TEMA 12 TRATAMIENTO QUIIRÚRGICO DE LA GONARTROSIS II

1. INTRODUCCIÓN
La artroplastia total de rodilla (ATR) es probablemente la cirugía
ortopédica con mayor tasa de éxitos pues ayuda a mejorar la función,
eliminar el dolor y proporciona una mejor calidad de vida a los pacientes
afectados de gonartrosis.

La causa más común para realizar una ATR es que otros tratamientos
(pérdida de peso, rehabilitación / ejercicio, tratamiento médico o
infiltraciones, otras cirugías previas a la prótesis, etc.) han fracasado en el
objetivo de conseguir un alivio del dolor asociado a artrosis de rodilla.

En las últimas décadas se han introducido muchas mejoras en la técnica

quirúrgica de una ATR.

La supervivencia del implante es actualmente superior al 95% a los 10

años. A pesar de ello existen todavía controversias con respecto a
múltiples aspectos en los que no hay ningún consenso actual como son:

 Diseño
 Uso de plataformas móviles
 Sustitución de la rótula
 Componentes cementados o no cementados
 Uso de varias artroplastias unicompartimentales simultáneas
 Actualmente el tipo de alineación utilizada.

La finalidad de este tema no es profundizar en ninguna de estas

controversias sino dar una pequeña pincelada y, especialmente, nuestra
particular visión sobre estos temas.
2. HISTORIA CLÍNICA Y
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Debemos conocer los antecedentes patológicos del paciente y realizar una
minuciosa exploración clínica y radiológica para preparar la cirugía.

El paciente con gonartrosis presenta dolor alrededor de la rodilla, de

características mecánicas.

Este dolor mecánico se acentúa con el ejercicio o la marcha y mejora en

reposo.

Es también característica la rigidez matutina de la rodilla.

La rodilla se encontrará en una fase aguda con derrame articular,
globulosa, tumefacta, con puntos dolorosos de forma generalizada a la
palpación y con limitación de la movilidad o dolor a la movilización.

Fig. 1a y 1b . Exploración del rango

de movimiento. La extensión completa de la extremidad es más
importante que una excelente flexión
Tenemos que explorar la rodilla mediante maniobras de tensión en varo y
valgo en extensión y a 30º de flexión, para comprobar la estabilidad de los
ligamentos laterales y en especial el ligamento lateral interno (LLI) .

Debemos diferenciar una deformidad fija o irreductible de una reductible

y diferenciar una laxitud o incompetencia del ligamento de una
pseudolaxitud provocada por la deformidad de la rodilla (fig. 1a y 1b).

Debemos valorar la existencia de derrame articular, ya que puede ser un

signo clínico de inestabilidad de la rodilla(1) .

Realizando el cajón posterior podremos valorar la competencia del

ligamento cruzado posterior (LCP).

El estudio de la marcha puede mostrarnos el momento de fuerza en varo

o valgo que realiza la musculatura sobre la rodilla y que podría ser un
indicador de laxitud ligamentosa(1).

Es necesario tomar notas preoperatorias en estos campos para poder

medir nuestros resultados postoperatorios.

Recomendamos utilizar la escala KSS que adjuntamos en el siguiente

cuadro.

Os recomiendo consultar directamente en Knee Society2 (fig. 2).

 Fig.
2. Knee Society Score. Consultar directamente con www.kneesociety.org
para ampliar información.
3. EXPLORACIÓN
RADIOLÓGICA
Puede observarse una disociación clínico radiológica; hay pacientes con
mucho dolor y pocos cambios artrósicos en sus radiografías o pacientes
con grandes deformidades y cambios artrósicos y poca repercusión
clínica.

En una tercera parte de los pacientes con edades comprendidas entre los
63 y los 94 años existen signos de gonartrosis, pero sólo un 40% de ellos
refieren dolor (3).

En el estudio básico radiológico debemos incluir radiografías de frente,

perfil y axial a 30 º de ambas rodillas junto con unas proyecciones
telemétricas de extremidades inferiores.

Podremos diagnosticar el grado de afectación ósea y la alineación de la

rodilla que junto con la exploración clínica y nuestras preferencias
personales nos permitirán planificar en tipo de implante de rodilla a

realizar (fig.3a, 3b y 3c).

 Fig. 3a, 3b y 3c Radiografía
telemétrica , perfil y axial 30º en paciente con gonartrosis derecha
portador de enclavado endomedular tipo Kuntscher.
 4. INDICACIONES DE ATR
Para realizar una indicación de ATR es preciso poder integrar todas las
variables estudiadas como edad, peso, ocupación laboral, antecedentes
patológicos, componente psicológico, consideraciones técnicas, etc.

La ATR sólo está indicada cuando los síntomas y la discapacidad son

importantes.

En general podríamos decir que estas son las indicaciones ante la

presencia de dolor que no cede y discapacidad:

 Artritis reumatoidea
 Gonartrosis.

- La edad cronológica es un factor relacionado con la esperanza de vida de

la ATR aunque no existe un valor límite para la recomendación de una
ATR, siendo esta una decisión individual de cada cirujano.

- La indicación a partir de los 65 años es la más generalizada en la

práctica clínica.

 Artrosis postraumática.

- Fracturas articulares alrededor de la rodilla con mala consolidación e

incongruencia articular incluso en pacientes jóvenes.

 Artrosis femoropatelar asociada a afectación femorotibial interna

 Trastornos neuropáticos.

- Indicación discutida porque precisarán de modelos protésicos

específicos.
6. ELECCIÓN DEL TIPO DE
IMPLANTE
Se recomienda utilizar en la ATR un modelo protésico con la menor
constricción posible que permita la mejor estabilidad de la rodilla.

La elección del implante es complicada por el gran número de implantes

en el mercado con características muy variadas.

La elección del implante en la ATR primaria básicamente se realizará en

función de la estabilidad del LLI y de la competencia del LCP (fig. 4 y 5).

Fig. 4.
Preparación anatómica del ligamento lateral externo en flexión y
extensión en una rodilla dcha. Agradecimiento al Dr. Sáez 2005 por sus
imágenes.

Fig.5. Preparación anatómica del ligamento lateral interno y de ambos

cruzados en una rodilla dcha. Agradecimiento al Dr. Sáez por sus
imágenes.

1. Plataforma móvil.

El inserto tibial puede ser en todos ellos fijo o con plataforma móvil.

El concepto de plataforma móvil tiene por finalidad disminuir el estrés

sobre el polietileno, aumentando la congruencia para reducir el desgaste
por fatiga del polietileno, atenuando y repartiendo la transmisión de
fuerzas a la interfaz hueso-implante (4, 5).
En la actualidad no existe evidencia científica de que las plataformas
móviles superen a los insertos fijos (6).

Con estos parámetros podemos encasillar 4 tipos de modelos protésicos

de forma general.

2. Implantes con Conservación del LCP (Cruciate

Retaining -CR-).

Antiguamente el LCP natural se consideró mejor en el desarrollo de la

función cinemática de la rodilla que el pivote central de los diseños
posterior estabilizados (PS) (fig. 6).

Fig. 6 . Prótesis
con conservación de LCP. Triathlon© CR de Stryker. Inserto tibial sin
tetón central y componente femoral sin cajetín.

Estudios fluoroscópicos recientes(7) han demostrado que estas prótesis

CR no reproducen la cinemática de la rodilla natural sino que en cambio
aparece un movimiento paradójico de la rodilla en el que el fémur se
traslada hacia delante en los movimientos de flexión (Fig. 7a, 7b y 7c).
 Fig. 7a, 7b y 7c. Movimiento
paradójico. El fémur se desplaza hacia delante con la flexión de la rodilla
protetizada.Considerando los estudios actuales de cinemática parece ser
que la sustitución del LCP resulta más fiable en la cinemática deseable
tras una ATR(8).

Se atribuyen propiedades propioceptivas a la conservación del LCP pero

los estudios actuales no han demostrado una clara ventaja; Simon y cols.
no pudieron demostrar ventajas de CR vs PS con respecto a la
propiocepción del LCP(9).

3. Implantes con Sustitución del LCP (Cruciate Sacrifice -

CS- / Posterior stabilized –PS-).

En pacientes ancianos con escasa demanda funcional el LCP puede

sacrificarse sin necesidad de incorporar insertos con tetón PS.

En otros modelos protésicos Medial Pivot, como el preferido por el autor,

la estabilidad anteroposterior viene dada por una alta congruencia
femorotibial interna y por tanto tampoco necesita poste en el inserto (fig.
8).
Fig. 8. – Prótesis Triathlon CS y PS de Stryker, y Prótesis Evolution Medial
Pivot de Microport

El resto de modelos PS requieren la realización de un cajetín femoral

donde se alojará el poste del inserto para sustituir la función del LCP.

Destacar en estos modelos PS que no existe ninguna estabilidad medio-

lateral ni rotacional. Únicamente sustituyen la función del LCP en cuanto
a la traslación posterior del fémur sobre la tibia.

Es muy interesante comprobar que los modelos PS con insertos no

ultraconguentes también presentan movimiento paradójico entre 0 y
60º(10).
4. Implantes de moderada constricción /
semiconstreñidos ( CCK –Constrained Condilar Knee- o
VVC – Varus-Valgus Constrained).

Cuando el LLI no es totalmente competente o existen dificultades para

compensar los espacios en extensión y flexión, nunca mayores de 5-7º,
podemos utilizar un cajetín femoral de mayor tamaño y un poste de
mayor tamaño que suele precisar un armazón o poste metálico.

Esta configuración nos permite cierta estabilidad en rotación y una

discreta estabilidad medio-lateral.

Si existe una inestabilidad importante en flexión el riesgo de luxación en

flexión contraindica el uso de este tipo de implante (fig.9 y 10).

Fig. 9.
Implante CCK Evolution Medial Pivot de Microport.
 Fig. 10.
Diferencias radiológicas entre a) una Prótesis Advance Medial pivot
stemmed PS sin cajetín femoral ni tetón en el inserto, b) una prótesis
Advance PS con cajetín femoral e inserto PS y c) una Prótesis CCK con
gran cajetín femoral, mayor tetón en el inserto tibial y alma metálica
visible en las radiografías. Existe un tetón de mayor tamaño con un alma
metálica que aumenta su resistencia.

5. Implantes de alta constricción –prótesis en bisagra-

Cuando el LLI es incompetente es necesaria su sustitución mediante una

prótesis que impida solicitudes en varo valgo.

El componente femoral y el tibial se hallan unidos mediante un

mecanismo de bisagra.

Aquí incluimos también las prótesis rotacionales tipo LINK (fig. 11).
También están indicadas en pacientes ancianos con deformidades severas
en varo o valgo en las que será complejo conseguir un adecuado balance
ligamentoso.

El inconveniente de las prótesis bisagradas es el mayor riesgo de

aflojamiento al aumentar la solicitud de cargas sobre el implante y no
sobre el hueso.

Fig. 11. Prótesis

Rotacional endomodel y bisagra de Waldemark link. La bisagra pura no
ofrece posibilidad de rotación.
8. ALINEACIÓN EN LA
RODILLA NATURAL
Debemos ser cautos a la hora de definir que es una rodilla “normal”
debido a la gran variabilidad existente.

Podemos definir que hay dos componentes de alineación en una rodilla

normal;

La alineación estática y la alineación dinámica.

1. Alineación estática.

El eje mecánico de la extremidad inferior está formado por una línea que
va desde el centro de la cabeza femoral , al centro de la rodilla y al centro
de la articulación del tobillo.

Por el offset de la cadera hay un ángulo de 7º entre el eje anatómico del

fémur y el de la tibia.

El eje mecánico forma un ángulo de 3º con el eje central del cuerpo.

El eje de rotación transversal de la rodilla es perpendicular al eje de carga

del cuerpo y por tanto está a 3º con respecto al eje anatómico de la tibia y
10º con respecto al eje anatómico del fémur (fig.13).

De esta distribución resulta que la carga corporal en bipedestación es

más medial que lateral en cada rodilla (65, 70, 108, 159).
Fig. 13 a) Ejes anatómicos en fémur y tibia en paciente con genu varo.b)
eje de carga o eje mecánico, desde el centro de rotación de la cabeza
femoral hasta el centro de la mortaja tibio-peronea del tobillo.

2. Alineación dinámica.

Durante la deambulación normal, el centro de gravedad corporal se

mueve hacia la pierna de apoyo durante cada ciclo de la marcha.

Pero la distribución de las fuerzas de contacto a través de la articulación

de la rodilla no es simétrica.

El compartimento medial de la rodilla soporta entre un 60 y un 75% de

esta carga (12).
9. ALINEACIÓN DE NUESTRA
ATR. GAP BALANCING I
Actualmente hay dos escuelas con respecto a la alineación a realizar en
una ATR; alineación de resección medida y “Gap Balancing” (fig.14).
Fig.14. Equilibrio de espacios en flexión y extensión. Los espacios deben
ser simétricos con la técnica de resección medida y con “Gap Balancing”.

El objetivo de esta técnica consiste básicamente en equilibrar el espacio

de flexión.

No es obligatorio una secuencia especial de pasos, pero nosotros

recomendamos realizar la osteotomía tibial primero que nos permitirá
tener una excelente referencia a la hora de realizar las osteotomías en el
fémur.

La alineación rotacional del componente femoral se hace con esta técnica

mediante una adaptación de la rotación externa según la necesidad de
crear un espacio rectangular en flexión .
 Aunque en la gran mayoría de casos una rotación externa de 3º puede ser
acertada, existen múltiples métodos para equilibrar este espacio en
flexión mediante calibradores de fuerzas (fig.15).

Fig.
15. Espacio en flexión antes de realizar las osteotomías de cóndilos
posteriores. El Hohmann romo permite ejercer una distensión simétrica
de los ligamentos laterales al carecer de ligamento cruzado posterior.

No debemos olvidar las referencias clásicas que nos ayudarán a

posicionar la rotación del componente femoral:

 Eje transepicondileo
 Eje condilar posterior
 Eje femoral anteroposterior - Línea de Whiteside.
 Eje anatómico de la tibia
 Tensión ligamentosa

Usar el eje anatómico de la tibia es particularmente útil pues facilita

equilibrar el espacio en flexión cuando se usan cortes tibiales proximales
perpendiculares a 90º para una ATR (13).

El hecho de tener muchos métodos diferentes para evaluar la rotación

externa de nuestro componente femoral es que pueden usarse
indistintamente en función de las preferencias del cirujano o las
características anatómicas del paciente.

1. Técnica clásica de resección medida.

Es la técnica standard usada por los defensores de la conservación del

LCP (14) pues argumentan que el LCP:

 Es un estabilizador de la rodilla
 Absorbe estrés entre el componente femoral y tibial
 Bloquea la traslación posterior del fémur sobre la tibia
 Permite mayor flexión
 Puede tener una función propioceptiva.

Con esta técnica realizamos los cortes óseos según la planificación y

posteriormente liberamos las partes blandas para poder equilibrar los
espacios en flexión y extensión.

Esta técnica aboga por no realizar modificación alguna sobre la interlinea

articular.

Pero para poseer estos atributos el LCP debe estar perfectamente

equilibrado. Si está demasiado tenso se pierde flexión y si esta relajado
pierde su función.

La gran mayoría de los instrumentales actuales cortan la tibia

perpendicular a su eje mecánico y no a 3º de varo como correspondería a
una tibia normal y por tanto no permiten un equilibrado perfecto de este
LCP.

Además en muchas rodillas artrósicas el LCP se degenera y contrae

haciéndolo no funcional (15,16).
11. BIBLIOGRAFÍA
ARTROPLASTIA TOTAL DE
RODILLA.
knee-online.com
← Volver a la Lección

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12.Hohman DW Jr et al..The implications of mechanical alignment on soft

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12. COMPLICACIONES DE LA
ARTROPLASTIA TOTAL DE
RODILLA
La artroplastia total de rodilla (ATR) sigue siendo uno de los procesos
quirúrgicos en ortopedia con mejores resultados a medio y largo tiempo.

Sin embargo todavía existe mucho camino por recorrer para mejorar
nuestros resultados.

V.Serra-Sutton(1) et al. publica sólo un 92.8% de satisfacción al año en los

pacientes intervenidos de artroplastia total de cadera y artroplastia total
de rodilla.

En el Registro Catalán de Artroplastias(2) definen una tasa de revisión

acumulativa estimada para las artroplastias totales y parciales de rodilla
de un 0.89% al año, 3.8% a los 5 años y de un 5.1% a los 9 años después
de la primera cirugía.

Las ATR muestran unos mejores resultados en supervivencia que las

artroplastia parciales de rodilla (3).

La tasa de revisión a nueve años es menor del 4% tanto para las prótesis
cementadas como para las híbridas, datos que se correlacionan con lo
publicado en otros registros (4-7).

Sin duda, el mejor tratamiento de las complicaciones en ATR es evitar que

se produzcan y por ello es recomendable un equipo multidisciplinario a
disposición del paciente y la estandarización del proceso quirúrgico
mediante guías o trayectorias clínicas del proceso de la artroplastia.
Recomiendo en este tema, la lectura de la monografía AAOS-
SECOT “Complicaciones de la Prótesis total de rodilla” coordinada por los
Dres. Francisco Maculé y Stefano Alec Bini, 2012 Ed.SECOT.

En la revisión de 253 prótesis de revisión realizada por David H.Le et

al.(8) acerca de la causa de fallo de las mismas, definen como fallo precoz
la necesidad de revisión de la artroplastia primaria antes de los dos años
de la implantación.

Las causas de revisión encontradas son inestabilidad, infección y rigidez

articular en ese orden.

Vamos a ir analizando cada una de ellas y también otras complicaciones

posibles en la ATR.
13. INESTABILIDAD
La inestabilidad es la primera causa de fracaso precoz (menos de 2 años)
de una ATR, con un 26% en la revisión de David H.Le et al(8).

La inestabilidad en una ATR se puede producir en el plano coronal con

varo y valgo, en el plano sagital antero-posterior o puede ser una
inestabilidad global con combinación de ambas.

1. Inestabilidad en extensión.

El espacio en extensión es más grande que el de flexión.

Esto se produce normalmente por un excesiva resección del fémur distal
aunque la excesiva resección de la tibia también podría dar un gran
espacio en extensión pero éste sería fácilmente compensable con un
aumento del inserto tibial de polietileno.

El exceso de resección distal del fémur producirá una elevación de la

interlinea articular. Una línea articular elevada producirá una alteración
en el recorrido patelar con limitación de la flexión y con una inestabilidad
en la flexión media de la rodilla.

Si intentamos llenar este gran espacio femorotibial en extensión con un

mayor grosor de inserto tibial, el resultado será una rodilla apretada en
flexión y con rigidez articular.

La detección intraoperatoria de este problema sería distalizar la línea

articular mediante suplementos distales de fémur, si los tenemos
disponibles, o con cementación no más allá de los 4mm de grosor de
cemento.

Esta inestabilidad en extensión también puede ser debida a un espacio

trapezoidal en extensión en lugar de rectangular; ya sea por lesión de
alguno de los ligamentos colaterales o por mala compensación de partes
blandas.

La lesión del ligamento colateral medial es una causa común de

inestabilidad en valgo.

Su reparación intraoperatoria es obligatoria cuando se detecta aunque la

necesidad de inmovilización postoperatoria da lugar a frecuentes
complicaciones de rigidez articular (9).

2. Inestabilidad en flexión.
La causa más frecuente de inestabilidad en flexión es un inadecuado
espacio en flexión, ya sea por una rotación externa excesiva o un déficit
de liberación de partes blandas, que produce un espacio trapezoidal o por
un exceso de resección de los cóndilos posteriores femorales (fig. 19).

Fig. 19. El espacio que delimita la línea transepicondilea con respecto a la

osteotomía de la tibia en esta ATR izquierda es trapezoidal. Será
necesario una rotación externa del componente femoral en flexión de tal
forma que podamos obtener espacios rectangulares.

Un exceso de pendiente posterior en la tibia también podría generar un

espacio mayor en flexión forzada y por tanto una inestabilidad en flexión.
En nuestra experiencia el hecho de sacrificar siempre el LCP nos permite
una corrección más fiable de la deformidad preoperatoria siendo de esta
forma una técnica quirúrgica menos desafiante y más reproducible por
nuestros médicos en formación.

En nuestra opinión un LCP preservado en una prótesis CR (cruciate

retaining) será probablemente anómalo y no deberíamos esperar de él
una correcta función biomecánica ni propioceptiva.

El espacio excesivo en flexión se puede compensar aumentando el

tamaño del componente femoral siempre que este espacio sea
rectangular.

3. Inestabilidad global.

La inestabilidad en ambos planos exige evidentemente un planteamiento

acerca de la indicación de la constricción inicial en una artroplastia total
de rodilla.

En pacientes que tienen una hiperextensión de su rodilla como resultado

de secuelas de una poliomielitis debemos pensar en aumentar la
constricción de la ATR mediante una prótesis bisagrada y siempre que
permita un cierto grado de hiperextensión de la rodilla.

Los pacientes con poliomielitis bloquean en hiperextensión su rodilla al

deambular cuando presentan un déficit de la fuerza del cuádriceps y por
tanto es una gran complicación postoperatoria si aparece un flexo de
rodilla.
14. INFECCIÓN
Este es un tema altamente complejo en la ATR.

Dada la escasa significancia estadística en los estudios sobre prótesis de

rodilla infectadas se creó un grupo de expertos a nivel mundial liderados
por el Dr. Parvizi. “Proceeding of international Consensus Meeting on
Periprosthetic Joint infection”(10) para consensuar el tratamiento a
seguir en múltiples situaciones.

Recomiendo su lectura:
https://www.efort.org/wp-
content/uploads/2013/10/Philadelphia_Consensus.pdf

Un 24% de los pacientes que precisaron revisión de su ATR antes de los 2

años presentaban un proceso séptico según David H.Le (8).

El procedimiento inicial ante la sospecha de un proceso séptico es una

artrocentesis.

La artrocentesis en un derrame articular tiene una sensibilidad del

75% y una especificidad 96%(11).

Debería realizarse con un periodo de ventana de 2 semanas sin

antibióticos y no debemos utilizar anestésicos locales porque tiene una
acción bactericida.

El Gram urgente de este líquido articular tiene poca sensibilidad por lo

que se desaconseja su uso.

Realizaremos cultivos aerobios y anaerobios (11).

El recuento de leucocitos con más de 2.500 células por mililitro junto con
la presencia de más de un 60% de polimorfonucleares tiene una
sensibilidad del 98% y una especificidad del 95% para detectar una
infección protésica(12).

La medición de los valores de VSG y PCR de forma conjunta en la analítica

de sangre son de gran valor en la orientación diagnóstica de una infección
protésica.

LA VSG aumenta tras el postoperatorio inmediato y debería normalizarse

alrededor de los tres meses.

La PCR asciende de forma casi inmediata tras la cirugía y debería

normalizarse a las tres semanas (11).
 La valoración conjunta de VSG+PCR tiene una sensibilidad del 95% y una
especificidad del 93% (fig. 20).

Fig.
20. Aumento y normalización de los valores VSG y PCR en una ATR.

La MSIS (Musculoskeletal Infection Society) definió los criterios de

infección periarticular como:

Criterios mayores (uno de los dos):

 Presencia de dos cultivos positivos al mismo microorganismo.

 Presencia de una fístula articular.
 Se definieron cinco criterios menores de los cuales eran necesarios
tres para el diagnóstico de infección:
 Presencia de una VSG y PCR elevadas.
 Recuento de leucocitos mayor de 2500 cel/ml.
 Presencia de más de un 60% de polimorfonucleares.
 Estudio anatomopatológico de tejido con más de 5-10
polimorfonucleares por campo.
 Detección de un cultivo positivo (fig. 21)

Fig.
21. Definición Infección ATR Musculoskeletal Infection Society.
 15. ARTROFIBROSIS
La artrofibrosis tras ATR afecta negativamente los resultados
postoperatorios y a la funcionalidad del paciente.

Han sido identificados varios factores de riesgo para el desarrollo de

artrofibrosis:

 Balance articular previo deficiente.

 Historia de cirugías previas en la misma rodilla.
 Artritis.
 Incorrecta posición o sobredimensionamiento de los componentes
de la prótesis
 Incorrecto equilibrio de partes blandas (13).
 Otras causas como la infección o la presencia de un síndrome
doloroso regional complejo o calcificaciones heterotópicas han sido
también relacionadas con la aparición de artrofibrosis (13).

Una vez descartados el mal posicionamientos de los componentes o

procesos sépticos cuyo tratamiento sería la cirugía de revisión, el
tratamiento a seguir serían antinflamatorios y rehabilitación
especialmente supervisada.

Si a las 6-8 semanas de la intervención la evolución no es favorable,

estaría indicado el tratamiento quirúrgico mediante artrolisis
artroscópica y movilización forzada bajo anestesia.

Fig. 22.
Balance articular preoperatorio en paciente portadora de PTR y
anquilosis de cadera homolateral.
 Fig.
23. Balance articular preoperatorio en paciente portadora de PTR y
anquilosis de cadera homolateral.
Fig. 24. Artrolisis abierta a los 3 meses de la cirugía protésica.
Fig 25. Balance articular postquirúrgico.
 Fig
26. Balance articular postquirúrgico.

El resultado es mucho más favorable a la hora de conseguir más flexión,

pero tiene peores resultados si lo que se pretende corregir es un déficit
de extensión.

La artrolisis abierta y sustitución del inserto de polietileno por uno de

menor grosor para mejorar la extensión en una artrofibrosis es
controvertida porque no siempre consigue espacios similares en
extensión y flexión y por tanto sustituimos el problema de déficit de
movilidad por el de una inestabilidad. Parece ser que la revisión de
ambos componentes ofrecería un mejor resultado funcional (14).
16. OTRAS
COMPLICACIONES EN LA
ATR I
1. Complicaciones clínicas, sangrado postoperatorio y
herida quirúrgica.

Es evidente que la mejor forma de evitar estas complicaciones es su

prevención por ello deben evaluarse previamente a la cirugía todas las
comorbilidades.
 Los antecedentes patológicos del paciente deben alertar al cirujano ante
la posibilidad de aparición de complicaciones postoperatorias.

Estos son algunos de los factores modificables del riesgo de infección:

Artritis reumatoidea.

 Después de una ATR los pacientes con artritis reumatoide tienen un

riesgo incrementado de infección quirúrgica postoperatoria el doble
o triple en comparación a los pacientes con artrosis(15).

Diabetes.

 La diabetes y especialmente su mal control, se ha asociado también a

un incremento del riesgo de infección quirúrgica local en ATR (16).
 Este incremento del riesgo de infección se asocia frecuentemente a
las complicaciones relativas a la curación de heridas.

Indice de masa corporal (IMC).

 Igualmente diversos estudios reflejan que un IMC mayor de

30Kg/m2 aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias
incluyendo las infecciones quirúrgicas locales(17), informando de un
riesgo de infección siete veces superior en pacientes obesos
sometidos a ATR.

Infección urinaria.

 No está claro si existe una asociación entre las infecciones

preoperatorias de orina pero parece ser que estos pacientes tienen
predisposición a hacer infecciones postoperatorias por bacilos gram
negativos.

Derivados sanguíneos.
 La transfusión alogénica de sangre en la anemia postoperatoria
también es un factor de riesgo para las infecciones postoperatorias
(18).
 La utilización sistemática del ácido tranexámico ha permitido un
importante control del sangrado postoperatorio.
 Se recomiendan dosis de este agente antibibrinolítico de 10mg /kg
de peso antes de la incisión quirúrgica y antes de quitar la isquemia
(19).

Cierre herida.

 El cierre de la artrotomía es fundamental para prevenir el drenaje de

la herida quirúrgica, con especial atención al cierre de la artrotomía
a nivel distal sobre la cara medial de la tibia.
 Nosotros utilizamos habitualmente suturas barbadas tanto para los
planos profundos como los planos subcutáneos. Esto nos permite un
adecuado cierre capsular.

Estado cutáneo.

 La evaluación preoperatoria en una ATR debe incluir de forma

sistemática la valoración de la piel en la zona a intervenir.
 En determinados casos, especialmente con pacientes con cicatrices
múltiples de cirugías previas, será conveniente consultar con el
cirujano plástico.
 En el caso de que existan varias incisiones paralelas longitudinales,
debemos escoger para implantar nuestra ATR la más lateral, porque
el aporte sanguíneo procede de la parte medial mayoritariamente.

2. Complicaciones con el aparato extensor de la rodilla.

Las complicaciones rotulianas tienen una incidencia entre un 1 y un 10%

de los casos.
 La no protetización rotuliana en ATR se relaciona con complicaciones
como el dolor anterior y la necesidad de reintervención para implantar
un botón rotuliano en un segundo tiempo.

Las complicaciones relacionadas con protetizar la rótula son:

 La fractura de la rótula.
 El aflojamiento aséptico.
 La inestabilidad patelar.
 El degaste del polietileno.
 El “clunk” o resalte patelar.
 La osteonecrosis.

Con la aparición de nuevos implantes más “patellar friendly” el

porcentaje de estas complicaciones ha disminuido y, por tanto, el mal
recorrido patelar es una de las complicaciones actuales más comunes
(20).

El clunk patelar es un dolor y sonido audible al extender la rodilla entre

60º y 30º. Se forma por un tejido cicatricial proximal a la rótula que choca
con el escudo troclear al extender la rodilla.

La etiología no es clara pero puede tener relación con el diseño protésico.

El tratamiento puede ser el desbridamiento artroscópico para eliminar

este tejido cicatricial.

2.1 Rotura del tendón rotuliano.

Con una incidencia inferior al 1.7%, las técnicas mini invasivas

confirmaron el concepto que no es necesario evertir la rótula; eliminar
este gesto ha disminuido el porcentaje de complicaciones a este nivel.
Aconsejamos en ATR primarias con déficit de flexión, por tanto de difícil
acceso, realizar osteotomías de la tuberosidad tibial anterior que
fijaremos con cerclajes alámbricos.

En casos de arrancamiento total del tendón rotuliano, recomendamos la

técnica de reconstrucción del aparato extensor mediante un aloinjerto de
aquiles con pastilla ósea que situaremos a nivel de la tuberosidad tibial
anterior.

Es imprescindible suturar este aloinjerto en extensión total de la

extremidad (Fig. 27).

Fig. 27. Aumentación del tendón rotuliano mediante autoinjerto de

semitendinoso tras arrancamiento subtotal del tendón rotuliano en TTA.
Se realizan tunelizaciones en rótula y en tibi

2.2 Rotura del tendón cuadricipital.

Las características específicas de cada paciente y los traumatismos

influyen en la incidencia de rotura del tendón cuadricipital, pero la
principal causa sigue siendo un defecto en la técnica quirúrgica.

Una incorrecta ampliación de la artrotomía medial proximal o una

excesiva resección patelar en el momento de la implantación del botón
rotuliano puede ser causa de lesiones del tendón cuadricipital.

El tratamiento puede ser conservador en lesiones parciales pero debe

reparase mediante aloinjertos y anclajes transrotulianos en las roturas
totales.
17. OTRAS
COMPLICACIONES EN LA
ATR I
1. Fracturas alrededor de la rodilla.

La incidencia de fracturas periprotésicas de rodilla está en aumento

debido a un envejecimiento de la población (21) y al aumento año tras
año del número de prótesis de rodilla implantadas.

Algunas de estas fracturas están relacionadas con la asociación de

traumatismos de baja energía en pacientes con implantes movilizados y
con osteolisis por lo que el tratamiento debe incluir la revisión de los
implantes de rodilla (Fig. 28a, 28b y 28c)
Fig. 28a, 28b y 28c. Fractura peri protésica distal de fémur en paciente
portadora de prótesis PS con cajetín femoral. Imposibilidad de
osteosíntesis con Placa LCP por insuficiente anclaje óseo distal y la
presencia del cajetín femoral. Se procede a una artroplastia de revisión
constreñida con suplemento distal de fémur.El estudio de Kim Kl et al.21,
Clínica Mayo, publican una incidencia de estas fracturas del 2%, 0,39%
intraoperatorias durante la ATR primaria.

El tratamiento de estas facturas puede ser conservador o quirúrgico con

placas de osteosíntesis bloqueadas, clavos intramedulares retrógrados o
artroplastia de revisión. (Fig. 29 y Fig. 30).
Fig. 29.
Fig. 30.

El grado de osteoporosis, la estabilidad del implante y la funcionalidad

del pacientes son algunas de las variables fundamentales en la elección
del tratamiento ideal.

A pesar de los buenos resultados de cada uno de estos tratamientos el

riesgo de pseudoartrosis, inestabilidad y refractura no son despreciables
(22).

Estas fracturas tiene su mayor prevalencia en pacientes ancianos; por ello

cuando el tratamiento consiste en una osteosíntesis de la fractura, el
tratamiento con placas LCP de estabilidad angular y por técnicas MIPPO -
Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis- ha sido un gran
avance con respecto a osteosíntesis previas (23).

Nuestra preferencia en fracturas periprotésicas de rodilla es casi siempre

este tipo de placas LCP.

Los nuevos implantes en ATR exigen una mayor flexión de la rodilla y un

mejor funcionamiento del recorrido patelar por lo que presentan escudos
de la tróclea en el componente femoral mucho más bajos que implantes
más antiguos; y por tanto dificultan el acceso al canal medular femoral
para implantar un clavo retrógrado.

Las complicaciones tras cirugía con placa LCP son menores que con clavo
endomedular (24).

Existen múltiples sistemas de clasificación disponibles en la literatura en

relación con las fracturas periprotésicas de rodilla.

Las fracturas periprotésicas femorales han recibido más atención por

parte de los diferentes autores a la hora de crear una clasificación y por
ello la más usada en la actualidad es la de Rorabeck y Taylor.

La sencillez de la clasificación hace extensivo su uso pero es poco útil a la

hora de decidir el tratamiento a seguir o el pronóstico de la lesión.

Debido a que estamos tratando un curso básico de rodilla, no

profundizaré en este tema pero recomiendo la lectura de un Monográfico
publicado por SECOT “Tratamiento Multidisciplinar de las Fracturas
Osteoporóticas. Fracturas periprotésicas”,

2. Prótesis dolorosa de rodilla.

La ATR es un proceso quirúrgico con resultados actualmente excelentes,

sin embargo todavía existe mucho camino por recorrer para mejorar
nuestros resultados.
V.Serra-Sutton1 et al. publica sólo un 92.8% de satisfacción al año de los
pacientes intervenidos de artroplastia total de cadera y artroplastia total
de rodilla.

Algunos autores publican oscilaciones entre 10-20% de ATR dolorosa.

Nuestro objetivo principal ante la ATR dolorosa es su prevención.

Las expectativas no realistas de los pacientes pueden afectar a la hora de

evaluar los resultados mediante cuestionarios de calidad de vida.

La entrevista médica previa a la cirugía debe proporcionar al paciente

información acerca de cuáles son las expectativas reales con respecto al
periodo de recuperación, desaparición del dolor o ganancias funcionales
postoperatorias.

Un porcentaje importante de las prótesis dolorosas se debe a expectativas

irreales del paciente.

Cuando hemos descartado otras causas de fallo en la ATR causante de

dolor como la infección, la inestabilidad, la artrofibrosis, etc. nos quedan
la ATR dolorosas de causa idiopática o desconocida.

Se han realizado múltiples publicaciones con respecto a cuáles son los

factores de riesgo para presentar una ATR dolorosa, pero me gustaría
destacar el trabajo de Lingard EA et al.(25), en el que revisan 860 ATR
realizadas en tres hospitales (4 en E.E.UU, 7 en Reino Unido y 2 en
Australia) y llevan a la conclusión de que los principales factores de
riesgo son: la presencia de una marcada limitación funcional
preoperatoria, dolor severo preoperatorio, la baja puntuación en
cuestionarios de salud mental y el elevado número de co-morbilidades.

Recomiendo en este punto la lectura de la publicación “Consenso SECOT

sobre artroplastia de rodilla dolorosa”(26) Publicada en la revista SECOT
por J. Vaquero, F. Macule, S. Bello F. Chana, F. Forriol en la que 21
expertos de rodilla dan su opinión para consensuar una serie de acciones
a seguir ante una ATR dolorosa. Las conclusiones de este consenso
pueden ayudar a otros cirujanos en el momento de enfrentarse a una
prótesis de rodilla dolorosa.