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Temuco
3.Describir la historia Natural de: Displasia congénita de cadera y Coxartrosis; enfatizando enfoque
de atención primaria y luego en atención terciaria.
La cadera es una diartrodia, de tipo enartrosis que posee dos superficies óseas, la cavidad
cotiloidea y la cabeza del fémur cubiertas por cartílago hialino, una cápsula y una membrana
sinovial. Esta articulación efectúa los siguientes movimientos: flexión, extensión, abducción,
aducción, rotación interna, rotación externa y circunducción.
La cabeza femoral esta constituida por los dos tercios de una esfera. Por su centro geométrico
pasan los tres ejes de la articulación.
El cuello del fémur sirve de apoyo a la cabeza femoral y asegura su unión con la diáfisis. El eje del
cuello del fémur forma con el eje diafisario un ángulo, llamado de inclinación, de 125º, también se
le denomina ángulo de FICK. Si el ángulo es superior a 135º, se le denomina
"coxa valga". Si es inferior a 120º, se le denomina "coxa vara". El eje del cuello también forma con
el eje bicondíleo un ángulo de 12º-20º, se le denomina ángulo de declinación o anteversión.
• TIPO BREVILINEO
Ángulo de inclinación 115º.
Ángulo de declinación 10º.
La amplitud articular es menor, pero lo que se pierde en velocidad se gana en solidez, es una
morfología de fuerza.
Coadaptación
Cuando el sujeto esta en posición ortostática, la cabeza femoral no está completamente cubierta
por el acetábulo; por el contrario cuando el sujeto anda a cuatro patas, el acetábulo abraza
perfectamente a la cabeza femoral, es la posición de máxima coadaptación.
Acetábulo
Recibe la cabeza femoral. Esta situado en la cara externa del hueso iliaco, se encuentra orientado
hacia fuera, hacia abajo y hacia delante.
Constituye una superficie cotiloidea semiesférica con dos partes diferenciadas:
Zona de transmisión de carga, revestida de de cartílago. Es la parte que contacta con el fémur y
constituye la fascia lunata.
Zona central. Nunca contacta con el fémur, se encuentra ocupada por el ligamento redondo, y
forma el trasfondo acetabular.
El contacto del fémur con el cotilo es precario, para solucionar éste hecho, existe el labrum
glenoideo, que es un rodete fibrocartilaginoso casi circular, que no llega a cerrarse. Sus dos
extremos están unidos por el ligamento transverso.
Cápsula
En sentido proximal, se fija en el contorno de la cavidad cotiloidea y distalmente viene a insertarse
por delante en la línea oblicua o intertrocanterea del fémur y por detrás cruza la parte media del
cuello de este hueso. Por lo tanto, la superficie anterior del cuello del fémur en su totalidad, es
intracapsular mientras que solamente se encuentra dentro de la cápsula la mitad medial de la
superficie posterior.
En el acetábulo, va por fuera del labrum, y en el cuello llega a la línea intertrocanterea en la cara
anterior, mientras que en la era posterior solo cubre la mitad del cuello, quedando la otra
extraarticular. En la cara inferior forma un fondo de saco, que permite la flexión.
Ligamentos
Cara anterior nos encontramos con:
Los dos haces del ligamento iliofemoral (tracto longitudinal y transversal). Es muy resistente y se
sitúa en la superficie anterior de la cápsula, en forma de Y invertida. su tronco se fija a la parte
inferior de la espina ilíaca anteroinferior, y las bandas divergentes se fijan por debajo a todo lo
largo de la línea intertrocanterea.
Ligamento pubofemoral. Se aplica en la parte medial e inferior de la cápsula. Se inserta desde la
parte pubiana del acetábulo y de la cresta del obturador de la rama superior del pubis, alcanza la
parte inferior del cuello del fémur y el ligamento iliofemoral.
Cara posterior:
Ligamento isquiofemoral. Forma el borde posterior de la cápsula. Nace en la porción isquiática
del acetábulo y termina en la fosita de la cabeza del femur.
También existe el ligamento redondo del fémur, que se inserta en la fovea de la cabeza femoral y
que contiene la arteria del ligamento redondo derivada de la arteria obturatriz. El reborde del
cotilo se encuentra reforzado por un rodete cotiloideo o labrum que se completa en su parte
inferior con el ligamento transverso que cierra la escotadura acetabular. Sinovial Tapiza la cara
interna de la cápsula. En sentido proximal, cubre ambas superficies del rodete cotiloideo.
ANATOMIA VASCULAR
Vascularización de la cadera Las arterias de la articulación de la cadera proceden de las
circunflejas externa o anterior e interna o posterior, ramas de la femoral. La arteria obturatriz
rama de la ilíaca interna (hipogástrica) da origen a la arteria del ligamento redondo llegando a la
cabeza del fémur pero su participación en la irrigación de la cabeza femoral es mínima. Las arterias
circunfleja anterior y posterior forman un anillo a nivel de la base del cuello femoral y de allí dan
ramas hacia él, perforando la inserción capsular. La arteria circunfleja posterior a través de los
vasos posterosuperiores otorga la mayor irrigación a la epífisis femoral. Desde las arterias
epifisiarias nacen microarteriolas que en forma de arcadas terminan por irrigar hasta la superficie
de la cabeza femoral
Inervación
En la cadera, como en otras articulaciones, se cumple también la ley de Hilton, según la cual los
nervios que inervan los músculos que actúan sobre la articulación inervan también esta
articulación. Por lo tanto, la cadera recibe ramas de los nervios obturador, crural e isquiático
mayor; estos mismos nervios inervan también la articulación de la rodilla
Una sola articulación tiene a su cargo los movimientos de la cadera: la articulación coxofemoral,
que es una enartrosis de coaptación muy firme. La coxofemoral posee una menor amplitud de
movimientos, compensada en cierta medida, por la columna lumbar, y goza de una estabilidad
mayor que la de hombro, ya que es una articulación difícil de luxar de todas las que existen. Estas
características de la cadera están condicionadas por la función de soporte del peso corporal y por
la locomoción, propias del MMII.
Abducción de la cadera: La abducción lleva al MI en dirección hacia fuera y lo aleja del plano de
simetría del cuerpo. A los 30 grados amplitud en la que empezamos a apreciar el moviendo
basculante de la pelvis por la inclinación de la línea que une las dos fositas lumbares laterales e
inferiores. Cuando llevamos el movimiento de abducción al máximo, el ángulo que forman los 2 MI
es de 90 grados. Encontramos la simetría de abducción de ambas caderas, de lo cual se deduce
que la amplitud máxima de abducción de una cadera es de 45grados. Hay que señalar que la pelvis
en este momento tiene una inclinación de 45 grados sobre la horizontal, en el lado del punto de
apoyo. El raquis en conjunto compensa esta inclinación de la pelvis mediante una incurvación cuya
convexidad mira hacia el lado de apoyo. La abducción esta limitada por el choque óseo del cuello
del fémur con la ceja cotiloidea, pero mucho antes de que eso suceda intervienen los músculos
aductores y los ligamentos iliofemorales y pubofemorales.
Aduccion de la cadera: La aduccion lleva al MI hacia dentro y lo aproxima al plano de simetría del
cuerpo. Dado que en la posición de referencia los 2 MMII se hallan en contacto, el movimiento de
aduccion no existe. Existen movimientos de aducción relativa, cuando a partir de una posición de
abducción llevamos en MI hacia dentro. Existen movimientos de aduccion combinados con
extensión de la cadera y con flexión de cadera. Existe aduccion de una cadera combinados con
abducción de la opuesta, van acompañados de inclinación de la pelvis y de una incurvación del
raquis. En todos los movimientos de aduccion combinada, la amplitud máxima de la aduccion es
de 30 grados.
Rotación longitudinal de la cadera: Se efectúan alrededor del eje mecánico del MI. En la oposición
de alineación normal, este se confunde con el eje vertical de la coxofemoral. La rotación externa
es el moviendo que conduce la punta del pie hacia fuera, en tanto que la rotación interna lleva la
punta del pie hacia dentro. Cuando la rodilla esta en extensión completa, no existe a su nivel
ninguna movimiento e rotación. Con el sujeto acostado boca abajo, es la posición de referencia, se
obtiene cuando la pierna en flexión de 90 grados sobre el muslo, esta vertical. A partir de esta
posición, cuando la pierna se inclina hacia fuera, mediamos la rotación interna, cuya amplitud total
es de 30 a 40 grados. Cuando la pierna se inclina hacia dentro, medimos la rotación externa, cuya
amplitud total es de 60 grados.
Orientación de la cabeza femoral y del cotilo La articulación coxofemoral es una enartrosis: sus
superficies articulares son esféricas.
La cabeza femoral: esta constituida por los dos tercios de una esfera de 40 a 50 mm de diámetro.
Por su centro geométrico 0 pasan los 3 ejes de la articulación: eje horizontal, eje vertical, eje
anteroposterior. El cuello del fémur sirve de apoyo a la cabeza femoral y asegura su unión con la
diálisis. El eje del cuello del fémur es oblicuo hacia arriba, hacia dentro y hacia delante; de este
modo forma con eje diafisiario, un ángulo llamado de inclinación de 125 grados en le adulto: con
el plano frontal forma un ángulo de 10 a 30 grados llamado de declinación, abierto hacia dentro y
hacia delante; recibe también el nombre del ángulo de anteversion. De este modo el plano frontal
vertical al pasar por el centro de la cabeza femoral y del eje de los condilos, deja tras si la casi
totalidad de la diafisis femoral y su extremo superior; dicho plano P contiene el eje mecánico del
MI, que con el eje diafisiario forman un ángulo de 5 a 7 grados.
La forma de la cabeza y el cuello es muy variable según los individuos. Se distinguen dos tipos:
• Un tipo longuilineo: en el cual la cabeza representa mas de los 2/3 de esfera y donde los
ángulos cervicodiafisiarios son máximos (I: 125 grados D: 25 grados). La diafisis femoral es
delgada y la pelvis pequeña y alta.
• Tipo brevilineo: la cabeza apenas sobrepasa la hemiesfera, los ángulos están disminuidos (
I: 115 grados D: 10 agrados), la diafisis es mas gruesa y la pelvis maciza y ancha.
La cavidad cotiloidea: recibe la cabeza femoral: esta situada en la cara externa del hueso iliaco, en
la unión de las tres partes constitutivas. Tiene forma de hemiesfera, limitada en su contorno por la
ceja cotiloidea. Tan solo la periferia del cotilo esta incrustada de cartílago; se trata de media luna
articular interrumpida en su parte inferior por la profunda escotadura isquiopubiana. La posición
central del cotilo esta retraída respecto a la media luna articular y por tanto no entra en contacto
con la cabeza femoral: recibe el nombre de transfondo cotiloideo, al que una delgada lamina
separa de la cara endopelvica del hueso iliaco.
Relaciones de las superficies articulares: Cuando la cadera esta en posición de alineación normal,
lo que corresponde a la posición de pie, la cabeza femoral no se halla del todo recubierta por el
cotilo; sino que sobresale toda la parte anterosuperior de su cartílago debido a que el eje del
cuello femoral, oblicuo hacia arriba, hacia delante y hacia dentro, no se halla en la prolongación
del eje del cotilo, oblicuo hacia abajo, hacia delante y hacia fuera.
Ligamentos de la cadera La cabeza coxofemoral esta reforzada por ligamentos potentes situados
en sus caras anterior y posterior:
A. Cara anterior:
• Ligamento iliofemoral o De Bertin: abanico fibroso cuyo vértice se inserta arriba en el
borde anterior del hueso iliaco, por debajo de la espina iliaca anteroinferior, y cuya base
se adhiere al fémur, a lo largo de toda la línea intertrocanterea anterior, sus 2 bordes
están engrosados por: fascículo superior o iliopetrocantereo, y un fascículo inferior.
• Ligamento pubofemoral: se inserta por arriba en la eminencia ileopectinea y en el labio
anterior del canal infrapubico en donde sus fibras se entrecruzan con las del músculo
pectíneo.
B. Cara posterior:
• Ligamento isquiofemoral: su inserción interna ocupa la parte posterior de la ceja y del
rodete cotiloideo y en el trocánter mayor.
Composición
La matriz sólida del cartílago articular representa entre el 20 y el 40% del peso húmedo del tejido.
Su composición consiste en aproximadamente un 60% de fibras colágenas, alrededor de un 40%
de gel de proteoglicano interfibrilar y de un 3 – 10 % de condrocitos. Esto significa que el restante
60% a 80% es agua.
El comportamiento mecánico de esta estructura multifásica está determinado por las propiedades
y la distribución de los diferentes componentes, así como por sus interacciones relativas
Los condrocitos son sensibles a los cambios estructurales de la matriz y a las demandas de carga
de la superficie articular. La carga y el movimiento articular favorecen el metabolismo del cartílago
articular, estimulando la síntesis de las macromoléculas estructurales (proteoglicacos), mientras
que la inmovilización articular prolongada o la falta de carga deterioran la superficie articular
provocando la pérdida de proteoglicanos. La utilización adecuada de una articulación permite
mantener un equilibrio óptimo en la estructura, composición y función del cartílago
Podemos definir la displasia de cadera en desarrollo como un cuadro clínico de inicio variable, es
la alteración anatómica de la articulación coxo-femoral en el recién nacido, en donde la cabeza
femoral permanece fuera del acetábulo al nacimiento o es inestable (puede luxarse) en las
primeras semanas de vida. Esto provoca que la cabeza femoral y el acetábulo no se desarrollen
normalmente
CLASIFICACIÓN
La luxación congénita de cadera puede presentarse de dos formas: que ya exista al nacer, o que al
nacer existan las condiciones para que posteriormente aparezca, lo que lleva a la existencia de dos
tipos de displasias de cadera o malformaciones luxantes:
• displásicas antropológicas. Tienen carácter hereditario y fundamentalmente se dan en
niñas. En una proporción de 7:1. En el nacimiento, la cadera no está luxada pero se luxa
inmediatamente. En una radiografía antero-posterior se diferencia muy poco de la cadera
normal y si acaso en el tamaño. Si el diagnóstico es precoz, tendrá tratamiento
satisfactorio.
• displásicas teratológicas. El niño nace con la cadera ya luxada. esta situación está
íntimamente ligada a algo que ha sucedido en el período embrionario. Son niños con
malformaciones congénitas asociadas: pie zambo, estrabismo, miembros inferiores
displásicos, etc. su frecuencia es igual en varones que en hembras.
FACTORES DE RIESGO
1. Historia familiar: la herencia es un factor importante. Tienen mayor riesgo aquellos niños
cuyos padres o familiares cercanos la presentaron; por ejemplo abuelos que hayan sido
sometidos a cirugía de prótesis de cadera.
2. Antecedentes del embarazo*: la displasia es más frecuente en los primogénitos, bajo peso
al nacimiento, embarazos múltiples, parto en presentación podálica o cuya madre
presentó durante el embarazo una disminución del líquido amniótico.
3. Sexo femenino: la displasia es mas frecuente en las mujeres respecto a los hombres en
una relación de 6 a 1.
4. Malformaciones asociadas: Es frecuente encontrar displasia de caderas en niños con otras
alteraciones: como el pie zambo, metatarso aducto, tortícolis de cuello, o malformaciones
de miembros.
Todos estos factores tienen en común la limitación del espacio en el que el feto puede moverse
dentro del útero, interfiriendo con el normal desarrollo de sus caderas. El nacimiento por cesárea
no constituye por sí mismo un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.
PATOGENIA
Nos referimos a la luxación típica que por otro lado es la más frecuente.
Es un embarazo normal hasta los cuatro meses. El niño va creciendo y el fémur, la cabeza y el
acetábulo se mantiene en su sitio. En estos momentos empiezan a crecer en longitud los
miembros inferiores, lo que conlleva a una hiperflexión de la cadera y de la rodilla hasta que la
propia diáfisis femoral se apoya en la espina ilíaca anterosuperior, y por un mecanismo de palanca,
el fémur deja de presionar activamente sobre el acetábulo, lo que dará lugar a que éste sea cada
vez menos profundo y más vertical. Está anormal colocación va a incidir también sobre el ángulo
de anteversión del cuello femoral, que estará muy aumentado. Así, las anteversiones femorales
del recién nacido son grandes y el valgo está aumentado. El ángulo cérvico-diafisario puede llegar
a medir hasta 150° (normal: 125°), y el ángulo de anteversión puede llegar incluso hasta 90°, pero
pasando siempre de los 30°.
Poco después de nacer puede suceder que se produzca una extensión mantenida y en aducción de
la cadera inestable, ya sea por meter al niño en una en montura estrecha, ya sea por meter al niño
en un " cuco ", ya sea por mete al niño en un pañal balcánico; todo esto va a dar lugar a una
luxación o subluxación inicial. Esto último sí que se podría evitar.
Si en la infancia existe un fallo diagnóstico, también evitable dará lugar a una luxación o
subluxación persistente cuyas consecuencias en el niño serán: elongación capsular (favorecida por
la laxitud), displasia acetabular (al faltar la presión de la cabeza femoral el acetábulo cada vez se
hace menos profundo y más vertical), contractura muscular (los músculos que van de la pelvis al
fémur sufren un proceso de ajuste al tener acortada su distancia origen-inserción y quedarán
acortados), y anteversión femoral que aquí no disminuye como ocurre fisiológicamente.
Todo lo anterior dará lugar a dificultades progresivas para la reducción y estabilización, lo que
llevará a una deformidad residual e incongruencia de la articulación de la cadera, y que en el
adulto provoca la una artrosis degenerativa precoz.
RADIOLOGÍA
El primer problema que se presenta es que los núcleos de osificación están poco desarrollados y
son inmaduros. El núcleo epifisario de la cabeza femoral no aparece hasta los seis meses, excepto
en niños hipermaduros.
Conceptos anatómicos
• Ángulo de Coleman : formado por la convergencia de la línea de Hilgenreiner y otra que
une a los dos extremos del reborde cotiloideo.
• Línea de Hilgenreiner: línea horizontal que pasa a través de los cartílagos trirradiados.
• Línea de Perkins: pasa tangencial al borde externo del acetábulo cruza
perpendicularmente a la línea de Hilgenreiner, formando con ella los cuadrantes
topográficos de la región. En una cadera normal la epífisis femoral se encuentra en el
cuadrante inferomedial.
• Línea de Shenton: es una arco regular formado por el borde interno del cuello del fémur y
el borde superior del agujero obturador.
• La lágrima de Köhler o en " U ": sombra radiográfica normal, cuyo borde externo lo da el
piso acetabular.
Con todos estos signos se llega al diagnóstico de malformación luxante, pero para saber si es una
luxación o una subluxación congénita de cadera se necesita una artrografía de la articulación. Con
la artrografía de la subluxación se aprecia: El limbo que está evertido en espina de rosas. El perfil
de la cabeza, y partes blandas, muestra unas imágenes densas que corresponden a los fondos de
saco de inserción de la sinovial en el cuello femoral, y a que se ve el reloj de arena. En la luxación
congénita se puede: con acumuló de contraste en la parte inferior, mucho mayor de lo normal. El
limbo se repliega formando un tope. Seré una imagen de negativa del ligamento redondo (que
supone otro obstáculo). El tendón del psoas que supone otro obstáculo. Y el pulvinar del fondo
que se ha hecho exuberante.
ULTRASONIDOS
Los ultrasonidos resultan muy adecuados en los primeros meses de la vida y ha desplazado a la
radiografía de pelvis, ya que presenta unas ventajas claras sobre esta técnica, pues permite
visualizar la cabeza femoral cartilaginosa y el acetábulo, y además permite estudiar en forma
dinámica las caderas, y su sensibilidad en la detección de la displasia del desarrollo de la cadera
bordea el 100%.
Hay dos aspectos que se deben examinar con los ultrasonidos: la estabilidad articular y la
morfología acetabular,
Con la ecografía estática se visualiza el ileon como una línea cuyo extremo distal corresponde al
techo acetabular y el punto más distal el ileon. El labrum se debe identificar para conocer su
relación con la cabeza femoral. También debe identificarse el trocánter mayor y la fosita
trocánterea. Basados en estos puntos se trazan las siguientes líneas y ángulos:
1. línea de base paralela a la tabla externa del ilíaco
2. línea del techo acetabular. Se extiende desde el punto más distal del ileon, a nivel del
cartílago triangular, hasta el ángulo óseo del acetábulo
3. línea del labrum desde el ángulo óseo del cotilo .
4. ángulo alfa: que está formado por la línea de base y la del techo acetabular. Sus valores
normales se situan entre 58-60º
5. ángulo beta: que está formado entre la línea de base y la línea del labrum. su valores
normales son menores que 55º .
Según el valor de estos ángulos Graf clasifica estas caderas de cuatro grupos:
1. normales
2. son divididas en cuatro tipos (a, b, c, d,). Caderas con retardo de osificación del techo
acetabular que se clasifican en formas leves las a y las más graves IId son caderas
subluxada.
3. caderas luxadas, bajas, con un labrum evertido.
4. cadera se luxa las altas, con techo cotiloideo muy oblicuo, el ángulo alfa se visualiza mal y
el labrum está interpuesto entre la cabeza y el acetábulo.
Una técnica combinada, usando simultáneamente los métodos estático y dinámico, es el método
más adecuado y más completo para evaluar la cadera del RN y del lactante.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la cadera desplazada o inestable debe de ser precoz y su principal objetivo se
basa en el principio de la reducción concéntrica en posición de abducción y flexión de cadera.
Tomando en consideración el principio de Leveuf y Bertrand, de que "la cabeza modela el
acetábulo", los objetivos son los siguientes:
• Obtener una reducción concéntrica, suave y atraumática.
• Confirmar y mantener mediante una posición de la cadera en flexión y abducción un
centraje concéntrico entre la cabeza y el acetábulo que sea estable. Esta posición se
mantendrá hasta que se corrija la laxitud de la cápsula articular, y si existe una displasia
del acetábulo, se mantendrá una posición estable hasta que se compruebe por radiografía
o ecografía que se ha resuelto el problema.
• Que la estabilización de la cadera no impida su movilidad.
• El objetivo final del tratamiento es "hacer de la cadera displásica una cadera normal
anatómica y funcionalmente".
El tratamiento depende de la edad del niño en el momento del diagnóstico.
Cerca del 50% de las caderas luxables al nacimiento, evolucionan a la curación sin tratamiento,
pero no hay forma de predecir cuales evolucionaran favorablemente y cuales no. Ante esta
tesitura parece recomendable tratar todas las caderas luxables.
En cambio en las caderas subluxables existe más controversia. Hay autores que recomiendan sólo
valoración ecográfica y radiografías, y en el caso que se demuestran inestabilidad tratarlas. En el
caso de que estos estudios sean normales se mantendrá en observación con una nueva valoración
ecográfica a las seis semanas. Si no se dispone de estos sistemas de diagnóstico y ante la duda
razonable es preferible actuar como si se tratase de una cadera luxable. En estos casos de caderas
inestables, algunos autores recomiendan el uso de pañal triple, cuyo objetivo es mantener la
flexión y abducción de las caderas, es decir, la llamada postura de reducción. Este tratamiento se
recomienda sólo en neonatos, por un mes y sólo en el caso de subluxaciones, y teniendo en
cuenta que si el examen es mínimamente dudoso se procede como si se tratara de una luxación.
En promedio un recién nacido precisará un total de tres meses de tratamiento, aunque esto es
muy variable. En los niños mayores el tiempo de tratamiento generalmente es el doble de la edad
del niño.
La interrupción del tratamiento con el arnés se hará de forma progresiva.
Complicaciones
• Enfermedad de Pavlik: problemas derivados del uso del arnés en caderas no
correctamente reducidas.
• Necrosis vascular: es la complicación más grave y generalmente se deben a un aumento
de la abducción.
• Luxación inferior de la cadera, generalmente se debe a una flexión excesiva, debida al
exceso de tensión de la correa anterior por no adecuarla al crecimiento del niño.
• Parálisis del nervio crural debida por lo general al exceso de flexión.
• Inestabilidad de la rodilla por la flexión excesiva.
Tratamiento entre los seis meses y el año de edad.
Si el tratamiento con ortesis no produce una reducción concéntrica después de tres a cuatro
semanas de uso adecuado, o si el niño tiene más de seis a nueve meses de edad se debe valorar la
indicación de un tratamiento alternativo (reducción cerrada o abierta). No es aconsejable insistir
en el uso de una ortesis que no consigue el resultado deseado, porque puede provocar una
deformidad acetabular posterior que dificultaría el tratamiento a ulterior. En la actualidad existen
puntos de vista diferentes sobre el uso de tracción. Se puede utilizar con seguridad una tracción
cutánea en el domicilio si la familia es cooperadora y capaz de supervisar al niño. Se pueden
adaptar marcos ligeros de cloruro de poli vinilo (PVC) y para uso doméstico.
Con este método se logra una reducción concéntrica en el 60 a 80% de los casos dependiendo de
su edad.
Hay que insistir en que la reducción concéntrica debe ser confirmada mediante artrografía y la
tomografía axial computador puede ayudar a confirmar la reducción después de colocar un yeso
pelvipédico. Las radiografías simples no son útiles para este fin ya que su realización con un yeso
en la cadera puede conducir a errores de apreciación.
El yeso se cambia cada seis semanas bajo anestesia general hasta que la articulación sea estable
(generalmente de doce a dieciséis semanas), y se puede inmovilizar al niño con una ortesis de
abducción y durante tres a seis meses más sólo durante la noche. También se puede retirar el yeso
a los dos meses y colocar una férula de abducción permanente durante nueve-dieciocho meses,
seguido de seis meses más de uso nocturno. Posteriormente se retira tras comprobación de un
desarrollo adecuado de la articulación con el estudio radiográfico.
Las indicaciones formales para la reducción abierta de la cadera comprenden la imposibilidad para
obtener la reducción, y la necesidad de colocar la cadera en una posición tan extrema para
mantener la reducción que haya riesgo de osteonecrosis. Otra indicación de la reducción abierta
es cuando el diagnóstico se le realiza en niños mayores de tres años.
Una vez que la cabeza femoral ha sido reducida concéntricamente el desarrollo acetabular
continúa hasta la edad de cuatro años y en menor cuantía hasta los ocho años.
Entre las causas mayores para la persistencia de displasia acetabular se encuentra el fracaso en la
obtención de una reducción concéntrica o la emigración lateral precoz de la cabeza femoral tras la
reducción. La osteonecrosis puede tener también un efecto adverso.
Se hace tracción y abducción durante tres semanas. Tenotomía percutánea o miotomía de los
aductores. A las tres semanas se comprueba la reducción mediante artrografía. Si la artrografía es
normal se sigue el tratamiento conservador antes descrito.
Generalmente la tracción, no es eficaz aunque se puede intentar durante dos semanas. En el caso
de que fracase se procede la siguiente forma:
• Tenotomía de abductores y de psoas.
• Reducción abierta y osteotomía de Salter ya que es difícil que el acetábulo se remodele
espontáneamente a esta edad, por un lado y por otro como factor de estabilización de la
cabeza en reducción.
• Capsuloplastia.
• Osteotomía femoral varizante desrotatoria e
• inmovilización con un yeso pelvipédico en neutro durante seis semanas.
• A los tres meses se retira el yeso.
Se recomienda combinar la reducción con una osteotomía pelviana o femoral, o ambas, porque la
remodelación espontánea parece no corregir significativamente la displasia acetabular.
Las osteotomías femorales aisladas son útiles para el tratamiento de una displasia acetabular
residual después de una reducción satisfactoria de la cadera sólo en los niños menores de cuatro
años de edad. Entre los cuatro y los ocho años, la respuesta acetabular a la osteotomía femoral es
varíable. Por encima de los ocho años de edad no existe indicación para una osteotomía femoral
aisladas como tratamiento de la displasia acetabular residual.
La posterior necrosis, si produce colapso y subluxación residual debe tratarse mediante el uso
continuo de una ortesis de abducción u osteotomía pelviana.
Es obligatorio el seguimiento de todas las caderas tratadas hasta que el niño alcancé la madurez
esquelética. Existe el riesgo de que durante la adolescencia se deteriore el proceso de curación por
el frenado tardío del crecimiento acetabular o femoral proximal y sobre todo por el fracaso del
desarrollo de la epífisis acetabular lateral y por el cierre asimétrico de la placa fiscalía del fémur
proximal.
El resultado final de abandonar el tratamiento o del no tratamiento es la artrosis de la cadera, lo
cual les produce dolor y cojera. Estas personas deben ser sometidas en ocasiones a múltiples
intervenciones cuyos resultados no son en general tan buenos como los del tratamiento temprano
en el niño.
La cojera de estos pacientes adultos es consecuencia del desgaste producido en la cadera , y de la
diferencia de longitud final de las extremidades, la cual, aunque en la mayoría de los casos no es
significativa, puede también llegar a requerir tratamiento
• Coxartrosis (ARTROSIS DE CADERA)
La artrosis es un proceso degenerativo que se desarrolla en el cartílago hialino, que disminuye de
grosor por pérdida de la capacidad de retener agua. El espacio articular aparece disminuido de
altura a la radiografía simple.
Cuando el cartílago cotiloídeo y de la cabeza femoral van disminuyendo de altura, se va
produciendo una esclerosis subcondral, que representa una forma de reacciones del hueso ante la
falla del cartílago hialino.
ETIOPATOGENIA
A medida que la persona envejece, la frecuencia de la artrosis de cadera va aumentando. Pero no
es sólo la edad el factor que hace aparecer la artrosis, también lo hace el uso y algunas patologías
locales y generales.
La cadera joven presenta un cartílago liso, transparente, grueso y de color acerado. Con el uso,
este cartílago va disminuyendo de espesor, se hace opaco, de menor elasticidad, menos brillante y
amarillento. En las superficies de carga se hace menos liso.
Una observación más detenida descubre un cartílago fibrilar, incluso con pequeños
desprendimientos de la superficie.
Sobre los 55 años se pueden observar ulceraciones y erosiones que dejan al hueso subcondral sin
su cubierta cartilaginosa, sin que medie ninguna alteración patológica conocida, sólo debido al uso
(envejecimiento articular).
La cadera recibe carga en compresión a nivel superoexterna del cótilo y de la cabeza femoral. Es
aquí donde se observan con mayor frecuencia e intensidad los cambios articulares. Se encuentra a
este nivel mayor desgaste del cótilo (zona horizontal), si se compara con la zona vertical en que el
desgaste es menos frecuente.
CLASIFICACION
Desde el punto de vista etiopatogénico, la artrosis de cadera se clasifica en primaria y secundaria.
Primaria
Llamada también esencial. En Chile es la más frecuente. Hay otros países en que las causas
secundarias aventajan a las primarias.
La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular. Esto es variable según los
individuos. Se atribuye al stress fisiológico o carga normal. La artrosis se presenta lentamente con
el tiempo en personas mayores de 65 años; pero hay que hacer notar que un número importante
de personas, de igual edad, no presentan artrosis o no tienen síntomas propios de ella.
Cuando una cadera se usa en exceso, es probable que la artrosis aparezca más precozmente y con
mayor gravedad.
Secundarias
La artrosis, en este caso, se debe a factores locales de la cadera misma o generales, sin
enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general.
Factores locales
• Luxación congénita de cadera. Una de las causas que observamos con mayor frecuencia,
es la secuela de luxación congénita de cadera. Esta enfermedad,ya sea porque no se
diagnosticó, porque no se trató, porque fue mal o insuficientemente tratada, deja una
luxación o una subluxación de cadera que facilita la génesis de la artrosis.
La situación más frecuente es la subluxación, en que la cabeza femoral está
insuficientemente cubierta por el cótilo, por lo que la carga por unidad de superficie está
aumentada. Esto lleva a que precozmente se tenga dolor y rápidamente haya una
disminución de altura del cartílago articular en la zona de carga. Esto se ve con relativa
frecuencia en la cuarta década de la vida y su tratamiento debe también ser precoz, para
evitar el daño articular.
La luxación de la cadera produce artrosis cuando la cabeza está apoyada por sobre la ceja
cotiloídea o en la superficie del ala iliaca. Si la luxación no es apoyada, puede dar dolor,
pero no artrosis.
Alteraciones estáticas de la cadera o rodilla, como coxa valga o vara, genu valgo o varo,
son también causa de artrosis, ya que condiciona una distribución anormal de la carga.
• Factores vasculares. Si bien lo más frecuente es que las alteraciones vasculares produzcan
necrosis aséptica de la cabeza femoral, un número importante de situaciones en que hay
daño vascular (luxaciones, cirugía de fractura del 1/3 superior del fémur) producen a
futuro artrosis de cadera. Típica es la Enfermedad de Perthes que es producida por
insuficiencia vascular que provoca primero una deformidad de la cabeza femoral y luego
una artrosis precoz. Incluso, hay Perthes que pasaron inadvertidas en la infancia y se
diagnostican en la tercera o cuarta década de la vida por la aparición de artrosis inicial.
• Factores infecciosos. Las artritis pueden dejar secuelas mínimas o muy graves,
dependiendo de la magnitud y del tratamiento.
Cuando la lesión ha sido leve, tendremos seguramente la aparición más precoz de artrosis,
comparada con una cadera normal.
La infección puede ser inespecífica, habitualmente estafilocócica o específica,
habitualmente tuberculosa.
Movilidad articular
El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha, que cede con el
movimiento, como si la cadera "entrara en calor", venciendo la contractura muscular.
El paciente también puede referir dificultad para cortarse las uñas de los pies, ponerse medias o
calcetines, entrar a la tina o ducha, subirse al autobus, poner una pierna sobre la otra, hacerse
aseo genital, tener relaciones sexuales y subir o bajar escalas, etc. Pero mucha veces, si no hay
dolor, el paciente no se da cuenta de la limitación de movimiento, sobre todo si éste es inicial.
Cuando la rigidez es mayor, se produce una secuencia en la limitación de la movilidad; primero se
afecta la rotación externa e interna, luego la abducción. La flexión es lo último que se afecta. Casi
nunca desaparece.
La alteración de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera, las más frecuentes son las
actitudes en flexoaducción y en rotación externa. Menos frecuente es observar abducción o
rotación interna.
Cuando la actitud es en flexoaducción se produce un acortamiento relativo de la extremidad
comprometida, ya que para mantener la posibilidad de marcha, el paciente debe inclinar la pelvis
levantándola de ese lado, lo que da el acortamiento relativo. Si se pone la pelvis horizontal (con las
crestas iliacas a la misma altura), la extremidad afectada quedará sobre la sana cruzándola.
Cuando en vez de aducción se observa abducción viciosa, se produce un alargamiento aparente de
la extremidad, pero esta situación es muy poco frecuente.
Otros síntomas y signos son crujido articular, falta de fuerza, inestabilidad subjetiva y disminución
franca de la capacidad de marcha, que se va incrementando a medida que avanza el proceso
artrósico.
Claudicación
Esta empieza siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse muy ostensible al aumentar el dolor, por
la atrofia de la musculatura abductora, especialmente el músculo glúteo medio y el acortamiento
aparente y por la mayor rigidez en flexoaducción de la cadera.
Cuando la artrosis es de instalación lenta y poco dolorosa, los pacientes consultan tardíamente,
adaptándose a sus limitaciones de inmovilidad, dolor y marcha claudicante. Muchas veces se
atribuyen estos dolores a "reumatismos", que ceden con anti-inflamatorios, superando las
dificultades físicas con el uso de bastón.
Si bien estos síntomas y signos son muy sugerentes de artrosis de cadera, hay otras causas que los
pueden presentar, como la necrosis aséptica de cadera, especialmente si se presenta en edades
más tempranas (cuarta, quinta y sexta década de la vida). Por esto es que la radiología es
fundamental para confirmar el diagnóstico y proponer el tratamiento.
En la artrosis, la radiografía simple sigue siendo el examen más importante y útil. No es necesario
en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios radiográficos para el diagnóstico y el
tratamiento.
Ocasionalmente, cuando se plantea la posibilidad de realizar una osteotomía del tercio superior
del fémur es necesario contar con tomografía axial computada, o resonancia magnética, para
ubicar el sitio más afectado de la cadera.
Radiografía simple
El hecho más relevante es el compromiso del cartílago articular, por lo tanto, también del espacio
articular. Se produce precozmente adelgazamiento del cartílago, lo que lo hace diferente del
espacio articular de la cadera contralateral.
A medida que se avanza en el proceso degenerativo, van apareciendo signos más evidentes de la
artrosis, que podemos dividir en tres grupos.
Alteración de la forma
La cabeza se deforma levemente, se alarga, se aplasta ligeramente y sobresale del borde del cótilo,
o se puede profundizar en él. Empieza a aparecer osteofitos en los bordes del cótilo y de la cabeza
femoral.
Alteraciones de la estructura
Además de lo ya expresado en relación a la disminución de altura del cartílago por fenómenos
degenerativos, que se traduce en estrechamiento del espacio articular, se produce esclerosis
subcondral, que en la radiografía aparece como una línea nítida más blanca (mayor densidad
ósea), en la zona de mayor presión y zonas hipodensas llamadas geodas, tanto en el cótilo como
en la cabeza femoral.
Esta alteración estructural produce, a nivel de la cabeza y del cuello, una distorsión de la
arquitectura de las trabéculas óseas.
Fisiokinésico
Al tratamiento médico se puede agregar tratamiento fisiátrico y kinésico, en términos de calor
profundo (ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el rango de movilidad
lo más normal posible, evitando las posiciones viciosas. No hay que realizar ejercicios violentos
que aumenten el dolor.
La deambulación se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad física del paciente y al
estado de la cadera artrósica. El cansancio y el dolor son dos parámetros que limitan la distancia
que el paciente debe caminar.
Tratamiento quirúrgico
Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad médica del tratamiento, que puede ser muy corto o
muy prolongado, queda el recurso quirúrgico.
Dependiendo de cada paciente, se utilizan diferentes procedimientos quirúrgicos, en ello influye la
edad, el tipo de artrosis, la causa y la gravedad de la artrosis.
Osteotomía de Chiari
Se practica una osteotomía sobre el cotilo, y la parte inferior se desplaza medialmente. Con esto
se logra que la parte superior de la osteotomía cubra la cabeza, quedando interpuesta la cápsula
entre la superficie osteotomizada superior y la cabeza femoral. La cápsula posteriormente se
transforma en un fibrocartílago. Es en realidad una verdadera artroplastía.
El requisito fundamental para el éxito de esta cirugía es su realización precoz. Lo habitual es
realizarlo en paciente jóvenes, en los cuales la prótesis total no está todavía indicada.
Triple osteotomía
Es en realidad una reorientación del cotilo para cubrir la cabeza femoral, y al igual que el Chiari,
transformar la zona de carga oblicua en horizontal, como es en la cadera normal.
Se realiza practicando una osteotomía a nivel supraacetabular, en la rama pubiana y en la rama
isquiática, con lo que el cotilo queda libre para ser reorientado, practicando luego una
osteosíntesis con alambres de Kirchner o tornillos.
Esta osteotomía tiene la ventaja de dejar la zona de máxima carga con cartílago hialino, pero no
aumenta la superficie total del cotilo.
También se realiza en personas jóvenes, e incluso en forma preventiva, para evitar artrosis a
futuro, o progreso de la subluxación.
Tectoplastías
Se realiza en pacientes jóvenes, aún más precozmente, con un sentido de prevención de la
artrosis, especialmente en la subluxación.
Se coloca en la parte superior y anterior del cotilo un injerto óseo, atornillado, que aumenta la
superficie total del cotilo, aumentando la superficie de carga horizontal.
Osteotomías intertrocantéreas
Se realizan desde hace mucho tiempo, iniciándose la era moderna de las osteotomías con Pauwels
y Mc Murray.
Las osteotomías que se realizan más frecuentemente son las intertrocantéricas que pueden ser en
varo o valgo. Su objetivo inmediato es cambiar la zona de carga de la cabeza femoral, donde existe
daño del cartílago articular, y así colocar en la zona de mayor presiónar cartílago sano. Otro
objetivo es centrar la cabeza femoral cuando hay incongruencia cefalocotiloídea, susceptible de
mejorar.
En la osteotomía valguizante no sólo se puede valguizar, sino también extender el cuello femoral,
con lo que se logra la llamada "osteotomía valgo-extensora", que coloca la zona de carga en
cartílago sano de la parte interna anterior de la cabeza. Esto se logra resecando una cuña a nivel
intertrocantéreo de base externa y posterior.
Esta osteotomía, además, por tracción capsular, provoca crecimiento de los osteofitos superiores,
que tienden a cubrir la cabeza femoral después de algunos años de operado. Con ello se aumenta
la superficie de carga.
La osteotomía varizante tiene el mismo objetivo que la anterior, es decir, cambia la zona de carga
de la cabeza sacándola de su posición ¿normal?. Tiene el gran inconveniente que acorta el
miembro operado, produciendo o agravando la claudicación.
Existen otras osteotomías, a nivel del cuello femoral, que en nuestro medio prácticamente no se
realizan (osteotomía de rotación del cuello femoral).
Artroplastías de cadera
Prótesis total cementada
Es el procedimiento que revolucionó el tratamiento de la artrosis de cadera a fines de la década
del 50, pero no es la solución total ni definitiva, como se creyó al comienzo de su aplicación.
Muchos grandes ortopedistas ya lo habían intentado con prótesis de diferente forma y material,
Smith, Petersen, Judet, Mc Kee-Farrar, que entre otros, son nombres ilustres, previo a la era de las
prótesis modernas. Fue Charnley quién, en 1958, inició la era actual del reemplazo total de cadera,
para la artrosis. El tuvo la virtud de hacer una experiencia para evaluar sus casos antes de publicar
sus resultados. Diseñó una prótesis cementada. Este cemento tiene dos componentes, uno líquido
(monomero) y otro en polvo (polimero), que al juntarse hacen una masa que, al endurecerse,
ancla ambos componentes y los fija al cotilo y al fémur respectivamente.
Este cemento es metilmetacrilato, no es adhesivo, sino que al rellenar la cavidad fija los
componentes prótesicos.
La prótesis está formada por dos componentes: una parte cotiloídea de polietileno de alto peso
molecular de gran resistencia, que vino a solucionar el desgaste rápido de las antiguas prótesis.
La cabeza femoral la diseñó Charnley tiene 22 mm de diámetro y su objetivo era conseguir una
prótesis de baja fricción, lo que se logró realmente. El mismo Charnley puso como límite mínimo
de edad para la indicación de su prótesis los 65 años. Según él, no se debía colocar en personas
menores, por el riesgo de aflojamiento. Este concepto fue corroborado por la experiencia, ya que
se vio que cuando se colocaba la prótesis en personas más jóvenes, es usada por ellas en forma
indiscriminada y, así, el aflojamiento se produce antes. En este sentido, es mucho más eficiente
cuando es usada para realizar una vida normal propia de una persona mayor de 65 años.
La experiencia también ha mostrado que esta prótesis ha tenido muy buen resultado a largo plazo,
cuando la indicación y, especialmente, la realización quirúrgica, es perfecta. En este momento es
más importante considerar la edad fisiológica que la edad cronológica para decidir qué prótesis
usar.
En la actualidad, parece claro que la prótesis cementada está indicada en aquellas personas con
artrosis de cadera, dolorosas y que tengan más de 65 años.
Prótesis no cementada
Como existe un número importante de personas de menos de 65 años que presentan artrosis de
cadera, especialmente secundaria a una luxación congénita de cadera, necrosis aséptica de cabeza
femoral o traumatismo, se ha continuado buscando una solución protésica para ellos. Se han
confeccionado prótesis no cementadas, para eliminar el cemento, considerado como una de las
causas invocadas en el aflojamiento. Su resultado ha sido muy bueno en el cótilo, ya que la
prótesis, sea autorroscante o atornillada, tiene mucho menos aflojamiento que la prótesis
cementada, por lo menos en el corto tiempo que lleva en uso.
El componente femoral presenta el inconveniente que un porcentaje alto de pacientes, alrededor
del 30%, presenta dolor persistente en el muslo, que cede parcialmente en un plazo de dos años,
quedando un porcentaje menor con dolor permanente.
Los pacientes que mantienen su dolor deben ser sometidos a una segunda operación,
habitualmente para transformar el componente femoral de no cementado a cementado.
La artroplastía total de cadera no cementada requiere mayor experiencia del cirujano, ya que su
técnica es más exacta, porque no tiene el cemento que corrige o "rellena" la insuficiencia de
coaptación. Por esta razón, su indicación es mucho más exigente.
Prótesis híbrida
Estudios a largo plazo del grupo del Profesor Charnley, de Inglaterra, demostró que el componente
femoral se aflojó muy poco a 19 años plazo. Este hecho, unido a la experiencia que el cótilo no
cementado tenía excelente resultado, llevó a múltiples centros de cadera a realizar la artroplastía
híbrida, en que la copa cotiloídea se coloca sin cemento y el componente femoral es cementado.
Este procedimiento tiene poco tiempo de seguimiento por lo que, al igual que en la prótesis no
cementada, no puede asegurarse su éxito a largo plazo. Su concepción teórica nos hace pensar
que los resultados a largo plazo serán mejores que los ya conocidos con los otros tipos de prótesis
totales. En ella se han ido reuniendo las mejores cualidades de muchas de las prótesis ya
experimentadas.
Artrodesis de cadera
Otro recurso terapéutico que se usó antiguamente es la artrodesis de cadera en paciente jóvenes
que presentaban artrosis secundaria a procesos traumáticos (luxofractura de cótilo) o infecciosos,
que no permiten otro recurso terapéutico. Si bien deja una cadera fija, ésta es útil especialmente
en pacientes que realizan trabajos pesados: agricultor o cargador, por ejemplo.
2. Oportunidad:
θ Tratamiento
*Dentro de 240 días desde confirmación diagnóstica.
θ Seguimiento
*1° Control por especialista dentro de 40 días después de cirugía.
* Atención Kinesiológica integral ambulatoria, desde 1° día después de alta.
ANTECEDENTES
La Artrosis es una enfermedad articular caracterizada por una alteración inicial a nivel del
condrocito, asociada a una reacción reparadora proliferativa del hueso subcondral y a un
proceso inflamatorio ocasional de la membrana sinovial. Sin tratamiento oportuno, se
transforma en un proceso crónico, pudiendo llegar a la destrucción de la articulación
afectada.
a) Criterios de Inclusión:
Personas de 65 años y más.
Artrosis primaria de cadera, uni o bilateral, severa confirmada por especialista.
Artrosis secundaria de cadera, uni o bilateral, severa confirmada por
especialista.
Con patología secundaria asociada, compatible con cirugía.
Con evaluación anestésica compatible.
Con consentimiento informado cumplimentado.
b) Criterios de Exclusión:
Locales: cuadro de infección articular o periarticular concurrente, insuficiencia
de partes blandas severa.
Generales: enfermedad neurológica que no permita deambular, enfermedad
mental severa, enfermedades sistémicas incompatibles con cirugía.
Rechazo del paciente a la cirugía
1. Clasificación
Desde el punto de vista etiopatogénico, la artrosis de cadera se clasifica en primaria y secundaria.
Primaria
Llamada también esencial, en Chile es la más frecuente. La causa de la artrosis primaria es el uso
y el envejecimiento articular. Esto es variable según los individuos. Se atribuye al stress fisiológico
o carga normal. La artrosis se presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de 65
años; pero hay que hacer notar que un número importante de personas, de igual edad, no
presentan artrosis o no tienen síntomas propios de ella.
Secundaria
La artrosis, en este caso, se debe a factores locales de la cadera misma o generales, sin
enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general.
a. Factores Locales
• Luxación Congénita de Cadera.
• Factores Traumáticos.
• Factores Vasculares.
• Factores Infecciosos.
• Otros: Irradiación, embolia, epifisiolisis, osteocondritis traumática o disecante.
b. Factores Generales
• Artritis reumatoide.
• Metabólicos: gota, ocronosis, diabetes, hemofilia y afecciones del tracto intestinal.
• Insuficiencia renal o transplantados renales. Estos factores se confunden con el
consumo exagerado de esteroides, que producen daño articular en un alto porcentaje.
• Factores constitucionales y hereditarios: se ha observado que hay familias que tienen
predisposición a la artrosis. Especial relevancia tiene la artrosis primaria idiopática
familiar, en que la artrosis compromete varias articulaciones en forma simultánea y
precoz (segunda y tercera década de la vida).
• Raquitismo.
• Enfermedad de Paget.
• Consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada. Se observa muy
• frecuentemente en enfermedades del mesénquima.
Evaluación clínica
• Esta etapa se inicia cuando un paciente de 65 años o más consulta en los centros de salud
de atención primaria. La sospecha diagnóstica se basa en la evaluación clínica y
radiológica, destacando los siguientes aspectos:
3. Exámenes
Laboratorio: hemograma, uremia, creatininemia, electrolitos plamáticos,
protrombinemia, TTPK, VHS y PCR, de orina (orina completa y urocultivo)
Grupo y Rh
ECG
Rx de Tórax Anteroposterior y lateral.
ANEXO :
Clínicos:
- Mayor de 50 años
- Rigidez matinal de menos de 30 minutos
- Crepitaciones óseas
- Sensibilidad ósea (dolor a la palpación de los márgenes articulares)
- Engrosamiento óseo de la rodilla
- Sin aumento de temperatura local al tocar
Todo paciente con dolor de cadera o rodilla y/o limitación funcional de esta, en que
se sospeche el diagnostico de OA y:
-Artrocentesis: en todo paciente con aumento del volumen del líquido articular en la rodilla, es
recomendable tomar una muestra que debiera ser analizada:
• ANEXO: FLUJOGRAMA
(GUÍA CLÍNICA : TRATAMIENTO MÉDICO EN PERSONAS DE 55 AÑOS Y MAS CON ARTROSIS DE
CADERAY/O RODILLA, LEVE O MODERADA )
ANEXO : FLUJOGRAMA
Objetivo 6: Definir otras patologías prevalentes de cadera de origen traumático (fractura,
Pubalgia, Pinzamiento Acetabular) y Reumatológico (Artritis Reumatoide)
FRACTURAS DE CADERA:
La articulación de la cadera esta conformada por el acetábulo de la pelvis y el extremo
proximal del fémur. Por la forma anatómica de sus componentes es una articulación muy
estable de tipo enartrosis.
La articulación esta rodeada de una cápsula la cual en su parte anterior llega hasta la línea
intertrocanterica cubriendo completamente al cuello femoral y en su parte posterior llega
hasta el cuello femoral. Esta relación anatómica con la cápsula es importante desde el punto
de vista de la clasificación de las fracturas de la cadera.
La irrigación de la cadera esta dada por las arterias circunflejas medial y lateral las cuales
forman un anillo anastomótico vascular extracapsular en la base del cuello femoral y envían
ramas ascendentes por el cuello femoral las cuales penetran a la cabeza femoral luego de
formar un segundo anillo anastomótico en el área subcapital. Una pequeña área de la cabeza
femoral puede estar irrigada por una arteria que acompaña al ligamento redondo.
FRACTURAS DE CADERA
CONSIDERACIONES GENERALES
Existen algunos factores de riesgo importantes en la incidencia de fracturas de cadera:
Sexo femenino (3/1)
Raza blanca
Alcoholismo
Ingesta excesiva de cafeína
Fractura previa de cadera
Medicación psicotrópica de algún tipo
Demencia senil
La osteoporosis aunque es un factor contribuyente para las fracturas de cadera no se debe
considerar como la causa esencial de las mismas.
CLASIFICACIÓN
Existen varias clasificaciones para las fracturas de la cadera las cuales dependen de varios
factores:
Relación con la cápsula articular
Localización anatómica del trazo de fractura
Desplazamiento
Estabilidad
Conminución
* Existe una porción de la parte posterior del cuello el cual no se encuentra recubierto por la
cápsula articular por lo cual las fracturas basicervicales aunque anatómicamente se
clasifiquen como intracapsulares su comportamiento biológico puede ser similar a las
extracapsulares.
Las fracturas intracapsulares por su localización quedan en contacto con el liquido sinovial el
cual realiza una lísis del coagulo impidiendo que este se organice resultando finalmente en
una inadecuada consolidación. Es importante tener en cuenta que el cuello femoral
se encuentra recubierto por membrana sinovial y no por periostio por lo cual la
consolidación depende principalmente del callo endóstico.
Algunos pacientes de edad avanzada pueden manifestar dolor e impotencia funcional con
escasa o ninguna deformidad y arcos de movimiento con escasa limitación. Debe
sospecharse en estos pacientes fracturas intracapsulares impactadas.
Radiología
La proyección que se solicita cuando se tiene sospecha de una fractura de cadera es una AP de
Pelvis. Con esta proyección generalmente es suficiente para establecer un adecuado Dx
radiológico y una planeación operatoria. Ocasionalmente es necesario complementar esta
proyección agregando otras y aun TAC cuando se sospecha compromiso del acetábulo
(proyecciones oblicuas ilíaca y obturatriz) o ante fracturas intracapitales (TAC).
En fracturas por sobreuso (stress fractures) los RX simples pueden ser normales requiriéndose la
RNM o la gamagrafia para su diagnostico.
Clasificación Radiologica
Existen varias clasificaciones para las fracturas de cadera de acuerdo con su apariencia radiológica
en los rx simples.
Intracapsulares
Pauwels : Clasifica las fracturas en 3 tipos de acuerdo con la oblicuidad del trazo de
fractura.
I- 30 grados de la horizontal
II - 50 grados de la horizontal
III - 70 grados de la horizontal
Garden : Clasifica las fracturas en cuatro tipos de acuerdo con el desplazamiento en los rx
post reducción.
I- fractura incompleta o impactada
II- fractura completa sin desplazamiento
III- fractura desplazada pero con contacto entre los fragmentos
IV- fractura completamente desplazada
En vista de las diferencias encontradas entre diferentes observadores al clasificar una misma
fractura es preferible y mas practico clasificar las fracturas intracapsulares de cadera en no
desplazadas (Garden I y II) y desplazadas (Garden III y IV).
Extracapsulares
Las fracturas Intertrocantericas son aquellas que se localizan entre la base del cuello femoral y el
trocánter menor. La clasificación mas utilizada para estas fracturas es la de Evans y Boyd en la cual
se tiene en cuenta la inestabilidad de la fractura.
I- Fracturas estables sin desplazamiento ni conminución.
II- Estables conminución minima pero desplazadas
III- Fracturas inestables y conminucion posterointerna
IV- Inestables con componente subtrocanterico
Las fracturas subtrocantericas se localizan en el área alrededor del trocánter menor desde su
borde superior hasta 5 cm por debajo del mismo.
Manejo
Las fracturas de cadera en los adultos son en su mayoría para manejo quirúrgico el cual
dependerá de la localización, trazo y principalmente de las condiciones generales del
paciente, patología asociada etc.
El manejo inicial de la lesión se debe enfocar:
1.Alivio del dolor
a. Inmovilizacion
Se debe inmovilizar la extremidad con una tracción de tejidos blandos con la cual se puede remitir
al paciente. Se puede realizar también una tracción esquelética transitibial la cual ofrece una
inmovilización más estable. La férula de “Thomas” es otro tipo de inmovilización que puede ser
utilizado para remitir a un paciente desde una zona rural. La inmovilización previene el
movimiento a nivel del foco de fractura con lo cual evita el dolor.
b.Analgesicos
Intravenosos teniendo en cuenta sus indicaciones contraindicaciones y sus efectos secundarios.
3. Manejo Quirurgico
Existen varias alternativas en el manejo quirúrgico de las fracturas de cadera las cuales varían de
acuerdo con cada caso. Se pretende realizar una reducción de la fractura y una estabilización de la
misma con algún tipo de material de osteosíntesis. Ocasionalmente en fracturas “irreconstruibles”
será necesario optar por una artroplastia total o parcial de la cadera.
Las fracturas intracapsulares no desplazadas son manejadas con tornillos de compresión de 6.5
mm (generalmente 3) los cuales deben ser colocados de manera paralela entre si para permitir la
compresión a nivel del foco de fractura.
Las fracturas intracapsulares desplazadas representan un problema en la decisión de su
manejo debido a las complicaciones potenciales a las cuales esta expuesta. Generalmente se
acepta que en pacientes jóvenes y o activos se realice una reducción abierta o cerrada y una
osteosíntesis con tornillos de compresión y en pacientes de edad avanzada con poca
actividad física realizar un remplazo articular. En nuestro medio todavía se utiliza la prótesis
parcial como alternativa a la prótesis total en este tipo de pacientes.
Las fracturas intertrocantericas de la cadera generalmente son manejadas con reducción
abierta y osteosíntesis con clavo placa de compresión.
Las fracturas subtrocantericas pueden ser manejadas con reducción abierta y osteosíntesis
con diversos implantes lo cual dependerá de cada caso y de la preferencia y experiencia de
cada cirujano. Como alternativas existen el enclavamiento intramedular (clavo Gamma,
Zickel, Russel Taylor de reconstrucción etc.), placas anguladas y clavo placas de compresión.
La cadera es también sitio de metástasis de tumores resultando en fracturas patológicas. Se
debe estudiar al paciente buscando el origen de la metástasis a la vez que se realiza el
manejo como en las otras fracturas mencionadas.
4.Rehabilitacion
El manejo post operatorio se debe dirigir hacia la movilización precoz del paciente.
Luego del manejo quirúrgico definitivo se debe iniciar precozmente una rehabilitación del paciente
teniendo como objetivo la actividad desempeñada por el mismo antes de la fractura.
El periodo de inmovilización y de “no apoyo” de la extremidad depende del tipo de fractura y de la
estabilización lograda con el tratamiento quirúrgico lo cual depende de cada caso.
Durante el periodo de no apoyo se realizaran ejercicios para mantener los arcos de movimiento de
la cadera y rodilla. Se mantendrá una actividad física de las extremidades no afectadas para evitar
la atrofia por desuso.
Si se espera utilizar muletas o caminador se realizaran ejercicios de fortalecimiento en los
miembros superiores y educación en la marcha con estos aparatos.
Pronóstico
En las estadísticas norteamericanas solo del 40 al 60% de los pacientes alcanzan a desempeñar las
actividades que desempeñaban previamente a la fractura. Igualmente se encontró una mortalidad
del 14 al 36% durante el primer ano la cual generalmente ocurre en los primeros 6 meses. Luego
del ano las estadísticas son iguales a controles de la misma edad.
La cadera constituye una gran articulación, dotada de una amplia y extensa gama de
movimientos.
La cabeza femoral está introducida enteramente en el interior del cótilo, "a presión". El
contacto es tan hermético, que se genera dentro de la cavidad articulación un verdadero
vacío entre las superficies articulares.
Los ligamentos anteriores, muy poderosos, refuerzan la cápsula por delante. Por atrás la
cápsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos.
Si la cadera está flectada a 90°, la cabeza femoral está apoyando en una amplia extensión,
directamente sobre la cápsula.
Los vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza del fémur, discurren en el espesor de la
cápsula articular; el desgarro de ella en la luxación de la articulación, compromete en tal
grado la vascularización de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascularidad.
ETIOPATOGENIA
Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento; están siempre presentes la velocidad,
instantaneidad, con una gran energía; el traumatismo suele ser muy complejo y en él puede
haberse producido otras lesiones concomitantes que es necesario tener presentes y buscarlas en
todos los casos. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis, fractura de fémur, de costilla,
contusión abdominal, traumatismo craneano, etc., lo cual no debe pasar inadvertido.
Son dos los mecanismos productores de esta luxación:
Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro,
recibe un impacto directo y violento, de adelante atrás contra la rodilla; la fuerza se trasmite a lo
largo del muslo (fémur) y propulsa la cabeza femoral axialmente hacia atrás; la cabeza femoral se
proyecta contra el reborde cotiloídeo y especialmente contra la cápsula y abandona la cavidad
articular, quedando alojada tras ella (luxación posterior o retro cotiloídea).-Así ocurre en el
choque frontal en un accidente automovilístico por ejemplo, en que el acompañante del chofer,
teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el tablero de los instrumentos; la
luxación es aún más fácil si, como ocurre con frecuencia, lleva un muslo cruzado sobre el otro y va
desprevenido (musculatura relajada).
l
En el otro mecanismo, el enfermo se encuentra agachado, con sus caderas
flectadas; en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el
dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galería de una mina,
techo de una casa, murallas que se desploman, etc.
En ambos casos el mecanismo es similar: el fémur es proyectado en su eje axial contra la pared
posterior de la articulación, constituida, en esta posición, por la cápsula articular posterior y una
fracción de la ceja cotiloídea.
Otros mecanismos ya muy raros, los constituyen la abducción exagerada con rotación externa
máxima, o la aducción exagerada con rotación interna.
VARIEDADES
Hay dos modalidades
l Luxación posterior: sin duda que en la inmensa mayoría son posteriores con
respecto al cótilo, pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del
cótilo (posición isquiática), a nivel de él (posición retrocotiloídea), o por encima del cótilo (posición
ilíaca), la más frecuente.
En general las dos primeras posiciones son transitorias, cambiando a la posición ilíaca, por la
contractura de los músculos pelvitroncantéreos.
l Luxación anterior: extraordinariamente rara, producida por un mecanismo de rotación externa y
abducción forzadas y máximas. La cabeza femoral queda ubicada por delante del cótilo, sea en un
nivel inferior a él (posición pubiana) o al mismo nivel (posición abturatriz).
SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
L** Luxación posterior: los signos son característicos y el diagnóstico es, en general, fácil:
1.Hombre adulto joven.
***l Luxación anterior: da una sintomatología inversa, considerando que la cabeza femoral luxada
se encuentra en un plano anterior al cótilo.
Cuadro radiográfico
Frente a la sospecha o evidencia clínica de una luxación de cadera,
idealmente debiera tomarse una radiografía antes de la reducción, no
tanto para hacer el diagnóstico, que casi siempre es evidente al examen
clínico, como para verificar si hay o no, fractura del reborde cotiloídeo.
Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico y normas de
interpretación: se puede cometer errores groseros en el diagnóstico, sea
porque la técnica radiográfica ha sido inadecuada, como por mala
interpretación de hechos evidentes.
l Una línea vertical bajada desde el borde externo del cótilo, debe
dejar por dentro toda la cabeza femoral.
l El arco cérvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo;
cualquier desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz)
indica la posibilidad cierta de que la cabeza está luxada.
Sin embargo, aun cuando el arco de Shenton se muestre
perfectamente nivelado, la cabeza puede estar luxada.
TRATAMIENTO
Como en todas las luxaciones, la tentativa de reducción debe ser inmediata; en la medida que van
transcurriendo las horas, las dificultades en la reducción se van haciendo mayores. La contractura
muscular, que va siendo muy poderosa, se constituye en un obstáculo formidable para conseguir
la reducción; transcurridos algunos días, la reducción ortopédica puede llegar a ser imposible.
Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiográfico, tiene dos posibilidades:
La precocidad con que se manifiestan los síntomas y signos, depende de la magnitud del daño
vascular y de la extensión de la necrosis; y estos signos pueden aparecer meses y aun años
después de la reducción de la luxación.
Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del trabajo, por
ejemplo); en estas circunstancias es prudente dejar expresa constancia en el informe de alta, de la
posibilidad que esta gravísima complicación pueda manifestarse clínica y radiográficamente hasta
2 a 3 años después del accidente.
Síntomas
PUBALGIA
• Definición.
La Pubalgia, o entesopatía del pubis, es una entidad dolorosa en la sínfisis púbica (pubis) de
comienzo insidioso y que cursa con una larga evolución, con irradiaciones al muslo, abdomen y
periné.
• Origen e incidencia
Se trata de una afección de tipo mecánica (micro-traumática) como consecuencia de una sobre
exigencia biomecánica de la zona.
Afecta a los deportistas y particularmente a los jugadores de fútbol, rugby, y tenis dada la
exigencia a las cuales son sometidas las estructuras tendinosas pélvicas en estas disciplinas.
• Patogenia.
La zona lumbo-pélvica representa una región biomecánica de trascendental importancia para los
gestos deportivos; siendo la pélvis específicamente un centro de transmisión y convergencias de
fuerzas mecánicas aplicadas a y desde los movimientos del miembro superior y/o del miembro
inferior.
Esto es, todas las acciones deportivas realizadas con el miembro superior (lanzamientos,
tracciones, empujes, etc.) o con el miembro inferior (shoteos, saltos, carreras, cambios de
dirección) son generadas desde la región pelviana.
Se determinan entonces los siguientes factores de riesgo para la instalación de una pubalgia:
d Rigidez de la columna dorso-lumbar
d Acortamientos musculares de la musculatura lumbar, los aductores, isquiotibiales, psoas,
piramidal, gemelos de manera individual o en forma asociada.
d Hipotonías musculares en tronco (abdominales, lumbares) o en miembro inferior (Aductores y/o
isquiotibiales)
d Disbalances musculares de los pares biomecánicos como consecuencia de hipotonías o
acortamientos anteriormente nombrados.
d Alteraciones estructurales del miembro inferior (dismetrías, pie plano, pie cavo)
d Déficits técnicos de los gestos deportivos.
d Descoordinación
d Fatiga.
d Antecedentes de lesiones en la región del muslo o del abdomen.
Todas estas causas factibles y frecuentemente presentes en el futbolista (hasta en mas de una
posible combinación de causas) conducirán a la aparición de sintomatología dolorosa en la región
inguino-púbica causada por la sobre-exigencia a la que el mismo se ve sometido en la practica
deportiva.
La ubicación del dolor puede ser sobre la región de aductores (pubalgia baja), en la región
abdominal (pubalgia alta), en ambas (pubalgia mixta) asignándoles la lateralidad correspondiente
del lado del dolor (izquierda o derecha) aunque en ocasiones se puede presentar simétricamente
(bilateral)
.
La instalación del dolor es habitualmente lenta y progresiva permitiendo esta progresión actuar de
manera rápida y efectiva ante la incidencia del cuadro.
La mayoría de las veces se minimizan o no se prestan la suficiente atención a signos y síntomas
que permitirían este temprano accionar.
Toda pubalgia instalada trae detrás de sí patología repetida de los aductores ya sean en forma de
contracturas, tendinopatías, distensiones o desgarros, y hasta inclusive de los isquiotibiales
(recordemos que su acortamiento es causa de alteración biomecánica de la pélvis).
Claro que aún ante las presencias de tendinopatías o lesiones musculares de los aductores, si bien
el tratamiento es mas largo que en las simples contracturas, el pronostico es ampliamente
favorable; siempre y cuando se trabaje a consciencia y de manera correcta ya que no solo se
estaría tratando esa afección (por ejemplo la tendinitis del aductor) si no que paralelamente se
deberá estar trabajando de manera preventiva sobre el riesgo de instalación de una pubalgia.
Con esto no pretende alarmarse sino simplemente tomar consciencia. No estamos diciendo que
un desgarro de aductores me condena a tener una pubalgia; pero si que me predispone, aún mas
si no resuelvo correctamente ese desgarro.
• Tratamiento.
Es fundamental para la prevención un buen trabajo de todas las partes. La calidad del
entrenamiento deportivo, de la atención médico-kinésica y el auto-cuidado por parte del
deportista conducen al éxito.
Por lo tanto, debemos considerar a estos pacientes afectados de una enfermedad general y,
además, de una suma de enfermedades locales que deben estar permanentemente bajo el control
del "reumatólogo" que se
ocupará de su enfermedad general y del tratamiento médico de las respectivas enfermedades
locales y, del otro lado, cuando la situación lo requiera, la acción del cirujano ortopédico que
solucionará, a través de la cirugía y las indicaciones ortésicas, los compromisos locales de la
enfermedad general.
A pesar del compromiso poliarticular, la A.R. tiene en su evolución predilección por algunas
articulaciones o segmentos del aparato locomotor. Inicialmente es frecuente el compromiso de las
muñecas y manos, aunque en la evolución puedan aparecer compromiso de los codos y hombros.
El compromiso de las caderas, rodillas y pies aparecen con frecuencia en el curso de la evolución
de la enfermedad, siendo estas lesiones habitualmente muy invalidantes.
CADERA
La coxitis reumatoídea es muy invalidante por el dolor y la rigidez articular, especialmente de
la abducción y rotaciones, lo que lleva al paciente a la silla de ruedas y, en los casos
avanzados, la imposibilidad de abducir las caderas les imposibilita un adecuado aseo genital.
Consideraciones finales
Evidentemente puede haber compromiso de cualquier otra articulación que deberá ser evaluada
en el contexto de la enfermedad.
Se desprende, de lo anteriormente señalado, que por las distintas cirugías a las cuales un paciente
reumatoídeo puede ser sometido, el enfrentamiento quirúrgico general de estos pacientes debe
ser "un programa quirúrgico" evaluado conjuntamente con el reumatólogo, y dentro del cual
debemos empezar por aquellas técnicas que ofrezcan los mejores resultados funcionales y de
alivio del dolor para así dar la mayor confianza a este paciente reumatoídeo afectado de múltiples
articulaciones.
Goniometría
Es la técnica más usada en la práctica fisioterápica. Los terapeutas la usan para evaluar la amplitud
del movimiento articular. La amplitud del movimiento de una articulación está en función de su
morfología, de la capsula, de los ligamentos y de los músculos y tendones que cruzan la
articulación.
Objetivos de la evaluación:
1. Establecer la amplitud del movimiento existente disponible en una articulación y
comprarla con la amplitud normal para aquel paciente o con la amplitud del lado sano. La
información permitirá al terapeuta establecer una base de datos para el paciente. Esta
información se unas para desarrollar metas y un plan de tratamiento que permita
aumentar o disminuir la amplitud del movimiento.
2. Ayudar en el diagnostico y determinación de la función articular del paciente. La
goniometría pone de manifiesto las limitaciones articulares en el arco de movimiento,
pero no identifica la disfunción. Sin embargo, proporciona información con respecto a las
limitaciones si se sospecha patología articular.
3. Reevaluar el estado del paciente después del tratamiento y compararlo con su estado
inicial. Las medidas goniometrícas se usan para evaluar la efectividad de los programas de
tratamiento. Si la amplitud del movimiento no hubiese aumentado el programa de
tratamiento requeriría algunos cambios a fin de obtener resultados clínicos efectivos.
4. Desarrollar el interés del paciente, motivarlo y entusiasmarlo en su programa de
tratamiento.
5. Decumentar resultados de los regímenes de tratamiento.
Factores que influyen en la amplitud de movimiento
• Edad: generalmente, mientras mas joven es el paciente, mayor es la amplitud del
movimiento. Existe un declive en la amplitud del movimiento articular en la mayoría de los
pacientes entre 20 a 30 años, siguiendo una meseta hasta los 60 años, momento en el cual
volvía a haber un descenso.
• Genero: las mujeres tienen tendencia a una mayor amplitud de movimiento que los
hombres.
• Profesión: los gimnastas tienen una amplitud de movimiento aumentada en las caderas y
en la zona lumbar, mientras que los levantadores de peso tienen disminución de la
amplitud a nivel del tronco.
• Estructuras articulares: ya sea por genética o por la postura, existe personas que tienen
articulaciones hipomóviles o hipomóviles. La constitución puede influir en la movilidad
articular, al igual que la flexibilidad de los tendones y ligamentos que cruzan la
articulación.
Las articulaciones están estructuradas para que la movilidad quede limitada por la capsula, los
ligamentos y tendones o por la configuración ósea. Los tejidos blando como los ligamentos,
tendones o las capsulas son tejidos conectivos densos y regulares con propiedades elásticas
inherentes; los tejidos podrían volverse tensos o relajados y afectar al movimiento disponible de la
articulación. Los músculos asociados a las articulaciones se relajarían o contraerían, afectando de
este modo la movilidad de la articulación. La forma de las superficies articulares está diseñada
para permitir el movimiento en unas direcciones concretas. Las superficies articulares podrían
alterarse por factores tales como la postura, enfermedad o el traumatismo, permitiendo más o
menos movimiento del que sería normal para una articulación.
• Tipo de movimiento: el movimiento activo es menor que el pasivo, este último es el
medido en la goniometría. Si el paciente tiene rango completo de movimiento pasivo y el
activo está restringido se puede asociar a una debilidad muscular.
Goniometría de cadera.
Flexión de cadera (0º-115º a 125º)
PP: preferida, en decúbito supino, alternativa en decúbito lateral sobre el lado opuesto, de
la cadera a evaluar.
Alineamiento goniométrico:
E: a un través de dedo anterior y superior al trocánter mayor.
BF: paralela al eje longitudinal del tronco, alineado con el trocánter mayor
BM: a lo largo de la línea media lateral del muslo hacia el epicóndilo lateral.
Alineamiento goniométrico:
E: a un través de dedo anterior y superior al trocánter mayor.
BF: paralela al eje longitudinal del tronco, alineado con el trocánter mayor
BM: a lo largo de la línea media lateral del muslo hacia el epicóndilo lateral.
Alineamiento goniométrico:
E: sobre superficie anterior de la articulación de la cadera, en línea con el trocánter
mayor.
BF: paralela y bajo la EIAS en el nivel de la articulación de la cadera.
BM: sobre superficie anterior del muslo, paralela a la línea media del fémur hacia el
centro de la patela.
Alternativamente:
1. sentado, rodillas flectadas sobre el borde de la camilla en 90º, ycadera flectada en 90º.
2. decúbito prono, cadera en posición anatómica y la rodilla flectada en90º.
3. decúbito supino, rodillas flectadas en 90º y la barra fija delgoniómetro perpendicular al piso.
Alineamiento goniométrico:
E: sobre el centro anterior de la patela, a través de la diáfisis del fémur hacia la cabeza
femoral
BF: preferida: paralela a la superficie de la camilla
alternativa: perpendicular al piso o paralela a la cresta tibial
BM: a lo largo de la cresta de la tibia hacia el punto medio de la distancia intermaleolar.
PP: preferida: decúbito supino, cadera en posición anatómica y la rodilla flectada en 90º
sobre el borde de la camilla, la cadera opuesta flectada y apoyada en pie plano sobre la
camilla.
Alternativamente:
1. sentado, rodillas flectadas sobre el borde de la camilla en 90º, y cadera flectada en 90º.
2. decúbito prono, cadera en posición anatómica y la rodilla flectada en 90º.
3. decúbito supino, rodillas flectadas en 90º y la barra fija del goniómetro perpendicular al piso.
Alineamiento goniométrico:
E: sobre el centro anterior de la patela, a través de la diáfisis del fémur hacia la cabeza
femoral
BF: preferida: paralela a la superficie de la camilla
alternativa: perpendicular al piso o paralela a la cresta tibial
BM: a lo largo de la cresta de la tibia hacia el punto medio de la distancia intermaleolar.
Pruebas musculares manuales.
Es un método mediante el cual se define y mide a fuerza muscular. Prueba muscular manual es un
intento de determinar la habilidad del paciente para contraer un musculo o un grupo muscular de
una manera voluntaria. Estas pruebas no son convenientes para las personas que no puedan
controlar activa o voluntariamente la tensión desarrollada en sus músculos. Cabe mencionar que
los factores que activan los reflejos de estiramientos, como son la gravedad o la resistencia
manual, producirán una inexacta evaluación del control voluntario de la actividad muscular del
paciente.
Usos de la prueba muscular manual.
1. Establecer una base para la reeducación muscular y el ejercicio. El terapeuta utiliza los
datos para desarrollar un plan de asistencia y para determinar el progreso del paciente.
2. Determinar lo funcional que un paciente puede ser
3. Determinar las necesidades de una paciente de aparatos de soporte, como son las
prótesis, las tablillas y los aparatos para ayudar a la deambulación.
4. Ayudar en la determinación de una diagnostico. Algunas enfermedades afectan solo
ciertos grupos musculares. Las lesiones en los nervios periféricos o en las raíces de los
nervios afectarían todos los músculos inervados por esos nervios o la zona de sensibilidad
cutánea.
5. Determinar el pronóstico del paciente. Una meseta en la progresión de fuerza alcanzada
por el paciente durante el tratamiento será indicativa de que el sujeto se encuentra en su
nivel funcional máximo.
Factores que contribuyen a la efectividad de la contracción.
• La longitud de un musculo en el momento de la actividad afecta marcadamente la tensión
desarrollada en aquel musculo. La tensión que produce un musculo depende de du
longitud durante la contracción.
• Fisiológicamente, un musculo es capaz de generar su mayor tensión durante una
contracción excéntrica. Un musculo generara menos tensión isométricamente y todavía
menos cuando se contraiga concéntricamente.
• Tipo de fibra que componga el musculo, ya sea del tipo I o tipo II.
• La velocidad de acortamiento afecta sustancialmente la fuerza que se puede realizar.
cuanto más rápido produzca un musculo una contracción concéntrica, menor será la
capacidad del musculo de generar tensión, por lo tanto a medida que aumenta la
velocidad decrece la tensión. Durante una contracción excéntrica la tensión aumenta
inicialmente y luego a medida que va aumentando la velocidad, disminuye
• Números de unidades motoras por musculo, el trayecto musculas, las áreas de cruce
sectoriales, el numero de articulaciones que cruzan, trayecto de las fibras musculares, las
relaciones óseas y musculares con el eje de la articulación, la edad y el sexo
• A medida que los músculos recorren su amplitud del movimiento el momento de fuerza
generado varía según la distancia desde el punto de inserción del musculo hasta el eje de
la articulación.
• Los cambios en el ángulo de inserción, que ocurren a lo largo de toda la amplitud del
movimiento, producen cambios en el sistema de palanca y en el momento de fuerza. La
palanca de un musculo es máxima cuando el ángulo de inserción es de 90
• La gravedad tiene también un componente rotatorio. Puede convertirse en vectores de la
misma manera que la tensión muscular y actúa en dirección opuesta al torque o momento
de fuerza. La fuerza de gravedad tiene su mayor torque cuando el segmento del cuerpo
está en posición horizontal.
MARCHA DE TRENDELENBURG
¿Qué es la marcha de Trendelenburg (también llamada sacudida del glúteo medio o de los
abductores)?
Observamos la marcha de Trendelenburg en pacientes con mala función de los abductores. Las
causas de esto ya se han discutido al hablar del test de Trendelenburg.
A causa de una función inadecuada de los abductores pélvicos, el paciente con una marcha de
Trendelenburg tiende a caer hacia el lado opuesto durante la fase de apoyo del lado afecto (la
cadera opuesta cae hacia abajo). Para evitar caerse, el paciente translada su centro de gravedad
hacia el lado afecto desplazando el tronco y la cabeza en esa dirección. El resultado es una marcha
con una sacudida lateral hacia el lado afecto, ocurriendo la sacudida durante la fase de apoyo del
miembro afecto.
Si el paciente tiene una disfunción de los abductores bilateral (como en la luxación congénita de
cadera bilateral o en la distrofia muscular), la sacudida lateral será en ambos lados. Esto se ha
denominado a menudo "marcha de pato".
MARCHA COXÁLGICA
Los pacientes con coxartrosis ¿caminan con una sacudida lateral?
Si es así ¿por qué?; ¿tienen debilidad de abductores?
La mayoría de los pacientes con artrosis de cadera tienen una marcha antiálgica. Sin embargo,
algunos de ellos realmente caminan con una sacudida lateral que se parece a una marcha de
Trendelenburg, pero que en realidad no lo es. Su nombre apropiado es "marcha coxálgica"
¡Esto es bastante confuso! ¿De qué clase de sacudida lateral estamos hablando? ¿Por qué algunos
pacientes con artrosis desarrollan este tipo de marcha?
Un paciente con coxartrosis que camina con una sacudida lateral, hace esto no porque tenga una
función inadecuada de sus abductores, sino para disminuir la presión aplicada a la cadera durante
la fase de apoyo.
Durante la fase de apoyo, la cadera debe soportar no sólo el peso del tronco y la cabeza, sino
además la presión aplicada a la articulación por la contracción del los abductores de la cadera
ipsilaterales. Cuando estos abductores se contraen, evitan que caiga el lado contralateral de la
pelvis, pero además aplican una fuerza compresiva significativa a través de la articulación. En caso
de artrosis, esto puede ser doloroso.
Una forma de disminuir la fuerza compresiva de los abductores es transladar el centro de
gravedad del tronco y la cabeza directamente sobre la cadera. La articulación tendrá entonces que
soportar el peso de la parte superior del cuerpo, pero existirá relativamente poca fuerza
compresiva adicional.
Esta es, entonces, la fisiopatología de la marcha con sacudida lateral de la osteoartrosis de cadera.
Se diferencia de la marcha de Trendelenburg genuína en que la pelvis no cae, como en los casos de
debilidad de abductores, sino que se eleva en mayor grado de lo que ocurre en la marcha normal.
Por supuesto, en muchos pacientes con artrosis de cadera, la enfermedad es bilateral. Entonces
pueden presentar una sacudida lateral en ambos lados.
Esto desplaza el centro de gravedad posteriormente y evita su caída. Si se observa la cabeza del
paciente mientras camina se verá que esta realiza sacudidas hacia delante y hacia atrás. En la
práctica clínica es una condición poco frecuente.
MARCHA DE LA DISMETRÍA
Un paciente con una acortamiento significativo de una extremidad inferior caminará con una
sacudida lateral aparente del lado afecto –parecida a la de la marcha de Trendelenburg-. Sin
embargo, al observar su cabeza, esta se inclina hacia abajo durante la fase de apoyo de la
extremidad acortada, mientras que en la marcha de Trendelenburg o la coxálgica la cabeza sólo
oscila lateralmente.
Objetivo 8: Fundamentar procedimientos terapéuticos kinesicos durante etapa pre y post
operatoria de reemplazo articular de cadera como: Progresión de fuerza, carga, movilidad y
marcha, tiempos, cuidados posturales de un reemplazo de cadera.
Indicaciones:
• Pacientes de 65 años o mayores y aquellos pacientes a los cuales les resta 15 años o
menos de vida
• Pacientes con pobre calidad ósea y que por lo tanto no soportarían el uso de fijación no
cementada,
• Pacientes con historia antigua de infección que requieren reimplante, donde seria
beneficioso un alto nivel de antibiótico local mezclado con el cemento.
• Pacientes con neoplasias que afectan la cadera
• Pacientes que desean fijación cementada basada en consentimiento informado
• Paciente con dolor severo en cadera que le incapacita para la marcha.
• Fracaso de todos los tratamientos conservadores.
• Pacientes con artritis reumatoidea .
Contraindicaciones:
• Pacientes jóvenes menores de 35 años
• Peso por encima de 80 Kg.
• Vida activa (actividad que requiere carga).
• Varones
2. No cementadas:
Se han confeccionado prótesis no cementadas, para eliminar el cemento, considerado como una
de las causas invocadas en el aflojamiento. Su resultado ha sido muy bueno en el cótilo, ya que la
prótesis, sea autorroscante o atornillada, tiene mucho menos aflojamiento que la prótesis
cementada, por lo menos en el corto tiempo que lleva en uso.
Indicaciones:
• Pacientes jóvenes
• Edad menor a 65 años
• Pacientes con artrosis de cadera, especialmente secundaria a una luxación congénita de
cadera
• Pacientes con necrosis aséptica de cabeza femoral o traumatismo
Contraindicaciones:
• Historia de infección local
• Ausencia de hueso u hueso inadecuado
• Parálisis o enfermedad neuromuscular
• Artropatía de Charcot
3. Hibridas
C.- Prótesis híbrida
Estudios a largo plazo del grupo del Profesor Charnley, de Inglaterra, demostró que el componente
femoral se aflojó muy poco a 19 años plazo. Este hecho, unido a la experiencia que el cótilo no
cementado tenía excelente resultado, llevó a múltiples centros de cadera a realizar la artroplastía
híbrida, en que la copa cotiloídea se coloca sin cemento y el componente femoral es cementado.
Características
• Componente acetabular hemisférico de titanio recubierto con malla de fibra de titanio
combinado con vástago femoral cementado
• El componente femoral debe ser de cromo cobalto con un borde medial ancho
PREOPERATORIO
POSTOPERATORIO
Primer día a 1 semana
• No aduccion
• Colocar un cojín entre las piernas
• No movilización pasiva de cadera y rodilla
• No realizar rotación interna
• No sentarse en silla baja
Segundo día
• Movilizaciones activas asistidas de cadera 10 repeticiones 2 veces por día
• Se mantienen la cinesiterapia respiratoria
• Ejercicios activos asistidos de cadera no pasar de 45 grados
• Movilizaciones activas de cadera, rodilla y tobillo de la extremidad sana
• Ejercicios isométricos estáticos de glúteos y cuadriceps
• Reeducacion de la marcha con apoyo en la extremidad sana y a veces con descarga parcial
del 10% en el miembro afectado.
Tercer día
Reeducacion de la marcha con andador en tres puntos
• Utilizar adaptaciones altas para el baño y sillon alto.
• Realizar terapia ocupacional
Dos a cuatro semanas
Movilización activas asistidas del miembro afectado, se puede llegar hasta los 60 grados
En el lado sano continuar:
• Movilización activas de cadera, rodilla y tobillo
• Ejercicios isométricos estáticos de glúteos y cuadriceps en ambas extremidades.
• Reeducación de la marcha en 3 puntos con descarga del 75%
Según el KISNER!!
Instrucciones Preoperatorias:
• Evaluar al paciente
• Empezar el entrenamiento de la marcha con aparatos de ayuda que se usaran después de
la cirugía para prevenir los efectos contraproducentes del reposo en cama, como
complicaciones pulmonares y vasculares.
• Enseñarle las precauciones básicas para la movilización precoz en cama de modo que el
paciente evite la flexion y aducción excesivas de la cadera operada después de la
operación
• Enseñarle ejercicios de respiración y ejercicios de tos que se iniciaran directamente
después de la operación para prevenir las complicaciones pulmonares
• Enseñarle los ejercicios de efecto de bombeo de la musculatura del tobillo para reducir el
riesgo de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar
b) Ejercicio
Fase de protección máxima
La consideración más importante en el estadio mas temprano de la rehabilitación es la
protección de las estructuras en curación de la articulación coxofemoral con el fin de prevenir
la luxación o subluxación de la prótesis.
Precauciones:
Para prevenir la luxación o subluxación articular cuando la articulación coxofemoral es inestable
en los primeros días y semanas después de la operación, el paciente debe evitar la amplitud del
movimiento completa de la cadera operada.
• Si se ha practicado una incisión posterolateral, debe evitarse la flexion y aducción
excesivas de la cadera pasado el punto neutro. Durante los primeros días después de la
operación, se evita la flexion de cadera por encima de 45° y la aducción mas alla de la
posición neutra durante las movilizaciones y las actividades de la vida diaria. De 2 a 3
semanas después de la operación el paciente suele ser capaz de flexionar la cadera hasta
90°. Se adaptan las AVD como sigue:
- Transferencia del paciente al lado seguro
- Evitar que el paciente se siente en las sillas blandas y bajas
- Sugerir al paciente que utilice un asiento elevado para el inodoro
- No dejar que el paciente doble en exceso el tronco por encima de la cadera
operada cuando se levante de una silla o coja un objeto del suelo.
- No deje que el paciente cruce las piernas
- Sugerir al paciente que duerma con una almohada de abducción y evite dormir
sobre ese lado durante al menos 8 a 12 semanas después de la operación
Termoterapia
• Aplicación de calor con fines terapéuticos sobre el organismo por medio de cuerpos
materiales de temperatura elevada, por encima de los niveles fisiológicos.
• El calor se propaga desde el agente térmico hasta el organismo, produciendo en principio
una elevación de la temperatura y como consecuencia de esta surgen los efectos
terapéuticos.
Termoterapia superficial: El calentamiento es entre 1 y 2 cm. de profundidad
Termoterapia profunda: El calentamiento tiene una profundidad mayor, su acción es a nivel de la
piel y las capas subcutáneas, músculo y cápsula articular , mas de 2 cm de profundidad.