CUESTIONARIO DEPORTIVO

NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE: MIRLU HIZLENY PEÑA SALAS

NOMBRE Y APELLIDO DEL ALUMNO: SEBASTIAN ISMAEL BUENAHORA PEÑA, EDAD: 09 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO: 15 /05 / 2009 GENERO: MASCULINO

1° ¿Posee usted algún impedimento físico que límite la práctica de actividades físico-deportivas?

SI ( ) NO ( X ) ESPECIFIQUE: ____________________________________

2° ¿Padece usted de alguna enfermedad que límite la práctica de actividades físico-deportivas?

Asma ( ) Convulsiones ( ) Otras, especifiqué: NINGUNA

3° ¿Ha sufrido usted de algún problema cardíaco o respiratorio?

SI ( ) NO ( X ) ESPECIFIQUE: _____________________________________

4° ¿Padre o Madre padece de alguna enfermedad crónica o hereditaria?

SI ( ) NO ( X ) ESPECIFIQUE: _____________________________________

5° ¿Posee usted algún trastorno alimenticio?

SI ( ) NO ( X ) ESPECIFIQUE: _____________________________________

6¿Sufre usted de dolores repentinos en huesos, músculos, articulaciones o alguna otra parte del
cuerpo?

SI ( ) NO (X ) ESPECIFIQUE: _____________________________________

7° ¿Practica o ha practicado usted algún otro deporte anteriormente?

SI ( ) NO (X ) CUAL: _____________________________________________

8° ¿Padre o Madre practican o han practicado algún deporte a nivel competitivo o de forma
constante?

SI ( ) NO ( X) CUALES: _________________________________________

9° ¿Se realiza chequeos médicos de forma constante?

SI ( ) NO ( X ) ESPECIFIQUE: _____________________________________

10° ¿sufre de hemorragias nasales?

SI ( ) NO ( X )

11° ¿toma algún medicamento de importancia?

SI ( ) NO ( X) ESPECIFIQUE: _____________________________________

12° ¿Padece usted de alguna problema visual?

SI ( ) NO ( X) ESPECIFIQUE: ______________________________________
13° ¿Ha sufrido usted de alguna lesión de consideración importante o presenta historial médico de
lesiones?

SI ( ) NO (X ) ESPECIFIQUE: ______________________________________

14° ¿Posee usted alguna de estas condiciones?

a) Autismo ( ) b)Asperger ( ) Ninguna (X ) Otras especifique:__________________

15° ¿Se ha realizado alguna intervención quirúrgica de importancia o emergencia?

SI ( ) NO (X ) ESPECIFIQUE: ______________________________________

16° ¿Ha sido hospitalizado recientemente?

SI ( ) NO (X ) ESPECIFIQUE: ______________________________________

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ENTRENADOR REPRESENTANTE