4.1.

1 Data Asuhan Keperawatan

4.1.4.1 Pengkajian

Tabel 4.1 Pengkajian

IDENTITAS PASIEN KASUS 1 KASUS 2

Nama Ny S Ny W
Jenis Kelamin Perempuan Perempuan
Umur 62 tahun 59 tahun
Status Perkawinan Kawin Kawin
Pekerjaan Pedagang Ibu rumah tangga
Agama Islam Islam
Pendidikan Terakhir SD/ sederajat SD/Sederajat
Alamat RT 02/RW 08 Jl RT 01/RW 04 Majengan
Jayabaya Wlingi Wlingi
No Register 239455 126715
Tanggal MRS 28 Maret 2019 3 april 2019
Tanggal Pengkajian 30 Maret 2019 3 April 2019
RIWAYAT KESEHATAN
PASIEN
Keluhan Utama / Alasan Bengkak pada tungkai Perut membesar terasa
Masuk Rumah Sakit kanan dan kiri, perut kembung, kaki kiri
membesar, sesak (+) bengkak, nyeri ulu hati
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RS Pasien datang ke Rumah
Ngudi Waluyo dengan Sakit dengan keluhan
keluhan bengkak di kaki perut membesar sejak 3
kanan dan kiri sejak 1
bulan, nyeri bagian
minggu yang lalu, nyeri
ulu hati sejak tanggal 27 kanan atas sejak 5 hari
Maret, pasien mengeluh yang lalu,
sesak sejak tanggal 28
Maret 2019. Batuk sejak
lama terutama saat pagi
hari, mual tidak muntah.
Riwayat kesehatan yang lalu Pasien mengatakan Pasien mengatakan
pernah memiliki riwayat memiliki riwayat
hipertensi sejak 2 tahun penyakit hipertensi 3
yang lalu. tahun dan diabetes sejak
2 tahun yang lalu
Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan
mengetahui riwayat keluarga pasien ada yang
kesehatan yang dimiliki mempunyai riwayat
oleh keluarga pasien penyakit diabetes
POLA AKTIVITAS
 SEHARI-HARI
A. POLA
TIDUR/ISTIRAHAT
Waktu tidur Sebelum sakit pasien Sebelum sakit pasien
tidur siang ± 1 jam, pada tidur ± 6 jam perhari.
malam hari pasien tidur ± Selama di rumah sakit
6 jam. pasien memanfaatkan
Selama di rumah sakit waktu luang untuk tidur
waktu tidur tidak ± 8 jam per hari
menentu, saat siang ± 1.5
jam sedangkan pada
malam hari ± 7 jam.
Waktu bangum Sebelum sakit pasien Sebelum sakit pasien
menggatakan terbiasa mengatakan terbiasa
bangun jam 04.00 WIB. bangun jam 04.30 WIB
Selama di rumah sakit saat adzan subuh.
pasien mengatakan Selama di rumah sakit
terbangun jika merasa pasien mengatakan
tidak nyaman atau terbangun sebelum
terdengar suara terlalu adzan subuh atau jika
ramai pasien merasakan tidak
nyaman
Masalah tidur Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Hal-hal yang mempermudah Saat pasien merasa bosan Saat setelah diberi obat
tidur dan lingkungan yang dan lingkungan yang
tenang akan membuat nyaman akan
pasien mudah tertidur mempermudah tidur
Hal-hal yang memprmudah Jika pasien merasa tidak Jika pasien merasa tidak
pasien terbangun nyaman dengan nyaman dengan
keadaannya pasien akan keadaannya pasien akan
mudah terbangun mudah terbangun
B. POLA ELIMINASI
BAB Sebelum sakit pasien Sebelum di rumah sakit
mengatakan BAB 1 kali pasien mengatakan
perhari dengan terakhir BAB 3 hari
konsistensi padat warna yang lalu.
kuning kecoklatan. Selama di Rumah sakit
Selama di Rumah Sakit pasien belum BAB
pasien BAB 1 kali
perhari dengan
konsistensi lunak warna
kuning kecoklatan
BAK Sebelum sakit pasien Sebelum di rumah sakit
BAK ±3 kali per hari pasien BAK ± 2-3 kali
Selama di rumah sakit perhari
pasien BAK ± 3-4 kali Selama di rumah sakit
per hari pasien terpasang kateter
untuk membantu

Total urine sehari
Kesulitan BAB/BAK
C. POLA MAKAN DAN
MINUM
Jumlah dan jenis makanan
Waktu pemberian makanan
Jumlah dan jenis cairan
Waktu pemberian cairan
Total intake / masukan dalam
24 jam
Pantangan
Masalah makanan dan minum
D. KEBERSIHAN DIRI /
PERSONAL HYGINE
Pemeliharaan badan
eliminasi urin
± 400 ml per hari ± 1100 ml perhari
- -
Sebelum di rumah sakit Sebelum di rumah sakit
pasien mengatakan klien mengatakan makan
makan 3 kali/ hari berupa 3 kali/ hari dengan porsi
nasi, lauk dan sayur. nasi sedikit, lauk dan
Selama di rumah sakit sayur.
pasien mendapat diet Selama di rumah sakit
makanan tinggi kalori pasien mendapat diet
tinggi protein rendah makanan tinggi kalori
garam. tinggi protein rendah
garam.
Sebelum di rumah sakit Sebelum di rumah sakit
pasien makan 3 kali pasien makan 3 kali
sehari pada waktu pagi, sehari saat pagi, siang
siang dan malam atau dan malam atau saat
saat pasien merasa lapar. pasien merasa lapar.
Selama di rumah sakit Selama di rumah sakit
pasien mendapat pasien mendapat diet
makanan dengan diet tinggi kalori tinggi
tinggi kalori tinggi protein rendah garam
protein rendah garam yang diberikan 3 kali
yang diberikan 3 kali sehari
sehari.
Sebelum di rumah sakit Sebelum di rumah sakit
pasien minum air putih ± pasien minum air putih ±
800 ml. Pasien sesekali 900 ml perhari
juga minum kopi. Selama di rumah sakit
Selama di rumah sakit pemberian cairan pada
pemberian cairan dibatasipasien dibatasi, pasien
± 500-900 ml per hari mengkonsumsi air putih
± 700 ml perhari dan
terpasang infuse NS
1500 ml/hari
Pasien minum saat pasien Pasien minum saat
merasa haus atau pada pasien merasa haus atau
saat pasien akan pada saat pasien akan
mengkonsumsi obat oral mengkonsumsi obat oral
1324 ml/24 jam 2235 ml/24 jam
Pembatasan cairan Pembatasan cairan
Tidak ada Tidak ada
Sebelum sakit pasien Sebelum sakit pasien
 mengatakan mandi mengatakan mandi
menggunakan sabun 2 menggunakan sabun 2
kali sehari dan keramas kali sehari dan keramas
menggunakan shampoo 2 menggunakan shampoo
kali seminggu. 2 kali seminggu.
Selama di rumah sakit Selama di rumah sakit
pasien mandi pasien diseka oleh
menggunakan sabun 2 keluarga 2 kali sehari
kali sehari menggunakan air hangat
E. POLA KEGIATAN / Pasien mengatakan Pasien mengatakan
AKTIVITAS LAIN sering jalan-jalan hanya sering berkunjung ke
sekedar untuk olahraga. rumah tetangga. Selama
Selama di rumah sakit di rumah sakit pasien
pasien hanya berjalan di hanya bisa berbaring,
sekitar kamar pasien miring kanan dan miring
kiri
DATA PSIKOSOSIAL
Pola komunikasi Keluarga pasien Keluarga pasien
mengatakan sebelum mengatakan sebelum
sakit pasien memiliki sakit pasien memiliki
pola komunikasi yang pola komunikasi yang
baik. Selama di rumah baik. Selama di rumah
sakit pola komunikasi sakit pasien susah diajak
pasien baik, pasien bisa bicara karena keadaan
diajak bicara dengan pasien yang kurang sehat
kooperatif
Orang yang paling dekat Anak Anak
dengan klien
Rekreasi
-Hobby Pasien mengatakan Pasien mengatakan tidak
hobby jalan-jalan mempunyai hobby
-Penggunaan waktu Pasien mengatakan untuk Pasien mengatakan
senggang berkumpul dengan untuk berkumpul dengan
keluarga. keluarga.
Dampak dirawat di Rumah Pasien tidak bisa bekerja Pasien tidak bisa bekerja
Sakit dan mengurus rumah dan mengurus rumah
tangga. tangga.
Hubungan dengan orang lain / Pasien memiliki interaksi Sebelum sakit pasien
interaksi sosial sosial yang baik berinteraksi baik dengan
orang lain
Keluarga yang dihubungi bila Anak Anak
diperlukan
DATA SPIRITUAL
Ketaatan Beribadah Pasien mengatakan taat Pasien mengatakan
beribadah sholat 5 waktu sholat bolong-bolong
dalam lima waktu
Keyakinan terhadap Pasien mengatakan pasien mengatakan
penyembuhan dengan berobat maka dengan brobat maka
 akan mengurangi rasa penyakit akan sembuh
sakit.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum Cukup Lemah
B. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah 121/74 mmHg 149/100
- Nadi 81 x/menit 88 x/menit
- Suhu 36,2 ºC 36 ºC
- Respirasi 24 x/menit 23 x/menit
- Tinggi badan 155 cm 162 cm
- Berat badan 51 kg 60 kg
C. Pemeriksaan kepala dan
leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala Bulat Bulat
Ubun-ubun Tidak ada lesi dan Tidak ada lesi benjolan
benjolan
Kulit kepala Tidak ada lesi dan Tidak ada lesi dan
benjolan benjolan
b. Rambut Panjang, tampak kumal Pendek
Penyebaran dan Merata mudah rontok Merata
keadaan rambut
Bau Bau khas Tidak bau
Warna Putih Hitam beruban
c. Wajah Normal tidak ada lesi Normal tidak ada lesi
Warna kulit Coklat Coklat
Struktur wajah Normal Normal
2. Mata
a. Kelengkapan mata Mata lengkap simetris Mata lengkap simetris
b. Kelopak mata Normal, tidak edema Normal, tidak edema
(pelpebral)
c. Konjungtiva dan sklera Konjungtiva anemis, Konjungtiva anemis,
sklera putih keruh sklera putih keruh
d. Pupil Isokor, ada reflek cahaya Isokor, ada reflek cahaya
e. Kornea dan iris Kornea berwarna coklat Kornea berwarna coklat
f. Ketajaman penglihatan Pasien mengalami pasien mengalami
penurunan penglihatan penurunan penglihatan
karena faktor usia
g. Tekanan bola mata Tidak terkaji Tidak terkaji
3. Hidung
a. Tulang hidung dan Tidak ada fraktur, tidak Tidak ada fraktur, tidak
posisi septum nasi ada lesi. Posisi septum ada lesi. Posisi septum
nasi berada di tengah nasi berada di tengah
b. Lubang hidung Simetris, tidak ada sekret, Simetris, tidak ada
tidak ada lesi, terdapat sekret, tidak ada lesi,
bulu hidung terdapat bulu hidung
c. Cuping hidung Tidak ada cuping hidung Tidak ada cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga Normal, simetris antara Normal, simetris antara
kanan dan kiri kanan dan kiri
Ukuran telinga Normal, simetris antara Normal, simetris antara
kanan dan kiri kanan dan kiri
Ketegangan telinga Normal Normal
b. Lubang telinga Terdapat serumen di Terdapat serumen di
telinga kanan dan kiri telinga kanan dan kiri
Ketajaman pendengaran Masih berfungsi dengan Masih berfungsi dengan
baik baik
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir Lembab sedikit pucat lembab
b. Keadaan gusi dan gigi Gusi tidak ada sianosis, Gusi tidak sianosis,
terdapat gigi yang terdapat gigi yang
ompong ompong
c. Keadaan lidah Tidak ada stomatitis Tidak ada stomatitis
6. Leher
a. Posisi trakea Trakea in line Trakea in line
b. Tiroid Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
c. Suara Normal Normal
d. Kelenjar lymphe Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
e. Vena jugularis Distensi vena jugularis Distensi vena jugularis
f. Denyut nadi carotis Teraba kuat Teraba kuat
D. Pemeriksaan Integumen
(Kulit)
a. Kebersihan Bersih Bersih
b. Kehangatan Hangat Hangat
c. Warna Coklat Coklat
d. Turgor Menurun Menurun
e. Tekstur Kasar Kasar
f. Kelembapan Lembab Lembab
g. Kelainan pada kulit Tidak terdapat kelainan Tidak terdapat kelainan
pada kulit pada kulit
E. Pemeriksaan payudara dan
ketiak
a. Ukuran dan bentuk Normal dan simetris Normal dan simetris
payudara
b. Kelainan payudara dan Tidak ada Tidak ada
putting
c. Axila dan clavicula Terdapat bulu halus di Terdapat bulu halus di
axila, tidak ada fraktur axila, tidak ada fraktur
dan lebam pada clavicula dan lebam pada
clavicula
F. Pemeriksaan Thorax /
Dada
1. Inspeksi
a. Bentuk thorax Normal Normal
 b. Pernafasan
- Frekuensi 24 x/menit 23 x/menit
- Irama Ireguler Reguler
c. Tanda kesulitan Terdapat kesulitan Tidak ada tanda
bernafas bernafas, pasien kesulitan bernafas
diberikan O2 nasal kanul
2L
2. Pemeriksaan paru

a. Perkusi Dulnes Sonor

b. Auskultasi
- Suara nafas Vesikuler Vesikuler
- Suara ucapan Normal Normal
- Suara tambahan Ronchi Tidak ada ronchi,
wheezing dan snoring
3. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi dan palpasi
- Pulpasi Normal, tidak tampak Normal, tidak tampak
- Ictus cordis Normal, teraba, tidak Normal, teraba, tidak
tampak tampak
b. Perkusi
- Batas-batas jantung - Kanan atas : ICS II linea - Kanan atas : ICS II
paresternal line dextra linea paresternal line
- Kiri atas : ICS II linea dextra
paresternal line sinistra - Kiri atas : ICS II linea
- Kanan bawah : ICS IV paresternal line sinistra
linea parasternal line - Kanan bawah : ICS IV
dextra linea parasternal line
- Kiri bawah : ICS IV dextra
linea medial klavikula Kiri bawah : ICS IV
linea medial klavikula
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I Normal, lub Normal, lub
- Bunyi jantung II Normal, dub Normal, dub
- Bising/Murmur Tidak ada bising/murmur Tidak ada
bising/murmur
- Frekuensi denyut 81 x/menit 88 x/menit
jantung
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen Membesar Membesar
- Benjolan / massa Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
b. Auskultasi
- Peristaltik usus 8 x/menit 6 x/menit
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan Tidak ada Nyeri bagian ulu hati
- Benjolan / massa Tidak ada Tidak ada
 - Tanda-tanda ascites Terdapat tanda ascites Terdapat tanda ascites
- Hepar Tidak terdapat Tidak terdapat
pembesaran hepar pembesaran
- Lien Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara abdomen Dullnes Dullnes
- Pemeriksaan ascites Ascites Ascites
H. Pemeriksaan Kelamin dan
Daerah Sekitarnya
1. Genetalia Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
2. Anus dan perineum Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
I. Pemeriksaan
Muskuloskeketal
(ekstrimis)
a. Kesimetrisan otot Simetris antara Simetris antara
ekstremitas atas dan ekstremitas atas dan
bawah bawah
b. Pemeriksaan oedema Edema ekstremitas Edema ekstremitas
bawah bawah
- - - -
+ + + -
c. Kekuatan otot 5 5 5 5
5 5 5 5
d. Kelainan pada Tidak ada kelainan pada Tidak ada kelainan pada
ektremitas dan kuku ekstremitas selain edema ekstremitas selain edema
Tidak ada kelainan pada Tidak ada kelainan pada
kuku kuku
J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran / Komposmentis Komposmentis
GCS GCS : 15 GCS : 15
2. Tenda-tanda Kaku kuduk (-) Kaku kuduk (-)
rangsangan otak Kernig sign (-) Kernig sign (-)
(meningeal sign)
3. Fungsi motorik Normal Normal
4. Fungsi sensorik Tes nyeri (+) Tes nyeri (+)
5. Refleks
a. Refleks fisiologis Bisep (+/+) Bisep (+/+)
Trisep (+/+) Trisep (+/+)
Patella (+/+) Patella (+/+)
Achiles (+/+) Achiles (+/+)
b. Refleks patologis Chaddock (-) Chaddock (-)
Babinski (-) Babinski (-)
Oppenheim (-) Oppenheim (-)
K. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi Emosi / Pasien tampak tenang Pasien tampak tenang,
Perasaan keluarga mengatakan
 sesekali pasien merasa
gelisah
b. Orientasi Pasien mengetahui Pasien mengetahui
dirinya ada di rumah dirinya ada di rumah
sakit di ruang dahlia 2 sakit di ruang dahlia 2
c. Proses berfikir Pasien bisa diajak untuk Pasien bisa diajak
berfikir, tetapi pasien berfikir, tetapi pasien
kadang merasa bingung kadang merasa bingung
karena faktor usia saat kondisi emosi
pasien gelisah / tidak
tenang
d. Motivasi (kemampuan) Pasien dapat berjalan Pasien terbaring dapat
walaupun kadang miring kanan, miring
membutuhkan bantuan kiri, pasien dapat duduk
di tempat tidur, tatapi
untuk berjalan sedikit
lemas,
e. Persepsi Pasien tampak tenang Pasien tampak tenang
f. Bahasa Bahasa jawa Bahasa jawa
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
A. Diagnosa Medis CKD AKI dd CKD
B. Pemeriksaan
Diagnostik/Penunjang
Medis
1. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan :
Pasien 1
Pasien 2

Jenis Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Metode

pemeriksaan Normal
Pasien 1 Pasien 2
Ginjal
Ureum 66 111 Mg/dl 20-45 Borthelo
Creatinin 3.02 3.80 Mg/dl 0.5-1.5 Jaffe

HASIL SATUAN REF

Pasien 1 Pasien 2 RANGE
WBC 6.4 23.7 x 103 µL 4.5 – 11.0
Lymph # 1.4 3.7 x 103 µL 1.4 – 3.0
Mid # 0.8 2.3 x 103 µL 0.1 – 0.7
Gran # 4.2 17.7 x 103 µL 2.8 – 5.8
Lymph % 22.1 15.8 % 25.0 – 45.0
Gran % 65.9 74.5 % 45.0 – 7.0
HGB 9.8 12.9 g/dl 12.0 – 18.0
HCT 30.1 38.9 % 32.0 – 54.0
MCV 66.2 87.1 Fl 76.0 – 96.0
MCH 21.4 28.8 Pg 26.0 – 35.0
MCHC 32.5 33.1 g/dl 30.0 – 35.0
RDW-CV 21.8 14.3 % 11.5 – 14.5
RDW-SD 49.9 46.4 Fl 35.0 – 56.0
PLT 151 427 x 103 µL 150 – 450
MPV 7.8 7.8 Fl 9.0 – 17.0
PDW 14.5 15.6 11.5 – 14.5
PCT 0.117 0.333 % 0.130 – 0.280

2. Rontgen - -
3. ECG - -
4. USG - -
5. Lain-lain - -
PENATALAKSANAAN Tindakan Tindakan
DAN TERAPI - Pasang IV line - Pasang kateter
- Observasi cairan - Pasang IV line
- Batasi cairan - Observasi cairan
- Nasal kanul 2 L - Batasi cairan

Terapi Terapi
- Inf Nacl 0.9% - Inf Nacl 0.9%
- Inj furosemid 1x20 - Inj furosemid 3x20
mg mg
- Inj ceftriaxon 2x1 - Inj ciprofluxacin
gr 2x200 mg
- Inj omeprazole - PO amlodipin
1x40 mg 1x10 mg
- PO sulfaferosus - PO laxadin 3x1 CI
2x200 mg - PO fluconazole
1x150 mg
- PO Cotrimoxzole
2x760 mg
BALANCE CAIRAN
Pasien 1
Minum 800 ml
Intake Obat injeksi 25 ml
Infuse 500 ml
Lain-lain -
Total intake 1325 ml/24 jam
Urine 400 ml
Output Muntah -
Iwl 765 ml/ 24 jam
Total output 1165 ml/24 jam
Balance cairan 1325-1165 = 160
(balance cairan positif)

Pasien 2
Minum 700 ml
Intake Obat injeksi 35 ml
Infuse 1500 ml
Lain-lain -
Total intake 2235 ml/24 jam
Urine 1100 ml
Output Muntah -
Iwl 900 ml
Total output 2000
Balance cairan 2235-2000 = 235
(balance cairan positif)