GUIA TOKIO 2018

Q2 ¿Es útil la medición de procalcitonina para el diagnóstico y la clasificación de la gravedad de la

colecistitis aguda? [Pregunta de investigación futura] Pocos estudios han abordado la
procalcitonina (PCT) en la colecistitis aguda, y en la actualidad no se puede evaluar su valor. (Nivel
C)

3. ¿Se recomienda la ecografía (EE. UU.) Para diagnosticar la colecistitis aguda?

Aunque los criterios de diagnóstico para el diagnóstico de colecistitis aguda por parte de los EE.
UU. Y su rendimiento diagnóstico varían en diferentes estudios, su baja invasividad, disponibilidad
generalizada, facilidad de uso y rentabilidad hacen que se recomiende como el primero método de
imagen de elección para el diagnóstico morfológico de colecistitis aguda. (Recomendación 1, nivel
C)

4. ¿Es útil la ecografía Doppler de color o potencia para diagnosticar la colecistitis aguda?
[Pregunta de investigación futura] Ningún estudio reciente ha encontrado que la ecografía Doppler
de color o potencia sea útil para diagnosticar la colecistitis aguda. En términos de los principios
subyacentes, la evaluación del flujo sanguíneo mediante ecografía Doppler se ve fuertemente
afectada por factores como el rendimiento del dispositivo y el tipo de cuerpo del paciente, lo que
dificulta la cuantificación y, por lo tanto, la designación de niveles estándar para su uso en el
diagnóstico es inapropiada.

5. ¿Es útil la colangiopancreatografía por resonancia magnética / resonancia magnética (MRCP)

para diagnosticar la colecistitis aguda?

MRI / MRCP es útil para diagnosticar colecistitis aguda. Se recomienda si la ecografía abdominal
no proporciona un diagnóstico definitivo. (Recomendación 2, nivel B)

6. ¿Se recomienda usar la clasificación de gravedad TG13 de la colecistitis aguda como clasificación
de gravedad TG18?

La colecistitis aguda de grado III (grave) en la clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda

por TG13 causa síntomas sistémicos debido al daño orgánico y afecta el pronóstico de
supervivencia. La clasificación de gravedad TG13 de la colecistitis aguda se recomienda para su uso
como clasificación de gravedad TG18 de la colecistitis aguda como un indicador útil desde la
perspectiva de la predicción del pronóstico, entre otros. (Recomendación 1, nivel C)

la clasificación de gravedad de TG13 se considera bien como un factor que predice el pronóstico
vital. Los estudios también han encontrado que la duración de la estadía en el hospital aumenta
significativamente para los pacientes en grados más altos de acuerdo con la clasificación de
gravedad TG13 [10-13, 17, 44] (Tabla 3). También se ha encontrado que la conversión de la
colecistectomía laparoscópica a cirugía abierta es significativamente más probable en pacientes
con grados de gravedad TG13 más altos [10-13, 45]
Q7. ¿Qué método de diagnóstico por imagen se recomienda para diagnosticar la colecistitis
gangrenosa?

TC con contraste o resonancia magnética con contraste se recomienda para diagnosticar colecistitis
gangrenosa. (Recomendación 2, nivel C)

La colecistitis gangrenosa exhibe hallazgos específicos en la TC dinámica, incluyendo

engrosamiento irregular de la pared de la vesícula biliar, realce deficiente de contraste de la pared
de la vesícula biliar (signo del borde interrumpido), aumento de la densidad del tejido graso
alrededor de la vesícula biliar, gas en la luz o pared de la vesícula biliar, estructuras membranosas
la luz colgajo intraluminal o membrana intraluminal) y absceso de la vesícula perigal

Q8. ¿Qué método de diagnóstico por imagen se recomienda para

diagnosticar la colecistitis enfisematosa? [Pregunta de primer plano
(pregunta clínica)] La TC se recomienda para diagnosticar la colecistitis
enfisematosa. (Recomendación 2, nivel D)

La colecistitis enfisematosa es una inflamación causada por bacterias aerogénicas y tiene una alta
tasa de perforación. Causa complicaciones potencialmente fatales que incluyen absceso
intraabdominal, peritonitis generalizada, gangrena gaseosa de la pared abdominal y sepsis; su
curso clínico es a menudo extremadamente rápido. En TG13 se clasifica como colecistitis aguda
moderada (llamada "inflamación local marcada")

MANEJO INICIAL DE LA COLECISTITIS Y COLANGITIS

El tratamiento inicial de los pacientes con sospecha de infección biliar aguda comienza con la
medición de los signos vitales para evaluar si la situación es urgente o no. Si se considera que el
caso es urgente, el tratamiento médico inicial debe iniciarse de inmediato, incluido el tratamiento
respiratorio / circulatorio si es necesario, sin esperar un diagnóstico definitivo. Luego se toma el
historial médico del paciente; se realiza un examen abdominal; se realizan análisis de sangre,
análisis de orina y diagnóstico por imagen; y se realiza un diagnóstico utilizando los criterios
diagnósticos para la colangitis / colecistitis. Una vez confirmado el diagnóstico, el tratamiento
médico inicial debe iniciarse de inmediato, la gravedad debe evaluarse de acuerdo con los criterios
de clasificación de gravedad para la colangitis / colecistitis aguda y el estado general del paciente
debe evaluarse.

Para la colangitis aguda leve, en la mayoría de los casos, el tratamiento inicial que incluye
antibióticos es suficiente, y la mayoría de los pacientes no requieren drenaje biliar. Sin embargo, se
debe considerar el drenaje biliar si un paciente no responde al tratamiento inicial. Para la colangitis
aguda moderada, está indicado el drenaje biliar transhepático endoscópico o percutáneo
temprano. Si la etiología subyacente requiere tratamiento, debe proporcionarse después de que la
condición general del paciente haya mejorado; La esfinterotomía endoscópica y la
coledocolitotomía posterior se pueden realizar junto con el drenaje biliar. Para la colangitis aguda
grave, se requiere un manejo respiratorio / circulatorio apropiado. El drenaje biliar se debe realizar
lo antes posible después de que el estado inicial del paciente haya mejorado con el tratamiento
inicial y el manejo respiratorio / circulatorio.

Introducción

La infección biliar aguda, particularmente la colangitis aguda, puede causar un rápido deterioro de
la condición debido a la sepsis, por lo que se requiere un tratamiento rápido y apropiado.

Diagrama de flujo para la respuesta inicial a la infección biliar aguda El tratamiento inicial (Fig. 1)
de pacientes con sospecha de infección biliar aguda comienza con la medición de los signos vitales
para evaluar si la situación es urgente o no. Si se considera que el caso es urgente, el tratamiento
médico inicial debe iniciarse de inmediato, incluido el tratamiento respiratorio / circulatorio si es
necesario, sin esperar el diagnóstico definitivo. Luego se realiza un examen detallado (consulta y
examen físico), después del cual se realizan análisis de sangre y diagnóstico por imagen; Sobre la
base de los resultados, se realiza un diagnóstico definitivo siguiendo los criterios diagnósticos para
la colangitis aguda y la colecistitis (guías de práctica clínica, GPC) [4–9].

Una vez confirmado el diagnóstico, el tratamiento médico inicial debe iniciarse de inmediato, la
gravedad debe evaluarse de acuerdo con los criterios de clasificación de gravedad para la colangitis
/ colecistitis aguda, y el estado general del paciente debe evaluarse. El índice de comorbilidad de
Charlson (CCI) (serie de casos, CS) [10] y la clasificación del estado físico (PS) de la Sociedad
Americana de Anestesiólogos (ASA) [11] son útiles para la evaluación del estado general. Después
de la evaluación de la gravedad, se debe decidir una estrategia de tratamiento sobre la base del
diagrama de flujo para el tratamiento de la colangitis aguda o la colecistitis aguda, y se debe
proporcionar tratamiento de inmediato.

Estado general y signos cuando se sospecha infección biliar aguda

Los síntomas indicativos de sospecha de infección biliar aguda son fiebre, escalofríos, dolor
abdominal, ictericia, náuseas, vómitos y alteración de la conciencia. Si incluso uno de estos
síntomas está presente, se sospecha una infección biliar aguda y es necesario proceder al
diagnóstico (GPC) [12].

Manejo de pacientes con sospecha de infección biliar aguda Los signos vitales incluyen presión
arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, volumen de orina, saturación de
oxígeno (SpO2) y nivel de conciencia. La consulta debe incluir un historial médico detallado del
momento en que aparecen los síntomas y su naturaleza. Se debe preguntar a los pacientes sobre
su historial médico anterior y sus medicamentos regulares.

En el examen físico, la evaluación y la medición del estado de conciencia del paciente son
evidentes, y la presencia o ausencia de coloración amarillenta de la conjuntiva palpebral, la
ubicación y la gravedad de la sensibilidad, y si hay o no síntomas de irritación peritoneal deben
Siempre se confirmará. Siempre se debe confirmar la presencia o ausencia del signo de Murphy (la
compresión del cuadrante superior derecho hace que el paciente recupere la respiración debido al
dolor al respirar profundamente), que es específico de la colecistitis aguda.

Pruebas necesarias para el diagnóstico de infección biliar aguda

Análisis de sangre que incluyen recuento de glóbulos blancos, recuento de plaquetas, proteína C
reactiva (PCR), albúmina, fosfatasa alcalina (ALP), gamma-glutamil transferasa (GGT), aspartato
aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), bilirrubina, nitrógeno ureico en sangre
(BUN), creatinina, tiempo de protrombina (PT) y relación normalizada internacional PT (INR) se
llevan a cabo con el propósito de diagnóstico y clasificación de gravedad, y el análisis de gases en
sangre también debe ser realizado (GPC) [12].

Si hay fiebre alta, el hemocultivo debe realizarse preferiblemente en este punto. En términos de
diagnóstico por imágenes, la ecografía abdominal y la tomografía computarizada (TC) son útiles
para el diagnóstico de infección biliar aguda, y al menos una de ellas debe realizarse. La ecografía
abdominal en particular es mínimamente invasiva, ampliamente utilizada, simple y barata, y por lo
tanto debe realizarse primero en pacientes con sospecha de infección biliar, a pesar de las
desventajas, incluido el hecho de que los resultados se ven fácilmente afectados por la habilidad
del operador y la condición del paciente (GPC) ) [6]. La inflamación en la colangitis aguda es difícil
de evaluar en las imágenes de diagnóstico, pero es posible evaluar la dilatación del conducto biliar
o la congestión biliar debido a la oclusión / estenosis del conducto biliar o el cálculo biliar y su
causa (GPC) [12].

Los signos distintivos de la colecistitis aguda en las imágenes de diagnóstico incluyen

agrandamiento de la vesícula biliar, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, cálculos de la
vesícula biliar, retención de líquidos alrededor de la vesícula biliar, absceso alrededor de la vesícula
biliar y restos de lodo en la vesícula biliar y el signo sonográfico de Murphy (dolor cuando la sonda
presiona en la vesícula biliar) en ecografía abdominal (GPC) [12]. C

Criterios de diagnóstico para la infección biliar aguda

El diagnóstico se realiza a la luz de los hallazgos necesarios para el diagnóstico, como se describe
anteriormente, utilizando los criterios de diagnóstico TG13 / 18 para la colangitis aguda (Tabla 1)
(GPC) [4–6] y el diagnóstico TG13 / 18 criterios para la colecistitis aguda (Tabla 2) (GPC) [8, 9].

Tratamiento inicial

Una vez que se ha alcanzado un diagnóstico definitivo de colangitis aguda o colecistitis aguda, se
inicia el tratamiento inicial que incluye la infusión de suficientes líquidos y la administración de
antibióticos y analgésicos, con un control cuidadoso de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y
el volumen de orina. No hace falta decir que si el paciente está en estado de shock, el tratamiento
inicial debe iniciarse sin esperar un diagnóstico definitivo. Aunque no hay evidencia de alta calidad
de los méritos y deméritos del ayuno en la colangitis / colecistitis aguda, en principio los pacientes
deben estar en ayunas para permitir el drenaje de emergencia inmediato (GPC) [12]. A pesar de la
preocupación de que la administración de analgésicos puede enmascarar los signos físicos y causar
un diagnóstico erróneo, un ensayo controlado aleatorio (ECA) que comparó el clorhidrato de
morfina intravenosa y un placebo intravenoso para pacientes examinados en la sala de
emergencias que se quejaban de dolor abdominal no encontraron diferencias entre ellos en la tasa
de diagnóstico [13, 14], y los analgésicos deben administrarse proactivamente en una etapa
temprana. Los analgésicos opioides, como el clorhidrato de morfina y otros tipos de fármacos
similares (como los analgésicos no opioides y la pentazocina) hacen que el esfínter de Oddi se
contraiga, lo que puede elevar la presión biliar y, por lo tanto, debe administrarse con precaución.
En caso de deterioro grave, como la aparición de shock (hipotensión), alteración de la conciencia,
disnea aguda, disfunción renal aguda, hepática

En caso de disfunción o coagulación intravascular diseminada (DIC), se debe considerar el drenaje

biliar de emergencia junto con el soporte apropiado de los órganos y el manejo respiratorio /
circulatorio (como ventilación artificial, intubación traqueal y el uso de agentes hipertensivos)
(GPC) [ 12] Para orientación sobre la administración de antibióticos, ver TG18: terapia
antimicrobiana para la colangitis aguda y colecistitis (GPC) [15].

Evaluación de la gravedad y evaluación del estado general

Junto con el tratamiento inicial, la evaluación de la gravedad debe llevarse a cabo utilizando los
criterios de evaluación de la gravedad TG13 / 18 para la colangitis aguda (Tabla 3) (GPC) [4–6] o los
criterios de evaluación de la gravedad TG13 / 18 para la colecistitis aguda (Tabla 4) (GPC) [8, 9], y el
estado general del paciente también debe evaluarse utilizando la clasificación CCI y ASA-PS. La
gravedad debe reevaluarse con frecuencia de acuerdo con la respuesta al tratamiento inicial.

Si el paciente no puede ser tratado adecuadamente, la transferencia debe considerarse a un centro

avanzado capaz de realizar procedimientos que incluyen cirugía de emergencia, radiología
intervencionista (IVR) y endoscopia.

2 ¿Qué tratamientos distintos de los antibióticos y el drenaje biliar son

efectivos para la colangitis severa? [Pregunta de investigación futura] La
administración de trombomodulina soluble humana recombinante puede
considerarse para la colangitis severa complicada con coagulación
intravascular diseminada. (Nivel D)

Manejo:
¿Cuál es el tratamiento médico inicial de la colecistitis aguda? [Pregunta
de fondo]
Al considerar las indicaciones para cirugía y drenaje de emergencia, se
realiza una infusión y corrección de electrolitos suficientes, y se
administran agentes antimicrobianos y analgésicos mientras se ayuna,
continuando el monitoreo de la respiración y la hemodinámica. (Nivel C)
Cuando se diagnostica la CA, se determina la gravedad [3] y el
tratamiento inicial incluye monitoreo de la respiración y la
hemodinámica, así como suficiente infusión de líquidos y
electrolitos por vía intravenosa y corrección de electrolitos y
tratamiento con antimicrobianos y analgésicos.
Los enfoques especificados en los documentos de Gomi et al. con
respecto a la elección de antimicrobianos y la duración óptima del
tratamiento o el cultivo de sangre / bilis deben ser revisados e
implementados; Estos documentos también proporcionan una
comprensión de las características específicas de las infecciones de las
vías biliares [5–7]. Refiérase a Gomi et al. en TG18 para los nombres
específicos de antimicrobianos y otros detalles [6]. Q1.

¿Se recomienda la colecistectomía laparoscópica para la colecistitis

aguda en comparación con la colecistectomía abierta?
Proponemos Lap-C para AC sobre colecistectomía abierta.
(Recomendación 2, nivel A)

Q2 ¿Cuál es el tratamiento óptimo para la colecistitis aguda según el

grado de gravedad?
Proponemos que la estrategia de tratamiento se considere y se elija
después de que se haya realizado una evaluación de la gravedad de la
colecistitis, el estado general del paciente y la enfermedad subyacente.
Grado I (leve) AC: idealmente, Lap-C debe realizarse poco después del
inicio si los puntajes de CCI y ASA-PS sugieren que el paciente puede
resistir la cirugía. Si se decide que el paciente no puede resistir la cirugía,
se debe realizar un tratamiento conservador al principio y considerar la
cirugía tardía una vez que se ve que el tratamiento surte efecto.
 Grado II (moderado) AC: idealmente, Lap-C debe realizarse poco
después del inicio si los puntajes de CCI y ASA-PS sugieren que el
paciente puede resistir la cirugía y el paciente está en un centro
quirúrgico avanzado. Sin embargo, se debe tener especial cuidado para
evitar lesiones durante la cirugía y se debe considerar un cambio a
colecistectomía abierta o subtotal dependiendo de los hallazgos. Si se
decide que el paciente no puede soportar la cirugía, se debe considerar
el tratamiento conservador y el drenaje biliar.

Grado III (grave) AC: se debe determinar el grado de disfunción orgánica

y se deben intentar normalizar la función a través del soporte orgánico,
junto con la administración de antimicrobianos. Los médicos deben
investigar los factores predictivos, es decir, una recuperación rápida de la
disfunción circulatoria o la disfunción renal después del inicio del
tratamiento, y las puntuaciones de CCI o ASA-PS; Si se decide que el
paciente puede resistir la cirugía, un cirujano especialista con amplia
experiencia en un entorno que permita el manejo de cuidados intensivos
puede realizar el Lap-C temprano. Si se decide que el paciente no puede
soportar la cirugía, se debe realizar un tratamiento conservador que
incluya un manejo integral. Se debe considerar el drenaje biliar
temprano si no es posible controlar la inflamación de la vesícula
biliar. (Recomendación 2, nivel D)
Q3. ¿Cuál es el momento óptimo de la colecistectomía para la colecistitis
aguda?
Si se considera que un paciente es capaz de resistir la cirugía para AC,
proponemos una cirugía temprana independientemente de cuánto tiempo
haya pasado exactamente desde el inicio. (Recomendación 2, nivel B)
Q4. ¿Cuándo es el momento óptimo para la colecistectomía después del
drenaje percutáneo transhepático de la vesícula biliar (drenaje biliar)?
[Pregunta de investigación futura] No hay informes que proporcionen
evidencia científica de calidad sobre el mejor momento para la cirugía
después del drenaje percutáneo transhepático de la vesícula biliar
(PTGBD; también llamada colecistostomía), por lo que no se ha
alcanzado un consenso. (Nivel C)

5. ¿Cuál es el factor de riesgo que debería posponer una operación para

la colecistitis aguda? [Pregunta de investigación futura]
Para pacientes de Grado I y II, proponemos puntuaciones de CCI ≥ 6 y
ASA-PS ≥ 3 como factores de riesgo quirúrgico.
Para los factores de riesgo para pacientes de Grado III, proponemos los
factores predictivos negativos de disfunción neurológica, disfunción
respiratoria y coexistencia de ictericia (TBil ≥2 mg / dl). Proponemos
puntuaciones de CCI ≥4 y ASA-PS ≥3 como factores de riesgo que
indican que el paciente podría no soportar la cirugía. (Nivel C

Diagrama de flujo para el tratamiento de la colecistitis aguda

Grado I La Figura 8 muestra un diagrama de flujo de tratamiento para el
Grado I AC. No existen diferencias sustanciales con las pautas TG13,
pero el diagrama de flujo incluye consideraciones adicionales sobre los
factores de riesgo del paciente. Explicación del diagrama de flujo de AC
Grado I (Fig. 8) En principio, el Lap-C temprano es el tratamiento de
primera línea para los casos de Grado I. Sin embargo, en pacientes con
riesgo quirúrgico (línea discontinua) usando CCI y ASA-PS, Los
antibióticos y la atención general de apoyo son necesarios en
primer lugar. Luego, después de la mejora con el tratamiento médico
inicial, podrían ser indicados a Lap-C.
El estado del paciente debe entenderse completamente y la cirugía debe
realizarse con un enfoque en la seguridad. Para obtener información
sobre el tratamiento temprano, los médicos deben consultar la
descripción del tratamiento inicial para la inflamación de las vías biliares
de Miura et al. [4] y las pautas sobre antimicrobianos de Gomi et al. [6]
Grado II La Figura 9 muestra un diagrama de flujo de tratamiento para
Grado II AC. Explicación del diagrama de flujo de AC de grado II (Fig. 9)
La AC de grado II (moderada) a menudo se acompaña de inflamación
local severa. Por lo tanto, los cirujanos deben tener en cuenta la
dificultad de la colecistectomía al seleccionar un método de tratamiento.
La Lap-C temprana podría indicarse primero si hay disponibles técnicas
laparoscópicas avanzadas. Cuando se determina la colecistectomía, se
debe evaluar el estado general mediante CCI y ASA-PS. La
colecistectomía electiva después de la mejora del proceso inflamatorio
agudo podría estar indicada en los pacientes condicional pobres (línea
discontinua). Si un paciente no responde al tratamiento médico inicial, se
requiere drenaje urgente o temprano de la vesícula biliar (línea
discontinua). CCI 6 o superior y ASA-PS 3 o superior son de alto
riesgo. De lo contrario, se debe considerar la transferencia al centro
avanzado.
Los factores de riesgo del paciente deben entenderse completamente y
es esencial que la cirugía se realice en una instalación capaz de realizar
dichos procedimientos de manera segura. Si el centro médico no es
capaz de proporcionar tratamiento, como colecistectomía temprana o
drenaje biliar, el paciente debe ser transferido a un centro médico
apropiado lo antes posible. Para el drenaje biliar, actualmente se
recomienda PTGBD [38] y los médicos deben consultar el documento de
Mori et al. [71] Cuando se realiza una cirugía, es importante tener en
cuenta que el grado de dificultad quirúrgica puede variar ampliamente
dependiendo del nivel de inflamación y fibrosis. Durante la cirugía, se
deben confirmar los hallazgos en el índice de dificultad y Lap-C se debe
realizar de manera segura para evitar riesgos [72-76]. En caso de
dificultades operativas graves, se deben utilizar procedimientos de
rescate, incluida la conversión [76

Grado III
La AC de grado III se acompaña de disfunción orgánica. Es necesario
un soporte orgánico adecuado, como el manejo ventilatorio /
circulatorio (ventilación con presión positiva no invasiva / invasiva y
el uso de vasopresores, etc.) además del tratamiento médico inicial.
La colecistectomía temprana o urgente puede ser posible bajo cuidados
intensivos, cuando el juicio de la colecistectomía se realiza utilizando el
factor predictivo, FOSF, CCI y ASA-PS. Los factores predictivos en el
Grado III son ictericia (TBil ≥2), disfunción neurológica y disfunción
respiratoria. Como la operación temprana es mejor en aquellos pacientes
que tienen una falla reversible rápidamente de insuficiencia
cardiovascular y / o renal, abogamos por FOSF.
FOSF significa falla del sistema cardiovascular o del órgano renal que es
rápidamente reversible después del ingreso y antes de la Lap-C
temprana en AC. Debido a que los pacientes de Grado III tienen una o
más disfunciones orgánicas, el CCI 6 tiene una puntuación demasiado
alta y no es un valor de corte de alto riesgo de colecistectomía. CCI 4 o
más y ASA-PS 3 o más son factores de alto riesgo elegibles para
colecistectomía en Grado III. De lo contrario, se debe realizar un
drenaje urgente o temprano de la vesícula biliar. La colecistectomía
electiva se puede realizar después de que el drenaje de la vesícula biliar
haya logrado la mejora de la enfermedad aguda. La vuelta-C en el Grado
III de AC debe ser realizada por un cirujano experto que a menudo
completó un entrenamiento adicional más allá de su educación quirúrgica
general básica bajo cuidados intensivos. De lo contrario, se debe
considerar la transferencia al centro avanzado.
Con AC de grado III, el estado general del paciente se ha deteriorado
significativamente y el tratamiento debe elegirse en base a una
consideración completa y cuidadosa de los antecedentes del paciente,
incluidas las complicaciones y las comorbilidades (insuficiencia orgánica).
Cuando se elige Lap-C, enfatizamos que es absolutamente vital que esto
lo realice alguien con habilidades avanzadas. Idealmente, el paciente
debe ser transferido rápidamente a un centro médico adecuado si el
centro médico inicial no es capaz de proporcionar cuidados intensivos
completos y tratamientos como colecistectomía temprana y drenaje biliar.
PTGBD se recomienda para el drenaje biliar, como con los pacientes de
grado II [38];
Después de considerar los factores predictivos y el FOSF, incluso cuando
la cirugía se realiza en pacientes cuyo estado general permite la
resección, el manejo riguroso de todo el cuerpo es vital para controlar la
disfunción orgánica y otros problemas, y los cirujanos deben tener en
cuenta la posibilidad de que la cirugía sea extremadamente difícil, por lo
que los indicadores de dificultad se deben monitorear durante la cirugía y
se deben hacer todos los esfuerzos posibles para evitar riesgos para
garantizar que el Lap-C se realice de manera segura [72-76]. Si la
colecistectomía resulta difícil, los cirujanos no deben dudar en realizar
una cirugía de rescate [76]. Criterios para la transferencia a un "centro
avanzado" (Tabla 7) En TG18 hay una mayor atención al efecto del
estado de salud del paciente y la instalación en la selección del
tratamiento. También, por primera vez, existe una vía para la
colecistectomía temprana en tipos seleccionados de casos de gravedad
de grado III, como se indica en el diagrama de flujo de grado III. También
hay recomendaciones con respecto al estado del paciente y la instalación
en los otros grados de gravedad. Ciertas recomendaciones que se
muestran en los diagramas de flujo se hacen con la condición de que la
instalación de tratamiento cumpla con criterios como tener cirujanos
especializados en habilidades laparoscópicas y unidades de cuidados
intensivos. Este tipo de instalaciones se denominan "centros avanzados".
Sobre la base de lo anterior, existe la oportunidad de facilitar el
tratamiento de los pacientes elegidos mediante el traslado a un centro
avanzado [77, 78]. Los siguientes son criterios sugeridos para hacerlo
(Tabla 7). Por el momento, la evidencia clínica es escasa en la selección
de pacientes para su traslado a instalaciones avanzadas y justifica una
mayor investigación.
Tabla 7 Criterios de transferencia para colecistitis aguda
Colecistitis aguda grave (Grado III)
Cuando un paciente cumple ciertas condiciones definidas por el
diagrama de flujo de CA, Lap-C solo puede ser realizado por un cirujano
laparoscópico experto en un centro especializado que brinda cuidados
intensivos. De lo contrario, se debe considerar la transferencia a
instalaciones avanzadas
Colecistitis aguda moderada (Grado II)
 Los pacientes deben ser tratados en centros que puedan proporcionar
drenaje emergente de la vesícula biliar o Lap-C temprano. De lo
contrario, se debe considerar la transferencia a instalaciones avanzadas
Colecistitis aguda leve (Grado I)
En el caso de pacientes cuya operación se retrasa debido a la
transferencia de comorbilidad grave existente a instalaciones avanzadas
que pueden proporcionar un drenaje emergente de la vesícula biliar o
una Lap-C temprana.

COLANGITIS DRENAJE
Q1. ¿Cuál es el drenaje biliar más preferible para la colangitis aguda?
(¿Quirúrgico versus endoscópico transpapilar versus EUS-guiado versus
drenaje biliar transhepático percutáneo?)
Recomendamos el drenaje biliar transpapilar endoscópico para la
colangitis aguda (recomendación 1, nivel B). * Consulte la Q6 en
pacientes con colangitis aguda con anatomía alterada quirúrgicamente.
El drenaje biliar transpapilar endoscópico debe considerarse como el
procedimiento de drenaje de primera línea debido a su menor invasividad
y menor riesgo de eventos adversos que otras técnicas de drenaje a
pesar del riesgo de pancreatitis por colangiopancreatografía retrógrada
postendoscópica (CPRE) [11-14]. El drenaje interno por drenaje biliar
transpapilar endoscópico produce menos dolor después de los
procedimientos que el drenaje externo por drenaje biliar transhepático
percutáneo (PTBD), también conocido como drenaje colangial
transhepático percutáneo (PTCD) [15]. PTCD coloca más carga sobre los
pacientes debido a problemas cosméticos, inflamación de la piel o fuga
de bilis, lo que compromete la calidad de vida del paciente. Una única
sesión de tratamiento para un cálculo de la vía biliar es posible con el
abordaje transpapilar endoscópico, lo que acorta la duración de la
hospitalización.
Sin embargo, en pacientes con una papila inaccesible debido a la
obstrucción del tracto gastrointestinal superior, o cuando los
endoscopistas pancreaticobiliares expertos no están disponibles en la
institución, el PTCD es un procedimiento de drenaje alternativo útil [5,
16]. Además, el PTCD se puede usar como terapia de rescate cuando el
drenaje transpapilar endoscópico convencional ha fallado debido a la
difícil canulación biliar selectiva.
2. ¿Qué procedimiento debe usarse para el drenaje biliar transpapilar
endoscópico? ENBD o EBS?
Sugerimos que se considere el uso de ENBD o EBS para el drenaje biliar
de acuerdo con los antecedentes y la preferencia del paciente
(recomendación 1, nivel A).
Q3. ¿Es necesaria la esfinterotomía endoscópica en el drenaje biliar
transpapilar endoscópico?
Sugerimos que la adición de EST puede no ser necesaria en el drenaje
biliar transpapilar endoscópico (recomendación 2, nivel A). * Consulte la
P4 si se considera la eliminación de cálculos en una sola sesión.
Q4. ¿Cuál es el procedimiento preferido para la colangitis aguda
asociada con coledocolitiasis? ¿Eliminación de cálculos en una sola
sesión o en dos sesiones?
Sugerimos que la extracción de cálculos del conducto biliar después de
EST en una sola sesión se pueda considerar en pacientes con colangitis
aguda leve o moderada
Q5. ¿Cuál es el mejor enfoque para los pacientes con colangitis aguda
que tienen coagulopatía o están recibiendo agentes antitrombóticos?
¿Stent biliar, EPBD o EST?
Recomendamos la colocación de stent biliar en pacientes con colangitis
aguda que tienen coagulopatía (recomendación 1, nivel D). Sugerimos
que el enfoque para los pacientes con colangitis aguda que reciben
agentes antitrombóticos debe seleccionarse de acuerdo con los riesgos
de hemorragia y tromboembolismo.
Q6. ¿Cuál es el mejor enfoque para pacientes con colangitis aguda y
anatomía alterada quirúrgicamente?
Recomendamos la CPRE asistida por enteroscopia con balón (BE-
CPRE) para pacientes con colangitis aguda y anatomía alterada
quirúrgicamente cuando hay endoscopistas expertos pancreaticobiliares
disponibles en la institución (recomendación 2, nivel C).