FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE PERSONA NATURAL

DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL: SUCURSAL O AGENCIA:

IPSFA LOS
DATOS PERSONALES DEL CLIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRES: APELLIDOS:

18270917 YORDANO JOSE UTRERA INFANTE

LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GÉNERO: PROFESIÓN U OFICIO:

VENEZUELA VENEZOLANO MASCULINO

CONDICIÓN DE LA VIVIENDA: CARGA FAMILIAR: ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE: DOCUMENTO DE IDENTID

PROPIA 3 SOLTERO

DIRECCIÓN DE DOMICILIO: TELÉFONO:

AV. PRINCIPAL LAS MAYA BARRIO BERMUDEZ CASA N-57 4166687846

PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP:) NOMBRE DEL ENTE ADSCRIPCIÓN: CARGO QUE DESEMPEÑA; PAÍS:

EL CLIENTE ES (PEP) SELECCIONE SELECCIONE

TIENE PARENTESCO CON (PEP) SELECCIONE SELECCIONE

ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP) SELECCIONE SELECCIONE

EN CASO DE ACTUACIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRE COMPLETO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: TELÉFONO:

REFERENCIAS DEL CLIENTE

INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO: NOMBRE DEL PRODUCTO: NÚMERO DEL PRODUCTO:
REFERENCIAS
BANCARIAS BANCO DE VENEZUELA CUENTA AHORRO 1020223060100010000

NOMBRES Y APELLIDOS: CÉDULA DE IDENTIDAD: TELÉFONO LOCAL (LÍNEA FIJA):

REFERENCIAS
PERSONALES MARIA VELASQUEZ 10527113

LEIDA NIEVES 6036948

INFORMACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA DEL CLIENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA:

SELECCIONE

CATEGORIA ESPECIAL: SELECCIONE

FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE

RELACIÓN DE DEPENDENCIA: SELECCIONE NEGOCIO PROPIO: SELECCIONE OTRAS FUENTES DE INGRESO:

NOMBRE DE LA EMPRESA G-200036923 REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:

RELACIÓN DE
IPSFA 7/15/2019
DEPENDENCIA
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:

AV. PASEO LO PROCERES CENTRO COMERCIAL EDIFICIO SEDE IPSFA 0212-6092293

NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F.: INGRESOS MENSUALES:FECHA DE CONSTITUCIÓN: DATOS DEL REGISTRO:

DIRECCIÓN FISCAL: TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:

PCLC-FO-007-2/09-18
NEGOCIO PROPIO
NEGOCIO PROPIO PRINCIPALES PROVEEDORES: PRINC

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: UBICACIÓN: NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

ACTIVIDAD GENERADORA DE LOS INGRESOS: INGRESOS MENSUALES:

OTROS INGRESOS
SELECCIONE

INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO

INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FO
MONTO PROMEDIO
NOMBRE DEL PRODUCTO: N° DEL PRODUCTO: MONEDA: N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES
MENSUAL:
CRÉDITO DÉBITO PAÍS ORIGEN:

SELECCIONE SELECCIONE

CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DEL PRODUCTO: NÚMERO DEL PRODUCTO:

MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS: ORIGEN DE LOS FONDOS:

SELECCIONE SELECCIONE

DECLARACIÓN JURADA
QUIÉN SUSCRIBE DECLARA:

1) QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON VERDADEROS Y AUTORIZA A LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO A VERIFICAR DICHA INFORMACIÓN

2) QUE LOS FONDOS UTILIZADOS TIENEN ORIGEN Y DESTINO LICITOS, SEGÚN LO PREVISTO Y SANCIONADO EN EL ORDENAMIENTO JURÍDICO VIGENTE EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

3) QUE NOTIFICARÁ DE INMEDIATO CUANDO SE PRODUZCAN CAMBIOS EN LOS DATOS PERSONALES Y/O EN MOVIMIENTO DE FONDOS REPORTADOS

PREPARADO POR: FIRMA DEL CLIENTE:

NOMBRE Y APELLIDO:

PCLC-FO-007-2/09-18
 LUGAR: CARACAS

FECHA DE ELABORACIÓN: 7/8/2019

NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE:

UCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

LOS PROCERES
ONALES DEL CLIENTE
FECHA DE NACIMIENTO:

3/27/1988

PROFESIÓN U OFICIO:

ASISTENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL CÓNYUGE: ACTIVIDADES DE OFICINAS
FUENTE DE INGRESOS:
CENTRALES (SOCIEDADES DE
CARTERAS), ACTIVIDADES DE
ADMINISTRACION DE EMPRESAS
Y DE CONSULTORIA SOBRE
CORREO ELECTRÓNICO: ADMINISTRACION DE EMPRESAS
JORDANOJOSE@GMAIL.COM
IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:

ENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO

DATOS DEL DOCUMENTO:

CIAS DEL CLIENTE

CIFRAS PROMEDIO:

40,000,00

CELULAR (MOVIL):

0424-122-20-85
0414-369-38-46
MICO FINANCIERA DEL CLIENTE

SELECCIONE

INGRESOS DEL CLIENTE

SELECCIONE

CARGO QUE OCUPA:

ASISTENTE DE OFICINA
RAMO DEL NEGOCIO:

DATOS DEL REGISTRO:

RAMO DEL NEGOCIO:

PCLC-FO-007-2/09-18
 PRINCIPALES CLIENTES:

UBICACIÓN:

ODUCTO O SERVICIO BANCARIO

INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS

ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR:

PAÍS DESTINO: USO MONEDA VIRUTAL

SELECCIONE SELECCIONE

POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

MONEDA:

SELECCIONE

SELECCIONE

SELECCIONE

DESTINO DE LOS FONDOS:

SELECCIONE

RACIÓN JURADA

JURÍDICO VIGENTE EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

HUELLA DACTILAR:

PCLC-FO-007-2/09-18