Formato de Medicina Ocupacional

INVERSIONES JATNIEL 1609, C.
A
J-40808846-0
Empresa de Servicios
Maracay, _______ de ______________________ de __________

I. SE SOLICITA A SERVICIOS MEDICOS LA REALIZACIÓN DEL EXAMEN MEDICO:
PREEMPLEO____ POSTEMPLEO____ PREVACACIONAL____ POSTVACACIONAL___
 APELLIDOS Y NOMBRES:
____________________________________________________F.I:_________________
 CÉDULA:____________________ FECHA DE NACIMIENTO:___________________
 DIRECCIÓN:__________________________________________________________
____________________________________________________________________.
 ESTADO CIVIL:_____________________ TELÉFONO:________________________
 SEXO:_____________________________ EDAD:____________________________
PRESELECCIONADO PARA EL CARGO DE:
EXAMEN MÉDICO:
RECOMENDACIONES:
APTO:
APTO CON CONDICIONES:
FIRMA AUTORIZADA DE LA EMPRESA MEDICO OCUPACIONAL
Dirección: Av. Los Llanos Nº125, Piñonal Sur, Maracay, Edo. Aragua
Teléfono: 0412-4119586 Correo:jatniel1609@gmail.com
INVERSIONES JATNIEL 1609, C.A
J-40808846-0
 II. HISTORIA LABORAL DE RIESGOS:
NRO DESCRIPCIÓN AÑOS MESES

1 RUIDO
2 CALOR
3 POLVO
4 HUMEDAD
5 ILUMINACIÓN
6 SUSTANCIAS QUÍMICAS
7 DIPEDESTACIÓN
8 TRAS. DE CARGA
9 FRIO
10 OTROS
OBSERVACIONES:
 III. ANTECEDENTES FAMILIARES:
NRO ENFERMEDAD SI NO
1 RESPIRATORIA
2 DE LA PIEL
3 CARDIOVASCULARES
4 VISUALES
5 AUDITIVAS
6 DE OTROS SENTIDOS
7 DEL SISTEMA NERVIOSO
8 ENDOCRINAS
9 CANCER
10 MUERTE FAMILIAR
11 OTROS
OBSERVACIONES:
J-40808846-0
IV. ANTECEDENTES PERSONALES E INTERROGATORIO POR: APARATADOS Y SISTEMAS
1 ENFERMEDADES ERUPTIVAS DE PIEL
2 ENFERMEDADES DE LA PIEL
3 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
4 ENFERMEDADES VISUALES
5 ENFERMEDADES AUDITIVAS
6 ENFERMEDADES URINARIAS
7 ENFERMEDADES ENDOCRINAS
8 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
9 ENFERMEDADES DIGESTIVAS
10 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
11 ENFERMEDADES TUMORALES
12 ENFERMEDADES ALÉRGICAS
13 ANTECEDENTES
14 HOSPITALIZACIÓN
15 LUMBALGIAS
16 REPOSOS
17 ACCIDENTES GRAVES
OBSERVACIONES:
V. MUJERES:
NRO ENFERMEDAD
1 EMBARAZOS
2 PARTOS
3 ABORTOS
4 PLANIFICACIÓN FAMILIAR
5 LEUCORREA NO ESPECIFICA
6 FUR
J-40808846-0
7 ÚLTIMA CITOLOGÍA
8 OTROS
OBSERVACIONES:
VI. HABITOS BIOPSICO SOCIAL:
TABAQUISMO
1
ALCOHOLISMO
2
MEDICAMENTOS
3
OTROS
4
OBSERVACIONES:
HAGO CONSTAR QUE TODO LO EXPRESADO ANTERIORMENTE ES

VERDADERO, CUALQUIER DATO OMITIDO O NEGADO SERÁ TOMADO EN CUENTA
A LOS FINES QUE EL PATRONO JUZGUE NECESARIO.
NOMBRE Y APELLIDO:______________________________________________
CÉDULA:_______________________________________________
FECHA:________________________________
FIRMA:_____________________________
J-40808846-0
 VII. EXAMEN MEDICO:
PESO: ________ TALLA: ________ PULSO: ________ FC:________ FR:__________
TA:_______________ INDICE DE MASA CORPORAL:__________________________
CABEZA:_______________________________________________________________
PIEL:__________________________________________________________________
CUELLO:_______________________________________________________________
ORL:___________________________________________________________________
TORAX:________________________________________________________________
MAMAS:________________________________________________________________
ABDOMEN:______________________________________________________________
GENITALES:_____________________________________________________________
EXTREMIDADES:_________________________________________________________
COLUMNA VERTEBRAL:___________________________________________________
SISTEMA NERVIOSO:_____________________________________________________
VISIÓN:_________________________________________________________________
 VIII. EVALUACIÓN GONIOMÉTRICA:

SEGMENTO MOV O GRADO A.M.A
Flex. 0° - 45°
Ext. 0° - 45°
Rot. I. 0° - 60°
COLUMNA CERVICAL
Rot. D. 0° - 60°
Inc. I. 0° - 45°
Inc. D. 0° - 45°
J-40808846-0
Flex. 0° - 80°
Ext. 0° - 30°
Rot. I. 0° - 45°
LUMBAR
Rot. D. 0° - 45°
Lat. I. 0° - 35°
Lat. D. 0° - 35°
Flex. 0° - 180° D: I:
Ext. 0° - 60° D: I:
Abd. I. 0° - 180° D: I:
HOMBRO
Ad. 0° D: I:
Rot. I. 0° - 70° D: I:
Rot. E. 0° - 90° D: I:
Flex. 0° - 150° D: I:
Ext. 0° D: I:
CODO Y ANTEBRAZO
Pron. 0° - 80° D: I:
Sup. 0° - 80° D: I:
Flex. 0° - 80° D: I:
Ext. 0° - 70° D: I:
MUÑECA
D. Cub. 0° - 30° D: I:
D. Rad. 0° - 20° D: I:
Flex. 0° - 135° D: I:
RODILLA
Ext. 0° - 10° D: I:
IX. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
CERTIFICADO DE SALUD:______________________________________________
LABORATORIO:_______________________________________________________
OTROS:_____________________________________________________________
X. CONCLUSIONES:
DX:_________________________________________________________________
NOMBRE DEL MÉDICO:________________________________________________
J-40808846-0
MSM:________________________________________________________________
FIRMA Y SELLO:______________________________________________________
FECHA:________________________________________.
XI. EVOLUCION:
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7
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Maracay, _ de ______ de

 CÉDULA:__ FECHA DE NACIMIENTO:_

 ESTADO CIVIL:_ TELÉFONO:____

PRESELECCIONADO PARA EL CARGO DE:

APTO CON CONDICIONES:

FIRMA AUTORIZADA DE LA EMPRESA MEDICO OCUPACIONAL

 II. HISTORIA LABORAL DE RIESGOS:

NRO DESCRIPCIÓN AÑOS MESES

 III. ANTECEDENTES FAMILIARES:

IV. ANTECEDENTES PERSONALES E INTERROGATORIO POR: APARATADOS Y SISTEMAS

VI. HABITOS BIOPSICO SOCIAL:

HAGO CONSTAR QUE TODO LO EXPRESADO ANTERIORMENTE ES

 VII. EXAMEN MEDICO:

PESO: TALLA: PULSO: FC: FR:__

TA:_ INDICE DE MASA CORPORAL:____________

 VIII. EVALUACIÓN GONIOMÉTRICA:

IX. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

NOMBRE DEL MÉDICO:________________________________________________

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