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CASOS CLINICOS

John W. Barnhill, M.D.


Profesor de Psiquiatría Clfnica
Investígador Senior DeWitt Wallace
Vicepresidente de Medicina Psicosomática
Departamento de Psiquíatrfa
Weill Cornell Medica! College

Jefe del Servicio de Psiquiatría de Enlace


New York-Presbyterian Hospital/
Weill ÚJrnell Medical Center Hospital for Specíal Surgery
New York, EE.UU.

~-

~' Universidad de las


· Américas, A.C.

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Americana de Psiquiatría. Índice
Publicado originalmente en Estados Unidos de América por la American Psychiatdc Publishing, una división de la
American Psychiatric Association, Adington, VA.© 2014. Todos los derechos reservadrn;.
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. . ... XV
First 1-'ublished in the Unitea States by American Psychiatric Publishing, Arlington, VA. Copyright© 2014. A!l rights reserved. Colaboradores . ............... , .. , , .............•. .. , .. . xvii
Publicado ori~inalmente en espafiol, en España y Latinoamérica, por Editorial Médica Panamericana. Editorial Mé- Introducción . ............... ............... ............ . XXV
dica Panarnel'lcana es d editor en exclusiva de la versión en español del DSM-~ Casos clinkos, t• edición.© 2014 de
John W. Harnhill, para su distribución mundial. Nota sobre este libro . ............... ..........•... ....... xxix
First published i11 Spain aml U!lin America by Editorial Mtdica PaHamerimna in Spanish. J::ditoria/ Médica Panamericana is tire
e;u;!usive pub/isher ofDSM-8" C/inical cases, firsl edilion, © 2014 by Philip R. Muskin, M.D. in Spanish jor distribulion Wor!dwide. 1 Trastornos del desarrollo neurológico ...........•... ....... 1
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escrito emitido por Editorial Médica Panamericana. Introducción ............... . ·....... _. . . . . . . . . . 1
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pon~able de los posibles errores, omisiones o f~llos que puedan encontrarse en la misma. Caso 1.1: Una segunda opinión sobre el autismo ... _. 3
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Caso 1.2: Rabietas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
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Robert Haskell, M.D.
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sores, si usted es estudiante, Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respecto hacia ellos y un robo de y otros trastornos psicóticos . ............... ............ . 19
sus derechos intelectuales.
Las ciencias de la s:llud están en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clíni- Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
ca amplian nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos
farmacológicos. Los autores de esta obra han verifi cado toda la infonnación con fuentes confi ables para asegurarse de fohn W. Barnhill, M.D.
que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, e11 vista
de la posibili.dad de un error humano o de cambios en las ciencias de la salud, ni Íos autores, ni la editorial o cualquier
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Caso 2.1: Perturbada emocionalmente . . . . . . . ... . . . 21
sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta Olrol A. Tamminga, M.O.
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Caso 2.2: Cada vez más raro . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
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de la Asociación Americana de Psiquiatría. Esta prohibición rige para cualquier uso o reproducción no Caso 2.3: Alucinaciones de naturaleza espiritual 26
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V
·1
Caso 2.4: Control mental......................... 30
Rajiv Tandon, M.D.
4 Trastornos depresivos •..........•••.......•...••....... 71
Introducción ................................... 71
Caso 2.5: Triste y psicótico ...................... . 32 John W. Barnhill, M. D.
Stephan Heckers, M.D., M.Sc.
Caso 4.1 : Temperamental e initable. . . . . . . . . . . . . . . . 73
Caso 2.6: Psicosis y cannabis 35 William C. Wood, M.D.
Melissa Nau, M.O.
Heather Warm, M.D. Caso 4.2: Tristeza posparto ...................... 76
Kimberly A. Yonkers, M.O.
Caso 2.7: Infestación por pulgas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Heather B. Howell, M.S. W.
Julie B. Penzner, M.O.
Caso 4.3: Duelo y depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3 Trastorno bipolar y trastornos relacionados ............... . 41 Richard A Friedman, M.O.
Introducción ......................•............ 41 Caso 4.4: Perdió el interés por la vida . . . . . . . . . . . . . . 82
]ohn W. Barnhill, M. D. Anthony f. Rothschild, M.D.
Caso 3.1: Perturbado emocionalmente ............. 44 Caso 4.5: Desesperación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Donald M. Hilty, M.O. Cheryl Munday, Ph.D.
Caso 3.2: Ciclos de depresión .................... 47 Jamie Miller Abe!son, M.S. W.
Michael Gitlin, M.D. James Jackson, Ph.O.

Caso 3.3: Inquietud suicida •...................... 50 Caso 4.6: Años abatida .......................... 87
Maria A. Oquendo, M.D. Benjamin Brody, M. D.

Caso 3.4: Depresiones episódicas . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Caso 4. 7: Cambios de humor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89


Victoria E. Cosgrove, M.D. Margare! Altemus, M.D.
Trisha Suppes, M.O., Ph.D. Caso 4.8: Estrés, drogas e infelicidad . . . . . . . . . . . . . . 91
Caso 3.5: Irritabilidad y tristeza ................... 56 Edward V. N unes, M.D.
Robert L. Findling, M.D., M. B.A. Caso 4.9: Luchando con la enfermedad
Caso 3.6: ¡Dios me ha curado! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 deParkinson ................................ 94
Stephen J. Ferrando, M.O. Thomas W. Meeks, M. D.

Caso 3.7: Extrañamente callado ................... 62 Caso 4.1 O: Cambios de humor situacionales. . . . . . . . . 97
Jessica Oaniels, M.D. ]oseph F. Goldberg, M.O.

Caso 3.8: Cambio en el posparto . . . . . . . . • . . . . . . . . . 65 Caso 4.11: De mal en peor ....................... 100
Jan Jones, M.R.C.Psych., Ph.D. Pcter D. Kramer, M.D.

Caso 3.9: Ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Caso 4.12: Insomnio y síntomas físicos . . . . . . . . . . . . . 1 03


Holly A. Swartz, M.O. Russell F. Lim, M.O.

vi DSM-5@ Casos clínicos Índice vii


5 Trastornos de ansiedad .••••••••••••••••..•••..•••.••••• 107 Caso 6.5: Pelo arrancado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . 137
Dan]. Stein, M.D., Ph.D.
Introducción ................. ; . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
fohn W. Barnhill, M.D. 7 Trastornos relacionados con traumas
Caso 5.1: Miedos y preocupaciones ...•........... 109 1 y factores de estrés..............••...•...•••....••• , ... 141
1
Loes Jongerden, M.A. Introducción .. , ................................ 141
Susan BOgels, Ph.D. John W. Barnhill, M. D.
Caso 5.2: Pánico . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Caso 7.1 : Conductas peligrosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Cario Faravelli, M. D. 1 Daniel S. Schechter, M.D.
Caso 5.3: Timidez de adolescente . • • • . . • • • . . . . . . . • 114
Caso 7.2: Dos reacciones al trauma. . . . . . . . . . . . . . . . 146
Barbara L. Milrod, M.D.
Matthew]. Friedman, M.D., Ph.D.
Caso 5.4: Miedo a volar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Caso 7.3: Accidente de coche ... , ................. 148
Katharina Meyerbri.iker, Ph.D.
Robert S. Pynoos, M. D., M.P.H.
Caso 5.5: Siempre tensa ...••...•................ 119 Alan M. Steinberg, Ph.D.
Ryan E. Lawrence, M.D. Christopher M, Layne, Ph.D.
Deborah L. Cabaniss, M.D.
Caso 7.4: Poco aguante ......................... 150
Caso 5.6: Ansiedad y cirrosis . . . • . . . . • . . . . . . . . . . . . 121 Lori L. Davis, M.D.
Andrea DiMartini, M.O.
Catherine Crone, MD. Caso 7.5: Estresado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Chcryl Munday, Ph.D.
6 Trastornos obsesivo-compulsivo ]amie Miller Abelson, M.S. W:
y trastornos relacionados ....•.......•..................• 125 ]ames fackson, Ph.D.
1
Introducción ................................... 125 Caso 7.6: Cáncer de pulmón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
John W. Barnhill, M.D. Anna Dickerman, M.D.
]ohn W. Barnhíll, M.D.
Caso 6.1: Depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Mayumi Okuda, M.D. Caso 7.7: Sobredosis ........................... 158
Helen Blair Simpson, M.D., Ph.D. Megan Mroczkowski, M.D.
Caso 6.2: Gérmenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Cynthia R. Pfeffer, M.D.
i'
Dan J. Stein, M. D., Ph.D. il
Helen Blair Simpson, M.D., Ph.D. 1
8 Trastornos disociativos .•....•...•................•...•. 161
' Introducción .........•......................... 161
&tharine A. Phillips, M.O. 1
1 John W. Barnhí/1, M. D.
Caso 6.3: Preocupación por el aspecto ............. 132
Kntharine A. Phillips, M.D. Caso 8.1: Triste y sola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Caso 6.4: Depresión y ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 i Richard f. Loewenstein, M.D.

David Mataix-Cols, Ph.D. ij Caso 8.2: Sensación de estar ido ................. , , 166
Lorena Fernández de la Cruz, Ph.D. 1
Daphne Simeon, M.D.
"il
viii DSM~5@ Casos clínicos indice ix
Caso 8.3: Disociaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Caso 10.5: Aumento de peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Roberto Lewis-Fernández, M.O, Susan L. McE/roy, M.D.

9 Trastornos de sfntomas somáticos 11 Trastornos de la excreción ..•••......• o •••••••••••••••• , , 209


y trastornos relacionados ••.........•••••••••••.•.•...... 173
Introducción ................................... 209
Introducción ................................... 173 1
1 John W. Barnhill, M. D.
Anna Oickerman, M.O. i
' Caso 11.1: Rabietas y síntomas somáticos ....... , . . 21 O
John W. Barnhill, M.O. 1
David H. Rubin, M.D.
Caso 9.1 : Dolor y depresión ... , . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
James A. Bourgeois, O.D., M.D. 12 Trastornos del sueño-vigilia .••........•••• o •••••••••••••• 215
Caso 9.2: Quejas somáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
James L. Levenson, M.D. John W. Barnhill, M.D.
Caso 9.3: Enfermedad de Lyme crónica. . . . . . . . . . . . . 180 Caso 12.1 : Problemas para dormir de un tirón . . . . . . . 217
Robert Boland, M.O. Charles F. Reynolds 11!, M. D.
Caso 9.4: Crisis epilépticas ....................... 183
Caso 12.2: Ansiedad y sueño . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . 220
Jasan P. Caplan, M.O.
Maurice M. Ohayon, M.D., D.Sc., Ph.D.
Theodore A. Stern, M.O.
Caso 9.5: Dolor abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Caso 12.3: Somnolencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Brian Palen, M. D.
Joseph F. Murray, M. D.
Vishesh K. Kapur, M.D., M.P.H.
Caso 9.0: Sin aliento ............................ 189
Janna Gordon-Elliott, M. D. Caso 12.4: Picores y cosquilleos .................. 225
Kathy P. Parker, Ph.D., R.N.
1O Trastornos de la conducta alimentaria
y la ingesta de alimentos ..•.........•................•.. 193 13 Disfunciones sexuales •••• o ••••••••••••••••••••••••••••• 229
Introducción ............. , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
John W. Barnhill, M.D. John W. Barnhill, M.D.
Caso 10.1 : Dolor de estómago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Caso 13.1: Disfunción sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
SuBan Samuels, M. D. Cynthin A. Graham, Ph.D.
Caso 10.2: Rezagada en la curva de crecimiento . . . . . 198
Caso 13.2: Problemas sexualeS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Eve K. Freidl, M.D.
Richard Ba/on, M.D.
Evelyn Attia, M.D.
Caso 10.3: Dolores de cabeza y fatiga. . . . . . . . . . . . . . 200 14 Disforia de género ................................ , ••... 237
Jennifer J. Thomas, Ph.D. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Anne E. Becker, M.D., Ph.D. 1
John W. Barnl!ill, M. D.
'1:
Caso 10.4: Vómitos ............................. 204 1

James E. Mitchell, M.D.

X DSM-5© Casos clínicos Índice xi


Caso 14.1 : Reasignación de género. . . . . . . . . . . . . . . . 239 Caso 16.7: Juego ........... ........... ........• 269
John W. Barnhill, M.D. Silvia Bernardi, M.D.
1
Friedemann Pfiifflin, M.D. Carlos Blanco, M.D., Ph.D.

15 Trastornos disruptivos, del control de los impulsos 17 Trastornos neurocogniti vos •••........ ........... .......• 273
y de la conducta •..•.•... , ........••• ........... ....... 243 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Introducción ........... ........... ........... .. 243 John W. Barnhil/, M.D.
John W. Barnhill, M.D.
Caso 17.1: Disforia. . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Caso 15.1 : No conoce las normas ........... ...... 245 John W. Barnhill, M.D.
Juan D. Pedraza, M.D.
Jeffrey H. Newcorn, M. D. Caso 17.2: Agitado y confuso ........... .......... 278
José R. Mnldonado, M. D.
Caso 15.2: Convivencia imposible . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Emil F. Coceara, M.D. Caso 17.3: Deprimido y retraído . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Peter V. Rabins,M.D.,M.P.H.
16 Trastornos relacionados con sustancias
Caso 17.4: Desarreglada y exhausta . . . . . . . . . . . . . . . 283
y trastornos adictivos ....••• , .......•••. ...•••••.•. ..•.• 251
George S. Alexopoulos, M.D.
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Jonathan Avery, M.D. Caso 17.5: Rígido y olvidadizo ........... ......... 286
James E, Galvin, M.D., M.P.H.
Caso 16.1: Un alcohólico «típico». . . . . . . . • . . . . . . . . . 253
MarcA. Schuckit, M. D. Caso 17.6: Paranoia y alucinaciones . . . . . . . . . . . . . . . 289
Lorin M. Scher, M.D.
Caso 16.2: Abstinencia de alcohol ........... ...... 255 Barbara J. Kocsis, M.D.
Roger D. Weiss, M.D.
Caso 17.7: Rebelde de pronto ........... ......... 292
Caso 16.3: Adicción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Stuart C. Yudojsky, M.D.
Petras Levounis, M.D., M.A. Robert E. Hales, M.D., M. B.A.
Caso 16.4: Dolor de rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . 260
1 18 Trastornos de la personalidad .•••....... .••••...... ...... 297
Jonathan Avery, M.D. ,,
1
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Stephen Ross, M.D, 1

John W. Barnhíll, M.D.


,,'
Caso 16.5: Espiral descendente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
1 Caso 18.1: Conflictos de la personaJidad .. . . . . . . . . . . 300
C}u¡r/es H. Silberstein, M.D. 1
1 Larn¡ J. Siever, M.D.
Caso 16.6: Estrés y abuso de sustancias ........... . 266 Lauren C. Zaluda, B.A.
LiJin,D.O.
ti Caso 18.2: Extrañamente aislado ........... ....... 303
Daryl Shorter, M. D.
Salman Akhtar, M. D.
Coreen Domingo, Dr.P.H.
11
Th011Uls R. Kosten, M.D. Caso 18.3: Preocupado y extrañamente absorto . . . . . 306
il Kristin Cadenhead, M.D.

xii DSM-510 Casos clínicos lndice xiii


Caso 18.4: Injusticia ...................... ...... 308
Charles L. Scott, M.O.

Caso 18.5: Frágil y enojada ...................... . 311 Agradecim ientos


Frank Yeomans, M.O., Ph.D.
Otto Kernberg, M.O.
Caso 18.6: Suicidalidad dolorosa ...............•.. 314 En DSM-5 DSM-5 Casos Clínicos han co- por su labor de enlace e interconsulta mien-
Elizabeth L. Auchinc/oss, M.D. laborado más de 100 autores. Aunque la mayo- tras yo editaba este libro, Quiero también
ría son psiquiatras, en el grupo también hay agradecer a Jack Barchas, Robert Michels y
Caso 18.7: Insatisfacción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 317 profesionales de los campos de la psicología, el Philip Wilner su dedicación al desarrollo de la
Robert Michels, M.O. trabajo social, la enfermería y la sociología. DeWitt Wallace Fund, que facilita los distin-
Como casi nadie declinó la invitación de escri- tos trabajos académicos departamentales, en-
Caso 18.8: Timidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
bir para este libro, hubo muchos otros posibles tre ellos el libro que nos ocupa.
J. Christopher Perry, M.P.H., M.D. colaboradores -incluidos varios en mi misma Muchas personas aportaron sugerencias y
planta~ a los que no tuve ocasión de pedirselo casos. Entre ellas están los miembros del co-
Caso 18.9: Falta de confianza en sí mismo .......... 322
y que sin duda habrían realizado un trabajo mité editorial y los autores, así como Michael
Raymond Raad, M. D., M.P.H.
excelente. Algunos de los autores, aunque no First, Mary Margaret Glcason, Dagmar Her-
Paul S. Appelbaum, M. D.
la mayoría, ya habían participado en la elabo- zog, Steven Hyman, Kenneth Kendler, Ron
Caso 18.1 0: Controlar la relación . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 ración del DSM-5, y algunos habían publicado Kessler, Seth Kleinennan, Christin Kidd, Da-
artículos mostrando su escepticismo en rela- vid Kupfer, Akshay Lohitsa, Elizabeth Nie-
Michael F. Walton, M. D.
ción con los primeros borradores del manuaL miec, Charles O'Brien, John Oldham, Babu
19 Trastornos parafílicos ••.•••..••••••••••••• •.••••........ 329 Todos los autores tuvieron que trabajar con
importantes limitaciones de espacio y tema, y
Rankupalli y Samuel Weisblatt.
Los cinco jóvenes psiquiatras que formaron
Introducción ...................... ............. 329 escribieron sus primeros borradores antes de parte del comité editorial de este libro (citados
John W. Barnhill, M. D. que el texto del DSM-5 estuviera completo. A en la página XVI) se seleccionaron entre el
pesar de tener las agendas llenas, respondie- magnífico grupo de residentes del Presbyte-
Caso19.1:Sadismo ...................... ....... 332 ron profesionalmente a la gran cantidad de rian Hospital/Weill Comell Medica! College
J. Paul Fedoroff, M. D. cambios, recordatorios y preguntas que les lle- de Nueva York. Ayudaron a estructurar el li-
garon, aportando a menudo ideas y críticas bro, a crear los casos y a editar los originales.
Caso 19.2: Problemas de relación . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
muy de agradecer. Su flexibilidad, pericia y Aunque acabaron su residencia al enviarse el
Richard Balon, M. D. esfuerzo constituyen el eje central de este libro. libro a imprenta, todos hicieron importantes
Robert Hales, Rebecca Rinehart, John Mc- aportaciones al producto finaL
Caso 19.3: Delitos se-xuales ..............•....... 337 .,
1
Duffie, Greg K uny, Roxanne Rhodes y el resto La colaboradora más importante de mitra-
Nancy J. Neede/l, M. D. rl del equipo de la American Psychlatric Publi- bajo ha sido, ahora y siempre, mi editora y crí-
\
Caso 19.4: Algunas perversiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 shing (APP) guiaron este proyecto desde su tica de 3 años de edad Katherine Barnhill, que
misma concepción, sin dejar de aportar ideas nos sugirió que incluyéramos «montones de
John W. Barnhi/1, M.D.
y estfmulo. Me impresionó especialmente que ilustraciones».Aunque, finalmente, el libro no
lndice analítico • . • . . . . . . . . . . . . . • . . . . . • . . . . • . . . . . . 345 la APP invitara a aportar opiniones diversas contiene coloridos dibujos ni fotografías, espe-
durante el prolongado periodo de confusión ramos que sí tenga esa clase de «cuadros)) clí-
que supuso la publicación del DSM-5. nicos que dan vida al diagnóstico y permiten
Dentro de mi propia institución, Janna entender y tratar mejor a las personas concre-
Gordon-Elliott, Joseph Murray y Susan tas que acuden a nosotros en busca de ayuda.
Samuels merecen un especial agradecemiento ).W.B.

xiv DSM-5@ Casos clínicos XV


Comité Editorial
Colaboradores

Jamle Miller Abelson, M.S.W. John W. Bamhill, M. D.


University of Michigan, Ann Arbor, MI Weill Cornell Medica! College and New
• Jonathan Avery, M.D., Fellow in Addiction ment of Psychiatry, Columbia University York·Presbyterian Hospital, New York, NY
Psychi.atry, New York Uni· versity School of College of Physicians and Surgeons Salman Akhtar_ M.O.
Medicine Jefferson Medica! College, Philadelphia, PA Anne E. Becker, M.D., Ph.D.
• Robert Haskell, M.O., Fellow in Child and
Harvard Medica! School and Massachusetts
• Anna. Dickerman, M. D., Fellow in Psycho- Adolescent Psychiatry, University of Cali-
George S, Alexopoulos, M.D. General Hospital, Boston, :MA
somatic Medicine, New York- Presbyterian fornia, Los Angeles
Weill Curnell Medica! College, New York, NY,
Hospital/Columbi a University Medica! • Raymond Raad, M.D., M.P.H., Re- search Eugene Beresin, M.D.
and New York~Presbyterian Hospital, White
Center Fellow in Forensic Psychiatry, New York Harvard Medica! School and Massachusetts
Plains, NY
• Alexander Harris, M. D., Ph.D., Post- docto- State Psychiatric Institute; Psychoanalytic General Hospital, Boston, MA
ral Fellow in the Affective, Anxiety, and Re- Candidate, Columbia University Ce:nter for Margaret Alternos, M.D.
lated Disorders; Research Fellow, Depart- Psychoanalytic Training and Research Silvia Bemardi, M.D.
Weill Cornell Medica! College and New
York~Presbyterian Hospital, New York, NY Columbia University College of Physicians
and Surgeons and New York~Presbyterian
Paul S. Appelbaum, M.D. Hospital, New York, NY

1 Columbia Univcrsity College of Physicians


Carlos Blal\co, M.D., Ph.D.
and Surgeons and New York State Psychiatric
Columbia University College of Physicians
lnstitute, New York, NY
and Surgeons and New York State Psychiatric
Institute, New York, NY
Evelyn Attia, M.O.
Columbia University College of Physicians
Susan BOgels, Ph.D.
and Surgeons and Weill Cornell Medica! Colle-
University of Amsterdam, Amsterdam, The
ge, Ncw York, NY; New York~Presbyteria11
,l Hospital, White Plains, NY
Nctherlands

Robert Boland, M.O.


Jonathan Avery, M.O. Alpert Medica! School of Brown University,
:1 New York University :3chool ofMedicine, New Providence, RI
11 York,NY
l. James A. Bourgeois, O.D., M.D.
i' Elizabeth L. Auchincloss, M. D. University of California, San Francisco, School
! Weill Cornell Medical College and New of Medicine, San Francisco, CA
York~Presbyterian Hospital, New York, NY
1
Benjamin Brody, M.O.
'1 Richard Balan_ M.O. Weill Cornell Medical College and New Yor~
Wayne State University, Detroit, MI kPresbyterian Hospital, New York, NY
:1
xvi DSM-5@ Casos clinicos 1
xvii
OebQrah L. Cabaniss, M.O. J. Paul Fedoroff, M.O. Robert E. Hales, M.O., M.B.A. Ryan E. Lawrence, M.O.
Columbia University College of Physicians University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada University of California, Davis, School of Me- Columbia University College of Physidans
and Surgeons, New York, NY dicine, Sacramento, CA and Surgeons and New York~Presbyterian
Lorena Femández de la Cruz, Ph.O. Hospital, New York, NY
Kristin Cadenhead, M.D. King's College London, London, United Kingdom Robert Haskell, M.O,
Geffen School of Medicine at the University of Christopher M. Layne, Ph.D.
UniversityofCalifornia, San Diego, La }olla, CA
Stephen J. Ferrando, M.O. California, Los Angeles, Los Angeles, CA University of California, Los Angeles, LosAn-
Jason P. Caplan, M.D. Weill Cornell Medical College, New York, NY, geles, CA
Creighton University School of Medicine and and New York-Presbyterian Hospital, White Stephan Heckers, M.D., M.Sc.
James L. Levenson, M.O.
St. Joseph's Hospital and Medical Centcr, Vanderbilt University, Nashville, TN
Plains,NY Virginia Commonwealth University School of
Phoenix,AZ Medicine, Richmond, VA
Oonald M. Hilty, M.O.
Robert L. Findling, M.D., M.B.A.
Emil F. Coccaro, M.O. University of California, Davis, School of Me- Petros Levounis, M.O., M.A.
Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore,
University of Chlcago, Chlcago, IL dicine, Sacramento, CA Rutgers New Jersey Medica! School and Uni-
MD
versity Hospital, Newark, N]
Heather B. Howell, M.S.W.
Victoria E. Cosgrove, M.O. Eve K. Freidl, M.O. 1
Yule School of Medicine, New Ha ven, CT Roberto Lewis-Fernández, M.O.
Stanford University School of Medicine, Stan~ Columbia University Medica! Center and New 1 Columbia University College of Physiclans
ford, CA York~Prcsbyterian Hospital, New York, NY 1 James Jackson,. Ph.O. and Surgeons and New York State Psychiatric
University of Michigan, Ann Arbor, MI Institute, New York, NY
Catherine Crone, M.O. Matthew J. Friedman, M.D., Ph.D.
George Washington University, Washington_ OC Geisel School of Medicine at Dartmouth, Ha~ LiJin, 0.0. Russell F. Lim, M.O.
nover,NH Baylor College of Medicine, Houston, TX University of California, Davis, School of Me-
Jessica Daniels, M.O. dicine, Sacramento, CA
Weill Corncll Medical College and New Ian Jones, M.R.C.Psych., Ph.O.
Richard A. Friedman, M.O.
York~Presbyterian Hospital, New York, NY Richard J. Loewenstein, M.D.
Weill Cornell Medkal Collegc and New Cardiff Univen:;ity School of Medicine, Cardiff,
Wales, United Kingdom Utúversity of Maryland School of Medicine and
York-Presbyterian Hospital, New York, NY
Lori L. Davis, M.D. Sheppard Pratt Health System, Baltimore, MD
University of Alabama at Birmingham and Loes Jongerden, M.A. Catherine Lord, Ph.D.
James E. Galvin, M.O., M.P.H.
Tuscaloosa VA Medical Center, Tuscaloosa, AL University of Amsterdam, Amsterdam, The Weill Cornell Medical College and New
New York University School of Medicine, New 1
Nctherlands York~Presbyterian Hospital, White Plains, NY
Anna Dickerman, M.O. York,NY
,l Vishesh K. Kapur, M.D., M.P.H. Dolores Malaspina, M. D., M.P.H.
Columbia University Medical Center and New
Michael Gitlin, M.D. University of Washington, Seattle, WA New York University School of Medicine, New
York~PresbyterianHospital, New York, NY
Geffen School of Medicine at the University of
York,NY
California, Los Angeles, Los Angeles, CA Otto Kernberg, M.D.
Andrea OiMartini, M.O.
Univcrsity of Pittsburgh Medical Center and ij Weill Comcll Medica! Collegc, Ncw York, N'{¡ José R. Maldonado, M.O.
Joseph F. Goldberg, M. D. and New York~Presbyterian Hospital, Whlte Stanford University School of Medicine, Stan~
Western Psychiatric Institute and Clinic, Pitts- ford,CA.
burgh,PA
Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New ,l Plains,NY
York, NY 1' David Mataix~Cols, Ph.D.
¡! Barbara J. Kocsis, M.D.
King's College I.ondon, London,. United Kingdom
Arden Dingle, M.O. 1 Urriversity of California, Da vis, Sacramento, CA
Emory Univcrsity School ofMed.icine, Atlanta, GA Janna Gordon-Elliott, M.O,
Christopher McDougle, M.O,
Weill Cornell Medica! College and New 1 Thomas R. Kosten, M.O. Harvard Medica! School and Massachusetts
Coreen Domingo, Dr.P.H. York-Presbyterian Hospital, New York, NY Baylor College of Medicine, Houston, TX
¡i General Hospital, Boston, MA
! Baylor College of Medicine, Houston, TX !, 1

Cynthia A. Graham, Ph.D. Peter D. Kramer, M.O. Susan L. McElroy, M.O,


li

i Cario Faravelli, M. D. University of Southampton, Southampton, Alpert Medical School of Brown University, University of Cincinnati College of Medicine
Univcrsity of Florence, Florence, Italy United lGngdom Providence, Rl and Lindner Center of Hope, Mason, OH

e
1 xviii DSM~5@ Casos clfnicos Colaboradores xix
,1
,,
;;r
Kathllrina MeyerbrOker, Ph.D. Edward V. N unes, M.O. U.aymond Raad, M.O., M.P.H. Daphne Sitneon, M.O.
University of Amsterdom, Amsterdam, The Columbia University College of Physicians Ncw York State Psychiatric Institute, Ncw Icahn School of Medicine at Mmmt Sinai, New
Netherlands and Surgeons and New York State Psychiatric York,NY York, NY
lnstihtte, New York, NY
Peter V. Rabins, M.O., M.P.H. Helen Blair Simpson, M.O., Ph.D.
Thomas W. Meeks, M.O.
Maurice M. Ohayon, M.D., D.Sc., Ph.O. Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, Columbia University College of Physicians
University of California, San Diego, La }olla,
Stanford Univcrsity School of Medicine, Stan- MD and Surgeons and New York State Psychiatric
CA Institute, New York, NY
ford,CA Charles F. Reynolds III, M.D.
Robert Michels, M.O. Mayumi Okuda, M.O. University of Pittsburgh School of Medicine, Dan J. Stein, M. D., Ph.O.
Wcill Corncll Medica! College and New Columbia University Medical Center and New Pittsbttrgh, PA University of Cape Town, Cape Town, South
York-Presbyterian Hospital, New York, NY York-Presbyterian Hospital, New York, NY Africa
Stephen Ross, M.O.
Maria A. Oquendo, M.O. New York University School of Medicine and Alan M. Steinberg, Ph.D.
Barbara L. Milrod, M.O. Bellevue Hospital Center, New York, NY Geffen School of Medicine at the University of
Columbia University College of Physicians
Weill Cornell Medica! CoUege and New California, Los Angeles, Los Angeles, CA
a11d Surgeons, New York-Prcsbyterian Hospi- Anthony J. Rothscltild, M.O.
York-Presbyterian Hospital, New York, NY
tal, and New York State Psychiatric Institute, University of Massachusetts Medica! School, Theodore A. Stem, M.D.
James E. Mitchell, M.O. NewYork,NY Worcester, MA Harvard Medica! School and Massachusetts
University of North Dakota School of Medici- Brian Palen, M.O. General Hospital, Boston, MA
David H. Rubin, M.D.
ne and Health Sciences, Fargo, ND University of Washington, Seattle, WA Harvard Medical School and Massachusetts William S. Stone, Ph.D.
Kathy P. Parker,. Ph.O., R.N.
General Hospital, Boston, MA Harvard Medical School, Beth Israel Deaco-
Lianne K. Morris Smith, M.D.
University of Rochester Medical Center, Ro- Susan Samuels, M.O. ness Medica! Center and Massachusetts Men-
New York University School ofMedicine, New tal Health Center, Boston, MA
York, NY chester, NY Weill Cornell Medica} College and New
York-Presbyterian Hospital, New York, NY Trisha Suppes, M.O., Ph.O.
Jttan D. Pedraza, M.O.
Megan Mroczkowski, M.D. Daniel S. Schechter, M.O. Stanford University School of Medicine, Stan-
lcahn School of Medicine at Mount Sinai, New
Weill Cornell Medica! College and New ford,CA
York, NY University of Geneva Hospitals and Faculty of
York-Presbyterian Hospital, New York, NY Medicine, Geneva, Switzerland Holly A. Swarlz, M.O.
Julie B. Penzner, M.O.
Lorin M. Scher, M.O. University of Pittsburgh School of Medicine,
Cheryl Munday;. Ph.D. Weill Cornell Medica\ College and New
Pittsburgh, PA
University of Michigan, Ann Arbor, fv1l York-Prcsbyterian Hospital, New York, NY University of California, Davis, Medical
School, Sacramento, CA Carol A. Tamminga, M.O,
J. Christopher Perry, M.P.H., M.O.
Joseph F. Murray, M.D. Marc A. Schuckit, M. D. University of Texas Southwestern Medica!
McGill University, Montreal, Quebec, Canada
Weill Cornell Medica! College and New School, Dalias, TX
University oí California, San Diego, La]olla, CA
York-Presbyterian Hospital, New York, NY Friedemann Pf3.fflin, MO. Rajiv Tandon, M.D.
University of mm, mm, Germany Charles L. Scott, M.O,
University of Florida College ofMedicine, Gai-
Melissa Nau, M.D. University of California, Davis, Medical Cen-
Cynlhia R. Pfeffer,. M. D. nesville,FL
University of California, San Francisco, San ter, Sacramento, CA
Francisco, CA Weill Cornell Medical College and New Rosemary Tannock, Ph.O.
Daryl Shorter, M.D.
York-Presbytcrian Hospital, New York, NY University of Toronto, The Hospital for Sick
Baylor College of Medicine, Houston, TX
Nam:y J. Needell, M.O. Katharine A. Phillips, M.D. Children, Toronto, Ontario, Canada
Weill Corncll Medical College and New Alpert Medical School of Brown University, Larry J. Siever, M.O. Jennifer J. Thomas, Ph.D.
York-Presbyterian Hospital, New York, NY Providence, RI Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New
Harvard Medica! School and Massachusetts
York,NY
Robert S. Pynoos, M.D., M.P.H. General Hospital, Boston, MA
Jeffrey H. Newcorn. M.D.
Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New Geffe:n School of Medicine at the University of Charles H. Silberstein, M.O. Ming T. Tsuang, M. D., Ph.D., O.Sc.
York,NY California, Los Angeles, Los Angeles, CA :tviartha's Vineyard, MA University ofCalifornia, SanDiego, LaJolla, CA

XX DSM-5e Casos clínicos Colaboradores xxi


Arshya Vahabzadeh, M.O. George S. Alexopoulos, M.D.-Research support: of Sullamate Derivatives for Treating Impulse Con- try. Patent: Dr. Reynolds is the coinvenlor (Licensed
Harvard Medica! School and Massachusctts Forest Consulting: Otsuka, Pfizer. Speakers' bureau: trol Disorders, and, along with thepatent's assig:nee, Intcllectual Property) of psychometric analy~is of
General Hospital, Boston, MA AstraZeneca, Avanir, Novartis, Sunovion. University of Ch1cinnati, Cincinnati, OH, has recei- the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)
vcd paymentsfromJolmson & Johnson Pharmaceu- PR010050447 (PI: E. Buysse).
Evelyn Attia, M.D.-Rcscarch support: EH Lilly
tical Rcscarch & Development, LLC, whlch has ex-
John T. Walkup, M.O. (study medication only).
clusive rights tmder the patent. Anthony J, Rothschi!d, M.D.-Research support:
Weill Cornell Medical College nnd New
Arden Dingle, M.D.-Lecture fees: American Psy- Cyberonics, National Institute of Mental Health, St
York-Presbyterian Hospital, New York, NY
chiatric Association armual meeting (Psychlatry Re- Barbara L. Milrod, M.D.-Research support: Brain Jude Medí cal, and Takeda. Consulting: Allergan, Eli
view course), 2012, 2013. 'TI'avel support: American and Behavior Re~earch Foundation, a fund in the Lilly, GlaxoSmithKli.ne, Noven Pharmaceuticals,
Michael F. Walton, M.O. New York commun.ity tmst established by DeWitt
College of Psychiatrists, PRJ.TE meeting. Pfizer, Shire, and Sunovion. Royalties: Amcricnn
New York University SchoolofMedkine, New Wallace. Royalties; Taylor & Francis.
Robert L. Findling,. M.O., M.B.A.-Research su- Psychiatric Publishing (books) and University of
York,NY :Massachusetts Medical School (Rothschild Scale for
pport, cr:m.sulting, nnd/or speakers' bureau, 2012-2013:
Edward V, Nunes, M.D.-Research support: Alker- Antidepressant Tachyphylaxis RSAJW).
Heather Warm, M.O. American Psychiatric Publishing, AstraZeneca,
mes/Cephalon Inc. (mcdication for research stu-
Bristol-Myers Squibb, Clinsys, Cognition Group, Eli
University of California, San Francisco, San dies), HealthSim LLC (Web-based behavioral inter- He1en Blair Simpson, M.O., Ph.D. -Research su-
Lllly, Forest, GlaxoSmithKli.ne, Guilford Press, John-
Francisco, CA vention for a research study in data analysis), pport for clinica1 trials: Janssen Pharmaceuticals
son & Jolutson, KemPhann, Lundbeck, Merck, Na-
Reckitt-Bencki;;er (placebo /Suboxone study kits for (2006-2012) and Neuropharm Ltd (2009). Scientifk
tional Tnstihltes of Health (NIH), Novartis, Otsuka,
Roger D. Weiss, M.O. research studies in data analysis), Duramed Phar- advisory board: Jazz Pharmaceuticals (for Luvox
Oxford Unlversity Press, Pfizer, Physicians Postgra-
Harvard Medical School, Boston, MA, and maceuticals (oral naltrexone for a research shldy in CR, 2007-2008) and Pfizer (for Lyrica, 1009-2010).
duate Press, Rhodes Pharmaceuticals, Rache, Sage,
McLean Hospital, Belmont, MA data analysis). Dr. Nunes (principal investigator) Consulting: Quiltiles Inc (on thera.peutic nccds for
Shire, Stanlcy Medica! Research Instihtte, SW1ovion,
receives partial support from National Institute on obsessive-compulsive disordcr, 2012). Royalties:
Supemus Pharmaccuticals, Transcept Pharmaccuti-
William C. Wood, M.O. Drug Abuse grant K24 DA022412. Cambridge Univcrsity Presa and UpToDate h1c.
cals, Validus, and WebMD.
Weill Cornell Medica! College and New
Eve K. Freid!, M.D.-Research support; American Maria A. Oquendo, M.D.-Royalties: for use of lhe Trisha Suppes, M. D., Ph.D.-Research funding or
York-Presbyterian Hospital, Ncw York, NY
Academy of Child and Adolescent Psychlatry Pilot Columbia Suicide Severity Rating Scale. Consulting: medications for clinical grants: Elan Pharma Interna-
Research Award for Junior Faculty and Child and Pfize1;, for safety evaluation of a dhlical fadlity, un- tional Ltd, National Institute of Mental health,
Frank Yeomans, M.D., Ph.D.
Adolescent Psychiatry L{esidents, supported by Li- related to the currentmanuscript. Unrestricted educa- Sunovion Pharmaceuticals, VA Cooperative Shldies
Columbia University College of Physi-cians
lly, USA LLC. tiona/ grants and/or lecture fees: AstraZeneca, Bris- Program. Consulting/advisory board: H. Lundbeck
and Surgeons, Ncw York, NY tol-Myers Squibb, Eli J.illy, Janssen, Otsuko, PflZer, A/S, Sunovion. Hanoraria: HealthmattersCME (con-
Michael Gitlin, M.D.-Speakers' bureau: Otsuka,
Sanofi-Aventis, and Shire. Equities: Dr. Oquendo's tinuing medica! education), Omnia-Prova-Educa-
Kimberly A. Yonkers, M. D. Bristoi-Myers Squibb.
family owns stock in BristolMyers Squibb. tion Collaborative Inc. Royaltics: Jones & Bartlett
Yale School of Medicine, New Ha ven, CT Joseph F. Goldberg, M.D.-Speakers' bureau: AB- (formcrly compnct Clinicals). Travel support: Ameri-
traZeneca, Merck, Mylan Pharmaceuticab, Novar- Peter V. Rabins, M.D., M.P.H.-Consulting: Legal canPsychiatric Association, H. LundbeckA/S, Om-
Stuart C. Yudofsky, M. D. lis, Sunovian. Consultant: Avanir, Medscape, Mylan testimony for Janssen Pharmaceuticals. nia-Prova, Sunovion.
Baylor College of Medicine, Houston, TX Phannaceutkals, WebMD.
Charles F. Reynolds 111, M.D.-Pharmaceutical su- Rosemary Tannock, Ph.D.-Research funding: Pear·
Roberto Lewis-Fernández, M.D.-Research mppcrt: son-cogmed. Travel grant: JanssenCilag (for keynote
Lauren C. Zaluda, B.A. pport Jor NIH-sponsored resm.rch studíes; Bristol-Myers
EJi Lilly (R. Lewis-Fernández, principal investigator). presentation at international meeting, Stockholm ).
Icalm School of Medicine at Mount Sinai, New Squibb, florest, Pflzer, Lilly. Research support: Ame-
York, NY Susan L. McElroy, M.D.-Consulting/advisory board rican Foundation for Súidde Prevcntion,. Ccnter for
memberships, 2012-2013: Brnckct, Corcept, MedA- Medicare and Medicaid Scrviccs, Clinical and Los siguieutes colaboradores han manifestado que no tie-
vante, Shire, Sunovion, Teva. Research support as Translational Science Institute, Corrunonwealth of nen intereses económicos o afiliaciones que compitan en
Declaración de intereses principal investigator or coinvestigator; Agency for Pennsylvania, Jolm A. Hartford Found.ation, Natio- relaci6n con el contenido de este libro:
Los colaboradores siguientes de este libro han declaradD Healthcare Research and Quality, AstraZeneca, nal Center for Minorlty Health Disparities, National Jamie Miller Abelson, M.S.W.
compartir intereses eronómicos o afi/Ulciones de otro tipo Cephalon, Eli Lilly, f1orest, MarrioH Foundation, Heart Lung and Blood Instihtte, National Tnstihlte 1\t[argaret Altemus, M.D.
con un patrocinador comercial, un fabricante de produc- Nationallnstitute of Mental Health, Orexigen The- on Aging, National Instihtte of Mental Health, Na- PaulS.Appelbaum, M.O.
tos comerciales, un proveedor de servicios comercia/e.~, rapeutics, Pfizer, Shire, Takeda Pharmaceutical Co. tional Palliative Care H.esearch Center, and Patient Richard Balon, M.D.
i,,
una organización no gubernamental o una agencia de la Ltd, Transccpt Phannaceutical. Patent: Dr. McE!roy Centered Outcomes Research Institute. Review John W. Barnhill, M.D.
Administrad6n ccmforme se enumera a rontinuaci6n: is an inventor on U.S. Patent No. 6,323,236 B2, Use .1 board: American Association for Geriatric Psychia- Eu gene Beresin, M.D.
1

xxii DSM-5@ Casos clínicos ,,li Colaboradores xxiii

l
Silvia Bernardi, M.O. James E. Mitchell, M.O.
James A. Bourgeois, O .D., M .D. Lianne K. Morris Smith, M. D.
Debotah L. Cabaniss, M.O. Joseph F. Mtll'ray, M.D.
Krlstin Cadenhcad, M.D. Mdissa Nau, M.D.
Jason P. Caplan, M.O.
Catherine Crone, M .D.
Mayumi Okuda, M.O.
Juan D. Pedraza, M.O.
Introducción
Jessica Daniels, M.O. J. Chrístopher Perry, M.P.H., M.O.
L01i L. Davis, M.D. Cynthia A. Pfeffer, M.O.
Anna Dickerman,MD. Katharine A. Phillips,M.D.
Andrea DiMartini, M.D. Robert S. Pynoos, M.O., M.PH.
J. Paul Fedoroff, M.O. Stephen Ross, M. D.
Stephen J. Ferrando, MD.
Matthew J. Priedman, M.O.,
David H. Rubin,M.D.
Susan Samuels, M.O.
' 1 La finalidad del libro DSM-5. Casos clínicos
es acompañ ar a la quinta edición del Manual
nóstico. Algunos paciente s son transpare ntes
y honestos; otros aportan información incier-
PhO. James fl. Galvin, M.O.,
M.P.H. Janna Gordon-Elliott, M.O.
Lorin M. Scher, M.O.
MarcA. Schuckit, M.O.
j Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Men-
tales (DSM-5), creado y publicad o por la Ame-
ta, incompleta, engañosa o falsa. Algunos pa-
cientes acuden por sí mismos para ser evalua-
Stephan Heckers, M.O., M,Sc. Charles L. Scott, M.O. l rican Psychiatric Association. Los dos libros dos ambulato riamente ; otros son llevados por
lJonald M. Hilty, M.O. Alan M. Steinberg, Ph.D. tienen la misma estructur a básica (los títulos cónyuges, amigos o la policía. En algunos ca-
Heather B. Howell, M.S.W. Wtlli.am S. Stone, Ph.D.
de los 19 capítulos diagnóst icos de este libro
Ming T. Tsmmg, M.O., Ph.D., D.Sc.
sos se puede llegar rápidam ente a un diag-
LiJin, D.O.
son idénticos a los de los primeros 19 capítu- nóstico mutuam ente acordado . En otros pue-
Christopher M. Laync, M.O. Arshya Vahabzadeh, M.O.
los del DSM-5) y la misma finalidad principal de haber datos clave que no se descubra n
James L. Levenson, M.O. Michael E Walton, M.O.
Heather Warm, M.O. (la relevanc ia clínica). Ambos libros desgra- hasta el final de la presentación. En otros ca-
Petros Levounis, M .D.,
M.A, Russell F. Lim, M.O. Roger D. Weiss, M.O. nan los criterios de muchos diagnósticos psi- sos más, el diagnóst ico podría no estar claro
Richard J, Loewenstein, M.O. William C. Wood, M. D. quiátricos. Ambos pueden ser utilizado s por hasta después de haber clarificado el ponente
Christopher McOougle, M.O. Kimberly A. Yonkers, M.O. personas ajenas al ámbito de la salud mental, lo que quizá parecier an datos incipien tes o
Robert Michels, M.D. Lauren C. Zaluda, B.A. aunque en ambos se subraya que el juicio clí- contmdictorios. En otras palabras , las presen-
nico curtido suele ser necesario para diferen- taciones de los casos reflejan la experien cia
ciar lo normal de lo patológi co al hacer un clínica habitual.
diagnóst ico general, valorar determin ados A cada uno de los ponentes se le pidió que
criterios diagnóst icos y reconocer cuadros ca- hiciera de asesor experto, explican do los pro-
mórbido s importan tes. cesos mentales que pudieran conducir a la
Sin embargo, DSM-5. Casos clfnicos difiere compren sión diagnóst ica del paciente . El li-
sobre todo del DSM-5 en la forma de presen- mite de alrededo r de 1.000 palabras para cada
tar la información. Cada uno de sus 19 capítu- caso y su explicación significa que ninguno
los presenta casos escogido s para demostr ar de ellos es exhaustivo, aunque esa misma bre-
uno o más diagnóst icos del DSM-5, y cada vedad permite en el libro subraya r de qué
uno de estos casos (103 en total) va seguido forma conviert en los clínicos con experiencia
de una breve ex:¡:ilicación diagnóst ica. Algu- los datos clfuicos complejos en un diagnóst ico
nos casos se eligieron para ilustrar diagnóst i- diferencial. También le permite al lector ad-
cos frecuentes, mientras que otros pretende n quirir conocim ientos concreto s de una sola
resaltar las ambigüe dades y controversias que sentada.
han llevado a contesta r tan acalorad amente A cada uno de los ponentes se le pidió que
'1
:' las proposic iones del DSM-5. Las presentacio- hiciera un diagnóst ico para cada caso. Como
nes de los casos pueden contener mucha in- se explica en el DSM-5, el diagnóst ico princi-
fonnació n, aunque no necesari.a.mente toda la pal es aquei que parece responsa ble de la con-
que permitir ía corroborar detcnnin ado diag- sulta ambulato ria o el ingreso hospitala rio del

xxiv DSM-!Jill Casos clínicos XXV


paciente. También se pidió a los ponentes que del espectro de la esquizofrenia, bipolares, DSM-5. Casos clfnicos sí se tienen en cuenta trará una explicación más detallada de todos
hicieran todos los diagnósticos comórbidos depresivos y de ansiedad) y concluye con los algunas de estas herramientas (p. ej., la entre- los aspectos diagnósticos de la psiquiatría.
que parecieran probables. diagnósticos más importantes para la edad vista de formulación cultural) y diagnósticos Las personas sufren a causa de muchos tipos
En las explicaciones de cada caso, al igua 1 adulta y la vida tardía (p. ej., trastornos neu- (p. ej., los nuevos modelos para el diagnóstico de conductas, sentimientos y pensamientos, y
que en las introducciones de los capítulos, se rocognitivos). A cada una de estas categorías de los trastornos de la personalidad, el sín~ el manual diagnóstico de nuestra profesión, el
abordan los cambios con respecto al DSM-IV. diagnósticas se le ha dedicado el mismo es- drome de psicosis atenuada y la autolesión no DSM-5, refleja el conocimiento científico de
Además de los ca m bias que afectan a los dis- fuerzo. Porejemplo,la pica abre el capítulo de suicida) de la Sección III. El DSM-5 concluye esta complejidad. No obstante, sin sabiduría
tintos diagnósticos individuales, en el DSM-5 los trastornos alimentarios, mientras que el con un apéndice en el que se explican algw1os clínica, ni siquiera el mejor tratado generará un
se introducen otros cambios más amplios re- capítulo dedicado a los trastornos depresivos de los cambios con respecto al DSM-IV, un conocimiento eficaz de nuestros pacientes. El
lacionados con la clasificación de los trastor- empieza por la explicación de un diagnóstico glosario de términos técnicos y un glosario de libro DSM-5. Casos clfnicos pretende ayudamos
nos. Por ejemplo, el sistema axíal desaparece, nuevo del DSM-5, el trastorno de desregula- conceptos culturales acerca del malestar. En el a cultivar nuestra propia pericia clínica y a
aunque sus componentes siguen formando ción destructiva del estado de ánimo. OSM-5. Casos clínicos se incluyen ejemplos en aprender la forma de usar eficazmente los co-
parte de la evaluación clínica. En el DSM-5 se En la introducción de cada capítulo y en las los que se usan estos elementos, aunque se nocirni.e:ntos más actuales de nuestra profesión
señala que todos los diagnósticos pertinentes, explicaciones correspondientes a cada caso se anima al lector a leer el DSM-5, donde encon- en lo referente al diagnóstico psiquiátrico.
psiquiátricos y médicos, deben consignarsc exponen con más detalle los cambios introdu-
juntos en lugar de separados en los ejes 1, 11 y cidos en el DSM-5.
lll. La atención a los problemas psicosociales El libro DSM-5. Casos clínicos se ha estruc-
y ambientales (Eje V del DSM-IV) sigue te- hlrado para abordar específicamente los diag-
niendo importancia para la evaluación clíni- nósticos que figuran en los primeros 19 capí~
ca. Con el fin de clasificar mejor los factores tulos de la Sección TI del DSM~5. (La Sección 1
de estrés psicosodal correspondientes, el es una introducción.) Los aspectos derivados
DSM-5 utiliza el sistema desarrollado por la de los capítulos finales de la Sección 11 se dis-
Organización Mundial de la Salud (OMS) en cuten en los casos a lo largo de todo el libro.
los códigos V de la CIE-9 y los códigos Z que Por ejemplo, el capítulo 21 del DSM~5 está
aparecerán en la CIE-10, aún no publicada. El dedicado a los efectos adversos de la medica-
eje V contenía la Evaluación Global del Fun- ción, como el síndrome neuroléptico maligno
cionamiento (EGF), pero este instrumento o la distonía inducida por medicamentos. En
adolecía de falta de claridad y una psicome- el capítulo 22 de la Sección 11 se describen si-
tría cuestionable, lo que condujo a que en el tuaciones que podrían ser merecedoras de
DSM-5 se propusiera el uso del Programa de atención clínica pero que no constituyen tras-
Evaluación de la Discapacidad de la OMS tornos mentales. Entre ellas están los proble-
(WHODAS, por sus siglas en inglés), incluido mas familiares, económicos y psicosociales de
en la Sección lii de dicho manual. otro tipo, que se detallan con varias docenas
El segundo cambio extenso de la clasifica- de códigos V y Z, como se dijo anteriormente.
ción se refiere al agrupamiento en categorías Al igual que los efectos adversos de los medi-
diagnósticas amplias que corresponden a los camentos, estos problemas psicosociales se
problemas que afectan al desarrollo y a toda abordan en los casos correspondientes a lo
la vida. Por ejemplo, el DSM-5 comienza por largo de todo el libro.
aquellos diagnósticos que se consideran refle- Aunque los criterios diagnósticos de la Sec~
jo de procesos del desarrollo que se manifies- ción 11 del DSM-5 han sido objeto de extensas
tan en las primeras etapas de la vida (p. ej., los revisiones, aún no existen datos científicos
trastornos del desarrollo neurológico ), pasa que respalden el uso generalizado de las he-
después a los diagnósticos que normalmente rramientas, técnicas y diagnósticos que apa-
recen en la Sección III. No obstante, en el libro i
evolucionan algo más tarde (p. ej., trastornos
¡,
xxvi DSM-5(1 Casos clínicos Introducción xxvii
Nota sobre este libro

El elemento central del libro DSM-5. Casos del caso. Dado que los casos son breves y a
clínicos son las presentaciones y explicaciones menudo intencionadam ente incompletos, la
de los casos que contiene. Estos casos se han explicación diagnóstica concluye a veces con
agrupado de forma que coincidan con las ca- el mismo tipo de certeza provisoria que se ob-
tegorías diagnósticas del DSM-5; así, un caso serva frecuentemente en la clínica. Finalmen-
con diagnóstico principal de autismo figurará te, como las explicaciones pretenden fomen-
en el primer capítulo, entre los trastornos del tar el estudio, se pidió a los autores que
desarrollo neurológico. Algunos casos se eli- recomendaran lechtras en lugar de citar refe-
gieron de forma que presentaran comorbili- rencias bibliográficas.
dad, controversias y ambigüedades, pero mu- Los casos se basan en pacientes reales cuya
dtos otros se escogieron para reflejar ejemplos identidad se ha disfrazado. Una vez finaliza-
relativamente claros de los trastornos del dos los casos y sus explicaciones, los editores
DSM-5. eligieron nombres para todos los pacientes.
A los autores de los casos y explicaciones se Iln el protocolo se pedía que los nombres se
les pidió que trabajaran con una serie de res- escogieran por orden alfabético, indicándose
tricciones. Los supuestos debían ser breves. solo el nombre de pila de los pacientes de me-
Tenían que centrarse en el diagnóstico y no en nos de 20 años de edad. Procuramos elegir
el tratamlento. Además de demostrar la apli- nombres que reflejaran el mosaico cultural
cación concreta de los criterios del DSM-5, los estadounidens e y que, por azar, no coincidie-
autores podfan optar por explorar el diagnós- ran con los de personas que pudieran confun-
tico diferencial, la comorbilidad o la formula- dirse con pacientes reales de los autores; si
ción cultural, aunque no tenían forma de ago- cualquiera de los nombres y rasgos clinicos
tar los temas al encontrarse limitados a unas incluidos recordara casualmente a alguna
i
500 palabras. Se les pidió también que hicie- persona real, tal coincidencia seria la que he-
"'
' ran los diagnósticos basándose en el material mos intentado concretamente evitar.

xxix
Trastornos del desarrollo
neurológico

1NTRODUCCIÓN

Robert Haskell, M. D.

En su forma de abordar la enfermedad men- deran entidades clínicas separadas. Entre los
tal recorriendo las etapas de la vida del pa- nuevos criterios nos encontramos; 1) deficien-
ciente, el DSM-5 comienza lógicamente por cias persistentes y generalizadas de la comuni-
los trastornos del desarrollo neurológico. cación social y la interacción social, y 2) patro-
Como grupo, estos trastornos se diagnostican nes restrictivos y repetitivos de comportamiento,
normalmente en la lactancia, la infancia o la intereses y actividades. Según la definición ac-
adolescencia. lndividualmen te, estos trastor- tual, el trastorno del espectro del autismo (JEA)
. nos han sido objeto de una labor de poda, re- puede subdividirse por la presencia o ausencia
'!
organización y clarificación que abarca uno de deterioro intelectual o de alguna enferme-
de los cambios más debatidos del DSM-5, el dad física asociada. Además, la identificación
que afecta a la definición y los criterios diag- de tres niveles de gravedad ayuda a esclarecer
nósticos del autismo. la necesidad de servicios adicionales de carácter
En el DSM-5, el trastorno del espectro del au- social u ocupacional. Por ejemplo, un paciente
tismo describe pacientes que antes se dividían que requiera «apoyo muy considerable» podría
entre el trastorno autista, el trastorno de Asper- presentar inflexibilidad conductual extrema o
ger, el trastorno desffitegrativo infantil, el tras- poseer 20 palabras de habla inteligible.
torno de Rett y el trastorno generalizado del El trastorno por déficit de atención con hi-
desarrollo no especificado. Estos ya no se consi- peractividad (TDAH) se sigue subdividiendo

1
en dos dimensiones sintomáticas (inatención tante, el diagnóstico ya no depende de prue- hombros y guiñar los ojos, y tics vocales, como del aprendizaje puede causar ansiedad y nn
e hiperactividad/impulsividad), siendo re- bas de inteligencia formales. Ahora, el DSM-5 sorber por la nariz, resoplar y la producción es- TDAI-1 no tratado puede volver al paciente
quisito indispensable lu presencia de al menos invita al clínico a realizar una evaluación inte- pontánea de m1a palabra o frase. El trastorno de vulnerable al abuso de sustancias. Los casos
seis síntomas de ambas dimensiones o de cual- grada de la gravedad de leve a profunda, de Ja Tourette es el más complejo de los trastornos que se exponen a continuación trntan de des-
quiera de ellas. Por ejemplo, la inatención po- acuerdo con tres dominios biográficos impor- de tics y se refiere a pacientes que presentan hacer algunos de estos nudos diagnósticos y
dría notarsc en la presencia de comportamien- tantes: conceptual, social y práctico. Por ejem- múltiples tics motores y al menos un tic vocal de explorar la comorbilidad que hace que el
tos tales como cometer errores por descuido, plo, una persona con discapacidad intelectual durante más de 1 ru"'ío que no puedan explicarse tratamiento de los trastornos del desarrollo
no completar los deberes en casa y perder li- grave podría entender escasamente concep- por una enfermedad física o los efectos fisioló- neurológico sea una de las labores más exi-
bros. Entre los criterios de la hiperactividad/ tos tales como el tiempo o el dinero, podría gicos de una sustancia como la cocaína. gentes de la psiquiatría.
impulsividad se encuentran el no estarse usar el lenguaje para comunicar pero no para Inevitablemente, los trastornos del desa-
quieto, la impaciencia y la verborrea. El diag- explicar, y probablemente precisaría ayuda rrollo neurológico tienen síntomas en comím
nóstico de TDAH está generalmente incom- para todas las actividades de la vida diaria. con una amplia variedad de cuadros psiquiá- Lecturas recomendadas
pleto sin la inclusión de los especificadores Entre los trastornos de la comunicación tricos, y los clínicos deben abordar el diagnós- Brown TTI (ed): ADHD Comorbiditi~s. Washing-
dimensionales (falta de atención predomi- que debutan en la niñez están el trastorno del tico diferencial entendiendo que este es mu- ton, DC, American Psychialric Publllihing, 2009.
nante, hiperactividad/impulsividad predo- lenguaje (anteriormente dividido en trastor- cho más amplio entre los niños menores de Hansen RL, Rogers SJ (eds): Autism and Other
Ncurodcvclopmental Disorders. Washington,
minante o presentación combinada). Varios no de la expresión y trastorno de la recepción 12 años. Los trastornos del desarrollo neuro-
OC, American Psychiatric Publishing, 2013.
de estos síntomas deben haber estado pre- del lenguaje); el trastorno fonológico, en el lógico contribuyen a veceti a la aparición de Tanguay PE: Autism in DSM-5. Am J Psychiatry
sentes antes de los 12 años de edad, siendo que el paciente tiene deteriorada la capacidad otros trastornos; por ejemplo, un trastorno 168(11):1142-1144, 2011.
este un cambio con respecto a los requisitos de producir los elementos fonológicos de las
del DSM-IV, donde los síntomas causantes palabras pero carece de alteraciones físicas
del deterioro debían estar presentes desde an- congénitas o adquiridas que expliquen dicho
tes de los 7 años de edad. Otro cambio es la deterioro; el trastorno de la fluidez de inicio
reducción del número de criterios sintomáti- en la infancia (tartamudeo), y un diagnóstico
cos para los adultos, que pasa de seis a cinco nuevo, el trastorno de la comunicación social
dentro de cada dimensión. Estos dos últimos
cambios se deben al hecho de que la «relaja-
(pragmático), en el que el paciente presenta
problemas persistentes con el uso social de la CASO 1.1
ción» de los criterios permite identificar a per- comunicación verbal y no verbal: muy proba-
sonas con síntomas, malestares y disfuncio- blemente un diagnóstico acertado para algu-
nes muy pare<:idas a las de las personas ya nos de los individuos que presentan rasgos
Una segunda opinión sobre el autismo
diagnosticadas de TDAH y a las que podría de TEA pero no cumplen todos los criterios.
convenir la atención clínica. Como sucede en El trastorno específico del aprendizaje es un Catherine Lord, Ph.D.
todo el DSM-5, depende del médico diagnosti- nuevo diagnóstico genérico del DSM-5. Los
car únicamente a las personas que cumplen los especificadores de lectura, expresión escrita y
criterios sintomáticos y cuyo malestar y dis- matemáticas tienen por objeto ayudar a profe- .1
función alcance un umbral clínico relevante. sores y padres a atender de forma más concre-
Haciéndose eco de los textos jurídicos fe- ta las necesidades académicas del niño. Ashley, de 17 años de edad, fue deriva- En el momento de la :reevaluación, Ashley
derales y de las palabras usadas por los facul- El capítulo de los trastornos del desarrollo da para una reevaluación diagnóstica des- asistía a un colegio especial para desarrollar
tativos más sensibles, el DSM-5 ha sustituido neurológico culmina con los trastornos moto- pués de haber estado diagnosticada de au- habilidades ftmdonales. Era capaz de vestirse
el término retrMo mental por el de discapacidad res, como el trastorno del desarrollo de la coor- tismo y retraso mental casi toda su vida. pero· no de ducharse sin ayuda o de quedarse
intelectual. Los tres criterios principales si- dinación,. el trastorno de movimientos estereo- Hace poco le diagnosticaron un síndrome en casa sola. Podía decodificar (p. ej., leer pa-
guen siendo los mismos: deficiencias de las tipados y los trastornos de tics. El tic es un de Kleefstra y la familia desea confirmar los labras) y deletrear a nivel de secundaria, pero
funciones intelectuales y la adaptación (en movimiento no rítmico, de duración breve y diagnósticos previos y valorar el riesgo ge- entendía poco de lo que leía. Los cambios de
ámbitos como la comunicación, el trabajo o el comienzo brusco. Estos movimientos pueden nético para los futuros hijos de sus herma- agenda y las mayores expectativas funciona-
ocio) e inicio a una edad temprana. No obs- dividirse en tics motores, como encogerse de nas mayores. les tendían a volverla irritable. Cuando estaba

2 DSM-510 Casos clínicos Trastornos del desarrollo neurológico 3


molesta, Ashley solía hacerse daño a !:iÍ 1n.isma tada brillante), Ashley se mecía de un lado a capacidad intelectual que contempla el DSM-5. plo, aducen que los niños con discapacidades
(p. ej., mordiéndose la muñeca) y a los demás otro y apuntaba cml el dedo. Al ofrecerle un Además, Ashley presenta síntomas prominen- intelectuales muy marcadas deberían excluirse
(p. ej., pellizcando y tinmdo del pelo). objeto (p. ej., un animal de peluche), se lo lleva- tes de los dos criterios sintomáticos principales del TEA. Otros dicen que los niños con TEA de
En las pruebas formales realizadas durante ba a la nariz y a los labios para inspeccionarlo. del trastorno del espectro del autismo (TEA): mayor capacidad intelectual deberían clasificar-
la reevaluación, Ashley presentó un CI no Ashley hablaba con voz aguda y una entona- 1) deficiencias en la comwúcación social y 2) pa- se en una categoría propia: el síndrome de As-
verbal de 39 y un CI verbal de 23, siendo el CI ción poco usual. Durante la entrevista usó mtü- trones restringidos y repetitivos de comporta- perger. Las investigaciones no avalan ninguna
global de 31. Las puntuaciones adaptativas tiples palabras y unas pocas frases cortas que miento, intereses y actividades.Ashleytambién de estas dos distinciones. Por ejemplo, los estu-
fueron algo más altas, con una puntuación sonaron a memorizadas pero fueron comunica- cumple el requisito de haber tenido síntomas en dios indican que los niños con síntomas de au-
global de 42 (siendo el promedio de 100). tivas: por ejemplo, «Quiero limpiar» y «¿Tienes Jns fases tempranas del desarrollo y poseer an- tismo y discapacidad intelectual grave suelen
Según su historia, Ashley empezó a recibir una furgoneta?>>. tecedentes de deterioro importante que estable- tener hermanos con autismo y mayor capaci-
servicios a los 9 meses de edad, después de que En los meses previos a la evaluación, lot> pa- ce el DSM-5 para el TEA. Un quinto requisito dad intelectual. Queda mucho por descubrir
los padres notaran importantes retrasos moto- dres de Ashley observaron que la joven estaba del TEA es que las alteraciones no se expliquen acerca del TEA, pero el CI no parece constituir
res. Empezó a caminar a los 20 meses y a ir al cada vez más apática. Una evaluación médica mejor por la discapacidad intelectual, lo que es el factor esencial para distinguirlo.
cuarto de baño sola a los 5 años. Dijo sus prime- concluyó que la causa más probable de sus sín- un asw1tomás complicado en el caso deAshley. Desde una perspectiva pragmática, el factor
ras palabras a los 6 años. Le diagnosticaron re- tomas era una infección de vías urinarias, pero Durante muchos años, clínicos e investiga- crítico es si el diagnóstico de TEA aporta o no
h'aso del desurrollo a los 3 años y autismo, obe- los antibióticos, si acaso, parecieron aumentar dores han debatido los límites entre el autismo información que ayude a orientar el tratamiento
sidad y encefalopatía estática a los 4 años. En la apatía. Ulteriores evaluaciones médicas lle-- y la discapacidad intelectual. El porcentaje de y la provisión de servicios. En el caso de Ashley,
tma de las primeras evaluaciones se observó varon a realizar pruebas genéticas más am- niños y adultos que cumplen los criterios del el diagnóstico de TEA atrae la atención hacia
una posible dismorfología facial; las pruebas plias y a Ashley le diagnosticaron síndrome de autismo aumenta según disminuye el CI. La sus escasas habilidades sociales. Atrae la aten-
genéticas de entonces no aportaron nada. Kleefstra, un raro defecto genético que se mayoría de las personas con O inferior a 30 tie- ción hacia las diferencias en sus motivaciones y
Los padres refirieron que Ashley sabfa cien- acompaña de múltiples problemas médicos, nen TEA además de discapacidad intelectual. en su necesidad de estructura. El diagnósiico de
tos de palabras sueltas y muchas frases senci- incluida la discapacidad intelectual. Los pa- Para que Ashley pueda cumplir los criterios 1EA subraya también la importancia de obser-
llas. Le interesaban desde hace mucho las ma- dres dijeron que también a ellos les habían he- del DSM-5 referentes tanto al TEA como a la var con detenimiento los aspectos positivos de
trículas de los vehículos y se pasaba horas cho pruebas y habían (<dado negativo». discapacidad intelectual, las deficiencias y su cognición (p. ej., la capacidad memorística y
dibujándolas. Su mayor capacidad era la me- En concreto, los padres querían saber si los conductas específicas del TEA deben ser más de representación visual) y los más débiles
l. moria, y podia dibujar con precisión matrículas resultados de las prud>as genéticas afectaban a acusadas de lo que podria observarse normal- (p. ej., comprensión, interacción social y capaci-
de distintos estados. Ashley había estado siem- los diagnósticos ya conocidos de Ashley y a su mente en personas dotadas de desarrollo inte- dad de adaptarse a los cambios). Todos ellos pue--
pre muy unida a sus padres y hermanas y, aun- acceso a distintos servicios en el futuro. Ade- lectual. En otras palabras, si las deficiencias se den influir en gran medida en su esfuerzo por
que era cariñosa con los bebés, su interés por más, querian saber si sus otras dos hijas debían debieran solamente a lo limitado de su capad- llevar una vida lo más independiente posible.
los demás adolescentes era mínimo. hacerse pruebas por el riesgo de ser portadoras dad intelectual, cabría esperar que tuviera las A los padres les preocupa también la in-
Entre los antecedentes familiares de interés de genes relacionados con el autismo, el retra- 1 habilidades sociales y lúdicas del típico niño
fluencia de los resultados de las recientes
de Ashley se cuentan un padre con dislexia, un so mental o el sfndrome de IC!eefstra. 1 de 3 a 4 años de edad. Sin embargo, la interac- pruebas genéticas sobre el tratamiento de Ash-
'i
1
tío paterno con epilepsia y un primo materno ''
[! ción social de Ashley no se parece en nada, ni ley y la planificación familiar de sus herma-
con posible «síndrome de Asperger>). Sus dos Diagnósticos 'i'1 jamás se pareció, a la de un típico preescolar. nas. Hay cientos de genes que pueden inter-
11
hermanas iban a la universidad y estaban bien. 1 Presenta expresiones faciales limitadas, escaso venir en los complejos problemas neuroló gicos
.,,.'
• Discapacidad intelectual grave.
En la exploración, Ashley aparecla como una contacto ocular e interés mínimo por sus coe- que conlleva el autismo, pero la mayoría de
• Trastorno del espectro del autismo acompa-
joven con sobrepeso que miraba poco a los ojos táneos. En comparación con su «edad mental», los casos de TEA carecen de un origen claro.
ñado de deterioro intelectual y del lenguaje
y a menudo de soslayo. TeiÚa una bonita sonri- en relación con el síndrome de Kleefstra. Ashley muestra importantes restricciones tan- La enfermedad genética de Ashley, el síndro-
1
sa y a veces se reía para sus adentros, pero sus to en sus intereses como en la comprensión de me de Kleefstra, se asocia claramente a disca-
expresiones faciales eran apagadas casi todo el las emociones básicas del ser .humano. Ade- pacidad intelectual y síntomas de TEA. Cuan-
1 1
tiempo. Nunca iniciaba la atención compartida
Explicación más, presenta comportamientos que no se ob- do parece que hay algún cuadro físico o
tratando de captar la mirada de los demás. Con Con respecto al diagnóstico, las pruebas cogni- servan normalmente a ninguna edad. genético o algún factor medioambiental im-
frecuencia ignoraba lo que le decían. Para solici- ti.vas de Ashley y sus escasas habilidades adap- La heterogeneidad del autismo ha ocasiona- plicado, este se consigna como especificador,
tar un objeto deseado (p. ej., tma revista de por- tativas en el dia a dfa indican que padece la difl- do importantes conflictos. Algunos, por ejem- pero el diagnóstico de TEA no se ve afectado.

4 DSM-5(1 Casos clfnlcos Trastornos del desarrollo neurol6gico 5


Conocer la causa genética de la discapacidad tienen mayor riesgo de tener hijos con autis-
mo. Esta información puede ser muy tranqui-
----------- ----------- ----------- -
intelectual y el TEA de Ashley es importante
por varios motivos. Recuerda a los médicos que liZadora y útil para las hermanas de Ashley. CASO 1.2
deben explorar la comorbilidad física frecuente El hecho es que, aunque la genética interviene
del síndrome de Kleefstra, como son los proble- sin duda y de manera importante en el autis-
mas cardiacos y renales (posiblemente causa de mo y la discapacidad intelectual, la mayoría Rabietas
sus infecciones recurrentes de vías minadas). TI1 de los casos no pueden preverse de manera
conocimiento de la causa genética amplía tam- fiable y el diagnóstico t~e efectúa mediante la
Arshya Vahabzadeh, MD.
bién los recursos informativos al conectar a la observación longitudinal continuada a lo lar-
familia de Ashley con oh·as familias afectadas go de la infancia. Eugene Beresin, MD.
por este raro síndmme. Christopher McDougle, M.D.
Un aspecto especialmente importante de Lecturas recomendadas
este nuevo diagnóstico genético es su reper-
Kleefstra T, Nillesen WM, Yntema HG: Kleeislra
cusión en las hermanas de Ashley. En casi to- syndrome. GeneReviews October 5, 2010.
dos los casos publicados, el síndTOme de Lord C, Pickles A: Languagc Leve! ¡¡nd nonverbal Brandon es un chico de 12 años al que su coches de juguete, Brandon se animó. Sacó
Kleefstra aparece de novo, lo que significa social-conununicative behaviors in autistic and madre trajo para una evaluación psiquiátrica de la mochila varios coches, camiones y avio-
que la probabilidad de que alguien más de la language-delayed children. J Arn Acad Child
Adolesc Psychiatry 35{11 ):1542-1550, 1996. por presentar rabietas que paredan contribuir nes y, sin mirar mucho a los ojos, se puso a
familia presente anomalías en la región gené- al declive de su rendimiento escolar. A lama- hablar largo y tendido sobre los vehículos,
Lord C, Spence SJ: Autism spectrum disorders:
tica afectada es extremadamente baja. En ra- phenotype and diagnosis, in Understanding dre ¡¡e le saltaban las lágrima¡¡ al referir que utilizando aparentemente sus denominacio-
ras ocasiones, un progenitor no afectado pre- Autism: From Basic Neuroscirmce to Treatment. las cosas habían sido siempre difíciles, pero nes exactas (p. ej., pala mecánica, B-52, Ja-
senta una translocación cromosómica o un Editado por Moldin SO, Rubenstein JLR. Boca que habían empeorado al llegar Brandon a guar). Al preguntarle de nuevo por el cole-
mosaidsmo que conduce al síndrome, pero el Raton, FL, Taylor & Francis, 2006, pp 1-24.
Shattuck PT, Durkin M, Maenner M, et al: Timing seclUldaria. gio, Brandon sacó el teléfono móvil y mostró
que los padres de Ashley «dieran negativo» of identification among children with an autism Los profesores de sexto grado referían que una serie de mensajes de texto: «¡¡¡Bobo!!!!»,
indica que no son portadores genéticos. Aun- spectrum disorder: findings from a popula- Brandon era académicamente capaz, pero «Don tartaja», «PeRDeDoR», «¡Bicho raro!»,
que no es necesariamente cierto en otras si- tion-based surveillance study. J Am Acad Child poco hábil para hacer amigos. Parecía descon- «TODOS TE ODIAN». Mientras el examina-
,¡ tuaciones en las que intervienen trastornos Adolesc Psychlatry 48(5):474---483, 2009.
Wing L, Gould J: Severe impairmenls of social in- fiar de las intenciones de los compañeros de dor leía la larga ristra de mensajes que Eran-
":¡
genéticos relacionados con el autlsmo, este teraction and associated abnormalities in chil- clast' que trataban de ser agradables con él y, don había guardado pero que, al parecer, no
diagnóstico genético en particular indica pro- dren: epidemiology and classlfication. J Autism sin embargo, confiaba en otros que, riéndose, había enseñado a nadie, el muchacho añadió
bablemente que las hermanas de Ashley no Dev Disord 9(1 ):11-29, 1979. fingían estar interesados en los coches y ca- que otros chicos le susurraban «palabras ma-
miones de juguete que llevaba al colegio. Los las» en clase y que después le gritaban al oído
profesores habían observado que lloraba a en el vestíbulo. <<Y yo odio los ruidos fuer-
menudo y rara vez hablaba en clase. En los tes>). Dijo que había pensado en fugarse, pero
último¡¡ meses, varios profesores le habían que después había decidido que lo mejor era,
oído gritar a otros chicos, generalmente en el quizá, huir a su propio cuarto.
,'
rl. pasillo, pero a veces en medio de alguna cla- En cuanto al desarrollo, Brandon dijo su
se. Los profesores no habían detectado ningu- primera palabra a los 11 meses de edad y em-
na causa pero, en general, no habían castiga- pezó a utilizar frases cortas a los 3 años. Siem-
do a Brandon porque suponían que estaba pre le habían interesado mucho los camiones,
respondiendo a alguna provocación. los coches y los trenes. Según la madre, ¡¡iem-
Al entrevistarlo a solas, Brandon respon- pre había sido <<muy tímido» y nunca había
dió con balbuceos no espontáneos a las pre- tenido un mejor amigo. Le disgustaban los
guntas sobre el colegio, los compañeros de chistes y las bromas tipicas de la niñez porque
clase y la familia. Sin embargo, cuando el «lo entiende todo literalmente». La madre de
:! examinador le preguntó si le interesaban los Brandon venia observando desde hada mu-

6 DSM~5<!') Casos clinicos Trastornos del desarrollo neurológico 7


cho que este comportamien to era «un poco interpretar correctamente la relevancia de las res de este trastorno más que como diagnósti- TEA. Sin intervenciones adecuadas para sus
raro», pero añadió quenu era muy distinto al expresiones faciales, el lenguaje corporal y cos comórbidos separados. síntomas autistas y su tartamudez, Brandun
del padre, un abogado de éxito que tenia inte- otras conductas no verbales. Brandon carece Antes del DSM-5, Brandon habría cumpli- corre un gran riesgo de padecer trawnas psi-
reses parecidos. Ambos eran «tiquismiquis de sentido del humor y «lo entiende todo lite- do los criterios del síndrome de Asperger, que cológicos constantes y fracaso académico.
con las rutinas~> y «Sin :;entidu del humor>), ralmente». Estos síntomas cumplen los crite- servía para identificar a tm grupo de indivi-
En la exploración., Brandon se mostró túni- rios de las deficiencias de la comunicación duos con los rasgos nucleares del autismo
do )~ por lo general, nada espontáneo. El con- social que contempla el DSM-5. (deficiencias sociales e intereses fijos) e inteli- Lecturas recomendadas
tacto ocular era inferior al promedio espera- En cuanto al segundo dominio sintomático gencia normal. Sin embargo, quizá por com- Sterzing PR, Shattuck PT, Narendorf SC, ct al:
ble. El discurso era coherente e intencional. del TEA, Brandon presenta intereses fijos y partir síntomas del espectro autista con su Bullying involvement and autism spectrum
En ocasiones, Brandon se trabucaba con las comportamien tos repetitivos que le ocasio- propio padre, a Brandon se le veía como «tm disorders: prevalence and correlates ofbullying
palabras, hada pausas excesivas y a veces re- nan malestar significativo. Parece que le apa- poco raro)) pero sin problemas merecedores involvement among adolcscents with an autism
sionan los coches y los trenes, le interesa poco spectrum disorder. Arch Pcdiatr Adolesc Mcd
petía rápidamente palabras o partes de pala- de una atención clínica especial. La falta de
166(11):1058-1064, 2012.
bras. Brandon dijo que se encontraba bien todo lo demás y aparentemente no se da diagnóstico ayudó a que Brandon se convir- Toth K, King BH: Aspcrger's syndromc: diagnosis
pero ru.ladió que le daba miedo el colegio. Pa- cuenta de que los otros chicos podrían no tiera en víctima indefensa del acoso escolar, and treatment. Am J Psychiatry 165(8):958-963,
recía triste y solo se animaba al hablar de sus compartir su entusiasmo. Necesita <mtismi- hecho nada infrecuente entre las personas con 2008.
coches de juguete. Negó tener ideas suicidas dadl> y la alteración de la rutina provoca ma-
u homicidas. Dijo no tener síntomas psicóti- lestar. En consecuencia, Brandon cwnple los
cos. La cognición estaba intacta. dos criterios sintomáticos principales del
DSM-5 con respecto al TEA.
Brandon también se trabuca con las pala-
Diagnóstico bras, hace pausas excesivas y repite palabras o
• Trastorno del espectro del autismo sin dete-
rioro intelectual acompañante y con dete-
fragmentos de palabras. Estos síntomas son
compatibles con la tartamudez, clasificada
CASO 1.3
rioro asociado del lenguaje: trastorno de la como uno de los trastornos de la comunicación
fluidez de inicio en la infancia (tartamudeo). en el DSM-5 con el nombre de trastorno de la
fluidez de inicio en la infancia. Tipicamente
Problem as académ icos
persistente y caracterizado por repeticiones o
Explicación
alargamientos frecuentes de los sonidos, pala- Rosemary Tannock, Ph.D.
Brandon presenta síntomas compatibles con el bras fragmentadas, pausas al hablar y circun-
trastorno del espectro del autismo (TEA), un loquios, el trastorno de la fluidez de inicio en
diagnóstico nuevo del DSM-5. En el TEA se in- la infancia puede producir una importante dis"
corporan varios trastornos previamente separa- función social, académica y ocupacionaL
dos: el trastorno autista (autismo), el síndrome Otros trastornos de la comtmicación del Carlos, un estudiante universitario hispa- dura, regresó a casa inesperadamen te y co-
de Asperger y el trastorno generalizado del desa- DSM-5 son la dificultad para hablar (trastor- 1 noamericano de 19 años de edad, acudió a municó a su familia que creía que debía dejar
rrollo no especificado. El TEA se caracteriza por i
no fonológico), los problemas con el uso del una consulta de atención primada para que lo los estudios. La madre lo llevó enseguida al
dos categorías sintomáticas principales: deficien- lenguaje hablado y escrito (trastorno del len- ayudaran con sus problemas académicos. centro donde ya habían ayudado previamen-
cias de la comunicación social y un conjtmto fijo guaje) y las dificultades con los usos sociales Desde que empezó la universidad hacía 6 me- te a Carlos y a su hermano mayor. La madre
de intereses y comportamientos repetitivos. de la comunicación verbal y no verbal (tras- ses, había rendido poco en los exámenes y se se preguntaba en concreto si el «TDAH>) de
Es obvio que Brandon tiene problemas torno de la comunicación social [pragmáti- había mostrado incapaz de cumplir su pro- Carlos podía ser el problema o si ya lo había
considerables en las relaciones sociales con co}). Aunque en el caso presentado no se ob- gramad e estudios. La preocupación de que le superado gracias a la edad.
sus compañeros. Es incapaz de entablar amis- servan estos problemas, se debería evaluar en acabaran suspendiendo y echando de la uni- A Carlos ya lo habían visto en ese mismo
tades, no participa en juegos interactivos y le Brandon la presencia de todos ellos, pues los versidad le provocaba insomnio, mala con- centro a los 9 años, momentu en que le diag-
cuesta percibir las señales sociales. A las per- deterioros del lenguaje forman normalmente centración y sensación general de desespe- nosticaron un trastorno por déficit de aten-
sonas con TEA les resulta normalmente difícil parte del TEA y aparecen como especificado- ranza. Después de 1 semana especialmente ción con hiperactividad (TDAH) de presenta-

8 DSM-5© Casos clinicos 'Irastornos del desarrollo neurológico 9


ción combinada. Las notas de aquella eva- cían influir en sus problemas de concentración. cuantificablemente húerior a la esperable embargo, el DSM-5 posee un umbral más bajo
luación clínica indicaban que Carlos había te- Afirmó que no consumía ninguna sustancia. para su edad. El informe aclaraba que estos de cinco síntomas en cada categoría en lugar de
nido problemas escolares por no seguir las Carlos dijo que en el bachillerato había te- problemas de aprendizaje no eran atribuibles seis. En consecuencia, Carlos sí cumple este cri-
instrucciones, no hacer los deberes, levantar- nido muy buenos profesores que lo habían a discapacidad intelectual, problemas no co- terio diagnóstico del TDAH.
:;e del asiento, perder cosas, no esperar su tur- comprendido, ayudado a entender lo que leía rregidos de visión o audición, adversidad psi- No obstante, es importante buscar explica-
no y no escuchar. Le costaba concentrarse ex- y permitido grabar en audio las clases y em- cosocial o falta de dominio del idioma de la ciones alternativas al TDAH y una posibili-
cepto en los vidcojuegos, a los que «podía plear otros formatos (p. ej., vídeos, wikis, pre- enseñanza académica. Concluía diciendo que dad sería que los síntomas actuales pudieran
jugar durante horas>~. Carlos, aparentemente, sentaciones visuales) para los trabajos finales. Carlos tenía problemas específicos con la flui- explicursc mejor por un trastorno del ánimo.
había empezado a hablar tardíamente, pero el Sin este apoyo en la universidad, dijo que se dez y comprensión de la lectura, y con la or- Durru1te los 6 últimos meses, Carlos ha tenido
parto y el desarrollo habían sido por lo demás sentía «solo, estúpido, fracasado e incapaz de tografía y la expresión escrita. síntomas ansiosos y depresivos, pero su ina-
normales. La familia había emigrado a Esta- salir adelante». tención y escasa concentración no parecen li-
dos Unidos desde México cuando Carlos te- Aunque el profesor de bachillerato se lo
nía 5 años. Este había repetido el primer gra- había aconsejado, Carlos no se inscribió en la
Diagnósticos mitarse a estos episodios ni estar exacerbados
por ellos. Sus síntomas de TOAR son cróni-
do por inmadurez conductual y problemas oficina de servicios para estudiantes con dis- • Trastorno por déficit de atención con hlpe- cos y el trastorno
se inició en la niñez sin tras-
para aprender a leer. No se observó la facili- capacidad de la universidad. Prefería que no ractividad, de presentación predominante
tornos del ánimo o de ansiedad concurrentes.
dad con que Carlos había aprendido inglés, lo consideraran distinto a sus compañeros y con falta de atención y de gravedad entre
Más aun, los síntomas depresivos de la pre-
su segnnda lengua. pensaba que debía ser capaz de superar la leve y moderada.
sentación parecen haber durado tan solo alre-
Durante la evaluación llevada a cabo a los universidad por sí mismo. • Trastorno específico del aprendizaje con
dedor de 1 semana, mientras que los proble-
9 años de edad, la valoración psicoeducativa Los antecedentes familiares de Carlos eran afectación de los dominios de lectura (flui-
mas académicos son crónicos.
de un psicólogo clínico confirmó que Carlos positivos para el TDAH en la persona de su de7. y comprensión) y expresión escrita (or-
Los problemas académicos son frecuentes
tenia problemas de lectura (especialmente hermano mayor. El padre, que había muerto tografía y organización de la expresión es-
en el TDAH incluso en ausencia de un trastor-
problemas de fluidez y comprensión). Sin cuando Carlos tenía 7 años, había tenido al pa- crita), todo ello actualmente de gravedad
no específico del aprendizaje (TEAp), aunque
embargo, Carlos no cumplía los criterios de la recer «d:islexia» y lo habían echado de una uni- moderada.
los TEAp también constituyen unacomorbili-
junta escolar para la discapacidad de aprendi- versidad pública local al cabo de tul semestre. dad frecuente del TDAH. Incluso .:mtes de
zaje, que exigían una discrepancia docum€11- En la exploración, Carlos iba vestido con Explicación repetir las pruebas psicológicas, Carlos pare-
tada de 20 puntos entre el CI y el rendimiento. unos vaqueros limpios, una camiseta y una su-
Carlos tiene antecedentes de TDAH. Cuando óa tener diversos antecedentes problemáticos
Por ello, no pudo ser candidato a los servicios dadera cuya capucha se echaba una y otra vez se le evaluó a los 9 rulos de edad, los criterios capaces de aumentar la probabilidad de un
de educación especial. El médico de atención sobre la cara. Pennanecta sentado, quieto y en- del DSM-IV para el TDAH requerían seis de TEAp. La aparición del habla se retrasó en su
primaria de Carlos le había recomendado una corvado. Suspiraba constantemente y rara vez los nueve síntomas enumerados en cualquiera idioma materno, el español; la lectura se desa-
fat·macoterapia, pero la madre no quiso darle miraba al clínico a los ojos. Tamborileaba los de sus dos categorías: inatención o hipe:ractivi- rrolló lentamente tanto en español como en
medicación. En cambio, refirió que se había dedos con frecuencia y se :removía en el asiento, dad-impulsividad (además del inicio antes de inglés, y recibió ayudas docentes (con las que
buscado un trabajo extra para pagar tutores pero era educado y respondía debidamente a los 12 años). Le diagnosticaron un TDAH de consiguió rendir) en el bachillerato. Todo ello
que flyudaran a su hijo «con la concentración lus preguntus. Su dominio del inglés parecíu só- tipo combinado, indicando de esta forma que indica un TEAp, al igual que los antecedentes
y la lectura». lido, pero hablaba con un ligero acento español. el especialista había detectado al menos seis familiares de problemas de aprendizaje.
Desde que había empezado la universidad, A menudo balbuceaba y pronunciaba mal algu- síntomas de cada una de estas esferas. La anterior evaluación psicoeducativa de
Carlos refirió que con frecuencia no había podi- nas palabrus de varias sílabas (p. ej., decía «lite- Carlos se presenta ahora a los 19 años de Carlos no pudo confirmar un trastorno del
do concenlTarse en la lectura y las clases. Se dis- raltura>~ en lugar de <<literatura~> e <<intllnar» edad y el informe del caso indica que tiene cinco aprendizaje porque no cumplía la discrepan-
traía con frecuencia y tenfa problemas para en- cuando quería decir ((intimidar>~). Dijo que no síntomas distintos de falta de atención y dos da exigida para su diagnóstico entre el CI y el
tregar a tiempo los trabajos. Se quejó de sentirse tenía pensamientos suicidas. Parecía tener una síntomas de hiperactividad-impulsividad. Esto rendimiento. Partiendo de una década más
inquieto, agitado y preocupado. Refirió dificul- conciencia razonable de sus problemas. parece indicar una mejoría sintomática. La re- de datos, el DSM-5 ha eliminado este criterio
tades para conciliar el sueño, poca energía e :in- Carlos fue derivado a un psicólogo para misión parcial del TDAH es frecuente con la de discrepancia en el TEAp. Este cambio ha
capacidad para (<divertirse» como sus compa- hacerle más pruebas. La reevaluación psico- edad, sobre todo en lo referente a los síntomas convertido en razonable la derivación de los
ñeros. Dijo que los síntomas depresivos «iban y educativa confirmó que la capacidad de lec- de hiperactividad. Conforme al DSM-IV, el pacientes en plena adolescencia tardía para
venían>> durante la semana, pero que no pare- tura y escritura de Carlos era considerable y TDAH de Carlos se diría que ha remitido. Sin su reevaluación.

10 DSM-5" Casos clínicos Trastornos del desarrollo neurológico 11


Las pruebas psicológicas repetidas indican the child, ndolescent, and adult litcmtures and atención con hiperactividad (TDAH) y le ha- viera bien. Deseaba tener más amigos. Hasta
a concomitant study with college students. J donde podía recordar, siempre se había senti-
un TEAp de intensidad moderada. Como los bía recetado un estimulante. 'lOmó el medica-
Learn Disabil40(1):49-65, 2007.
problemas de aprendizaje ya empezaron en la Sexton CC, Gelhorn H, Bell JA, Classi PM: The mento durante 1 semana, pero los padres de- do así. Estas cosas la ponían triste, pero dijo no
edad escolar y siguen causando deterioro aca- co-occurrence of reading disorder and ADHD: jaron de dárselo porque parecía agitada. tener sentimientos depresivos persistentes ni
démico, Carlos .~umple los criterios diagnós- epidemiology, treatment, psychosocial impact, En casa, la atenta ~upervisión de los deberes pensamientos suicidas. Parecía ansiosa, pero
and economic borden. J Learn Disabi145(6):538--- escolares de Daphnc por sus padres salia acabar se animaba al hablar de su colección de caba-
ticos del DSM-5 pF.. ra el TEAp. Al ser capaz de
564, 2012. llos en miniatura y de su familia.
docwnentar tanto un TDAH como un TEAp, Svetaz MV, Ireland M, Dlum R: Adolescents with en discusiones con lloros y gritos. Terúa dos ami~
Carlos podrá acceder a ayudas académicas learning disabilities: risk and protcctivc factors gas desde hacía mucho tiempo, pero llevaba va-
que deberán permitirle continuar con mayor associated with emotional well-being: findi.ngs rios años sin hacer amistades nuevas. Normal- Diagnósticos
from the National Longitudinal Study of Ado- mente prefería jugar con nUlas más jóvenes que
solidez sus estudios universitarios. lescent Health. J Adolesc Health 27(5):34(}...348, • Trastorno especifico del aprendizaje (mate-
ella. Cuando las amigas escogían la actividad o máticas).
2000.
'l'urgay A, Goodman DW, Asherson P, et al: Lifes- no seguían sus normas, tendía a retraerse. En ge- • Trastorno de ansiedad generalizada.
Lecturas recomendadas pan persistence of ADHD: the life transition neral era callada en los grupos y en el colegio,
Frazier TW, Youngstrom EA, Glutting JJ, Watkins model and its applications. J Clin Psychiatry pero se mostraba más atrevida con la familia. Explicación
MVV: ADHD and achievement: meta-analysis of 73(2):192-201, 2012. Ya desde la primera infancia, a Daphne le
Daphne presenta síntomas de falta de aten-
había costado siempre donnirse, necesit.mdo
ción,. problemas académicos, escasas relacio-
una luz encendida y que los padres la ttan- nes con sus compañeros y poca autoestima,
quilizaran. Reconociendo que los cambios la todo lo cual le genera malestar y deterioro
perturbaban con facilidad, los padres rara vez funcional. Desde el punto de vista biológico,
la habían forzado a realizar actividades nue- Daphne está pasando por los cambios hormo-
vas. Le iba bien en el verano, que pasaba con nales de la pubertad teniendo como telón de
sus abuelos en una casa situada jtmto a un fondo sus antecedentes familiares de trastor-
lago. Los padres no habían notado ningún nos del ánimo, de ansiedad y del aprendizaje.
trauma en especial, ni factores estresantes ni Desde el psicológico, Dap.hne vive creyendo

¡,
CASO 1.4 problemas médicos o propios del desarrollo.
Daphne había tenido la primera regla 2 meses
que no está a la altura, probablemente en re-
lación con sus problemas escolares persisten-
antes de la evaluación. En sus antecedentes fa- tes. En cuanto al desarrollo, Daphne rinde al
l.
i Problemas escolares miliares destacaban varios parientes de primer nivel emocional de una niña en edad escolar.
y segundo grado con trastornos dcl estado de Socialmente, Daphne tiene una familia que la
'1
ánimo, de ansiedad o de aprendizaje. apoya y se ha esforzado en protegerla, posi-
1 Arden Dingle, M.O. En la primera entrevista, Daphne se mostró blemente interfiriendo con la adquisición de
timida y tensa. El contacto ocular era escaso y capacidades referentes a la independencia y
1
le costaba hablar de cualquier cosa que no la autonorrúa. Mientras tanto, el sistema edu-
,,
1•
,. fuera su colección de caballos de plástico. Al cativo no ha dado a Daphne el apoyo que ne-
! cabo de 15 minutos se sintió más cómoda y cesita para lograr el éxito académico.
r Daph ne, una chica de 13 años cte noveno resistía más a ir al colegio, pidiendo quedarse refirió que no le gustaba el colegio porque ha- Los problemas académicos de Daphne
' grado, fue traida para efectuarle tma evalua- en casa con su madre. bía que esforzarse mucho y a los otros niños pueden explicarse en parte por un trastorno
ción psiquiátrica por presentar problemas Las pruebas indicaron que Daphne tenía parecía traerles sin cuidado. Dijo que tenía específico del aprendizaje en el campo de las
académicos y conductuales. Le costaba espe- una inteligencia por encima de la media, ren- miedo de cometer errores y sacar malas notas, matemáticas. Tiene problemas que persisten
cialmente empezar y terminar sus deberes dimientos adecuados para su edad en todas y de defraudar a sus profesores y padres. La en este ámbito y que las pruebas avalan, pues
escolares y seguir instrucciones, y la habían las asignaturas excepto en matemáticas y al- preocupación derivada de sus fracasos pre- muestran un rendimiento inferior al nivel de
suspendido repetidamente en matemáticas. guna dificultad con sus capacidades visoes- vios le provocaba inatención e indecisión. inteligencia y la edad cronológica. Sus logros
Al pedirle que realizase tareas, Daphne se po- paciales. Varios años antes, el pedialra le ha- Daphne negó que fuera buena en nada y en otros aspectos académicos y su nivel fun-
1'. nía a discutir y se volvía irritable. Cada vez se bía diagnosticado un trastorno por déficit de que hubiera algún a..<;pecto de su vida que esht- cional adaptativo parecen ser en general los

1. 12 DSM~5© Casos clínicos Trastornos del desarrollo neurológico 13

1
üdecuados para su edad, lo que indica que su dad que le genera el hecho de ser competente with anxiety disorders. J Am Acad Child Ado-
inteligencia global y su rendimiento adaptati- y gustar. Sus dificultades académicas y su an~
Lecturas recomendadas lesc Psychiatry 46(2):267-283, 2007.
vo son normales, y que no tiene ninguna dis- siedad han impedido su desarrollo, haciéndola Connolly SD, Bemslein GA; Work Group on Qua- Lagae L: Learning disabilities: definitions, epide-
capacidad intclechtal. lity Issues: Practke parameter for the assess- miology, diagnosis, and íntervention st1·ateg:ies.
emocional y socialmente inmadura.
ment and treatment of children and adolescents Pediatr Clin North Am 55(6):1259-1268, 2008.
En los niños de la edad de Daphne puede La inmadmez podría indicar un trastorno
resultar dificil distinguir entre trastornos del del espectro del autismo. Presenta dificultades
ánimo y trastornos de ansiedad. En este caso es para iniciar relaciones sociales y situarse en re-
más probable el trastorno de ansiedad, pues ciprocidad con sus compañeros (destacando el
los síntomas de Daphne son crónicos y no epi- escaso contacto ocular en la exploración), pero
sódicos, como suele ser el caso de los depresi- Daphnc carece de los problcmüS de comunica-
vos. La tristeza de Daphne está relacionada
con su sensación de fracaso y su preocupación
ción, la rigidez y los comportamientos estereo-
tipados que acompañan al antismo. Su con- CASO 1.5
por su grado de competencia. Excepto por la ducta mejora con la familiaridad y la joven
alteración del sueño, no tiene síntomas neuro- expresa interés por sus compañeros.
vegetativos. Sus problemas para dormirse sue- Asimismo, sus capacidades en términos de Distraído y no para de moverse
nan a ansiedad, al igual que la ineptitud social, lenguaje, habla y comunicación parecen tam-
la renuencia a cumplir las demandas escolares bién apropiadas para su etapa de desarrollo, Robert Haskell, M .D.
y la reactividad exagerada ante las tareas no lo que hace muy improbables los trastornos
John T. Walkup, M. D.
deseadas. Además de la ansiedad referente a en este ámbito.
sus capacidades, Daphne parece albergar du- También podría plantearse un posible tras-
das respecto a la seguridad, lo que podría ex- torno negativista desafiante, ya que Daplme
plicar su aspecto tenso. Daphne maneja sus se resiste y no coopera ni en el colegio ni en
ansiedades evitando o controlando activida- casa en lo relacionado con sus deberes escola-
des. Aunque algunas son compatibles con res. Sin embargo, esta actitud y esta conducta
Ethanj un chico de 9 años, fue enviado a la Se había vuelto «pegajoso», siguiendo a menu-
otros trastornos de ansiedad, como el trastorno consulta psiquiátrica por su profesor al notar do a sus padres por toda la CDsa, y detestaba
no se extienden a otras situaciones, y sus
de ansiedad social (fobia social) o el trastorno este que su atención flaqueaba. En aquel mo- estar solo en ninguna habitación. Ethan tam-
comportamientos no cumplen los requisitos
de ansiedad por separación, las preocupacio- mento, Ethan estaba en cuarto grado en un bién había empezado a meterse en la cama con
del trastorno negativista desafiante ni en gra-
nes de Daplme sobrepasan esos dominios. En do ni en frecuencia. Se conceptualizan mejor colegio privado de educación normal para sus padres durante la noche, algo que nunca
vista de lo general de su ansiedad, el diagnós- como una manifestación de su ansiedad y el chicos. El profesor les dijo a sus padres que, había hecho antes. Aunque te1úa buenos ami-
tico más adecuado es el de trastorno de ansie- intento de conh·olarla. aunque el chico había sido uno de los mejores gos en el barrio y en el colegio, y le gustaba que
dad generalizada (TAG). La inatención es un síntoma que aparece en alumnos de su clase durante el otoño, sus no- otros niños fueran a casa, él se negaba a que-
El TAG se caracteriza por ansiedad y preo- distintos diagnósticos. Las personas con tas habían empeorado durante el semestre darse a dormir en casa de los demás.
cupación excesivas y persistentes. Sus criterios TDAH tienen problemas de atención, impul- primaveral. Tendía a no estarse quieto y a dis- La madre de Ethan admitió que su hijo pa-
sintomáticos son la inquietud, la falta de con- sividad e hiperactividad que se observan en traerse cuando el trabajo de clase se hacía más recía estar menos quieto. Había notado que se
centración, la irritabilidad, la ten'>ión muscular, múltiples contextos antes de los 12 años de exigente, y el profesor sugirió a los padres encogía de hombros, hacía muecas y guiñaba
los trastornos del sueño y el cansarse cm1 faci- edad y generan deterioros importantes. Aun- que llevaran a Ethan a hacerle pruebas neu- los ojos con frecuencia, lo que había conside-
lidad. Aunque los adultos necesitan cumplir que Daphne tiene varios síntomas compati- ropsiquiátricas. rado una señal de ansiedad. Estos movimien-
tres de los seis criterios, el TAG puede diagnos- bles con la falta de atención, estos parecen li- En casa, explicaba la madre, Ethan parecía tos empeoraban cuando estaba cansado o
ticarse en los niños con un solo síntoma aparte mitarse al ámbito escolar. Tampoco parece últimamente más emotivo: «A veces parece llo- frustrado y su frecuencia disminuía al reali-
de la ansiedad y la preocupación excesivas. tener problemas importantes con conductas riquear, lo que es raro en éb. Negó que hubiera zar actividades tranquilas que requiriesen
Las dificultades sociales son frecuentes en de tipo impulsivo o la regulación de la activi- problemas en casa y describió que su marido, concentración, como tocar el clarinete o hacer
los niños y adolescentes, especialmente en dad. El TDAH debe quedar como posibilidad su hijo, su hija de 8 años y ella misma formaban los deberes, sobre todo si ella lo ayudaba.
aquellos con trastornos psiquiátricos. Los pro- diagnóstica, pero hay otros diagnósticos que una «familia feliz». Sin embargo, había notado La madre refirió también que Ethan se ha-
blemas de Dap!-me tienen que ver con la ansie- explican mejor los problemas de Daphne. que a Ethan le intranquilizaba quedarse solo. bía vuelto de repente «supe1·sticioso». Siem-

14 DSM-5@ Casos clínicos Trastornos del desarrollo neurológico 15


pre que pasaba por una puerta, avanzaba y una serie de síntomas de ansiedad de apari·· zan 8 umáxima intensidad a los 10-12 años de ñal descarta que se trate de tm trastorno del
retrocedía hasta tocar las dos jambas con las dón relativamente reciente. Le inquieta la so- edad y normalmente mejoran durante la ado- aprendizaje, por lo que no está indicado reali-
manos al mismo tiempo, dos veces en rápida ledad y se muestra reacio a dormir en casa de lescencia. Los tics observados inicialmente en zarle las correspondientes pruebas. (Corno
sucesión. Esperaba que los hábitos más visi- sus amigos, teme que a los padres les ocurra la edad adulta con toda probabilidad ya esta~ regla general, las pruebas se deben realizar
bles de Ethan hubieran cedido para el verano, algo malo y acude con frecuencia a la enfer- ban presentes en la nifiez, aunque pasaran siempre después del tratamiento de cualquier
en el momento de las vacaciones anuales de la mería del colegio. Parece cumplir los criterios desapercibidos. Los tics empeoran típicamen- posible elemento de confusión, como sería el
familia. Creía que era el mejor año para ir a del DSM-5 para el trastorno de ansiedad por te con la ansiedad, la excitación y el cansan- caso de la ansiedad.) En cuanto al trastorno
Disneylandia, pero el padre había sugerido la separación, cuyos síntomas tan solo deben do, y se mitigan durante las actividades tran- obsesivo-compulsivo, cuadro que está rela-
posibilidad de llevarse a Ethan de pesca durar 1 mes en los niños y adolescentes. quilas que requieren concentración, siendo cionado tanto con la ansiedad como con los
(«solo los chicos») mientras ella y la hija visi- La madre de Ethan se1lala también que se ha este el motivo de que la excursión de pesca trastornos de tics, los rituales de Rthan bajo las
taban a unos parientes en Nueva York. vuelto más nervioso. Relaciona los encogi- con el padre pudiera ser lo mejor para Ethan puertas tendrían que ocasionar malestar o de-
La madre de Ethan veía a su hijo como m1 mientos de hombros, las muecas y los guiños durante las vacaciones estivales. terioro antes de poder hacer este diagnóstico.
1\ ~<chico dócil pero sensible)>, Había sido fruto con esta aparición reciente de la ansiedad por La ansiedad también explica probablemen-
¡ de un embarazo deseado y sin complicacio-
nes, y había alcanzado los distintos hitos del
separación. Ni los padres ni el profesor pare-
cen reconocer en estos movimientos tics, que
te la falta de atención de Ethan en el aula.
Aunque no puede descartarse un trastorno
Lecturas recomendadas
desarrollo en el momento preciso. No tenía resultan movimientos no ritmicos de corta du~ por déficit de atención con hiperactividad del Plessen KJ: Tk disorders and Tourette's syndrome.
antecedentes personales de enfermedades fi- ración e inicio repentino. Ethan parece tener tipo inatento, parece más probable que los tics Eur Child Adolesc Psychiatry 22 (suppl1):S55-
varios tics, incluidos los observados por el en- S60,2013.
sicas ni de infecciones recientes, pero lama- y la ansiedad hayan distraído a Ethan, ya que Walkup JT, Ferrao Y, Leckman JF, et al: Tic disor-
dre contó que había empezado a visitar con trevistador: algunos motores (guiños, encogi- carece de antecedentes de falta de atención o ders: sorne key issues for DSM-V. Depress
frecuencia la enfermería del colegio aducien- miento de hombros) y otros vocales (gorjeos, de hiperactividad, Su éxito en el semestre oto- Anxiety 27:600-610,2010.
do dolor de estómago. gruñidos, carraspeos, sorber la nariz, clics).
En la exploración, Ethan fue descrito como Los tics pueden ser simples, lo que significa
nn chico de complexión delgada, piel blanca y que duran solo milisegundos, o complejos,
l. pecosa, y pelo rubio. Parecía algo nervioso, ajus- cuando duran más o consisten en una cadena
tándose los pantalones y cambiando de postura o secuencia de movimientos. Aunque pueden
'1
en la silla. El hecho de oír a su madre hablar de variar ampliamente a lo largo del trastorno, Jos
sus nuevos movimientos parecía provocarlos y tics tienden a recurrir, formando un repertorio
'1 el examinador observó que, en ocasiones, Ethan específico, en cualquier momento del cuadro.
también apretaba los párpado.:;, poJÚa los ojos El trastorno de ti es en concreto (si lo hay) vie-
ne determinado por el tipo y duración de los
en b.lanm y carraspeaba. Ethan dijo que a veces
le preocupaba que a sus padres les pasaran «co- movimientos. En el trastorno de la Tourette
debe haber tics motores y vocales, mientras que
sas malas». Sin embargo, sus preocupaciones
eran vagas y parecía temer únicamente que pu- en el trastorno de tics motores o vocales persis-
tente (crónico) solo se observan tics motores o
dieran entrar ladrones en casa.
vocales. Ethan presenta tics de ambos tipos,
pero achtalmente solo han estado presentes du-
Diagnósticos rante unos 6 meses, no el minimo de 1 año que
• Trastorno de tics provisional. requieren el trastorno de la Tourelte y el trastor-
• Trastorno de ansiedad por separación. no de tics persistente. Por tanto, a Ethan se le
di<~gnostica un trastorno de tics provisional.
Los tics se producen en el 15-20 % de los
Explicación niños, y parece que el 0,6-1,0% desarrolla el
Ethan presenta un empeoramiento del rendi- trastorno de la Tourcttc. En general, los tics
miento escolar que la familia parece atribuir a surgen entre los 4 y los 6 años de edad, alean-

16 DSM-5@ Casos clínicos Trastornos del desarrollo neurológico 17


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Espectro de la esquizofrenia
y otros trastornos psicóticos

INTRODUCCIÓN
John W. Barnhill, M. D.

La esquizofrenia es el prototip o de El diagnós tico de esquizo frenia ha sido ob-


los trastorn os psicótic os. No es solo la psico- jeto de cambios menore s en el DSM-5. En pri-
sis más frecuente, sino que tiende a cursar con mer lugar, en vista de su limitad a estabili dad
anomalí as en los cinco dominio s sintomá ticos diagnós tica, escasa fiabilid ad y poca validez ,
más resaltados: alucinac iones, delirios , pen- los subtipo s de la esquizo frenia se han elimi-
samient o (discurso) desorga ni¿ado, conduc ta nado. Antes se contem plaban tipos de esqui-
motora clarame nte desorga nizada o anómal a zofrenia tales como el desorga nizado, el para-
(incluida la catatonía) y sintoma s negativ os. noidc y el residual.
Al igual que los trastorn os del desarro llo neu- Asociada desde hace mucho con la esquizo -
1 rológico, la esquizo frenia se contem pla en el frenia, la catatonía sigue siendo uno de los po-
DSM-5 como un trastorn o neurops iquiátri co sibles criterios diagnós ticos de la mayoría de
de genétic a comple ja y con una clínica que los trastorn os psicúticos, incluida la esqui?:o-
,1 tiende a iniciarse durante una etapa previsi- frenia, pero ahora puede utilizars e como espe-
"1 ble del desarrol lo. Mientra s que los trastorn os cificador de otras enferme dades psiquiát ricas
del desarro llo neuroló gico tienden a comen-
1 zar en la niñez, los síntoma s de la esquizo fre-
y no psiquiátricas, como los trastorn os depre-
sivos y bipolares. El <<Otro trastorn o catatónico
nia tienden a aparece r sistemá ticamen te en la especifi cado» también puede diagnos ticarse
adolescencia tardia y la juventu d. cuando los criterios son inciertos o incompl e-

19
tos con respecto a la catatmúa o la enfermedad mas activos de esquizofrenia, de trastorno de- tienen más probabilidades de acabar presen-
psiquiátrica o no psiquiátrica asociada. presivo o bipolar y de consumo de sustancias. tando síntomas pskóticos plenos, pero prede-
Lecturas recomendadas
En el DSM-5, el diagnóstico de esquizofre- Los delirios extravagantes se incluyen ahora cirlo precisamente es lo bastante importante Bromet EJ, Kotov R, Fochtma1m LJ, et al: Diagnos-
nia requiere la persistencia de dos de los cinco como criterios sintorn{tticos del trastorno deli- como para que el síndrome se cite en dos lu- tic shifts during the decade following first
admission for psychosis. Am J Psychiatry
criterios sintomáticos (delirios, alucinaciones, rante, mientras que los delirios que se conside- gares del DSM-5. Primero, el síndrome psicó- 168(11):1186-1194, 2011.
discurso desorganizado o catatonía y sínto- ran parte del trastorno clismórfico corpora 1y el tico atenuado puede usarse como especifica- Lleberman JA, Munay RM: Comprehensive Care
mas negativos). Un cambio pertinente es la trastorno obsesivo-compulsivo no deben con- dor dentro de este capítulo del DSM-5, donde of Schizophrenia: A Textbook of Clinical Mana-
eliminación del estatus especial de determi- ducir al diagnóstico de trastorno delirante, sino aparece como (;otro trastorno del espectro de la gement, 2nd Edition. New York, Oxford Uni-
nados tipos de delirios y alucinaciones, cuya a tmdiagnóstico primario de trastorno dismór- esquizofrenia especificado y otro trastorno psi- versily Press, 2012.
presencia habría bastado previamente para fico corporal o trastorno obsesivo-compulsivo Tamminga CA, Sirovatka PJ, Regier DA, van Os J
cótico (síndrome de psicosis atenuado)». El cua-
(cds): Deconstructing Psychosis: Ref.inlng the
ctunplir los criterios de la esquizofrenia. Un con el especificador «con ausencia de introspec- dro se describe también con más detalle entre Research Agenda for DSMV Arlington, VA,
segtmdo cambio es la necesidad de que uno ción/ con creencias delirantes''· las «Afecciones que necesitan más estudio,. American Psychiatric Association, 2010.
de los dos criterios sintomáticos sea un sínto- El trastorno psicótico breve y el trastomo
ma positivo, como los delirios, las alucinacio- esquizofreniforme siguen siendo iguales en el
nes o el pensamiento desorganizado. DSM-5. Se distinguen de la esquiwfrenia prin-
Los criterios del trastorno esquizoafectivo cipalmente en la duración de los síntomas.
se han vuelto significativamente más estrictos. En este texto no se abordan de forma espe-
Como ya ocurría en el DSM-IV, el diagnóstico cífica los diagnósticos que reflejan presentacio-
de trastomo esquizoafectivo requiere que el nes atípicas o incompletas, ni los que implican
paciente cumpla los criterios de la esquizofre-
nia y tenga síntomas del trastomo depresivo
situaciones en que la información suele ser in-
completa, como es el ca¡;o de las salas de ur- CASO 2.1
mayor o de un trastorno bipolar al mismo gencias. Estos son: <<otro trastorno del espectro
tiempo que los síntomas activos de la esquizo- de la esquizofrenia especificado y otro trastor-
frenia. Además, como ya sucedía antes, debe no psicótico,,, «catatonía no especificada» y Perturbada emocionalmente
haber habido un periodo de 2 semanas con de- «trastorno del espectro de la esquizofrenia no
lirios o alucinaciones sin síntomas prominen- especificado y otro trastorno psicótico».
CarolA. Tamminga, M .D.
tes del estado de ánimo. El cambio importante Estos otros diagnósticos reflejan la realidad
es que, en el DSM-5, los síntomas que cumplen de que los pensamientos, sentimientos y com-
los criterios del trastorno depresivo mayor de- portamientos de los seres humanos forman
ben estar presentes durante la mayor parte o la un continuo, al igual que sus trastornos, y el
totalidad del tiempo que duren las fases activa término i<Otto'' constituye una opción del Felicia Al len esunamujerde32 años de cial cercano. La Sra. Allen se sintió frustrada
y residual del cuadro en su conjunto. Por con- diagnóstico en la mayor parte del DSM-5. edad que es llevada por la policía al servicio cuando el conductor rechazó sus billetes de
siguiente, el diagnóstico de trastorno esquizo- Esta zona diagnóstica gris es especialmente de urgencias (SU) después de que, al parecer, dólar. Rebuscó en el bolso pero, en lugar del
afectivo requiere en el DSM-5 prestar más corunovedora en relación con los cuadros del tratara de secuestrar un autobüs. Como pare- importe exacto, sacó un cuchillo de cocina
atención que antes al curso longitudinal. Ade- espectro de la esquizofrenia. Para muchas da una "persona perturbada emocionalmen- que llevaba para protegerse. El conductor sa-
más, el requisito diagnóstico de que los sínto- personas que acaban con cuadros crónicos te,, se solicitó una interconsulta a Psiquiatría. lió huyendo, con lo que ella ocupó el asiento
mas afectivos mayores estén preserttes durante como la esquizofrenia o el trastorno esquizo- Según el informe de la policía, la Sra. Allen vacío y cruzó el autobús en la calle, estrellán-
la mayor parte del trastorno psicótico (inclui- afectivo, existe un periodo de tiempo en el había amenazado al conductor con un cuchi- dolo contra un coche estacionado allí cerca.
das las fases aguda y residual) probablemente que empiezan a presentar síntomas sin recibir llo, había tomado el control del autobús mba- En la exploración, la Sra. Allen aparecía
llevará a reducir considerablemente el número todavía un diagnóstico. Se propuso abordar no, casi vacío, y lo había estrellado. Se obtuvo como una mujer joven con sobrepeso, esposa-
de personas que cumplen los criterios del tras- esta cuestión en el DSM-5 creando un diag- un relato más completo de una amiga de la da y con un vendaje en la frente. No paraba
tomo esquizoafectivo. nóstico nuevo, el de sfndrome psicótíco atenua- Sra. Allen que estaba en el autobús pero que quieta y se meda en la silla atrás y adelante.
m trastorno delirante sigue centrado en la do. Los psiquiatras aún no son capaces de pre- no había sido arrestada. Según ella, habían Parecía hablar entre dientes consigo misma.
presencia de delirios en ausencia de otros sínto- decir con ¡;olidez qué pacientes son los que subido al autobús para ir a un centro comer- Al preguntarle qué decía, la paciente miró

20 DSM-5° Casos clínicos Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 21


momentáneamente a loe ojos del entrevista- trabajo y vlvir con más independencia, y ha- dos son en sí mismos causa de deterioro y, ade- como la anhedonia, la reducción de las redes
dor y tan solo repitió «Lo siento, lo siento». bía insistido en seguir tomando la clozapina. más, privan al joven del aprendizaje social y el sociales y la presencia de alogia. Esta conduc-
No respondió n ningtma otra pregunta. El trayecto en autobús hasta el centro comer- desarrollo cognitivo que tienen lugar durante ta proactiva es puco usual en los pacientes
Se obtuvo mác información de un psiquia- cial pretendía ser un paso en esa dirección. los años críticos de la niñez. con esquizofrenia e indica que en nuestro
tra que había acudido al SU poco después del La conducta de la Sra. Allen en el autobús caso no hay depresión. Resulta difícil juzgar
accidente. Este dijo que la Sra. Allen y su ami- Diagnóstico probablemente refleja no solo la psicosis y la la capacidad cognitiva de la Sra. Allen sin rea-
ga residfan desde hacía mucho tiempo en el • Esquizofrenia, episodios múltiples, actual- disftmción cognitiva que forman parte de la lizar pruebas. La evidente concreción de su
hospita 1psiquiátrico estatal donde trabajaba. mente en epbodio agudo. esquizofrenia, sino también su reducida expe- pensamiento aparece representad-a por su in-
Acababan de empezar a recibir permisos se- riencia en los aspectos sociales de la vida real. capacidad para entender el proceso por el que
manales de salida como parte de un intento Explicación Además de tratar los síntomas psicóticos con se paga el autobús y hacer abstracción de las
de reinserción social; ese había sido el primer Secuestrar nn autobús urbano no es razonable clozapina, el equipo psiquiátrico parece tratar sefiales conductuales. En este supuesto resul-
viaje en autobús de la Sra. Allen sin ir acom- y refleja la incapacidad de la Sra. Allen para de remediar estas pérdidas conectándola con ta difícil decir si la paciente tiene o no, ade-
pañada de un miembro del personal. interactuar eficazmente con el mundo. Su pen- una «amiga)) y organizando la salida de com- más, las características de la alteración de la
Según el psiquiatra, la Sra. Allen había sido samiento resulta concwto. Se comporta de for- pras. Sus miembros se muestran también bas- memoria operativa esqui:wfrenoide o la dis-
diagnosticada de «esquizofrenia paranoide re- ma extraña. Murmura y habla consigo misma, tante activos e implicados, como demuestra función de la atención, aunque deberían ha-
sistente al tratamiento y de inicio en la infan- lo que quizá indica la presencia de alucinacio- la presencia casi inmediata del psiquiatra en cerse pruebas al respecto.
cia>>. Había empezado a oír voces a los 5 años nes auditivas. Vive en un hospital psiquiátrico el SU después del incidente del autobús. Además de evaluar el grado de los sínto-
de edad. Corpulenta, fuerte, entrometida y estatal, lo que sugiere que padece una enfer- La esquizofrenia es un trastorno heterogé- mas positivos, para el campo de la psiquiatría
psicótica, había estado hospitalizada casi cons- medad mental grave y persistente. neo que afecta a numerosos ámbitos. Es pro- resultE! crucial llegar a conocer y clasificar me-
tantemente desde los 11 años de edad. Sus alu- En el DSM-5, la esquizofrenia requiere al bable que existan múltiples esquizofrenias jor los síntomas negativos y la disfunción cog-
cinaciones auditivas consistían normalmente menos dos de cinco síntomas: delirios, aluci- distinguibles por marcadores que aún no se nitiva de la esquizofrenia. Aunque las inter-
en una voz crítica que comentaba su compor- naciones, habla desorganizada, comporta- conozcan. En vista de que los datos relativos venciones más eficaces han girado desde lmce
tamiento. El pensamiento era concreto, pero miento desorganizado o anormal y síntomas a su validez son insuficientes, en el DSM-5 se mucho tiempo alrededor de los medicamen-
podía ejercer la autorreflexión estando relaja- negativos. El funcionamiento debe presentar han eliminado categorfas tales como la esqui- tos antipsicóticos que alivian los síntomas po-
da. Le motivaba agradar y repetidas veces de- deterioro y los signos patológicos deben ser zofrenia de tipo paranoide. En su lugar, el sitivos, los tratamientos futuros probable-
da que su mayor objetivo era «tener mi propio continuos y persistir durante un mínimo de 6 DSM-5 apunta varias maneras de subclasifi~ mente se centrarán cada vez más en las
cuarto en mi propia casa con mis propios ami- meses. Tnduso sin más información sobre los carel diagnóstico. Una de ellas es en virtud alteraciones conductuales, cognitivas y emo-
gos". El psiquiatra dijo que no acababa de ex- antecedentes de la Sra. Allen, el diagnóstico de la actividad global y la cronicidad de los cionales que son específicas y forman tam-
plicarse la razón de que sacara el cuchillo. No de esquizofrenia está clnro. síntomas (p. ej., episodios únicos o múltiples; bién parte integral de la esquizofrenia.
había tenido últimamente alucinaciones y se La psicosis de la Sra. Allen comem~ó cuando en episodio agudo, en remisión parcial, en re-
había sentido menos paranoide, aunque se era nffia. Los síntomas de aparición precoz misión total). Otra forma de clasificación es la Lecturas recomendadas
preguntaba si no habría estado más psicótica suelen pasar desapercibidos porque los niños evaluación de la gravedad de cada uno de los
Ahmcd AO, Creen BA, Goodrum NM, et al: Does
de lo que había dejado ver. Era posible que tienden a percibir su experiencia psicótica cinco síntomas nucleares de la esquizofrenia a latent clas.s w1detlic schizotypa.l pcrsona.lity
simplemente se hubiera sentido impaciente e como <mormah). Identificar el sfutoma (p. ej., mediante una escala de 0-4. disorder? lmplications for schizophrenia. J
irritada. El psiquiatra también creía que prácti- oír voces que no existen) y asociarlo con algún Por ejemplo, la Sra. Allen fue capaz de salir Abnorm Psychol "122(2):475--491, 2013.
camente no había tenido nunca ningún perio- hecho concreto (p. ej., asistir a determinado Heckers S, Barch DM, Bustillo J, et al: Stmcture of
con una «amiga» y el psiquiatra de su hospi-
the psychotic disorders classification in DSM 5.
do de desarrollo normal en la vida, por lo que curso o colegio) puede ayudar a la paciente a tal acudió muy deprisa al SU. Esto podría co- Schizophr Res May 23, 2013 [Publicación elec-
tenía muy poca experiencia del m1.mdo real. detectar retrospectivamente el comienzo de la rresponder a un programa de tratamiento trónica. previa a la impresa] PubMed ID:
La Sra. Allen llevaba tomando clozapina sintomatología. Aunque sintomas y tratamien- activo y comprometido pero, si se combina 23707641.
desde hacía 1 año y sus alucinaciones auditi- tos son parecidos, la esquizofrenia de inicio en con su actitud arrepentida y su esfuerzo por Tandon R, Gaebel W, Batch DM, et al: Definition
la infancia suele ser más grave que la de inicio and description of schizophrenia in the DSM-5.
vas habian respondido bien. Había engorda- lograr la independencia, probablemente indi- Schizophr Res }une 22, 2013 [Publicación elec-
do 16 kg en ese periodo, pero le costaba me- en la edad adulta. Los primeros síntomas psi- que una falta relativa de síntomas negativos trónica previa a la impresa].
nos salir de la cama por las mai'íanas, tenia la cólicos perturban enormemente el desarrollo
esperanza de poder encontrar finalmente un normal infantil. Los síntomas psicóticos flori-

22 DSM-5° Casos clínicos Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 23


sidad y románticos. Parecía inquieto por dentro, liares de cuadros psiquiátricos no son necesa-

CASO 2.2 aunque dijo no tener alucinaciones. El Sr. Baker


refirió que se sentía «mah>, pero afirmó que no
rios para este diagnóstico del DSM-5, lama-
dre y la abuela del Sr. Baker parece que
estaba deprimido y que no tenk1. alteraciones ni también padecieron trastornos mentales de
del sueño ni del apetito. Estaba bien orientado y importancia.
Cada vez más raro hablaba con fluidez, pero se negó a que le hicie- Sin embargo, la esquizofrenia es tm trastor-
ran pruebas cognitivas. T...ot introspección y el noheterogéneo. Por ejemplo, los síntoma<; más
Ming T. Tsuang. M.O .• Ph.D., D.Sc. juicio se consideraron malos. prominentes del Sr. Baker son los delirios. Otra
La abuela del Sr. Baker había muerto en un persona con esquizofrenia podría tener como
William S. Stone, Ph.D.
hospital psiquiátrico estatal en el que había manifestación más prominente la desorganiza-
vivido durante 30 años. El diagnóstico era ción del discurso y la conducta sin presentar
desconocido. De la madre del Sr. Baker se de- delirios. El DSM-5 trata de abordar esta hetero-
da que estaba (doca)>. Había abandonado a su geneidad fomentando lUl.a perspectiva dimen-
familia cuando el Sr. Baker era muy joven, por sional y no categórica. En otras palabras, en
Gregory Baker es un varón afroameri~ do de salud para estudiantes de la universi- lo que había sido criado por su padre y su lugar de clarificar si un paciente tiene esquizo-
cano de 20 años de edad que es llevado al ser- dad, el Sr. Baker no habfa acudido nunca a un abuela paterna. frenia «paranoide1> o «desorganizada)>, el
vicio de urgencias (SU) por la policía del cam- psiquiatra y no había sido hospitalizado con Al final, el Sr. Baker accedió a firmar su in- DSM-5 anima a evaluar una serie de especifi-
pw; de la universidad que lo había expulsado anterioridad. greso en la unidad de psiquiatría diciendo: cadores. Un especificador importante, el del
unos meses antes. A la polida la había llama- Durante los meses previos, al Sr. Baker le «No me importa quedarme aquí. Anne proba- curso clínico, requiere valorar longitudinal-
do un profesor que dijo que el Sr. Baker había había inquietado cada vez más una amiga, blemente estará aquí, así que podré pasar el mente al paciente para determinar si se trata
entrado en su aula gritando «Soy el Joker y Annc, que vivía calle abajo. Aunque él in- tiempo con ella». de un primer episodio o de uno entre varios
estoy buscando a Batmam>. El profesor llamó sistía ante su familia diciendo que estaban otros, y si el cuadro es un episodio agudo o se
a seguridad al negarse el Sr. Baker a abando- comprometidos, Anne le contó a la hermana encuentra en remisión parcial o total.
del Sr. Baker que apenas habían hablado al-
Diagnóstico El DSM-5 propone también valoraciones es-
nar la clase.
Aunque el Sr. B~ker había tenido muchos guna vez y que, desde luego, no estaban • Esquizofrenia, primer episodio, actual- pecíficas de los síntomas. Por ejemplo, ¿se
éxitos académicos cuando era adolescente, su saliendo juntos. La hermana del Sr. Baker mente en episodio agudo. acompaña este episodio esquizofrénico de ca-
comportamiento se había vuelto cada vez refirió también que este le había escrito a tatonía? En una escala de 5 puntos (de O a 4),
más raro el año anterior. Dejó de ver a sus Anne muchas cartas, pero que nunca las ha- Explicación ¿qué intensidad tiene cada uno de los cinco
amigos y pasaba casi todo el tiempo tumbado bía echado al correo, sino que las apilaba en síntomas cardinales de la esquizofrenia? El
El caso del Sr. Baker es uno de esos cuadros DSM-5 también insiste en evaluar los domi-
en la cama mirando al te<:ho. Vivía con varios su escritorio.
La familia explicó que nunca habían obser- demasiado habituales en los que un joven con nios de la cognición, la manía y la depresión.
miembros de su familia, pero rnra vez hablaba
con alguno de ellos. Lo habían expulsado de vado que consumiera drogas o alcohol, y el buen rendimiento sufre un declive importan- Por ejemplo, algunos de los comportamientos
la facultad por falta de asistencia. Su hermana análisis toxicológico dio negativo. Al pregun- te. Además de presentar delirios panmoidcs, del Sr. Baker (como el de interrumpir una clase
dijo que lo había visto repetidamente hablan- tar al Sr. Baker si consumfa alguna sustancia, de grandiosidad y románticos, el Sr. Baker para proclamar que él es el Joker) podrían pa-
do en voz baja consigo mismo y que a ve<:es, pareció enfadarse y no contestó. parece responder a estímulos internos (es de- recer síntomas de manía, pero no se acompa-
por la noche, lo había observado de pie en el En la exploración realizada en el SU se des- cir, alucinaciones auditivas) y muestra sínto- ñan de alteraciones del sueño, ni del estado de
tejado de la casa, moviendo los brazos como cribió al Sr. Bakf·r como un joven bien aseado mas negativos (pasar todo el día en la cama). ánimo ni del nivel de actividad. Asimismo, el
si estuviera «dirigiendo una sinfonía». Él ne- que apenas coopcrab<.l. Parecía constreñido, Estos sfntomas han estado presentes y se han Sr. Baker dijo que se sentía «mal», pero no de-
gaba que tuviera intención de saltar desde el precavido, distraído y preocupado. Se puso fu- intensificado durante el año llnterior. En los primido. Estas observaciones clínicas proba-
tejado o que pensara en hacerse ningún daño; rioso cuando el personal del SU le llevó la cena. antecedentes no hay medicaciones, sustancias blemente distingan al Sr. Baker de otras perso-
decía que, est<mdo allí arriba, se sentia libera- Gritó repetidamente que toda la comida del de abuso ni otros trastornos físicos o psiquiá- nas con distintos subtipos de esquizofrenia.
do y en armonía con la música. Aunque el hospital estaba envenenada y que solo bebería tricos capaces de originar estos síntomas. Por m diagnóstico de esquizofrenia puede ha-
padre y la hermana habfan tratado de con- determinado tipo de agua embotellada. Se vio tanto, cumple los criterios del DSM-5 para la cerse sin valorar estos especificadores de in-
vencerlo para que viera a alguien en el servi- que presentaba delirios paranoides, de grandio- esquizofrenia. Aunque los antecedentes fami- tensidad. No obstante, en el caso del Sr. Bal<er,

24 DSM-5© Casos clínicos Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicótícos 25


el uso de las valoraciones dimensionales per· naciones de naturaleza espirituab> que venían
mite evaluar mejor y de forma más indivi-
Lecturas recomendadas apareciendo desde hada 3 meses. El dolor de
agobiaban sus actuales responsabilidades,
como ir a la facultad y atender sus actividades
dualizada la presencia de los síntomas cardi· Barch DM, Bustillo J, Gaebel W, et al: Logic and cabeza consistía en sensaciones «agudas y
justification for dimensional assessment of eclesiásticas casi a diario. Al inicio del año
nales de la esquizofrenia. symptoms and related dinical phenomena in punzantes» bilaterales en distintas partes de académico había sacado siempre sobresalien-
La inclusión de dimensiones comunes a psychosü;: relevance to DSM-5. Schizophr Res la cabeza, y una especie de «zumbido» a lo tes y alwra obtenía notables y aprobados.
varias categorías diagnósticas facilitará el May 22, 2013 [Publicación electrónica prevía a largo de la linea media del cerebro que pare- La novia y la hermana del paciente fueron
diagnóstico diferencia}¡ en el que se incluyen la impresa] PubMed ID: 23706415. cía empeorar cuando pensaba en sus vicios. entrevistadas por separado. Coincidían en
el trastorno bipolar y el trastorno esquizoa- Cuesta NIJ, Basterra V, Sanchez·Torres A, Peralta V: El Sr. Coleman describió que sus vicios eran que el Sr. Coleman se hubía vuelto retraído y
Controversies surrounding the diagnosis oi «el alcohol, los cigarrillos, no respetar a mis
fectivo. Estas evaluaciones podrían clarificar callado, cuando antes había sido una persona
schizophrenia and other psychoses. Expert Rev
el pronóstico funcional del Sr. Baker en los Ncurothcr 9(10):1475-1486, 2009. padres y las chicas''· Negó tener culpabilidad, divertida y extrovertida. Tampoco había sido
principales ámbitos de la vida (p. ej., el tipo Heckers S, Barch DM, Bustillo J, et al: Structure of ansiedad o inquietud con respecto a sus debe- nunca especialmente religioso con anteriori-
de vivienda y la situación ocupacional). Final· the psychotic disorders classification in DSM 5. res militares al estar de servicio en Irak, pem se dad. La hermana creía que la iglesia le había
mente, la repetición de estas evaluaciones di- Schizophr Res May 23, 2013 [Publicación elec- había unido a tma iglesia evangélica 4 meses «lavado el cerebro'' al Sr. Coleman. La novia,
trónica previa a la impresa]. antes por sentirse «carcomido por la culpa~> a sin embargo, había asistido a varios servidos
mensionales podría aportar información lon-
Tandon R, Gaebel W, Barch DM, et al: Definition
gitudinal sobre la sintomatología, el desarrollo causa de «todo lo que he hecho». Tres meses con el paciente y refirió que varios miembros
and description of schizophrenia in the DSM-5.
y las posibles respuestas al tratamiento del Schizophr Res June 22, 2013 [Publicación elec- antes comenzó a «ofr voces que trataban de ha- de la congregación le habían comentado que,
Sr. Baker. trónica previa a la impresa]. cerme sentir culpable'' casi todos los días. La aunque ya habían hablado algunas veces con
última alucinación auditiva la había tenido el miembros nuevos que se sentían culpables
día anterior. Dmante esos meses había obser- por sus comportamientos previos, ninguno
vado a desconocidos comentando sus pecados de ellos había tenido nunca alucinaciones,
cometidos en el pasado. por lo que estaban muy preocupados por él.
El Sr. Coleman creía que sus migrañas y su La exploración ñsica del paciente, con exa-
culpabilidad podían deberse a la abstinencia men neurológico incluido, resultó normal, al
alcohólica. Había estado bebiendo tres o cua- igual que el sistemático de sangre, la alcoho-
CASO 2.3 tro latas de cerveza casi todos los díus de la
semana desde hada varios aúos hasta que do
lemia y la toxicología urinaria. Se le efectuó
una tomografía computarizada (TAC) de crá-
dejó, 4 meses antes, después de unirse a la neo que también resultó normal.
Alucinaciones de naturaleza espiritual iglesia. Seguía bebiendo euna o dos cervezas»
cada 2 semanas, pero después se sentía culpa- Diagnóstico
ble. Dijo no tener síntomas de abstinencia al~
Lianne K. Morris Smith, M.O. cohólica tales como temblor y sudores. Había • Trastonw esquizofreniforme, provisional.

Dolores Malaspina, M .D., M.P.H. fumado cannabis hasta dos veces al mes du-
rante años, pero lo había dejado del todo al Explicación
unirse a la iglesia. Negó que hubiera consu- El diagnóstico diferencial de un joven vetera~
mido otras drogas excepto una vez, hada no del ejército con psicosis de nueva apari-
3 años, en que tomó cocaína sin que pasara ción y antecedentes de abuso de sustancias es
nada. Dormía bien excepto algunas noches muy amplio. Las principales posibilidades
Hakim Coleman 1 de25<~ñosdecdad, tiene aumentada la latencia del habla. El afecto sueltas en las que solo dormía unas horas son: trastorno psicótico primario, trastorno
es un veterano del ejército de Estados Unidos, está aplanado excepto al hablar de sus sínto- para poder terminar algún trabajo académico. psicótico del estado de ánimo, psicosis indu-
ahora alumno de una universidad pública, que mas, momento en el que presenta ansiedad. Por lo demás, el Sr. Coleman dijo que no cida por sustancias, trastorno psicótico sectnl-
acude al servido de mgencias (SU) con su no- El Sr. Coleman explicó que había acudido tenia síntomas depresivos, maníacos o psicó- dario a enfennedad física general, síndrome
via y su hermana. En la exploración se aprecia al SU por indicación de su hermana. Dijo que ticos ni ideación violenta. Negó que tuviera cultural compartido y TEPT.
que se trata de m1 joven alto, delgado, bien le vendría bien un "chequeo general>>, porque síntomas del trastorno de estrés postraumáti- El Sr. Coleman parece encajar sobre todo en
aseado y con gafas. Se expresa con suavidad y llevaba varios días con «migrañas» y «alud- co (TEPT). En cuanto a factores estl'esantes, lo el trastorno esquizofreniforme del DSM-5,

26 DSM-se Casos clínicos Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psic6ticos 27


:'&6725
diagnóstico que difiere de la esquizofrenia en pruebas hepáticas y un hemograma completo, constihtir una exposición traumática. Si bien iglesia y que podrían haber constituido una
dos aspectos considerables: la duración total fueron normales, lo que sería raro en un pa- no refiere rasgos de TEPT, tampoco queda motivación subyacente para unirse a una reli~
del cuadro esquizofreniforme -incluidas las ciente con el tipo de consumo crónico de alco- claro hasta qué punto se exploraron estos po- gión que anteriormente no le había interesa-
fases prodrómica, activa y residual- es ma- hol que normalmente acompaña a la psicot~is sibles síntomas. Teniendo en cuenta que la do. Además, atmque iba a la iglesia con fre-
yor de 1 mes pero menor de 6 meses; además, inducida por alcohol o la abstinencia impar~ evitación es una característica cardinal del cuencia, no hay datos de que se hubiera unido
no existe ningún criterio que haga obligatorio tantc. El consumo crónico de cannabis del Sr. TEPT -lo que hace poco probable que los a una secta o algún culto religioso especial-
el deterioro social u ocupacionaL Tanto en el Coleman podría estar implicado en la apari- ¡;Íntomas se refieran espontáneamente si no se mente manipulador. Además, otros feligreses
trastorno esquizofreniforme como en la es- ción de la psicosis, pero dicho con.<>umo no solo sonsacan-, seria útil explorar con tacto esta consideraban aberrantes sus alucinaciones,
quizofrenia, el paciente debe cumplir al me- había sido esporádico sino que, además, lleva- posibilidad.
señal de que sus puntos de vista no formaban
nos dos de los cinco criterios sintomáticos. El ba al parecer varios meses sin consumir antes Los farn.ifures del Sr. Coleman h1dican que parte de ninguna mentalidad cultural o reli-
Sr. Coleman refiere alucinaciones («oír voces del comienzo de las alucinaciones; los resulta- los síntomas comenzaronmá.'l o menos cuando giosa compartida.
que tratan de hucermc sentir culpable») y sín- dos de las pruebas toxicológicas fueron, ade- ingresó en una iglesia evangélica, por lo que El diagnóstico de trastorno esquizofreni-
tomas negativos (afecto embotado, abulia, más, negativos. Parece que la preocupación temen que le hayan podido «lavar el cerebro».
fonne provisional es temporal, El seguimien~
aislamiento social). En el informe del caso no del Sr. Coleman por el alcohol y el cannabis En el DSM-5 se incluye una categoría posible-
to longitudinal clarificará si los síntomas del
se citan delirios ni desorganización del dis- tiene que ver con una culpabilidad hiperreli- mente pertinente en «Otro trastomo disociati- Sr. Coleman se atenúan o si avanzan hacia un
curso o el comportamiento. giosa más que con un trastorno real por consu- vo especificado>>, en el capíhtlo de los trastor- cuadro psicótico,crónico.
Aun que no sea relevante para los criterios mo de drogas. Se consideró la posibilidad de nos disociativos. Este trastomo se reserva para
del DSM-5, resulta interesante observar que el una enfermedad física general, pero los resul- aquellas personas que presentan una altera-
Sr. Coleman refiere dos síntomas schneideria- tados normales de las analíticas y la cxplom- ción de la identidad a causa de persuasiones Lecturas recomendadas
nos además de las alucinaciones auditivas: ción no refrendaron tal hipótesis. prolongadas y coercitivas en el contexto de Bromet TIJ, Kotov R, Fochtmann LJ, et al: Diagnos-
ideas de referencia y posibles alucinaciones Los trastornos esquizofreniformes duran al experiencias tales como la prisión prolongada tic shifts during the decade following first
menos 1 mes pero menos de 6 meses. En el por motivos políticos o la captación por sectas. adrnission for psychosis. Am J Psychiatry
cenestésicas basadas en la descripción de sus 168(11):1186-1194, 2011.
cefaleas atípicas (<<zumbido» en el cerebro). caso del Sr. Coleman, los primeros 1-2 meses También es posible que las creencias poco Heckers S, Barch DM, Bustillo J, ct al: Structme of
En el DSM-5 se indica que se deben explo- de inquiehtd religiosa y rumiaciones culpa- habituales del Sr. Coleman sean una manifes- the psychotic disorders classification in DSM 5.
rar los síntomas depresivos y maniacos como bles podrian considerarse la fase prodrómica. tación no patológica de las creencias religio- Schizophr l<es May 23, 2013 [Publicación elec-
posibles causas de la psicosis, y el Sr. Cole- Los 3 meses anteriores a la visita al SU repre- sas que comparte con los demás miembros de trónica previa a la impresa].
su iglesia. Tanuninga CA, Sirovatka PJ, Regier DA, van Os J:
man dice no tener tales síntomas del estado sentarían la fase activa de la psicosis. Como
Deconstructing Psychosis: l{efining the
de ánimo. El diagnóstico del trastomo esqui- los síntomas psicóticos del Sr. Coleman duran Parece, sin embargo, que los síntomas psi- Research Agenda for DSM-V. Arlington, VA,
zofreniforme requiere también exdu:ir la in- ya 4-5 meses y continúan presentes, se diría cólicos empezaron antes de su ingreso en la American Psychiatl'ic Association, 2010.
fluencia de cualquier enfermedad ffsica gene- que tiene un trastorno esquizofrenifonne pro-
ral y de un trastorno por consumo de drogas. visional. Obviamente, todos aquellos pacientes
El Sr. Coleman no parece tener síntomas orgá- que ucaban presentando esquizofrenia pasan
t1icos y tanto la exploración física como las por un periodo de 6 meses en el que recibirían
analíticas son normales. el diagnóstico de trastorno esquizofrenifor-
El propio paciente está convencido de que me; sin embargo, alrededor de un tercio de las
sus síntomas se deben al alcohol. Sin embargo, personas con trastorno esquizofreniforme no
parece haber bebido como mucho de forma llegan nunca a presentar ni esquizofrenia ni
muy moderada y últimamente solo ha tomado trastorno esquizoafectivo.
«una o dos cervezas>) cada 2 semanas. Dice no Otras tres posibilidades diagnósticas dig-
haber tenido nunca sfntomas de abstinencia ni nas de mención son el TEPT, el trastomu diso-
ninguna otra complicación. Las alucinaciones ciativo y el síndrome cultural compartido. El
comenzaron meses después de que redujera la informe no entra a analizar la experiencia mi-
ingesta de alcohol y han persistido durante litar del Sr. Colernan, pero el simple hecho de
meses. Además, los análisis clínicos, incluidas estar en una zona de guerra activa puede

28 DSM-5© Casos clinicos Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 29


ner ningún otro antecedente de alucinacio- estornudan y le somien maliciosamente), de
nes auditivas o visuales. persecución (<dratan de volverme loco») y de
CASO 2.4 Al contactar con el tio del Sr. Daishi, que fi- inserción de pensamientos («aparatos que tra-
guraba comu su tutor locaL este describió a su tan de meterme ideas en la cabeza»). Merece el
sobrino como tm chico sano, inteligente y algo especificador «mixto» porque el motivo apa-
Control mental tímido, sin antecedentes de alteraciones psi- rente de haber sido elegido parece ser de carác-
quiátricas importantes. Relató que los padres ter grandioso (su «inteligencia superior)) y sus
del Sr. Daishi eran muy cariñosos y compren- planes de llegar a ser primer ministro en Japón),
Rajiv Tandon, M.O.
sivos, aunque el padre «quizá sea rm poco se- aunque no tiene otros síntomas de manía.
vero}). No había antecedentes familiares de También deben considerarse otros trastor-
problemas psiquiátricos de importancia. nos psicóticos. La duración de los síntomas,
En la exploración, el Sr. Daishl tenía aspecto de 3 meses, es excesiva para el trastorno psi-
aseado y se mostró colaborador, siendo la acti- cótico breve (no más de 1 mes) y demasiado
vidad psicomotora normal. El discurso era co- corta para la esquizofrenia (no menos de 6 me-
ltsuki Daishi es un estudiante japonés noticias de Fox News, que pensaba que lo vigi- herente e intencional. Describió su estado de ses), pero adecuada para el trastorno esquizo-
de ingeniería de 23 años de edad que fue en- laban por su «inteligencia superior» y su in- ánimo como «miedoso.~> La amplitud y lamo- frc:niforme (entre 1 y 6 meses). El Sr. Daishi,
viado a la consulta de salud mental para estu- tención de llegar algún día a primer ministro vilidad de la expresión afectiva eran normales. sin embargo, no parece tener el segundo sín-
diantes de la universidad por un profesor de Japón. Creía que en Fox News trataban de Negó tener ideas de culpa, suicidio o inutili- toma (p. ej., alucinaciones, síntomas negati-
preocupado por lo irregular de su asistencia a •<volverlo loco» instilando en su cerebro ideas dad. Estaba convencido de que lo vigilaban vos o desorganización) que se requiere para el
clase. Al entrevistarse para hablar de su me- conservadoras, y que ello era posible median- constantemente y de que había aparatos de diagnóstico de este trastorno. En el DSM-IV,
nor rendimiento, el Sr. Daishi le confesó al te unos aparatitos minúsculos de control «control mental» en su apartamento. Dijo no un único delirio extravagante -el de inser-
profesor que estaba distraido por los «dispo- mental que habían instalado en su aparta- tener alucinaciones. Sus funciones cognitivas ción de pensamientos- habría bastado pam
sitivos de escucha» y los "aparatos de control mento. estaban más o menos dentro de los límites nor- cumplir los criterios del trastorno esquizofre-
del pensamiento» que habían colocado eñ su El sueño del Sr. Daishi se había vuelto cada males. Parecía no tener ninguna consciencia de niforme (o la esquizofrenia), pero estos deli~
apartamento. vez más irregular al irse haciendo él más vigi- que sus creencias fueran anómalas. rios extraños ya no son objeto de considera-
Aunque se mostró inicialmente reacio a ha- lante; temía que, en la facultad y en el comple- Los resultados de los análisis clínicos del ción especial en los trastornos del espectro de
blar con el psiquiatra, el Sr. Daishl explicó que jo de apartamentos, todo el mundo estuviNa Sr. Daishi fueron normales, la tomografía la esquizofrenia del DSM-5.
se sentia aliviado al poder por fin hablar en <<conchavado». Se retrajo y dejó de asistir a computarizada craneal no mostró anomalías La ausencia de síntomas maniacos o depre-
una sala que aún no estuviera pinchada. Co- clase, aunque seguía comiendo y cuidando de y las pruebas toxicológicas de orina dieron sivos importantes excluye los diagnósticos de
mentó que sus problemas habían empezado su higiene personaL negativo a todas las drogas. trastorno bipolar (con síntomas psicóticos),
3 meses antes, al regresar de lUla visita a Japón. Negó sentirse exultante o eufórico. Des- de trastorno depresivo mayor (con síntomas
Explicó que la primera señal del problema fue cribió su grado de energía como «bueno» y psicóticos) y de trastorno esquizoafectivo.
su pensamiento como claro \<excepto cuan-
Diagnóstico Se debe tener en cuenta el trastorno psicótico
que los compañeros de clase estornudaban y
sonreían de forma rara cuando entraba en el do tratan de meterme ideas en la cabeza>>. • Trastorno delirante, tipo mixto. inducido por drogas a causa del reciente consu-
aula. Un día, al volver de clase, observó a dos Admitió que, en una ocasión, durante su mo importante de cannabis por el Sr. Daishi.
reciente viaje a Japón, había pasado varias Sus síntomas parecen haber aparecido poco
desconocidos fuera de su apartamento y se
horas con mucho miedo. En aquel momento
Explicación después de consumir una sustancia que se
preguntó qué hadan allí.
había fumado «mucho hierba» y empezó a El Sr. Daishl cumple los criterios del trastorno sabe que provoca psicosis (el cannabis, adul-
El Sr. Daishi refirió que la primera vez: que
notó que le habían puesto micrófonos ocultos oír sonidos t:!Xtraños y a creer que sus ami- delirante, que requiere uno o más delirios que terado o no con otra droga como la fencididi-
en el apartamento fue 1 semana después de gos se reían de éL Dijo que no había consu- persistan durante más de 1 mes pero sin otros na), y el carmabis podría considerarse como
haber visto a los dos desconocidos cerca. mido cannabis desde su regreso a Estados síntomas psicóticos. La mayoría de los delirios un detonante qtte el Sr. Daishi debería evitar
Cuando veía la televisión notaba que los locu- Unidos y que nunca había experimentado del Sr. Daishl son persecutorios y están relacio- en el futuro. Sin embargo, el DSM-5 excluye
tor-es lo criticaban con indirectas. Esta expe- con otras drogas, afirmando que, normal- nados con dispositivos de vigilancia. Tiene de- específicamente el diagnóstico de trastorno
riencia era especialmente intensa al ver las mente, ni siquiera bebía alcohol. Dijo no te~ lirios de referencia (compañeros de da se que psicótico inducido por drogas cuando los sín-

30 DSM-5° Casos clínicos Espectro de la esquizofrenia y otros trasto-rnos psicóticos 31


tomas persisten por un periodo de tiempo Nordgaard J, Arnfrcd SM, Hllndest P, Famas J: The el que estaba convencido de que había asesi- rición de la psicosis a los 20 af"i.os, había fu-
diagnostic status of first-rank symptoms. Schi- nado a gente cuando tenia 6 años. Aunque no mado varios porros de marihuana casi
considerable (p. ej., 1 mes) después de haber
z.ophr Bull34(1):137-154, 2008.
dejado de consumir la sustancia. Tandon R: The nosology of schizophrenia: podía recordar quiénes eran esas personas ni diariamente y había bebido masivamente
toward DSM-5 and ICD-11. Psychiatr Clin las circunstancias, estaba totalmente seguro los fines de semana, llegando a perder la
North Am 35(3):557-569, 2012 PubMed ID: de que aquello había ocurrido, lo que confir- consciencia en ocasiones. Después de de-
Lecturas recomendadas 22929866. maban continuas voces que lo acusaban de butar la psicosis, redujo el consumo de ma-
Cermolacce M, Sass L, Parnas J: What is bizarre Tan don H, Carpenter WT: DSM-5 status of psycho- ser un asesino. Acabó también convenciéndo- rihuana y alcohol considerablemente, pa-
about bi:1ane delusions? A criticaL review. Schi- tic disorders: 1 year prepublication. Schizophr
Bull38(3):369-370, 2012.
se de que otros lo castigarían por lo ocurrido, sando por dos periodos de abstinencia de
zophr Bu1136(4):667-679, 201 O.
razón por la que temia por su vida. En las se- varios meses, y aun así siguió teniendo epi-
manas que siguieron, la culpa lo carcomia y sodios psicóticos hasta los 22 años. Empezó
sopesaba la idea de matarse cortándose las a asistir a grupos de Alcohólicos Anóni-
venas de las muñecas, lo que condujo a su in- mos y Narcóticos Anónimos, logró la so-
greso en un hospital psiquiátrico. Aunque el briedad sin marihuana y alcohol a la edad
ánimo era ansioso en el momento del ingreso, de 23 años y ha permanecido sobrio duran-
al cabo de un par de días estaba muy deprimi- te 2 años.
do, con anhcdonia prominente/ sueño de
mala calidad, falta de apetito y poca capacidad
de concentración. Los síntomas depresivos y
Diagnósticos
CASO 2.5 psicótieos remitieron al cabo de 4 semanas de • Trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo.
tratamiento combinado con antipsicóticos y • Trastorno por consumo de alcohol, en re-
antidepresivos. Así pues, la duración total del misión.
Triste y psicótico episodio psicótico fue de alrededor de 7 se- • Trastorno por consumo de marihuana1 en
manas1 4 de ellas también caracterizadas por remisión.
la presencia de depresión mayor. Se le ingresó
Stephan Heckers, M. D., M.Sc.
dos veces más con el mismo patrón sintomá-
Explicación
tico antes de cumplir los 22 años¡ ambos epi-
sodios comenzaron con varias semanas de El Sr. Evans lleva luchando con la depresión y
delirios y alucinaciones, en relación con su la ansiedad desde la adolescencia/ con empeo-
John Evans es un varón de raza blan- pánico alcanzaron el máximo, recibió en dos convicción de que había asesinado a alguien ramientos debidos a1 consumo frecuente de
ca de 25 años de edad, soltero y en paro, que ocasiones una combinación de sertralina en cuando era niño, seguidas de depresión grave marihuana y alcohol. Al principio le diagnosti-
había acudido a un psiquiatra durante va- dosis de 100 mg/ día y psicoterapia. En am- durante 1 mes más. caron depresión y trastorno de pánico, y lo tra-
rios año:;; para controlar su psicosis, depre- bos casos, los síntomas depresivos más inten- Ambas rccaidas se produjeron mientras to- taron en consecuencia. No fue a la universi-
sión, ansiedad y abuso de marihuana y al- sos cedieron en pocas semanas y el paciente maba, aparentemente/ dosis razonables de dad, como había esperado la familia 1 y no ha
cohol. dejó la sertralina a los pocos meses. Entre es~ antipsicóticos y antidepre.'livos. Durante los tenido ningím empleo desde que acabó el ba-
Después de una rriñez aparentemente nor- tos episodios de depresión intensa se le veía 3 años previos a la presente evaluación, el chillerato. A los 20 años de edad tnvo rma psi-
mal, el Sr. Evans comenzó a presentar ánimo normalmente triste, irritable y desmotivado. Sr. Evans había tomado dozapina y no había cosis que precisó un ingreso psiquiátrico.
disfórico, anhedonia, falta de energfa y aisla- El rendimiento académico empeoró alrede- sufrido ni delirios ni alucinaciones. También Sn principal síntoma psicótico es la para-
miento social a la edad de 15 años. Más o me- dor del décimo grado y siguió siendo margi- había estado tomando su medicación antide- noia, con delirios de persecución y paramne-
nos al mismo tiempo, el Sr. Evans comenzó a nal durante el resto del bachillerato. No fue a presiva y rccib¡endo psicoterapia de apoyo, si sias de homicidio. Los delirios se ven acen-
beber alcohol y a fumar marihuana a diario. la universidad, como habían esperado los pa- bien la disforia, la irritabilidad y la falta de tuados por las alucinaciones auditivas que el
Además, empezó a sufrir crisis de pánico re- dres, sino que vivía en casa y hacía algunos motivación no se resolvieron nunca del todo. paciente percibe como su confirmación. Tuvo
currentes1 marcadas por la aparición súbita trabajillos en el vecindario. En los antecedentes del Sr. Evans destaca delirios y alucinaciones casi a diario entre los
de palpitaciones, diaforesis y pensamientos Aproximadamente a los 20 años de edad, el el abuso de marihuana y alcohol, que se 20 y los 22 año~ de edad, hasta que se resol-
de que iba a morir. Cuando la depresión y el Sr. Evans presentó un episodio psicótico en inició a la edad de 15 años. Antes de la apa~ vieron con el tratamiento con clozapina. Aun-

32 DSM~5c Casos clínicos Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicótícos 33


que refiere problemas de memoria, no ha pre- sivo, de ansiedad o psicótico inducido por
sent3do ni deterioro cognitivo intenso ni alcohol o marihuana, pero la persistencia de
desorganización del pensamiento. Está so-
cialmente aislado y tiene una capacidad míni-
los síntomas animicos y psicóticos durante
meses después de la retirada de estas sustan-
CASO 2.6
ma de interacción con las demás pen;onas. El cias indica que no tiene ningún trastorno psi-
grado, la intensidad y la duración de los sín- quiátrico inducido por drogas. Psicosis y cannabis
tomas psicóticos son compatibles con el diag- La respuesta al tratamiento con medica-
nóstico de trastorno del espectro de la e~oqui­ ción antipsicótica, antidepresiva y estabili-
zofrenia. zante del ánimo es típicn.: diversos fracasos Melissa Nau, M. D.
La psicosis del Sr. Evans surgió después de terapéuticos con antipsicóticos, necesidad de Heather Warm, M.O.
varios años de depresión, ansiedad y crisis de tratamiento combinado durante las exacerba-
pánico. Desde el inicio del cuadro psicótico ciones e intentos fallidos de reducir la dosis
ha presentado múltiples episodios de depre- de antidepresivo o antipsicótico.
sión que aparecen después de los delirios y Un factor que complica el diagnóstico del
las alucinaciones, y que cursan con un gran trastorno esquizoafectivo conforme al DSM-5 Kevin Foster, varón blanco de 32 años unidad psiquiátrica de agudos con el diag-
sentimiento de culpa, anhedonia prominente, es el hecho de que, aunque el DSM-5 requiere con antecedentes de trastorno bipolar, fuelle- nóstico de trastorno pskótico no especificado.
déficit de sueño y estallidos ocasionales de que el trastorno del ánimo esté presente du- vado al servicio de mgencias (SU) por la poli- El paciente había fumado cannabis de for-
irritabilidad. Puede volverse suicida cuando rante la mayor parte de las fases activa y resi- cía después de que su esposa llamara al 911 ma esporádica desde los 18 años de edad,
la psicosis y la depresión alcanzan su intensi- dual de la esquizofrenia, los trastornos del diciendo que su marido amenazaba con tirar- pero empezó a fumarlo a diario 5 años antes
dad máxima. estado de ánimo y los psicóticos tienden a se por la ventana del hotel. de su ingreso en el hospital. Él y su esposa
El Sr. Evans, por tanto, cumple los criterios En el momento del episodio, el Sr. Foster y su negaron que hubiera consumido otras dro-
variar considerablemente en términos de res-
del DSM-5 para el trastorno esquizoafectivo. esposa estaban de vacaciones para celebrar su gas, y el paciente seí'í.aló que rara vez bebía
puesta al tratamiento y curso clfnico. Por
Ha pasado por un periodo ininterrumpido de quinto aniversario. Para corunemorar este even- alcohol. Hasta 1 año antes, nunca había visto
ejemplo, mientras que los trastornos depresi-
síntomas depresivos mayores concurrentes to, decidieron hacerse unos tatuajes. Después a un psiquiatra y ni sus amigos ni la familia
vos y bipolares tienden a cursar en ciclos, la
con síntomas de esquizofrenia. Ha tenido pe- fueron a un parque cercano, donde el Sr. Foster
esquizofrenia -una vez que debuta- tiende habían pensado que pudiera tener problemas
riodos de varias semanas con alucinaciones y compró y fumó un cigarrillo de marlliuana. psiquiátricos de importancia.
a persistir. Además, los trastornos depresivos
delirios pero sin síntomas prominentes del Una hora después, el Sr. Foster empezó a creer
y bipolares tienden a ser más susceptibles al En el último año, sin embargo, el Sr. Foster
estado de ánimo. Desde el comienzo de las que los símbolos de su tatuaje tenían un miste-
tratamiento que la esquizofrenia, especial- había sido ingresado cuatro veces por proble-
fases activa y residual de su esquizofrenia, los rioso significado y poder. Acabó r.."'nvencido de
mente porque el marco temporal del diagnós-- mas psiquiátricos. Dos veces lo habían hospi-
síntomas depresivos mayores han estado pre- que el tatuador, conchavado con otros, conspi-
tico de esta última comprende la fase residual, talizado con los síntomas clásicos de la manía
sentes la mayor parte del tiempo. raba contra él y que su mujer lo engañaba. Des-
que puede ser muy resistente a las interven- y una vez por depresión con ideas de suicidio.
El Sr. Evans consumió también marihuana pués de regresar al hotel, el paciente rebuscó en
ciones psiquiátricas. Queda por ver cómo Además, 7 meses antes de este episodio, el pa-
y alcohol durante 8 años. Aunque ello podría el teléfono de la esposa en busca de pruebas de
afectarán estos criterios más estrictos del tras- ciente había sido ingresado por un episodio de
haber contribuido a la aparición de sus sínto- su infidelidad y amenazó con tirarse por la ven-
torno esqui:wafectivo a la detección y el trata- psicosis inducida por cannabis, de 6 semanas
mas anímicos y psicóticos, el paciente siguió tana. la esposa del paciente, médica de mgen-
miento de este grupo de pacientes. dedmación, que respondió bien a la risperido-
presentando delirios, alucinaciones y sínto- cias,logró convencerlo de que se fuera a dormjr, na. En aquel momento, el síntoma principal
mas depresivos importantes entre los 20 y los pensando que el episodio se resolvería. era la paranoia. Dos meses antes de ese ingreso
22 años de edad, cuando ya había dejado el Lecturas recomendadas Al día siguiente, el paciente seguía para- había participado en un programa de trata-
consumo de estas sustancias meses atrás. En Heckers S: Diagnostic criteria for schizoaffective noide y ddirante. Amenazó de nuevo con ti~ miento para drogadicciones, de 1 mes de dura-
varios momentos de la vida del Sr. Evans se disorder. Expert Rev Neurother 12(1):1-3, rarse por la ventana y dijo que no tendría más ción y en régimen de internamiento, para su
podría haber considerado un trastorno depre- 2012.
elección que matar a su mujer la próxima vez trastorno por consumo de cannabis. Hasta este
que esta durmiera. La esposa llamó al911 y el fin de semana, el del presente ingreso, no había
marido fue llevado al SU de un gran hospital vuelto a consumir marihuana, alcohol ni nin-
cercano. Horas después lo ingresaron en tma guna otra sustancia desde que le dieran el alta
34 DSM-5<~'~ Casos clfnlcos Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 35
en el centro de rehabilitación. También habfa explicarse mejor por un trastorno psicótico periodos largos, el diagnóstico más preciso factor precipitante podría ser una droga o un
rendido correctamente durante los 3 meses primario como la esquizofrenia o por los sín- sería el de trastorno bipolar. Esto sería parti- medicamento.
que estuvo en monoterapia con litio. tomas psicóticos de la depresión o la manía. cularmente cierto si aparecen síntomas pare- Así pues, de momento, el trastorno psicóti-
El Sr. Foster había tenido empleo estable Las manifestaciones se resolvieron en el plazo cidos en ausencia de consumo de la sustancia. co inducido por cannabis parece ser el diag-
como montador audiovisual desde que acabó de 3 días, lo que es típico de la psicosis indu- El Sr. Foster tiene antecedentes familiares de nóstico más probable para este episodio del
la carrera. Su padre tenfa un 'tmstorno bipolar cida por carrnabis pero no de un trastorno psi- trastorno bipolar que podrían avalar aún más Sr. Foster. Este se podría clarificar investigan-
y su abuelo paterno se había suicidado con un cótico independiente. La rápida resolución de este diagnóstico. Por otro lado, el Sr. Foster no do de manera más exhaustiva la historia clíni-
arma de fuego, aunque no se conocía ningún los síntomas respaldada la probabilidad de reconoció tener síntomas del estado de ánimo ca previa del paciente, armque un segLrimien-
1 diagnóstico. que el camwbis fuera la causa. durante su último episodio psicótico, y los to longitudinal resultaría a tul más útil.
' El segundo día de hospitalización, el pa- Los antecedentes psiquiátricos del Sr. Foster síntomas psicóticos se resolvieron en 2-3 días.
ciente comenzó a darse cuenta de que la espo- complican el diagnóstico de dos formas distin- Esto parecería indicar que, aunque el Sr. Fas- Lecturas recomendadas
sa no lo engañaba y de que los símbolos del tas. En primer lugar, de las cuatro hospitaliza- ter había cumplido en el pasado los criterios Caton CL, Hasin OS, Slu-out PE, et al: Stability of
tatuaje caredan de significado. Al tercer día ciones psiquiátricas del Sr. Foster durante el del trastorno bipolar, este parece estar en re- early-phase primary psychotic disorders with
!li comentó espontáneamente que la paranoia se pasado año, una fue por delirios paranoides en misión en el momento presente. concurrent subslance use and substance-indu-
i; debía a una intoxicación por cannabis. Se Se podrían considerar varios trastornos del ced psyc.hosis. Br J Psychiatry 190:105-111, 2007.
el contexto de un consumo de cannabis y duró
Ekleberry S: Treating Co-Occurring Disorders: A
negó a seguir tomnndo risperidona pero con- 6 semanas. La duración de los delirios paranoi- espectro de la esquizofrenia. Sin embargo, en Handbook for Mental Health and Substance
tinuó con el litio en monoterapia. Fue dado de des en sí no está del todo clara, pero parecen vista de la duración de los síntomas, solo 3 Abuse Professionals. Binghamton, NY,
alta con una cita de seguimiento ambulatorio días, la mayoría de esos diagnósticos quedan Haworth, 2004.
i\1 haber durado mucho más de lo que cabría es-
'' con su ps-iquiatra. perar de una psicosis inducida por cannablli. enseguida eliminados como posibilidades. Grant BF, Still5on FS, Dawson DA, et al: Preva-
1

:11
i En el DSM-5 se advierte de forma específica Además, el Sr. Foster parece tener afectado un lence and co-occurrence of substance use disor-
ders and independent mood and anxiety disor-
'11
Diagnósticos que la persistencia de una psicosis más allá de solo dominio (delirios). El trastorno delirante ders: results from the National Epidemiologic
1 mes a partir de la exposición implica que di- cursa únicamente con delirios, pero la dura- Survey on Alcohol and Rclated Conditions.
1'1 • Trastorno psicótico inducido por cannabis. Arch Gen Psychiatry 61(8):807-816, 2004.
cha psicosis podría ser independiente en lugar ción nún:ima es de 1 mes. El trastorno psicóti-
• 'frastorno bipolar, en remisión. co breve también requiere tmo solo de los Pettinati HM, O'Brien CP, Dundon WD: Current
de estar inducida por la sustancia.
status of co-occurring mood and substance use
''" En segundo lugar, de los otros tres ingresos cuatro síntomas principales del espectro de la disorders: a new therapeutic target. A m J Psy-
:¡i ' Explicación psiquiátricos del Sr. Foster, dos fueron a causa esquizofrenia; sin embargo, exige evaluar si el chiatry 170(1):23-30, 2013.
¡-'
!; ! Poco después de fumarse nn cigarrillo de mari- de una manía «clásica» y el otro se debió a
huana, el Sr, Foster empezó a creer que los sím- una «depresión suicida,, No queda claro si la
'1 bolos de su nuevo tatuaje terúan un significado y paranoia o la psicosis formaba parte de estos
1:; un poder misteriosos. A las pocas horas se volvió episodios. El DSM-5 señala que los antece-
1' paranoide con respecto al tatuador y aparecieron dentes de episodios psicóticos recurrentes sin
i delirios celotípicos. Amenazó con matarse y ma- relación con sustancias hacen que la psicosis
·:¡
tar a su esposa. Se le ingresó en una unidad psi- inducida por sustancias sea menos probable.
"" quiátrica. Los síntomas psicóticos cedieron a los No está claro que estos episodios psiquiá-
!1
,, pocos días y el paciente recobró la correcta int:roo- tricos puedan reunirse bajo un mismo para-
,,'
1
~ pección. :&.ia trayectoria sintomática encaja en el
trastorno psicótico inducido por Stt._<ltandas/ me-
guas diagnóstico. Por ejemplo, el Sr. Foster
podría tener un trastorno bipolar con episoM
dicamentos del DSM-5, que requiere la aparición dios recurrentes de depresión y manía. El
de delirios o alucinaciones durante la intoxica- cannabis podría ayudarlo a dormir -redu~
ción por alguna sustancia (o la abstinericia de un ciendo así la manía- pero también, posible-
medicamento o su exposición) o poco después. mente, desencadenar episodios. Si los episo-
Otro criterio diagnóstico del DSM-5 para el dios maniacos y depresivos (c-on o sin
trastorno psicótico inducido por carmabis in- psicosis) están desencadenados por una sus-
cide en si los delirios del Sr. Foster no podrían tancia pero los síntomas persisten durante

36 DSM-5c Casos clfnicos Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 37


Al llorar creía que le salían huevos del conduc· cificado», término que suele usarse si se obser-

CASO 2.7 to lagrimal. No tenía ideación suicida ni homi-


cida. Expresó su creencia inamovible en que
va tma psicosis y la información es incompleta.
Solo se pudo diagnosticar el trastorno psicóti~
!as pelusas eran larvas y estaba infestada. Dijo ca breve después de que los síntomas se resol~
no tener alucinaciones. La cognición estaba in- vieran rápidamente. La introspección de la
Infestación por pulgas tacta. La introspe<:ción estaba afectada, pero el Sra. González reapare<:ió con bastante rapidez,
juicio se consideró razonablemente normal. permitiéndola relacionar sus síntomas con los
Julie B. Penzner, M .D. En la exploración dermatológica no se des- factores de estrés pudcddos. Aunque es proba-
cubrieron insectos ni larvas en la piel de la ble que el tratamiento acorte la duración del
Sra. González. Los resultados del examen episodio psicótico agudo, el DSM-5 no cita
neurológico, la tomografía computarizada concretamente el tratamiento en el requisito de
craneal, los análisis clínicos y la toxicología que el episodio dure menos de 1 mes.
¡11 fueron todos normales. Se le dio el alta con Hay que tener en cuenta que los factores de
Lara González, una periodista autó- había tenido depresión una vez hacía tiempo
medicación antipsicótica en dosis bajas y se la estrés pueden ser positivos (p. ej., matrimo-
noma divorciada de 51 años de edad, acudió y la habían tratado brevemente con un anti-
citó semanalmente para recibir psicoterapia nio, tmbajo nuevo, hijo nuevo) o negativos,
al servicio de urgencias solicitando un exa- depresivo. No padecía problemas físicos de
de apoyo. La preocupación mejoró en días y como en el caso de la Sra. González. El pro-
men dermatológico para su infestación por importancia.
se resolvió totalmente en el plazo de 2 sema- nóstico favorable suele asociarse al buen fun-
pulgas. Al no hallarse los signos correspon- El comienzo de sus preocupaciones por la
nas. La introspección mejoró lo suficiente cionamiento prcmórbido, u la presencia de
dientes al explorar la piel e insistir la paciente infestación coincidió con el diagnóstico de un
como para referirse a su creencia de que tenia factores importantes de estrés agudo y a la
en que corría peligro en casa, se la ingresó en cáncer invasivo a su hermana, el inicio de la
pulgas en la piel diciendo que era una {(locu- falta de antecedentes familiares y personales
un servicio de psiquiatría por «trastorno psi- propia menopausia, las estrecheces económicas
ra)>, Atribuyó su <<ruptura con la realidad>> a los de trastornos psiquiátricos.
cótico no especificado>>. que la est<1ban forzando, prob<1blemente, a re-
múltiples factores de estrés, y llegó a de<:ir que La falta de sueño, la agitación conductual y
Los problemas habían comenzado más o gresar de Estados Unidos a Argentina (su país
había confiado en su delirio como forma de los antecedentes premórbidos de depresión
menos 1 semana antes de la prE-sentación. de origen) y la reciente ruphtra con su novio. Al
distraerse de sus problemas reales. La familia de la Sra. González podrían también indicm
Para aliviar su situación económica, alquila- principio se describió <1 sí misma como una per-
corroboró el rápido regreso a su ser normal. un episodio bipolar, pero no existen otros sín-
ba habitaciones en casa por temporadas y sona obsesiva que siempre había tenido fobias
tomas que respalden este diagnóstico. Asi·
había comenzado a ocuparse de las mascotas de contarninaciól\ añadiendo que estas siempre
de algunos vecinos. En estas condiciones, empeoraban durante las épocas de nnsicdnd.
Diagnóstico mismo, su obsesión delirante relativa a la in-
festación por pulgas sugiere un posible
veia insectos de color pardo metiéndose por Al explorar el estado mental, la Sra. Gonzá- • Trastorno psicótico breve con factores de
,.
rl
la piel y las paredes, y atestando las alfom- lez se mostró tranquila y colaboradora, sien· estrés notables.
trastorno delirante, pero los síntomas de la
Sra. González se resolvieron demasiado de-
i bras y los colchones. Tiró una bolsa de ropa do su grado de cercania y el contacto ocular
prisa, haciendo improbable tal eventualidad.
11 creyendo que había oído pulgas ((moviéndo- normales. Se sacó una bolsita de plástico que Explicación Los pacientes con trastornos de la personali-
li se» dentro. No dormía bien y había pasado contenía (<pulgas y larvas» y que había reco· Los delirios de la Sra. González, con rápido dad pueden tener ''rnicropsicosiS>>, pero la
las 36 horas previas limpiando la casa frené- gido en el hospital mientms esperabü a que la regreso al pleno funcionamiento premórbido,
11
Sra. González no parece tener ningún trastor-
l ticamente, temiendo que los huéspedes no atendieran. Al inspeccionarla, la bolsa conte- sugieren el diagnóstico de trastorno psicótico no de la personalidad ni otros problemas re-
pagasen en caso de ver las pulgas. Se duchó nía pelusas y yeso. El discurso tenía cier~o breve con factores de estrés notables. Ante- lacionados. La simulación y el trastorno facti-
varias veces con champús para tratar infesta- tono de urgencia y la paciente describió su riormente denominado {(psicosis reactiva bre- do parecen poco probables, al igual que el
dones de animales. Llamó a un extermina- estado de ánimo como {(ahora mismo triste». ve", el trastorno psicótico breve (con o sin delirium y otros cuadros de mediación física.
:!i dor que no halló rastro de pulgas, pero ella Lloraba intermitentemente, pero luego factores de estrés notables) no puede diagnos· Los episodios psicóticos breves tienen esca-
'Í no le creía. Estaba molesta por la infestación sonreía de forma reactiva. El pensamiento era ticarse hasta después de haber recobrado el sa prevalencia entre la población, lo que podría
pero, por lo demás, no tenía síntomas depre- excesivamente generalizador y estaba clara- paciente la normalidad. El diagnóstico dife- indicar que las psicosis breves son poco habi-
sivos ni maniacos, ni paranoia. No consumía mente centrado en las pulgas. Expresó su rencial de este trastorno es importante. tuales, así como que las personas con síntomas
11
drogas ni alcohol. Nadie tenkt antecedentes creencia de que, cada vez que se le caía un En el momento del ingreso la paciente fue psicóticos de duración muy corta quizá no
psiquiátricos en su familia. La Sra. González pelo de la cabeza, este se convertía en larva. diagnosticada de ~<trastorno psicótico no espe- acudan al psiquiatrü. La brevedad e imprede-
1

38 DSM-510 Casos clínicos Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 39


cibilidad de los síntomas también dlficutta la Lecturas recomendadas
investigación y que haya clfnicos e institucio-
nes expertos en la materia. Los episodios psi- Jorgensen P, Bermedsen B, CluistensenJ, I-lyllested
A: Acut~ and transient psycholic disorder:
cólicos breves se sabe que también son relati-
comorbidity with personality disorder. Acta
vamente poco estables en el tiempo, lo que
Psychiatr Scand 94(6):4tí0-4tí4, 1996.
tiene sentido dado que, a diferencia de la es- Salvato1·e P, l:laldessarini RJ, l'ohen M, et al:
quizofrenia, estos episodios, por definición, McLean-Harvard International First-F.pisode
son cortos y ni siquiera pueden diagnosticarse
sin la remisión de los síntomas y un segui-
Project: two-year stability of DSNTIV diagnoses Trastorno bipolar y trastornos
in 500 first-episode psychotic disorder patients.
miento atento. J Clin Psychiatry 70(4):458-466, 2009.
relacionados

INTRODUCCIÓN
John W. Barnhill, M. D.

El trastorno bipolar se caracteriza por un de la marúa h-es de ellos. Cada uno de estos
periodo distintivo de marúa o hipomanfa. Por síntomas requiere emplear el juicio clínico en
ejemplo, un paciente podría presentar, de forma relación con su duración e intensidad, y de-
relativamente aguda, euforia, menor necesidad terminados problemas, como la «distraibili-
de sueño, grandiosidad, habla apresurada, pen- dad» y la «menor necesidad de sueño>), no
samientos acelerados y distintas conductas in- resultan siempre evidentes durante la evalua-
discretas. En ausencia de factores que compli- ción clínica. El diagnóstico de manía requiere
quen el cuadro, enseguida se identificaría que que los síntomas de este grupo persistan du-
este paciente padet.-e un episodio maniaco que rante la mayor parte del dia, todos los días,
forma palie del trastorno bipolar 1 del DSM-5. durante un mínimo de 1 semana. Esta norma
Sin embargo, las complicaciones son fre- hace necesaria una anamnesis precisa, que
cuentes en el diagnóstico del trastorno bipo- puede ser difícil de obtener de cualquier pa-
lar, lo que constituye una de las razones de ciente y, muy especialmente, cuando se tiene
que en este capítulo se hayan incluido abun- poca consciencia de que se padece un proble-
dantes casos. La mayoría de las complicacio- ma psiquiátrico (como suele ocurrir en las
nes tienen que ver con la evaluación de los personas que padecen un ITastorno bipolar).
síntomas. En primer lugar, el DSM-5 identifi- La información colateral puede ser crucial
ca siete síntomas que tienden a coincidir en el para valorar una posible marúa. La correcta
trastorno bipolar, precisando el diagnóstico anamnesis del trastorno bipolar es incluso

1 40 DSM-5c Casos clínicos 41


"1
li
más difícil cuando el síntoma de presentación cuenta el hecho de que los pacientes maniacos ejemplo, algunos pacientes presentan tu1 cur- Los diagnósticos del espectro bipolar han ge-
es la depresión y puede que no haya habido e hipomaniacos suelen carecer de consciencia so crónico en el que se alternan sí11tomas hl- nerado bastante controversia. Una de las cues-
síntomas maniacos desde hace muchos años. de enfermedad, y subrayan que la hlpomanía po.maniacos y síntomas depresivos subum- tiones debatidas es la referente a la duración. Es
La mitad de Jos pacientes con trastorno bipo- es menos grave que la mania. La hipommúa es brales. Para poder alcanzar el umbral difícil hacer un diagnóstico en el que los sínto-
lar abusan de drogas, lo que puede complicar un rasgo esencial del trastorno bipolar 11 del diagnóstico del trastorno ciclotímico del mas deben estar presentes tan solo unos pocos
la presentación, el diagnóstico y el tratamiento. DSM-5. Otro rasgo diferenciador dcl trastorno DSM-5, estos síntomas han de crear malestar días y no necesariamente son causa de malestar
La depresión es tan frecuente en el trastorno bipolar II es el requisito de que haya habido y ser persistentes (más días con que sin ellos importante. Otra complicación se refiere a la in-
bipolar que este se denominaba antiguamente por lo menos un episodio depresivo mayor en durante un mínimo de 2 años -1 año en los tensidad de los síntomas. Distinguir lo normal
<<depresión maniaca)). Sin embargo, la relación un momento en que no hubiera síntomas hipo- adolescentes- con no más de 2 meses sin sín- de lo anormal no siempre resulta fácil cuando
entre los dos estados de ánimo no siempre está maniacos. Este requisito contrasta con los del tomas), y la persona no debe haber cumplido las variables son aspectos tan humanos como la
clara, siendo este uno de los motivos de que al h·astorno bipolar 1, que no precisa la presencia nunca los criterios del episodio maniaco o de- locuacidad, la astmción de riesgos, la necesidad
trastorno bipolar se le haya asignado su propio histórica de una depresión. presivo mayor. Este grupo de pacientes pade- de sueño y la autoestima.
capítulo en el DSM-5. En realidad, la depresión Otros pacientes podrían presentar los sínto- ce el trastorno ciclotímico del DSM-5, un tras- Para abordar esta controversia, el DSM-5 so-
puede estar ausente en el trastorno bipolar, mas clásicos de la manía o la hlpomania y te- torno bastante paralelo al trastorno depresivo pesa dos intereses contrapuestos. El primero
aunque también puede ser el estado de ánllno ner, aparentemente, un desencadenante fisio- persistente del DSM-5 (distimia) en cuanto a consiste en detectar agrupaciones sintomáticas
dominante en términos de frecuencia e intensi- lógico. Por ejemplo, un paciente podría haber duración e intensidad de los síntomas. sólidas y bien diferenciadas en los pacientes con
dad de los síntomas. El ánimo puede oscilar desarrollado síntomas maniacos inmediata- Otros pacientes tienen síntomas maniacos malestar psíquico. El segundo es evitar la <<pa-
entre los dos polos de depresión y maJÚa, que mente después de haber recibido pred:nisona, significativos pero no se consigue una buena tologizadón» de la experiencia humana nor-
también pueden coexistir (p. ej., episodio afec- un esteroide, para tratar la exacerbación de un anam:nesis debido a la situación (p. ej., en la maL Al no existir pruebas diagnósticas fiables
tivo con características mixtas). La relación en- lupus eritematoso sistémico (lupus). El dilema sala de urgencias); en tales casos, el diagnós- para el «trastorno bipolar», al clinico le corres-
tre los síntomas depresivos y los maniacos se diagnóstico recae en si el paciente tiene un tico sería de trastorno bipolar o relacionado ponde hacer uso de estos criterios y atenerse a
complica aún más porque es más probable que trastorno bipolar, que precisaría supuesta- no especificado según el DSM-5. Muchos
los datos disponibles en lo relativo al diagnósti-
los pacientes se quejen espontáneamente de la mente u:n estabilizador del ánimo, o si ha su- otros pacientes reciben el diagnóstico de otro
co y el tratamiento de estos pacientes difíciles.
disforia que de la euforia. Finalmente, como frido una reacción bastante frecuente a los trastorno bipolar o relacionado especificado
suele pasar en todos los trastornos del DSM-5, corticosteroides (es decir, un trastorno que con del DSM-5. Aquí se incluyen personas cuyos
el diagnóstico bipolar requiere deterioro. Algu- frecuencia, aunque incorrectamente, se deno- síntomas maniacos tienen una duración insu- Lecturas recomendadas
nos de los síntomas carclinales de la manía -hi- mina «psicosis esteroideal) y que el DSM-5 ficiente (p. ej., solo 2-3 días en lugar de los 4 Cosgrove VE, Suppes T: Infomüng DSM-5: biolo-
llama, de fonna más acertada, trastorno bipo- requeridos) o persisten más de 4 días pero sin gical boundaries between bipolar 1 disorder,
pcractividad, euforia y locuacidad- pueden
cumplir tres de los siete criterios sintomáticos schizoaffective disorder, and schizophrenia.
aumentar la eficacia y el placer, al tne1UJS a corto pla- lar inducido por medicamentos), que podría BMC Med May 14, 2013 [Publicación electró-
zo, lo que complica aún más la valoración. tratarse reduciendo la medicación esteroidea, de la hipomanía. Otros más cumplen los cri- nica previa a la impresa].
El DSM-5 aborda estas incertidumbres me- o si -quizá lo más probable- constituye un terios de la hlpom.ru_úa pero carece11 de ante- Strakowski SM: The Bipolar Brain: Integrating
diante la descripción de múltiples síndromes caso de lupus neuropsiquiátrico (es decir, un cedentes de depresión mayor y, en conse- Nemoimag:ing and Genetics. New York, Oxford
cuencia, no cumplen los criterios del trastorno University Press, 2012.
dentro del espectro bipolar. Por ejemplo, los trastorno bipolar debido a otra afección médi-
bipolar ll. Hay otros que tienen hipomanía Swann AC, Lafer B, Perugi G, et al: Bipolar mixed
diagnósticos de manía e hipomanía requieren ca), lo que podría requerir un aumento de los states: an International Society for Bipolar
«tres de los siete criterios enumerados, la ma- esteroides. Uno de los motivos de que el diag- crónica y síntomas depresivos subumbrales
Di~orders Task Force report of symptom struc-
yor parte del día, casi todos los días)). Sin em- nóstico de bipolaridad se debata tan acalora- pero sin cumplir el criterio de los 24 meses de lure, course of illness, and diagnosis. AmJ Psy-
bargo, la manía requiere al menos un episodio damente es que hacer el diagnóstico correcto, la ciclotimia. chiahy 170(1):31-42, 2013.
que dure como lllÍrlimo 7 dios, mientras que la y no hacer el incorrecto, es de vital importan-
hlpomania precisa únicamente 4 días. En lugar cia para la atención del paciente.
de ocasionar tm marcado deterioro del rendi- Dentro del espectro bipolar se incluyen
miento social u ocupacional, como ocurre en la también grupos de personas cuyos síntomas
marúa, la hlpomatúa requiere una alteración de tipo maniaco son importantes pero que no
inequívoca del estado basal que resulte obser- cumplen los criterios del trastorno bipolar I o
vable para los demás. Estos criterios tienen en 11 en virtud de su número o su duración. Por

42 DSM-5'"' Casos clínicos lrastorno bipolar y trastornos relacionados 43


se enfadaba, frustrado, cuando creía que lo llamado «Nuevo Jesús». Seguía tenso y nervio-
CASO 3.1 habían entendido maL El curso del pensa-
miento estaba desorganiza do. Teilla delirios
so, pero afirmaba no tener paranoia ni miedo.
Las exploraciones físicas en serie no mostra-
de grandiosida d y destacaba la percepción de ron anomalías, aparte de ampollas en los pies. El
Perturbado emocionalmente que «Dios me habla». Dijo no tener otras alu-
cinaciones, ni ideas de suicidio u homicidio.
paciente no estaba tembloroso y los reflejos ten-
dinosos profundos eran simétricos y de grado 2
Al pregnntarle por la fecha respondió con (de 4). No presentaba asimetrías neurológicas.
Donald M. Hilty, M. D. una larga explicación sobre el significado Las pruebas de toxicología eran negativas y el
1
'
¡!
oculto esta, no acertando por un solo día. Re- nivel de alcoholemia era igual a cero. En Jos aná-
cordaba los nombres de los dos policías que lisis clínicos iniciales destacaban tma elevación
lo habían llevado al hospital. Se negó a hacer del nitrógeno urcico en sangre y una hipergluce-
otras pruebas cognitivas. La introspecció n y mia de 210 mg/ dL. El vohunen corpuscular me-
un varón afroarnericano que aparentaba 45 minutos más de agitación, recibió otra do- el juicio parecían esca::;os. dio, el cociente entre aspartato-aminotransfera-
treinta y tantos años fue llevado al servicio sis de lorazepam. Esto lo calmó, pero aun sí La hermana del paciente llegó 1 hora más sa y alanina-ami notransferas a, y el nivel de
de urgencias (SU) por la policía. El volante no dormía. Se le retiró la contención. tarde, después de que la llamase un vecino que magnesio eran todos ellos normales.
de derivación indicaba que estaba esquizo- Un repaso de su historia clínica electrónica había visto a la policía llevarse a su hermano,
frénico y era una «persona perturbada emo- reveló que había tenido un episodio parecido Mark Hill, en un coche patntlla. La hermana Diagnóstico
cionalmente ». Uno de los policías dijo que el 2 años antes. En aquel momento le hicieron refirió que su hermano había estado raro 1 se-
mana antes, discutiendo con familiares duran~ • Trastomo bipolar I, episodio maniaco ac-
hombre les había ofrecido dinero a cambio pruebas toxicológica s que dieron negativo.
te una reunión festiva,lo que no era típico de tual, grave, con característic as psicóticas
de sexo estando en el asiento trasero delco- Lo ingre::;aron 2 semana¡¡ en un servicio de congruentes con el estado de ánimo.
che patrulla. Se llamaba a sí mismo «Nuevo psiquiatría y al alta le dieron el diagnóstico de él. Dijo que, en aquella reunión, había dicho
Jesús>> y se negaba a dar ningún otro nom- que no terúa necesidad de dormir y que luego
«trastorno esquiwafect ivo». Entonces le re<:e··
bre. No quiso sentar~ e y se puso a correr por taron olanzapina y lo derivaron a una consul-
estuvo hablando de sus <<dones». Había trata- Explicación
el SU. Le colocaron rr1.edios de contención y do de contactar con el Sr. Hill después de aque- La seguridad era lo primero a tener en cuenta
ta ambulatoria para su seguimiento . La histo-
le administrar on po~: vía intramuscnl ar 2 mg llo, pero este no había respondido ni al teléfo- con el S1: Hill. A tal efecto se le administraro n
ria hacía referencia a dos ingresos previos en
no, ni al correo electrónico, ni a los mensajes de sedantes y se le sometió a contención durante
de lorazepam y 5 mg de haloperidol. Se pre- el hospital comarcat pero el historial no po-
texto. Añad.ió que a él no le gustaba hablar de 1 hora.
paró la inyección intravenosa de 50 mg de día consultarse fuera del horario lectivo.
sus problemas pero que, en dos ocasiones, ha- La atención del equipo se dirigió ensegui-
difenhldram ina (Benadryl) por si aparecían Uno hora después de haber recibido las do-
bía visto un frasco de olanzapina en su casa. da hacia el diagnóstico, y el conocimiento del
efectos secundario s extrapiram idales. El sis iniciales de haloperidol y lorazepam, el
Sabia que al padre de ambos lo habían tildado caso se incrementó durante las 24 horas que el
equipo encargado del ingreso escribió que paciente fue entrevistado , sentado en una si-
de esquizofrénico y bipolar, pero no lo había paciente estuvo en el SU. Al hacer el ingreso,
tenía tm <<trastorno del espectro de la esqui- lla en el SU. Era un varón afroamerica no con
vuelto a ver desde niña. Explicó también que el equipo escribió que tenía un «trastorno del
zofrenia u otro trastorno psicótico no especi- sobrepeso, desaliñado y maloliente, aunque
el Sr. Hill normalment e no tomaba drogas, que espectro de la esquizofren ia u otro trastorno
ficadm> y lo derivó al equipo de psiquiatría no olía a alcohol. Miraba escasamente a los
tenía 34 años de edad, que era profesor de ma- psicótico no especificadm), diagnóstico que
presente en el SU. ojos, fijándose en cambio en la gente de alte-
temáticas de enseflan.za media y que acababa suele utilizarse cuando los pacientes presen-
A pesar de la contención, seguía muy agi- dedor, un reloj de pared, el examinador, tm<j.
de concluir un semestre docente. tan síntomas psicóticos ante un equipo eva-
tado y decía que recibía mensajes de Dios. Al enfermera cercana ... , es decir, en cualquier
Durante las siguientes 24 horas, el Sr. Hill se luador que carece de información suficiente
pregwltarle por la última vez que había dor- cosa o persona que se moviera. El discurso
tranquilizó considerabl emente. Seguía pen- para un diagnóstico más especifico. En aquel
mido dijo que ya no necesitaba dormir, lo que era desorganiza do, rápido y diffcil de seguir. sando que no se le comprendía y que no terúa momento, el problema diagnóstico más acu-
era señal de que <<el Cielo>> lo había elegido. El Movía la pierna rápidament e arriba y abajo, por qué estar hospitalizado. Hablaba deprisa y ciante era distinguir entre el diagnóstico apa-
discurso era rápido, desorganiza do y difícil pero sin levantarse de la t~illa ni amenazar al en voz muy alta. Los pensamiento s saltaban de rentemente más obvio (p. ej., una psicosis) y
de entender. Se realizaron un hemograma entrevistado r. Describió su estado de ánimo una idea a otra. Decía tener una conexión di- los otros diagnóstico s que son, además de
completo, una bioquímica sanguínea y una diciendo que «no está mal». El afecto ero. lábil. recta con Dios y «una misión importante en la frecuentes, capaces de suponer el mayor peli-
criba toxicológica. Después de transcurrido s A menudo se reía sin motivo aparente y luego Tierra», aunque negó que conociera a alguien gro inmediato (p. ej., una psicosis o un deli-

44 DSM~5© Casos clínicos Trastorno bipolar y trastornos relacionados 45


rium inducido por la intoxicación o la absti- rara vez son capact'S de conservar un trabajo tan muchos efectos negativos de su probable tras- ment in patients with affective disorders. Arch
Gen Psychtatry 69(6):593--600, 2012.
nencia de alguna sustancia). exigente como la enseñanza, mientras que las torno bipolar como para evitar posibles efec- Strakowski SM, Keck PE Jr, Amold LM, et al: Eth-
La búsqueda en la historia clúrica electrónica personas con trastorno bipolar suelen rendir tos iatrogénicos sobre el metabolismo, como nicity and diagno~i~ in patients with affet..'tive
fue importante porque permitió averiguar que bastante bien entre nn episodio y otro. sería la diabetes. disorders. J Clin Psychiatry 64(7):747-754,
el paciente había presentado síntomas pareci- Si la presentación del Sr. Hill 2 años antes 2003.
Whaley AL: Psychomctric analysis of the Cultural
dos, con toxicología negativa, 2 años antes. Ho- había sido ciertamente parecida a la del episo- Lecturas recomendadas Mistrust Inventory with a Black psychiatric
ras después, en el mismo dfa del presente ingre- dio actual, y no había datos indicativos de Gara MA, Vega WA, Arndt S, et al: InHuence of inpatient sample. J Clin PsychoJ 58(4):383-:'l96,
so, el equipo recibió los resultados negativos del pensamiento psicótico entre episodios, resul- patient ra.;e and ethnicity on clinical assess- 2002.
análisis toxicológico y las demás analíticas, indi- ta curioso que el equipo de entonces conclu-
cando que el Sr. Hill no era un consumidor ave- yera que tenía un trastorno esquizoafectivo.
zado y crónico de alcohol (alcoholemia igual a Una posible explicación es que hubiera aspec-
cero y valores noffilales de volumen corpuscu- tos culturales que contribuyeran al diagnósti-
lar meclio, cociente aspartato-aminotransfera- co de esquizofrenia. Parece que a los afroame-
sa/alanina-aminotransferasa y magnesio). El ricanos se les diagnostican esquizofrenias con
relato de la hermana, junto con los reflejos nor- mucha más frecuencia que a los blancos no
males del Sr. Hill, su falta de temblores y su cog-
nición aparentemente intacta (buena memoria
latinoamericanos, a pesar de no tener una in-
cidencia más alta de este trastorno. El porqué CASO 3.2
al recordar los nombres de los policías y buena no está claro. Es posible que los clínicos de un
orientación, al menos respecto a la fecha), hacia subgrupo cultural distinto no consigan reali-
muy improbable la abstinencia alcohólica. zar una correcta anam:nesis debido a alguna
Ciclos de depresión
Estaba claro que el Sr. Hill tenía algún tipo de suerte de incomprensión mutua. También es
psicosis, aunque el equipo pareda no tener un posible que su menor acceso a la sanidad Michael Gitlin, M. D.
diagnóstico más preciso. Se había presentado mental----quizá debido a disparidades econó-
en el SU con una agrupación clásica de sínto- micas o a niveles más bajos de confianza en el
mas: ánimo expansivo e irritable, grandiosidad, sistema sanitario en general o psiquiátrico en
menor necesidad de sueño, habla apresurada, particular-lleve a que el tratamiento de los
pensamiento acelerado, distraibilidad, agita- afroamericanos sea sistemáticamente dl\fi- Nancy lngram, una analista de bolsa to que había creado hada poco un blog titula-
ción y conducta sexual inapropiada. Las ampo- dente. Esto podría producir sfntomas psicóti- de 33 años de edad, casada y con dos hijos, do «Las acciones preferidas de Nancy Jngram>>.
llas de los pies serian compatibles con haber cos más persistentes, intensos o estrafalarios, fue llevada ni servicio de urgencias (SU) al Esa actividad no solo no era propia de ella,
caminado incesantemente, y los niveles eleva- que se interpretarían, equivocadamente, cabo de 10 díal:i de lo que su marido describió sino que, como trabajaba de analista de bolsa
dos de nitrógeno tU"cico ensangre,con una crea- como más afines a la esquizofrenia. corno «otro ciclo de depresión>>, marcado por para un importante banco de inversiones, iba
tinina normal, indicarían deshidratación. Así El diagnóstico de un trastorno del espectro irascibilidad a la mínima provocación, lloros en contra de las normas de su empresa. Dijo
pues, el paciente cumplía todos y cada uno de de la esquizofrenia tendría consecuencias y nna falta de sueño casi total. Refirió que es- que había estado ocupada las 24 horas del día
los criterios del DSM-5 para el episodio mania- para el Sr. Hill. Este tendría, por ejemplo, me- tos ((periodos oscltrOS>> habían durado desde en la elección de esal:i acciones, dejando de lado
co. Los síntomas psicóticos quizá destacaban nos probabilidades de recibir medicación es- que la conocía pero que, el último año, había las comidas y sus responsabilidades laborales
más, pero serían especificadores del cuadro bi- tabilizadora del estado de ánimo, lo que po- presentado al menos media docena de ellos. y maternales. Ella respondió que se encontraba
polar más que nn indicio de que el diagnóstico dría dar lugar a más episodiol:i de marúa y de Dijo que normalmente mejoraban a las pocas bien y que el blog <(nos hará ricos como Creso».
pudiera situarse dentro del espectro de la esqui- depresión. También podría tratarse solamen- semanas de volver a tomar fluoxetina. Aña- La primera vez que a la paciente le diag-
zofrenia. Los datos históricos -gran parte de te con un medicamento como la olanzapina, dió que se preguntaba si el alcohol y el clo- nosticaron una depresión fue en la universi-
los cuales solo se conocieron hacia el final de la que se sabe que provoca un considerable nazepam empeoraban los síntomas, porque dad, cuando su padre se suicidó. Este había
jornada del Sr. Hill en el SU- indicaron que se aumento de peso. Obsérvese que el Sr. Hill es ella siempre elevaba su consumo cuando co- sido un hombre de negocios enormemente
trataba de tm profesor de matemáticas de obeso y tiene una glucemia de 210 mg/ dL. El menzaban los periodos de oscuridad. informal y bebedor al que la paciente quería
34 años que acababa de concluir su semestre equipo que lo trata ha de esclarecer decidida- El marido de la Sra. Ingram dijo que había mucho. Su abuela paterna había tenido varias
de docencia. Las personas con esquizofrenia mente el diagnóstico tanto para mitigar los decidido traerla al SU porque había descubier- «crisis nervio:;as», pero no conoda ni el diag-

46 DSM-5® Casos clínícos Trastorno bipolar y trastornos relacionados 47


nóstico ni qué tratamientos había tenido. Des- crónicas, posiblemente de distirnia, y que es- mente al trastorno bipolar. Los antecedentes
Explicación tas se han acompañado de síntomas hipoma- familiares de suicidio más abuso de alcohol
de la universidad, el ánimo había estado
«bajo», con brotes intercalados y recurrentes La Sra. lngram presenta lloros, irritabilidad, niacos y, en el episodio actual, claramente (en el padre de la paciente) no ayudan a dis-
de mayor disforia, hlSomnio, habla extraña- déficit de sueño, ánimo triste y creciente inefi- maniacos. La combinación de síntomas de- tinguir la depresión bipolar de la unipolar.
mente rápida e hipervigilancia. Había proba- cacia de los tratamientos de la depresión ma- presivos y maniacos indica que el trastorno La descripción del padre de la Sra. Ingram
do la psicoterapia y había tomado antidepre- yor recurrente. Cuando los síntomas son más bipolar con ciclos rápidos que la Sra. Ingram como informal podría reflejar los efectos del
sivos, pero el marido observó que la depresión intensos e incapacitantes se niega a acudir a su padece posee «características mixtas». abuso de alcohol, de un trastorno bipolar in-
de base siempre persistía y los periodos oscu- psiquiatra ambulatorio. En consecuencia, la Como no habia acudido nunca a su psi- advertido o de ambas cosas. Asimismo, la
ros eran cada vez más frecuentes. evaluación de este se ha visto limitada y el in- quiatra durante los episodios hipomaniacos descripción de la abuela paterna de lapa-
El psiquiatra del ambulatorio refirió que la fotmf:! del caso contiene síntomas que no pare- anteriores y le había prohibido contactar con ciente como una persona con <<crisis nervio-
cen haberse incorporado a su evaluación diag- sus allegados, este no conocía dichos episo- sas>) apunta hacia un trastorno psiquiátrico
Sra. lngram parecía tener distimia y depre-
nóstica. Por ejemplo, la Sra. lngram habla de dios de hipomarúa y la trataba como si tuvie- mayor, pero es inespecffica en cuanto al diag-
sión mayor recurrente. Dijo también que mm-
forma rápida y apremiante, a diferencia de los ra una depresión unipolar. Esto implica que, nóstico.
ca la había visto en los periodos de crispación
patrones lentos y poco espontáneos que habi- probablemente, la paciente también tenía ver- El consumo creciente de clonazepam y al-
e insomnio -siempre se negaba a ir a verlo
tualmente se observan en la depresión. Tam- daderos episodios depresivos (distintos de cohol durante estos estados maniacos es muy
hasta que hubieran mejorado los periodos de
bién ha creado un blog de inven;iones para corriente. El trastorno bipolar es la enferme-
«mucho bajón»- y que ella le había prohibi- Jos periodos recurrentes de hipomania mixta)
enriquecerse rápidamente que refleja poco jui- dad psiquiátrica que más ¡;e asocia a la ca-
do acceder a su marido y a cualquier otra que su psiquiah·a trataba con fluoxetina.
cio y que podría costarle cl despido de su tra- morbilidad por drogas o alcohol, aparte de
fuente de información colateral. La «respuesta)> en el pasado a la fluoxetina
bajo. Estos son síntomas clásicos de la mania los trastornos por consumo de otras sustan-
Al iniciar la exploración, la paciente pa- no puede interpretarse fácilmente a la luz de
que deberían conducir a reformular sus sfnto- cias. En el caso de la Sra. Ingram, el consmno
seaba por la sala muy enojada. Iba vestida la información presentada. Las posibilidades
mas «depresivos». Su falta de sueño -típica de clonazepam y alcohol podría ser una for-
con vaqueros y una camisa mal abrochada. son: que la fluoxetina era eficaz para tratar las
de la depresión, en la que se acompafia nor- ma de automedicar su disforia irritable o po-
La mirada parecía vidriosa y desenfocada. depresiones claras que quizá siguieran a las
malmente de fatiga diurna- parece poder dría también reflejar la tendencia al exceso en
Reaccionó a la llegada del examinador sen- hipomanías mixtas (la clásica secuencia de in- cualquier conducta que presentan las perso-
concephtalizarsc mejor como una menor nece- tervalos de manía y depresión propia del tras-
tándose y explicando que todo era un mal- nas con manía. Los antecedentes familiares
entendido, que estaba bien y que te1úa que sidad de dormir sin dicha fatiga diurna. La torno bipolar); que los ciclos de la Sra. Ingram de abuso de alcohol que tiene la paciente in-
irritabilidad puede formar parte de la depre- la sacaban de esos episodios mientras tomaba
volver a casa inmediatamente para atender crementan aún más este riesgo.
su negocio. Hablaba deprisa, con premura, sión, pero es especialmente típica de las perso- fluoxetina, no teniendo esta ningún efecto po-
y resultaba muy difícil interrumpirla. Ad- nas con rasgos mixtos de depresión y manía. sitivo; que el uso del antidepresivo, especial-
mitió que no dormía, pero negó que ello
La actitud burlona y displicente de la Sra. Jn- mente sin un estabilizador del ánimo, inducía
Lecturas recomendadas
fuera un problema. Dijo no tener alucina- gram durante la entrevista corrobora ann más un patrón de ciclos más rápidos que se obser- Coryell W, Solomon D, Turvey C, et al: TI1e long-
este diagnóstico, al igual que la pobreza de in- tcrm coursc of rapid-cycling bipolar disorder.
ciones pero sí admitió, sonriendo, que tenia varía en forma de rápidas respuestas a dicho Arch Gen Psychiatry 60(9):914-920, 2003.
trospección y juicio. En la historia se señalan al antidepresivo con posteriores recaídas rápi-
una capacidad única de predecir la bolsa. Se Kupka RW, luckenbaugh DA, Post RM, et al:
menos seis de estos episodios en el último año, das en el estado de ánimo siguiente. Rapid and non-rapid cycling bipolar disorder:
negó a realizar pruebas cognitivas diciendo
lo que cumple los criterios del DSM-5 para el Los antecedentes familiares de la Sra. In- a meta-analysis of clinical studies. J Clin Psy-
que declinaba la oportunidad de convertir-
subtipo de ciclos rápidos de la manía bipolar. chiatry 64(12):1483-1494, 2003.
se en «foca amaestrada, conejillo de Indias, gram coinciden con los de un cuadro psi- Lee S, Tsang A, Kessler RC, et al: Rapid cycling
caballo parlanchín y perro ladrador, muchí- Aunque al menos algunas de sus <'depre- quiátrico de importancia, aunque no están lo bipolar disorder: cross-natioflal commtmity
simas gracias; ¿puedo irme ya?». La cons- siones» previas parecen haber estado marca- bastante daros como para apuntar concreta- study. Br J Psychiatry 196(3):217-225, 2010.
ciencia de su estado parecía escasa y se con- das por una importante irritabi.lidad, en el
sideró que tenia el juicio alterado. informe del caso no se dice si los episodios
previos se habian acompañado o no del nivel
de grandiosidad, asunción de riesgos y dis-
Diagnóstico función que se observa en el episodio actuaL
• Trastorno bipolar, episodio maniaco actual, No obstante, sí que la Sra. Ingram parece tie-
con características mixtas y ciclos rápidos. ne antecedentes de características depresivas

48 DSM-5© Casos cffnicos Trastorno bipolar y trastornos relacionados 49


gastarse el dinero de la familia en unos estu- esos síntomas, la paciente llegó a creer de ma-

CASO 3.3 dios que no era capaz de sacar adelante. Con-


fesó que pensaba en el suicidio casi todo el
nera transitoria que sus amigos se habían
vuelto en su contra y que, en realidad, no eran
Hempo y que no encontraba nada que la dis- en absoluto amigos. Si estos síntomas para-
tmjera. Dijo no haber bebido ni fwnado mari- noides se consideran psicóticos, debería diag-
Inquietud suicida huana recientemente, añadiendo que no tenía nosticarse un trastorno bipolar l. En este caso,
ganas de «fiesta». Reconoció que tenía enor- la paranoia parece más una idea sobrevalora-
María A. Oquendo, M.D. mes sentimientos de vado y señaló que, en da que un delirio franco, pero sería importan-
ocasiones, se había hechos cortes superficia- te evaluar detenidamente la capaci.dad de
les en los brazos para "ver qué se siente». Ex- contacto con la realidad.
plicó que ya sabía que aquellos cortes no iban La enfermedad de la Sra, Jacobs comenzó
a matarla. Refirió despersonalización y crisis hacia el final de la adolescencia. La media de
de pánico ocasionales. Negó tener inestabili- edad a la que se inicia el trastorno bipolar son
Olivia Jacobs, una estudiante de pos- poca energía y mala concentración. Dormía
dad anímica, desrealizadón, problemas de los 25 años, comenzando los síntomas habi-
grado de arquitectura de 22 años de edad, fue más de 12horas al día y descuidaba sus debe-
impulsividad, dudas acerca de su identidad y tualmente entre los 15 y los 30 años de edad. La
derivada a psiquiatría de forma urgente por res académicos y domésticos.
núedo al abandono. menor -edad de inicio parece ser indicativa de
decirle a su compañera de cuarto que pensa- Estos episodios depresivos normalmente una mayor gravedad del cuadro y, aunque la
ba suicidarse. La Sra. Jacobs tenía anteceden- viraban al cabo de unas semanas hacia perio- Sra. Jacobs ha rendido muy bien con frecuen-
tes de síntomas ruúmicos que se habían con- dos de gran energía, habla apresurada y crea- Diagnósticos cia, ya ha tenido varios episodios de depresión
trolado bien con litio y sertralina, pero los tividad poco usual. Permanecía levantada • Trastorno bipolar ll, episodio depresivo ac- y de hipomanfa a la edad de 22 años.
síntomas depresivos habían reapareddo poco casi toda la noche trabajando en proyectos y tual; nivel alto de inquietud con respecto al La Sra. Jacobs también tiene antecedentes
después de llegar a una ciudad nueva, 3 me- construyendo maquetas arquitectónicas. Es- suicidio. de consumo de alcohol y marihuana, que refie-
ses atrás, para cursar sus estudios. No dejaba tos episodios acelerados duraban unos 5 días • li·astorno de ansiedad no especificado. re que poseen «efectos calmantes». El grado de
de pensar en maneras de quitarse la vida sin y en ellos tenía a veces la sensación de que sus consrnno se desconoce; sin embargo, la mitad
incomodar a nadie. Los pensamientos suici- amigos se habían vuelto en su contra y de
das dominantes girabun en torno a la idea de que, en realidad, no eran para nada verdade- Explicación de las personas que cumplen los criterios del
trastorno bipolar presentru.1 también un tras-
pegarse un tiro en la cabeza mientratl' se m;o- ros amigos. Preocupada especialmente por la La Sra. Jacobs presenta actualmente una de- torno concurrente por consumo de alcohol o
maba por la ventana, para no dejar el dormi- paranoia, la familia la había llevado a tm psi- presión marcada por ánimo depresivo, anhe- de sustancias. Naturalmente, estas dos sustan-
torio hecho un desastre. Armque no tenía ac- quiatm, que le había diagnosticado un tras- donia, problemas de sueño, anergia, retardo cias pueden constihlir un problema en si, pero
ceso a ningún arma, pasaba tiempo buscando torno bipolar 11 y le había recetado litio y ser- psicomotor, culpa excesiva y pensamientos cualquiera de ellas podría además haber con-
en la Red sitios donde poder comprar una. tralina. A pesar de que el estado de ánimo de recurrentes de suicidio. Estos síntomas pro- bibuido a de8enü1.denar algrmos de los prime-
Los diversos antecedentes psiquiátricos de la Sra. Jacobs no se estabilizó del todo con esta ducen malestar y deterioro importantes, y pa- ros síntomas afectivos. No obstante, la pacien-
la Sra. Jacobs habían comenzado a los 15 años, pauta, los resultados obtenidos en una uni- recen haber persistido 3 meses, mucho más te no las ha consumido en los 3 meses de su
cuando empe7ó a beber alcohol y fumar ma~ versidad local fueron lo bastante buenos de las 2 semanas que requiere el DSM-5 para depresión más reciente y, para que su trastorno
rihuana de forma habitual, normahnente al ir como pflm aceptarla en un prr>stigioHo pro- el diagnóstico de depresión mayor. del e8tado de ánimo pueda considerarse dn-
a discotecas con los amigos. Estas dos sustan~ grama de posgrado lejos de casa. En ese mo- Además de los síntomas depresivos, ha re- ducido por sustancias•>, los síntomas anímicos
das la tranquilizaban y, según dijo, nunca le mento reapareció la depresión y, por primera cibido tratamiento para el trastorno bipolar 11, no deben persistir más allá de 1 mes después
habían supuesto problemas. No habín consu- vez, con intensos pensamientos de suicidio. que cursa con síntomas de depresión mayor e de haber dejado el alcohol y la marihuana. En
mido ni alcohol ni marihuana desde que ini- Al realizar la evaluación, la paciente estaba hipomanfa. En sus antecedentes figuran múl- otras palabras, indep-endientemente del papel
ció los estudios de posgrado. visiblemente deprimida y llorosa, y presenta- tiples periodos de gran energía, habla apresu- desempeñado por las sustancias en la apari-
Alrededor de los 17 años de edad comenzó ba lentitud psicomotora. Dijo que le costaba rada, mayor creatividad y productividad, y ción de los síntomas, el trastorno bipolar TI de
a presentar episodios depresivos breves pero mucho salir de la cama y que no iba clase la menor necesidad de sueño de 5 días de dura- la Sra. Jacobs ha adquirido vida propia.
intensos, caracterizados por llanto, senti- mayor parte de los días. Refería desesperan- ción. Dichos periodos coinciden con la defini- Los trastornos de ansiedad suelen acompa-
mientos de culpa, anhedonia1 desesperanza, za, mala concentración y culpabilidad por ción de hipomru.úa. Sin embargo, además de ñar al trastorno bipolar. La Sra. Jacobs descri-

50 DSM-5@ Casos c1fnicos Trastorno bipolar y trastornos relacionados 51


bió que la marihuana y el alcohol tienen medad psiquiátrica con mayor índice de sui-
<,efecto calmante))' lo que quizá indique la cidios, representando el 25% de todos los
presencia de ansiedad inadvertida. Después
presentó episodios de despersonaliza ción y
suicidios com;umados. Más o menos, un ter~
cio de las personas con trastorno bipolar re-
CASO 3.4
crisis de pánico que le resultaron extremada- fieren nl menos un intento de suicidio, el
mente angustiosos. A falta de más infonna- 8-20% de los bipolares consuman el suicidio Depres iones episódi cas
ción, lo más probable es que el diagnóstico de y la letalidad de los intentos podría ser inclu-
h·astorno de ansiedad no especificado esté so mayor en el trastorno bipolar 11 que en el
plelktmente justificado. bipolar l. Resulta difícil predecir qué pacien- Victoria E. Cosgrove. M.D.
El trastorno limite de la personalidad tam- tes achtarán conforme a sus pensamientos Trisha Suppes, M.D., Ph.D.
bién coexiste con frecuencia con el trastomo suicidas, aunque se han hallado asociaciones
bipolar de inicio precoz y, muy especialmen- con la menor edad de inicio, el tipo depresi-
te, con el de tipo IL En el caso de la Sra. Ja- vo del primer episodio, los antecedentes fa-
cobs, la presencia de despersonalización, sen- miliares de actos suicidas y las conductas
sación de vado, consumo de sustancias, agresivas e impulsivas. En vista del diagnós-
Pamela Kramer es una bibliotecaria anergia, amot:ivación, hipersomnia, hiperfagia,
de 43 años de edad, casada, que acude a un sentimientos profundos de culpa, descenso de
lesiones autoinfligidas sin intención suicida y tico y la ideación suicida de esta paciente, el
centro ambulatorio de salud mental con una la libido e ideación suicida de leve a moderada
pensamientos reiterados de suicidio podría actual grado de riesgo de suicidio parece
larga historia de depresiones episódicas. Refi- sin planes concretos. Las depresiones estaban
considerarse la sintomatología del trastomo alto.
rió que tenía el ánimo deprimido desde hacía también salpicadas de periodos de «demasia-
límite de la personalidad. Al mismo tiempo,
1 mes, cuando había empezado a desempeñar da» energía, irritabilidad, habla apresmada y
no obstante, la paciente dice no tener proble- Lecturas recomendadas un nuevo trabajo. Dijo sentirse mal porque le fuga de ideas. Estos episodios de exceso de
mas de impulsividad (aparte del abuso de
Chaudhury SR, Grunebaum MF, Galfalvy HC, et preocupaba que su nuevo jefe y sus nuevos energía podían durar horas, días o un par de
ciertas sustancias), inestabilidad del ánimo al: Does first episode polarity predict risk for compañeros pensaran que su trabajo era defi- semanas. El ánimo deprimido no cedía duran-
fuera de los episodios, desrealización, dudas suicide attempt in bipolar disorder? J Affe12t ciente y lento y que ella era antipática. Carecía te estos periodos pero, según refirió, «al menos
acerca de su identidad, ni miedo al abandono. Disord 104(1-3):245--250, 2007.
Chen YW, Dilsaver SC: Lifetime rates of suicide de energía y entusiasmo en casa y, en lugar de podía hacer unas cuantas cosas».
Aunque la posibilidad de un trastorno de per-
attempts among ::;ubjects with bipolar and uní- jugar con sus hijos o hablar con su marido, Al preguntarle directamente, el marido de
sonalidad no pueda descartarse del todo, la polar disorders relalive to subjects with other tendía a mirar la televisión durante horas, a la Sra. Kramer describió momentos distintos
Sra. Jacobs no cumple actualmente los crite- Axis 1disorders. Biol Psychiatry 39(10):896-899, comer demasiado y a dormir excesivamente. en que su esposa parecía anornlalmente con-
rios del trastorno límite de la personalidad. 1996.
Oquendo MA, Currier D, Uu SM, et al: .Inct:eased Esto la había llevado a engordar casi 3 kilos tenta, feliz y confiada en sí misma, como si
En cambio, estos síntomas superpuestos se
risk for suicidal behavior in comorb1d btpolar en tan solo 3 semanas, lo que la hacia sentirse fuera ,;otra persona». Hablaba deprisa, pare-
deben probablemente a sus trastornos de an-
disorder and alcohol use disorders: results from aún peor consigo misma. Había empezado a cía tener mucha energía y optimismo, hacía
siedad y bipolar. the National Epidemiologic Survey on Alcohol llorar varias veces por semana y eso, para las tareas domésticas con gran eficiencia e ini-
La ideación suicida de la Sra. Jacobs es and Related Conditions (NESARC). J Clin Psy- ella, era señal de que «la depresión había ciaba (y con frecuencia acababa) nuevos pro-
preocupante. El trastomo bipolar es la enfer- chiatry 71(7):902-9{)9, 2010.
vuelto>>. También había empezado a pensar yectos. Necesitaba dormir poco y, aun así,
con frecuencia en la muerte, aunque nunca estaba llena de entusiasmo al día siguiente.
había intentado suicidarse. La Sra. Kramer recordaba esos periodos pero
La Sra. Kramer dijo que no recordaba del dijo que para ella eran <mormalefl». En res~
todo bien sus antecedentes de depresiones, ra- puesta a una pregunta relativa a la hiper-
zón por la que había acudido con el marido, sexualidad, la Sra. Kramer sonrió por única
que la conocía desde la nniversidad. Coinci- vez durante la entrevista y dijo que, aunque
dieron en que la primera depresión la había su marido parecía incluir sus periodos bue-
tenido en la adolescencia y en que, ya de adul- nos en su enfermedad, no se había quejado
ta, había pasado por al menos cinco periodos cuando tuvo el epi~odio más largo de ese tipo
distintos de depresión. Estos episodios cursa- (de unos 6 días), al empezar a salir juntos en
ban habitualmente con ánimo deprimido, la universidad. Desde entonces, refirió, estos

52 DSM-5© Casos clínicos Trastorno bipolar y trastornos relacionados 53


episodios habían sido «bastante frecuentes1>, miento psiquiátric o. Por tanto, resulta tenta- difieren. La manía precisa que los síntomas du- depresión de los pacientes con trastorno bipo-
con una duracifm de 2 o 3 días. dor centrarse únicamen te en los síntomas de- ren 1 semana, mientras que en la hipomaní a lar II. En otras palabras, la hipomaní a no
A causa de sus periodos de ánimo bajo y presivos y hacer el diagnóstic o de trastorno esto se reduce a 4 días. Si una persona hubiera siempre se acompaña de un ánimo «bneno» o
pensamien tos de muerte, había visto a varios depresivo mayor recurrente . cumplido los criterios de la manía en cualquier «subido». Podría resultar útil, por ejemplo,
psiquiatra s desde la adolescencia. la psicote- Sin embargo, suele resultar ütil ampliar la momento, el diagnóstic o principal sería el de averiguar si ha habido alg(m episodio de ~~de­
rapia tendía a funcionar «bien" hasta que te- búsqueda diagnóstic a, lo que es especialm en- · trastorno bipolar l. Si los criterios de la hipoma- presión con más energía>>.
nia otro episodio depresivo , momento en el te cierto en los casos en que el curso sintomá- nía se han cwnplido en algún momento sin que El trastorno bipolar 11 no es simpleme nte
que no podía asistir a las sesiones y dejaba el tico o determina dos síntomas son atípicos, o haya habido nunca anteceden tes de mru.úa, el lUla versión atenuada del trastorno bipolar l.
tratamient o. Tres ensayos de antidepres ivos, cuya respuesta al tratamien to es deficiente . diagnóstic o dependerá de si la persona tiene La mayoria de las personas con trastorno bipo-
en dosis y duración suficientes (de 6 meses a La Sra. Kramer habla de una tia y un abuelo antecedentes de depresión mayor. Si los tiene, lar 11 tienen nna comorbili dad que abarca la
3 años), se acompaña ron de alivio a corto pla- que estuvieron hospitaliz ados por presentar deberá diagnostic arse un trastorno bipolar 11 totalidad del DSM-5, destacand o los trastornos
zo de la depresión con posterior recaída. Tan- episodios de manía bipolar. Aunque los ante- conforme al DSM-5. A diferencia de este, en el de la conducta alimentari a, los trastornos de la
to a solas como en presencia de su marido, la cedentes familiares no forman parte de los trastorno bipolar I deben explorarse los antece- personalid ad y los trastornos de ansiedad. El
Sra. Kramer negó haber consumid o nunca criterios del DSM~5, su presencia clara debe- dentes de depresión, pero ello no forma parte suicidio es nn riesgo muy serio que debe ex-
alcohol u otras sustancias . Una tía materna y ría conducir a examinar los diagnóstic os si- del diagnóstico del DSM-5. Como se dijo en la plorarse de forma explícita. Los episodios re-
el abuelo materno habian sido hospitaliz ados tuados dentro del espectro bipolar. Al ser pre- introducción. de este capítulo, en e\ llamado es- currentes y debilitantes de la Sra. Kramer son
varias veces por mania, aunque la Sra. Kra- gtmtados de forma específica, la Sra. Kramer pectro bipolar se incluyen también categorías característicos. Además, el diagnóstic o suele
mer señaló enseguida que lo suyo «no sepa- y su marido dicen que las depresion es están para las personas que no cumplen del todo los errarse. Como se observa en la situación de la
recía en nada». salpicadas de episodios de irritabilida d, habla criterios de número o duración de los síntomas, Sra. Kramer, los periodos ltipomania cos pue-
En la exploració n, la Sra. Kramer aparecía apresurad a y fuga de ideas. Además, descri- o cuyos síntomas apareciero n dentro del con- den no ser problemáticos y a menudo suponen
como una mujer bien arreglada y con sobre- ben episodios recurrente s de varios días que texto de una enfermeda d orgánica o del consu-
peso que a menudo apartaba la mirada y ten- un alivio muy agradable de la depresión. No
no guardan relación con la depresión y en los mo de algún medicame nto o droga.
día a hablar en voz muy baja. No se observa- obstante, el diagnóstic o exacto es important e
que la paciente se muestra muy distinta de su Dado que las personas casi nunca le piden a para optimizar el tratamient o, que es necesario
ron movimien tos anormales , pero estos eran ser normal: duerme menos, es más eficaz y un psiquiatra que evalúe su "energía y entusias-
limitados, pues no gesticulab a con las manos. para mitigar el dolor y el sufrimient o que sue-
parece inusualme nte feliz, contenta, acelera- mo inusualcs>>, el diagnóstico del trastorno bipo-
El estado de ánimo era depresivo . J:IJ humor len acompaña r al trastorno bipolar 11.
da y optimista. lar ll depende casi siempre de un análisis atento
era triste y constrefiido. Los procesos de pen- La Sra. Kramer insiste en que los perio- de los antecedentes. En. el caso de la Sra. Kramer,
samiento eran fluidos, aunque potiibleme nte dos de actividad apremian te no son iguales la paciente describe épocas en que necesitaba
Lecturas recomendadas
algo lentos. El contenido del pensamien to era a los de su tia y su abuelo y, de hecho, sus Nusslock R, Frank E: Subthreshold bipolarity:
dormir menos y se volvía más locuaz, apresura-
depresivo , con ideación suicida de tipo pasi- síntomas no parecen alcanzar ni la intensi- diagnostic issues and challenges . Bipolar
da y productiva de lo habitual; esto cumpliría Disord 13(7-8):587 -603, 2011.
vo y sin signos de paranoia, alucinacio nes o dad ni la duración que son caracterís ticas los criterios sintomáticos de la hipomru.1fa. En Simon NM, Otto MW, Wisniewski SR, et a 1:
delirios. La introspecc ión y el juicio se halla- de la manía bipolar. La mejor manera de cuanto a la dlU"adónd elos síntomas,l a mayoría Anxiety disorder comorbidity in bipolar disor-
ban intactos. describir los periodos de gran energía de la dcr patients: data fro1n the iin;t 500 partidpants
de los episodios hipomaniacos de la Sra. Kramer
Sra. Kramer sería empleand o el término hi- in the Systematic Trcatment EnhalKement Pro-
duraron tan solo 2 o 3 días, lo que no cumpliría
gram for Bipolar Disorder (STEP-BD). Am J
Diagnóstico pomanía. los criterios del h·astorno bipolar II. Sin embar- Psychiatry 161(12):2222-2229, 2004.
En el DSM-5, tanto la manía como la hipoma- go, sí tuvo nn episodio temprano que le duró Suppes T, :Mint7: j, McRlroy SL, et al: :tv:lixed hypo-
• Trastorno bipolar ll, episodio actual de de-
nia requieren la presencia de al menos 3 de los 6 días. Una vez que ya ha habido nn episodio mania in 908 patients with bipolar disorder eva-
presión, de intensidad moderada .
siete sintomas asociados, atmque existen dife- hlpomania co en un paciente con al menos nn luated prospectively in the Stan ley Bipolar Treat-
rencias importantes. Una diferencia es el efecto mentNetwork: a ~x-spedfic phenomenon. Arch
episodio depresivo en su historia, el día gnóstico
Explicación de los síntomas: la manía requiere la presencia adecuado es el de tras tomo bipolar TI, incluso si
Gen Psychiatry 62(10):1089--1096, 2005.
Wozniak J, Faraone SV, Marlelon M, et al: Fmther
Los actuales síntomas de depresión de la Sra. K:ra- de considerable malestar o disfunción, mientras los siguientes episodios hipomania cos quedan evidence for robust familiality of pediatrlc
mer han provocado mucho sufrimient o, ade- que en la hipomanía solo es necesario que los por debajo del umbral de 4 días estipulado. bipolar 1 disorder: results from a vcry large con-
más de deterioro funcional. Son también la síntomas sean claramente percibidos por un ob- trolled family study of pediatric bipolar I disor-
Como se observa en la Sra. Kramer, los sín-
der and a meta-analysis. J Clin Psychiatry
causa recurrente que la empuja a buscar trata- servador. Los requisitos de duración también tomas hipomani acos suelen incluirse en la 73(10}:1328--1334, 2012.

54 DSM-se Casos clínicos 'n-astorno bipolar y trastorno s relacionados


55
tomaba otros medicamentos aparte de los reacción a sucesos externos de los episodios
prescritos para el TDAH.
CASO 3.5 En la explomción, con ella a solas, Rachel
que tienden a ser espontáneos y episódicos.
En el caso de Rachel, la entrevista aportó in-
aparecía como una adolescente vestida de formación importante. Por ejemplo, dejó cla-
manera informal, coherente y resuelta. Tenía ro que no le gustaban esas fluctuaciones del
Irritabilidad y tristeza aspecto receloso y triste, con cierta constric- ánimo y negó que hubiera desencadenantes
ción afectiva. No le gustaba cómo se sentía y concretos.
explicó que estaba deprimida 1 semana, des- Una complicación que aparece en la histo-
Robert L. Findling, M.D., M.B.A.
pués bien, después «divertidísima» unos ria de Rache! es la presencia de síntomas rela-
1 cuantos días y luego «con ganas de matar a
1 tivamente inespecfficos. La irritabilidad, la
alguien>>, como si alguien ((me estuviera re- disforia y la labilidad emocional forman parte
1
volviendo por dentro)). No sabía por qué se de muchos trastornos psiquiátricos, especial-
sentía así y odiaba no saber cómo estaría al mente durante la adolescencia, cuando mu-
Rachel, una chica de 15 años, fue deriva- ser w1a «adolescente jovial», pasaba días a so- dia siguiente. Dijo no tener síntomas psicóti- chos de ellos tienden a empezar. Además, es
da para efectuarle una evaluación psiquiátri- las, sin hablar apenas con nadie. Durante es- cos, ni confusión, ni pensamientos suicidas. importante distinguir los estados de ánimo
ca por presentar desde hada 1 año problemas tos periodos de tristeza persistente dormía Estaba cognitivamente intacta. que son y no son de esperar dentro del proce-
en casa y en el colegio que iban de mal en más de lo habitual, se quejaba de que sus ami- so del desarrollo. No obstante, por lo que se
peor. La madre dijo que su mayor preocupa- gos ya no la querían y parecía no interesarse Diagnóstico conoce de los antecedentes de Rachel, lo más
ción era que «las medicinas de Rachel no sir- por nada. En otros momentos era «el terror» probable es que se trate de un trastorno del
• Trastorno ciclotímico.
ven de nada». Rachel refirió que no tenía nin- de la casa, chillando con frecuencia a su her- estado de ánimo.
guna queja especial. En las reuniones con la mana y sus padres, hasta el punto de «andar El rasgo clinico más llamativo de Rachel
paciente y su madre, tanto juntas como apar- todos con pies de plomo». Más o menos por Explicación es la fluctuación entre diversos estados emo-
te, ambas dijeron que las notas de Rachel ha- entonces, las notas de Rachel empezaron a cionales. La paciente refiere 1 o 2 semanas de
Rachel presenta rendimiento deficiente en el
bían empeorado y pasado de sobresalientes y empeorar y el pediatra le aumentó la dosis de colegio, en casa y con los amigos desde hace hipomanía seguidas de 1 o 2 semanas de tris-
notables a meros suficientes, que había perdi- su medicación para combatir el TDAH. al menos 1 año. Parece tener varios estados de teza, seguidas a su vez de un par de semanas
do a muchos de sus amigos de siempre y que En los antecedentes familiares de Rachel ánimo distintos, durando cada uno de ellos al de irritabilidad. Estos síntomas parecen
los conflictos en casa habían aumentado hasta cabe reseñar un padre que tenia <<problemas de menos 1 semana. Puede estar irritable, retraí- compatibles con el trastomo ciclotímico del
el punto de haberla llamado la madre «repug- verdad». Aunque la madre no conocía el diag- da o atolondrada, estados todos ellos que pa- DSM-5, que requiere varios episodios de hi-
mmte y maJa,. nóstico, lo habían tratado con litio. El padre recen muy distintos a su ser natural. La ma- pomanía y varios episodios de depresión
Rachel vio a su primer psiquiatra a la edad había abandonado a la familia antes de que dre cree que podría tratarse de una ;<simple subsindrórnica durante un periodo de 2 años
de 7 años para evaluar si padecía un trastor- Rache! naciera y esta no lo había visto nunca. etapa))' pero la persistencia, recurrencia e in- (de 1 año en los adolescentes como Rache!).
no por déficit de atención e hiperactividad Al explorar los periodos de irritabilidad, tensidad de estos estados de ánimo ha empe- Para cumplir los criterios, debe haber tenido
(TDAH) por presentar inquietud, impulsivi- disforia y aislamiento social, el clínico pre- zado a influir en la vida de Rache!, por lo que síntomas durante al menos la mitad de ese
dad y distraibilidad. Después de que las in- guntó si, en ocasiones, Rache! había estado la madre se ha preocupado. tiempo, con una temporada asintomática de
tervenciones conductuales resultaran inefica- especialmente contenta. La madre recordó Al tratar de fonnulur el diagnóstico de Ra- no más de 2 meses. Además, no debe haber
J ces, la paciente empezó a tomar medicación, varios periodos en los que la hija había estado chcl, observamos que gran parte de la anam- cumplido nunca los criterios de la manía, de
'
basada en el metilfenidato, a Jos 8 años de «atolondrada» durante 1 o 2 semanas. Se reía nesis parece estar filtrada por el punto de vis- la depresión mayor y de los trastornos del
edad. Se observó mejoría en el colegio, en la de «cualquier cosa» y ayudaba con las tareas ta de la madre. Aunque útil, este tipo de espectro de la esquizofrenia. Aunque se pue-
vida social y en casa. Durante los 6 años si- domésticas llena de entusiasmo, llegando a relato tiende a resaltar el comportamiento, de contemplar como un cuadro que no al-
guientes, a Rachelle fue bien; era <<práctica- iniciarlas ella misma a veces. Como esta.c; eran gue es lo más observable por padres y profe- canza la intensidad del trastorno bipolar 1,
mente igual que los demás niños mientras las «fases buenas», la madre creía que estos sores. Al evaluar a adolescentes es importante el trastorno ciclotímico puede provocar ma-
estuvo medicada». episodios no tenían mayor importancia. explorar cómo perciben ellos mismos sus es- lestar y disfunción considerables, y alterar
Sin embargo, alrededor de los 14 años de Rachel no tenía problemas de salud. Dijo tados de ánimo. Además, resulta útil distin- drásticamente la trayectoria de la adoles-
edad, Rache! se volvió «tristona». En lugar de que no bebía alcohol, ni consurnia drogas ni guir los cambios de humor producidos como cencia.

56 DSM-5c Casos clinicos Trastorno bipolar y trastornos relacionados 57


1

Aunque los posibles diagnósticos diferen- evaluación sistemática. Aunque el análisis


ciales de Rache! soJl muy amplios, hay algu- solo diera positivo para su medicación del
!' nos que merecen especial mención. Proseguir
con el exumcn podría conducir a un diagnós-
TDAH, los síntomas podrían hacer pensar que
toma dosis excesivas algunos días y que otros
CASO 3.6
tico bipolar. El padre parece haber tenido un no toma ninguna.
trastorno bipolar (tenía «problemas de ver- ¡Dios me ha curado!
dad» y tomaba litio) y, aun siendo ciclotímica, Lecturas recomendadas
Ra.chel tiene riesgo de acabar desarrollando
un trastorno bipolar franco en el futuro.
Akiskal HS, Downs J, )ardan P, et al: Affective Stephen J. Ferrando, M .D.
disorders in referred children and younger
Al ir cimentando una mayor alianza con siblings of manic-depre::;:;ive:;: mude of on:;et
Rache!, se podría llegar a evaluar mejor su and prospective course. Arch Gen Psychialry
personalidad. Por ejemplo, la ciclotimia suele 42(10):996-1003, 1985.
ser comórbida con el trastorno limite de la Findling RL, Youngstrom EA, McNamara NK, et
al: Early symptoms of mania and the role of Sebastián López,
personalidad. En el informe del caso no se un editor autóno- resuelto a encontrar nna cura para el VIH. Se
parental risk. Bipolar Disord 7(6):623-634,
menciona el sueño, pero los problemas del ci- 2005. mo hispanoamericano de 27 años de edad, hlSinuaba de forma impropia e hlpersexual a
clo sueño-vigilia pueden fomentar la inestabi- Van Meter A, Youngstrom EA, Youngstrom JK, et fue llevado a su clínica habitual para el VlH otros hombres en el gimnasio, donde pasaba
lidad afectiva. Lo más probable en nna joven al: Examining the validity of cyclothymic disor- por su preocupada pareja masculina. Al en- gran parte del día. Perdió al menos 2 kilos y
der in a youth sample. J Affect Disord 132(1- trar en la sala de espera de la consulta, amm-
de 15 años sea la posibilidad de un abuso de pico después de decidir que debía tomar su-
1 2):55--63, 2011.
sustancias, pues muchas drogas pueden indu- Van Meter A, YoWlgstrom EA, Demeter C, Find- ció; <;¡Dios me ha curado! ¡Ya puedo dejar los plementos vitamfnicos en lugar de alimentos
cir síntomas anímicos por intoxicación o absti- ling RL: Examining the validity of cyclothymic antirretrovirales! ». y medicación antirretroviral. Se negó a acudir
nencia. Rachel podría, con el tiempo, llegar a disorder in a youth samplc: rcplication and Mientas el Sr. López se movía nervioso en a Urgencias, pero finalmente accedió a ir a la
l. confesar que consume alguna droga, aunque extension. J Abnorm Child Psychol41(3):367-
378, 2012.
lUla silla, escribiendo furiosamente en un cua- cita que tenia en su clínica habitual para con-
también podría ser útil realizar un análisis to- Van Meter Al{, Youngstrom EA, Findling RL: derno amarillo, su pareja informaba de su his- trol del VIH con la idea de mostrarles a los
1 xicológico, que en el presente caso cnbe consi-
derar legítimamente formando parte de la
Cyclothymic di¡;order: a criticalreview. Clin
Psychol Rev 32(4):229-243, 2012 P.
toria reciente. Dijo que el paciente había esta-
do bien hasta hacía más o menos 1 mes. Por
médicos lo bien que estaba a pesar de llevar
más de 1 mes sin tomar su medicación.
entonces había comenzado un proyecto de Los antecedentes psiquiátricos del Sr. López
!j edición más intensivo de lo nmmal. Al cabo carecían de episodios previos de manía clara,
de 10 días de dormir poco, el Sr. López estaba aunque habia estado deprimido de adolescen-
i·' tenso y algo acelerado, y tenia una «mirada vi- te durante las primeras fases del proceso de
1 driosa». Aquella noche, ambos se fueron de salida del armario. Aquel episodio había esta-
fiesta a celebrar el final del nuevo proyecto. A do marcado por una sobredosis intencionada y
! pesar de varios años de reuniones de Narcóticos un ingreso psiquiátrico de 2 semanas con me-
' Anónimos y abstinencia de drogas, el Sr. López dicación antidepresiva y psicoterapia. Dejó la
'
tomó Wl estimulante; metanfetamina cristalina. medicación porque hacía que se sintiera «subi-
Con ansiedad aguda e ideas paranoides de que do y tenso>> y abandonó lu psicoterapia porque
los estaban siguiendo, el Sr. López se bebió tres <<careda de sentido». Consumió frecuentemen-
·Í
martinis y, aun así, no durmió esa noche. En te metanfetamina durante varios años, lo que
\o¡:; dfas siguientes, el paciente se volvió me- lo llevó a tener reiteradas relaciones sexuales
nos parnnoide, pero estaba cada vez más dis- sh1 protección con desconocidos.
traído y hablaba cada vez más deprisa. Al Sr. López le diagnosticaron que estaba in~
El proyecto de trabajo del Sr. López le fue fectado por el VIH a la edad de 22 años, mo-
devuelto con múltiples comentarios negativos mento en el que acudió a un centro ambulato~
y correcciones. Sin embargo, en lugar de cen- rio de rehabilitación para drogadictos y dejó de
trarse en la edición, trasnochaba todos los días consumir estimulantes y alcohol. Su recuento

58 DSM-5° Casos clfnicos Trastorno bipolar y trastornos relacionados 59


mínimo de linfocitos CD4 resultó ser de 216 cé- mitado de ánimo elevado e irritable con aumen- anfetamina haya sido la causa principal de y que tampoco se ha analizado ni los linfoci-
lulas/mm3 a los 24 años de edad, momento en to de la actividad deliberada. }.:Stos síntomas han este episodio. Además, la manía inducida por tos T ni la viremia recientemente.
que tenía una virernia de 1.,6 millones de copias. estado presentes todos los días, durante todo o estimulantes suele reducirse en 1-2 días, lo Así pues, presuntamente, al Sr. López le
Al parece1~ había tomado desde entonces debi- msi todo el día, a lo largo de varias semanas. Pre- que encajaría mejor con la reacción paranoide corresponderfa,t;egún el DSM-5, el diagnósti-
damente su medicación antirretroviral. El re- senta grandiosidad, menor necesidad de sueño, aguda del Sr. López a la metanfetamina cris- co de trastorno bipolar y trastorno relaciona-
cuento más reciente de linfocitos CD4, 6 meses apremio de seguir hablando, mayor actividad talina. Por otra parte, el Sr. López podría ha- do debido a la infección por el VIH, con carac-
antes de este episodio, fue de 526 células/mm3 • intencional e hipcrsexualidad impulsiva. Estas ber estado consumiendo metanfctamina cris- terísticas maniacas. Un análisis toxicológico
La viremia resultó indetectable. Había notado conductas cwnplen de sobra el requisito de los talina a escondidas durante semanas o me¡;es, podría aclarar si el Sr. López ha seguido con-
cansancio, pero no había padecido ninguno de tres criterios sintomáticos entre los siete que defi- o quizá tomara anfetaminas como ayuda para sumiendo anfetaminas, mientras que una
los cuadros definitorios del SIDA. Una reso- ne el DSM-5 para los episodios maniacos. terminar su reciente proyecto editorial. Cual- evaluación de la cifra de linfocitos T y la vire-
nancia magnética (RM) cerebral reveló atrofia El diagnóstico de manía bipolar requiere quiera de los dos estimulantes habría contri- mia determinaría el grado de inmunodepre-
cortical leve y una afectación de la sustancia también una evaluación de la etiología, aten- buido a la privación de sueño, que constituye sión. Después de la estabilización psiquiátrica
blanca periventricular mayor de la esperable diendo especialmente a los posibles efectos tanto un desencadenante como un síntoma de y la reanudación de la medicación antirretro-
para su edad. Su pareja no sabia con certeza en fisiológicos de los medicamentos o las enfer- la monía. vlral, resultaría útil realizar un examen neu-
qué momento había dejado el Sr. López de to- medades físicas. Esta evaluación es complica- La infección por el VIH se asocia también al ropsicológico para clarificar el grado de dete-
mar los antirretrovirales, pero creía que podía da en el caso del Sr. López. trastorno bipolar. Pueden aparecer síntomas rioro neurocognitivo.
haber sido hacía meses. Se pregnntaba también Además de nn síndrome maniaco clásico, el maniacos en cualquier fase de la infección,
si el Sr. López no habría «perdido capacidad>> Sr. López tiene antecedentes personales de de- aunque 5e observan sobre todo en el trastorno
cognitiva durante el año anterior. neurocognitivo tardío asociado al virus. Los
Lecturas recomendadas
presión y, durante un ciclo de medicación anti-
En los antecedentes familiares psiquiátri- síntomas pueden ser idénticos a los de la ma- Penando SJ, Loftus T: Mood disorde.rs, delirium and
depresiva, se notó «subido y tenso>>. Esa res-
other neurobehavioral symptoms and disorders
cos del paciente destacaba una tía materna puesta a la medicación parece indicar una nía clásica, pero el trastorno neurocognitivo
in the HAART em, en The Spectrum of Neu-
que había sido tratada con litio y varios ciclos reacción maniaca o hipomaniaca, así como un parece producir una irritabilidad espedabnen- ro-AIDS Disorders: Pathophysiolog}; Diagnosis
de terapia electroconvulsiva, aunque el diag- mayor riesgo de trastorno bipolar. Además, la te notable y lentitud cognitiva. Resulta difícil and Treatment. Editado por Goodkin K, Sheps-
nóstico era desconocido. medir el deterioro cognitivo en tm pDcientc no hak P, Yerma A. Washington, OC, American
toma de litio por su tía supone probablemente
cumplidm~ especialmente si tiene manía, pero
Society for Microbiology Press, 2009, pp 393-41il
Al hacer la exploración. el paciente, con as- la presencia de antecedentes familiares de tras- Ferrando SJ, Lyketsos CG: HIV-associated neuro-
pecto de joven mal vestido, refirió de forma ace- torno bipolar. En ausencia de más comorbili- el Sr. López, al parecer, ha ((perdido capaci- cognitive disorders, en Comprehen:;ive Text-
lerada una serie incm1exa de sucesos durante el dad, esta presentación merecería el diagnóstico dad» el año anterior, está irritable y en la RM book of AIDS Psychlatry. Editado por Cohen
mes anterior. Era dificil de manejar y se mostra- de trastorno bipolar, manía, episodio aislado. presenta los hallazgos inespecíficos que suelen MA, CormanJM. New York, Oxford University
ba inusualmente irritable y despreciativo. Esta- encontrarse en lo¡; pacientes infectados por el Press, 2008, pp 109-120.
Sin embargo, este caso se ve complicado Ferrando SJ, Nims C: HIV-assodated mania trea-
ba obsesionado con que había descubierto la por dos procesos comórbidos importantes: el VlH e inmunodeprimidos. Todo indica que
ted with electroconvulsive therapy and
curación del VII-I mediante complejos vitamíni- consumo de metanfetamina cristalina y la in- el Sr. López lleva al menos 1 mes, posiblemen- highly-active antiretroviral therapy. Psychoso-
cos y ejercicio físico. Negó tener alucinaciones o fección por el VIH. Las anfetaminas pueden te mc'is, sin tomar su medicación anlirretroviral rnatics 47(2):170--174, 2006.
ideación suicida u homicida. Se negó a someter- inducir síntoma¡; de psicosis paranoide y áni-
se a las pruebas cognitivas y tanto la introspec- mo maniaco tanto en el contexto del consumo
ción como el juicio parecían deteriorados. agudo como en el del crónico. En este caso,
los síntomas del Sr. López parecen haber co-
Diagnóstico menzado antes de que, al parecer, empezara a
• Trastorno bipolar y trastomo relacionado consumir el estimulante (estaba tenso y acele-
debido a la infección por el VIH, con carac- rado, y tenia la mirada vidriosa) y persistie-
terísticas maniacas. ron durante semanas después de su única
dosis reciente de metanfetamina cristalina.
Explicación Tíene antecedentes de abuso de metanfetami-
El Sr. López presenta muchos de los síntomas na cri¡;talina durante varios años sin que apa-
clásicos de la manía. Ha tenido un petiodo del:i- reciese mania, lo que podría descartar que la

60 DSM-5° Casos clínicos Trastorno bipolar y trastornos relacionados 61


electroencefalograma (EEG), ni la resonancia que el único antecedente familiar de interés

CASO 3.7 magnética (RM) cerebral aportaron datos, y la


CK iba en descenso después de haber alcan-
era el de un tío materno con trastorno bipolar
grave que había recibido tratamiento contera-
zado un máximo de 1100 UI/L. Al cuarto día pia electrocunvulsiva.
de ingreso, el Sr. Mustafa recibió una dosis de
Extrañamente callado prueba de 1 mg de lorazcpam por vía intrave- Diagnóstico
nosa, que se repitió al cabo de 5 minutos. No
se produjo sedación. El estado mental no • Trastorno bipolar y trastorno relacionado
Jessica Daniels, M. D.
cambió excepto por el habla, que se volvió inducido por esteruides, con mama, grave,
más productiva tras la segunda dosis. Se ins- con características psicóticas congruentes
tauró una pauta de lorazepam por vía intra- con el estado de ánimo y con características
venosa, en dosis de 1 mg cada 4-6 horas. Al catatónicas.
cabo de 24 horas, la rigidez se había resuelto,
Taaj Mustafa, un reciente licenciado ron una tomografía computarizada (TC), un
el habla era fluida y acelerada, y el paciente Explicación
universitario de 22 años de edad, fue llevado sistemático de sangre y una toxicología urinaria
se volvió hiperactivo y agitado. Reconía los
al servicio de urgencias (SU) por sus amigos a que no mostraron alteraciones, aparte de una ele- El Sr. Mustafa presenta una conducta obvia-
pasillos de arriba abajo, seguía al personal mente desorganizada y anormal. Mantiene
rafz de permanecer extrañamente callado vación de la creatina-cinasa (CK) de 906 Ul/L.
de enfermería y trataba de salir del hospital. una postur<J rígida y extraña con flexibilidad
después de haber el'ltado desaparecido duran- Tema tma taquicardia de 110 latidos por minu-
Les decfa al personal, a los demás pacientes cérea. Carece de respuestas verbales y motow
te 3 dfas. Los amigos del Sr. Mustafa dijeron to. No tenía fiebre y la presión arterial estaba
y a los visitantes que él era un gran artista y ras apropiadas (mutismo y estupor), mantiew
que le habían tratado hada poco un cáncer dentro de los límites nonnales.
que se había curado el cáncer. La CPK se norw ne una postura rígida y fija (catalepsia), y
testicular, pero que la última vez que lo ha- En la exploración, el Sr. Mustafa aparecía
malizó y la taquicardia se resolvió. No tema efechía movimientos repetitivos o ritualiza~
bían visto, 4 noches atrás, había estado de como un joven delgado echado en una cama, fiebre. dos (estereotipia). Los síntomas del Sr. Mustaw
buen humor. No había acudido a la reunión con la cabeza extrru1amente fuera de la almoha- Los padres del Sr. Mustafa llegaron a la ciu- fa cumplen claramente los tres criterios psicow
que tenían prevista al día siguiente y no había da. Subía y bajaba los brazos de forma rígida. El dad el sexto día de ingreso. Refirieron que su motores que, de los 12 definidos, requiere el
respondido a los correos electrónicos, ni a los pelo le caía a mechones. :Miraba fijamente al único antecedente psiquiátrico había sido una DSM-5 para el diagnóstico de catatmúa.
mensajes, ni al teléfm10. No sabían cómo con- frente con poco parpadeo y sin establecer nin- depresión, que apareció al diagnosticarle el La catatorúa se ha relacionado históricamenw
tactar con sus padres u otros familiares, y no gún contacto ocular. No estaba diaforético y no cáncer de testículo hacía 1 año. El Sr. Mustafa te con la esquizofrenia, y un tercio de las perso-
tenían nada más que contar. parecía sentir dolor. La exploración física reveló había estado tomando sertralina en dosis de nas esquizofrénicas presentan un episodio de
En el SU, el Sr. Mustafa se relacionaba de cierta resistencia inicial a la movilización de los 50 mg/ día y había estado bien hasta 10 días síntomas catatónicos en algún momento de la
fonna rara con los demás, quedándose de pie, brazos. Cuando el examinador movía cualquie- antes del ingreso, cuando se enteró de que el vida. Sin embargo, hoy resulta obvio que lama-
envarado, sin establecer contacto ocular con ra de los brazos a determinada posición, estos cáncer testicular había recidivado con metásta- yoría de los pacientes con catatoma tienen tras-
nadie, ni contestar a ninguna pregunta. Al permanecían en esa postura. No había signos sis retroperitoncales. Recibió irunediatamente tomos depresivos o bipolares. Además, hay
cabo de unos 1Ominutos, agarró de repente a de miodonía. Hablando con grandes latencias y quimioterapia con dsplatino, etopósidu y otros pacientes que tienen síntomas catatónicos
una miembro del equipo por el brazo. Aunque un.o. producción muy reducida, dijo que tenía dexametasona. Después de la quimioterapia, derivados de enfermedades físicas (p. ej., ence-
no parecía tener propósito ni intención de ha- miedo de morir. Mientras expresaba lentamente el Sr. Mustafa les había dicho por teléfono a falitis hepática), en respuesta a medicamentos
cer daño, se negó a soltarla y la mujer no pudo su ansiedad, el cuerpo permanecía envarado y sus padres que estaba «excelente», pero des- (síndrome neuroléptico maligno o SNM) o
zafarse hasta que intervino un guardia de se- rígido. Dijo no tener alucinaciones, ni auditivas pués no había respondido a sus llamadas tele- como reacción a alguna droga (p. ej., cocaína).
guridad. En ese momento le administraron ni visuales. Estaba totalmente despierto, alerta fónicas ni a sus correos electrónicos. Esta no La amplitud de las posibles etiologías es uno de
haloperidol y lorazepam por vía intramuscu- y bien orientado temporoespacialmente, pero era una conducta del todo inusual en su hijo, los motivos importantes por los que, en el DSM-5,
lar. Durante la hora siguiente, las extremida- no participó en ninguna otra prueba cognitiva. que era «de pocas palabras>), atmque se haw el término catatonía se usa normalmente como
des se pusieron rígidas y, mientras estaba acos- El Sr. Mustafa permaneció sin cambios clí- bian ido preocupando cada vez más y final~ especificador, más que como nombre de un tipo
tado en una cama de hospital, levantó los nicos durante 3 días, con fluidoterapia intra- mente habían cogido el avión desde el otro de trastorno concreto.
brazos por encima de la cabeza con los codos venosa. No se le administró ningún psicofár- extremo del país al no saber nada de él duranw Una vez detectada la catatonía y estabiliza-
doblados. Lo ingresaron en planta. Le efectua- maco. Además, ni los análisis clínicos, ni el te lO días. Los padres también mencionaron do el paciente, el siguiente paso clínico es diag-

62 DSMw5° Casos clínicos Trastorno bipolar y trastornos relacionados 63


nosticar la causa subyacente. Esta búsqueda es constantes vitales permanecieron estables, ex- mente lo había desencadenado una pauta de Fink M: Rediscovering catatonia: the biography of
urgente, pues muchas de las causas de la cata- cepción hecha de una taquicardia leve que se quimioterapia de base esteroidea. a treatable syndwme. Acta Psychiatr Scand
tonía son peligrosas para la vida. Además, la resolvió con lorazepam. La elevación de la Suppl (441):1-47, 2013.
propia catatmúa puede producir morbilidad CPK se debía probablemente a la agitación re- Lecturas recomendadas Smith]H, Smith VD, PhilbrickKL, Kumar N: Cata-
grave e incluso la muerte por deshidratación, ciente y a la rigidez, y no llegó a alcanzar los Daniels J: Catatonia: clinical aspects and neurobio- tonic disorder dueto a general medica! or psy-
logical correlates. J Neuropsychiatry Clin Neu- chiatric condition. J Neuropsychiatry Clin Neu-
inmovilidad y lesiones autoinfligidas. Ade- niveles altísimos que acompañan al SNM.
rosci 21(4):371-3®, 2009. rosd 24(2):198-207, 2012.
más, con independencia de la etiología, la cata- Mientras que el SNM se asocia al uso de anti-
tatúa puede progresar hacia la catatonía malig- psicóticos, el sú.1drome serotoninico se asocia a
na, caracterizada por fiebre, inestabílidad los antidepresivo..'l del grupo de los inhibidores
vegetativa y tasas elevadas de mortalidad. selectivos de la recaptación de serotonina.
Los resultados normales del Sr. Mustafa Atmque el Sr. Mustafa toma sertralina y podría
tras la exploración neurológica y física gene- haber ingerido una sobredosis, carece del mio-
ral, la TC craneal, la RM cerebral y el EEG pa- clono y los sú.1tomas digestivos típicos.
recen descartar muchos de los episodios neu-
rológicos agudos que pueden emular a la
Sin anomalías físicas ni neurológicas evi-
dentes, parece que la causa más probable de
CASO 3.8
catatorúa, como los ictus (que también causan la catatonía ha de ser psiquiátrica. Aunque
mutismo acinético), las neoplasias malignas apenas podía hablar, el Sr. Mustafa sí dijo que Cambio en el posparto
de sistema nervioso central y el síndrome de tenía miedo de morir y que le preocupaba que
enclaustramiento. El Sr. Mustafa no tuvo fie- estuviera a ptmto de morir o que ya estuviera
bre, lo que hace improbable que sus síntomas muerto. lan Jones, M.R.C. Psych., Ph.D.
estuvieran causados por una encefalitis infec- La ansiedad extrema. es la experiencia afec-
ciosa. El cribado toxicológico de la orina des- tiva más frecuente de los pacientes catatóni-
cartó la intoxicación aguda por cocaina y por cos, hasta el punto de que la catatonia se con-
fenciclidina. Otras causas orgánicas de ca tato- templa a veces como una respuesta de
nía se evaluaron y excluyeron mediante eva- inmovilidad («congelación») completa. Esta Ursula Norman, enfermerade32años de que tenia poderes especiales capaces de re-
luaciones del tiroides, la glucosa, el VIH, el experiencia afectiva, sin embargo, no señalu de edad, fue llevada a un servido de urgen- solver los pwblemas del mundo. Le dijo a su
hemograma, la vitamina B12, la función hepá- hacia el cuadro psiquiátrico de base y, dada la cias 6 díns después de dar a luz. Su marido marido que podfa identificar a las personas
tica, los anticuerpos lúpicos y un sistemático típica incapacidad comunicativa del paciente, explicó que se había estado comportando de malas mirándolas a los ojos, y empezó a estar
metabólico completo, todos ellos normales. el diagnóstico correcto suele retrasarse hasta manera muy extraña y que estaba convencida preocupada porque estaba rodeada de gente
En vista de sus antecedentes oncológicos, se que la catatonía se soluciona. de que había asfixiado y matado al bebé. malvada, incluida su propia madre. Lo que
pensó hacer un panel paraneoplásico, pero el El diagnóstico y el tratamiento suelen ser El marido refirió que, después de un emba- más la perturbaba era que, siempre que no te-
paciente se recuperó antes de que se efectuara simultáneos gracias allorazepam intravenoso razo normal y un parto sin complicaciones, la nía a su hijo a la vista, acababa totalmente con-
la punción lumbar. en dosis bajas. Sra. Norman se había ido felizmente a casa con vencida de que lo había asfixiado, sin que na-
El SNM es un problema grave. Descrito en A diferencia de la mayoría de los demás su primer hijo. Sin embargo, al tercer día des- die pudiera persuadida de lo contrario.
el capítulo del DSM-5 «Trastornos motores in- pacientes, las personas con catatonía suelen pué.<; del parto, el estado de ánimo y el efecto La Sra. Norman tenia antecedentes de tres
ducidos por medicamentos y otros efectos ad- parecer más despiertas y alertas tras la admi- comenzaron a oscilar rápidamente entre la eu- episodios de depresión mayor en la adoles-
versos de los medicamentos>), el SNM es una nistración de benzodiacepinas. El mutismo y foria y el llanto. Se volvió irritable y ansiosa. cencia y a los veintipocos años. Estos episo-
urgencia psiquiátrica que cursa con rigidez el estupor del Sr. Mustafa parecen haber me- Dormfa solo 1 hora por las noches, incluso dios se habfan resuelto con psicoterapia y
muscular, fiebre, inestabilidad vegetativa, alte- jorado sutilmente enseguida, y de forma im- cuando el bebé estaba dormido. El comporta- medicación antidepresiva. Había tenido tam-
raciones cognitivas y elevación de la CPK. El portante al cabo de 24 horas. Al mejorar la miento se hizo cada vez más raro, con hiperac- bién un ingreso psiquiátrico por manía 3 años
Sr. Mustafa se puso «rígido» después de que le catatonía, la manía subyacente se hizo más tividad y agitación. Hablaba deprisa y se iba antes del nacimiento de su hijo, después de
admillistraran haloperidol en el SU, presenta- evidente. Además, los padres aportaron va- por las ramas. Aunque no había sido previ¡;¡- haber voludo de Asia a Europa. Concluido el
ba confusión y tenía elevada la CPK. Sin em- liosos antecedentes colaterales que esclarecie- mente una persona religiosa, ahora esta.ba con- tratamiento con antipsicóticos, estuvo depri-
bargo, el Sr. Mustafa nunca tuvo fiebre y sus ron que aquel episodio maniaco probable- vencida de que Dios hablaba a través de ella y mida varios meses. Aunque en aquel mamen-

64 DSM-5© Casos clínicos Trastorno bipolar y trastornos relacionados 65


to se contempló el diagnóstico de trastorno rante el periodo antena tal. Con sus anteceden~
bipolar, era reacia a aceptar aquella etiqueta,
Explicación propone el uso de un especificador descripti-
tes de trnstorno bipolar y su probable historia vo: «con inicio en el periparto».
atribuyendo el suceso al estrés y al desfase La Sra. Norman presenta fuga de ideas, habla familiar de psicosis posparto, la Sra. Norman Existen varios motivos por los que sefialar
horario. Había dejado la medicación psiquiá~ acelerada, distraibilidad, agitación, labilidad, tenía un riesgo muy elevado a pesar de haber el contexto periri.atal de los episodios es im-
trica para poder quedarse embarazada. sueño muy deficiente, hiperrcligiosidad inusi- estado bien durante varios ail.os. Con estos an- portante. En primer lugar, el recién nacido es
La madre de la Sra. Norman había ingresa~ tada, delirios acerca de sus amigos y familiares, (eccdentes, se la debería haber vigilado atenta- una consideración de peso que puede afectar
do también en un hospital psiquiátrico poco y la creencia falsa pero fija de que ha matado a mente durante todo el embarazo y después del a las decisiones relativas al tratamiento (p. ej.,
después del nacimiento del primer hijo. No se su hijo. Posee antecedentes de varios episodios parto. Cuando se recupere, será importante a la hospitalización). En segt.mdo lugar, el epi-
hablaba del asunto en la familia y había pocos de depresión mayor y una hospitct.lizadón psi- hablar con ella y su pareja para planificar las sodio posparto grave tiene serias consecuen-
datos más. No tenia otros antecedentes fami- quiátrica por marúa. Todo ello la hace merece- gestaciones fuhtras. Este caso ilustra también cias para los embarazos futuros. Y en tercer
liares de interés. dora del diagnóstico de trastorno bipolar I, gra- que los episodios posparto graves pueden apa- lugar, la íntima relación entre los episodios
Hasta justo antes del parto, la Sra. Norman ve, con características psicóticas, del DSM-5. recer de repente en mujeres que han llevado posparto graves y el trastorno bipolar debería
había ejercido de enfermera a pleno rendi- La Sra. Nocman pretienta también claramen- muy bien su embarazo y que carecen de fado- conducir a evaluar los antecedentes de bipo-
miento en una unidad renal. El marido era te nn episodio de lo que tradicionalmente se ha res psicosociales predisponentes. laridad e informar el futuro tratamiento psi~
director de un equipo de ventas y ambos vi- dado en llamar psicosis posparto: el inicio brus- Es obvio que la Sra. Norman tiene no solo quiátrico.
vían en cómodas circunstancias sociales. Ca- co de nna psicosis afectiva al principio del pe- un episodio, sino nn diagnóstico vitalicio de
recía de antecedentes de consumo de drogas riodo posterior al parto. Varios de los rasgos de trastorno bipolar. Sin embargo, en muchos ca~
y, antes del embarazo, solo bebía 2 o 3 unida- su presentación son típicos de la psicosis pos- sos, especialmente cuando la psicosis pos par-
Lecturas recomendadas
des de alcohol por semana. parto. El comienzo se product! normalmente en toes el primer episodio, el diagnóstico puede Di FlorioA Forty L, Cordon-Smith K, et al: Perina-
las primeras fases del periodo posparto, nor- tal episodes across thc mood diso.tder spec-
Al explorar su estado mental, la Sra. Nor- ser más dudoso. La aparición precoz de un trum. JAMAPsychiatry70(2):168-175, 2013.
man paseaba por la habitación, aparente- malmente en la primera semana. Los episodios episodio posparto grave debe hacer sospe- Jones 1, Heron J, Blackmore RR, et al: Puerperal
mente incapaz de estar sentada más de unos de psicosis posparto normalmente aparecen char un diagnóstico de bipolaridad, incluso psychosis, en Oxford Textbook of Women and
pocos instantes. Presentaba distraibilidad, con rapidez y pueden avanzar deprisa hada en ausencia de antecedentes psiquiátricos. Mental Health. Editado por Kohen D. Oxford,
UK, Oxford Unlversity Press, 2010, pp 179-186
locuacidad y fuga de ideas. El afecto era lá- l.llli1. psicosis grave y florida. Como ocurre en m diagnóstico especifico de psicosis pos- Munk-Olsen T, Laursen T, Pedersen CB, et al: New
bil. A ratos parecía felizmente eufórica. En este caso, los episodios suelen tener una pre- parto no está contemplado en el DSM-5 pero, parents lilld mentnl disorders: a population-based
otros momentos aparecía llorosa y podía irri- sentación «caleidoscópica»: por ejemplo, con al igual que ocurre con la depresión posparto, register stud y. JAMA 2%(21 ):2.582-2589, 2006.
tarse enseguida cuando no se sentía entendi- pensamientos delirantes que cambian con fre- el término siguen empleándolo los clínicos, Munk-Oisen T, Laursen TM, Meltzer-Brody S, et
da. Estaba claro que tenía nna serie de creen- al: Psychiatric disorde-rs with postpartum onset:
cuencia en lugar de hacerse fijos y sistematizar- las propias mujeres y los grupos sociales inte-
possible early manifestations of bipolar affec-
cias delirantes, pero no estaba dispuesta a se. Debido a estas características, la psicosis resados (p. ej., Action 011 Postpartum Psychosis: Hve disorden.. Arch Gen Psychiatry 69(4):428-
hablar de la mayoría de ellas con el examina- posparto es una auténtica urgencia psiquiátrica www.app-network.org). En su lugar, el DSM-5 434, 2012.
dor. Insistía en que ya había matado a su que normalmente precisa hospitalización. Es
propio hijo, lo que la hacía llorar varios mi- esencial evaluar exhaustivamente los riesgos
nutos para recobrar, al poco, una euforia ten~ tanto de suicidio como de agresión al bebé.
sa. Negó que tuviera intención de dañarse o El embarazo genera un episodio grave des-
de dañar a otros. Parecía poco atenta y con pués del parto en 1 de cada 1.000 gestaciones,
escasa concentración, pero no quiso reali?:ar pero hay algunas mujeres cuyo riesgo es con-
pruebas cognitivas formales. Los resultados siderablemente mayor. Por ejemplo, las muje-
de la exploración física y de los análisis clíni- res con trastorno bipolar presentan episodios
cos estaban dentro de los límites normales. posparto graves en alrededor de 1 de cada
4 gestaciones. En las mujeres con anteceden-
Diagnóstico tes de psicosis posparto, el rl1;!sgo en embara-
• Trastorno bipolar I, episodio maniaco ac- zos posteriores es muyor del 50 %.
tual, grave, -con características psicóticas, Se debe identificar a las mujeres con riesgo
con inicio en el periparto. alto de sufrir un episodio posparto grave du-

66 DSM-5'" Casos clfnicos Trastorno bipolar y trastornos relacionados 67


matrimonios habían comenzado y concluido con los síntomas clásicos de la depresión. En

CASO 3.9 por su tendencia a <<ponerse sensible>) cuando


estaba con el ánimo arriba. Aunque estos pe-
vista de su historial de episodios depresivos
múltiples y de la falta de quejas espontáneas
riodos podían durar muchas semanas, no pre- rE>ferentes a la hipomanía, su médico de aten-
sentaba alteraciones del sue:tlo, ni incurría en ción primaria probablemente supuso que la
Ansiedad conductas de riesgo, ni hablaba deprisa, ni pre- Sra. Owens te1úa un trastorno depresivo ma-
sentaba grandiosidad, y la paciente no veía yor y la trató con un inhibidor selectivo de la
Holly A. Swartz, M .D. que supusieran ningún problema. recaptadón de serotonina (ISRS). Sin embargo,
La Sra. Owens refirió también que había el ISRS precipitó tm estado mixto consistente
bebido mucho con cuarenta y tantos años en ánimo irritable y ansioso, pensamientos rá-
pero que ahora apenas lo hacia. Dijo que mm- pidos y mayor energía. Cuando los pacientes
ca había intentado suicidarse y que no había deprimidos, como la Sra. Owens, desaTI"ollan
pasado jamás por una hospitalización psi- síntomas mixtos, maniacos o hipomaniacos
Victoria Owens, una organizadora cte pensamientos iban y venían con rapidez. Dijo
quiátrica. A su madre la habían tratado por después de tomar antidepresivos, se debe
eventos de 58 años de edad, pidió cita a un no haber tenido ni impulsividad ni síntom.:<s depresión con sertralina y a su hermano por plantear un posible diagnóstico de bipolari-
psiquiatra para que la ayudara a controlar la psicót:icos. trastorno bipolar con litio. dad. El estado mixto de la Sra. üvvens durante
ansiedad. La Sra. Owens acudió a la cita bien La Sra. Owens ten fa una larga historia de
la toma del ISRSno basta para hacer el diagnós-
vestida y un poco agitada. Hablando a ritmo episodios depresivos similares. El primero de Diagnóstico tico de trastorno bipolar, pero representa, sin
normal, explicó que sus síntomas depresivos estos episodios se ha~ía producido en la tmi-
• Otro trastorno bipolar y trastorno relacio- duda, una señal de alarma. Los antecedentes
habían comenzado 2 años antes, al iniciar Jos versidad, habia durado varios meses y no se nado especificado. familiares de trastorno bipolar (en este caso, tm
trámites de divorcio de su cuarto marido. Re- había tratado.
hermano tratado con litio) aumentan aún más
firió haber tenido poco ánimo, preocupación Al preguntarle concretamente, describió Explicación las probabilidades de que la paciente padezca
incapacitante sobre el futuro y mala concen- múltiples periodos de su vida en los que había
La Sra. Owens tiene antecedentes de episo- alguna forma de trastorno bipolar. Aunque el
tración. Estos síntomas empeoraron, apare- tenido un ánimo moderadamente subido, pen-
dios depresivos recurrentes acompañados de trastorno del ánimo más frecuente entre los fa-
ciendo anhedonia, falta de energia1 hipersom- samientos rápidos y mayor energía. Parecía
múltiples episodios de gran energía y ánimo miliares de primer grado de las personas con
nia con sueño interrumpido, ideación suicida que muchos de sus logros importantes en la
elevado que cumplen los criterios de dura- trastorno bipolar es el trastorno depresivo ma-
pasiva y mayor apetito con ansia de carbohi- vida se habían producido durante estos perio- yor, tener un pariente con trastorno bipolar au-
ción de la hipomania (> 4 días), pero que no
dratos. Dejó de trabajar como organizadora dos. Por ejemplo, siendo una joven madre sol- menta desde luego el riesgo de que ellas tam-
están caracterizados por síntomas suficientes
de eventos y empezó a pasar casi todo el dfa tera, recién divorciada y sin empleo, aceptó bién lo tengan.
como para cumplir los criterios sindrómicos
en la cama. organizar una despedida de soltera para su plenos del episodio hipomaniaco. Admite te- El cuadro clínico de la Sra. Owens es com-
La Sra. Owens acudió inicialmente a un ho- mejor amiga. Leyó atentamente revistas de no- ner ánimo elevado y gran energía en estos plicado a pesar de que los rasgos son compati-
meópata en busca de tratamiento, y este le vias y de artesanía, resuelta a crear una fiesta episodios, pero solo dos de los siete síntomas bles con el h·astorno bipolar. Además de los
recetó varios remedios que no le sirvieron de fabulosa con un presupuesto mínimo. Se su- del criterio B: pensamientos acelerados y ma- síntomas hipomaniacos subumbrales, también
nada. Finalmente acudió a su internista, quien mió totalmente en el proyecto, teniendo abtm- yor actividad deliberada. Como es típico de refiere antecedentes de relaciones inestables,
le prescribió alprazolam en dosis de 0,25 mg dancia de energía e ideas. La despedida fue un las personas con trastorno bipolar subumbral, labilidad emocional, abuso de susta11.cias y an-
tres veces al día en caso necesario. Esta medi- gran éxito y supuso el comienzo de la carrera la Sra. üvvens experimenta estos episodios de siedad. El trastorno bipolar y los trastornos de
cación redujo sus preocupaciones, pero tuvo de la Sra. Owens como organizadora de even- forma egosintónica y no los refiere espontá- la personalidad -especialmente el trastorno
poco efecto sobre su estado de ánimo. Enton- tos. Escondía sus cambios de humor ante dien- neamente. No debe sorprender que los episo- límite de la personalidad- suelen coexistir y
ces le prescribió sertralina, 50 mg/día, su- tes y colegas, aprovechando sus estados de dios hipomaniacos subumbrales se pasen fá- pueden resultar difíciles de separar debido a
biendo después la dosis hasta 200mg/ día. En ánimo elevado para proyectar una «imagen" cilmente por alto, a menos que el entrevistador las características clínicas que comparten. Por
los 2 meses siguientes, el sueño mejoró y la de gran energfa, y después se retraía y evitaba los sonsaque cuidadosamente. ejemplo, tanto el trastorno bipolar como el
Sra. Owens dejó de tener pensamientos de trabajar cuando el ánimo se venia abajo. Se El trastorno depresivo mayor también debe- trastorno límite de la personalidad se caracte-
suicidio. Sin embargo, se volvió más ansiosa, volvía también más irritable durante esos pe- ria incluirse en el diagnóstico diferencial. La rizan por niveles elevados de comportamiento
irritable, agitada y activa, y observó que los riodos de gran energía, y creía que todos sus Sra. Owens acudió inicialmente a su internista impulsivo, labilidad emocional e irritabilidad.

68 DSM-5© Casos clinicos Trastorno bipolar y trastornos relacionados 69


En el caso de la Sra. Owens, la labilidad y la ten con mucha frecuencia. Se precisa explorar
irritabilidad parecen limitarse a los episodios más a fondo para determinar si existen cua-
afectivos, lo que iildica que seríon secundarios dros comórbidos , y son muchas las probabili-
a ~m trastorno del estado de ánimo más que a dades de que la Sra. Owens padezca más de
problemas generalizado s de la regulación del un trastorno psiquiátrico .
afedo. Sin embargo, no puede desmrtarse la
comorbilida d del trastorno del ánimo con un Lecturas recomendadas
trastorno de la personalidad . Deltito J, Martin L, Riefkohl J, et al: Do patients
with borderline pe:rsonality disorder belong to
Trastornos depresivos
Hasta en un tercio de los pacientes con
trastorno bipolar se diagnostica n también the bipolar spectrum? J Affect Disord fi7(1-
3):221-228, 2001.
trastornos de ansiedad comórbidos, que a su Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK: «Cade's dbease>>
vez se asocian a evoluciones psiquiátrica s and beyond: misdiagnosis, antidepres.sant use,
peores. El trastorno bipolar suele diagnosti~ and a proposed defmition for bipolar spcctrwu
carse erróneamen te como un traston1o de an~ disorder. Can J Psychiatry 47(2):125-134, 2002.
Merikangas JCR, Jin R, He JP, et al: Prevalence and
siedad, quizá por lo elevado de los índices de correlates of bipolar spectrum disorder in the
comorbilida d. Igualmente, los trastornos por World Mental Health Survey lnitiative. Arch
consumo de sustancias y los bipolares coexis- Gen Psychiatry 68(3):241-251, 2011. 1NTRODUCCIÓN

John W. Barnhill, M.D.

Depresión es una de las palabras más mm~ rendas en términos de presentación clínica, an-
das de la psiquiatría y, además, una de las más tecedentes familiares, curso longitudinal y tra-
ambiguas. Como síntoma puede significar tris- tamiento. Por estos motivos, el trat~torno bipolar
teza, pero como diagnóstico puede aplicarse a se ha mudado en el DSM~S a su propio capítulo.
personas que no refieran sentirse tristes. El áni- Sin embargo, sigue existiendo superposició n, y
mo depresivo es una experiencia humana nor- los capítulos dedicados a los trastornos depresi-
mal y frecuente, pero también puede reflejar vos y bipolares tratan pormenoriza damente de
una dolencia gravemente debilitante, dolorosa distinguir las diferencias, a veces sutiles, entre
y potencialme nte mortal. La depresión puede estos diagnósticos.
presentarse de muchas maneras, con gran nú~ El trastorno depresivo mayor sigue siendo el
mero de posibles procesos comórbidos, desen- arquetipo de la depresión, y sus criterios diag-
cadenantes y síntomas claramente asociados. nósticos se mantienen en lo esencial sin cambios
El DSM-5 hace uso de los datos disponibles en el DSM-5. El diagnóstico sigue dependiend o
para afinar [as diversas categorías diagnósticas. de la evaluación de la presentación clínica (cin-
Por ejemplo, aunque el trastorno bipolar se ha co de nueve síntomas), la historia (persistencia
considerado ltistóricame nte una «depresión mayor de 2 semanas) y la relevancia (malestar o
maniaca1> y, por tanto, un subtipo de depresión, deterioro significativo ). Para subdividir aún
se ha visto cada vez más claramente que, aun- más esta amplia categoría, el DSM~S aporta es-
que los trastornos depresivos y bipolares tienen pecificadores que distinguen el episodio basán-
similitudes, también poseen considerable s dife- dose en su gravedad y recurrencia, adernáti de

70 DSM~5° Casos clíniCos 71


en la presencia de factores tales como la melan- baja y un descontrol conductual tan acusado dones de los datos actuales como la presencia
colía, los rasgos psicóticos y la catatonia. Un que trascienden los propios de la experiencia de fuerzas externas que podrían tratar de in- Lecturas recomendadas
cambio especialmente útil del DSM-5 es la des- humana normal; su desregulación afectiva no fluir en él en propio interés. Al mismo tiempo, Keller MB, Coryell WH, Endicott J, el al (t:ds): Cli-
vinculación entre psicosis y gravedad, de formu solo resulta desoladora para sus padres, profe- los datos sí indican que estos tres diagnósti- nical Guide to Deprcssion and Bipolar Disor-
que el clínico pueda describir exactamente a sores y compañeros de clase, sino que también der: J-lindings From the Collaborative Depres-
cos reflejan tres grupos de personas que sufren
sion Study. Washington, DC, American
aquellas personas cuyos síntomas depresivos perturba a los propios niños afectados y amena- y presentan disfunciones notables. También Psychiatric Publishlng, 2013.
sean, digamos, moderados pero que además za ron hacer descill'rilar el desarrollo normal. resulta cierto que las personas que cumplen Kramer P: Against Depression. New York, Pcn-
presenten psicoois. Un segundo cambio del DSM-5 es que a es~ estos criterios ya acuden al psiquiatra y que guin, 2006.
El capítulo de los trastornos depresivos con- tos niños los clasifica en el apartado del tras~ el desarrollo de criterios diagnósticos riguro- Maj M: Clinical judgment and the DSM-5 diagno-
tiene también varios cambios que han sido ob- torno de desreguladó:n disruptiva del estado sos permite realizar estudios replicables de sis uf majar depression. World Psychiatry
12(2):89-91, 2013. Disponible en: http:/ /www.
jeto de gran escrutinio. La exclusión del luto ha de ánimo (TDDEA). La controversia que gene- las intervenciones biopsicosodales más efi-
ncbi.nlm.nih.gov /pmc/articles/PMC3683250.
sido quizá el más debatido. Es un hecho cono- ra el TDDEA comprende dos facciones. A la caces. Último acceso el29 de agosto de 2013.
cido que el luto por la muerte de un ser queri- primera le preocupa que el DSM-5 pueda con~
do es una reacción humana normal, y en el vertir en patológica la experiencia normal de la
DSM-IV se decía que era necesario un periodo infancia. La segw1da considera que esta con-
de duelo de al menos 2 meses para poder rea- ducta se describiría con más precisión forman-
lizar generalmente un diagnóstico de depre- do parte del espectro de trastornos bipolares.
sión mayor. Sin embargo, los datos indican que Sin embargo, los datos indican que el TDDEA
la gran mayoría de las personas en duelo :no describe a un grupo de niños prepúberes signi-
acaban presentando síntomas de dep1·esión
mayor.
ficativamente afectados y disfuncionales que
corren el riesgo de padecer problemas durante CASO 4.1
En otras palabras, la depresión mayor que toda la vida. Además, parece que el TDDEAno
surge en el seno del luto no es una reacción es simplemente una forma infantil del trastor ..
«normal;>. El sufrimiento que ocasiona la de- no bipolar. De hecho, es mucho más probable Temperamental e irritable
presión mayor tiende, por ejemplo, a producir que el IDOEA se convierta en un trastorno de-
más sentimientos de culpa, inutilidad y suici- presivo o de ansiedad al llegar la edad adulta, William C. Wood, M .D.
dio, siendo el declive funcional más promm- en lugar de en un trastorno bipolar.
dado. Además, las personas que acaban con Un tercer cambio es el paso del trastorno
síntomas de depresión mayor poco después de disfórico premenstrual {TDPM) del apéndice
la muerte de un ser querido tienen tasas eleva- al texto principal del DSM-5. Asf como el
das de depresión entre sus antecedentes perso- TDDEA no hace referencia a las «rabietas» ha- Wyatt es un chico de 12 años que su psi- bfan expulsado recientemente por pegarle a
nales y familiares, tienden a tener peor pronós- bituales que cabe esperar, el TDPM no describe quiatra deriva a un programa de hospitaliza- otro chico un puñetazo en la cara después de
tico y tienden también a responder a los los síntomas leves y transitorios que normal- ción parcial para adolescentes a causa de con- haber perdido una partida de ajedrez.
antidepresivos. En otras palabras, las personas mente com;tituyen el <'síndrome premens- flictos repetidos que tienen asustados tanto a Wyatt había sido l11l niño extremadamente
que desarrollan todas las características de una truah>. Por el contrario, el TDPM describe una los compañeros de clase como a la familia. activo que corria «a todas horas». Era también
depresión mayor tras la muerte de un ser que- sólida agrupación de síntomas que son causa Según los padres, Wyatt se mostraba nor- un «chaval sensible», siempre preocupado
rido se parecen a las personas que desarrollan de debilidad y malestar significativos y persis- malmente temperamental e irritable, con epi- por que las cosas pudieran salir mal. Su tole-
una depresión mayor después de cualquier tentes. sodios frecuentes en los que parecía un «moro- randa a la frustración había sido siempre me-
otro factor estresante grave y merecen el mis- Existe preocupación por que estos tres trua rabioso». Ponerle límites se había vuelto nor que la de otros niños de su edad, y los
mo grado de atención clfuica. cambios puedan pai'ologizar la experiencia casi imposible. Hacía muy poco, Wyatt había padres dejaron de llevarlo de compras porque
Al igual que el duelo es una reacción nonna 1 normal del ser humano y, en segunda instan- roto la puerta de un armario para coger un vi- se alteraba cada vez que no le compraban to-
ante nna pérdida, las rabietas también son nor- cia, desembocar en un uso excesivo de la me- deojuego que le habían retirado para que hicie- dos los juguetes que deseaba.
males durante la infancia. Sin embargo, existen dicación psiquiátrica. Sin duda, el campo de ra los deberes escolares. En el colegio, Wyatt Los informes escolares indicaban nervio-
niños con una tolerancia a la frustración tan la psiquiatría debe reconocer tanto las limita- era famoso por enfadarse a la mínima, y lo ha- sismo, atención errática e impulsividad.

72 DSM-5© Casos clínicos Trastornos depresivos 73


Cuando Wyatt tenía 10 años, un psiquiatra hacer esas cosas pero, cuando me enfado, no episodio maniaco? ¿Abusa de alguna sustan- niños y adolescentes con TDDEAno presentan
infantil le diagnosticó un trastorno por défi- lo pienso. Es como si la mente se quedara en cia? ¿Ha tenido alguna vez síntomas psicóti- los demás síntomas nucleares de la manía,
cit de atención e hiperactividad (TDAH) de blanco». Al preguntarle qué sentia al tener cos, como paranoia, delirios o alucinaciones como la menor necesidad de ::.ueño, el habla
tipo combinado. Wyatt fue derivado a un ataques de ira, Wyatt se puso triste y serio: de algún tipo? apresurada, Jos ciclos anímicos y los pensa-
terapeuta de conducta y empe;¿Ó a tomar (~Odio ponerme a~í)), Si pudiera cambiar tres En el caso de Wyatt, la intensa irritabilidad mientos acelerados que persisten varios días
metilfenidato, mejorando con ello los sínto- cosas en su vida, contestó Wyatt, «tendría parece persistente, mientras que los estallidos seguidos. Los trastornos disruptivos de la con~
mas. En cuarto grado, el mal humor se hizo más amigos, sacaría mejores notas en el cole- tienden a ser extremos e incongruentes con su ducta, corno el trastorno negativista desafian-
más acusado y persistente. Se mostraba en gio y dejaría de ponerme tan furioso". grado de desarrollo globaL Interfieren clara- te, el trastorno explosivo intermitente y el tras-
general arisco, quejándose de que la vida mente con todos los aspectos de su vida. No torno de conducta, difieren del TDDEA en que
era «injusta». VVyatt y sus padres empezaron parece controlar su comportamiento, y nl la carecen de la irritabilidad intensa que persiste
a tener luchas diarias con los límites: discu- Diagnósticos irritabilidad ni las rabietaR le aportan nada entre los estallidos de cólera.
tían durante el desayuno porque no se pre- • TraRtorno de desreguladón disruptiva del positivo; de hecho, las tres cosas que afirma Según lo define el DSM-5, el TDDEA no
paraba a tiempo para acudir al colegio y, estado de ánimo. que más le gustaría cambiar se refieren con- puede coexistir con el trastorno bipolar, ni con
después, por la tarde, en relación con los • Trastorno por déficit de atención/hiperac- cretamente al síntoma («dejaría de ponerme el trastorno negativista desafiante, ni con el
deberes, los videojuegos y la hora de dor- tividad, presentación combinada. tan furioso>)) o a sus consecuencias («tendría trastorno explosivo intermitente. Si el paciente
mir. En estas discusiones, Wyatt solla gritar más amigos y sacaría mejores notas en el co- ha tenido algrn1a vez lU1 episodio maniaco, el
y tirar los objetos que tenía a mano. Al llegar legio»). Estos síntomas han ido a peor desde diagnóstico de trastorno bipolar sustihtye al
a sexto grado, los padres estaban hartos y
Explicación primaria. No presenta síntomas neurovegeta- de TDDEA. Si el paciente cumple los criterios
sus hermanos huían de él. El psiquiatra de Wyatt lo ha derivado a un tivos prominentes de carácter depresivo, ni del trastorno explosivo intermitente o el tras-
Según los padres, Wyatt no tenía proble- programa de hospitalización parcial para antecedentes de manía, psicosis o abuso de tomo negativista desafiante y también los del
mas de apetito ni de sueño, aunque la hora de adolescentes por presentar irritabilidad per- sustancias. Por consiguiente, ctunple los crite- TDDEA, se debe diagnosticar este último.
acostarse siempre fuera motivo de disputa. sistente e intensas rabietas recurrentes. rios del tmstorno de des regulación disruptiva El TDDEA puede concurrir con otros diag-
Parecía disfrutar con sus actividades habitua- Al evaluar a este muchacho de 12 años de del estado de ánimo (TDDEA), un nuevo nósticos diversos. Por ejemplo, Wyattpresen-
les, su nivel de energía era bueno y carecía de edad, sería importante atender a la calidad, diagnóstico del DSM-5 que se incluye entre ta problemas de atención y de ansiedad de
antecedentes de euforia, grandiosidad o me- intensidad, frecuencia y duración de sus esta- los trastornos depresivos. larga evolución. Cuando estaba en primaria
nor necesidad de dormir durante más de un llidos. ¿Se encuentran fuera de los límites que El rasgo cardinal del TDDEAes tum irritabi~ le diagnosticaron un TDAH de tipo combina-
dia. Atmque lo describían como <<malhumo- presentan los niños con «desarrollo normal»? lidad crónica, intensa y persistente que es in- do, lo que indica que cumplía la mayoría de
rado, aislado y solitario», los padres no lo ¿Qué los provoca? ¿Se producen las rabietas congruente con la fase de desarrollo en que se los criterios de las dos categorías del TDAH:
veían deprimido. Dijeron que no había ante- en casa, en el colegio, con otros niños o en cncuenh·a el menor y que produce un deterio- inatención e hiperactividad/impulsivida d.
cedentes de alucinaciones, maltrato, traumas, más de un contexto? ¿Cómo afectan a la vida ro significativo. El DSM-5 define este rasgo Wyatt también está siempre preocupado de
suiddalidad, homicidalidad, deseos autolesi- del menor? ¿Cuál es el estado de ánimo habi· cardinal mediante dos manifestaciones clínicas forma crónica. Aunque esto no se explora a
vos o deseos premeditados de dañar a otros. tu al del chico entre un estallido y otro? ¿Refle- prominentes: accesos de cólera frecuentes e in- fondo en la historia, bien podría cumplir los
Él y los padres refirieron que nunca había to- jan estos ataques de ira falta de control sobre tensos (verbales o conductuales), y presencia requisitos de un trastorno de ansiedad.
mado alcohol ni droga~. Los antecedentes las reacciones emocionales o son conductas de un estado de ánimo persistentemente irrita- Será necesario hacer un seguimiento longi-
personale!=i carecían de dato!': reseñables. En premeditadas para conseguir un fin? ¿A qué ble o irascible entre dichos accesos. tudinal de Wyatt. El objetivo, desde luego, es
los antecedentes familiares destacaba la pre- edad empezaron estas rabietas emocionales o Annque algunos síntomas del TDDEA pue- efectuar la evaluación diagnóstica y el plan de
sencia de ansiedad y depresión en el padre, conductuales? ¿Se produce11 en presencia de den solaparse con los de otros diagnósticos, tratamiento con la mayor parquedad, aunque
alcoholismo en los abuelos paternos y un po- los correspondientes síntomas neurovegetati- este trastorno parece representar a todo un esto podrá cambiar según evolucione el desa-
sible TDAH sin tratar en la madre. vos de la depresión? ¿Ha tenido el muchacho grupo de jóvenes con perfiles sintomáticos que rrollo global de Wyatt. Como adolescente con
Durante la entrevista, Wyatt aparecía leve- alguna vez síntomas de tipo maniaco, corno difieren de los de e~=,os otros diagnósticos del un diagnóstico de TDDEA, seguirá corriendo
mente ansioso pero fácil de abordar. Se remo- grandiosidad, menor necesidad de sueño, ha- DSM-5 y que trascienden las «rabietas» pro- el riesgo de presentar otros cuadros psiquiá-
vía en la silla, adelante y atrás. Al hablar de bla apreslU'ada o pensamiento acelerado? En pias de la edad. Por ejemplo, el trastorno bipo- tricos concurrentes, como trastornos del esta-
sus rabietas y agresiones físicas, Wyatt dijo: tal caso, ¿han persistido estos síntomas el lar también puede ocasionar conflictos ínter- do de ánimo, de ansiedad y por consumo de
<<Es como si no pudiera evitarlo. No quiero tiempo suficiente que exigen los criterios del personales e irritabilidad. Sin embargo, los sustancias.

74 DSM-5© Casos clfnicos Trastornos depresivos 75


disorder in youths. AmJ PsydUatry 168(2):129- zá merecía esos problemas por no haber de-
Lecturas recomendadas 142, 2011.
media. La introspección y el juicio se consi-
Margulies DM, Weintraub S, Basile J, et al: Wili
seado el embarazo. deraron entre adecuados y buenos.
Axelson D, Findling RL, Fristad MA, et al: Exami-
ning the proposed disruptive mood dysregula- disruptive mood dy.sregulation disorder reduce El marido estaba fuera casi siempre por el
trabajo y a ella le costaba mucho atender al
tion disordet" diagnosis in children in the Longi- false diagnosis of bipolar disorder in children?
Bipolar Disord 14(5):488-496, 2012.
Diagnóstico
htdinal Assessment of Manic Syrnptoms study. bebé y a su absorbente e inquieta hija de 16 me-
J Clin Psychiatly 73(10):1342-1350, 2012. Mikita N, Stringaris A: Mood dysregulation. Eur ses. Dormía poco, se sentía cansada constan- • Trastorno depresivo mayor, episodio
Copeland WE, Angold A, Costello EJ, Egger H: Chlld Adolesc Psychiatry 22 (suppl1):S11-16, único, de gravedad moderada, sin carac-
temente, lloraba a menudo y le agobiaba pen-
Prevalence, comorbidity, and correlates of 2013.
terísticas psicóticas, de inicio en el peri-
DSM-5 proposed disruptive mood dysregula- Wozniak], Biedennan J, Kiely K, el al: Mania-like sar en el día a día. Su suegra acababa de llegar
tion disorder. Am J Psychiatry 170(2):173--179, para ayudarla a cuidar de los niños. parto.
symptoms suggestive of childhood-cnset bipo-
2013. lar disordcr in clinically referred childrcn. J Am La Sra. Pérez era una mujer hispanoameri-
Leibenluft E: Severe mood dysregulation, irritabi-
Hty, and the diagnostic boundaries of bipolar
Acad Child Adolesc Psychiatry 34(7):867-876,
1995.
cana de habla inglesa que había trabajado por Explicación
las mañanas en una cafetería durante el pri-
La Sra. Pérez presenta ánimo bajo, poca
mer embarazo, casi 2 años antes. Había creci-
energía, sueño deficiente, retardo psicomo-
do en un hogar afectuoso, con padres cariño-
tor, culpa y mala concentración. El informe
sos y una familia muy amplia. Se había del caso no dice nada del apetito, de la capa~
mudado a otra zona del país cuando al mari- cidad de sentir placer, ni de la presencia de
do lo trasladaron por motlvos de trabajo y pensamientos acerca de la muerte y, aun así,
ahora no tenía parientes cerca. Aunque nin~ la paciente tiene más de los cinco síntomas
gún familiar había acudido jamás al psiquia- que requiere el DSM-5, de un total de nueve,
tra, parecía que algunos de ellos habían teni- para el diagnóstico de depresión mayor.
CASO 4.2 do depresión. Ella carecía de antecedentes
psiquiátricos y dijo que ni bebía, ni consumía
Contribuyen a ella el parto reciente, los ante-
cedentes familiares de depresión y varios
drogas. Había fumado varios años, pero lo factores de estrés psicosocial, como la falta
Tristeza posparto dejó al quedarse embarazada del primer hijo. de apoyo del marido, los problemas econó-
La Sra. Pérez tenía antecedentes de asma. micos, un bebé con cólicos, una niña peque-
Aparte de un complejo vitamínico con hierro, ña revoltosa y la distancia geográfica a la
Kimberly A. Yonkers, M. D. no tomaba ninguna medicación. familia de origen.
Heather B. Howell, M.S.W. Al explorar su estado mental, la Sra. Pé- Aunque el informe no lo deja claro, pa-
rez aparecía como una joven cooperadora, rece que la Sra. Pérez tuvo síntomas depre-
vestida de manera informal. Aunque esta- sivos importantes durante todo el embara-
blecía contacto ocular, tendía a mirar al sue- zo y que el momento de su derivación al
lo mientras hablaba. El habla era fluida psiquiatra se decidió no porque estuviera
Yvonne Pérez esunamujerde23años hubiera preferido que abortara, opción in- pero lenta, con latencia aumentada al con- mucho más deprimida entonces, sino por-
de edad que acude a una consulta psiquiátri- concebible para ella a causa de su religión. testar preguntas. El tono de voz era plano. que la vio una profesional sanitaria: lama-
ca ambulatoria 2 semanas después de haber También le molestaba que ella estuviera «de- Confirmó que estaba baja de ánimo, mos- trona. Si la Sra. Pérez se hubiera deprimido
dado a luz a su segundo hijo. La envía suma~ masiado cansada» para trabajar fuera de trando limitación del afecto. Negó tener después del parto, no habría tenido sínto-
trona, preocupada por el ánimo depresivo, el casa durante el embarazo. Tras el parto, la pensamientos de suicidio u homicidio. mas durante las 2 semanas exigidas para la
afecto plano y la fatiga que presenta la pa- disforia, la desesperanza y el agobio fueron Negó también tener alucinaciones y deli- depresión mayor. En ese caso, un diagnós-
ciente. a más. La lactancia natural no había ido bien rios, aunque si había pensado que su situa- tico de trastorno de adaptación con estado
La Sra. Pérez dijo que había estado preo- y habfa empezado a creer que «el niño me ción actual podía ser quizá un castigo por de ánimo deprimido habría sido más apro-
cupada y sin ilusión desde que se enteró de rechaza>> al no querer el pecho, escupir la le- no haber deseado el niño. Estaba plenamen- piado. El inicio posterior al parto podría
que estaba embarazada. Ella y su marido ha- che y llorar. El bebé te1úa muchos cólicos, te orientada y pudo memorizar tres objetos, también aumentar el riesgo de que se tra-
bían planeado esperar unos años antes de por lo que se sentía obligada a tenerlo en aunque solo se acordó de uno a los 5 minu- tase de un trastorno bipolar en lugar de un
tener otro hijo, y él le había dejado claro que brazos cat~i todo el día. Se preguntaba si qui- tos. La inteligencia se hallaba dentro de la trastorno depresivo unipolar. Contraria al

76 DSM-6~ Casos clfnicos '&astamos depresivos 77


diagnóstico de trastorno bipolar es, en este También es importante evaluar el riesgo de
caso, la falta de síntomas maniacos o psicó-
ticos pr!:!vios, así como la ausencia de ante-
suicidio en todas las personas con síntomas
de depresión mayor. La Sra. Pérez niega tener CASO 4.3
cedentes personales de episodios afectivos ideas de este tipo, pero podría ser útil explo-
y familiares de bipolaridad. Aun así, el em- rar si piensa en la muerte, si cree que su fami-
peoramiento súbito tras el parto aumenta- lia estaría mejor sin ella y si considera que a Duelo y depresión
ría el riesgo de evolución hacia el trastorno sus hijos más les valdría estar muertos.
bipolar. Es importante esclarecer el subtipo depre- Richard A. Friedman, M. D.
Si la Sra. Pérez htvo el ánimo bajo durante sivo, porque muchas mujeres con síntomas
todo el embarazo y sufrió un breve empeora- subsindrómicos de depresión posparto mejo-
miento después del parto, sus sfntomas po- ran espontáneamente unas semanas después
drían considerarse como un trastorno depre- de haber dado a luz. Esto se puede producir
sivo menor (descrito como otro trastorno induso en ausencia de tratamiento formal.
depresivo especificado en el DSM-5) más que
Andrew Quinn, un hombre de nego- rada. En lugar de pensar en lo que podría
Por este motivo, y porque muchas mujeres
cios de 60 años de edad, volvió a ver a su psi- haber hecho de forma distinta, empezó a an-
como uno mayor. desean seguir dando el pecho, el plantea-
quiatra de siempre 2 semanas después de la gustiarlo la idea de que debería ser él quien
A partir de los antecedentes conocidos, pa- miento terapéutico inicial podría basarse en
muerte de su hijo de 24 años. Al joven, que se hubiera muerto, y no su hijo. Le seguía cos-
rece más probable que la Sra. Pére7. tuviera la psicoterapia más que en la farmacología.
síntomas depresivos significativos durante habfa enfrentado a la depresión mayor y al tando trabajo dormirse, pero también tendía
abuso de sustancias, lo habían encontrado ro- a despertarse a las 4:30 de la madrugada, mi-
toda la gestación. Dijo que había estado «pre-
ocupada y sin ilusión>>, además de «demasia-
Lecturas recomendadas deado de varios frascos de pastillas vados y rando el techo y sintiéndose agobiado por el
Munk-Olsen T, Laursen TM, Meltzer-Brody S, et al: una nota de suicidio incoherente. cansancio, la tristeza y los sentimientos de
do cansada>> para trabajar. Esta evolución no
PsydUatric disorders with postpartum oru;et: pos- El Sr. Quinn se había sentido muy próximo inutilidad. Estos síntomas mejoraban durante
sería rara para una depresión, pues la mitad
sible early manifestations of bipolar affective dlsor- a su maltrecho hijo y quedó enseguida des- el día, pero notaba también una pérdida per-
de las mujeres deprimidas después del parto dcrs. Arch Gen Psychiatry 69(4):428-434, 2012.
en realidad ya lo estaban durante el embara- trozado, como si la vida ya no tuviera senti- sistente e inusual de la confianza en sí mismo,
O'Hara MW, SwainAM: Ratcs and risk of postpar-
zo. En el DSM-5 se incluye un especificador tum depression: a meta-analysis. Int Rev Psy-- do. En las 2 semanas siguientes vefa imáge- el interés sexual y el entusiasmo. Le preguntó
chiatry 8:37-54, 1996. nes constantes de su hijo y le «obsesionaba» al p!:iiquiatra si aquello seguía siendo un due-
-«con inicio en el peripartm>---- para aquellas
Yonkers KA, Ramin SM, Rush AL et al: Onset and pensar cómo podría haber impedido el abuso lo nonnal o si era una depresión mayor.
mujeres que presentan un trastorno del áni-
persistence of postpartum depression in an El Sr. Quinn te1úa antecedentes de dos epi-
mo durante la gestación o poco después de de sustancia,; y el suicidio. Le preocupaba ha-
inner-city maternal health e linic system. Am J sodios depresivos mayores anteriores que ha-
esta. A la Sra. Pércz le inquieta también que Psychiatry 158(11):1856---1863, 2001. ber sido un mal padre y haber dedicado de-
su hijo la esté rechazando y que su situación Yonkers KA, Wi!mer KL, Stewart DE, d al: The masiado tiempo a su carrera y demasiado bían mejorado con psicoterapia y medicación
actual sea un castigo. Parece tratarse de ideas management of depression during pregnancy: poco a su hijo. Se sentía constantemente tris- antidepresiva, pero no había vuelto a padecer
a rcportfrom the American PsychiatricAssocia- ningún otro episodio importante desde los
sobrevaloradas más que de delirios, aunque te, se retiró de su vida social habitual y era
tion and the American Collegc of Obstetricians treinta y tantos años. Dijo no tener anteceden-
sería razonable continuar evaluando la posi- and Gynecologists. Gen Hosp Psychiatry incapaz de concentrarse en el trabajo. Aun-
ble presencia de pensamiento psicótico. tes de abuso de alcohol u otras sustancias. Sus
31(5):403--413, 2009. que nunca había bebido anteriormente más
dos padres habían sido «depresivos>>, pero no
de unos cuantos vasos de vino a la semana,
!:ie habían tratado. Nadie se había suicidado
ahora se bebía media botella de vino todas
anteriormente en la familia.
las noches. En ese momento, su psiquiatra le
dijo que estaba en pleno duelo y que esa re-
acción era normal. Concertaron una cita
Diagnóstico
como terapia de apoyo y para evaluar la evo- • Trastorno depresivo mayor.
lución clínica.
El Sr. Quinn siguió viendo a su psiquiatra Explicación
semanalmente. Hacia la sexta semana des- En las semanas posteriores al suicidio de su
pués del suicidio, los síntomas habían empeo- hijo, el Sr. Quinn empezó a presentar tristeza,

78 DSM-5° Casos clínicos Trastornos depresivos 79


insomnio, retraimiento social, menos placer breque reina al tratar de distinguir, desde el núsmo tiempo, el Sr. Quhm tenía factores de 33% de los pacientes deprimidos en el ámbito
en las·act:ividades y mala concentración. Este punto de vista psicológico, la pérdida de un riesgo de TDM que no suelen presentar otras de la atención primaria reciben tratamiento.
agrupamiento sintomático es tipico del duelo, ser querido de, por ejemplo, la pérdida del personas en su situación. Posee antecedentes No obstante, en la mayoría de las personas
que tanto los legos como los profesionales de hogar a causa de un desastre natural, se ha personales de dos episodios depresivos ma- que están de luto, los síntomas depresivos no
la medicina consideran una reacción humana dedicado especial atención a afinar las dife- yores, tiene antecedentes familiares de depre- h1dican una depresión may01: Por ejemplo, un
normal ante la pérdida de un ser querido. rencias entre el TDM y el duelo. sión en ambos progenitores y el hijo podría eshtdio de los datos de la Natianal Epidemio/ogic
Ya en la primera consulta al psiquiatra, el Esta redefinidón de la exclusión del duelo haber tenido también depresión. Todos estos Survey on Alcohol and Related Conditions mostró
Sr. Quhm presentaba vario:; síntomas que son ha sido uno de los cambios más controvertidos factores aumentan la probabilidad de que el que los sujetos con síndrome depresivo inicial
típicos de la depresión mayor pero que, en entre los propuestos para el DSM-5. No solo Sr. Quinn acabe presentando un TDM en el en relación con un duelo no tenian más probabi~
aquel momento, parecían poder definirse me- implica una experiencia hmnana universal-el contexto de la muerte de su hijo. lidades de sufrir tm episodio depresivo mayor,
jor como un luto normal. Este punto de vista duelo- sino que crea dudas esenciales con Además de diferir el diagnóstico de TDM, durante el periodo de seguimiento de 3 años,
se ve respaldado por el hecho de que el duelo, respecto a la psiquiatría, tanto desde dentro el psiquiatra siguió recibiendo semanalmen- que los que no tenían antecedentes de depre-
aunque es causa de angustia y disfunción, como desde fuera de ella: en efecto, ¿qué es te al Sr. Quinn. Después de unas 6 semanas, sión mayor. Estos datos confirman la opinión
dura aproximadamente 2-6 meses sin aten- normal? Se discutieron diversos borradores los síntomas habían empeorado en intensi- general de que, en la mayoría de los casos, el
ción clínica concreta. del DSM-5 y a muchas personas (yo mismo in- dad y habían aparecido síntomas cognitivos duelo se resuelve por sí solo.
El DSM-IV reconocía la normalidad del cluido) les preocupó que la retirada de la ex- y neurovegetativos, siendo entonces claro el El DSM-5 reconoce esta realidad y urge a
duelo,obligando a que el diagnóstico de tras- clusión del duelo medicalizase el luto normal diagnósticO de depresión mayor. La exclu- los clínicos a que utilicen el juicio clinico para
torno depresivo mayor (TDM) se difiriera y llevara erróneamente a etiquetar con diag- sión del duelo durante 2 meses que propone diferenciar la depresión clínica del duelo.
2 meses, a menos que la presentación clínica nósticos psiquiátricos a personas sanas. el DSM-IV podría haber llevado al psiquia- Queda por ver si esta bajada de la barrera que
se caracterizara por síntomas anormalmente En su versión definitiva, el DSM-5 presenta tra del Sr. Quinn a diferir el diagnóstico de separa del diagnóstico de depresión mayor
graves, como ideación suicida o psicosis. cambios bastante modestos, pero la contro- TDM algunas semanas más, hasta alcanzar ayudará a detectar aquellos casos que mere-
Además, el DSM-1V preveía la exclusión del versia originada por la exclusión del duelo es esos 2 meses. El DSM-5, en cambio, no limita cen atención clínica o, por el contrario, fo-
luto por un buen motivo: aunque el duelo no relevante para este caso. específicamente el uso del diagnóstico de mentará la medicali7.ación del dut>lo. Entre
complicado puede ser doloroso, dura poco Al evaluar los síntomas depresivos en el TDM durante el periodo comprendido entre tanto, los clínicos deben seguir teniendo en
tiempo, es benigno y no deteriora gravemente contexto del duelo, el DSM-5 le sugiere al psi- las 2 semanas y los 2 meses. Para el Sr. Quinn, cuenta que, aunque pueda desencadenar a
el rendimiento ni aumenta el riesgo de suici- quiatra del Sr. Quinn que use el juicio clínico este cambio del DSM-5 habría llevado, pro- veces una depresión mayor, el duelo constitu-
dio, a diferencia de la depresión mayor. para diferenciar el vado y la sensación de pér- bablemente, a diagnosticar su TDM con más ye en sí una reacción emocional absolutamen-
Sin embargo, algunas personas sí desarro- dida que son típicos del duelo, del ánimo de- rapidez. te normal ante una pérdida y no requiere tra-
llan un trastorno autónomo del estado de áni- primido de fonna persistente, la anhedonia y Los expertos favorables a la retirada del tamiento alguno.
mo tras la muerte de un ser querido, así como las rumiaciones pesimistas que son más carac- periodo de exclusión de 2 meses quizá se
a raíz de otros tipos de trauma, como la ruina terísticas del TDM. En el duelo, la disforill debe sientan respaldados por la evaluación clínica Lecturas recomendadas
económica, las pérdidas ocasionadas por de- atenuarse gradualmente en el curso de unas del Sr. Quinn. Al empeorar sus síntomas y te- FriedmanRA: Grief, depression and thc DSM-5. N
sastres naturales, una enfermedad grave o semanas, curso quizá interrumpido por repun- ner claros antecedentes personales y familia- Engl J Med 366(20):1855-1857, 2012.
una discapacidad. Estos síndromes afectivos, tes que tienden a centrarse en el fallecido. Los res de depresión, el Sr. Quinn merece proba- Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al: The epi-
muy perturbadores y causantes de un dete- síntomas depresivos del TDM se relacionan de blemente una atención clínica específica. La demiology of majar depressive disorder:
results from the National Comorbidity Survey
rioro serio, merecen atención clínica antes de forma menos exclusiva con el difunto, es me- duda es comprensible, sobre todo porque el
Replication (NC5-R). JAMA 289(23):3095-3105,
los 2 meses que establece el DSM-IV como el nos probable que en ellos irrumpan emociones 10~20% de las personas en duelo evolucionan
2003.
tiempo en que los síntomas depresivos son positivas y trazos de humor, y existen más pro- hacia un síndrome de duelo complicado, ca- Mojtabai R: Bcreavcmcnt-rclatcd depressive epi-
atribuibles en su mayoría al dueto. babilidades de que cursen con autocrítica y racterizado por una añoranza intensu y per- sudes: characteristics, 3-year course, and impü-
Debido al importante solapamiento sinto- turbadora del fallecido, y sentimientos de ira cations for the DSM-5. Arch Gen Psychiatry
sentimientos de inutilidad.
68(9):920-928, 2011.
mático que existe entre el duelo y la depresión Cuando al Sr. Quinn lo vieron 2 semanas e incredulidad en relación con su muerte.
Shear K, Frank E, Houck PR, Reynolds CF 3rd:
mayor, a la dificultad que entraña pred"ecir después del suicidio, el psiquiatra consideró Además, solo la mitad de las personas con de- Treatment of complicated grief: a randomized
qué síntomas persistirán o empeorarán y cuá- acertadamente que su reacción se hallaba rresión mayor entre la población general y el controlled trial. JAMA293(21):2601-2608, 2005.
les mejorarán por sí solos, y a la incertidum~ dentro de los límites del duelo normal. Al

80 DSM-5© Casos clínicos Trastornos depresivos 81


Explicación gravedad de la depresión mayor. En otra~ pa-

CASO 4.4 Los criterios cardinales del diagnóstico de un


labras, el TDM con características psicóticas
no se considera inevitablement e <<grave>>. Los
episodio de trastorno depresivo mayor síntomas psicóticos de la Sra. Reiss se clasifi-
(TDM) y la duración exigida de al menos carían como congruentes con su estado de
Perdió el interés por la vida 2 semanas no han variado al pasm· del DSM- ánimo, pues el contenido del delirio coincide
IV al DSM-5. La Sra. Reiss ha tenido los nueve con la temática depresiva típica: incompeten-
criterios sintomáticos de la depresión mayor: cia, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo y
Anthony J. Rothschild, M.O.
ánimo deprimido, pérdida del interés o el pla- castigo merecido. En concreto, en el DSM-5 se
cer, adelgazamiento , insomnio, agitación psi- introduce nna jerarquía que prioriza las ca-
comotora, falta de energía, culpa excesiva, racterísticas incongruentes con el estado de
problemas de concentración y pensamientos ánimo al clasificar aquellos casos en que coe-
de muerte. Para el diagnóstico de depresión xisten psicosis congruentes e incongruentes
Bárbara Reiss es rma mujer blanca de a servirse un segundo vaso antes de irse a la mayor solo se necesitan cinco.
51 años de edad que fue llevada a la sala de cama, con la esperanza de dormir bien. Lleva- con dicho estado de ánimo.
Antes de diagnosticar una depresión se Los rasgo::; psicóticos se pueden pasar a
urgencias por su marido por repetir <<Tengo ba 20 años casada con su marido y tenían
debe descartar que exista una causa ñsica. La menudo por alto en la depresión mayor. Aun-
ganas de matarme». 3 hijos en edad escolar. Hacia 13 años que tra-
reciente exploración del médico no aportó da- que los delirios de la Sra. Rciss acerca de la
La Sra. Reiss había comenzado a «perder el bajaba en su actual empresa. Negó que toma-
tos reseñables y tampoco hay indicios de que matanza de perros parece que se han confesa-
interés por la vida» unos 4 meses antes. Du- ra drogas. la Sra. Reiss padezca siquiera alguna enferme- do e~pontáneamente y es poco probable que
rante ese tiempo, refirió estar deprimida to- En la exploración física realizada 1 semana
dad comórbida, y mucho menos una capaz de sean verdad, muchos pacientes son más pre-
dos los días, la mayor parte del día. Los sinto- antes por el mPdico de atención primaria no producir depresión. También es importante cavidos y no cuentan fácilmente este tipo de
mas habían ido empeorando a lo largo de se encontró nada reseñable. Todos los aruilisis explorar la posibilidad de un trastorno bipo- cosas. Además, hay creencias falsas y fijas
meses. Había adelgazado 5 kg (ahora pesaba eran normales: hemograma completo, elec- lar. En el informe del caso no se mencionan que, al no ser extravagantes, pueden sonar
48 kg) sin hacer dieta, porque no terúa ganas trólitos, nitrógeno ureico en sangre, creatini- súltomas tales como el habla acelerada o la razonables a los oídos del clínico. Una forma
de comer. Le costaba dormirse casi todas las na, calcio, glucosa, función tiroidea, folato y asunción de riesgos, pero los síntomas mania- de abordar este problema con los pacientes es
noches y se despertaba a las 3:00 de la maña- vitamina B12• cos pueden a veces pasarse por alto y el diag- evitar el uso de palabras tales como <<psico-
na varias veces a la semana (normalmente se Al examinar el estado mentaL la Sra. Reiss
nóstico de trastorno bipolar influiría significa- sis>) o «delirante», y preguntar, en cambio, si
despertaba a las 6:30). La energía, la concen- se mostró colaboradora, con agitación psico- tivamente en el tratamiento. La paciente se tienen «preocupaciones irracionales».
tración y la capacidad de hacer su trabajo ad- motriz. Contestaba a casi todas las preguntas refiere que toma dos vasos de vino por las
ministrativo en una fábrica de comida para con respuestas breves, a menudo con un sim- noches, lo que es poco significativo. Sin em- Lecturas recomendadas
perros habían menguado. Estaba convencida ple «SÍ» o <<no». Hablaba a una velocidad y en bargo, si está subestimando en gran medida
Maj M, Piro7.J:i R, Magliano L, et al: Phenomeno-
de que había cometido un error que llevaría a un tono normales, sin tungencialidad ni cir- su ingesta de alcohol, podría tener tm trastor- logy and prognostic significance of delusions in
la muerte a miles de perros. Creía que pronto cunstancialidad . Dijo no tener ni alucinacio- no depresivo inducido por alcohol. Son mu- major depressive disorder: a 10-year prospec-
la arrestarían y prefería quitarse la vida antes nes ni pensamientos raros. Describió los erro- chos Jos medicamentos y drogas de abuso que tive follow-up sludy. J Clin Psychiatry
que ir a la cárcel. res que pensaba que había cometido en el 68(9):1411-1417, 2007.
pueden ocasionar depresiones graves y psico-
trabajo t lllhiJ:.lió tn qut prut\lu la Jt'ltndrían Rothschild AJ (cd): Clinica! Manllal for the Diag-
El médico de atención primaria había de- sis. Una ananmesis colateral podría ser útil, al nosis and Treatment of Psychotic Depression.
por la muerte de muchos perros, recalcando
tectado el ánimo deprimido de la paciente igual que tm análisis toxicológico. Washington, OC, American Psychiatric Publi-
que todo ello era verdad y no «tUl delirio>>. La shing, 2009.
1 semana antes, le había prescrito sertralina y La Sra. Reiss presenta tam.bién síntomas
memoria reciente y la remota estaban prácti- Rothschild AJ, Winer J, Flint AJ, et al: Missed diag-
la había derivado al psiquiatra. psicóticos (delirios) en el seno de su TDM.
cam.ente intactas. nosis of psychotic depression at 4 academic
La Sra. Reiss dijo no tener antecedentes Una novedad del DSM-5 es la separación de medica! centers. J Clin Psychiatry 69(8):1293-
psiquiátricos. Una hermana tenía depresión. los rasgos psicóticos de la valoración de la 1296, 2008.
La Sra. Reiss refirió no tener antecedentes de Diagnóstico
hipomanía ni de manía. Bebía normalmente • Trastorno depresivo mayor, episodio único,
un vaso de vino en la cena y había empezado moderado, con características psicóticas.

82 DSM-se Casos clínicos Trastornos depresivos 83


madre volvió a casarse. Por pelearse con 8~10 meses de evolución. Cumple fácilmente

CASO 4.5 otros niños en el colegio conoció a un orien-


tador con el que empatizó. A diferencia del
el requisito de los cinco criterios sintomáticos,
de entre nueve, que exige la depresión mayor.
psiquiatra que había visto hada poco, a la No hay datos que indiquen que los síntomas
Sra. Smith le parecía que el orientador no se puedan obedecer a alguna sustancia o en.fer-
Desesperación había «metido en mis asuntos» y la había medad. Está angustiada y disfuncional hasta
ayudado a recuperarse. Refirió que se había el pnnto de merecer atención clínica. Por tan·
Cheryl Munday, Ph.D. vuelto más tranquila cuando llegó a secun~ to, cumple los criterios del DSM-5 para el
daria, donde tenía menos amigos y escaso trastorno depresivo mayor. Además, la Sra.
Jamie Miller Abelson, M.S.W.
interés por estudiar. Se casó con su actual Smith presenta los rasgos clásicos de la me-
James Jackson, Ph.D. marido a los 20 años de edad y trabajó de lancolía; refiere falta de gusto por casi todas
dependienta hasta el nacimiento del primer las actividades, describe un ánimo deprimido
hijo, cuando tenía 23 años. característico (abatimiento profnndo o deses-
La Sra. Smith no había bebido ulcohol des- peración), está normalmente peor por las ma-
de el primer embarazo y dijo que no tomaba ñanas, ha perdido bastante peso y se siente
ninguna droga. Dijo que ni tomaba ni habfa excesivamente culpable.
tomado medicamentos, aparte del antidc- La irritabilidad de la Sra. Smith es promi~
presivo aquel durante muy poco tiempo. Re- nente. La irritabilidad quizá sea más acepta-
Crystal Smith, una ama de casa Dos meses antes, la Sra. Smith había acudi- firió que normalmente tenia buena salud. ble que la tristeza, especialmente para los
afroamericana de 33 años de edad, acude a una do, durante unas semanas, a ver a nn psiquia- Al examinar el estado mental, la Sra. Smith afroamericanos, enh-e los que el estigma psi-
consulta ambulatoria en busca de «alguien con tra que le recetó fluoxetina. La probó de mala aparecía como una joven arreglada al estilo quiátrico es elevado. La presencia de irritabi-
quien hablar)) acerca de sus sentimientos de gana y la dejó enseguida porque le producía informal, coherente y pragmática. Le costaba lidad puede formar parte de la manía o la hi-
desesperación, que han ido empeorando en los cansancio. Dejó también la terapia porque el mirar a los ojos al terapeuta blanco de media- pomanía, pero la Sra. Smith no tiene más
últimos 8-10 meses. Estaba especialmente afec- psiquiatra parecía no comprenderla. na edad. Se mostró colaboradora aunque algo síntomas de este tipo.
tada por conflicto¡; maritales y la desconfianza La Sra. Smith vivía con el que era su mari·· cauta, respondiendo con lentitud. Había que Un especificador importante de la depre-
atípica de su familia politica. do desde hacía 13 años y dos niños en edad insistida para que elaborase lo que pensaba. sión es si se trata de nn episodio único o 1-ecu~
La Sra. Smith dijo que había empezado a escolar. Los padres del marido vivían aliado. Llorosa a cada rato, su aspecto era triste en rrente. No está claro si la Sra. Smith ya tuvo
despertarse antes del alba, abatida y llorosa. Dijo que el matrimonio iba bien, annque el general. Negó que tuviera psicosis, annque una depresión mayor a rafz del divorcio de
Le costaba salir de la cama y hacer las tareas marido le había dicho ~<Ve a ver a alguien» dijo que a veces desconfiaba de la familia. los padres, cuando era niña. Para esclarecer
domésticas habituales. A veces se sentía cul- para ~<no estar siempre gritándole a todo el Dijo no tener confusión, alucinaciones, ni este pnnto, el clínico debe explorar más a fon-
pable por no ser da de siempre». Otras veces mundo». Aunque había sido sociable, ahora ideas de suicidio o de homicidio. La cogni- do esos síntomas del pasado. Resulta intere~
se irritaba fácilmente con el marido y la fa- era raro que hablase con su propia madre y ción, la introspección y el juicio se considera- sante que entonces la enviaran al orientador
milia de este por motivos nimios. Antes de- sus hermanas, y mucho menos con sus ami- ron normales. escolar por su irritabilidad y por pelearse con
jaba que su suegra la ayudara con los niños, gas. Aunque antes lo hacía habitualmente, los compañeros de clase.
pero ya no confiaba plenamente en ella. Esa había dejado de ir a la iglesia porque le pare- Diagnóstico Enterarse del divorcio de los padt-es podría
preocupación, junto con el insomnio y la fa- cía que su fe era «débil». El pastor siempre la haber ayudado a los maestros a detectar si te-
• 11-astorno depresivo mayor, moderado, con
tiga, hacía muy dificil que la Sra. Smith pu- había apoyado, pero no le habló de sus pro .. Lúa depresión, annque no habría sido raro que
características melancólicas.
diera llevar a SUt:i hijos al colegio a tiempo. blemas porque «no quiere ni oír hablar de la tildaran de «impulsiva y perturbadora»
En los últimos meses había perdido 6 kg sin este tipo de cosas». más que de niña depresiva que necesitaba
hacer dieta. Dijo no tener actualmente idea- La Sra. Smith refirió que había sido una Explicación ayuda,
ción suicida, afirmando que (<nunca haría niila extrovertida y amable. Creció con sus La Sra. Smith acude con nn cuadro de ánimo También se necesita más información sobre
una cosa asú), aunque reconoció que sí habfa padres y tres hermanos. Recordó que se ha- deprimido persistente, anhedonia, sueño de- el periodo intermedio para determinar si el
pensado en «rendirse>> y en que «estaría me- bía sentido muy afectada a los 10-11 años de ficiente, falta de apetito, adelgazamiento, ánimo triste de la Sra. Smith ha persistido lo
jor muerta>>. edad, cuando sus padres se divorciaron y su anergia y pensamientos de muerte de unos suficiente (2 años, la mayor parte de los días)

84 DSM~5@ Casos clínicos Trastornos depresivos 85


como para sopesar un diagnóstico adicional de Lecturas recomendadas
trastorno depresivo persistente (distimia). La
depresión mayor persistente es más frecuente Alegr[a M, Chatterji P, Wells K, et al: Disparity in
depression treatment among racial and ethnic
CASO 4.6
entre los negros que entre los blancos, presen- minority populations in the United States. Psy-
tando también los primeros mayor gravedad y ch.iatr Serv 59(11): 1264-1272,2008.
discapacidad, a pesar de ser menor la preva- Cooper LA, Roter DL, Carson KA, et al: The asso- Años abatida
lencia global de la depresión mayor. El menor ciations of clinidans' implidt attitudcs about
race with medica! visit communication and
uso que hacen los afroamericanos de los servi-
patient ratings of interpersonal care. Am J Benjamin Brody, M.O.
cios de salud mental y el tiempo que tardan en Public Health 102{5):979-987, 2012.
buscar tratamiento son elementos que podrían Pava M, Hwang 1, l~ush AJ, et al: The importance
contribuir a la persistencia de la enfermedad, of irritability as a symptom of majar depressive
al igual que sus menores índices de empleo de disorder: results from the National Comorbi-
dity Survey Replication. Mol Psychiatry
antidepresivo1>. La Sra. Smith dejó la fluoxetina 15(8):856-867, 2010.
porque le producía cansancio, pero podría ha- González HM, Croghan T, West B, et al: Antíde- Oiane Taylor, una técnico de laborato- habían variado. Aunque a veces salía con
ber sido por falta de confianza en la medica- prcssant use in black and whitc populations in
the United States. Psychiatr Serv 59(10):1131- rio de 35 años de edad, fue enviada a la con- los compañeros, dijo que era tímida y se
ción y en su terapeuta.
1138, 2008. sulta ambulatoria de psiquiatría de un centro sentía fuera de lugar en las situaciones so-
La Sra. Smith recela de los profesionales de
González HM, Vega WA, Williams UR, et al: médico tmiversitario por el programa de asis- ciales, a no ser que conociera bien a las per-
salud mental. No le gustó nada que el ante- Depression care in the United Sta tes: too little tencia a empleados (PAE) de su empresa, una sonas. Le gustaba correr y estar al aire libre.
rior psiquiatra «se metiera en sus asuntos>> y for too few. Arch Gen Psychiatry 67(1):37-46, gran compañía farmacéutica. Su supervisor Aunque las relaciones románticas tendían a
el contacto ocular fue deficiente con el actual, 2010.
Neig:hbors HW, Caldwell C, Williams DR, el al: había enviado a la Sra. Taylor al PAE cuando «no durar mucho», pensaba que su impulso
al que se describe como blanco y de mediana
Race, etluúdty, and the use of serviccs formen- esta se echó a llorar al recibir una leve crítica sexual era normal. Observó que los sínto-
edad. L<s diferencias en cuanto a característi-
tal disorders: results from the National Survey durante la entrevista de evaluación anual, por mas iban y venían, pero que habían perma-
cas raciales, étnicas y socioeconómicas pue- of American Life. Arch Gen Psychiatry lo demás positiva. Algo cohibida, le dijo al necido estables en los 3 últimos años. No
den influir en la alianza terapéutica y el cum- 64(4):485-494, 2007. psiquiatra que llevaba «años abatida» y que tenía síntomas indicativos de manía o hipo-
plimiento, y la evolución de la Sra. Smith Williams DR, Gonzále7. HM, Neighbors H, et al:
Prevalence and distribution of major depres- la critica laboral había sido «la gota que colmó manía.
podría depender parcialmente de la capad-
sive disorder in African Americans, Caribbean el vaso». La Sra. Taylor era hija única. De pequeña
dad del terapeuta para abordar con tacto la blacks, and non-Hispanic whites: results from Nativa del oeste de Canadá, la Sra. Taylor estaba muy unida a su padre, un farmacéuti-
desconfianza de origen cultural que quizá the National Survey of American Life. Arch había ido a Estados Unidos para estudiar co dueño de una farmacia. Lo describió como
influya en el tratamiento de esta paciente. Gen Psychiatry 64(3):305-315, 2007.
Ciencias Quimicas. Dejó la facultad antes de un «tío normal al que le gustaba cazar y pes-
hacer el doctorado y empezó a trabajar como car» y que disfrutaba llevándola a hacer sen-
técnico de laboratorio. Se sentía frustrada a derismo. Su madre, que era enfermera, había
causa de su trabajo, que consideraba una «vía dejado de trabajar poco después de dar a luz
muerta», y a la vez temía no tener talento su- y había sido nna mujer emodonahnente dis-
ficiente para encontrar otro trabajo mejor. En tante y deprimida.
consecuencia, se debatía entre sentimientos La Sra. Taylor se deprimió por vez pri-
de culpa por <<no haber llegado a muchm> en mera en secundaria, cuando al padre lo in-
la vida. gresaron varias veces por leucemia. Enton-
A pesar de los problemas laborales, la ces la trataron con psicoterapia y respondió
Sra. Taylor creía que podía concentrarse sin bien. No tenía más antecedentes psiquiá-
dificultad. Dijo que jamás había pensado en tricos ni médicos de otro tipo, y los medi-
suicidarse, aunque a veces se preguntara camentos que tomaba eran un complejo
<;¿Qué sentido tiene la vida?>>. Al preguntar- vitamínico y un anticonceptivo oral. Al
le, dijo que a veces le costaba dormirse. Sin ofrecerle varios tratamientos dit!tintos, dijo
embargo, refirió que ni el peso ni el apetito preferir la combinación de medicación y

86 DSM-5" Casos clínicos Trastornos depresivos 87


psicoterapia. Empezó a tomar citalopram e te. Esto llevó a describir todo un espectro de mundo y pueden perpetuar sus síntomas
inició tma psicoterapia de apoyo. Al cabo de depresiones crónicas, de las que la distimia depresivos. Cumpla o no la Sra. Taylor los
Lecturas recomendadas
varios meses de tratamiento confesó que de era la más leve. Ligeramente más grave era la Blanco C, Okuda M, Markowitz JC, et al: The epi-
criterios de un trastorno comórbido de la
demiology of chronic majar depressive disor-
niña había sufrido abusos sexuales por parte «depresión doble» o episodio depresivo ma- personalidad de tipo evitativo, estos rasgos der and dysthymic dlsordcr: rcsults from thc
de un amigo de la familia. También se descu- yor superpuesto sobre un trasfondo distímico pueden complicar el tratamiento y augurar National Epidemlologic Survey on Alcohol and
brió que tenía pocas amigas y un patrón per- basal. El nivel siguiente por orden de grave- un mal resultado. Por otra parte, estos ras- Related Conditions. J Clin Psychiatry
sistente de relaciones disfundonales y a veces dad consistía en dos o mris episodios depresi- 71{12):1645-165fl, 2010.
gos de personalidad disfundonales podrían
Kocsis JH, Frances AJ: A critica! discussion of
abusivas con los hombres. vos mayores separados entre si por periodos mejorar con la resolución de los síntomas DSM-III dysthyrnic disorder. Arn J Psychiatry
de mejoría incompleta. Dos años de sintomas distímicos. 144(12):1534-1542, 1987.
lo bastante graves como para cumplir total-
Diagnóstico mente los criterios del trastorno depresivo
• Trastorno depresivo persistente (disti- mayor constituían la forma más grave. En la
mia). práctica, a muchos pacientes les resulta dificil
recordar las fluctuaciones de su sintomatolo-
Explicación gia lo bastante bien como para que estas dis-
tinciones tengan sentido. El DSM~S agrega
Se sabe desde hace tiempo que los cuadros
hoy las descripciones contemporáneas de es--
depresivos no siempre son episódicos, y que
tos patrones como especificadores del diag-
una minoría importante de pacientes tienen
formas crónicas de depresión cuya grave-
nóstico de trastorno depresivo persistente
(distimia).
CASO 4.7
dad es variable. Las primeras versiones del
¿Cumple la Sra. Taylor los criterios de este
DSM clasificaban la depresión crónica leve
como un trastorno de la personalidad. Sin
diagnóstico del!JSM-5? Desde luego, sí tiene
síntomas crónicos. A pesar del importante
Cambios de humor
embargo, en el DSM-111, la forma más leve
deterioro laboral e interpersonal, admite te-
de depresión crónica se presentó como un ner síntomas psicológicos -aunque no neu- Margare! Altemus, M .D.
cuadro afectivo denominado trastorno dis- rovegetativos- de depresión que quedan
tímico. La medida reflejaba las investigacio- por debajo del umbral de la depresión ma-
nes cada vez más numerosas que indicaban yor. Sin embargo, resulta difícil decir si esa
que el trastorno podía responder a los anti- ha sido la tónica en los 2 últimos años. Es
depresivos, pero fue muy discutida. ¿Se no- posible que, aunque la Sra. Taylor no refiera
tan estos pacientes disfóricos a causa de su problemas de concentración, sus jefes hayan Emma Wang, una agente de inversio- izquierdo como forma de reducir la ansiedad
disfunción social crónica, sus problemas notado lo contrario en algunos momentos nes de 26 años de edad, acudió ella misma a que utilizaba desde que era adolescente.
ocupacionales y su cognición taciturna? Por del pasado. Los criterios del DSM-5 admiten LUla consulta psiquiátrica por presentar «cam- Dijo que estos cambios de humor aparecían
otra parte, ¿produce su depresión crónica la posibilidad de que haya caído algunas ve- bios dt> humor>> que estaban arruinando la de la nada todos los meses y que cursaban con
una atrofia de sus relaciones y aptitudes in- ces en la depresión mayor sin que ello inva- relación con su novio. tensión, ganas de discutir, ansiedad, tristeza y
terpersonales, y un sesgo de atención selec- lide el actual diagnóstico de trastorno depre- Dijo que la última discusión había sido arrepentimiento. A veces gritaba al novio, pero
tiva hacia los sucesos negativos de la vida? sivo persistente (distimia). porque él había llegado un poco tarde a una también se enfadaba con los amigos, en el tra-
Cuando se conceptualizó en el DSM-III, la La interacción entre trastorno del ánimo cita. Le había gritado y luego, de repente, le bajo y con la familia. Durante la semana que
distimia se describió como una variante me- y personalidad también es perceptible en el dijo que habían terminado. Después se sintió tocaba ser ~<Mr. Hyde,, evitaba las relaciones
nos grave pero crónica de la depresión mayor relato de la Sra. Taylor. La paciente mani- abatida, culpable y autocrítica. Cuando lo lla- sociales y hablar por teléfono; no era la «perso-
aguda. Sin embargo, se fueron acumulando fiesta rasgos de personalidad (ansiedad, re- mó por teléfono para hacer las paces, él se na divertida de siempre>> y lo único que logra-
datos que indicaban que la distimia «pura>> traimiento, afectividad restringida, evita- negó diciendo que estaba harto de sus «exa- ría sería distanciarse de sus amistades. Cuan-
(es decir, la depresión leve persistente sin epi- ción de la intimidad y sensibilidad a las bruptos premenstruales>>. Entonces ella se do se sentía <<desgraciada>~ era capaz de
sodios de depresión mayor) es poco frecuen- críticas) que conforman su manera de ver el hizo unos cortes superficiales en el antebrazo trabajar, aunque tenía relativamente poca

88 DSM-5° Casos clfnicos Trastornos depresivos 89


energía y concentración. También se encontra- te bneno;> y el afecto era pleno, reactivo y leve- Los cortes que se efectúa la Sra. Wang no son mente síntomas annntcos premenstruales
ba tenSa y se <mutocompadecfa)), arrepentida mente irritable. El proceso del pensamiento era típicos del TDPM. El deterioro del control de los (como se observa en la Sra. Wang).
de haber elegido «malgastar» su juventud tra- lineal y no se advirtieron indicios de delirios, impulsos indica rasgos límite superpuestos a Un componente crucial para hacer el diag-
bajando con tanto ahínco para ruta institución obsesiones o alucinaciones. Dijo no tener idea- Jos súttomas del TDPM. La comorbilidad no nóstico de TDPM es realizar rma ananmesis
financiera a la que todo traía sin cuidado. ción suicida ni homicida. La introspección, el descarta el diagnóstico de TDPM. Muchos tras- longitudinal exacta. El relato reh·ospectivo de
Cuando se sentía «desesperada>> tomaba la juicio y el control de impulsos estaban intactos, tornos psiquiátricos cursan con exacerbaciones síntomas suele ser inexacto en toda la psi-
determinación de acudir en busca de trata- aunque con antecedentes de deterioro peri- durante el periodo premenstrual, pero en taJes quiatría, lo que también vale para los súlto-
miento. Poco después de venirte el periodo menstrual en estos dominios. casos lüs pacientes no vuelven a su ser normal mas premenstruales. Existen escalas valida-
mejoraba drásticamente, volvía a ser ella mis- tras el comienw del periodo. La Sra. Wang :>e- das para evaluar el TDPM, como la Daily
ñata que tiene «síndrome premenstrual», lo que
ma y no encontraba el momento de acudir al Diagnóstico Record of Severity of Problems. En esta fase ini-
psiquiatra. En las semanas posteriores al pe- supone una. enfermedad física pero no liD diag- cial de la evaluación, conforme al DSM-5 se
riodo dijo que se sentía «bien, estupendamen- • Trastorno disfórico premenstrual. nóstico del DSM-5. Los criterios del síndrome diría que la Sra. Wang tiene rm diagnóstico
te, normal», premenstrual tienden a ser menos rigurosos provisional de TDPM. Tan solo después de
Refirió que los cambios de humor siempre Explicación que los del TDPM y no requieren la presencia haber anotado sus síntomas durante dos ci-
empezaban 7-1 O dfas antes del inicio del pe- de un componente afectivo. clos menstruales podría afirmarse que tiene
La Sra. Wang presenta cambios de humor,
riodo menstmal y eran parte de <(lffi síndro- El TDPM no se asocia a anomalías en los ni- un TDPM de acuerdo con el DSM-5.
irritabilidad, autolesiones no suicidas (cor-
me premenstrual terrible». Los periodos eran tes), inestabilidad interpersonal, ansiedad, veles circulantes de estrógenos o de progeste-
regulares. Tenía sensibilidad mamaria, dis- rona. En cambio, las mujeres con TDPM pare-
tensión posprandial, más apetito y aumento
tristeza, retraimiento social, mala concentra-
cen más sensibles a las fluctuaciones normales Lecturas recomendadas
ción, menos energía y anhedonia. Refiere
de peso antes de la menstruación. Apenas co- de la hormona luteinizante. Los niveles hemá- Hartlage SA, Freels S, Gotman N, Yonkers K: Cri-
también síntomas físicos tales como mayor
ticos hormonales no forman, en consecuencia, teria for premenstrual dysphoric disorder:
menzaba la regla, se sentía <<de repente bien». apetito, torpeza, fatiga y distensión pospran-
parte de la evaluación diagnóstica. Aunque secondary analyses of relevant data sets. Arch
Dijo no consumir ni alcohol ni drogas, y no dial. Estos síntomas son lo bastante graves Gen Psych:Jatry 69(3): 300--305, 2012.
tenía antecedentes de síntom<Js psicóticos, cabría esperar que los anticonceptivos hormo- Yonkers KA, O'Brien PM, Eriksson E: Premens-
como para influir en sus relaciones sociales y
maniacos u obsesivos. Negó haber tenido su rendimiento laboral. nales ayudasen a mitigar los síntomas, las mu- trual syndrome. Lancet 371(9619):1200-1210,
pensamientos de suicidio, ni intentos de sui- jeres que los tornan siguen teniendo normal- 2008.
Esta historia podría corresponder a varios
cidio previos, ni ingresos psiquiátricos. Afir- trastornos psiquiátricos, pero la Sra. Wang
mó que no tetúa ni alergias ni enfermedades precisa que los síntomas solo aparecen duran-
físicas. Tomaba un solo medicamento: la píl- te un periodo limitado justo antes de la mens-
dora anticonceptiva. Entre los antecedentes truación. En los demás momentos del mes
familiares destacaba una posible depresión está activa, animada y optimista. La desapari-
de la madre. La Sra. Wang había nacido en
Taiwán y llegó a Estados Unidos con 14 años
ción de los síntomas después del inicio de la
menstruación es clave para este diagnóstico
CASO 4.8
para ir a rm internado. Después de licenciarse del DSM-5: el trastorno disfórico premens-
en una facultad de Ciencias Empresariales de
PlitP se mnrló il vivir ('00 su hermAn;:. mPJyor.
trual (TDPM).
L;<¡ Sr;:~. Wang refiere que pade"e 7-10 díAs
Estrés, drogas e infelicidad
Durante el examen de su estado mental, la de síntomas antes de tener el periodo, lo que
Sra. Wang aparecía como rma mujer oriental se sitúa en el extremo más prolongado del es- Edward V. Nunes, M .D.
bien vestida, a la moda, que llevaba joyas de pectro del TDPM en términos de duración.
buen gusto y tu1 bolso de firma. Llevaba el ca- Algrmas mujeres tienen síntomas que empie-
bello algo despeinado. Manterúa un buen con- zan en la ovulación y duran 2 semanas, pero
tacto ocular y se mostró agradable y colabora- es más frecuente que la duración sea menor.
dora durante toda la entrevista. La velocidad, En las mujeres con síntomas premenstruales, Frank Young, rm ejecutivo de 40 años permanece sentado a su lado, sin decir nada,
el ritmo y el volumen del habla eran normales. los dias peores son, de media, los 4 previos y de edad, acude a la consulta de un psiquiatra la mujer refiere que él ha cambiado en los úl-
Dijo que su estado de ánimo era <<normalmen- los 2 siguientes al inicio de la menstruación. llevado por su esposa. Mientras el Sr. Young timos 6 meses. Está callado y retraído o in-

90 DSM-5© Casos clínicos Trastornos depresivos 91


usualmente irritable. Había empezado a be- Al pedirle que clarificara la secuencia de es- mia alcohol o alguna otra sustancia. Lo más depresión mayor hasta después de haber ini-
ber más alcohol de lo debido en las situaciones trés, consumo de cocaína y sfntomas de depre- probable es que esperar a que un paciente re- ciado el consumo de cocaína, y desde entonces
sociales, avergonzándola a veces. A menudo sión; explicó que llevaba 1 año preocupado y fiera espontáneamente que consume alguna no había habido ningún periodo de abstinen-
llegaba tarde a casa, muchas veces ni iba, di- desilusionado con el trabajo, pero que los sín- droga no lleve a obtener ningnna información cia digno de mención, por lo que no puede
ciendo que había estado en la oficina. Cuando tomas de depresión, pérdida de interés, irrita- al respecto. Esto es un problema, al ser el con- diagnosticarse una depresión mayor primaria.
estaba de viaje, rara vez respondía al teléfono bilidad, insonmio y baja autoestima aparecie- sumo de sustancias algo generalizado y que a También es importante tener en cuenta la
o a Jos mensajes de texto. Se preguntaba si te- ron rmos 6 meses más tarde, 3 meses después menudo acompaña a otros trastornos psi- posibilidad de que los síntomas del Sr. Young
nía una aventura, El Sr. Young negaba que se de haber empezado a consumir cocaína habi- quiátricos. El estilo empático y sin juicios de se deban directamente a la intoxicación o la
estuviera viendo con nadie y refería que sim- tualmente. Los síntomas depresivos los sufría valor al hacer la entrevista suele ayudar a que abstinencia. La intoxicación y la abstinencia
plemente estaba pasando momentos difíciles. la mayor parte del día todos los días, hubiera el paciente se abra. En otras palabras, pregun- debidas a la cocaína y el alcohol pueden pro-
Después de que la esposa saliera de la con- o no consumido cocaína recientemente. tar por el consumo de alcohol y el abuso de ducir ánimo deprimido y alteración del sue-
sulta del psiquiatra, el Sr. Young refirió que El Sr. Young dijo que nunca antes había teni- las drogas más corrientes con una actitud de ño, pero cabría esperar que los síntomas se
había tenido muchísimo estrés en el trabajo el do episodios depresivos ni trastornos de ansie- normalidad le indica al paciente que sus res- resolvieran en 1 o 2 días a partir del último
último año, batallando con los recortes sufri- dad, y que tampoco había .intentado suicidarse. puestas no van a sorprender y lleva a obtener consumo. La depresión y el insomnio del Sr.
dos por todo el sector y sus propias pérdidas Era un bebedor sociaL Había probado el can na- información capaz de mejorar el tratamiento. Young persisten con independencia del mo-
económicas. Dijo que se sentía abatido y depri- bis y la cocaína de adolescente, pero nmtca los Como se ve en el caso del Sr. Yotmg, los fami- mento de la última dosis. Además, hay otros
mido casi a todas horas. Explicó que le costaba había llegado a consumir regulannente, ni a liares suelen ser quienes llevan a la consulta a síntomas depresivos, como la ideación suici-
dormirse la mayoría de las noches, que había notar sus efectos negativos, hasta el pasado año, los pacientes con drogadicciones. Pueden ser da, que no forman normahnente parte de la
perdido interés por su esposa e hijos, que tenia aliados importantes para esclarecer los sínto- intoxicación ni de la abstinencia.
muy poca energía y que se sentía fracasado y Diagnósticos mas y al aplicar un tratamiento. El Sr. Young Por consiguiente, al Sr. Young se le diag-
muy autocrítico. A menudo deseaba estar necesitó estar a solas con el clínico para rela- nostica tma depresión inducida por sustan-
• Trastorno por consumo de cocaína, grave-
muerto y pensaba en el suicidio, aunque negó tar su historia, pero oír las observaciones de la cias, una de esas depresiones que parecen
dad moderada.
que tuviera intención o planes de suicidarse. esposa resultó de gran utilidad. haber sido inducidas por la toma continuada
• Trastorno depresivo mayor inducido indu-
Al preguntarle por el alcohol, reconoció Una atenta exploración de los anta"'edentes de una droga y que luego cobran vida propia.
cido por una sustancia.
que había estado bebiendo mucho desde ha- puede ayudar a distinguir entre diagnósticos re- Si la depresión del Sr. Yormg persiste después
cía al menos 6 meses. Al preguntarle por otras lacionados con síntomas parecidos. La abstinen- de 1 mes de abstinencia, el diagnóstico se
sustancias, inquirió por el secreto profesional Explicación cia de la cocaína, por ejemplo, produce siempre cambia por el de depresión mayor, aunque el
y después reconoció que había estado toman- El Sr. Young tiene una depresión importante. síntomas depresivos, igual que la depresión ma- clínico probablemente piense que la depre-
do cocaína varias veces por semana desde Cwnple los criterios del trastorno por consu- yor y la depresión inducida por sustancias. Un sión fue desencadenada por la cocaína.
hada unos 9 meses. Le ocultaba a su mujer lo mo de cocaína, de gravedad al menos mode- elemento diferenciador importante es la relación Resulta útil identificar la depresión induci-
de la cocaína porque sabía que lo condenaría rada, y podría tener también un trastorno por temporal entre síntomas y consumo. da por una sustancia. Frente a las depresiones
por ello. Al principio, la cocaína le otorgaba conswno de alcohol Sufre también un estrés Se diagnosticaría una depresión mayor pri- mayores independientes, la depresión induci-
un estado de ánimo siempre positivo y opti- laboral significativo y parece haber tensión en maria si el cuadro hubiera comenzado antes da por sustancias se asocia a un mayor riesgo
mista, lo que le permitía batirse más eficaz- el matrimonio. Las relaciones entre el estado del inicio del abuso de la sustancia o si hubiera de suicidio. Además, un diagnóstico de de-
mente con grandes volúmenes de trabajo de ánimo, el conswno de sustancias y el estrés persistido durante un tiempo considerable presión adicional reduce las probabilidades
aburrido y desalentador. Aunque su trabajo son complicadas, pero claves para el desarro- después de haber dejado de consumirla. La de que alguien con trastorno por consumo de
requería de algunas relaciones sociales por las llo de nna estrategia terapéutica eficaz. cantidad de tiempo se deja al criterio del dfn.i- sustancias llegue a alcanzar la sobriedad. La
noches, también había empezado a ir de bares La primera dificultad al evaluar los trastor- co, aunque se propone un periodo de alrede- depresión inducida por sustancias debe man-
a esas horas con el fin de estar a gusto en un nos por consumo de sustancias es la obten- dor de 1 mes. También se diagnosticaría una tenerse en la lista de diagnósticos del paciente
sitio donde poder combinar cocaína y alco- ción de un relato exacto en relación con con- y ser objeto de atento seguimiento.
depresión mayor si la sustancia implicada fue-
hoL Le entraba el ansia de sentir el subidón de ductas que suelen ser embarazosas e ilegales. ra una causa improbable de síndrome depresi-
la cocaína, se desviaba para conseguirla y pa- El Sr. Young fue bastante abierto al referir su vo o si el paciente ya hubiera tenido depresio- Lecturas recomendadas
saba consumiendo mucho tiempo que antes consumo de cocaína, pero solo después de nes mayores recurrentes no inducidas por Compton WM, Thomas YF, Stinson FS, Grant BF:
dedicaba a la familia. que le preguntaran concretamente si consu- sustancias. El Sr. Young no había tenido nunca Prevalence, correlates, disability, and comorbi-

92 DSM-5;';1 Casos clínícos Trastornos depresivos 93


dity of DSM-N drug abuse and dependence in United States: results from the National Epide- hacia la mitad de la noche, golpeándola a veces con episodio del tipo de la depresión ma-
thc Unitcd States: results from the National Epi- miologic Survey onAlcohol and Related Condi- dormido. CUcmdo se despertaba tras uno de esos yor.
demiologic Survey on Alcohol and Related tions. Arch Gen Psychiutry 64(7):830--842, 2007.
Conditions. Arch Gen Psychiatry 64(5): 566- incidentes, estaba coherente y a menudo refería • Trastorno del comportamiento del sueJ.l.o REM.
N unes EV, Liu X, Samct S, et al: lndependentver-
576, 20(}7 P. sus substance-induced major depressive disor-- que había estado soñando con que nadaba o co-
Hasin D, Lht X, Nwtes E, et al: Effects of major der in substance-dependent patients: observa-
depression on remission and relapse of subs- tional study of com-se during follow-up.] Clin
rría para esca.par de algo. Su esposa se había en- Explicación
cargado de conducir el coche poco después de
lance dependence. Arch Gen Psychiatry Psychlatry 67(10):1561-1567, 2006. Aunque el Sr. Anderson niega tener el ánimo
59(4):375-380, 2002. que le diagnosticaran la EP, pero, por lo demás,
Ramsey SE, Kahler CW, Read JP, d al: Discrimina- triste, sí presenta signos de anhedonia junto
Hasin DS, Stinson FS, Ogburn E, Grant BF: Preva- ting between substance-induced and lndepen- realizaba sus actividades diarias, como pagar
lence, correlates, dlsability, and comorbidity of con otros cinco súltomas depresivos (falta de
dent deprcssive episodes in alcohol dependent factwas o encargarse de sus medicinas, de forma
DSM-IV alcohol abuse and dependence in the patients. J Stud Alcohol65(5):672-676, 2004, apetito/pérdida de peso, insomnio, fatiga,
independiente. La esprn;a refirió que quizá había
mala concentración y retardo psicomotor), to-
estado «algo más olvidadizo» en los últimos
dos ellos durante más de 2 semanas. Estos sín-
años, pero a ninguno de los dos les parecía preo-
tomas le producen malestar y afectan significa-
cupante esta leve pérdida de memoria.
tivamente a su vida social. Esto podría indicar
En los antecedentes personales destacaba la
un trastorno depresivo mayor (TDM). Sin em-
presencia de cáncer de próstata (en remisión),
bargo, el Sr. Anderson carece de antecedentes
glaucoma y gota. Entre los antecedentes psi-
CASO 4.9 personales y familiares de trastornos depresi-
quiátricos familiares solo había una nieta con
vos, la edad de inicio es atípicamente tardía,
autismo. Dijo que no había consumido sustan-
los síntomas aparecen durante la evolución de
cias problemáticas y que se bebía un vaso de
Luchando con la enfermedad de Parkinson la EP y no se detecta ningún factor biográfico
vino dos o tres veces al año. Dijo también que
estresante de tipo agudo. En alrededor de uno
no había tenido episodios depresivos ni trata-
de cada tres casos de EP se produce una depre-
mientos psiquiátricos anteriormente, y que no
Thomas W. Meeks, M.O. sión dúlicamente importante. Así, lo más pro-
había acudido nunca a un psiquiatra.
bable es que los síntomas depresivos estén re-
Al examinar el estado mental, el Sr. Ander-
lacionados con las alteraciones fisiológicas que
son se mostró agradable y colaborador, enta-
ocasiona la EP en el sistema nervioso central.
blando una buena relación interpersonal. Pre-
George Anderson, ""'"de 79 años el vaso medio lleno». Se sentía frustrado por no sentaba temblor de reposo entre leve y
Cuando los síntomas depresivos se asocian
de edad, fue derivado al psiquiatra para eva- ser capaz de «ponerse las pilas» por primera temporalmente al inicio o la evolución de una
moderado, marcha festinante, hlpofonía y
luar una posible depresión. En los 6 años trans- vez en su vida, pero tenía sus esperanzas pues- enfermedad orgánica y no se explican mediante
bradicinesia. A veces sonreía, pero el afecto
curridos desde que le diagnosticaron la enfer- tasen la ayuda profesional. Dijo que no deseaba el delirhun, se debe considerar el diagnóstico de
era difícil de valorar dada su marcada facies
medad de Parkinson (EP), el Sr. Anderson la ha morir, aunque no temía la muerte, y que quería «trastorno depresivo debido a otra afección mé-
de máscara. Dijo que su estado de ánimo era
afrontado casi siempre bien y ha seguido reali- disfrutar de la vida todo el tiempo posible. Des- dica>> del DSM-5. Este diagnóstico se emplea en
«soso». No se hallaron signos de psicosis.
zando muchas de sus actividades habituales. pués añadió: <<Dios no me da más de lo que aquellas situaciones en que los efectos fisiológi-
Durante las pruebas cognitivas mostró difi-
Sin embargo, 3 meses antes el Sr. Anderson puedo sobrellevar. No podría pedir una familia cos directos de otra afección médica (p. ej., la
cultad para la parte B de la prueba de los tra-
comenzó a rechazar invitaciones sociales de fa- mejor y he tenido una vida plena». neurodegeneradón de la EP) producen sínto-
zos, la copia de figuras y el recuerdo de listas
miliares y amigos. Dijo que se había retirado de Otros síntomas nuevos que habían apareci- mas depresivos. En otras palabras, este diag-
de palabras, sirviéndole de ayuda las claves
la vida social porque había dejado de disfrutar do en los meses previos eran: fatiga creciente, nóstico no pretende describir a aquellas perso-
categóricas. Obtuvo 25 de los 30 ptmtos posi-
de las cosas que antes le apetecían, aunque negó problemas de concentración y de memoria, nas cuyos síntomas proceden de rma reacción
bles en la evaluación cognitiva de Montreal
que htviera sentimientos de tristeza o preocu- pérdida de peso no intencionada (7% del :ín- psicológica a la enfermedad, lo que se clasifica-
(Montrea/ Cognitive Assessment, MCA).
pación. Reconoció que no era «el de siempre» y dice de masa corporal durante 2 meses) y sue- ría como trastorno de adaptación con estado de
que trataba, sin éxito, de <(daflle ánimos>}. Había ño inquieto con insomnio inicia l. ánimo deprimido. Estas dos posibles etiologías
trabajado como profesor de ciencias de instituto Su esposa durante 54 años también había ob- Diagnósticos de los síntomas depresivos (fisiológica y psico-
hasta su jubilación a los 67 nños, y dijo que ha- servado que, desde hada casi 2 años, el Sr. An- • Trastorno depresivo debido a otra afec- lógica) constituyen UTht dicotonúa nlgo artificial
bía aprendido de sus alwrmos «el poder de ver derson se movía y sacudía mucho en la cama ción médica (enfermedad de Parkinson), y pueden coexistir.

94 DSM-5@ Casos clínicos Trastornos depresivos 95


No obstante, existen muchos casos en que los Sr. Anderson coincide con el trastorno del com- Jeste DV, Ardelt M, Blazer D, et al: Expert cansen- Jeste DV, Savla GN, Thompson WK, et al: Associa"
datos señalan claramente hada una de ellas. La portamiento del Rueño REM, este diagnóstico sus on characteristics of wisdorn: a Delphi tion between older age and more successful
capacidad de resistencia del Sr. Anderson ante method study. Cerontologist 50(5):668-680, aging: critica! role of resilience and depression.
no explica su nuevo insomnio inicial, que es
2010. Arn J Psychiatry 170(2):188---196, 2013.
la aparición de la EP y su estilo de afrontamien- más compatible con la depresión.
to siempre positivo hacen menos probable el Las alteraciones cognitivas, sobre todo los
diagnóstico de trastorno de adaptación. deterioros de las funciones visoespacial, ejecuti-
Si se cumplen los criterios del TDM en cuan- va y recuperadora de recuerdos, son frecuentes
to a duración y número de los síntomas, debe en la EP. Los resultados de la evaluación cogni-
añadirse al diagnóstico el especificador \<con tiva y de la memoria del Sr. Anderson son típi-
episodio del tipo de la depresión mayor». cos de tales alteraciones, pero su dificultud sub-
Como los síntomas de las enfermedades no jetiva para concentrarse, de nuevo cuño, es más
psiquiátricas pueden solaparse con los sínto-
mas depresivos, puede surgir cierta ambigüe-
probablemente secundatia a la depresión. Sus
problemas cognitivos son leves y no producen CASO 4.10
dad diagnóstica. Por ejemplo, las personas con deterioro franco; no cumple los criterios de tm
EP suelen presentar síntomas tales como fati- trastorno cognitivo independiente, aunque se-
ga, retardo psicomotor, alteración del sueño, ría sensato vigilar de forma prospectiva su cog- Cambios de humor situacionales
deterioro cognitivo y pérdida de peso con in- nición, ya que el25-30% de las personas con EP
dependencia del ánimo deprimido o la anhe- acaban presentando demencia. Joseph F. Goldberg, M. D.
donia. Sin embargo, en el caso del Sr. Ander- Además de cumplir los criterios de dos
son,. estos síntomas aparecieron o empeoraron trastornos del DSM-5, el Sr. Anderson da
junto a su anhedonia de nueva aparición, lo muestras de resistencia, sabiduria y otros sig-
que apunta claramente hada un episodio del nos de salud psicológica. Presenta ciertas
tipo de la depresión mayor debido a otra afec- habilidades positivas para el afrontamiento Helena Bates es una auxillar adminis- prominente y discutir por todo. Describió su
ción médica. (p. ej., reformulación cognitiva, uso de apo- trativa de 27 años de edad, soltera, que acude autoestima como «nula» y le resultaba difícil
Como suele suceder en la EP, el Sr. Anderson yos sociales), relaciones saludables a largo a someterse a una evaluación psiquiátrica en sentir alguna motivación o concentrarse en las
tiene una alteración del sueño que consiste en plazo, espiritualidad, gratitud, optimismo y busca de tratamiento an.tidepresivo. Reciente- tareas rutinarias. En cambio, a veces tenía «ra-
un trastorno del comportamiento del sueño de una integridad del ego apropiada para su fase mente había empezado un programa intensi- chas» en las que no dejaba de pensar en su an-
movimientos oculares rápidos (Rapid Eye Move- de desarrollo. Tiene también un punto de vis- vo ambulatorio, después de haber sido hospi- tiguo novio y de buscar la manera de «recupe-
ment, REM). Este trastorno del sueño se caracte- ta sano y no enfermizo sobre la propia muer- talizada, por primera vez en su vida, a causa rarlo», que alternaban con el «dolor de haberlo
riza por (<episodios repetidos de activación du- te. Por desgracia, ni siquiera las personas con de una sobredosis impulsiva tras la ruptura perdido». Dijo que a veces la abrumaban las
rante el sueño, asociados a vocalizaciones y 1o pocos factores de riesgo de depresión y con de tma relación de 2 años. Dijo que, previen- estrategias para recuperar su interés (incluso
conductas motoras complejas:>> que pueden oca- signos de psicología sana durante toda la do la ruptura, se había ido poniendo cada ve1.: dirigirle una «carta abierta» a toda página en
sionar «lesiones en el paciente o en quien com- vida son inmunes a los efectos neuropsiquiá- más triste y desesperada durante 1 o 2 meses. 1m periódico) y que desde hada poco perma-
parte su cama». Al despertar, lcts personas afec- tricos de ciertas enfermedades orgánicas. Más o menos 1 mes antes del ingreso empezó necía despierta hasta las 5:00 o las 6:00 de la
tadas tienen normalmente un sensorio claro y a acudir a un nuevo psicoterapeuta que le dijo madrugada, omotando sus pensamientos olla-
sensación de haber «exteriorizado» sus sueños. Lecturas recomendadas que tenía «rasgos limite» y <<cambios de hu~ mando a sus amigos en plena noche «en busca
La polisomnograña mostraría ausencia de ato- Aarsland D, Zaccai J, Brayne C: A systematic mor situacionales». de ayuda». Después se '<arrastraba durante el
nía_ durante el sueño REM, pero no es necesaria review of prevalen ce studies of dementia in
Durante estas 4-8 semanas, el estado de áni- dia siguiente>~ sin estar cansada por haber dor-
Parhlmon's disease. Mov Disord 20(10):12'5.5---
para el diagnóstico en el contexto de nna sinu- 1263,2005. mo de la Sra. Bates había estado moderáda- mido tan solo 2 o 3 horas. Estos síntomas ha-
cleinopatía como la EP. Los síntomas aparecen Boeve BF: Idiopathic RTIM sleep behaviour disor· mente deprimido a todas horas casi todos los bían empezado antes del ingreso. Negó que
normalmente a los 90 minutos o más de conci- der in the developrnent of Parkinson's disease. días, sin variaciones diurnas y con una reacti- hubiera consumido drogas o alcohol y dijo que
liar el sueño y con mayor frecuencia en la se- Lancet Neurol12(5):469--482, 2013.
vidad afectiva intacta. Hacía poco había engor- no había intentado hacerse daño. Hasta esta
Gallagher DA, Schrag A: Psychosis, apathy,
gtmda mitad de la noche, cuando el sueño REM depression and anxiety in Parkinson's disease. dado w1os 5 kilos por «comer demasiados ca- 1uptura en concreto, dijo que no había tenido
es más habitual. A pesar de que la historia del Neurobiol Dis46(3):581-589,2012. prichos y porquerías)>. Negó tener irritabilidad relaciones especiahnente intensas o caóticas, ni

96 DSM-S© Casos clinicos Trastornos depresivos 97


pensamientos o gestos suicidas. En efecto, la jor estaría muerta, pero sin intenciones ni pla- El constructo de la depresión unipolar con manía con la depresión unipnlar sindrómica
Sra. Bates parecía horrorizada por su propia nes; no tenía delirios, alucinaciones ni p€'Ilsa- características mixtas que presenta el DSM-5 re- durante tan solo 2-4 días, y constituyen un cons-
sobredosis, que había tenido lugar en el con- mientos homicidas. La función integradora fleja la observación de que muchos pacientes tructo que se asemeja más al trastorno bipolar
texto de tma depresión. superior estaba prácticamente intacta, igual con depresión unipolar presentan signo:; su- que al un.ipolar en términos de antecedentes fa-
Anteriormente, la Sra. Bates había visto en que la introspección y el juicio. bumbrales de hipomanfa. El DSM-5 «desesti- miliares, edad de inicio y riesgo de suicidio.
el instituto a un orientador por parecer "mal- ma)) la consideración de cuatro posibles sú.1to- Podría especularsc que la activación psico-
hmnorada» y sacar malas notas. En la univer- Diagnóstico mas maniacos o hipomaniacos por poder motora y la hipomanía subsindrómica de la
sidad llegó a estar «deprimida». En aquel mo- • Trastorno depresivo mayor con caracterís- también derivarse de la depresión mayor; estos Sra. Bates pudieran deberse a la reciente ins-
mento empezó a tomar esdtalopram y a ticas mixtas. son: insomnio (en contraposición a la menor ne- tauración de la vilazodona, nn inhibidor selec-
acudir a una psicoterapia, pero mejoró ense- cesidad de sueño), dish·aibilidad, indecisión e tivo de la recaptación de serotonina (ISRS). Sin
guida y dejó ambas cosas al cabo de unas se- Explicación irritabilidad. El DSM-5 considera que la «activi- embargo, en este caso, la historia indica que los
manas. :Mientras estaba ingresada a raíz del La Sra. Bates cumple los criterios del DSM-5 dad o energía anormal y persistentemente ele- síntomas hipomaniacos son anteriores al in-
intento de suicidio, empezó a tomar vilazodo- para el episodio depresivo mayor, presentan- vada» es nn criterio obligado para diagnosticar greso y a la introducción del ISRS; seria impor-
na y quetiapina por las noches «para dormir». do un estado de ánimo generalizadamente la hipomanía del trastorno bipolar 11, pero este tante que el evaluador determinara la exacti-
La Sra. Bates era la menor de tres hermanos deprimido y al menos cinco rasgos relaciona- rasgo no es necesario para definir la depresión tud de esta cronología (que indicaría que los
crecidos en un hogar situadn en una zona re- dos (pensamientos suicidas, mala concentra- unipolar con características mixtas. En el pre- síntomas mixtos no son iatrogénicos), pues el
sidencial de clase media. Fue a un colegio pú- ción, baja autoe:;tima, hiperfagia y agitación sente caso, si la Sra. Bates hubiera tenido ánimo especificador «características mixtas>) requiere
blico y a un instituto estatal, sacando «casi psicomotri7). Describe también varios sínto- irritable además de pensamientos acelerados, que los síntomas <<no sean atribuibles a los
siempre notables>>, y esperaba poder entrar mas compatibles con la maníu o la hipo manía: habla rápida y menor necesidud de dormir, ha- efectos fisiológicos de una sustancia». Obsér-
algún día en la facultad de Derecho. Dijo de sí menor necesidad de sueño con hiperactivi- bría cumplido los crlterlos del DSM-5 para la vese que este enunciado difiere de los criterios
misma que habíil sido una niña «callada y an- dad nocturna y sin el consiguiente cansancio hipomanía bipolar n, y el especificador «carac- del DSM-5 para el episodio maniaco/mixto/
siosa», no una «»alborotadora». El hermano al día siguiente, probables pensamientos ace- terísticas mixtas)) se habría aplicado en virtud hlpomaniaco en tanto que la aparición de sín-
mayor era adicto a varias sustancias, aunque lerados y habla ampulosa y rápida (como se de sus síntomas depresivos concomitantes. tomas de manía o hipomanía asociada a la ex-
la Sra. Bates afirmó que ella nunca h<Jbía pro- observa en la entrevista). Aunque el examino- El especificador <<características mixtas;> del posición reciente a un antidepresivo se clasifi-
bado ningw1a droga. A la hermana la habían dar juzgó que la introspección y el juicio de la DSM-5 requiere que los síntomas del otro polo ca ahora como un trastorno bipolar (de forma
tratado por tener <<ataques de pánico y depre- Sra. Bates estaban en general intactos en el (en este caso la manía o hipomanía) estén pre- parecida a lo que ocurría en el DSM-III-R) y ya
sión», y la Sra. Bates sabía de varias tías y pri- momento de la entrevista, algunos de sus sentes «cat.i todos los días durante el episodio». no como nn trastorno del ánimo inducido por
mos que creía que eran «depresivos». pensamientos (p. ej., publicaren nn periódico Este último criterio significa que, si los síntomas sustancias (como en el DSM-lV-TR).
En la exploración, la Sra. Bates resultó ser nna carta abierta) y actos recientes (llamar a maniacos o hlpomaniacos de la Sra. Bates hubie- Los pacientes con depresión mayor e hipo-
una mujer agradable, de buenas maneras, ves- los amigos en plena noche) indican un juicio ran estado presentes menos de 4 días (el criterio manía submnbral tienen airededor de un 25%
tida de manera informal pero correcta y con alterado con comportamientos susceptibles de duración mínima para el diagnóstico de la de probabilidades de acabar presentando una
moderado sobrepeso que aparentaba la edad de tener consecuencias desagradables. hlpomarúa bipolar ll), los sintom.as submnbrales manía o una hipomanía plena. Por consiguien-
que tenía y hacía nn buen contacto ocular. Ha- Aunque la Sra. Bates tiene síntomas mania- de hlpom.anía no habrían bastado para añadir el te, aW1que no todos los pacientes con depresión
blaba de forma algo rápida y ampulosa, pero cos, no cumple los criterios del DSM-5 para el término «caracteristicas mixtas» o «manía/hi- mayor que presentan rasgos mixtos subumbra-
interrumpible y sin premura. No presentaba diagnóstico de manía o hipomanía. Se diría pomania», y el diagnóstico habría sido simple- les acabarán teniendo una manía o hipomanía
movimientos anormales, pero gesticulaba de que tiene un<J hipom.anía subsindrómica jun- mente el de depresión mayor unipolar. Algunos sindrómica, estos enfermos sí merecen una eva-
forma dramática y con excesiva vivacidad. Te- to con la depresión sindrómica. Esta combina- autores han criticado el rigor del DSM-5 al de- luación, lUl tratamiento y un seguimiento longi-
nía el ánimo deprimido y el afecto aparecía ción la hace merecedora de un diagnóstico sestimar los síntomas subtunbrales de hipomanía tudinal especialmente minuciosos.
tenso y disfórico, pero sin restricciones y con nuevo del DSM-5: el trastorno depresivo ma- en caso de consistir únicamente en dos síntomas Los síntomas de impulsividad e hiperacti-
reactividad normal. Los procesos de pensa- yor con características mixtas. Antes, las <<ca- maniacos o hlpomaniacos, o de no persistir du- vidad de la Sra. Bates podrían haber contri-
miento de la Sra. Bates eran algo circunstancia- racterísticas mixtas» se aplicaban solamente rante todo el episodio, pues estas presentaciones buido a que la presentación aguda se etique-
les, pero en general coherentes, lineales y ló- al trastorno bipolar I, mientras que el citado (denominadas <<estados depresivos mixtos;> en tara erróneamente de trastorno límite de la
gicos. En el contenido del pensamiento término puede ahora servir para la depresión la bibliografía) se han observado con la coexis- personalidad. El patrón de síntomas que se
destacaban pensamientos pasivos de que me- mayor y para los trastornos bipolares 1 y 11. tencia de tan solo dos síntomas de manía o hipo- observa en la historia longitudinal no es indi-

98 Trastornos depresivos 99
cativo del trastorno límite de la personalidad, from unipolar majar depression to bipolar El inicio del cuadro actual iba tulido a la rup- presentación sindrómica parcial, la variación
y el intento de suicidio y la inestabilidad afec- disorder. Arch Gen Psychiatry 168(1):4Q-.48,
tura de su matrimonio de 6 años. Dos meses diurna, la recurrencia pedódica, la falta de
2011.
tiva quedan ya explicados por su actual sín- Goldberg JF, Perlis RH, Ghaemi SN, et al: Adjunc- antes, la esposa le hubíu pedido el divorcio y le perspectivas de futuro y su propia experien-
drome afectivo. tive antidepressant use and symptomatic reco- anunció que viviría en la ciudad lejana a donde cia empática. Propuso una psicoterapia enfo-
very among bipolar depressed patients wilh la habían destinado en el trabajo. El Sr. Camp- cada hacia la descompensación que presenta-
concomitant manic symptoms: findings from
Lecturas recomendadas the STEP-BD. Am J Psychiatry 164(9):1348-
bellhabfu esperado sentirse aliviudo; dijo que ba el Sr. Campbell ante las pérdidas. Él insistió
su esposa había sido hostil durante todo el en que no com;ideraba que su inminente di-
Angst J, Cui L, SwendsenJ, et al: Major depressive 1355,2007.
disorder with subthreshold bipolarity in the Sato T, Bottlender R, Schrüter A, Müller HJ: Fre- matrimonio. Él había empezado a hacerse ilu- vorcio fuera tal cosa. Los dos acordaron una
National Comorbidity Survey Replication. Am quency of manic symptoms during a depre&- siones con una compañera de trabajo. Sin em- psicoterapia breve complementada con anti-
J Psychiatry 167(10):1194-1201, 2010. sive episode and unipolar 'depressive rnixed bargo, se sentía «plano>~, h1capaz de imaginar depresivos. En unas semanas, el Sr. Campbell
Fiedorowicz JG, Endicott J, Leon AC, et al: Sub- state' as bipolar spectrum. Acta Psychiatr Scand un futuro. estaba a pleno rendimiento. Durante el trata-
threshold hypomanic symptoms in progrcssion 107(4):268-274, 2003.
Al interrogarlo más a fondo se descubrió miento, la psiquiatra fue incapaz de sonsacar
que los problemas del Sr. Campbell iban más datos que indicaran síntomas depresivos,
allá de la alteración cognitiva. Describió apatía aparte de los observados en la anamnesis ini-
y menos energía. Era un apasionado del jazz cial. No obstante, estaba convencida de que la
pero ya no iba a conciertos, aunque en ello in- concentración deficiente era signo y síntoma
tervenía probablemente el problema de con- de algo muy parecido a la depresión mayor.
centración. Al escucharlo, la psiquiatra obser-
vó cierto retardo del habla. El Sr. Campbellle Diagnóstico
dijo que su jefe había mencionado el hecho de
que se movía a cámara lenta. Los problemas • Otro trastorno depresivo especificado (epi-
CASO 4.11 empeoraban por las mañanas. Por las noches, sodio depresivo con síntomas insuficientes).
el Sr. Campbell notaba una chispa de energía.
Se porúa música y repasaba lofl informes igno- Explicación
De mal en peor rados durante la jornada laboral.
La definición operativa de depresión mayor,
El Sr. Campbell rehusó caracterizarse a sí que se hizo oficial en la
tercera edición del DSM,
Peter D. Kramer, M .D. mismo como una persona triste. Estaba conten- es uno de los grandes inventos de la medicina
to de que el matrimonio se hubiera roto. Pero la modema. Este enfoque ha catalizado investiga-
psiquiah·a se dejó llevar por sus propias emo- ciones productivas en campos que van de la
ciones en presencia del Sr. Campbell; se puso biología celular a la psiquiatría social. La mayor
tadturna, pesimista, incluso con ganas de llorar. parte de lo que se sabe sobre este trastorno del
lan Campbell es un varón de 32 años concentrarse. En la universidad, tras la muer- Interrogó largo y tendido al Sr. Campbdl ánimo, desde las anomalías cerebrales que lo
de edad que acude a la consulta de psiquia- te de su padre a causa de una enfermedad para ver si presentaba ánimo deprimido, altera- representan hasta el dai'i.o que ocasiona en la
tría por ir «de mal en peon) en el trabajo. Al crónica, el Sr. Campbell había sido incapaz de ciones del sueño y el apetito, sentimientos de vida de las personas, surge de haber delimitado
no sacar adelante un proyecto sencillo, el jefe estudiar y se había tomado un tiempo de des- mlpa o inutilidad y pensamientos acerca de la la depresión, separándola del ámbito rudimen-
le expresó su preocupación. El Sr. Campbell canso. En su trabajo anterior, en dos ocasiones muerte. El paciente negó tener ninguna de estas tario de la neurosis y la psicosis.
respondió que había estado distraído por había experimentado episodios de varios me- atribuciones. Tampoco terúa signos de trastor- Dicho esto, la definición es arbitraria. Los his-
unos problemas en casa. El jefe le señaló que ses de duración en los que le costaba tomar nos que pudieran confundirse con la depresión. toriadores remontan los criterios del DSM a tm
había algo más que parecía no andar bien. El decisiones. Uno de ellos tuvo lugar a raíz de No estaba distímico; entre los distintos episo- artículo aparecido en 1957 en el foumal of the
Sr. Campbell telefoneó a su médico de cabece- un conh·atiempo amoroso. dios se había sentido y había rendido bien. American Medica{ Association cuyo principal
ra, que lo derivó a un neurólogo, quien a su A la madre y la hermana del Sr. Campbell La psiquiatra decidió que el problema se autor, un psiquiatra de Boston llamado Walter
vez lo envió al psiquiatra. les habían diagnosticado una depresión ma- acercaba lo bastante a la depresión como para Cassidy, ya hubía intentado sistematizar el estu-
El Sr. Campbell ya había tenido anterior- yor y las habían tratado eficazmente con me- merecer tratamiento. Entre los factores que dio de un cuadro parecido al de la depresión
mente el mlsmo problema: dificultad para dicación. Un tío materno se había suicidado. influyeron en su decisión se encontraban la mayor de hoy en dfa. Para su diagnóstico, Cas-

100 DSM-5© Casos clínicos Trastornos depresivos 101


sidy requería que los pacientes tuvieran seis tura de depresión mayor resultó tan frecuente l(endler KS, Gardner CO Jr: Boundaries of major Kramer P: Against Depression. New York, Viking,
sú1tomas de una lista de 10 en la que se encon- en las personas que habían presentado tres 0 depres~ion: an evaluation of DSM-IV criteria. 2005.
traban el pensamiento lento, la falta de apetito, cuatro síntomas como en aquellas que hflbían Am J Psychialry 155(2):172-177, 1998. Pezawas L, Angst J, Garruna A, et al: Recurrent
Kendler KS, Mml.oz RA, Murphy G: The develop- brief depression-past and future. Prog Neu·
los problemas de concentración y otros aún vi- presentado cinco. Los cálculos relativos a la mcnt of thc Feighncr criteria: a historical pers- ropsychopharmacol Biol Psychialry 27(1):75-
gentes. Al preguntarle después por qué había heredabilidad son también parecidos: la de- pective. Am J Psychiatry 167(2):134-142, 2010. 83,2003.
escogido seis, Cassidy dijo: «Sonaba más o me- presión <<menon) en tu1 gemelo idéntico predi-
nosbiew>. ce la depresión completa en el otro. Hay w1
Los enfoques operativos de la depresión, des- tipo de "otro traF;tomo depresivo especifica-
de el DSM hasta la Escala de Depresión de Ha- do>) que parece especialmente peligroso: la dt.>-
milton, son intentos de generar fiabilidad ante presión breve recurrente se asocia a índices
un fenómeno inherentemente mal definido: los elevados de intento de suicidio.
diagnósticos operativos de los clúticos. Los psi- Las categorías de trastorno depresivo no
quiatras Thm detectado a los pacientes deprimi-
dos utilizando los métud08 prevalecientes, a ve-
especificado y otro trastorno depresivo espe-
cificado que aparecen en el DSM-5 se hacen
CASO 4.12
ces atendiendo a su propia resonancia empática eco de una importante realidad clínica: en
con el paciente. Las definiciones basadas en los
síntomas y la intensidad traducen impre¡;iones,
efecto, la casi penumbra de la depresión es la
depresión. Los episodios de perfil bajo pue-
Insomnio y síntomas físicos
vertiéndolas a formas repnxl:ucibles. den surgir como precursores de la depresión
Sin embargo, la depresión carece de fronte- mayor y como secuelas, incluso en ausencia Russell F. Lim, M. D.
ras nahrrales conocidas. Los genetistas com- de distimia; en si misma, la depresión de per-
portamentales consideran que los criterios fil bajo ocasiona sufrimiento y confiere riesgo.
del DSM son arbitrarios. El número, la inten- A la médica del Sr. Campbell más le vale to-
sidad y la duración de los sú1tomas suponen, marse los síntomas en serio. El Sr. Campbell
cada uno de ellos, un continuo de dbcapad- quWihaya caído en un "episodio depresivo con Ka Fang, una viuda de etnia hmong de primido. Al preguntarle si disfrutaba de las
dad. Los pacientes que sufren cuatro sínto- síntomas insuficientes», pero esta insuficiencia 59 años de edad, fue derivada u una clínica de cosas, dijo que para ella era un privilegio estar
mas graves de depresión durante 2 semanas tiene que ver con el número de síntomas que salud mental tras haberse quejado mucha¡; en América y que no terúa derecho a quejarse.
tienden a evolucionar negativamente a la lar- requiere el episodio depresivo mayor, no con el veces de fatiga, lumbalgia crónica e insomnio Refirió que pensaba que no hacía lo suficiente
ga. Cinco síntomas moderadamente incapaci- grado de enfetmedad que se necesita para dis- a su médico de atención primaria. Durante para ayudar a su familia. La avergonzaba estar
tantes durante 10 días confieren un mal pro- parar la alarma clínica. Sobre todo si hay facto- los 11 meses anteriores, el internista le había fatigada porque «no hacía nada en todo el
nóstico. Cinco síntomas leves predicen, en res periféricos que indiquen un trastorno del recetado clonazepam para dormir y vicodina día)). Negó toda intención de hacerse daño.
caso de persistir, un riesgo considerable. ánimo -en este caso, la variación diurna típica para el dolor. El sueúo había mejorado y el Refirió que estaba muy orgullosa de todos
En este caso, el Sr. Campbell parece que no de la depresión clásica-, el clinico habrá de dolor había menguado, pero seguía notándo- sus hijos, sobre todo del varón, que había sido
ha tenido los cinco de nueve síntomas necesa- sospechar que el cuadro es, efectivamente, una se cansada todo el día. En ese momento, el un estudiante excelente en Tailandia y habla-
rios para el diagnóstico de depresión mayor, depresión, y deberá abordar la situación con la internista la había derivado al psiquiatra. ba bien el inglés. No obstante, el hijo, su espo-
aunque probablemente cumpliría los requisi- urgencia y el rigor correspondientes. La Sra. Faug había emigrado a Estados sa y los dos niños pequeños seguían muchas
tos del diagnóstico de otro trastorno depresivo Unidos desde Tailandia unos años antes. Na- de las prácticas culturales que habían seguido
especificado (episodio depresivo con síntomas Lecturas recomendadas tivos de Laos, ella y su familia habían pasado en Laos y Tailandia, y a menudo preparaban
insuficientes) que contempla el DSM-5. Es im- Cassidy WL, Flanagan NB, Spellman M, Cohen ME: casi dos décadas en un campo de refugiados comida hmong para cenar. Él y su esposa ha-
portante reconocer que el dafio que ocasiona la Clinical observations in manlcdepressive disease: tailandés una vez finalizada la Guerra de bían comprado una pequeña granja a las
depresión -sufrimiento, episodios completos a quantitative study of one hundred manic-de- Vietnam. Su familia se había reasentado en la afueras de Sacramento y les iba bien cultivan~
en el futuro, problemas laborales y sociales, pressive patients and fifty mcdimlly sick controls. zona de Sacramento con la ayuda de nn gru- do verduras asiáticas. El hijo había empleado
JAm Med Assoc 164(14):1535--1546, 1957.
suicidio-- es tan solo ligeramente menor en las Havens L: ASafe Place: Laying the Grotmdwork of po pastoral locaL en la granja a sus dos hermanas hasta que am-
personas que, por poco, no cumplen los crite- Psychotherapy. Cambridge, MA, Harvard Uni- Al preguntarle mediante un intérprete de bas se mudaron a vivir en la comunidad
rios completos. En un análisis, la presencia fu- versity Press, 1989. hmong, la Sra. Faug dijo no tener ánimo de- hmong de Sacramento.

102 DSM-5c Casos clínicos 'Irastornos depresivos 103


La Sra. Faug señaló que el traslado a Cali- Cumple solamente tres de los nueve criterios Jos 2 años que requiere el trastorno distfmi-
fornia- había ido mejor de lo esperado. Los del DSM-5 para la depresión mayor y se nece- co. Sería útil contar con información colate-
Lecturas recomendadas
mayores contratiempos para ella habían sido sitan cinco para el diagnóstico. ral procedente de uno de los hijos, lo que Culhane-Pera KA, Vawtcr DE, Xiong P, ct nl: Hea-
la muerte inesperada de su marido a causa de La Sra, Faug refiere una serie de problemas ling by Heart: C!inical and Ethical Case Stories of
podría consolidar el diagnóstico. Tal cual,
un infarto hacía ya 1 año y el que la mayoría culturales que son relevantes. Vive en un ho- Hmong Familics and Western Providers. Nash-
donde mejor encaja es en el diagnóstico de
de su familia extensa se había quedado en gar de habla hmong, con su hijo y la familia ville, TN, Vanderbilt University Press, 2003.
otro trastorno depresivo especificado (epi- Um RF: Clinicnl Manual of Cultural Psychiatry.
Tuilanclia. de este, en una granja a las afueras de Sacra- sodio depresivo con síntomas insuficientes) Washington, OC, American Psychialric Publi"
Al examinar su estado mental, la paciente mento. Cultivan verduras, aparentemente la que se contempla en el DSM-5. shing, 2006.
aparecía como una mujer de corta estatura y misma ocupación que tenían en Laos y Tai-
con sobrepeso. Llevaba una blusa de manga landia. En la cultura hmong, los recién casa-
corta con estampado de flores, pantalones ne- dos viven normalmente con la familia del
gros de poliéster y chanclas negras; no iba marido, dóndole especial prominencia a la
maquillada. Llevaba cordones blancos alrede- suegra. Aunque la Sra. Faug expresa que está
dor de las muñecas. Miraba nmmalmente ha- agradecida por su situación, puede que se
da abajo pero parecía alerta. Tenía aspecto sienta marginada y sola, especialmente en el
triste y contrito, pero negó que se sintiera de- contexto de la reciente muerte de su marido y
primida. El habla era lenta y cuidadosa. Dijo de la marcha de sus hijas para ir a vivir a la
no tener alucinaciones, ni pensamientos de comunidad hmong de Sacramento. Al ser
suicidio u homicidio. Las pruebas cognitivas analfabeta funcional, lo que no es raro en las
revelaron una atención y una concentración sociedades cuyos recursos educativos limita-
normales, aunque muy escasa educación for- dos tienden a emplearse con los varones, la
mal; parecía analfabeta funcional. Su cons- Sra. Faug no puede dotarse de herramientas
ciencia de enfermedad daba la impresión de para estar en contacto, como el correo electró-
ser limitada. nico y los periódicos. Su sensación de aisla-
Al preguntarle por los cordones de las miento tiene que Vf'T probablemente con los
muñecas,la Sra. Faugexplicó que había acu- cordones que el entrevistador observó en sus
dido hacía poco a un cham<Ín hmong, que muñecas. Las ceremonias chamánicas de in-
había organizado varias ceremonias de invo- vocación de almas tienen por objeto reunir a
cación de almas para reunirla con sus pa- las familias, algo que quizá necesite especial-
rientes lejanos. mente la Sra. Paug al estar alejada de sus hi-
jas, de su hogar en el Sudeste Asiático, de su
Diagnóstico cultura lunong, de su familia extensa y de sus
• Otro trastorno depresivo especificado (epi- antepasados.
Al evaluar si la Sra. Faug tiene un trastor-
sodio depresivo con síntomas insuficientes).
no del ánimo, resulta útil saber que en la
lengua hmong no existe ninguna palabra
Explicación para decir «depresióm>. Como muchas per-
Ka acude a una evaluación para ver si existen sonas de otras culturas, la Sra. Faug descri-
causas psiquiátricas que contribuyan a la fati- be síntomas somáticos, como insomnio,
ga, el insomnio y el dolor que siente. Admite anergia y achaques corporales, para expre-
tener síntomas de insomnio, sensación de in- sar los sentimientos de depresión. Proba-
utilidad y fatiga, pero no <Ínimo deprimido, blemente no bastan para cumplir los crite-
anhedonia, ugitadón, pérdida de peso, mala rios sintomáticos del DSM-5 para el TDM y,
concentración, ni pensamientos de suicidio. según refiere, los síntomas no han durado

104 DSM-5© Casos clfnicos Trastornos depresivos 105


Trastornos de ansiedad

1NTRODUCCIÓN

John W. Barnhill, M.D.

El capítulo del DSM-5 dedicado a los trastor- rienda emocional del temor en ausencia de tma
nos de ansiedad reúne un grupo de cuadros amenaza clara- puede experimentarse en for-
en los que predominan la ansiedad, el miedo ma de tensión muscular y vigilancia, lo que
y la evitación. Siendo WlOS de los diagnósti- puede fundirse de manera imperceptible con el
cos psiquiátricos más prevalentes, los trastor- ruido de fondo en alguien con niveles de ansie-
nos de ansiedad también pueden estar entre dad crónicamente elevados.
los más difíciles de diagnosticar de forma de- Una tercera complicación es que los tras-
finitiva. Un elemento que viene a complicar la tornos de ansiedad suelen acompañarse unos
sihtación es que la ansiedad, el miedo y la evi- a otros y asociarse a los trastornos del ánimo
tación son respuestas normales y adaptativas, y de la personalidad, lo que puede entorpecer
lo que produce cierta ambigüedad inevitable la adecuada percepción de la:.: manifestacio-
al evaluar a personas con síntomas leves. nes de cada diagnóstico.
Otro factor es que las emociones relacionadas Por último, las definiciones de los trastor-
con la ansiedad se pueden percibir principal- nos de ansiedad describen fenómenos cuya
mente como síntomas somáticos. El miedo -qw fisiopatología se desconoce. A pesar de Jos
es una respuesta normal a tma amenaza iruni- muchos avances realizados, el campo de la
nente, real o percibida- se asocia casi siempre psiquiatrfa aún no se halla cerca de identificar
a hiperactivación del sistema nervioso vegetati- definitivamente categorías nosológicas sobre
vo; esta hlpcractivadón les puede resultar a los la base de la etiología.
pacientes dificil de describir, sobre todo cuando Una variación diagnóstica importante es la
es crónica. Asimismo, la ansiedad -la expe- referente al pánico, que se describe de dos for-

107
mas distintas en el DSM-5. Hoy se sabe que de edad, pero se espera que, al tener una pre-
las crisis de pánico forman parte de un espec~
tro amplio de diagnósticos psiquiátricos y
valencia de más del 6% entre la población
adulta general, se aborde ahora en los adultos CASO 5.1
que son importantes en términos de grave- más a menudo que antes, cuando el trastom.o
dad, evolución y morbilidad. Hoy se pueden aparecía incluido entre los trastornos de la in-
identificar como un especificador de todos los fancia y la adolescencia. Miedos y preocupaciones
trastornos de unsiedad y algunos otros trastor- Otro cambio estructural importante entre los
nos del DSM-5. Las crisis de pánico se pueden trastornos de ansiedad es el haslado del trastol'-
Loes Jongerden, M.A.
dividir sencillamente en esperadas e inespera- no obsesivo-compulsivo y el trastorno de estrés
postraumático a sus propios capítulos en el Susan Bogels, Ph.D.
das. Si las crisis de ansiedad persistentes indu-
cen un miedo constante y significativo de que DSM-5. En estos nuevos capítulos se incluyen
se produzcan más crisl_s, el trastorno de pánico grupos de trastomo!i en los que la ansiedad es
es el diagnóstico más probable. predominante, peto que también cursan con
Unida históricamente al trastorno de páni- otros rasgos (p. ej., obsesiones/compulsiones o
co, la agorafobia se identifica en el DSM-5 antecedentes trawnáticos significativos). Logan es un chico de 12 años de edad al problemas de separación. Sufdó acoso breve-
como tm. diagnóstico distinto que puede apa- Los distintos trastornos de ansiedad a me- que derivan a una consulta de salud mental mente en tercer grado, Jo que ocasionó sus pri-
recer en el contexto de diversos factores de nudo se pueden distinguir con claridad, pero por presentar ansiedad de larga evolución ante meras crisis de pá11ico y el empeoramiento de la
estrés y síndromes psiquiátricos. Como ocu- también pueden resultar difíciles de diferen- la idea de perder a sus padres y, desde hace ansiedad. Según sus padres, «siempre parecía
ciar y se asocian -con frecuencia entre sí y con relativamente poco tiempo, por la posibilidad tener alguna ansiedad nueva>>, Entre ellas esta-
rre con la fobia específica y el trastorno de
la mayoría de los demás trastomos psiquiátri· de contraer una enfermedad grave. ban los miedos a ir al baño, a la oscuridad, a
ansiedad social, la agorafobia ya no requiere
cos. Un síntoma principal de «ansiedad>' no Aunque los padres describieron un largo dormir solo, a estar solo y a que le molestaran.
que las personas de más de 18 años perciban
la ansiedad como irracionaL Ahora es el clíni- es diagnóstico, sino que supone el inicio de historial de ansiedad, el problema agudo de El temor más persistente se refería a la se-
un proceso de pensamiento clínico que puede Logan habla comenzado 5 semanas antes de guridad de sus padres. Se encontraba normal-
co quien puede juzgo~r si la ansiedad es o no
abarcar todo el DSM-5. la consulta, cuando vio un programa de tele- mente bien cuando ambos estaban en el tra-
desproporcionada con respecto a la amenaza
vlslón sobre enfermedades raras y mortales. bajo o encasa, perocuandoestabandecamino
o el peligro real. Para reducir las probabilida-
des de sobrediagnosticar los temores pasaje- Lecturas recomendadas Después, le entró miedo de que quizá tuviera o en cualquier otra parte, temía casi siempre
una enfermedad oculta. Los padres refirieron que murieran en un accidente. Cuando vol-
ros, estos trastornos deben persistir durante Horwitz AV, Wakefield JC: All Wc Have to Fear:
Psychiatry's Ttansformation of Natural Anxie- tres "crisis de pánico)> en el mes anterior, ca~ vían tarde del trabajo o trataban de salir jun-
un mínimo de 6 me-3es en todas las personas,
ties Into Mental Disorders. New York, Oxford racteri?,adas por ansiedad, mareos, sudores y tos o de hacer algún recado sin él, Logan se
y no solo en las menores de 18 años.
University Press, 2012. sensación de falta de aire. Más o menos al ponía frenético, llamando y enviando mensa-
Un cambio estructural importante que ha Milrod B: The Gordian knot of clinical research in mismo tiempo, Logan empezó a quejarse de jes de texto constantemente. A Logan le preo-
tenido lugar en el DSM-5 es el traslado del anxiety disorders: sorne answers, more ques-
tions. Am J Psychiatry 170(7):703-706, 2013. dolores frecuentes de cabeza y de estómago. cupaba sobre todo la seguridad de su madre,
trastorno de ansiedad de separación al capí-
Stein DJ, Hollander E, Rothbaum BO (edB): Text- La teoría del mismo Logan era que los dolores que había reducido al mínimo, poco a poco,
tulo de los trastornos de ansiedad. El trastor-
book of Anxiety Disorder5, 2nd Edition. Wa5- se debían a su propio miedo a estru· enfermo sus actividades a solas. Según dijo, era ''como
no de ansiedad de separación sigue requirien- hington, OC, American Psychiatric Publishing, y a que sus padres lo abandonaran, aunque si quisiera seguirme incluso al baño». Logan
do que el inicio se sitúe antes de los 18 años 2010.
aun así eran desagradables. Insistió en que no era menos exigente con el padre, quien expli-
le daba miedo tener más crisis de pánico, pero có: «Si le consolamos o nos quedamos en casa
la idea de que lo dejaran solo y enfermo lo a todas horas, ntm.ca se hará independiente)>.
petrificaba. Estos miedos a estar enfermo apa- Señaló que, en su opinión, su esposa había
recían varias veces por semana, normalmente sido demasiado blanda y sobreprotectora.
estando ya en la cama, cuando notaba «algo» Logan y su familia acudieron varios meses a
en el cuerpo u oía hablar de enfermedades. una psicoterapia cuando el chico tenía 10 años.
Logan había comenzado a padecer ansiedad El padre dijo que la terapia había ayudado a
de peque:L1o. En el parvulario ya hubo marcados que la esposa fuera menos sobreprotectora y

108 OSM·5~ Casos clfnicos Trastornos de ansiedad 109


que parecía que la ansiedad de Logan había me- de larga evolución, excesivos e inquietantes a las sus llamadas y mensajes de texto. Parece que influido en su forma de criar al hijo, ayudan-
jorado. Ella estuvo de acuerdo con esta valora- separaciones previstas, a que sus padres sufran hablan con frecuencia de sus miedos, aunque do a perpetuar su ansiedad.
ción, aunque dijo quena sabía bien qué se supo- algún daño, a Jos sucesos que puedan ser causa quizá no pasen tiempo suficiente analizando
nía que debía hacer cuando al hijo le entraba el de separación y a que lo dejen solo. También ha lfiS posibles tácticas compensatorias. El padre Lecturas recomendadas
pánico cada vez que ella intentaba salir de casa tenido síntomas ffsicos que pueden remontarse a sí parece querer fomentar la autonomía de
Bógels S, Phares V: Fathers' role in the etiology,
o le preocupaba contraer alguna enfennedad. su miedo a la muerte y la separación. Logan, pero los dos progenitores no parecen prevention and treatment of child anxiety: a
El desarrollo de Logan no presentaba ras- Logan tiene también crisis de pánico. Sin e~tar de acuerdo respecto a la estrategia glo- review and new model. Clin Psychol Rev
gos reseñables. Las notas eran normalmente embargo, no cumple los criterios del trastorno baL Las dos formas distintas de apoyo paren- 28(4):539-558, 2008.
buenas. Los profesores coincidfan en que era de pánico porque no le da miedo sufrir una tal podrian haber contribuido al manteni~ Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al: Lifctimc
prevalence and age-of-onset distributions of
un chico tranquilo que tenía varios amigos y crisis. En cambio, el pánico parece estar rela- :miento de los problemas de Logan. DSM- IV disorders in the N ational Comorbidity
cooperaba bien con los demás niños. Sin em- cionado con su miedo a la separación o a con- Un cambio potencialmente importante del Survey Replication. Arch Gen Psychiatry
bargo, era dado a malinterpretar enseguida traer una enfermedad. Por consiguiente, las DSM-5 es el traslado del trastorno de ansie- 62(6):593-602, 20057.
las intenciones de los demás. Por ejemplo, crisis de pán..ico serian aquí un mero especifica- dad de separación al capítulo de los h·astor- Majdandzic M, de Vente W, Feinberg ME, et al:
Bidirectional associations belween coparenling
tendía a ser muy sensible ante cualquier hedi- dor del trastorno de ansiedad de separación. nos de ansiedad. En el DSM-Hl y el DSM-IV relations and family member anxiety: a review
do de que se estuvieran metiendo con él. Aunque a Logan le produce ansiedad la se encontraba en el capítulo dedicado a los and conceptual model. Clin Child Fam Psychol
En los antecedentes familiares de Logan idea de tener una enfermedad, sus síntomas trastornos de inicio durante la lactancia, la ni- Rev 15(1):28-42, 2012.
destacaba la presencia de trastorno de pánico, no parecen cumplir los criterios del trastorno Mcleod BD, Wood JJ, Weisz JR: Examining the
ñez y la adolescencia. Sin embargo, el trastor-
de ansiedad por enfermedad: la duración del association between parenting and childhood
agorafobia y trastorno de ansiedad social (fo- no de ansiedad de separación puede llegar a anxiety: a meta-analysis. Clin Psychol Rev
bia social) en la madre. De la abuela materna miedo a las enfermedades no es de 6 meses, no alcanzar la edad adulta, y la propia madre de 27(2):155-172, 2007.
dijeron que era «al menos» tan ansiosa como acude a médicos y no busca que le digan que Logan podría haber sufrido me trastorno de van der 13ruggen CO, Stams GJM, BOgels SM:
la madre de Logan. El padre dijo que no había no está enfermo sino saber que sus figuras de Researchreview: thc relation bctwcen child and
ansiedad de separación en su forma adulta parent anxicty and parental control: a meta-
enfermedades psiquiátricas en su familia. apego no lo van a dejar solo. Sus síntomas no (además de sus otros trastornos de ansiedad). analytic review. J Child Psychol Psychiatry
Durante la exploración, Logan se comp01tó cumplen los criterios del trastorno de ansiedad Su propio miedo a la separación podría haber 49(12):1257-1269, 200H.
como un chico amigable, elocuente y pragmáti- generalizada porque su preocupación princi-
co. Se mostró normalmente de «buen humor», pal se refiere concretamente a la separación de
pero lloró al hablar de su miedo a la muerte y a sus padres. Podría haber cmnplido los criterios
la enfermedad. Negó tener ideas de suicidio y del trastorno de ansiedad social (fobia social)
desesperación, pero señaló que le corría mucha en el pasado (miedo a que le molesten), pero
prisa superar sus problemas antes de empezar los temores sociales no parecen dominar el
el bachillerato. La cognición era correcta. La in- cuadro clínico en el momento actual.
trospección y el juicioparecfan inhlctos, excepto La madre y la abuela han padecido trastor-
en lo relativo a sus problemas de ansiedad. nos de ansiedad, lo que podria indicar cierta
predisposición genética. La ansiedad multi-·
CASO 5.2
Diagnóstico generacional también puede transmitirse a
través del aprendizaje, el modelado y la so-
• Trastorno de ansiedad por separación con
breprotección parental. En el caso de Logan,
Pánico
ataques de pánico.
se observa que la madre padece trastmno de
pánico, agorafobia y trastorno de ansiedad Cario Faravelli, M.O.
Explicación social, y los dos padres coinciden en que la
Logan ha tenido miedo a la separación desde propia ansiedad materna ha influido en la
que era pequeño. Para cumplir los requisitos del manera de educar al chico. En concreto, los
trastorno de ansiedad de separación, el DSM-5 miedos de Logan parecen obtener recompen-
requiere tres de un total de ocho síntomas. Logan sas: los padl"es se quedan en casa, rara vez María Greco, mujer soltera de 23 años una evaluación psiquiátrica. En los 2 meses
tiene por lo menos cinco, como son sus miedos dejan solo a Logan y responden enseguida a de edad, es derivada por su cardiólogo para previos había acudido a la sala de urgencias

110 DSM-5° Casos clinicos Trastornos de ansiedad 111


en cuatro ocasiones por presentar palpitacio- botadora y coherente. Explicó no estar depri- El diagnóstico de trastorno de pánico requie- dría resultar útil evaluar en la paciente la
nes, disnea, sudoración, temblores y miedo mida, pero parecía preocupada e inquieta re también evaluar las demás causas de pánico, sensibilidad a la ansiedad, que es la tendencia
con sensación de muerte inminente. Todos ante la idea de tener una catdiopatía. Dijo no que son numerosas. Entre ellas se cuentan me- a contemplar la ansiedad como algo perjudi-
estos episodios se iniciaron rápidamente. Los tener síntomas psicóticos, ni confusión, ni dicamentos, enfermedades físicas, drogas y cial, y la «afectividad negativa,, que es la pro-
síntomas alcanzaron máximos en cuestión de ningún tipo de suicidalidad. La cognición es- otros trastornos mentales. Según su historial, pensión a experimentar emociones negativas.
minutos, dejándola asustada, exhausta y ple- taba intacta, la introspección presentaba limi- esta joven de 23 años no toma medicamentos, Estos dos rasgos de personalidad pueden
namente convencida de que había sufrido un taciones y el juicio se consideró adecuado. no padece enfermedades y niega consumir dro- asociarse a la aparición del pánico.
infarto de miocardio. Las evaluaciones médi- gas. Las exploraciones físicas, los electrocardio- Como hay ciertas agrupaciones sintomáti-
ca¡; realizadas justo después de estos episo- Diagnóstico gramas, los análisis clínicos sistemáticos y las cas que los pacientes no suelen reconocer de
dios fueron normales: exploración física, pruebas toxicológicas son normales o dan resul- manera espontánea como síntomas o conjun-
constantes vitales, unálisis clínicos, pruebas • Trastorno de pánico.
tados negativos. Podría ser útil preguntar a la tos de sú1tomas, sería útil explorar de forma
toxicológicas y electrocardiogramas. Sra. Greco si toma plantas medicinales u otros más concreta la presencia de trastornos tales
La paciente refirió que había tenido en total Explicación remedios complementarios, pero parece que como el trastorno de estrés postrawnático y el
cinco crisis en los últimos 3 meses, surgiendo el sus síntomas son de origen psiquiátrico. trastmno obsesivo-compulsivo. Además, po-
La Sra. Greco tiene crisis de pánico, que son
pánico en el trabajo, en casa y mientras condu- accesos bruscos de miedo y malestar que lle- Muchos trastornos psiquiátricos se acom- dría resultar útil explorar la secuencia de los
cía el coche. Acabó te:rriendo miedo constante a gan al máximo en cuestión de minutos y se pañan de pánico, y otra afección podría haber síntomas. Por ejemplo, el pánico de la paden~
que se produjeran nuevas crisis, lo que la había acompañan de síntomas físicos y cognitivos. predispuesto a la Sra. Greco a sufrir estas cri- te parece haber generado su preocupación
llevado a tomarse muchos días de permiso ene! En el DSM-5, las crisis o ataques de pánico se sis. Refiere antecedentes de ansiedad y «fobia por las cardiopatías. Si la preocupación por
trabajo y a evitar el ejercicio físico, el c.;tfé y con- contemplan como un tipo especial de reacción social» durante la infandc'l, si bien tales sínto- estar enferma hubiera precedido al pánico,
ducir el coche. La calidad del sueño había dis- de miedo que no se encuentra solamente en los mas parecen haber remitido. La madre se qui- podría presentar también un trastorno de an-
rrrinuido, igual que el estado de ónimo. Evitaba trastornos de ansiedad. Por consiguiE>nte, el tó la vida 4 años antes en el seno de una de- siedad debido a otra afección médica o un
las relaciones sociales. Nu la tranquilizaban ni pánico se conceptualiza de dos maneras distin- presión mayor recurrente. Los detalles se trastorno de síntomas somáticos.
amigos ni médicos, creyendo que las pruebas tas en el DSM-5. La primera es el especificador desconocen. Semejante episodio traumático Los trastornos depresivos y bipolares sue-
eran negativas porque se habían realizado des- ({ataque de pánico~•, que puede acompañar a debió ejercer, sin duda, algún tipo de efecto len asociarse al pánico. La Sra. Greco sí tiene
pués de haber desaparecido los síntomas. Se- cualquier diagnóstico del DSM-5. La segunda sobre la Sra. Greco. De hecho, se trataría pro- síntomas depresivos, como insomnio y an-
guía sospechando que le pasaba algo en el cora- es el trastorno de pánico, cuando el paciente bablemente de dos traumas distintos: los efec- gustia en relación con la muerte, pero, por lo
zón y que, al no tener un diagnóstico preciso, cumple una serie de criterios más ret;trictivos. tos agudos del suicidio y los efectos más du- demás, sus síntomas no parecen cumplir los
acabaría muriendo. Después de sufrir tma crisis La Sra. Greco parece cumplir los diversos raderos de tener una madre deprimida de criterios del diagnóstico de depresión. Sin
de pánico mientras dormia, en plena noche, criterios que requiere el trastorno de pánico. forma crónica o recurrente. También se po- embatgo, es necesario observar dichos sínto-
aceptó finalmente ver a un psiquiatra. En primer lugar, las crisis de pánico son recu- drían explorar los sucesos psicosodales ante- mas de momera longitudinal. No solo aumen-
La Sra. Greco refirió que carecía de antece- rrentes y cumple sobradamente el requisito de riores a estos ataques de pánico. ta su riesgo de depresión la historia depresiva
dentes psiquiátricos, excepción hecha de un los cuatro síntomas de un total de 13: palpita- Por ejemplo, la <<fobia escolar>) de la Sra. de la madre, sino que la propia pRdente po-
problema de ansiedad en la niñez que habían dones, sudoración, temblor, ahogo, dolor torá- Greco podría haber sido la manifestación de dría no ser muy consciente de sus propios es-
diagnosticado de ,<fobia escolar». cico y miedo persistente a morir. El diagnósti- un trastorno de ansiedad de separación no tados emocionales. También sería de utilidad
La madre de la paciente se había suicidado co también exige que las crisis de pánico diagnosticado, y el pánico reciente podría ha- buscar concretamente los síntomas de un
por sobredosis 4 años antes, en el seno de una afecten a la persona entre un episodio y otro. ber surgido en el contexto de una cita, de una trastorno bipolar. Los pacientes suelen olvi-
depresión mayor recurrente. En el momento de Está siempre preocupada por tener un ataque exploración sexual o de un alejamiento del dar o no percibir como algo problemático la
la evaluación, la paciente vivía con su padre y al corazón (a pesar de las pruebas médicas y la padre y los hermanos menores. No muestra manía y la hipomarúa, y dejar sin hacer este
dos hennanos menores. La paciente tenia el ba- tranquilidad que le brindan con frecuencia), y un patrón de pánico en respuesta a la ansie- diagnóstico podría conducir a tratamientos
chillerato, trabajaba de operadora telefónica y no evita aquellas situaciones y actividades su- dad social o a alguna fobia específica, pero inapropiados y a la exacerbación de los sínto-
salía con nadie. En los antecedentes familiares y puestamente capaces de desencadenar otro también rechaza la idea de que sus síntomas mas bipolares. Además, el pánico parece in-
sociales no había más elementos reseñables. ataque de pánico. R-.tos sfntomas también han sean psiquiátricos, por lo que podría no reco- crementar el riesgo de suicidio.
Al hacer la exploración, la paciente apare- de durar al menos 1 mes (la Sra. Greco tiene nocer la conexión entre sus síntomas de páni- Auque se deberían explorar más cosas, la
da como una joven de aspecto ansioso, cola- síntomas desde hace 2 meses). co y otro conjunto de síntomas diferente. Po- Sra. Greco sí parece tener un trastorno de pá-

112 DSM-sc Casos clínicos '&astornos de ansiedad 113


nico. El DSM-5 recomienda evaluar si el páni- trastorno de pánico que como un síntoma de taurante y pedirle algo «al desconocido de la pezado a pasar fines de semana enteros «atra-
co es esperado o inesperado. Parece que las agorafobia. La corrección del diagnóstico y el barra» por miedo a que la humillasen, Tam- pada)> en casa y que hasta le daba miedo sen-
crisis de pánico iniciales de la Sra. Greco se tratamiento es importante para prevenir que bién estaba constantemente en guardia para tarse a leer ella sola en el parque de aliado.
produjeron en sihtaciones que podrían conside- los síntomas se agraven y cronifiqucn. evitar la posibilidad de ser atac<Jda, táctica Por las noches tenía pesadillas con los mato-
rarse cstresantes, como conducir un coche y tra- que en realidad solo fWldonaba cuando esta- nes del colegio anterior. Sus inquietudes sui-
bajar, por lo que podrían haber b'ido esperadas cidas aumentaron.
o no. El último episodio se produjo, en cambio,
Lecturas recomendadas ba sola en casa.
Nadinc trataba de ocultar su enorme an- Los padres habían pensado que la timidez
mientras dormía, por lo que sus ataques de pá- Faravelli C, Gorini Amedei S, Scarpato MA, Fara-
siedad a los ojos de sus padres, diciéndoles se le pasaría con la edad y solo se decidieron
vdli L Bipolar disorder: an impu::;sible diagno-
nico se clasificarían como inesperados. normalmente que «no tenía ganas» de salir. a buscar ayuda psiquiátrica después de que
sis. Clin Pract Epidemial Ment 1-Iealth 5:13,
El DSM-5 ha desvinculado la agorafobia del 2009. Al sentirse atrapada e incompetente, Nadi- un profesor les comentara que la ansiedad y
trastorno de pánico. Aunque ambos pueden Coodwin RD, Lieb R, Hocflcr M, et al: Panic attack ne dijo que pensaba en el suicidio «a todas el aislamiento social le impedían a Nadine sa-
coincidir, se considera ahora que la agorafobia as a dsk factor for severe psychopathology. Am horas)). car las notas y realizar las actividades extraes-
surge en muy distintas sihtaciones, En el caso J Psychiatry 161(12): 2207-2214, 2004. colares necesarias para ir a una buena univer-
MacKinnon DF, Zandi Pl~ Cooper J, et al: Comor- Nadine siempre habia sido «timida" y se
de la Sra. Greco, su evitación activa del coche, habían metido con ella en los recreos desde el sidad.
bid bipolar disorder and panic disorder in fami-
el ejercido y la cafeína se conceptualiza mejor lies with a hlgh prevalence of bipolar disorder. jardín de infancia. Las burlas habían crecido Nadine refirió que su madre era chillona,
como una complicación comportamental del Am J Psychiatry 159(1):30-35, 2002. hasta convertirse en un verdadero acoso nerviosa y agresiva, y que «daba un poco de
cuando estaba en séptimo grado. Durante miedo)>. El padre era un asesor fiscal de éxito
2 años, día tras día, los compañeros de Nadi- que trabajaba a todas horas. Nadine lo descri-
ne la trataron <<como una manada de lobos bió como tma persona tímida en sociedad («se
hambrientos))' llamándola «estúpida>), «fea)) parece más a mí»). Nadine dijo que ella y su
y doca"· No era raro que alguno de ellos se la padre a veces bromeaban con que, por las no-
quedara mirando y le dijera que lo mejor sería ches, el objetivo era «no cabrear» a la madre.
que se suicidase. Una chica (la cabecilla del Nadine ru"'í.adió que «no le gustaría parecerse
grupo, anterior amiga suya en primaria) la jamás a su madre)).

CASO 5.3 golpeó en una ocasión, poniéndole un ojo mo-


rado. Nadine no se defendió. Del suceso fue Diagnósticos
testigo un vecino adulto que se lo dijo a lama-
• Trastorno de ansiedad social (fobia social),
Timidez de adolescente dre. Cuando esta le preguntó a Nadine por el
incidente, Nadine lo negó, diciendo que se
grave.
• Trastorno por estrés postraumático, mode-
había caído en la calle. Sin embargo, sí le men-
rado.
Barbara L. Milrod, M.D. cionó a su madre «de pasada)) que deseaba
• Agorafobia, grave,
cambiarse de colegio, aunque lo dijo dándole
tan poca importancia que, en aquel momento,
la madre lo desaconsejó con indiferencia. Na- Explicación
dine siguió sufriendo, sollozando hasta dor- Nadine parece tener un temperamento tímido
Nadine es una chica de 15 años de edad sodios de mareos y llanto. Normalmente era mirse casi todas las noches. de partida. Desaforhtnadamente, en la lógica
cuya madre la lleva a una evaluación psiquiá- incapaz de hablar fuera de casa o de clase. Se Llena de esperanza, Nadine se cambió a infantil, los niños tímidos suelen ::;er objeto de
trica para ayudarla con su timidez de hace ya negaba a salir de casa sola por miedo a verse una escuela de arte para cursar el noveno gra- burla. Si no llegan a aprender formas eficaces
mucho tiempo. obligada a hablar con alguien. Le causaban do. Am1que el acoso cesó, los síntomas de an- de defenderse, el acoso puede empeorar, espe-
Aunque Nadine se mostró al principio ansiedad sobre todo los demás adolescentes, siedad empeoraron. Se sentía incluso más in- cialmente en la secundaria y el bachillerato.
poco dispuesta a hablar de sí misma, dijo que pero se había vuelto también <<demasiado capaz de aventurarse en espacios públicos y Este patrón puede llevar a estos adolescentes,
se notaba tensa a todas horas. Añadió que la nerviosa)) como para hablar con los vecinos cada vez estaba más avergon7.ada por ser in- ya propensos a la ansiedad y de alto riesgo, a
ansiedad había sido «horrible)) desde hacía adultos que conocía desde hacía años. Dijo capaz de adquirir la clase de independencia resultar traumatizados por sus compañeros.
años y que a menudo se acompañaba de epi- que le resultaba imposible entrar en m1 res- que es típica a los 15 años. Dijo que había em- Como se ve en el caso de Nadine, la intensidad

114 DSM~5;;, Casos clínicos Trastornos de ansiedad 115


de los síntomas de ansiedad y el aislamiento compañeros), alteraciones negativas de la nation in childhood anxicty. N Engl J Mcd
social pueden combinarse para incrementar el cognición y el ánimo (opiniones exageradas y
Lecturas recomendadas 359(26):2753-2766, 2008.
riesgo de pensamientos y conductas suicidas. negativas acerca de si misma) y alteraciones Walkup JT, Albano AM, Piaccntini J, ct al: Cogni-
tivc bchavioral therapy, scrtraline, ora combi-
Cuando Nadine acude al psiquiatra, la an- de la activación y la reactividad (está siempre
gustia lleva ya años de evolución y la joven pa~ en guardia). Como algunos de estos síntomas
rece haber desarrollado tres diagnósticos del también pueden referirse a la fobia social de
DSM-5 comórbidos con frecuencia. En primer Nadine, se requiere juicio clínico para no ha-
lugar, tiene una ansiedad marcada y excesiva en cer un diagnóstico llmecesario de TEPT. No
relación con distintas situaciones sociales, inclu- obstante, sí parece que estos dos trastornos
so con sus compañeros. Estas sihtaciones pro- son comórbidos en Nadine. También es im-
vocan siempre en ella miedo a sentir vergüenza,
por lo que las evita casi siempre. Cumple, por
portante explorar la posibilidad de que estos
síntomas de ansiedad puedan ser atribuibles CASO 5.4
tanto, los criterios sintomáticos del trastorno de a una enfermedad no psiquiátrica o al uso de
ansiedad social (fobia social). medicamentos u otras sustancias, aunque no
Como es habitual en niños y adolescentes, parece haber nada de esto en el caso de Nadine. Miedo a volar
los miedos de Nadine cobraron vida propia Al evaluar el tipo de trauma adolescente que
tras experimentar el acoso escolar. Al principio ha vivido Nadine, conviene recordar que, aun- Katharina Meyerbroker, Ph.D.
evitaba las situaciones sociales productoras de que los acosadores son normalmente otros ni-
ansiedad, lo que forma parte del trastorno de ños, son los profesores y administradores quie-
ansiedad social. Sin embargo, esa ansiedad se nes contribuyen al problema al no prestar la
fue expandiendo poco a poco hasta explotar, y suficiente atención a la dinámica del patio esco-
comenzó a entrarte pánico incluso ante la idea lar. Esto parece cumplirse en el caso de Nadine. Olaf Hendricl<s, unhombredenego- exterior porque en ambos casos habría teni-
de salir sola de casa. Cuando ya no podía ni ir Además, los padres de Nadine parecen haber dos de 51 años de edad, acude a una consul- do que viajar.
sola a un parque cercano, se diría que merecía sido capaces de ignorar la situación desespera- ta de psiquiatría diciendo que es incapaz de El Sr. Hendricks refirió tristeza y remordi-
rm segundo diagnóstico del DSM-5: el de ago- da de su hija hasta empezar a preocuparse por viajar en avión. Su única hija acababa de dar mientos desde que había surgido esta limita-
rafobia. Esta expansión es tan frecuente entre la universidad que podría admitirla. a luz y, aunque deseaba con todas sus fuer- ción, aunque negó tener los demás síntomas
los niños y adolescentes que los estudios tera- Conviene también tener en cuenta que la zas conocer a su primera nieta, se sentía in- neurovegetativos propios de la depresión.
péuticos contemporáneos tienden a centrar las madre de Nadine es una mujer chillona y ex· capaz de cruzar el océano Atlántico para ir a Había aumentado su consumo de alcohol a
intervenciones en todo un espectro de trastor~ plosiva a la que la hija ha tratado de no enfa- verla. tres vasos de vino por las noches para poder
nos de ansiedad del DSM, en lugar de en un dar desde la primera infancia. Esta tenue rela- El miedo a volar del paciente había co- «desconectar>~. Dijo que no habfa tenido pro-
trastorno solo. ción madre-hija probablemente intervino en menzado 3 años antes, cuando viajaba en un blemas a causa del alcohol ni síntomas de abs-
En Nadine se debería considerar también la formación de la timidez de Nadi:ne. El mie- avión que tuvo que aterrizar en medio de tinencia. También dijo no tener antecedentes
un tercer diagnóstico del DSM-5: el trastorno do a las explosiones de ira maternas podría unn ventisca. Llevaba sin volar 2 años, y dijo familiares de problemas psiquiátricos.
de estrés postraumático (TEPT). Ha sido víc- haber contribuido, por ejemplo, a generar esa que hab.ía llorado al despegar y al aterrizar. Explicó que no sentía ansiedad en ninguna
tima de acoso intenso y prolongado, lo que es sensación constante de no estar a salvo, y po- Había ido con su esposa a un aeropuerto en otra situación, añadiendo que, en el trabajo,
bastante traumático, especialmente si el niño dría haberla impedido desarrollar las herra- otra ocasión, 1 año antes de la evaluación, los compail.eros lo consideraban un hombre
está socialmente aislado y pasa por un perio-- mientas necesarias para consolidar la asertivi· para acudir a la boda de la hija. A pesar de de empresa enérgico y eficaz, capaz de hablar
do vulnerable del desarrollo. Para cumplir los dad. En el curso de la evaluación psiquiátrica, haber bebido una cantidad considemble de en público «fácilmente» ante cientos de per-
criterios del DSM-5 para el TEP1~ Nadine ten- quizá fuera razonable comentarle a Nadine la alcohol, al Sr. He:ndricks le entró el pánico y sonas, Al preguntarle en concreto, dijo que,
dría que presentar síntomas clfnicamente im- posibilidad de que su incapacidad para de· se negó a subirse al avión. Después de aquel siendo niño, la idea de que pudiera atacarlo
portantes durante al menos 1 mes en cuatro fenderse del acoso escolar tal vez esté relacio- intento fallido, tendía a presentar mucha an- un animal salvaje lo terúa «petrificado>>. Este
ámbitos distintos: intrusión (las pesadillas nada con su deseo intenso de no parecerse en siedad incluso ante la idea de volar, ansie- temor le había impedido ir con la familia de
que dice tener cada noche). evitación (de los nada a su vociferante y atemorizante madre. dad que le había llevado a rechazar una pro- acampada e h1cluso dar paseos largos por el
moción laboral y una oferta de trabajo en el campo. De adulto, ya no le preocupaba que lo

116 DSM-5° Casos clínicos Trastornos de ansiedad 117


atacanm animales salvajes, pues vivía en una duce a incapacidad de visitar a la familia o de
gran ciudad e iba de vacaciones en tren a
otras zonas urbanas.
rendir de forma óptima en el trabajo), sino
también a tomar decisiones que podrían no CASO 5.5
ser del todo conscientes (el miedo a los ani-
Diagnósticos males salvajes llevaría a evitar sistemática-
Siempre tensa
mente las zonas no urbanas).
• Fobia e¡;pecíiica, siluacional (a viajar en Además de los animales y las situaciones,
avión). existen otras categorías de estímulos fóbicos.
• Fobia específica, a los animales. Ryan E. Lawrence, M.D.
Entre ellas cabe citar la naturaleza (p. ej., altu-
ras, tormentas), las heridas e inyecciones en Deborah L. Cabaniss, M.D.
Explicación relación con la sangre (p. ej., agujas, procedi-
mientos médicoslnvasivos) y otros (p. ej., rui-
Al Sr. Hendricks le produce tanta ansiedad la dos fuertes o personas disfrazadas).
idea de volar que no es capaz de subirse a un La fobia específica acompaña casi siempre a
avión a pesar de estar muy motivado a hacer- otros trastomos de ansiedad, además de a los Peggy Isaac es una auxiliar adminis- manzanas, por lo que evitaba hacer la com-
lo. Incluso pensar en aviones y aeropuertos le tras tomos depresivos, por consumo de sustan- trativa de 41 años de edad a quien el médico pra. Después de describir cómo se las había
ocasiona considerable angustia. Este miedo es cias, de sin tomas somáticos y de personalidad. de atención primaria deriva a una consulta arreglado para que le llevaran la comida a
persistente y le ha producido un deterioro El Sr. Hendricks niega que el consumo de alco- ambulatoria de psiquiatría por referir que casa, añ.adió: <<Es ridículo. De verdad que creo
funcional significativo. Por consiguiente, hol le esté ocasionando malestar o disfunción, está «Siempre tensa)>. Vive sola y nunca estu- que va a ocunir algo terrible en uno de los
cumple los criterios diagnósticos de la fobia por lo que no parece cumplir los criterios de vo casada ni tuvo hijos. Jamás había acudido pasillos y que nadie podrá ayudarme, por lo
específica. El DSM-5 contiene también especi- ningún trastorno del DSM-5; no obstante, si se a un psicjuiatra anteriormente. que ni siquiera me asomm>. En el apartamen-
ficadores para describir la fobia. En el caso del explora más a fondo, quizá aparecería que la La Sra. Isaac había vivido con su novio de to, a menudo lograba relajarse y disfrutar de
Sr. Hendricks, el estímulo fóbico es volar, lo ingesta nocturna de alcohol sí es fuente de pro- mucho tiempo hasta 8 meses antes, momento un buen libro o alguna película.
que se codificaría como un especificador <•si- blemas en algún ámbito de la vida. Si resulta en el que él había roto repentinamente la re- La Sra. Isaac dijo que había sido «algo ner-
tuacional». que la fobia a volar es tm sú1toma de oh·o tras- ladón para salir con una mujer más joven. viosa desde siempre>>. Durante casi toda la·
(Otros estímulos situacionales frecuentes torno (p. ej., una manifestación de agorafobia), Poco después, la Sra. lsaac empezó a agobiar- época del jardín de infanda había llorado des-
son los ascensores y los espacios cerrados.) ese otro trastorno (la agorafobia) sería el diag- se con las tareas cotidianas y la posibilidad consolada cuando la madre trataba de dejarla
La mayoría de las personas con una fobia nóstico más preciso del DSM-5. Sin embargo, de cometer enores en el trabajo. Se notaba allí. Dijo que había visto a nn orientador a Jos
específica temen más de nn objeto o situación. según parece, el Sr. Hendricks tiene nna fobia extrañamente tensa y fatigada. Le costaba 10 años, mientras los padres se divorciaban,
Aunque el Sr. Hendricks niega al principio específica bastante típica. concentrarse. Empezó también a preocupar- porque «mi madre pensaba que era muy de-
tener otras ansiedades, sí refiere haber tenido se excesivamente por el dinero y, para aho- pendiente>>. Añadió que nunca le había gusta-
mt temor muy angustioso a resultar atacado Lecturas recomendadas rrar, se mudó a,m1 apartamento más barato do la soledad y que siempre había tenido no-
por anima les salvajes cuando era joven. Este en un barrio menos deseable. Acudía cons- vios (a veces más de uno al mismo tiempo)
Emmelkamp PMG: Specific and social phobias in
miedo lo llevó a no ir de acampada y a no ha- ICD-11. World Psychiatry 11 (suppl1):93-98, tantemente a sus compai1eros de trabajo y a desde Jos 16 afi.os de edad. Según dijo, «Odiaba
cer senderismo. Ahora vive en un espacio 2012. su madre en busca de apoyo y tranquilidad. estar sola y, como siempre he sido atractiva,
urbano donde es muy improbable encontrar- LeBeau RT, Gle~m D, Liao B, d al: Sp~cific phobia: Nadie parecía serie de ayuda y le preocupaba mmca pasé mucho tiempo sin pareja,. Sin em-
se con nn animal salvaje, pero el DSM-5 per- a review of DSM-IV specific phobia and preli-
minal)' recomrncndations for DSM- V. Dcpress
ser «demasiado pesada». bargo, hasta la ruptura reciente, dijo que siem-
mite diagnosticar la fobia específica incluso si Anxiety 27(2):148-167, 2010. En los 3 meses previos a la evaluación, la pre se había considerado <(bien>>. Tenía éxito en
es poco probable encontrar el estímulo fóbico. Zimmerman M, Dalrymple K, Chelminski I, et al: Sra. Isaac empezó a no querer salir por las no- el trabajo, hada deporte (corría) a diario, con-
Desde el punto de vista clínico, destapar estas Recognition of irrationabty of fear and the diag- ches, temiendo que algo malo iba a ocurrirle servaba una red sólida de amistades y no tenía
fobia¡; es importante porque la evitación no nosis of social anxiety disorder and specific
phobia in adults: implications for criteria revi- y no podría pedir ayuda. Más recientemente «verdaderos motivos de queja>>.
solo puede provocar malestares y disfuncio- sion in DSM-5. Depress Anxiety 27(11):1044- había dejado de salir también por el día. Se En lfl primera entrevista, la Sra. Isaac dijo
nes evidentes (incapacidad de volar que con- 1049,2010. sentía también <;desprotegida y vulnerable>> que había estado triste unas semanas cuando
al ir andando hasta la frutería que tenía a tre¡; el novio la dejó, pero no reconoció haberse

118 DSM-5@ Casos clfnicos Trastornos de ansiedad 119


sentido inservible, culpable, despreciable, an- LU1 trastorno del ánimo o de am;iedad, prestar rfan en la relación terapéutica, donde podrían anxiety disordcr and major depressive disor-
hedónica o suicida. Dijo que pesaba lo mismo atención a los factores de estrés pskosocial que der: a national study. Depress Anxiety June 14,
llegar a ser objeto de tratamiento.
2013 [Publicación electrónica previa a la
y dormía bien. Negó tener alteraciones psico- coincidan con el inicio de los síntomas podría impresa].
motoras. Sí refirió una considerable ansiedad y ayudar a efectuar la formulación, a determinar Stein DJ, Hollander E, Rothbaum BO (eds): Text-
obtuvo 28 prultos en el hwentario de Ansiedad los objetivos y a prescribir tu1 tratamiento.
Lecturas recomendadas book of Anxiety Disorders, 2nd Edition. Was-
de Beck, lo que indica una ansiedad grave. En este caso, la Sra. Isaac comenzó a presentar B}ancoC, RubioJM, Wali M, etal: Thelatentstruc- hington, OC, American Psychiatric Publishing,
ture and comorbidity patterns of generalized 2009.
síntomas de ansiedad aguda después de que el
Diagnóstico novio con quien vivía rompiera con ella y ella
• Trastomo de ansiedad generalizada. hubiera de mudarse a otro apartamento. Ambos
sucesos constituyen factores de estrés agudo. La
Explicación segtulda parte de la respuesta a la pregunta de
La Sra. baac se ha vuelto tensa, se fatiga fácil- <(¿Por qué ahora?» lleva a pensar en cómo inci-
mente y se preocupa en exceso desde hace den los factores de estrés en los problemas de la
8 meses, a raíz de que su novio rompiera con
ella. Le cuesta concentrarse. Sus preocupacio-
vida de la Sra. Isaac. Dijo que nunca había pasa-
do «mucho tiempo sin pareja» y refirió antece- CASO 5.6
nes generan malestar y disftmción, y la llevan dentes de problemas de separación que habían
a buscar una y otra vez que la tranquilicen. comenzado en la infancia. La ansiedad desenca-
Aunque algtmos de estos síntomas también denada por la separación puede ser indicativa de Ansiedad y cirrosis
podrían atribuirse a un trastorno depresivo, problemas de apego, y los modos de apego de la
le faltan la mayoría de los síntomas de depre- edad adulta se cree que están relacionados con Andrea DiMartini, M .D.
sión mayor. En cambio, la Sra. Isaac sí cumple las primeras relaciones del individuo. Quiene.~
Catherine Grane, M.O.
los criterios del DSM-5 para el trastorno de entonces disfrutaron de vínculos seguros sanca-
ansiedad generalizada (TAG). paces de iniciar relaciones íntimas con otras per-
De fonna más aguda, la Sra. l::;aac ha desa- sonas y pueden, además, calmarse y regularse
rrollado una intensa ansiedad ante la idea de cuando están solos.
salir de su apartamento y entrar en el super- Las personas con apegos inseguros, en Se pidió a tul servicio de psiquiatría de enla- La interconsulta psiquiátrica ambulatoria
mercado local. Estos síntomas muestran que cambio, pueden hacerse dependientes de los ce que evaluase a Robert Jenni:ngs, un varón fue solicitada por el equipo de trasplantes
la Sra. Isaac podría cumplir los criterios del seres queridos, ser incapaces de autorregular- blanco de 50 años de edad que iba a someterse después de que la familia se mostrara preocu-
DSM-5 para la agorafobia, que requieren la se cuando están solas y tener sentimientos a tul trasplante de hígado ortotópico en el con- pada porque el paciente hada poco que esta-
presencia de miedo y evitación con respecto, al ambivalentes hada aquellos de quienes de- texto de una dependencia alcohólica con ci- ba cada vez más irritable y ansioso, y parecía
menos, a dos situaciones distintas. Los sínto- penden. Pensando de esta manera, cabria su- rrosis avanzada y sin otros antecedentes psi- no ser capaz de afrontar los requisitos del
mas de agorafobia, no obstante, solo están pre- poner que la Sra. Isaac empezó a presentar quiátricos. Algunas semanas antes lo habían trasplante. El médico de atención primaria
sentes desde hace pocos meses, menos de los 6 síntomas a causa de un modo de apego inse- hospitalizado por hepatitis alcohólica aguda y del Sr. Jennings le había recetado hacía poco
que requiere el DSM-5. Dependiendo de si el guro cuyo origen estaría en sus primeras rela- le habían diagnosticado una hepatopatia ter- alprazolam en dosis de 0,5 mg a demanda,
clínico piensa o no que los síntomas de agora- ciones con la madre. minaL Le prescribieron 40 mg/ dfa de predni- para controlar la ansiedad. Al principio le fue
fobia merecen atención clínica, la Sra. Isaac po- Los indicios de que esto podría ser asi son: solona para tratar la hepatitis alcohólica. Antes bien pero, al cabo de varios días, la familia
dría recibir el diagnóstico adicional de «tras- que la madre pensara que la Sra. Isaac era de esa hospitalización no se había dado cuenta notó que estaba más irritable, aletargado y ol-
torno de ansiedad no especificado (agorafobia ((demasiado dependiente» durante el divor- de que el alcohol le estaba perjudicando seria- vidadizo.
con síntomas de duración insuficiente)>>. cio; los sentimientos de la Sra. Isaac con rcs·- mente la salud y le chocó enterarse de que, al Al entrevistarlo, el paciente dijo que lleva-
Además de realizar un diagnóstico del pecto a los esfuerzos de la madre por apoyar- final, necesitaría un trasplante de hígado. Des- ba meses cansado ya antes del diagnóstico y
DSM-5, también sería importante considerar la. Sería útil profundizar snbre las primeras pués del alta empezó un programa de trata- que la fatiga le había ocasionado problemas
qué podría haber desencadenado ell:AG de la relaciones de la Sra. Isaac y los patrones de miento para adicciones al que tenía la obliga- en su trabajo de repartidor para una empresa
Sra. Isaac. Atulque es imposible saber con se- apego problemáticos surgidos de sus relacio- ción de someterse para poder estar en la lista de transportes. Aunque el diagnóstico había
guridad el motivo de que alguien desarrolle nes románticas. Estos patrones quizá emerge- de espera de un posible trasplante. sido todo un golpe, dijo que se había sentido

120 DSM-5° Casos clínicos Trastornos de ansiedad 121


«de maravilla)> al salir del hospital, con más aunque pidió que le repitieran las instrucciones inapropiados de culpa o pensamientos recu- Los pacientes con hepatopatía avanzada nor-
energía y sensación de bienestar. Sin embar- de la parte B. rrentes sobre la muerte o el suicidio). La de- malmente presentan tllk'l encefalopatía hepáti-
go, 1 semana después del alta había empeza- presión mayor parece improbable. ca mfnima, fenómeno que se caracteriza por
do anotarse ansioso y nervioso. No podía Diagnósticos También hay que tener en cuenta los tras- alteraciones sutiles, pero importantes, del ren-
concentrarse ni dormir bien, y estaba a todas tornos de ansiedad, como el trastorno de an- dimiento tanto físico como mental. Si !:le com-
horas preocupado por la salud, el dinero y la • Trastorno por consumo de alcohol. siedad generalizada y el trastorno de pánico. para con la encefalopatía hepática (delirium
familia. Pasaba menos tiempo con la familia y • Trastorno de ansiedad inducido por medi- Sin embargo, los síntomas del paciente pure- debido a otra afección médica en el DSM-5),la
dejó de ver películas, actividades que antes le camentos (esferoides). cen estar directamente relacionados con los forma mínima no cursa con alteración de la
habían gustado. esteroides, y su duración no es suficiente para consciencia ni con trastornos francos compor-
Dijo que no tenía pesadillas, ni reviviscen- Explicación cumplir los requisitos del diagnóstico de otro tamentales o cognitivos. En cambio, los pa-
cias, ni conductas de evitación, ni pensamien- trastorno de ansiedad. cientes tienen leves alteraciones de la -persona-
El Sr. Jermings lleva fatigado varios meses. Al
tos acelerados. También negó tener ánimo La enfermedad, los tratamientos y las cir- lidad o del comportamiento, como irritabilidad,
diagnóstico y el tratamiento de su cirrosis he-
bajo, ganas de llorar, alteraciones del apetito, cunstancias potencialmente mortales pueden fatiga excesiva o sollUlolencia, junto a un sutil
pática siguió un estallido de euforia que duró
anhedonia, desesperanza, sensación de inuti- 1 semana, al que a su vez siguieron ansiedad, producir un trastorno de estrés agudo, un tras- deterioro o retardo cognitivo. Normalmente,
lidad e ideas suicidas. Admitió que a veces se depresión, irritabilidad, alteraciones cogniti- tomo de adaptación y un trastorno de esh"és los deterioros de la velocidad psicomotora, la
sentía culpable por el alcohol y el daño que vas e insomnio. El equipo evaluador buscaría postraumático. Sin embargo, este paciente en atención visual y la percepción no resultan evi-
este le había ocasionado, a él y a su familia. causas que grosso modo explicasen los sínto- concreto no parece cumplir los criterios de nin- dentes con las pruebas más básicas, como el
Negó que hubiera vuelto a beber alcohol des- mas psiquiátricos del Sr. Jennings, y la bús- gún trastorno traumático. Además, debe obger.. MEC, sino que !:le precisan pruebas psicométri-
de el ingreso. Sí cmúesó que le irritaba tener queda inicial se centraría en causas orgánicas. varse que se sintió bien a pesar de su diagnósti- cas específicas para descubrirlos (p. ej., prue-
que someterse a una terapia para adictos y Las hepatopatías rara vez producen ansiedad co y que fue solo más tarde cuando aparecieron bas de los trazos A y B, amplitud de dígitos,
que había discutido con el equipo de tras- directamente, pero los esferoides inducen a las alteraciones del ánimo y el comportamiento. velocidad de golpeteo digital).
plantes a causa de este requisito. En el pasado menudo una sensación inicial de bienestar se- Este patrón no descartaría un diagnóstico trau- Detectar si existe encefalopatía hepática mí-
se había considerado capaz de enfrentarse a guida, al cabo de 1-2 semanas, de síntomas mático, aunque sí reduce su probabilidad. nima es importante porque los pacientes con
la mayoría de los problemas de la vida sin más negativos o desagradables de alteración Un importante aspecto diagnóstico a tener este diagnóstico llormalmente no mejoran con
que estos le superaran. La familia confirmó del ánimo o de ansiedad. muy en cuenta es la dependencia alcohólica el uso de antidepresivos o de ansiolíticos, sino
esta descripción de sí mismo, no pareciéndo- Se deberían tener también en cuenta otros del Sr. Jennings. Al comienzo de la abstinen- que precisan tratamiento con fármacos reduc-
les propia de él su conducta reciente. diagnósticos. La fatiga, la dificultad para con- cia, los pacientes suelen presentar síntomas tores del amoniaco. La combinación de una
Al examinar su estadomentat el Sr. Jennings centrarse y la disminución de las actividades de ansiedad, irritabilidad y depresión. Estos encefalopatía hepática mínima con tm metabo-
aparecía como un hombre ligeramente ictérico, placenteras indican, por ejemplo,la posibili- síntomas contribuyen a la elevada tasa de re- lismo hepático ralentizado vuelve a los pacien-
de aspecto cansado y delgado. La marcha era dad de un trastorno depresivo mayor, aunque caídas que se observa tras la l"ehabilitación. tes más sensibles a los efectos secundarios de
normal pero se removfa inquieto al estar senta- algunos de estos síntomas podrían atribuirse Incluso en el contexto de una enfennedad po- los fármacos (p. ej., retardo cognitivo de ben-
do. :Miraba a los ojos y respondía correctamen- a limitaciones físicas progresivas derivadas tencialmente mortal y la necesidad de un h·as- zodiacepinas, sedantes, analgésicos y anticoli-
te, aunque hizo varias veces comentarios del de su hepatopatía avanzada. Si el diagnóstico plante, el número de individuos que recaerían nérgicos). En el caso del Sr. Jc:nnings, el empeo-
tipo de «Algo no va bien» y <<No todo es de la de depresión se abordara de manera amplia o es considerable. Este paciente en particular tam- ramiento de los síntomas podría haberse
cabe?'a». El af<>cto aparecía ansioso e irritable y <<integral» en los pacientes físicamente enfer- bién ha empezado a tomar benzodiacepinas, debido al uso de una benzodiacepina. Estos
hablaba con brusquedad. Parecía distraído pero mos, estos síntomas se considerarían denhu que pueden inducir ansia de consumo y preci- pacientes tienen que evitar los medicamentos
dijo no tener confusión ni desorientación. No de los criterios diagnósticos del DSM-5 para pitar la recaída. El paciente dice que no consu- capaces de empeorar la función cognitiva, y
tenía delirios ni alucinaciones. Los pensamien- el trastorno depresivo mayor, a pesar de su me alcohol, pem está en una lista de espera de también deben vigilarse por si surgiera una
tos eran lógicos y coherentes, sin desorganiza- posible origen físico. Sin embargo, al evaluar trasplante y la recaída podría sacarle de dicha encefalopatía hepática franca. Dado que los
ción, y las respuestas carecían de latencia. Obtu- más a fondo la presentación del paciente no lista. Para vigilar si bebe a escondidas, estaría problemas cognitivos que acompañan a la en-
vo 26 de los30puntos posibles en el miniexamen se encontraron problemas persistentes de áni- justificado controlarlo mediante entrevistas su- cefalopatía hepática núnima se sabe que dete-
cognoscitivo (MEC), perdiendo puntos en el mo bajo, ganas de llorar y otros síntomas de- cesivas y pruebas toxicológicas al azar. rioran el rendimiento diario y algunas capaci-
recuerdo y la serie de sietes. Los resultados de presivos (p. ej., anhedonia, insomnio persis-- El cuadro actual del Sr. Jennings también dades, como la de conducir, a este paciente
las pruebas de los trazos Ay B fueron normales, tente, altt>Tación del apetito, pensamientos podría deberse a un trastorno neumcognitivo. habría que hablarle de si puede o debe seguir

122 DSM~5° Casos clínicos Trastornos de ansiedad 123


conduciendo (lo que tendría importantes con- in critica! care. Crit Carc Clin 24(4):949-981
secuencias para su trabajo como repartidor). 2008. '
DiMartin.i A, Dew MA, Crone C: Organ transplan-
Una vez retirado el alprazolam y tratados sus
tation, en Kaplan & Sadock's Comprchensive
niveles de amoniaco (si procede), se le podría Textbook of Psychlaby, 9d' Edition, Vol2. Editado
reevaluar para determinar su cognición basal. por Sadock B, Sadock VA, Ruiz P. Philadelphia, PA,
Uppincott Williams & Wllkins, 2009, pp 24.41-2456.
Dubovsky AN, Arvikar S, Stern TA, Axelrod L:
Lecturas recomendadas
DiMartini A, Crone C, Fireman M, Dew MA:
The neuropsychiatric complications of gluco-
corticoid use: steroid psychosis revisited. Psy-
Trastorno obsesivo-compulsivo
Psychiatric a:;;pects of organ transplantation chosomatics 53(2):103-115, 2012.
y trastornos relacionados

INTRODUCCIÓN
John W. Barnhill, M.O.

El DSM-5 ha creado un capítulo nuevo la categoría más amplia. Por ejemplo, el especi-
para un grupo de trastornos que cursan con ficador de «inh·ospección)> separa a los pacien~
pensamientos obsesivos y conductas compul- tes con introspección buena o aceptable de
sivas. Estos son el trastorno obsesivo-compul- aquellos otros con poca introspección o ausen~
sivo (TOC), el trastorno dismórfico corporal da de introspección/ con creencias delirantes.
(TlX), el trastorno de acumulación, la tricoti- El DSM-5 contempla también para el TOC un
lomanía (trastorno de arrancarse el pelo) y el especificador de "relación con tics''· La valora-
trastorno de excoriación (rascarse la piel). ción de la introspección y los tics es clínicamen-
Como sucede en la mayor parte del DSM-5, te importante no solo porque distingue, aparen~
existen también categorías para aquellos pa- tcmcntc, las diversas subpobladones de
cientes cuyos síntomas son secundarios a me- pacientes con roe, sino porque la identifica~
dicamentos u oh·as sustancias, se deben a algu- ción de estos subgrupos puede orientar el trata-
na enfermedad física o no acaban de cumplli: miento considerablemente.
los criterios de uno de los trastornos citados. El TDC se pasó a este nuevo capítulo des~
Atmque el TOCha salido del capítulo dedi- pués de haber estado anteriormente incluido
cado a los LTastornos de ansiedad en el DSM~5, entre tm grupo de trastornos que ahora, en el
los criterios cardinales del TOC siguen siendo DSM-5, se incluyen en el capítulo de trastor-
los mismos, relativamente. Se han creado varios nos de síntomas somáticos y trastornos rela-
especificadores para clarificar los ~;;ubgrupos de cionados. Aunque presentan inquietudes so-

124 DSM-5e Casos clínicos 125


máticas, las personas con TDC tienden a no nalidad, pero los datos indican que la acumu-
tener i-li la misma comorbilidad, ni los mis- lación disfuncional se produce a menudo sin
mos antecedentes familiares, ni otras caracte- diagnósticos acompañantes que expliquen CASO 6.1
rísticas que se observan en quienes reciben el esta conducta.
diagnóstico de tul O de los trastornos de sírtto- El TOC se incluía anteriormente entre los
mas somáticos. Al igual que en el TOC, en el trastornos de ansiedad, que se explican ahora Depresión
TDC también se incluye tm especificador de en el capítulo precedente del DSM-5. La an-
dntrospección». A las personas que, de forma siedad puede ser un rasgo prominente en el
Mayumi Okuda, M .D.
delirante, están convencidas de que sus creen- trastorno obsesivo-compulsivo y en los tras-
cias propias del TDC son ciertas no se les tornot; con él relacionados, y la presencia ca- Helen Blair Simpson, M.D., Ph.D.
diagnostica un trastorno psicótico concomi- mórbida de trastornos de ansiedad es un he-
tante (p. ej., el trastorno delirante); de ellas se cho frecuente. Aunque la ansiedad comórbida
diría que tienen un TDC con ausencia de in- también se debe abordar, la creación de una
trospección.
categoría distinta en el DSM-5 podría poten-
Arrancarse el pelo y pellizcarse la piel son
dar el reconocimiento de un grupo de trastor- Samuel King, W1 conserje de 52 años en su opinión, pudieran estar contaminadas,
las conductas repetitivas centradas en el cuer-
nos que merecen atención clínica y se encuen- de edad, soltero, acude para tratarse una de- tetúa que lavarse las manos de manera ince-
po que se observan con más frecuencia. El
tran hoy en día infradiagnosticados. presión. Llevaba años luchando con sus sínto- sante con lejía doméstica. Se lavaba las ma-
trastorno de arrancarse el pelo, la tricotiloma-
nía, se induia antes entre los trastornos del mas depresivos y había probado la fluoxetina, nos una media de hasta 30 veces al día, em-
control de los impulsos no clasificados en otra Lecturas recomendadas el dtalopram y la psicoterapia de apoyo, con pleando horas en. esta rutina. El contacto físico
parte, jtmto a la piromanía y el trastorno ex- Grant JE, Odlaug BL, Chamberlain SR, et al: Skin mejorias leves. Trabajaba a tiempo completo, era especialmente difícil. Tr B la frutería y usar
plosivo intermitente, mientras que el trastor- picking disorder. Am J Psychiatry 169(11):1143-- aunque realizaba algtmas actividades fuera el transporte público suponían grandes pro-
no de pellizcarse la piel, o trastorno de exco- 1149, 2012. del trabajo. blemas, y casi había dejado de tratar a todo el
riación, es nuevo en el DSM-5. Ambos cursan Hollander E, Zohar J, Sirovalka PJ, Regier DA Al preguntarle cómo estaba, el Sr. King mrmdo y de tener relaciones románticas.
(eds): Obsessive..Compulsive Spectrum Disor- Al preguntarle si le preocupaban otras co-
con el tipo de conductas disfuncionales, per- dijo que estaba bajo de ánimo, no disfrutaba
ders: Refining thc RcsearchAgenda for DSM-V.
sistentes y repetitivas que caracterizan al tras- Arlington, VA, American Psychiatric Associa- de nada, padecía insonmio, se sentía inútil sas, el Sr. King dijo que le venían pensamien-
torno obsesivo-compulsivo y los demás tras- tion, 2011. y le costaba concentrarse y tomar decisio- tos intrusivos de pegar a alguien, miedo a
tornos relacionados con él. Phillips KA: Understanding Body Dysmorphic nes. Negó tener ideas de suicidio actual- decir algo que pudiera resultar ofensivo o in-
El trastorno de acumulación también es Dis01·der: An F.ssential Guide. Oxford, UK, mente, pero añadió que, unos meses antes, exacto y temor a molestar a sus vecinos. Para
Oxford University Press, 2009.
nuevo en el DSM-5. Antes se citaba única- se había quedado mirando las vías del me- contrarrestar la ansiedad que le producían
Stein DJ, Fineberg NA, Bienvenu OJ: Should OCD
mente como posible criterio para diagnosticar be classified a.s an anxiety disorder in DSM-V? tro y había pensado en saltar. Refirió que estas imágenes y pensamientos, repetía men-
el trastorno obsesivo-compulsivo de la perso- Depress Anxiety 27(6):495-506, 2010. bebía alcohol de vez en cuando pero que no talmente las conversaciones previas, llevaba
tomaba drogas. diarios de lo que decía y a menudo se discul-
Al preguntarle si padecía ansiedad, el paba por miedo a haber sonado insultante. Al
Sr. King dijo que le preocupaba contraer en- dud1an;e, procuraba que el agua solo llegara
fermedades como el VIH. Al notar un olor en la bañera a determinado nivel, por miedo
inusualmente fuerte a desinfectante, el en- a despistarse e inundar a sus vecinos.
trevistador preguntó al Sr. King si tenía al- Utilizaba guantes en el trabajo y rendía
gún hábito de limpieza especial en relación bien. No tenía enfermedades físicas. Pasaba
con la preocupación que sentía por el VIH. El la mayor parte del tiempo libre en casa. Aun-
Sr. King hizo una pausa y explicó que evita- que le gustaba la compañía de otras personas,
ba tocar prácticamente cualquier cosa fuera el miedo a tener que tocar algo si lo invitaban
de casa. Al animarlo a seguir, el Sr. King dijo a comer o a casa de alguien era demasiado
que, si tan siquiera se acercaba a cosas que, para él.

126 DSM-se Casos clínicos Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados 127


Lu explorución descubrió a un varón con siedad o angustia. En segLmdo lugm~ la perso. varias compulsiones: lavarse las manos de ánimo y no se experimentan necesariamente
vestimenta informal que oHa fuertemente a le- na trata de ignorar, suprimir o neutralizar es- forma excesiva, comprobaciones (lleva dia- como intrusos o angustiosos. Cuando se iden·
jía. Aparecía preocupado y constreñido, pero tos síntomas mediante algún otro pensamiento rios), repeticiones (aclarar repetidamente lo tifica nn TOC, resulta útil explorar de forma
se mostraba colaborador, coherente y pragmá- o acto (es decir, mediante tma compulsión). dicho) y compulsiones mentales (repasar específica la posibilidad de que haya otros
tico. Negó haber tenido aludnadone1:1 o ideas El Sr. King refiere varias obsesiones. Entre 01 entalmente las conversaciones previas). trastornos relacionados (p. ej., h·astorno dis-
muy fijas. Negó que actualmente tuviera in- ellas hay obsesiones de contaminación (miedo Como se observa en todo el DSM-5, el TOC mórfico corporal, trastorno de acumulación),
tendón de hacerse daño o de dañar a alguien. a contraer el VIH), de agresión (imágenes in- requiere que los síntomas sean causa de ma- que pueden cursar de forma parecida al TOC
La cognición estaba intacta. Reconocía que sus trusas de pegar a alguien), de escrupulosidad lestar o deterioro. Normalmente, el TOC y asociarse a él.
temores e impulsos eran «como de locos», pero (miedo a parecer ofensivo o inexacto) y de si- requiere mucho tiempo (1 hora al día es la Para subdividir los síntomas del TOC, el
creía que estaban fuera de su controL metría (exactitud del nivel del agua). Los in- norma orientativa) y produce malestar y de- DSM-5 enumera dos especificadores. El pri-
tentos de ignorar o suprimir los pensamien- terioro en varias esferas de la vida del pacien- mero identifica a los pacientes con TOC que
Diagnósticos tos, impulsos o imágenes pueden tomar forma te. Aunque el Sr. King es capaz de trabajar, su padecen o han padecido también un trastorno
de evitación y producir considerable discapa- ocupación podría haberla elegido bajo la in- de ti es; los datos indican que los pacientes con
• Trastorno obsesivo-compulsivo, con in-
cidad. Ilsto es así en el caso del Sr. King, que fluencia de los síntomas del TOC (son pocos TOC y antecedentes de trastornos de tics po-
trospección buena o aceptable.
pasa horas con sus rutinas del TOC y evita los trabajos que permiten llevar siempre drían presentar un curso clínico y una res-
• Trastorno depresivo mayor.
salir de su apartamento, relacionarse con la guantes y usar lejía frecuentemente). No es puesta al tratamiento diferentes de los que se
gente y hacer los recados más básicos. solo que los síntomas le lleven mucho tiempo: observan en los casos de TOC sin ellos.
Explicación En el DSM-5 se han incluido varios cambios el paciente parece un hombre solitario y aisla- El segnndo especificador del DSM-5 tiene
El Sr. King presenta sin tomas depresivos promi- menores al desaibir las obsesiones. Por ejemplo, do cuya vida se ha visto considerablemente que ver con la introspección, que varía signi-
nentes, además de obsesiones y compulsiones. se utiliza el ténnino urgencia en lugar de impulso afectada por el TOC. ficativamente entre las distintas personas con
Refiere disforia, anhedonia, insorrmio, sensa- para evitar confusiones con los trastornos del Es importante explorar si los síntomas del TOC. Los tres especificadores de introspec-
ción de inutilidad, anergia, dificultad de con- control de los impulsos (N.T.: Esto es así en el TOC pueden atribuirse a alguna sustancia, ción son: buena o aceptable, poca y ausente.
centración y suicidalidad re<'iente. Estos sínto- original inglés, habiéndose traducido urge como medicación, enfermedad física o alteración El Sr. King parece comprender que sus ideas
mas persisten desde hace mucho más tiempo impulso en la versión española). En el DSM-5 se psiquiátrica concurrente. A partir de la histo- obsesivas no son ciertas, por lo que estaría
que las 2 semanas que se requieren, han influi- emplea también el ténnino n.o desendo en lugar ria, parece que el Sr. King no toma medicamen- dentro de la categoría con más introspección.
do en ::;u calidad de vida y no parecen haber de inapropiado para reflejar la realidad de que las tos, ni-abusa de drogas, ni tiene enfermedades Quienes están totalmente convencidos de la
sido desencadenados por ninguna sustancia ni personas cml roe contemplan sus propios sín- orgánicas, ni presenta síntomas físicos; por validez de sus creencias en el seno del TOC
ninguna enfermedad física. Merece claramente tomas con grados variables de egodistonía. Fi- tanto, se trataría de causas poco probables. se habrían considerado anteriormente casos
el diagnóstico de depresión mayor. nalmente, annque se dice que las obsesiones Los pensamientos recurrentes y las con- delirantes, pero el DSM-5 los integra en el
la evaluación del trastorno obsesivo-compul- producen normalmente ansiedad o angustia, las ductas repetitivas pueden hallarse en otros diagnóstico de TOC con el especificador de
sivo (TOC) puede ser menos fácil. El Sr. King co- investigaciones indican que no todas las obse- diagnósticos psiquiátricos. Para descartar es- «ausencia de introspección/ con creencias de-
mentó sus obsesiones y compulsiones en la pri- siones lo hacen en grado significativo. tos otros diagnósticos, el clínico debe formu- lirantes».
mera sesión, pero muchos pacientes no son tan El Sr. King presenta también varias com- lar al paciente una serie de preguntas muy
concretas. Por ejemplo, los pensamientos re-
espontáneos a este respecto. Por ello, la evalua- pulsiones. Las compulsiones se definen como Lecturas recomendadas
ción de tm posible TOC requiere hacer preguntas conductas (p. ej., lavarse las manos) o actos currentes, las conductas de evitación y la ne-
Hollander E, Zohar J, Sirovatka, Regier DA (eds):
especificas, con tacto, que permitan a personas mentales (p. ej., contar) de carácter repetitivo cesidad repetida de tranquilizarse también
Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders:
con distintos grados de introspección hablar de que la persona se siente impulsada a realizar pueden observarse en los trastornos de ansie- Refining the Research Agenda for DSM- V.
pensamientos, sentimientos y comportamientos en respuesta a las obsesiones o siguiendo re- dad (p. ej., el trastorno de ansiedad generali- Arlington, VA, American Psychiatric Associa-
que pueden ser embarazosos e íntimos. glas que deben aplicarse rígidamente. Estos zada y el trastorno de ansiedad social). Las tion, 2011.
obsesiones del TOC también deben distin- Leckroan JF, Denys D, Simpson HB, et al: Obsessi-
El DSM-5 define que las obsesiones tienen comportamientos o actos mentales deben ir ve-compulsive disorder: a review of the diag-
dos cualidades: en primer lugar, son pensa- dirigidos a reducir la angustia o a prevenir guirse de las rumiacioncs del trastorno depre-
nostic criteria and possible subtype and dimen-
mientos, impulsos o imágenes recurrentes y sucesos temidos, pero también han de ser ex- sivo mayor, donde los pensamientos son nor- sional specifiers for DSM-5. Depress Anxiety
persistentes que surgen de manera intrusiva y cesivos o deben carecer de conexión realista malmente más congruentes con el estado de 27(6):507-527, 2010.
no deseada, y que normalmente inducen an· con los sucesos previstos. El paciente refiere

128 DSM-5@ Casos clfnicos Irastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados 129


vez, incluso si trataba de pensar en cualquier torno de ansiedad por enfermedad (TAE), se-
otra cosa. No había signos de alucinaciones ni gún el DSM-5, les preocupa tener o contraer
CASO 6.2 de trastorno formal del pensamiento. Negó una enfermedad grave; pueden, además, lle-
toda intención de dañarse o matarse, ni a sí mis- var a cabo conductas excesivas en relación con
mo ni a nadie. La cogtúdón estaba intacta. esto, como buscar que las tranquilicen. Al Sr.
Gérmenes Lewis le preocupa contraer el VIH, lo que po-
Diagnóstico dría llevar a pensar que padece un TAE. Sus
• Trastorno obsesivo-compulsivo, relaciona- compulsiones de limpieza y comprobación, sin
Dan J. Stein, M.O., Ph.D.
do con tics, con ausencia de introspección. embargo, son más tipicas del TOC; tampoco
Helen Blair Simpson, M.D., Ph.D. hay síntomas somáticos, ni otras preocupacio-
Katharine A. Phillips, M. D. Explicación nes por la salud, ni búsqueda en el cuerpo de
signos de enfermedad, elementos todos ellos
El Sr. Lewis está convencido de que su casa
frecuentes en el TAE. Asimismo, aunque los
está contaminada por el VIH. Es incapaz de
Trevor Lewis, unso1terocte32añosque él relacionados, como obsesiones sexuales, suprimir estos pensamientos inquietantes e pacientes con trastorno de ansiedad generali-
vive con sus padres, es llevado por su madre religiosas y de otros tipos; preocupación por intrusos. Se siente obligado a realizar conduc- zada pueden estar preocupados por su salud o
a la consulta de psiquiatría. La madre explicó el aspecto o las compras, o conductas repetiti- tas irracionales en respuesta a su preocupa- la de otras personas, presentan también inquie-
que, desde la adolescencia, el hfjo había esta- vas centradas en el cuerpo. Sin embargo, en el ción excesiva. Estas conductas le consumen el tudes de otro tipo y carecen de compulsiones.
do preocupado por los gérmenes, por lo que pasado también había tenido obsesiones de dfa y resultan debilitantes desde la perspecti- Los pacientes con trastorno delirante no tie-
realizaba rituales de lavado de manos y du- daño, referidas a sí mismo y a los demás, jtm- va social y laboraL Cumple los criterios sinto- nen las obst!sione::;, compulsiones, preocupa-
chas desde hacía ya mucho tiempo. Durante to a las correspondientes compulsiones de máticos del DSM-5 para el TOC. La preocupa- ciones y demás sintomas característicos del
los últimos 6 meses, los síntomas habían em- comprobación (p. ej., comprobar que habfa ción por la contaminación y la limpieza, con TOC y los trastornos relacionados con él. En
peorado notablemente. Ahora le inquietaba apagado el gas). Tenía antecedentes infantiles los consiguientes rituales de lavado, son una cambio, los pacientes con roe yotros trastor-
contraer el VIH y se pasaba el día lavándose de tics motores. Durante el bachillerato había dimensión sintomática frecuente en el TOC. nos relacionados, cuando presentan ausencia
no solo el cuerpo, sino también toda la ropa observado que la marihuana aliviaba la ansie- El DSM-5 enumera iambién dos especificado- de introspección o creencias delirantes, si pue-
de vestir y la de cama. Había empezado a in- dad. En referencia a su aislamiento social, dijo res del TOC. El nuevo especificador en relación den parecer que sufren delirios, aunque sin los
sistir en que la familiu también debía lavar las que no había tenido acceso ni a la marihuana con los tics se basa en la bibliografía cada vez más demás rasgos de los trastornos psicóticos, como
ropas de vestir y de cama periódicamente, lo ni a ninguna otra sustancia psicoactiva desde numerosa que indica que las personas con roe alucinaciones o alteraciones formales del pen-
que habfa desencadenado la actual consulta. hacía como mínimo 10 años. y tics, sea en el presente o en el pasado, presentan samiento. Aunque el uso de sustancias puede
El Sr. Lewis había tomado hada tiempo un Durante cl examen del estado mental, el as- determinados rasgos diferenciales, y que la pre- asociarse a síntomas psicóticos, en el presente
inhibidor selectivo de la recaptación de seroto- pecto del Sr. Lewis era desaliñado y despeina- sencia o ausencia de tics ayuda a orientar la eva- caso no se observa ninguna relación temporal
nina y había acudido a una terapia cogniti- do. Estaba plenamente convencido de que el luación y la intervención. El Sr. Lewis tuvo tics aparente entre el consumo de drogas y la apa-
vo-conduchtal a causa de sus síntomas. Estas Vllf había contaminado su casa y que sus lava- motores m la infancia. El DSM-5 también reco- rición de los síntomas. El Sr. Lewis tampoco
medidas tuvieron cierto efecto positivo y pudo dos y limpiezas eran necesarios para no con- mienda evaluar la introspección, en concreto es- tiene antecedentes que sugieran la presencia de
acabar el bachillerato. Sin embargo, los sínto- traer la infección. Al decirle que el VIH solo se pecificalldo si la persona con roe posee una in- algtma enfermedad orgánica.
mas le habían impedido acabar los estudios su- propaga a través de los líquidos corporales, trospección buena o aceptable, poca introspección Resultaría útil tener una descripción más
periores y trabajar fuera de casa; creía desde contestó que cl VIH podía haber llegado a la o ausencia de introspecci611/creencias delirantes. detallada de la naturaleza y la gravedad de
hacía tiempo que la casa estaba relativamente casa en el sudor o la saliva de las visitas. En El especificador '(ausencia de introspección/ con los síntomas del TOC del Sr. Lewis, incluidos
libre de gérmenes si Re comparaba con el mun- cualquier caso, el virus bien podía sobrevivir en creencias delirantes)) se aplica no solo al TOC, el deterioro funcional y la evitación. Por ejem-
do exterior. Sin embargo, en los últimos6 meses las prendas de vestir y la ropa de cama, e intro- sino también al trastorno dismórfico corporal y plo, el Sr. Lewis se presenta desaliñado y des~
había señalado cada vez más que también la ducirse después en el cuerpo a h·avés de la boca, al trastorno de acumulación, y parece ser un ras- peinado, lo que podría parecer raro para al-
casa estaba contaminada, incluso por el VIH. los ojos y ohus orificios. Añadió que sus padres go diferenciador válido y clínicamente útil. guien con tanta preocupación por la limpieza.
En el momento de la consulta, el Sr. Lewis habían tratado de convencerlo de que se preo- Los pensamientos obsesivos y las conduc- Sin embargo, su aspecto podría explicarse si
no tenía otros síntomas dcl trastorno obsesi- cupaba excesivamente, pero no solo no los creía, tas compulsivas se observan en otros trastor- los rituales de contaminación llevan tanto
vo-compulsivo (TOC) ni de los trastornos con sino que la preocupación reaparecía una y otra nos psiquiátricos. A los pacientes con tras- tiempo que evita empezarlos.

130 DSM-5© Casos clfnicos 'Irastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados 131


Aunque el diagnóstico del Sr. Lewis parece patients with and without comorbid putative das capas de camisetas encima para parecer sentaba defectos físicos obvios. El contacto
claro, quizá fuera útil hacer uso de uno de las obsessive-compulsive spectrum disorders
using a structured clinical interview. Compr rnás corpulento. Casi siempre llevaba gorra ocular era deficiente. Estaba bien orientado y
escalas de intensidad sintomática que existen para ocultar el pelo. Había recibido trata- la cognición se mantenía en general intacta. El
Psych.iatry 42(4):291--300, 2001.
para el TOC, como la Yale-Brown Obsessive Eisen JL, Phillips KA, Baer L, et aL The Brown miento dermatológico para sus problemas de afecto era irritable; el ánimo estaba deprimido,
Compulsh'e Sea/e (escala obsesivo-compulsiva Assessment of Beliefs Scale: reliability and y¡¡¡¡. piel, pero pensaba que no le había servido de con ideación suicida de tipo pasivo. No pre-
de Yale-Brown), o de una escala para medir la dity. Am J Psychiatry 155(1):102-108, 1998. sentaba anomalías psicomotrices; el habla era
nada.
capacidad de introspección/ delirante, como Goodman WK, Pricc LH, Rasmusscn SA, et al: The
Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, I: El Sr. Mancini faltó varios meses al instituto normal. Estaba plenamente convencido de que
la Brawn Assessment of Beliefs Sea/e (escala de porque estaba demasiado preocupado como era feo pero no tenía otros síntomas psicóticos.
development, use, and reliability. Arch Gen
evaluación de creencias de Brown). Psychiatry 46{11): 1006-10111989. para hacer los deberes, se sentía empujado a Creía que sus «defectos» físicos eran reales y
Leckman JF, Denys D, Simpson HH, et al: Obsessi- salir de clase para mirarse en espejos y estaba no atribuibles a ningún trastorno psiquiátrico.
ve-compulsive disord.er: a review of the diag-
Lecturas recomendadas nostic criteria and possible subtypes and
demasiado cohibido como para dejarse ver;
du Toit PL, van I<radenburgJ, Niehaus D, Stein Dj: dimensional specifiers for DSM-V. Depress
por este motivo no pudo ir a la universidad. Se Diagnóstico
Comparison of obsessive-compulsive diwrder Anxiety 27(6):507-527, 2010. retrajo socialmente y no salía con nadie <<por~
• Trastorno dismórfico corporal, con ausen-
que ninguna chica querría salir con alguien tan
cia de introspección/ creencias delirantes,
feo como yo>>. A menudo pensaba en suicidar-
con dismorfia muscular.
se porque la vida no merecía la pena «si parez-
co un adefesio» y porque se sentía aislado y
condenado al ostracismo a causa de su «feal~ Explicación
dad». Los padres dijeron que estaban preocu- Al Sr. Mancini le preocupan defectos o fallos
pados por sus «estallidos violentos», que se que percibe en su aspecto físico y que los demás
producían cuando se sentía e¡;pedalmente en- no observan o consideran nimios. La preocupa-
fadado y angustiado por stl aspecto, o cuando ción produce malestar clínicamente significati-
CASO 6.3 trataban de alejarlo del espejo.
El Sr. Mancini refirió tener ánimo deprimi-
vo y deterioro funcional Según el DSM-51 pade-
ce un trastorno dismórfico corporal (IOC).
do, anhedonia, sensación de ser despreciable, El TDC es frecuente y afecta ligeramente más
Preocupa ción por el aspecto mala concentración e ideación suicida, todo lo a las mujeres que a los varones. Alrededor de
cual atribuía a la preocupación por su aspecto dos tercios de los casos se inician en la infancia
físico. Para automedicarse la angustia que este o la adolescencia. El TOC puede afectar a cual-
Katharine A. Phillips, M .D. le ocasionaba, bebía alcohol y fumaba marihua- quier zona del cuerpo (con frecuencia la caru o
na. Constunía proteínas en polvo para «hacer la cabeza) y suele referirse a varias. La preocu-
músculo», pero dijo que no tomaba ni esterui- pación ocupa una media de 3-8 horas al día.
d~ anabolizantes, ni otros fármacos potencia- Durante la evolución del trastorno, todos los
dores del rendimiento, ni ninguna droga. Ha- afectados realizan conductas o actos mentales
Vincent Manci ni, un varón blanco sol- El Sr. Mancini pasaba 5-6 horas al día com- bía padecido una ansiedad angustiosa y repetitivos (p. ej., comparar) que pretenden
tero de 26 años de edad, es llevado por sus pa~ probando de manera compulsiva las zonas de problemática en los contextos sociales hacia el arreglar, comprobar u ocultar los defectos perci-
dres al psiquiatra porque los sfutomas del hijo su cuerpo que no le gustaban en el espejo y final de la adolescencia, que atribuía al hecho bidos, o buscar consuelo respecto a estos. Hur--
los angustian. Desde que tenía 13 años está otras superficies reflectantes, como los esca- de sentirse ;;estúpido»; sin embargo1 negó ha~ garse la piel, con el fin de mejorar los defectos
excesivamente preocupado por las «cicatrices» parates, peinándose excesivamente para «ha- ber tenido recientemente ansiedad sociaL cutáneos percibidos, es un síntoma frecuente
de la piel, el «poco pelo», la "asimetría>> de sus cer que el cabello parezca abundante>>, tirán- El Sr. Mancini carecía de antecedentes mé- del TDC. En tales casos se diagnostica un TDC
oreja:o¡ y su complexión «debilucha>> y «poco dose de las orejas para tratar de «igualarlas>> dicos de interés y no tomabo ninguna medica- en lugar de un trastorno de excoriación.
musculosa>>. Aunque de aspecto normal, el Sr. y comparando su aspecto con el de otros. Se ción. La madre tenía un trastorno obsesi- Las preocupaciones por el aspecto suelen
Mancini estaba plenamente convencido de que hurgaba compulsivamente la piel, a veces con vo-compulsivo (TOC:). producir deterioro funcional, a menudo inten-
era «feo y horrible>>, y creía que los demás ha- cuchillas, para intentar «limpiarla». Levanta- El Sr. Mancini se presentó bien vestido y so. Alrededor del80% de los pacientes con TDC
blaban y se reían de él por su aspecto físico. ba pesas a diario y normalmente llevaba va- aseado, llevando una gorra de béisbol. No pre- tienen ideas de suicidio durante la vida, nor-

132 DSM-5° Casos clínicos Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados 133


mahnente atribuidas al TDC, y tm 25 % o m,;í.s El TDC y el TOC parecen estar relacionados en- que el paciente no habría querido mencionar disorders be induded in DSM-V? Depress
intentan, de hecho, suicidarse. Annque limita- tre sí (la madre del Sr. Mancini tiene TOC), pero en esta entrevista inicial. Anxiety 27(6):528---555, 2010.
dos, los datos disponibles indican una tasa de existen diferencias. Entre ellas cabe destaca¡· Phillips KA, Wllhelm S, Koran LM, et al: Body dys-
suicidios reahnente alta. Las conductas agresi- tula peor introspección y tmo mayor suicidali-
Lecturas recomendadas morphic disorder: sorne key issues for DSM-V.
vas o violentas pueden ser síntoma del TDC. dad en el TDC, y posiblemente una mayor co- Phillips KA, Stcin D}, Rauch SL, et al: Should an Depress Anxiety 27(6):573-591, 2010.
Los a·iterios diagnósticos del TDC compren- morbilidad del TDC con el trastorno depresivo obscssive-compulsivc spcctrum grouping of
den especificadores para indicar el grado de mayor y los trastornos asociados a sustancias.
introspección respecto a las creencias del tras- El trastorno depresivo mayor es el trastorno
torno: con introspección buena o aceptable, con comórbido más frecuente y suele resultar se-
poca introspección y con ausencia de hltrospec- cundario al sufrimiento y deterioro que causa
ción/con creencias delirantes. El Sr. Mancini el TDC. El TDC se debe diagnosticar en las
tiene ausencia de introspección/ creencias deli- personas deprimidas que cumplan sus crite-
rantes porque está convencido de que es feo. La
poca introspección es frecuente y alrededor de
rios diagnósticos.
Cuando la ansiedad social y la evitación son
CASO 6.4
un tercio de las personas diagnosticadas de atribuibles a los defectos físicos percibidos, fle
TDC presentan creencias delirantes. A quienes debe diagnosticar un TDC y no nn trastorno Depresión y ansiedad
tienen creencias delirantes de carácter dismórfi- de ansiedad social (fobia social). La ansiedad
co corporal se les debe diagnosticar tul TDC en social y la evitación resultan prácticamente
lugar de un trastorno psicótico. El Sr. Mancini universales en el TOC, y se deben a que estas David Mataix-Cols, Ph.D.
tiene ideas específicas del TDC y delirios de re- personas creen o temen que los demás pensa- Lorena Fernández de la Cruz, Ph.D.
ferencia, que se producen en la mayoría de las rán que son feas, se reirán de elldS o las recha-
personas con TDC. Los síntomas psicóticos de zarán debido a sus rasgos físicos. Sin embargo,
otro tipo no son típicos del TJX. sí existe nn trastorno de aruiedad social concu-
Los criterios diagnósticos del TDC com- rrente en más de un tercio de los individuos Wendy Nichols es tula mujer blanca, Tenía el ánimo claramente bajo. Se quejó de
prenden también un especificador de dismor- con TDC. Al Sr. Mancini le diagnosticaron un soltera, de 47 años de edad, a quien derivan a mala concentración y problemas para organi-
fia muscular, que es la idea preocupante de trastorno de ansiedad social en el pasado por- un centro ambulatorio de salud mental por zarse. Dijo que no consumía drogas.
que la complexión del propio cuerpo es de- que tuvo en el instituto nna ansiedad social no presentar un cuadro mixto de ánimo bajo y El clínico observó que el bolso que llevaba
masiado pequeña o escasamente musculosa. atribuible a sus preocupaciones físicas. El resto ansiedad generalizada. Nunca había tomado la Sra. Nichols estaba repleto de facturas y
Este especificador se usa incluso si a la perso- de la historia podría también indicar la presen- psicofármacos, aunque sí había realizado un otros papeles. Al preguntarle, la paciente se
na le inquietan otras zonas del cuerpo. Por cia actual de un trastorno de ansiedad social. ciclo de terapia cognitivo-conductual para un encogió al principio de hombros, diciendo
tmlto, en el diagnóstico del Sr. Mancini se in- Los trastornos por consumo de sustancias episodio depresivo previo 5 años antes. que <<llevo la oficina encima;;, Al insistir el en-
cluye este especificador. La dismorfia muscu- se observan en un porcentaje considerable- En los antecedentes personales físicos de la trevistador, resultó que a la Sra. Nichols le
lar se considera una forma. de 'J'DC, en lugar mente alto de personas con TDC, a menudo Sra. Nichols no había nada que reseñar. Vivía costaba desprenderse de los papeles de traba-
de un trastorno de la alimentación, porque debido a la angustia que genera el trastorno. sola en un apartamento de dos dormitorios y jo importantes, los periódicos y las revistas
cumple los criterios diagnósticos del me y El Sr. Mancini admitió haber consumido ma- no tenía familia ni amigos cerca. Tenia un tí- desde que recordaba. Creía que todo había
no todas las personas con dismorfia muscular rihuana y alcohol, aunque no está claro si di- tulo universitario y trabajaba como depen- empezado cuando la madre le tiró los jugue-
presentan conductas alimentarias anormales. cho consumo cumple_ o no los criterios del dienta a tiempo parcial en un comercio de tes viejos a los 12 años de edad. Ahora, mu-
El TDC tiene en común con el TOC las preocu- trastorno por consumo de sustancias. Alrede- artículos de segunda mano. Dijo que había chos años después, el apartamento de la Sra.
paciones, las obsesiones y las conductas repetiti- dor del 20% de las personas con dismorfia salido con chicos en la universidad, pero que Nichols estaba fu'1sta arriba de libros, cuader-
vas, pero en aquel se refieren en concreto a defec- muscular abusan de los esteroidcs anaboli- había estado «quizá demasiado ocupada); en nos, adornos, cajas de plástico, embalajes de
tos percibidos en el físico. La preocupación por la zantes, que pueden_ producir efectos físicos y los últimos años. cartón ytodotipo de cosas. Dijo que sabía que
simetría, que puede ser sfutoma del TOC, debe psicológicos peligrosos. El Sr. Mancini negó En la exploración inicial se presentó como era nn poco raro, pero que todo aquello podía
considerarse sintoma del TOC cuando se refiere dicho abuso, pero sus «estallidos violentos>> una mujer bien vestida y con buena capad- sede útil algún día. Añadió: «quien guarda,
al aspecto físico, como en el caso del Sr. Mancini podrían reflejar un consumo de esteroides dad de expresión, coherente y colaboradora. halla». Refirió también que muc11as de sus

134 DSM-5© Casos clínicos Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados 135


posesiones eran bonitas/ tlnicas e insustitui- mutación son razonables (los objetos podrían denadas y la Sra. Nichols sí parece tener de-
bles, o que tenían gran valor sentimentaL La
Diagnósticos
ser útiles o tener valor económico o sen timen~ presión. No solo no contiene el informe datos
idea de deshacerse de cualquiera de estas po- • Trastorno de acumulación, con adquisición tal). Ntmca lo ha hablado con la familia ni se para clarificar el diagnóstico de depresión (de
sesiones le causaba gran angustia. excesiva, con introspección buena o acep- ha tratado antes. Sin embargo1 la Sra. Nichols aquí el diagnóstico de trastorno depresivo no
A lo largo de una serie de entrevistas, el clí- table. comprende que tiene un problema y dice que especificado del DSM-5), slno que los proble-
nico llegó a tener una idea más clara de la • Trastorno depresivo no especificado. quiere ayuda, por Jo que se diría que su in- mas de acumulación, que llevan durando casi
magnitud del problema. Las habitaciones del trospección es buena o aceptable. toda la vida, parecen haber precedido a los
apartamento de la Sra. Nichols se habían em- Explicación Es importante explorar si la acumulación síntomas afectivos. Así pues, la Sra. Nichols
pezado a llenar cuando tenía treinta y pocos de objetos es consecuencia directa de otro debe recibir el diagnóstico de trastorno de-
años y, en el momento de la entrevista, le que- La Sra. Nichols tiene un trastorno de ocumu- trastorno del DSM-5. En tal caso no se diag- presivo junto con el de TA.
daba ya poco sitio para vivir. La cocina estaba lación (TA), un nuevo diagnóstico del DSM~s. nosticaría el TA. Por ejemplo, la acumulación
llena casi del todo, por lo que usaba nna ne- Le resulta difícil deshacerse de sus enseres
hasta donde alcanza la memoria. Preocupada
excesiva de posesiones se ha descrito en el Lecturas recomendadas
vera pequeña y un horno tostador que habfa trastorno obsesivo-compulsivo y en varios
por la supuesta utiHdad futura de las cosas y Mataix-Cols D, Frost RO, Pcrtusa A, ct al: Hoar-
logrado incrustar entre montones de papeles trastornos del ncurodcsarrollo (p. ej., los tras-
su valor sentimental, le angustia gravemente ding disorder: a new diagnosis for DSM-V?
en el vestibulo. Comía en la única silla dispo- tomos del espectro del autismo), neurocogni- Depress Anxiety 27(6):556-572, 2010.
nible. Por la noche, quitaba un montón de pa- la idea de desprenderse de cualquiera de sus tivos (p. ej., la demencia frontotemporal) y Mataix-Cols D, Billotti D, Fernández de la Cruz L,
peles de la cama y los pasaba a la silla para posesiones. Estos problemas han conducido a psicóticos (p. ej.,la esquizofrenia). La Sra. Ni- NordslettenAE: The London field tria\ for hoar-
poder acostarse. La Sra. Nichols seguía com- un espacio vital que apenas es funcional. chols no parece encajar en ninguno de estos ding disorder. Psychol Med 43(4):837-847, 2013.
Aparte de la pérdida de fnncionalidad de la Pertusa A, Frost RO, Fullana MA, et al: Refining
prando cosas en la tienda de segunda mano diagnó~ticos.
the diagno:;tic boundaries of compulsive hoar-
en que trabajaba y se llevaba también los dia- casa, le angustia su aislamiento social. El in- La menor energía del trastorno depresivo ding: a critica! review. Clin Psychol Rev
rios gratuitos/ que pensaba leer en el futuro. forme del caso no aporta datos de que exista mayor puede provocar acumulaciones desor- 30(4):371-386,2010.
Avergonzada por el estado de su aparta- alguna afección fisica o psiquiátrica que ex-
mento, no le había dicho a nadie lo que hacía plique el comportamiento acwnulador.
y llevaba 15 años sin invitar a nadie a la casa. Resulta útil reconocer que suele haber co-
Evitaba también las relaciones sociale~ y las sas valiosas mezcladas con las inútiles y las
cita¡:; porque -a pesar de ser de naturaleza carentes de valor, y que puede haber joyas y
sociable y sentirse muy sola- sabía que no documentos legales metidos entre periódicos
podría devolver las invitaciones a casa. Le ya amarillentos. Conocer estos detalles ayuda
sorprendía habérselo contado al clínico por- al clínico a formular las preguntas correctas,
que no se lo había dicho ni siquiera a su pro-
pia madre, que estaría dispuesta a ayudar.
lo que es especialmente útil al tratar de sonsa-
car la historia de un paciente probablemente
CASO 6.5
Rechazó la oferta del clínico de visitar la casa, avergonzado de su conducta. También puede
pero le ofreció mostrarle algunas fotografías ser útil documentar el TA, ya sea mediante Pelo arrancado
tomadas con el teléfono móvil. Las fotos mos- fotos o una visita domiciliaria.
traban muebles, papeles, cajas y ropas apila- El DSM-5 contiene dos especificadores
dos del suelo al techo. para el TA. El especificador de «adquisición Dan J. Stein, M .D., Ph.D.
Aparte de sus sentimientos de tristeza y excesiva» se refiere a la obtención excesiva de
soledad desde hada mucho tiempo, y de la objetos/ ya sean gratis, comprados o robados,
ansiedad que aparecfa cada vez que intentaba cuando es obvio que no se necesitan o no hay
limpiar o cuando alguien quería ofrecerle espacio para ellos. Como muchas personas
amistad, la Sra. Nichols dijo no tener más sín- con TAno tienen consciencia de su problema, loe Oliver es una mujer de 22 años de carse el pelo). Nunca había contado a nadie,
tomas psiquiátricos, como delirios, alucina- en el diagnóstico de TAse incluye un esped~ edad que acude al médico de cabecera des- excepto a su madre, que se arrancaba el pelo,
ciones, obsesiones y otras conductas compul- ficador del nivel de introspección. La Sra. Ni"· pués de haber leído en una revista un articulo pero la revista decía que era algo bastante fre-
sivas. chols indica que sus adquisiciones y su acu~ sobre la tricotilomanía (el trastorno de arran~ cuente y tratable. Era pesimista respecto a la

136 DSM~Sill Casos clínícos Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados 137


solución, pero ella y la madre habían acorda- de la espalda para que nadie pudiera ver las
arrancarse el pelo es una especie de manía, lo cipal, en lugar de la tricotilomanía o el tras-
do que debía buscar ayuda. lesiones. No obstante, las cicatrices produci-
que no es cierto, motivo por el que mucha gente torno de excoriación. Por ejemplo, si los pro-
La Sra. Oliver se arrancaba el pelo casi das la llevaban a evitar situaciones tales prefiere llamarlo trastorno de arrancarse el pelo. blemas de la piel y el pelo tienen que ver con
siempre mediante un ritual al volver del tra- como ir con gente a la playa, salir con chicos La Sra. Oliver parece sentir tensión antes de la preocupación por el aspecto físico, lo más
bajo a casa. Se buscaba cabellos de determi- y todo cuanto pudiera desvelar su compor-
arrancarse el pelo y hurgarse la piel, <~SÍ como probable es que el paciente tenga un trastorno
nada textura en la coronilla (aunque también tamiento.
alivio o gratificación d~pués del acto, aunque dismórfico corporal. La caída del cabello se
se arrancaba pelo de las cejas, las pestañas y
no todas las personas con tricotilomanía pre- observa en enfermedades físicas que van del
el pubis). Sentía un alivio inmenso si el pelo
salía de raíz. Normalmente quitaba la raíz
Diagnósticos sentM este patrón sintomático. A diferencia de lupus a la alopeciü areata; si tm paciente pre-
los sistemas de clasificación previos, incluido senta una ausencia de cabello evidente y nie-
con los dientes y se tragaba el resto del pelo. • Tricolilomanía (arrancarse el pelo).
el DSM-IV, que clasificaba la tricotilomanía ga que se lo arranque, un chequeo podría de-
Nunca había tenido síntomas digestivos des- • Trastorno de excoriación (hurgarse la
como un trastorno del control de los impulsos, tectar alguna enfermedad sistémica. La
pués de tragar pelo. Dijo que había empeza- piel).
el DSM-5 atiende a los intentos que se han reali- parasitosis delirante y las alucinaciones tácti-
do a arrancarse el pelo a los 12 años y que
zado para tratar de dejar este comportamiento. les pueden llevar a hurgarse la piel, además
nunca había conocido a nadie que hiciera Explicación Cuando arrancarse el pelo produce calvicie de la intoxicación por cocaína y la sama, pero
algo parecido.
La Sra. Oliver probablemente cumple los observable, las personas suelen disimular es- estas son cosas que no encajan en la situación
La Sra. Oliver había tratado de dejar aque-
criterios diagnósticos del DSM-5 para la tri- tas zonas con maquillaje, bufandas, sombre- de la Sra. Oliver. Finalmente, la conducta de
lla conducta con todas sus fuerzas y a veces lo
cotilomanía (arrancarse el pelo) y el trastor- ros o pelucas; por tanto, el DSM-5 no exige la Sra. Oliver no parece reflejar conductas au-
había logrado durante varios meses seguidos.
no de excoriación (hurgarse o rascarse la que lü ausencia de cabello sea observable. La tolesivas no suicidüs, que también pueden
Cuando recaía, se sentía de nuevo avergonza-
piel). Los dos trastornos son a menudo ca- angustia y el deterioro se resaltan en todo el producir lesiones cutáneas.
da y enfadada consigo misma. Se cubría la
mórbidos y sus criterios son muy parecidos. DSM-5, y la Sra. Olíver siente vergüenza y Resultaría útil tener un conocimiento más
zona calva con bufandas y sombreros, pero en
La Sra. Oliver se arranca el pelo y se hurga presenta deterioro funcional. La Sra. Oliver detallado de los síntomas de tricotilomanía y
general evitaba tener amigos y novios para no
la piel y las costras, sus eshterzos para de- reflere también que se traga el pelo (tricofa- trastorno de excoriación de la Sra. Oliver. Las
ser descubierta.
jarlo no han tenido éxito, y tanto arrancarse gia), lo que puede originar un tricobezoar y entrevistas estructuradas pueden ayudar a no
Ni siquiera cuando se sentía desmorali-
el pelo como hurgarse la píel generan una secuelas digestivas, aunque no parece haber pasar por alto la probable comorbilidad, y las
zada por su conducta presentaba la Sra. OH-
considerable disfunción social. El informe notado ninguna complicación física. medidas de la gravedad también pueden con~
ver síntomas vegetativos de depresión.
del caso no indica que haya ninguna afec- La Sra. Oliver busca un tipo especial de h·ibuir a la evaluación de estos trastornos. Es-
Aparte del miedo a ser descubierta, carecía
ción concurrente capaz de provocar estas pelo del que tirar (y de costra que arrancar) y tos instrumentos pueden informar al clínico
de ansiedad prominente. Dijo que no tenía
conductas. Estos diagnósticos se pasan fre- está consciente cuando encuentra, arranca y de cara al pronóstico y el tratamiento. Tam-
obsesiones, compulsiones, conducta acu-
cuentemente por alto -porque los pacien- se come el pelo (o la costra). Otras personas se bién seria útil ir más allá del relato inicial-
muladora, tics, ni preocupación por posi-
tes sienten vergüenza y porque los médicos arrancan el pelo y se hurgan la piel de forma que la Sra. Oliver practica estas conductas
bles defectos físicos o por tener alguna en-
más automática. Muchas personas con tricoti- después del trübajo para sentirse mejor- y
fermedad. Tampoco tenía antecedenles de no siguen las posibles pistas-, pero son
lomanía y trastorno de excoriación tienen an- conocer mejor los otros indicios y factores de
otras conductas repetitivas centradas en el sencillos de hacer una vez que los síntomas
tecedentes personales o familiares de trastorno estrés del caso, así como las ventajas y des-
cuerpo, como morderse los labios o los ca- se esclarecen.
obsesivo-compulsivo y trastornos relaciona- ventajas de estos comportamientos.
rrillos, ni en sí misma ni en ningún familiar Aunque ambas dolencias parecen tener una
dos. Oh·as, como la Sra. Oliver, carecen de es-
cercano. gran repercusión en su vida, la Sra. Oliver pa-
tos antecedentes. Aunque la tricotilomanía y Lecturas recomendadas
Al preguntarle qué hada si no podía en- rece consíderar que su tricotilomanía es un
el trastorno de excoriación parecen estar den~
contrar el tipo de pelo «adecuado» del que problema más generalizado. En cl DSM-5 apa- du Toit PL, vanKradenburgJ, Niehaus D, Stein DJ:
tro del espectro obsesivo-compulsivo, existen Comparison of obsessivc-compulsive disordcr
tirar, confesó que a menudo se hurgaba la rece el término trastonw de arrancarse el pelo
muchas diferencias clínicas entre estos dos patients with and without comorbid putative
piel o alguna costra. Si la costra se despren- como a\temativa al de tricotilomanfa, igual que
trastornos y el TOC. obsessive-compulsive spectrum disorders
día de la forma apropiada, sentía un alivio trastorno de rascarse la piel se incluye como sinó- using a structured clinical interview. Compr
Hay varias afecciones médicas, psiquiátri-
parecido al que notaba al arrancarse el pelo. nimo de trastorno de excoriación. Sin embargo, Psychiatry 42(4):291--300, 2001.
cas y no psiquiátricas, que pueden originar
A veces también masticaba y tragaba las cos- aunque excoriación sí describe el comporta- Grant JE, Odlaug BL, Chamberlain SR, et al: Skin
conductas de arrancarse el pelo o hurgarse la picking disorder. AmJ Psychialry 169(11):1143-
tras. La Sra. Oliver salia quitarse las costras mietlto en cuestión, tricotilornaníü implica que
piel. Si se detectan, serán cl diagnóstico prin- 1149, 2012.

138 DSM-5c Casos clfnicos


Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados 139
Phillips KA, Stein DJ, Rauch SL, et al: Should an disorder, and stereotypic movement disorder:
obsessive~compulsive spectrum grouping of toward DSM-V. Depress Anxiety27(6):óll-626,
disorders be included in DSM"V? Depress 2010.
Anxiety 27(6):528-555, 2010. Stein DJ, Phillif>s KA, Bolton D, et al: What is a
Stein DJ, Grant JE, Franklin ME, et al: Tdchotillo- mental/psychiatric disorder? From DSM-IV to
mania (hair palling disorder), skin picking DSM-V. Psychol Med 40(11):1759-1765, 2010.

Trastornos relacionados
con traumas y factores de estrés

1NTRODUCCIÓN
John W. Barnhill, M. D.

El capítulo sobre trastornos relacionados con un espectro de trastornos de ansiedad, junto,


traumas y factores de estrés es nuevo en el por ejemplo, al trastorno obsesivo-compulsi-
DSM-5. Los trastornos de este capíhtlo son los vo, que también se hallaba entre los h·astor-
únicos del DSM-5 que requieren identificar nos de ansiedad y se ha pasado a su propio
un suceso externo desencadenante. capitulo en el DSM-5,
El trastorno de estrés postraumático El diagnóstico de TEPT requiere la presen-
(TEPT) y el trastorno de estrés agudo (TEA) cia de síntomas pertenecientes a cuatro gru-
se han traído aquí desde el capítulo sobre pos: síntomas de intrusión (llamados ante-
trastornos de ansiedad. Tanto el TEPT como riormente de revivisccneia), síntomas de
el TEAse caracterizan por sfntomas heterogé- evitación, alteraciones negativas de la cogni-
neos, no solo por ansiedad, y una de las con- ción y el estado de ánimo, y síntomas de acti-
secuencias de este cambio de clasificación es vación vegetativa. El DSM-5 reconoce de ma-
que resalta la importancia que tiene evaluar la nera más explícita la heterogeneidad de la
amplia gama de reacciones a un trauma o fac- reacción postraumática aguda al eliminar el
tor de estrés externo. Al mismo tiempo, am- requisito de que las personas con TEA presen-
bos trastornos suelen presentar ansiedad pro- ten síntomas de las distintas agrupaciones
minente, y una conceptualización alternativa sintomáticas. Ahora es necesario que tengan
del TEPT y el TEA serfa que forman parte de al menos nueve de 14 síntomas. En la prácti-

140 DSM-5° Casos clínicos 141


ca, esto significa que una persona con TEA tualizado en el DSM-5 como una serie de sín-
puede presentar los cuatro síntomas de intru~ dromes de respuesta al estrés que se producen_
sión mienh·as que otra podría no presentar tras la exposición a un suceso angustioso, CASO 7.1
ninguno. Como en el DSM-IV, en los trastornos de adap-
El TEPr y el TEA se diferencian sobre todo tación se debe incluir nn especificador que iden_.
por la duración, persistiendo el TEPT durante tifique la Blteración predominante (p. ej., ánimo Conductas peligrosas
al menos 1 mes después del suceso externo y deprimido, ansiedad, alteración de la conducta
durando el TEA no más de 1 mes. En ambos o algtma combinación de lo anterior).
Daniel S. Schechter, M.D.
casos, el criterio del factor de estrés inicial es- Los h·astornos relacionados con traumas y
pecifica ahora si el trauma se experimentó, se factores de estrés pueden reunir en su seno
contempló o se vivió indirectamente. A dife- sintomas sin relación aparente. Por ejemplo,
rencia del DSM-IV, el DSM-5 no requiere eva- un adulto podría presentar síntomas de an-
luar la respuesta subjetiva inicial del paciente siedad, depresión, paranoia, aislamiento so-
en ninguno de estos trastornos. Finalmente, cial y consumo de sustancias. Sin nnu unam- Adriana es una niña de 4 años y medio de tamiento pudiera llevar a que la secuestra-
los umbrales diagnósticos del TEPT se han nesis minuciosa que busque el trauma, el edad, derivada a una consulta de salud mental ran o maltrataran.
bajado para niños y adolescentes, y se ha aña- resultado final puede llegar a consistir en me- infantil por tener "conductas peligrosas>>. A los En comparación con otros niños de su
dido nn subtipo preescolar. dia docena de diagnósticos en lugar de uno padres les preocupaba sobre todo que Adriana edad, a Adriana le costaba esperar su turno y
Dos de los trastornos de este capítulo, el solo, el de un trastorno relacionado con un ponía pocos límites, era :impulsiva y confiaba participar en las actividades en círculo delco-
trastorno de apego reactivo (TAR) y el trastor- trauma o w1 factor de estrés, que sintetizaría en los extraños con demasiada facilidad. A legio. Interrumpía, invadía el espacio de jue-
no de relación social deshlhibida (TRSD), se el conjunto dispar de problemas. Al mismo Adriana la habían adoptado en un orfanato de go de sus compañeros y a veces pegaba a
observan inicialmente en la infancia, aunque tiempo, la comorbilidad es frecuente y, si se la Europa del este a los 29 meses de edad. En el otros niños. Pequeñas cosas la alteraban lar-
encuentra, se debe señalar generalmente jun- momento de la adopción, w1 pediatra local re- gos periodos de tiempo. Le costaba calmarse
ambos pueden tener consecuencias para toda
to al trastorno directamente relacionado con visó la historia clínica de Adriana y no encon~ sola, pero no cuando la abrazaba la profesora
la vida. Los niños conTAR han reaccionado a
un trauma o un factor de estrés. tró problemas en ella, aparte de los parámetros o uno de los padres.
la ausencia de la atención esperable mediante
un conjunto de síntomas de retraimiento e in- del crecimiento, todos ellos por debajo del per~ Adriana vivía con sus padres adoptivos y
Lecturas recomendadas centilS. Cuando los padres adoptivos la cono- un hermano de 12 años de edad, hijo biológi-
hibición, mientras que los que padecen TRSD
Andrews G, Charney DS, Sirovatka PJ, et al (t>ds): cieron en el orfanato, Adriana se acercó a ellos co de la familia. La madre se había quedado
muestran síntomas que se describen como de
Stress·lnduced and Fear Circuitry Disorder: sin ninguna timidez y se mostró distendida. en casa durante el primer año de Adriana en
sociabilidad indiscriminada y desinhibición. Refining the Re::;earch Agenda for DSM-V.
El trastorno de adaptación había sido ante- Arlington, VA, American Psychiatric Assoda- Los padres quedaron agradablemente sor- Estados Unidos, pero el pasado año la niña
riormente una categoría residual para aquellas tion, 2009. prendidos por el aspecto feliz de la niña y sus había asistido a un programa de guardería de
personas angustiadas que no cumplian los cri- Shaw JA, Espinel Z, Shultz JM: Care of Children cálidos abrazos espontáneos. media jamada. La madre notó que el desarro-
Exposed to the Traumatic Effects of Disaster. Poco después de la adopción, Adriana llo de la niña había mejorado, aunque seguía
terios de ningún otro trastorno más concreto, Washington, OC, American Psychiatric Publi·
Los trastornos de adaptación se han reconcep- shing, 2012. empezó a buscar claramente consuelo en la habiendo retraso del lenguaje, siendo la com-
madre cada vez que se angustiaba o se hada prensión mejor que la producción. Tardó más
daño. Sin embargo, en muchas otras ocasio- que los otros niños en alcanzar las aptitudes
nes, Adriana no distingtúa entre los extra- necesarias para el colegio, pero las habilida-
ños y la familia. Iln la frutería se abrazaba des motoras groseras y finas se consideraron
cari11osamente a cualquiera que estuviera dentro de la media. El sueño y el apetito eran
junto a ella en la cola de espera. En los gru- normales. Había ganado peso, aunque el pe-
pos y en familia, trataba con frecuencia de rímetro de la cabeza seguía justo por debajo
sentarse en el regazo de personas que ape- del percentil 5.
nas conocía. Una vez, en un centro comer~ Durante la exploración se observó que se
dal, trató de marcharse con otra familia. A trataba de una niña agradable, bien arregla-
los padres les preocupaba que este campar- da, que parecía más joven de lo que era. Ha-

142 DSM-5© Casos clínicos Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés 143
biaba poco pero parecía prestar atención al después de haberse alejado de él, y disposi- Estas anomalías pueden asociarse a factores sar con impulsividad, el primero es un trastor-
entrevistador. A los pocos minutos intentó ción a irse con un adulto extraño con poca 0 de riesgo tales como la desnutrición o la toxi- no especifico de las relaciones.
subirse al regazo de este. ninguna vacilación. cidad prenatal y la prematuridad, además de ¿Convierte el TRSD en patológica la cordiali-
El TRSD refleja un cambio de nomenclatura otros factores de riesgo genéticos. dad amistosa? La respuesta es no. Annque lama-
Diagnóstico diagnóstica. En el DSM-IV, el diagnóstico de Adrlana también tiende a molestarse fácil- yoría de los niños pequeños pueden sonreír o
trastorno de apego reactivo (TAR) de la lactan- mente y luego le cuesta calmarse. Esta dificul- hablar a los adultos que les son familiares, o in-
• Trastorno de relación social desirthibida.
cia o la primera infancia se caracterizaba por tad para regular sus emociones también pue- cluso a los desconocidoti que los cuidadores ad-
un patrón de conductas de apego claramente de relacionarse con la alteración del apego miten como <<.seguros)) (es decir, con referencias
Explicación perhtrbado e inapropiado para la fase de des.t- precoz y la atención patogénica. Sin embargo, sociales), es atipico que los niños de 4 años y me-
Adriana es tma niña de edad preescolar a la rrollo que resulta obvio a los 5 años de edad. El la capacidad de tranquilizarse por sí misma dio se acerquen cariñosamente a los desconoci-
que derivan por presentar <<conductas peli- TAR del DSM-IV se dividía en dos subtipos: también podría haberse afectado por el retra- dos, que los toquen, les hablen o se vayan con
grosas» que principalmente consisten en un inhibido e indiscriminado. El subtipo indiscri- so del desarrollo de La capacidad expresiva ellos, especialmente sin la referencia de sus cui-
exceso de familiaridad física con los extraños. minado del TARse ha rcconcephtalizado corno del lenguaje, que constituye en sí un rasgo dadores. También es algodesadaptativo y poten-
A los padres les preocupa que estas conductas TRSO en el DSM-5, mientras que la forma in- que avala el diagnóstico de TRSD según el ciahnente peligroso. Reconocer el TRSD es nn
pongan a la niña en peligro de convertirse en hibida se sigue denominando trastorno de D5M-5 (pág. 269). paso importante para poder aportar el tipo de
víctima de algún desaprensivo. apego reactivo. Un cambio importante es que También se relaciona con la atención pato- atención clínica que puede ayudar a este grupo
El informe del caso también señala que a se ha comprobado que los niúos con 1RSD, génica temprana -incluso prenatal-la des- vulnerable de pacientes, cuyas vidas ya hart sido
Adriana le cuesta regular su proximidad a las como Adriana, acuden en busca de consuelo a cripción que se hace de los parámetros del marcadas por la falta de atención y cuidados.
demás personas, tanto por alejarse demasiado rm cuidador concreto con el que comparten un crecimiento de Adriana, que se dice que están
de la madre como por acercarse en exceso a los afecto positivo. Esta última obse1'Vación se ex- por debajo del percentiiS, con persistencia de Lecturas recomendadas
desconocidos. Incluso con los otros niños, <dn- plica en el DSM-5 (pág. 269) como un rasgo un perímetro cefálico pequeño y la posibili-
BowlbyJ:AttachmentandLoss,2nd Edition, Voll:
vade su espacio de juego». Los padres queda- asociado que respalda el diagnóstico de TRSD; dad de retrasos cognitivos leves que afectan a
Attachment. New York, Basic Books, 1999.
ron, al parecer, contentos la primera vez que es decir, que el TRSD puede presentarse inclu- la preparación para poder ir al colegio. Aun- Bruce ], Tarullo AR, Gunnar MR: Disinhibited
vieron a Adriana, con su falta de timidez y sus so en niños sin signos de alteración del apego: que es poco probable que Adriana tenga un social behavior among intemationally adopted
cálidos abrazos espontáneos. Sin embargo, lo por ejemplo, en niños que acuden a su cuida- historial clínico adecuado, sería útil explorar children. Dev Psychopalhol21(1):157-171, 2009.
la posible función de factores tales corno la Gleason MM, Pox NA, Drury S, et al: Validity of
normal es que los niños en fase de desarrollo dor cuando se angustian o se hacen dafto,
cvidcncc-dcrivcd criteria for reactive attach-
tiendan a expresar ciertos apegos selectivos a como hace Adriana con su madre adoptiva. desnutrición, la drogadicción materna y el ment disorder: indiscriminately social/ disinhi-
los 6 o 7 meses de edad y se muestran franca- La adopción de Adriana tuvo lugar pasada síndrome alcohólico fetal. También sería útil bited and emotionally withdrawn/inhlbited
mente reticentes ante los extraños a los 8 o la edad en que los niúos desarrollan normal- investigar la posible cornorbilidad. Por ejem- types. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
plo, algunos niños con IRSD también presen- 50(3):216-231, 2011.
9 meses de edad. El comportamiento aparente- mente el apego selectivo. Esto indica que fue
Schechtt:r DS, Willhdm E: Dü;turbanct:s of attach-
mente deseable de Adriana a la edad de 29 me- sometida a una atención patogénica durante tan trastorno de déficit de atención e hiperacti-
menl and parental psychopathology in early
ses indica que, en realidad, ya padece alguna una fase sensible, sino crítica, del desarrollo vidad (IDAH). No obstante, conviene recordar childhood. Child Adolesc Psychiatry Clin N
psicopatologia relacionada con el apego, cerebral social. Por ejemplo, la presencia de que, aunque el TRSD y el TDAH pueden cur- Am 18(3):665-686,2009.
lo más probable es que Adriana mere~a el demasiados niños para pocos cuidadores en
diagnóstico de trastorno de relación social el orfanato podría haber limitado sus oportu-
desinhibida (TRSD) del DSM-5. En concreto, nidades de formar apegos selectivos. Cabe
sus conductas sociales desinhibidas no pue- suponer que este entorno precoz adverso,
den atribuirse a la impulsividad general y la probablemente caracterizado por falta de
niña presenta los cuatro criterios sintomáticos atención, interactuó con cierta vulnerabilidad
cardinales (solo se necesitan dos): reticencia biológica. El desconh'Ol inhibitorio de Adria-
menor o ausente para acercarse a adultos ex- na en los contextos sociales, por ejemplo, po-
traños e interachtar con ellos; comportamien- dría indicar anomalías en el desarrollo de las
to demasiado familiar; verificación menor o cortezas prefrontal y cingulada, así corno en
ausente de la presencia del cuidador adulto los circuitos cerebrales con ellas relacionados.

144 DSM-50l Casos clínicos '&astornos relacionados con traumas y factores de estrés 145
pero siempre acababa acordándose del sonido d. Reacciones interpersonales, como desconfian-

CASO 7.2 de los disparos, de los gritos y de la sensación


pegajosa de la sangre que salía a borbotones
za, irritabilidad, retraimiento/ aislamiento,
sensación de rechazo/abandono y distan-
del pecho de su vecino y le caía encima mien- ciamiento
tras permanecfa escondido tras Jos asientos. En
Dos reacciones al trauma ocasiones se sentía desconectado del entorno y Una minoría considerable de personas de-
de sí mismo. Pensaba que aquella experiencia sarrollan un trastorno de estrés agudo (TEA),
traumática le había cambiado la vida. que cursa con síntomas más intensos durante
Matthew J. Friedman, M.D., Ph.D.
el mes posterior al suceso traumático. Para
Diagnósticos cumplir los criterios del DSM-5 para el TEA
después de un trauma, la persona debe pre-
• Sra. Pinsky: ningún diagnóstico; reacción sentar como minimo nueve de los 14 síntomas
de estrés normal. posibles, divididos en cinco categorías:
• Sr. Quigley: trastorno de estrés agudo.
Suceso traumático: Bethany Pinsky, una jow da alguna secuencia de vídeo del suceso real, a. Síntomas de intrusión, como recuerdos an-
ven de 23 años de edad, había ido al cine a ver tellian crisis de pánico, quedaban empapados Explicación gustiosos intrusivos, sueños traumáticos
el estreno local de una película de gran presu- de sudor, eran incapaces de calmarse y no po- recurrentes, reviviscenda dlsoclativa (p. ej.,
Durante el periodo agudo posterior a un suce-
puesto. Al acomodarse en el asiento, mientras dían dejar de pensar en el suceso traumático. escenas retrospectivas) del suceso traumá-
so traumático, casi todo el mundo queda afec-
esperaba el comienzo de la función, frente a la Por la noche no podían dormir por las pesadi- tico y malestar psicológico intenso o rcacti-
tado. En esta primerísima fase, la actitud pro-
pantalla apareció un joven con pasamonta- llas, y durante el día les asaltaban recuerdos vidad fisiológica a los elementos que re-
fesional correcta es considerar que se trata de
ñas. Blandiendo un fusil de asalto, disparó intrusos y desagradables de los disparos, los reacciones transitorias que habitualmente se cuerdan el trauma
directamente a los espectadores. La paciente gritos y su propio terror durante los hechos. resuelven en 2 -o 3 días y en las que cabe espe- b. Estado de ánimo negativo, como incapacidad
vio cómo las balas herían a mucha gente, in- rar que se recupere la normalidad. la reacción de sentir emociones positivas
cluida la mujer que tenía sentada aliado. To- Bethany, 2 semanas después: La Sra. Pinsky de la Sra. Pinsky tras el tiroteo cae dentro de la c. Sfntomas disociativos, como amnesia y des-
do el mundo empezó a chillar y se produjo ya había recobrado la mayor parte de su~ amplia gama de respuestas que se denominan realización o despersonalización
una confusa estampida hacia la salida. Ate- pensamientos, sentimientos y comportamien- "reacciones de estrés normales» en el DSM-5. d. Sfntomas de evitación, como evitación de los
rrorizada, de alglm modo logró llegar a la sa- tos pretraumáticos antes de transcurridas Se trata de una respuesta normal al estrés trau- recordatorios internos (pensamientos y
lida y escapar ilesa a la zona de estaciona- 2 semanas. Aunque los recuerdos traumáticos mático y no de un trastorno psiquiátrico. sentimientos relacionados con el trauma) y
miento, adonde ya llegaban coches de policía. del tiroteo le producían a veces reacciones de Las reacciones de estrés normales pueden externos (personas, sitios o situaciones)
Charles Quigley, de 25 años de edad, había pánico o fisiológicas breves, estas no domina- cursar con muchos síntomas distintos, pero e. Sfntomas de activación vegetativa, como in-
ido al1nismo cine a la rillsma hora. Él también ban sus horas de vigilia. Ya no tenía pesadi- normalmente cabe observar alguna combina- somnio, irritabilidad, hipervigilancia, pro-
temió por su vida. Escondiéndose detrás de una llas. Sabía que nunca olvidaría lo ocurrido en ción de lo siguiente: blemas de concentración y reacciones exa-
fila de asientos, pudo arrastrarse hasta cl pasillo aquel cine pero, por lo demás, la vida volvía a geradas de sobresalto
y salir co1riendo hasta la salida. Aunque cubier- ser normal y a discurrir por los cauces previos a. Reacciones emocionales, como slwck, miedo,
to de sangre, había salido ileso físicamente. al suceso. duelo, ira, resentimiento, culpa, vergüenza, Dependiendo de cuáles sean los síntomas
indefensión, sensación de inutilidad y atur- más prominentes, los pacientes con TEA pue-
Bethany y Charles, 2 días después: Dos días Charles, 2 semanas después: El Sr. Quigley no dimiento den parecer bastante diferentes unos de otros.
después, la Sra. Pinskyy el Sr. Quigley se con- se había recuperado 2 semana_._ después. Se b. Reacciones cognitivas, como confusión, des- Por ejemplo, una persona con TEA podría te-
sideraban «manojos de nervios>>. A pesar de sentía mermado emocionalmente, incapaz de orientación, disociación, indecisión, dificul- ner todos los síntomas de intrusión, mientras
sentirse agradecidos por estar vivos e ilesos, tener sensaciones agradables o positivas. Salta- tad de concentración, pérdida de memoria, que otra podría no tener ninguno.
se encontraban extremadamente ansiosos y ba ante cualquier !'lonido, era incapaz de con- culpabilidad y recuerdos no deseados El TEA se distingue de otros diagnósticos
tensos. Saltaban al más mínimo nUdo. Se- centrarse en el trabajo y el sueño era irregular, c. Reacciones físicas, como tensión, fatiga, in- psiquiátricos haciendo una historia clínica
guían en la televisión las últimas informacio- marcado por pesadillas traumáticas. Trataba somnio, sobresaltos, taquicardia, náuseas y minuciosa. Por ejemplo, el TEA se diagnostica
nes sobre el tiroteo pero, cada vez que apare- de evitar todo lo que le recordara el tiroteo, falta de apetito en el primer mes posterior a un trauma, mien-

146 DSM-5* Casos clínicos 'frastornos relacionados con traumas y factores de estrés 147
tras que el trastorno de estrés pos traumático suelen acompañar y complicar el diagnóstico la frente. Al ver a su amigo herido, Dylan te- mientas de ira hacia el conductor del todote-
(TEPT) solo puede diagnosticarse después de del TEA y el TEPT, sobre todo si se trata de mió que estuviera muerto. La amiga que iba rreno. Explicó que se sentía avergonzado y
pasado el primer mes. Los trastornos de lesiones relativamente sutiles que pasan de- en el asiento trasero trataba frcnéticamc:ntc desilusionado consigo mismo por :negarse a
adaptación se diagnostican también en el pri- sapercibidas. La evaluación de cualquiera de de desabrochar el cinturón de seguridad. La hacer prácticas de conducir. Refirió que, unos
mer mes posterior a un trauma; sin embargo, estos síntomas puede ser confusa, especial- pu~rta de Dylan no se abría y el muchacho 5 años antes, había visto casi ahogarse a una de
a diferencia de los pacientes con TEA estos mente si el trauma no es tan evidente como tenfa miedo de que el coche se incendiara con sus hermanas pequeñas. Comentó también
pacientes no tienen nueve de los 14 síntomas un tiroteo en una sala de cine. La reunión de él atrapado en el interior. Al cabo de unos mi- que el mes pasado había sido el primer aniver-
posibles. síntomas aparentemente dispares en uno 0 nutos, el conductor, Dylan y la chica pudie- sario de la muerte de su abuelo.
Cuando los síntomas se evalúan de forma dos diagnósticos puede reducir la confusión ron salir por las puertas del lado derecho y
individual, la variedad sintomática del TEA del paciente, orientar el tratamiento y dismi- alejarse del coche. Se dieron cuenta de que el
puede inducir a error. El pánico, la ansiedad, nuir el uso innecesario de psicofármacos. conductor del todoterreno estaba ileso y ya
Diagnóstico
la depresión, la disociación y los pensamien- había llamado a la policía. La ambulancia es- • Trastorno de estrés agudo.
tos obsesivos intrusos son todos ellos frecuen- Lecturas recomendadas taba en camino. Los tres fueron llevados a un
tes en el TEA y pueden llevar, por ejemplo, a
Bryant RA, Friedman MJ, Spiegel D, et al: A review
servicio de urgencias local, donde los aten- Explicación
pensar en una amplia variedad de trastornos of acute stress disorder in DSM-5. Depress dieron y dejaron al cuidado de sus padres al
cabo de unas horas. Dylan cumple la formulación diagnóstica re-
distintos. Las lesiones traumáticas cerebrales Anxiety 28(9):802-817, 2011.
Dylan no había podido dormir bien desde visada del trastorno de estrés agudo (TEA)
el accidente. Solía despertarse en plena noche que contiene el DSM-5, que requiere la pre-
sencia de nueve síntomas cualesquiera de los
con el corazón acelerado, viendo cómo unos
faros se le echaban encima. Tenía problemas 14 posibles. Este diagnóstico ya :no requiere la
presencia de varias reacciones disociativas,
de concentración y era incapaz de terminar
los deberes escolares debidamente. Los pa- como en el DSM-IV, y a diferencia del diag-
nóstico del trastorno de estrés postraumático
CASO 7.3 dres, que habían empezado a llevarlo y traer-
lo del colegio en coche, notaron que se porúa (TEPT), tampoco requiere que haya al menos
nervioso cada vez que salían del vado o cru- un síntoma de cada grupo. El TEA puede
zaban una bocacalle. Aunque se había sacado diagnosticarse 3 días después de la exposi-
Accidente de coche hacía poco el carné de conducir, se negaba a ción a una situación traumática y puede cons-
practicar yendo con su padre. También se tituir una reacción de estrés transitoria que
mostraba inusualme:nte irritable con los pa- remita en el plazo de 1 mes o evolucionar pa-
Robert S. Pynoos, M.O., M. P. H.
dres, las hermanas pequeilas y los amigos. sado 1 mes hacia el TEPT.
Alan M. Steinberg, Ph.D. Dylan presenta síntomas de TEA 2 semanas
Recientemente, había ido a ver una película,
Christopher M. Layne, Ph.D. pero se salió del cine antes de que empezara después de haber sufrido un grave accidente de
diciendo que el sonido estaba demasiado alto. tráfico. Los síntomas se asocian a angustia clíni-
Los padres, preocupados, trataban de hablar- camente significativ<t, deterioro del rendimien-
le de qué le pasaba, pero él los cortaba en seco to social y académico, y desvinculación de las
irritado. Sin embargo, después de hacer mal tareas propias de la fase de desarrollo (p. ej.,
Dylan~ un estudiante de bachillerato de toda velocidad un semáforo en ámbar. El co- un examen importante, accedió a acudir a un aprender a conducir). En l<t adolescencia, una
15 años de edad, es derivado a un psiquiatra che recibió el golpe en el lado del conductor, psiquiatra por recomendación de su profesor perturbación aguda de este tipo puede tener
porque padece estrés a raíz de un grave acci- dio una vuelta de campana y luego quedó al preferido. consecuencias tanto inmediatas como a largo
dente de circulación ocurrido 2 semanas an- derecho, sobre las ruedas. El golpe del metal En la entrevista, Dylan refirió otros proble- plazo, lo que justifica la necesidad de diagnosti-
tes. El día del accidente, Dylan iba en el sobre el metal produjo un ruido extremada- mas. Dijo que estaba harto de ''asustarse¡; cada car e intervenir lo antes posible.
asiento delantero, junto al conductor, cuan- mente fuerte. El conductor del coche, un vez que oía un ruido fuerte y que :no podía qui- Los síntomas de estrés que presenta Oylan
do, al salir de un vado, el coche fue embesti- compañero de clase, quedó inconsciente tarse de encima la imagen de su amigo herido son: recuerdos angustiosos, intrusivos y recu-
do por un todoterreno que se había saltado a unos instantes, sangrando por una brecha en e inconsciente. Una y otra vez le venian senti- rrentes del accidente; reacciones psicológicas

148 DSM-5"' Casos clfnicos Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés 149
y fisiológicas ante los elementos que recuer- pasa algo malo, preocupación que se suma a tomas, aparentemente por su gran necesidad de económicos. A los 20 años de edad, el Sr. Rey~
dan el suceso; intentos de no pensar ni sentir su ansiedad de adolescente ante el hecho de independencia. La jubilación anticipada lo llevó nolds fue reclutado por el Ejército de Estados
nada en relación con lo ocurrido; evitación de ser distinto de sus compañeros. Las estrate- a ser más consciente de esos síntomas y a tener Unidos y enviado a Vietnam. Dijo de sí mismo
recordatorios externos que limita su vida dia- gias de intervención precoces pueden ayudar mayores deseos de buscar una solución. que, antes de esta.r en el ejército, había sido una
ria; un sueño angustioso recurrente acompa- a estos chicos a entender sus reacciones agu- Los síntomas del Sr. Reynolds consistían en persona alegre y feli:>:. Explicó que había dis~
ñado de una alteración del sueño que le impi- das de estrés, a adquirir maneras de enfren- rabia incontrolable al recibir un susto; pensa- frutado del entrenamiento básico y las prime-
de descansar y lo deja cansado durante el día; tarse a los recordatorios y a desarrollar planes mientos y recuerdos inh·usos recurrentes de ras semanas en Vietnam, hasta que mataron a
conducta irritable que perturba la relación con los profesores para recobrar gradualmen- experiencias relacionadas con la muerte; vivi- uno de sus camaradas. A partir de aquel mo-
con sus padres y amigos; problemas de con- te el rendimiento académico previo. Las expe- das pesadillas semanales sobre operaciones de mento, lo único que le preocupaba era volver a
centración que hacen peligrar el rendimiento riencias traumáticas previas y las pérdidas combate que le provocaban miedo nocturno e casa con su mejor amigo, los dos sanos y sal-
escolar durante este curso tan importante, y --como el cuasi ahogamiento de la hennana insorrmio; aislamiento, vigilancia y ansiedad; vos, aunque para ello tuviera que matar a otras
sobresaltos exagerados que le hacen sentirse y la muerte del abuelo- pueden exacerbar pérdida del interés por las aficiones en que personas. Dijo que le había cambiado la perso-
infantil y distinto de sus amigos. Dylan no tie- las reacciones al trauma actual y ayudar al clí- purtlcipa gente, y distraibilidad excesiva. nalidad y que había dejado de ser tul chico de
ne antecedentes de trastornos de ansiedad nico a conocer mejor el perfil sintomático del Atulqtte todos esto~:~ síntomas le causaban campo despreocupado para convertirse en un
que puedan explicar sus síntomas, que empe- paciente. grun malestar, al Sr. Reynolds Jo que más le soldado aterrado y sobreprotector.
zaron todos ellos después del suceso traumá- preocupaba era su agresividad incontrolable. Al regresar a la vida civil consiguió acabar
tico. Lecturas recomendadas Ejemplos de su forma de «saltar a la mínima» sus estudios universitarios y licenciarse en
Como muchos adolescentes, Dylan es rea- eran los enfrentamientos con los conductores ciencias empresariales, aunque decidió con-
Bryant RA, FriedmanM], Spiegel D, et al: A review
cio a hablar de sus experiencias y síntomas, of acute stress disorder in DSM-5. Depress
que le cerraban el paso, los improperios diri- vertirse en fontanero autónomo por su nece-
en parte porque hacerlo lo lleva a sentir que le Anxiety 28{9):802-817, 2011. gidos a los desconocidos que se le acercaban sidad de estar solo en el trabajo. No tenía an-
demasiado en las colas de las cajas del super" tecedentes penales. Llevaba 25 años casado
mercado y el ponerse en «modo ataque» con su esposa y era padre de dos estudiantes
cuando los compañeros lo sobresaltaban sin tmiversitarios. Al jubilarse, tenia previsto de-
querer en el trabajo. Más recientemente, se dicarse a la carpintería, a la lectura y a tener
había adormilado en la camilla de explora- «paz y tranquilidad».
ción del médico y tula enfermera le tocó tm El Sr. Reynolds había probado la marihua-
pie; él se incorporó de un salto, profiriendo na de joven y había consumido alcohol en ex-
insultos y amenazas. Su reacción involuntaria ceso de forma intermitente; sin embargo, no
CASO 7.4 asustó a la enfermera y también al paciente. había hecho ninguna de las dos cosas desde
El Sr. Reynolds dijo que entre el estimulo hada 10 años.
inesperado y la agresión no mediaban pala- En la exploración, el Sr. Reynolds resultó ser
Poco aguante bras, pensamientos ni imágenes. Esos mo- un vurón afroamericano bien arreglado que
mentos le recordaban una ocasión, cuando parecía ansioso y algo en guardia. Era coheren-
era militar, en que se adormiló estando de te y se expresaba bien. Hablaba a velocidad
Lori L. Davis, M.D. guardia en la entrada principal y nn proyectil normal, annque el ritmo se aceleraba al expre~
de mortero lo despertó dejándolo aturdido. sar contenidos negativos. Dijo que no tenía de~
Aunque llevaba tul arma en la guantera del presión pero sí ansiedad. El afecto estaba algo
coche como autodefensa, el Sr. Reynolds no constreñido, pero era congruente con los con-
tenia intención de dañar a nadie. Siempre te- tenidos. El pensamiento era coherente y lineal.
Eric Reynolds es un veterano de la Los síntomas del Sr. Reynolds comenzaron nia remordimientos después de haberse pues~ Negó toda ideación suicida u homicida. No
guerra de Vietnam de 56 años de edad, casa- más de 3 décadas antes, poco después de que to amenazador y hacia tiempo que le inquie- tenia síntomas psicóticos, ni delirios, ni aluci-
do, que acude por si mismo a la consulta de saliera de la zona de combate en Vietnam, don- taba la idea de herir a alguien sin querer. naciones. La introspección era muy buena. Es-
salud mental del Veterans Affairs por tener de sirvió como operador de radio de campaña. El Sr. Reynolds se crió en nna familia cariño- taba blen orientado y parecía poseer una inte~
«poco aguante» y <<encenderse enseguida>>. Nunca ante~:~ había buscado ayuda para sus sin- sa de granjeros del medio oeste con problemas ligencia por encima de la media.

150 DSM-5© Casos clínicos Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés 151
Davis LL, Leon AC, Toscano R, el al: A randomi-
Diagnóstico intento de controlar su espado personal. Am\- tenda a la adversidad y de su independencia.
zed controlled h·ial of supported employment
que en el informe no se cita la situación matri- Los síntomas incontrolados pueden provocar
• Trastorno de estrés postraumático. among veterans with posttraumatic stress
monial, resultaría útil saber algo más sobre las vergüenza y la posibilidad de confiar en una
disorder. Psychiatr Serv 63(5):464-470, 2012.
repercusiones del TEPT del Sr. Reynolds en su figura de autoridad para resolver los proble- Friedman MJ, Resick PA, Bryant RA, Brewin CR:
Explicación relación de pareja. La jubilación adelantada mas pt1ede parecer tm imposible. Estas actitu- Considering PTSD for DSM-5. Depress Anxiety
parece haberlo empujado, por fin, hacia el b·a- des pueden retrasar la entrada en tm sistema de 28(9):750--769, 2011.
El Sr. Reynolds manifiesta síntomas de las cua- Teten AT ., Miller LA, St~nford MS, et al: Characte-
tamiento. Una posibilidad obvia es que la es- sfllud ment.otl que cuenta con tratamientos cada
tro categorías sintomáticas del trastorno de rizing aggression and its association to anger
posa pase ahora más tiempo con él y esté de- vez mejores para los síntomas y las consecuen-
estrés postraumático (TEPT): intrusión, evita- and hostility among male veterans with
trás de su decisión. Otra posibilidad es que la cias interpersonales y laborales del TEPT. post-traumatic stress disorder. Mil Med
ción, alteraciones negativas de la cognición y el
«jubilación anticipadm> estuviera desencade- 175(6):405-410, 2010.
ánimo, y alteraciones de la activación vegetati-
Tsai J, 1-Iarpaz-Rotem I, Pietrzak RH, Southwlck
va y la reactividad. Las principales preocupa-
nada por una exacerbación de sus sfntomas de Lecturas recomendadas SM: The role of coping, resilience, and social
TEPT y de los efectos de tales síntomas sobre
ciones del Sr. Rcynolds parecen relacionarse Adler DA, Possemato K, Mavandadi S, et al: Psy- support in mediating the relation between
las relaciones en el trabajo. PTSD and social functioning in vctcrans rctw·-
con los sínto.trkts mediados por el temor, sobre chiatric status and work performance of vete-
Como las personas con TEPT tienen índices rans of Operations Enduring Freedom and Iraqi ning from Iraq and Afghanistan. Psychiatry
todo la respuesta exagerada de lucha o huida
altos de comorbil:idad psiquiátrica, el entrevis- Frre:lom. Psychiatr Serv 62(1):39-46, 2011. 75(2):135-149, 2012.
ante estímulos inesperados. Como suele obser-
tador debe sopesar atentamente otros diug:nós-
varse en los casos de TEIT, la reacción es des-
ticos. El Sr. Reynolds lleva aparentemente mu-
proporcionada, impulsiva e impredecible; en
chos años sin consumir ni alcohol en exceso ni
otras palabras, la reacción no es premeditada,
marihuana, y ninguna de estas sustancias pa-
ni forma parte de la impulsividad generaL
rece relacionarse con la aparición de los sínto-
Además de la hiperreactividad, el Sr. Reynolds
mas; sin embargo, dado que los trastornos por
presenta hlpcrvigiL;mdu, preocupación excesi-
consumo de sustancias son muy frecuentes en
va por la seguridad y ansiedad. Presenta tam-
bién los clásicos síntomas de recuerdos intru-
el TEPT, debe prestarse especial atención a la
posibilidad de que no diga toda verdad. La hi-
CASO 7.5
sos, pesadillas, rcviviscendas y reactividad peractivación tensa del Sr. Reynolds se solapa
fisiológica a los estimulas que se parecen o re-
cuerdan a sucesos traumáticos. Aunque no
hasta cierto ptmto con la irritabilidad disfórica
observada en el trastorno bipolar de tipo ll,
Estresado
aparecen en este caso, la suicidalidad y los sín- pero en el presente caso los síntomas aparecen
tomas psicóticos no son raros y deben evaluar- de repente y en respuesta a sobresaltos percibi- Cheryl Munday, Ph.D.
se periódicamente. do¡;, y no se acompañan de periodos de sínto- Jamie Miller Abelson, M.S.W.
Como suele ocurrir en el TEPT, el Sr. Rey- mas maniacos, como pensamiento acelerado,
nolds señala la línea prácticamente invisible James Jackson, Ph.D.
aumento de la energía o la impulsividad y me-
que separa el estímulo externo de la reacción nor necesidad de sueño, dtll'ante varios díat:i.
involuntaria de sobresalto. Estos síntomas son El paciente dice no s~:ntirse deprimido y la
muy negativos para el paciente y también para reducción del placer parece más relacionada
la familia, los amigos y Jos compañeros de tra- con la evitación de actividades sociales que an-
bajo. Los intentos que hace el Sr. Reynolds de tes le resultaban gratas. Conserva el interés en Franklin Sims es un varón afroameri- esencia concurre11tes: el final de una relación
reducir los conflictos han conducido a tma es- la carp:interia y la lectura, que son actividades cano, soltero, de 21 años de edad, que acude romántica de 3 años y el descubrimiento acci-
piral conductual marcada por un progresivo características de su tendencia al aislamiento en busca de tratantiento a una consulta ambu- dental y decepcionante de la identidad de su
estrechamiento de las oportunidades en todos en un entorno seguro y tranquilo. latoria de salud mental afiliada a la universi- padre.
los ámbitos, incluidos el social, el familiar y el Finalmente, el Sr. Reynolds presenta un dad por sentirse «estresado», apartado de los El Sr. Sims se había ganado la vida desde el
profesional. Por ejemplo, su decisión de traba- conflicto que se observa a menudo en las per- amigos y «preocupado por el dinero>>. Refiere instihtto y estaba acostumbrado al nerviosis-
jar de fontanero en lugar de sacarle partido a sonas con TEPT Quienes sobreviven a un que se siente deprimido desde hace 3 meses y mo de llegar a fin de mes. La preocupación
su MBA parece basarse en gran medida en un trauma tienden a enorgullecerse de su resis- acltH.ca la «caída en picado» a dos sucesos en había aumentado después de romper con su

152 DSM-5° Casos clínicos Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés 153
novia de hacía tiempo y acudió a un «amigo ti do y bien aseado. Hablaba de forma cohe- agradable que ha sufrido grandes cantidades económica y desempeñar roles sodale8 mas-
de la familia» en busca de ayuda económica. rente. Pareda en general preocupado y con- de estrés agudo y que merece el diagnóstico culinos, la ruptura con la novia, coincidiendo
El «amigm> no le ayudó y además descubrió trito, pero sonrió debidamente varias veces relativamente benigno de trastorno de adap- con la falta de apoyo económico del padre
que era su padre biológico. Esta decepción re- durante 18 entrevista. Tenía un sentido del hu- tación. Aunque esta parece ser la explicación biológico, podría minar su esfuerzo por con-
avivó su malestar y tristeza de largo tiempo mor pausado y mordaz. Negó tener psicosis e má¡; razonable de su¡; síntoma¡; actuale¡;, sería solidar un rol de género compatible con su
por no saber quién era su padre. Sus compa- ideas de suicidio u homicidio. Tetúa la cogni- importante no pasar por alto la posibilidad de cultura, su identidad grupal y sus normas ra-
ñeros de habitación le hadan bromas por ción intacta y la introspección y el juicio se un trastorno por abuso de marihuana, un ciales y culturales. Por consiguiente, el propio
«desmoronarse>> a raíz de la revelación. consideraron buenos. trastorno del sueño o un trastorno depresivo paciente podría percibir su búsqueda de tra-
En el momento de este descubrimiento, el o de ansiedad de evolución más larga. tamiento como una fuente importante de
Sr. Sims realizaba sus estudios a tiempo com- Para su adaptación a largo plazo, el que el apoyo y como un nuevo golpe para su con-
pleto y trabajaba también a jornada completa
Diagnóstico Sr. Sims parezca motivado a recibir trata- cepto de resistencia emocionaL
como mozo de almacén en el turno de noche. • Trastorno de adaptación con ánimo depri- miento es un buen presagio. De los jóvenes
Cuando salía de trabajar por la mañana le mido. varones negros se espera normalmente que Lecturas recomendadas
costaba «relajarse» y dormir. Se sentía a me- sean fuerte¡; e independientes, y las normas
Joyce PR: Classification uf mood disorders in
de la masculinidad les impiden buscar ayuda
nudo frustrado con sus dos compañeros de Explicación DSM-V and DSM-VJ. Aust N Z J Psychiatry
habitación porque eran desordenados y so- o hablar de sus sentimientos con normalidad. 42(10):851-862, 2008.
lían traer amigos al pequeño estudio. Seguía El Sr. Sims parece cumplir los criterios del tras- Al Sr. Sirns, acudir al centro de terapia podría Neighbors HW, Watkins OC, Abelson JA, et al:
torno de adaptación con ánimo deprimido. no haberle resultado nada fácil. Probable- Man up, man clown: black men discuss man-
teniendo el apetito de siempre y la salud física
Sus sentimientos de depresión e ira, conductas hood, disappoíntment, and depression. Póster
era buena. Las notas habían empeorado re- mente, el éxito del tratamiento del Sr. Sims presentado en el XX Congre~>o Anual de la
cientemente y cada vez estaba más descon- de retraimiento y problemas académicos apa- dependerá, al menos en parte, de que logre American Men's.
tento con el dinero y con el hecho de no tener recieron en respuesta a dos factores de estrés establecer un buen vínculo con un terapeuta Studies Assodation, «Celebrating 20 Years of
pareja. Anteriormente, nunca había necesita- claros: la ruptura con la novia y el decepcio- que entienda bien sus circunstancias específi- Scholarship in Men and Masculinities», Univer-
nante descubrimiento de la identidad de su sity of St. Thomas, Minncapolis, NJ:N, March
do ningún tipo de servido de salud mental, cas en cuanto a género, raza y etnia. Por ejem- 29-Aprili, 2012.
pero un primo suyo, co11 quien se llevaba padre. los síntomas afectan a su rendimiento plo, puede que el Sr. Sims sea un estudiante Repetto PB, Zimmerman MA, Caldwell CH: A lon-
bien, le sugirió que viera a un terapeuta en la y no cumplen ningnno de los dos factores des- esforzado, pero no sería sorprendente que gihldinal study of depressive symptoms and
consulta de salud mental para estudiantes. clasificatorios: no forman parte de tm duelo y tuviera expectativas ambivalentes acerca del marijuana use in a sample of inner city Airican
no persisten desde hace más de 6 meses a par- American;;. J Res Adolesc 18(3):421-447, 2008
El Sr. Sims era hijo único y se había criado éxito académico. En su cultura, estudiar mu- Watkins OC, Neighbors HW: An initial explora-
con su madre y su familia extensa. Se descri- tir del factor estresante y sus consecuenci.ts. cho podría considerarse nna actitud «blanca», tion of what «mental health,, means to young
bió a sí mismo como ~<buen estudiante y chico Estos factores de estrés recientes -la ruptu- y quejarse de tener problemas psicológicos black men. J Mens Hcalth Gcnd 4(3):271-282,
popular». El periodo de instituto se vio com- ra con su novia y el descubrimiento del pa- 2007.
podría contemplarse como un signo de debi-
dre-- son importantes, pero el Sr. Sims lleva Williams Dl-?.: The health of men: structured ine-
plicado por los 3 años que pasó la madre en el lidad masculina. Para el Sr. Sims, como joven qualitíes and opportunities. Am J Public Health
paro y por sus experimentos con el alcohol y luchando con el estrés toda su vida. Creció con que lucha por mantener la independencia 93(5):724--731, 2003.
la marihuana. Recordaba varias borracheras a una madre soltera con problemas y ha pasado
los 14 rulos de edad y haber consumido mari- siempre apuros econónticos. La madre estaba
huana por primera vez a los 15. Había fuma- en el paro mientras él iba al instituto y el chico
do marihuana diariamente durante gran par- se ha mantenido a sí mismo desde una edad
te del penúltimo año de instituto, pero dejó relativamente temprana. Estas situaciones son
de consumirla en grandes cantidades presio~ difíciles, pero el Sr. Sims también demuestra
nado por nnu novia. En el momento de la eva~ poseer nna resistencia considerable: hasta hace
luadón tomaba «tma cerveza de vez en cuan- poco, por ejemplo, ha podido conciliar con éxi-
do» y fumaba marihuana solamente apara ser to un curso académico entero, un trabajo a jor-
sociable>> varias veces al mes. nada completa y nna novia.
A la exploración, el Sr. Sims acudió pun- Leyendo entre líneas, parece que al redac-
tual, colaborador, agradable, atento, bien ves- tor del caso le cae bien el Sr. Sims, un joven

154 DSM-5@ Casos clínicos Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés 155
izquierdo. La exploración neurológica no halló tan a su calidad de vida. Sin embargo, para

CASO 7.6 nada reseñable. Las pruebas de laboratorio


eran por lo demás normales. Los datos colate-
cumplir los criterios del JJSM-5 para la depre-
sión mayor es preciso tener cinco síntomas
rales obtenidos del personal de enfermería in- durante 2 semanas, y la Sra. Trentino solo tie-
dicaron que llamaba al timbre con frecuencia ne cuatro y desde hace menos de 1 semana. Si
Cáncer de pulmón durante el día para preguntar por la medica- los sin.tomas de la Sra. Trentino se intensifica-
ción y los resultados de la prueba. ran algo y persistieran, probablemente mere-
Anna Dickerman, M.O. La conversación con los familiares reveló cería el diagnóstico de depresión mayor.
la l