Trastornos de la glándula suprarrenal:

1. Síndrome de Cushing:

Es un conjunto de manifestaciones clínicas que son resultado de la exposición crónica al

exceso de glucocorticoides de cualquier causa.
La enfermedad puede ser:
Dependiente de ACTH (Ej. Adenoma hipofisario corticotropo, secreción ectópica de ACTH)
Independiente de ACTH (Ej. Adenoma corticosuprarrenal, carcinoma corticosuprarrenal,
hiperplasia suprarrenal nodular)
Iatrógena (Ej. Administración de glucocorticoides exógenos)

Dato: El término enfermedad de Cushing se refiere al síndrome de Cushing ocasionado por

un adenoma hipofisario corticotropo.

● Epidemiología:

Es una enfermedad poco frecuente.

Incidencia de 1 a 2 por 100.000 habitantes por año.
En la gran mayoría de los pacientes es ocasionado por un addenda corticotropo productor de
ACTH de la hipófisis.
Afecta con mayor frecuencia a las mujeres, con la excepción de los casos prepuberales, donde
es más común en los jóvenes.
En Colombia, se presentan alrededor de 138 casos nuevos al año, con una incidencia de 2 a 4
casos por millón de habitantes.

● Etiología:
En al menos 90% de los pacientes con enfermedad de Cushing, el exceso de ACTH es
ocasionado por un microadenoma hipofisario corticotropo, con frecuencia de tan sólo pocos
milímetros de diámetro.

Los macroadenomas hipofisarios se identifican solamente en el 5 al 10% de los pacientes.

La producción ectópica de ACTH es ocasionada predominantemente por tumores carcinoides

ocultos, con mayor frecuencia en el pulmón, pero también se pueden localizar en el timo o en
el páncreas.

En casos raros, la producción de CRH, ACTH o ambas, se origina de un carcinoma medular

de tiroides o de un feocromocitoma, el último de ellos secretando catecolaminas y ACTH en
forma simultánea.

Mutaciones intramurales (Ej. Mutaciones somáticas en la subunidad catalítica de PKA.

Una causa rara pero notable de hipercortisolismo suprarrenal es la hi- perplasia macronodular
suprarrenal con bajas concentraciones de ACTH, pero con evidencia de estimulación
autocrina en la producción de cortisol mediante la generación de ACTH intrasuprarrenal.

Otra causa poco frecuente de síndrome de Cushing independiente de ACTH es el síndrome de

McCune-Albright, que también se asocia con displasia brosa poliostótica, manchas
unilaterales café con leche y pubertad precoz. Ocasionado por mutaciones activadoras en la
subunidad 1 de la proteína G estimuladora alfa GNAS-1, mismas que se han identificado en
la hiperplasia macronodular bilateral sin otras características de McCune-Albright y en
situaciones poco frecuentes en los adenomas suprarrenales aislados productores de cortisol.

● Manifestaciones clínicas:

Activación de la gluconeogénesis, la lipólisis y el cataclismo de las proteínas.

El exceso de la secreción de glucocorticoides sobrepasa la capacidad de 11 B-HSD2 para

transformar con rapidez el cortisol a cortisona en el riñón, lo que lleva a realizar acciones
mineralcorticoides, manifestadas como hipertensión diastólica, hipopotasemia y edema.

Hipogonadismo y amenorrea.

Inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, lo que origina una disminución de la TSH.

Hirsutismo y depresión.

Fragilidad de la piel, con hematomas fáciles y amplios (>1cm), estrías violáceas y signos de
miopatía próxima.

Incremento en el riesgo de embolia pulmonar por el estado de hipercoagualabiliad asociado

con el síndrome.

Ansiedad, depresión, psicosis depresiva o paranoide aguda.

● Diagnóstico:

Confirmado — Incremento en la excreción de cortisol libre en orina de 24 h en tres muestras

separadas, la falta de supresión adecuada del cortisol matutino tras una exposición de toda la
noche a dexametasona y la evidencia de la pérdida del ritmo circadiano en la secreción del
cortisol.

Se deben excluir los factores que afectan potencialmente el resultado de estas pruebas
diagnósticas, como la recolección incompleta de la orina de 24 horas o la inactivación rápida
de la dexametasona a causa del consumo simultáneo de fármacos que inducen al CYP3A4. El
consumo simultáneo de anticonceptivos orales que incrementa la CBG y por tanto el cortisol
total, puede ocasionar falta de supresión en la prueba con dexametasona. Si se tienen dudas,
la prueba debe ser repetida después de 4 a 6 semanas de haber suspendido la administración
de estrógenos.

● Tratamiento:

En la enfermedad independiente de ACTH, el tratamiento consiste en la extirpación

quirúrgica del tumor suprarrenal. Para tumores más pequeños, se puede utilizar un acceso de
mínima invasión, mientras que para tumores más grandes y en aquellos que se sospeche
malignidad, se prefiere un acceso abierto.
En la enfermedad de Cushing, el tratamiento preferido es la extirpación selectiva del tumor
hipofisario corticotropo, generalmente a través de un acceso transesfenoidal. Esto da como
resultado una tasa de curación de 70 a 80%. Si recurre la enfermedad hipofisaria, hay varias
opciones terapéuticas, incluyendo una segunda cirugía, radioterapia, radiocirugía
estereotáxica y suprarrenalectomía bi- lateral. Estas opciones deben ser aplicadas de manera
individual.

La metirapona y el ketoconazol son los fármacos orales con eficacia establecida en el

síndrome de Cushing. La metirapona inhibe la biosíntesis de cortisol a nivel de la 11β-
hidroxilasa, mientras que el ketoconazol (un antimicótico) inhibe los pasos iniciales de la
esteroidogénesis. Las dosis iniciales típicas son 500 mg tres veces al día para metirapona
(dosis máxima, 6 g) y 200 mg tres veces al día para ketoco- nazol (dosis máxima, 1 200 mg).

El mitómano, por su perfil de efectos secundarios, es mayormente usado en el contexto de

carcinoma suprarrenal. Sin embargo, a dosis bajas se ha usado el tratamiento en el síndrome
de Cushing benigno.

es necesario iniciar la sustitución con hidrocortisona al momento de la cirugía y disminuirla

lentamente después de la recuperación, para permitir la adaptación fisiológica a las
concentraciones normales.

2. Exceso de mineralcorticoides:

Es un mal genético autosómico recesivo que causa hipertensión (alta presión sanguínea) e
hipopotasemia (niveles anormalmente bajos de potasio).

● Epidemiología:

Después de la primera descripción de un paciente con un adenoma suprarrenal productor de

aldosterona (síndrome de Conn), se pensó que el exceso de mineralocorticoides representaba
una causa rara de hipertensión. Sin embargo, en estudios que valoran de manera sistemática a
todos los pacientes con hipertensión, se ha identificado una prevalencia mucho mayor, en un
intervalo de 5 a 12%. La prevalencia es mucho mayor cuando los pacientes son pre
seleccionados con base en la presencia de hipertensión hipopotasémica.

● Etiología:
 ● Manifestaciones clínicas:

Pérdida de potasio e incremento en la retención de sodio, causando este último la expansión

del volumen extracelular y plasmático.

La actividad aumentada de ENaC también ocasiona pérdida de hidrógeno que puede generar
alcalosis metabólica.

Efectos directos sobre el sistema vascular, donde incrementa el remodelamiento cardiaco y

disminuye la elasticidad.

Daño directo al miocardio y al glomérulo renal, además del daño secundario por hipertensión
sistémica.

La hipopotasemia se puede exacerbar con el tratamiento farmacológico con tiazidas, que

ocasiona la llegada de sodio al túbulo contorneado distal y de esta manera facilita la
excreción de potasio.

Debilidad muscular, miopatía proximal o parálisis hipopotasémica.

Calambres musculares.

● Diagnóstico:

Los exámenes se reservan para aquellos que presentan hipertensión asociada con resistencia a
fármacos, hipopotasemia, tumoración suprarrenal o hipertensión antes de los 40 años de edad.
Detección aceptada - Cuantificación simultánea de renina y aldosterona en plasma con el
cálculo posterior de la razón aldosterona/renina (Es necesario normalizar los resultados de
potasio antes de realizar la prueba).

Los antagonistas de mineralcorticoides deben suspenderse 4 semanas antes de realizar la

prueba.

La valoración ARR es positiva si la razón es >750 pmol/L por ng/mL/h con aldosterona
aumentada o normal alta de manera simultánea ( g. 406- 12). Si se basa solamente en la ARR,
la probabilidad de una ARR falsa positiva es mayor cuando las concentraciones de renina son
muy bajas.

● Tratamiento:

Los pacientes <40 años con exceso confirmado de mineralocorticoides y una lesión unilateral
en CT pueden ir directamente a cirugía, la cual también está indicada en pacientes con
lateralización confirmada documentada por un procedimiento de AVS válido. La
suprarrenalectomía laparoscópica es el acceso preferido. Los pacientes que no son elegibles
para cirugía o con evidencia de hiperplasia bilateral fundamentada en CT o en AVS, deben
recibir tratamiento médico, el cual debe ser considerado antes de la cirugía para evitar un
hipoaldosteronismo.

Espironolactona, dosis de 12.5 a 50 mg dos veces al día, llevando titulaciones hasta 400 mg
(Ea: Irregularidades menstruales, disminución de la líbido y ginecomastía).

Eplerenona, dosis de 25 mg dos veces al día hasta titulaciones de 200 mg.

Amilorida, dosis de 5 a 10 mg dos veces al día.