Nama Saldo per 31 Des 2018 Saldo per 31 Des 2017
Rekening Rekening

1)

2)

3)
 d. Kas Bendahara Penerimaan

No Bank Nomor Nama Saldo per 31 Des 2018 Saldo per 31 Des 2017
Rekening Rekening

1)

2)

3)

e. Rekening BLUD

No Bank Nomor Nama Saldo per 31 Des 2018 Saldo per 31 Des 2017
Rekening Rekening

1)

2)

3)

f. Rekening Lainnya (jika tidak ada diisi NlHlL)

No Bank Nomor Nama Saldo per 31 Des 2018 Saldo per 31 Des 2017
Rekening Rekening

1)

2)

3)

B. Belanja Modal

1. Daftar realisasi kemajuan flsik pekerjaan dan keuangan belanja modal Tahun 2018

No. Kegiatan/ Jangka Nilai Realisasi Fisik sampai Realisasi Keuangan

Nomor waktu Kontrak dengan sampai dengan
Kontrak Sept Okt Nov Des Sept 0 let Nov Des

sd Rp % % % % Rp % Rp % Rp % Rp %

A. Dinas PU
I.

2.
Dst
B. Dinas
Kesehatan
1.
2.
Dst
 c Dinas
Pendidikan
1.
2.

Dst

D Sekretariat
Daerah
1.
2.
Dst

Sample untuk point 1

a) Dinas Pekerjaan Umum ( bina marga, cipta karya dan pengairan)
b) Dinas Kesehatan
c) Dinas Pendidikan
d) SekretariatDaerah

2. Daftar realisasi belanja modal untuk kegiatan multi years (jika tidak ada diisi NlHlL);
No. Kegiatan/ Jangka Niiai Realisasi Fisik sampai Realisasi Keuangan
Nomor waktu Kontrak dengan sampai dengan
Kontrak Sept Okt Nov Des Sept Okt Nov Des

Rp % % % % Rp % % Rp % Rp % Rp

A. Dinas...

1.
2.

Dst
B. Dinas...
1.

2.
Dst

C Dst...
1.
2.
dst

3. Daftar realisasi belanja modal untuk kegiatan lanjutan (DPAL) (jika tidak ada diisi NIHIL);
No. Kegiatan/ Jangka waktu Nilai Kontrak Realisasi Alasan menjadi
Nomor (Rp) Keuangan Keuangan Fisik (%) DPLA

Kontrak (Rp) (%)

A. Dinas...
1.

2.

dst

IKfi
 B. Dinas..
I.
2.
dst

C. Dst..

C. Belanja Bantuan Keuangan

1. Daftar realisasi belanja Bantuan Keuangan per 31 Desember 2018;

No Penerima Bantuan Keuangan Alamat Jumlah (Rp)

Anggaran Realisasi

1.

2.

D. Belanja Hibah/Bansos/Barang yang Akan Diserabkan Kepada Masyarakat

2. SK Kepala Daerah tentang daflar penerima hibah;
3, Daftarrealisasi belanjahibahyang direncanakan maupunyang tidakdirencanakan per 31 Desember 2018;

No Nama Penerima Alamat Jumlah Hibah (Rp) Proposal BAST

Anggaran Realisasi Ada* Tidak* Tujuan No Tgi :

Penggunaan

A. Hibah yang direncanakan 1

1
1
1 1

2 1

1
3 Dst..

B. Hibah yang tidak

direncanakan

1
1
1

3 Dst..

Ket *: Beri tanda check list ( V) pada kolom ada atau tidak proposal dari pemohon
4. SK Kepala Daerah tentang daftar penerima bantuan sosial;
5. Daftar realisasi belanjabantuansosialyangdirencanakan maupun yangtidak direncanakan per 31 Desember
2018;
 No Nama Penerima Alamat Jumlah Bansos (Rp) Proposal BAST

Anggaran Realisasi Ada* Tidak* Tujuan No Tgl .

Penggunaan

A. Bansos yang direncanakan

1 •

3 Dst..

B. Bansos yang tidak

direncanakan

1 •

3 Dst..

Ket *: Beri tanda check list (V) pada kolom ada atau tidak proposal dari pemohon

6. Daftar Belanja Barang yang akan diserahkan kepada masyarakat per 31 Desember 2018

.No Kegiatan Anggaran Realisasi Jumlah Penerima BAST Sisa Barang

Barang Barang yang belum
(Rp) (Rp)
(Unit) diserahkan
(Unit)

NO Tanggal

A. Dinas...

1.

2.

dst

B. Dinas..

1.

2.

3. Dst..