Formatos Acnur

Coordinación General de la
Comisión Mexicana de Ayuda a

Refugiados
CUESTIONARIO DE VALORACIÓN DE SITUACIÓN DE VULNERABILIDAD PARA NIÑOS, NIÑAS

Y ADOLESCENTES NO ACOMPAÑADOS SOLICITANTES DEL RECONOCIMIENTO DE LA
CONDICIÓN DE REFUGIADO
Fecha de elaboración (dd/mm/aa):

Estación migratoria en la que se realiza la
entrevista:
Nombre, cargo y firma del entrevistador:
Nombre y firma del OPI que apoya la

entrevista:
DATOS GENERALES
Apellido(s) Nombre(s
: ):
Nacionalida Sexo:  Masculino  Femenino
d:
Fecha de
Edad:
Idioma: nacimiento:
_________________ Lugar de
Religión: ________________
___ nacimiento:
Nivel máximo de
_______________________________________________
estudios:
¿Cuenta con documentos que acrediten sus estudios?  SÍ NO 
En su caso, enlistar:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________
DOCUMENTACIÓN
 Pasaporte  Otros (s)
Documento de identidad Especificar:
SITUACIÓN FAMILIAR
Datos generales:
Lugar de
residencia
Nombre del Familiar Parentesco Edad Nacionalidad
Situación
migratoria
1. ¿Tiene familiares en su país de origen que se  SÍ  NO

encuentren en peligro?
Explicar:
Calle 55, Col. Pueblo Nuevo, C.P. 86900, Tenosique, Tabasco

Tel.: (934) 34 2 60 46 www.gob.mx/comar
Refugiados
2. ¿Has tenido contacto con tus padres o con algún otro  SÍ NO 

familiar desde que saliste de tu país?
Explicar:
3. ¿Tu salida de país de origen estuvo relacionada con  SÍ NO

algún problema familiar? Explicar:
ESTANCIA EN MÉXICO
NO,
1. ¿México era tu destino final?  SÍ
me dirigía a:
2. Indica la ruta que seguiste para llegar a México y los detalles de tu ingreso
al país.
3. ¿Conoces a alguien en México que pueda ayudarte en caso de SÍ NO

tener un problema?
Nombre: ------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
Parentesco o tipo de relación: -------------------------------------------------
--------------------------------------
Domicilio y/o teléfono: --------------------------------------------------------
----------------------------------------
ESTADO DE SALUD
1. Marque con una X si padeces alguna(s) de las siguientes enfermedades:
 Alergias (especificar)  Epilepsia o  Sarampión
 Artritis reumática o convulsiones  Trastornos
dolor en  Fiebre tifoidea ginecológicos
articulaciones  Hepatitis  Tumores o quistes
 Asma  Hipoglucemia  Gastritis o úlcera
 Bronquitis  Hipertensión arterial  Varicela
 Cáncer (especificar)  Migraña  VIH-SIDA
 Diabetes  Padecimientos
 Enfermedades del corazón mentales Otra
 Enfermedades tiroideas  Paperas
 Rubéola
Especific
ar:
2. ¿Has sufrido alguna fractura o te han realizado alguna  SÍ NO
cirugía que requiera seguimiento? Dar detalles:
3. ¿Estás bajo tratamiento o tomas algún medicamento? Dar  SÍ  NO

detalles.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________
4. ¿Tienes alguna necesidad especial?

 SÍ  NO
Especificar:  Visual  Auditiva  Motriz  Lenguaje
 SÍ
5. En caso de ser mujer ¿estás embarazada? NO
MESES:____________
Refugiados
6. ¿Actualmente tienes algún padecimiento médico que consideras

necesita ser tratado de inmediato? Dar detalles.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________
DETECCIÓN DE RIESGOS
1. ¿Has vivido en calle? Dar detalles sobre tu  SÍ  NO

experiencia.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________
2. ¿Tienes alguna adicción o has consumido  SÍ  NO

ocasionalmente alcohol o alguna droga? Dar
detalles.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________
3. ¿En tu país de origen, durante tu trayecto a México o  SÍ  NO

en territorio mexicano has sido obligado a trabajar o
realizar actividades en contra de tu voluntad?
Explicar
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________
4. ¿Has sido víctima de algún delito o abuso por alguna  SÍ  NO

autoridad en tu país de origen, durante el trayecto o
en México? Detallar
5. ¿Qué apoyo solicitas en México?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________
OBSERVACIONES

Refugiados
Nombre y firma del solicitante de conformidad con los datos de este cuestionario:
___________________________________________________

Refugiados
CONSENTIMIENTO PARA LA TRANSMISION DE DATOS PERSONALES
Tenosique de Pino Suárez, Tabasco, a ______ de _____________ de ________.
Los datos personales recabados serán protegidos y serán incorporados y

tratados en el Sistema de Información sobre Refugiados (SIRE), con
fundamento en la fracción IV del artículo 15 de la Ley sobre Refugiados,
Protección Complementaria y Asilo Político, así como el artículo 15,
fracción X del Reglamento de dicha Ley; cuya finalidad es tener un registro
actualizado de los solicitantes del reconocimiento de la condición de
refugiado, refugiados y extranjeros que reciban protección complementaria,
el cual fue registrado en el Listado de sistemas de datos personales ante
el Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a la Información y Protección
de Datos Personales (INAI). Los datos podrán ser transmitidos al Alto
Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR), así como a
otras instituciones que presten servicios en materia de salud, educación,
capacitación para el trabajo y otros apoyos para recibir asistencia y en su
caso favorecer la integración, además de otras transmisiones previstas en
la Ley. La Coordinación General de la Comisión Mexicana de Ayuda a Refugiados
es la responsable del SIRE, así como en los supuestos señalados en el
artículo 70 de la Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión
de Sujetos Obligados, y la dirección donde el interesado podrá ejercer
Derechos ARCO: Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición al tratamiento de datos personales; ante la misma es calle
Versalles 49, Colonia Juarez, Delegación Cuauhtémoc, 06600, Ciudad de
México. Lo anterior se informa en cumplimiento del Decimoséptimo de los
Lineamientos de Protección de Datos Personales, publicados en el Diario
Oficial de la Federación el 30 de septiembre de 2005, reformado el 17 de
julio de 2006.
_________________________________________
NOMBRE Y FIRMA

Refugiados
CONFIDENCIAL
ART. 18 LFTAIPG
Tenosique de Pino Suárez, Tabasco a ___________ de _______________ de 2019
NOMBRE:
Nacionalidad:
Edad:
Adolescente no acompañado solicitante de la condición de refugiado
En respeto a tu derecho como niño o adolescente de tener información adecuada sobre los asuntos de tu
interés, la COMAR considera importante hacer de tu conocimiento lo siguiente:
1.- Como adolescente no acompañado solicitante de la condición de refugiado, el Gobierno de México tiene la
responsabilidad de atender tus necesidades y facilitar tu estancia temporal en un lugar seguro para ti, mientras
se analiza tu solicitud de refugio. La COMAR estará pendiente de tus necesidades durante este periodo.
2.- Por ser una persona menor de edad y por tu propia protección, en caso de que después de ser analizada tu
solicitud seas reconocido como refugiado o se te otorgue protección complementaria, no es posible que vivas
por tu cuenta o en la compañía de personas que no acrediten debidamente ser tus familiares.
3.- Por esa razón, de ser reconocido como refugiado, la COMAR se encargará de que seas recibido por algún
albergue permanente especializado en cuidado de niños, niñas o adolescentes no acompañados, en donde
permanecerías hasta que tengas la edad, posibilidades y herramientas para vivir de manera independiente.
4.-De ser el caso, la institución que te reciba, en colaboración con la COMAR, se encargará de apoyarte y
prepararte para la vida independiente, a través de apoyos para tu educación, orientación psicológica, atención
médica, recreación y atención de otras necesidades, para lo cual sería indispensable tu colaboración y respeto
a normas del albergue.
LIC. MARISOL HERNANDEZ HERNANDEZ

JEFE DE DEPARTAMENTO DE GRUPOS VULNERABLES 2 ADSCRITA A LA
COORDINACIÓN GENERAL DE LA
COMISIÓN MEXICANA DE AYUDA A REFUGIADOS
Nombre del interesado de haber recibido y

compartido la información.


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CUESTIONARIO DE VALORACIÓN DE SITUACIÓN DE VULNERABILIDAD PARA NIÑOS, NIÑAS

Fecha de elaboración (dd/mm/aa):

Nombre y firma del OPI que apoya la

Documento de identidad Especificar:

1. ¿Tiene familiares en su país de origen que se  SÍ  NO

Calle 55, Col. Pueblo Nuevo, C.P. 86900, Tenosique, Tabasco

2. ¿Has tenido contacto con tus padres o con algún otro  SÍ NO 

3. ¿Tu salida de país de origen estuvo relacionada con  SÍ NO

3. ¿Conoces a alguien en México que pueda ayudarte en caso de SÍ NO

3. ¿Estás bajo tratamiento o tomas algún medicamento? Dar  SÍ  NO

4. ¿Tienes alguna necesidad especial?

6. ¿Actualmente tienes algún padecimiento médico que consideras

1. ¿Has vivido en calle? Dar detalles sobre tu  SÍ  NO

2. ¿Tienes alguna adicción o has consumido  SÍ  NO

3. ¿En tu país de origen, durante tu trayecto a México o  SÍ  NO

4. ¿Has sido víctima de algún delito o abuso por alguna  SÍ  NO

5. ¿Qué apoyo solicitas en México?

Calle 55, Col. Pueblo Nuevo, C.P. 86900, Tenosique, Tabasco

Calle 55, Col. Pueblo Nuevo, C.P. 86900, Tenosique, Tabasco

CONSENTIMIENTO PARA LA TRANSMISION DE DATOS PERSONALES

Tenosique de Pino Suárez, Tabasco, a ______ de _____________ de ________.

Los datos personales recabados serán protegidos y serán incorporados y

Calle 55, Col. Pueblo Nuevo, C.P. 86900, Tenosique, Tabasco

Tenosique de Pino Suárez, Tabasco a ___________ de _______________ de 2019

LIC. MARISOL HERNANDEZ HERNANDEZ

Nombre del interesado de haber recibido y

Calle 55, Col. Pueblo Nuevo, C.P. 86900, Tenosique, Tabasco

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