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Datos Generales
Proyecto / Instalación Fecha de la actividad
Personal Participante
N° Nombres y Apellidos DNI Firma N° Nombres y Apellidos D
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
Análisis Seguro de Trabajo (AST)
¿Con qué me puedo lesionar? ¿Qué me puede pasar? ¿Q
N° Describa la secuencia de pasos para realizar al actividad (Peligro) (Riesgo)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Trabajo en espacios confinados Consumo de recursos naturales (agua, agregados, hidrocarburos, etc.)
Nota: De no contar con los permisos respectivos NO puede iniciar la actividad Otro:
Hora de término
Participante
DNI Firma
o de Trabajo (AST)
¿Qué debo hacer para evitar lesión?
(Medidas de control)
Aspectos Ambientales
Medidas de control
Equipos y Herramientas a utilizar
iones durante la actividad. Asegurese que el personal sabe como evitar las lesiones, firme el formato e inicie la actividad. Si alguna
SUPERVISOR SSOMA
Nombre y Apellidos:
Firma: