FARMACOTERAPIA

APARATULUI RESPIRATOR (II)

Prof. Dr. Cornel Chiriță

 Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)

• BPOC – reducerea progresivă, adesea ireversibilă a circulației aerului

prin căile aeriene, însoțită de un răspuns inflamator cronic la nivelul
căilor aeriene și plămânilor, ca răspuns la diverse gaze sau particule
toxice.
• În prezent:
• cauză majoră de morbiditate și mortalitate;
• costurile aferente tratamentului sunt uriașe și în continuă creștere;
• nr. de pacienți poate fi micșorat considerabil prin reducerea
numărului de fumători obiectiv permanent al societății actuale.
 Elementele care
definesc BPOC

Emfizemul Bronșita
pulmonar cronică
Prevalenţă
• > 600 de milioane de pacienţi cu simptome de BPOC;
• majoritatea vârstnici; ! Tineri – prevalență în
continuă creștere

• România:
• BPOC - problemă de sănătate publică;
• al treilea loc în Europa ca rată a mortalităţii la bărbaţi - 60 de
decese la 100.000 de locuitori;
• studiu al Societății Europene pentru Afecțiuni Respiratorii -
cea mai scăzută medie de vârstă a pacienților cu BPOC, de
63 de ani, față de media europeană de 72 de ani.
Cauze. Factori favorizanți
Fumatul
Deficitul
Expunere genetic de
profesională α1-
antitripsină

Expunere BPOC
pasivă la Vârsta
fumul de înaintată
ţigară

Nivel
Dietă
socio-
săracă în
economic
antioxidanți
scăzut
Diagnostic

➢ Spirometrie:
• confirmarea diagnosticului de BPOC;
• aprecierea severităţii bolii;
• determină fluxul și volumul total de aer care poate fi
expirat după un inspir maxim, folosind forța maximă
posibilă pentru un expir cât mai puternic și cât mai
rapid.
 Diagnostic diferenţial între astmul bronşic şi BPOC

Trăsătură clinică BPOC Astm bronşic

Fumător sau fost fumător Aproape toţi Posibil

Simptome apărute înainte de 35 de ani Rar Frecvent

Tuse productivă cronică Uzual Neobişnuit

Dispnee Persistentă si progresivă Variabilă

Episoade de trezire nocturnă cu dispnee

Neobişnuit Uzual
si/sau wheezing

Variabilitate semnificativă a simptomelor, în

Neobişnuit Uzual
aceeaşi zi sau de la o zi la alta
Tratament
A. Renunțarea la fumat
• cea mai importantă intervenţie în BPOC;
• influenţează semnificativ evoluţia bolii;
• pacienţii trebuie informaţi continuu despre beneficiile enorme
aduse de oprirea fumatului - variantă nonfarmacologică de
ameliorare a formelor uşoare de BPOC, cu prevenirea instalării
formelor severe, dizabilitante;
• o primă condiţie pentru ca un fumător să renunţe la fumat este
ca acesta să dorească cu adevărat acest lucru;
• sindrom de abstinență (iritabilitate, nervozitate sau dorinţă
imperioasă de a fuma) – uneori este greu de suportat.
A.1. Terapia de subtituţie cu nicotină (gumă, plasturi transdermici,
spray bucofaringian, spray inhalator, comprimate sublinguale,
tablete de supt, ţigări electronice):
• creşte semnificativ ratele de abstinenţă pe termen lung;
• optimizarea eficacităţii - informarea pacienţilor privind modul
corect de administrare;
• contraindicaţiile substituţiei cu nicotină - boala coronariană
instabilă, ulcerul peptic netratat, IM recent sau AVC.
 • Plasturii cu nicotină
Nicorette Clear 25 mg/16 h plasture transdermic
Nicorette Clear 15 mg/16 h plasture transdermic
Nicorette Clear 10 mg/16 h plasture transdermic

Dependență mare
(scor Fagerström pentru dependent de nicotină ≥ 6 sau > de 20 de ţigări pe zi)
- plasturi 25 mg/16 h – 1/zi, 8 săptămâni, apoi
- plasturi 15 mg/16 h – 1/zi, 2 săptămâni
- plasturi 10 mg/16 h – 1/zi, 2 săptămâni
Dependență mică
(scor Fagerström pentru dependent de nicotină < 6 sau ≤ de 20 de ţigări pe zi)
- plasturi 15 mg/16 h – 1/zi, 8 săptămâni
- plasturi 10 mg/16 h – 1/zi, 2 săptămâni
 • Spray cu nicotină

Etapa I: Săptămânile 1-6

Folosiţi 1 sau 2 pulverizări în momentul în care aţi fi fumat în mod normal o ţigară sau
dacă apare nevoia de nicotină. Dacă după o singură pulverizare, pofta nu este controlată
în decurs de câteva minute, trebuie folosită o a doua pulverizare. Dacă sunt necesare 2
pulverizări, dozele ulterioare pot fi administrate sub forma a 2 pulverizări consecutive.
Etapa II: Săptămânile 7-9
Începeţi să reduceţi numărul de pulverizări zilnice. Până la sfârşitul săptămânii a 9-a
subiecţii ar trebuie să utilizeze JUMĂTATE din media numărului de pulverizări zilnice
folosite în Etapa I.
Etapa III: Săptămânile 10-12
Continuaţi să reduceţi numărul de pulverizări zilnice asfel încât subiecţii să nu utilizeze
mai mult de 4 pulverizări pe zi în timpul săptămânii 12. Atunci când subiecţii au ajuns la
2-4 pulverizări pe zi, utilizarea spray-ului bucofaringian ar trebui întreruptă.
 TESTUL FAGERSTROM
1. Cand fumati prima tigara dupa trezire?
In primele 5 minute = 3
6-30 minute = 2;
31-60 minute = 1
Peste 60 minute = 0
2. Este dificil sa nu fumati in locuri interzise?
Da = 1;
Nu = 0 REZOLVARE TEST:
3. La ce tigara renuntati mai greu? Incercuiti raspunsul corect si adunati
Prima = 1; punctele. In functie de punctajul obtinut la
La celelalte = 0 acest test, dependenta de nicotina poate fi:
4. Cate tigarete fumati pe zi?
- intre 0 si 3 puncte = dependenta mica
Sub 10 = 0;
10-20 = 1; - intre 4 si 6 puncte = dependenta medie
21-30 = 2; - intre 7 si 10 puncte =dependenta severa
peste 30 = 3
5. Fumati mai mult dimineata decat dupa-
amiaza?
Da = 1;
Nu = 0
6. Fumati cand sunteti bolnav si trebuie sa
ramaneti la pat o zi intreaga?
Da = 1;
Nu = 0
A.2. Farmacoterapia cu substanţe care produc efecte asemănătoare
nicotinei, dar cu intensitate mai redusă:
• Vareniclina (Champix®) - agonist parţial al receptorilor
nicotinici, cu creşterea uşoară a eliberării de dopamină în fanta
sinaptică;

Doza recomandată este de 1 mg x 2/zi, consecutiv creşterii dozei pe durata

unei săptămâni, după cum urmează:
-Zilele 1-3: 0,5 mg x 1/zi;
-Zilele 4-7: 0,5 mg x 2/zi;
-Ziua 8 – Finalul tratamentului 1 mg x 2/zi.
Pacientul trebuie să stabilească o dată la care va renunţa la fumat.
Administrarea trebuie să înceapă de obicei cu 1-2 săptămâni înaintea
acestei date. Pacienţii trebuie trataţi cu vareniclină timp de 12 săptămâni.
• Bupropiona (Zyban®) - inhibitor moderat al recaptării
dopaminei şi slab al noradrenalinei.

! Vareniclina și bupropiona - monitorizare - evenimente

neuropsihiatrice: agitaţie, ostilitate, schimbări de
comportament, stare depresivă, ideaţie sau
comportament de suicid.
B. Farmacoterapia BPOC
I. Bronhodilatatoare
• reducerea simptomelor se realizează în principal cu medicamente
bronhodilatatoare;
• reducerea tonusului muşchilor netezi ai căilor aeriene, cu scăderea
consecutivă a efortului respirator şi îmbunătățirea testelor
spirometrice.

1. Bronhodilatatoarele cu durată scurtă și medie de acţiune

1.1. Beta-2 simpatomimetice: salbutamol, terbutalina, fenoterol
• latență scurtă, aprox. 5 minute;
• durată de acțiune de 3-6 ore (salbutamol, terbutalina) sau 4-8 ore
(fenoterol);
• ameliorarea simptomelor din timpul crizei.
1.2. Anticolinergice: ipratropium Br-, oxitropium Br-
• eficiente la pacienții care nu mai răspund la beta-2 SM;
• latență mai lungă până la instalarea efectului decât beta-2 SM (15-30
min.);
• durată de acțiune mai lungă, aprox. 8 ore;
• eficiență asemănătoare cu beta-2 SM în ameliorarea simptomelor din
criză.
! Uneori se practică asocierea de bronhodilatatoare de scurtă durată (ex.
salbutamol + ipratropium), cu apariția sinergismului de potențare.
bronhodilatație mai intensă și mai prelungită;
îmbunătățirea toleranței la efort;
nu a apărut tahifilaxie nici după trei luni de tratament.
2. Bronhodilatatoarele cu durată lungă de acţiune
2.1. Beta-2 simpatomimetice:
• durată de acțiune de 12 ore (formoterol, salmeterol) sau 24 ore și peste
(indacaterol, vilanterol, olodaterol);
• efecte benefice în BPOC: reducerea dispneei, creșterea toleranței la efort,
îmbunătățirea semnificativă a calității vieții pacienților, prelungirea timpului până la
următoarea exacerbare acută a bolii.
2.2. Anticolinergice: tiotropium Br-, aclidiniu Br-, umeclidiniu Br-, glicopironiu Br-
• durată de acțiune > 24 ore;
• efecte benefice în BPOC: creșterea parametrilor testelor spirometrice, reducerea
numărului de exacerbări și de spitalizări, îmbunătățirea calității vieții pacienților.
2.3. Inhibitoarele neselective ale fosfodiesterazei - metilxantine: teofilina,
aminofilina
• efect bronhodilatator redus în BPOC, cu o ușoară creștere a toleranței la efort;
• se administrează oral;
• nu se utilizează atunci când sunt disponibile bronhodilatatoare inhalatorii, deoarece
beneficiile sunt mai reduse, iar potențialul de reacții adverse este mult mai mare.
II. Antiinflamatoare

1. Corticosteroizii
a. inhalatori: fluticason propionat, beclometazonă dipropionat, budesonid;
b. sistemici - per os: prednison, prednisolon, metilprednisolon.
• beneficii mult mai modeste decât în cazul astmului bronșic;
• efectele corticosteroizilor asupra proceselor inflamatorii pulmonare la pacienții
cu BPOC sunt controversate utilizarea în BPOC este limitată la
următoarele situații:
- tratament sistemic pe termen scurt, în cazul exacerbărilor acute; ! nu este
recomandată administrarea orală pe termen lung (raport beneficiu/risc net
defavorabil);
- tratament inhalator cu doze mari pe termen lung, numai în asociere cu un
beta-2 SM cu durată lungă de acțiune - formele moderate sau severe de
BPOC, care prezintă exacerbări frecvente.
2. Inhibitor al fosfodiesterazei IV: roflumilast
• se administrează oral;
• obligatoriu în asociere cu cel puțin un bronhodilatator cu durată lungă de
acțiune;
• reduce frecvența exacerbărilor la pacienții cu forme severe sau foarte severe
de BPOC.

III. Alte medicamente utilizate în BPOC

1. Vaccinuri
• se recomandă vaccinarea antigripală anuală
• vaccinarea antipneumococică la pacienții > 65 ani, precum și la pacienții mai
tineri cu boli cardiace severe.
2. Terapie cu α-1-antitripsină
• terapie de substituție - deficienţă congenitală + emfizem panacinar dovedit
clinic.
C. Măsuri non-farmacologice în BPOC
1. Programele de reabilitare pulmonară
• exerciții fizice, consiliere pentru renunțarea la fumat, adaptarea aportului
caloric la necesitățile pacientului, educație privind managementul pe
termen lung al BPOC.
2. Oxigenoterapia de lungă durată (mai mult de 15 ore/zi)
• recomandată pentru pacienții cu insuficiență respiratorie severă, ducând
la creșterea ratei de supraviețuire.
3. Intervențiile chirurgicale
• reducerea chirugicală a volumului pulmonar;
• transplant pulmonar.
 Astmul bronșic

• boală respiratorie inflamatorie cronică, caracterizată printr-o

hiperreactivitate a căilor aeriene, care poate duce la episoade
recurente de wheezing, dispnee, presiune toracică crescută și tuse,
mai ales noaptea și dimineața devreme;
• poate apărea obstrucția fluxului de aer la nivel pulmonar, de obicei
reversibilă spontan sau după tratament;
• În cazul unor pacienți inflamația cronică poate fi asociată cu
remodelarea căilor aeriene, cu modificări structurale permanente
care nu pot fi prevenite sau care nu răspund în totalitate la
tratamentele actuale.
Patogeneză
Edemul Îngroșarea
căilor căilor
aeriene aeriene

Contracția
Hipersecreția
mușchilor
bronșică
netezi Îngustarea
căilor
aeriene

Simptomele astmului bronșic

Fiziopatologia inflamației din astmul bronșic
• Inflamația - componentă majoră și constantă în diferite forme clinice de astm
bronșic: intermitent, persistent, sever, declanșat de efort, sensibil la aspirină.
Principalele celule și mediatori implicați în inflamația din astmul bronșic:
• Mastocite - mediatori bronhoconstrictori: histamină, cisteinil-leucotriene (LTC4,
LTD4, LTE4), prostaglandina D2;
• Eozinofile - enzime inflamatorii și generează leucotriene și numeroase citokine
proinflamatorii;
• Limfocite T (celulele T helper 1 = Th1; celulele T helper 2 = Th2) - eliberează
citokine specifice (interleukine IL-1β, IL-4, IL-5, IL-13), care contribuie la
inflamația eozinofilică și la producția crescută de IgE de către limfocitele B;
• Monoxidul de azot (NO) - vasodilatator foarte potent;
• Prostaglandina D2 - bronhoconstrictor, eliberat predominant din mastocite și
implicat în atragerea celulelor Th2 în căile aeriene;
• Imunoglobulina E (IgE).
Cauze
• nu se cunoaște cu exactitate nici factorul declanșator al procesului
inflamator din căile aeriene, nici motivul pentru care la anumite persoane
inflamația determină apariția simptomelor caracteristice astmului bronșic;

• debutează de obicei în copilărie, fiind dependent de două grupe majore

de factori de risc:
I. factori care țin de organism;
II. factori de mediu.
I. Factorii care țin de organism
1. Factorii genetici
• componentă ereditară complexă;
• au fost mai studiate genele implicate în următoarele procese:
• producerea de anticorpi IgE, ca răspuns al organismului atopic la diverși
alergeni;
• hiperreactivitatea căilor aeriene;
• generarea de mediatori ai inflamației (chemokine, citokine sau factori de
creștere);
• determinarea raportului între răspunsurile imune mediate prin Th1 sau Th2.
(predominanța limfocitelor Th2 duce la apariția în exces a unor interleukine).
• variațiile genelor care codifică receptorii beta-2 au dus la o mare variabilitate
a răspunsului pacienților la tratamentul cu beta-2 adrenomimetice;
• gene care modifică răspunsul la corticosteroizi sau la antagoniștii
leucotrienelor.
2. Obezitatea
• mai frecvent și mult mai greu de controlat la obezi (IMC > 30 kg/m2);
• pacienții obezi cu astm - funcție pulmonară mai redusă și mai multe
comorbidități față de normoponderali;
• influențează funcțiile căilor aeriene prin efectele asupra mecanicii pulmonare și
prin inducerea unui status pro-inflamator - eliberarea de către adipocite a unui
număr mare de mediatori ai inflamației.
3. Sexul
• până la vârsta de 14 ani - prevalență aproape dublă la băieți față de fete;
• s-au emis mai multe teorii care să explice acest fenomen:
• căile aeriene au dimensiune mai mică la băieți;
• băieții au predispoziție crescută de teren atopic, cu reacții alergice mai
frecvente;
• răspunsul inflamator la virusurile incriminate în astm (ex. virusul sincițial
respirator) este mai mare la băieți.
• vârsta adultă - prevalența mai mare la femei.
II. Factorii de mediu
1. Alergenii
• asociați frecvent cu exacerbările astmului bronșic, însă rolul lor în apariția bolii nu a fost
încă elucidat;
• cei mai comuni alergeni care favorizează simptomatologia: acarienii, gândacii,
mucegaiul, praful, animalele de companie și polenul.
2. Infecțiile respiratorii
• infecția cu virusul sincițial respirator (VSR) a fost asociată cel mai adesea cu astmul
bronșic, wheezing-ul recurent fiind un simptom prezent la copiii care au avut o infecție
severă cu VSR.
3. Fumul de țigară
• determină o scădere marcată a funcțiilor pulmonare la astmatici, crește severitatea
simptomelor și reduce probabilitatea ca astmul să fie controlat prin tratament;
• expunerea la fumul de țigară atât prenatal, cât și după naștere se asociază cu un risc
mai mare de apariție a simptomelor de tip astmatic în prima copilărie.
• inhalarea fumului de țigară din mediu (fumatul pasiv) crește riscul de boli ale tractului
respirator inferior la sugari și la copiii mici.
Diagnostic
• se pune pe baza simptomelor pacientului și este confirmat prin măsurarea
funcțiilor pulmonare;
• prezența mai multor indicatori crește probabilitatea ca pacientul să aibă astm:
• wheezing - în special la copii (! lipsa wheezing-ului și examenul toracic
normal nu exclud diagnosticul de astm);
• istoric de:
o tuse, mai severă noaptea;
o wheezing recurent;
o respirație dificilă recurentă;
o presiune toracică;
• simptome care apar sau se agravează în următoarele condiții: efort, infecții
virale, păr de animale, acarieni, mucegai, fum (de țigară, de lemn ars),
polen, schimbări ale vremii;
• simptome care apar sau se agravează în timpul nopții, cu trezirea din somn
a pacientului.
Clasificare - tipuri de astm bronşic

• Clasificarea etiologică a astmului nu este recomandată din două motive

importante:
- lipsa identificării unei cauze externe la un număr mare de pacienți;
- prezența mai multor factori cauzali la același pacient.

• Termenul de astm infecţios nu trebuie utilizat, deoarece boala astmatică nu este o

infecţie sau consecinţa unei infecţii (! riscul folosirii nejustificate de antibiotice în
exces, în detrimentul unor tratamente antiastmatice eficace).

• În prezent, clasificarea se face în funcție de intensitatea tratamentului necesar

pentru a atinge un control eficient al simptomelor.
 Parametrii evaluați Stadiu – Severitatea astmului
Intermitent Persistent uşor Persistent moderat Persistent sever

Simptome < 1/săpt ≥ 1/săpt dar < 1/zi Zilnic Zilnic

Exacerbări Scurte Pot afecta Pot afecta Frecvente
activitatea şi activitatea şi
somnul somnul
Simptome nocturne ≤ 2 / lună > 2 / lună > 1 / săpt Frecvente
Consum β2-agonist Ocazional Ocazional Zilnic Zilnic

Limitarea activităţilor fizice - - - +

FEV1 sau PEF ≥ 80% prezis ≥ 80% prezis 60-80% prezis ≤ 60% prezis
Variabilitatea PEF sau FEV1 < 20% 20-30% > 30% > 30%

FEV1 – volumul maxim expirat în prima secundă; PEF – debit expirator maxim
Terapia astmului bronşic
A. Măsuri nefarmacologice
Măsuri
nefarmacologice

Profilaxie
Profilaxie
primară (în
secundară
prima copilărie)

Evitarea expunerii
Evitarea Evitarea expunerii
la aeroalergeni
alimentelor cu Alăptarea la praf de casă,
(ex. praf de casă,
potenţial sugarilor păr de animale,
acarieni, păr de
alergizant fum de ţigară
animale)
B. Măsuri farmacologice

Medicație de fond - Medicație de criză -

“Controller” “Reliever”
• zilnic, pe termen lung; • în cazul apariției simptomelor
astmului: dispnee, wheezing,
• scop: controlul apariției tuse, senzaţie de constricţie
simptomelor bolii; toracică etc.;
• acționează în general • produce ameliorarea
prin reducerea imediată a simptomelor, fără
inflamației din căile a trata condiţia de bază a
aeriene; bolii;
• se utilizează numai la nevoie,
• nu produce un efect nu preventiv (! excepţie face
sesizabil imediat după astmul indus de efort, în care
administrare este utilă administrarea unui
bronhodilatator înaintea
efortului).
I. Medicaţia de fond (“controller”)
1. Corticosteroizii inhalatori (CSI)
• cele mai eficiente medicamente pentru tratamentul de fond al astmului bronșic;
• produc următoarele efecte:
• reducerea simptomelor;
• ameliorarea calității vieţii;
• îmbunătățirea funcţiilor pulmonare, cu rezultate mai bune la testarea spirometrică;
• scăderea hiperreactivității căilor aeriene;
• controlul inflamaţiei căilor aeriene;
• scăderea frecvenţei şi severității exacerbărilor;
• reducerea numărului de spitalizări și a ratei de mortalitate prin astm.
• nu vindecă astmul trebuie utilizaţi pe termen lung, de multe ori toată viaţa.
• în momentul întreruperii deteriorări în controlul clinic al simptomelor.
• principalele preparate disponibile în România sunt: Beclometazona 250 μg/doză, Budesonid
100, 200 μg/doză, Fluticazona 50, 100, 125, 250, 500 μg/doză, Ciclesonid 80, 160 μg/doză,
Mometasona 200, 400 μg/doză
• efectele cele mai importante se obțin prin utilizarea CSI în doze zilnice relativ mici, echivalente cu
400 μg de budesonid. Mărirea dozelor nu aduce beneficii suplimentare evidente, însă crește riscul
2. Beta-2 adrenomimeticele cu durată lungă de acțiune (BADLA)
• nu trebuie utilizate ca monoterapie în astmul bronșic nu influențează inflamația cronică din
astm;
• se utilizează numai împreună cu CSI;
• produc bronhodilataţie prelungită (8-12/24 ore), reduc simptomele nocturne, scad necesarul de
medicaţie de criză, ameliorează funcţia ventilatorie;
• exemple de BADLA:
• cu efect ce se instalează rapid: formoterol, 4,5-12 μg/puf;
• cu efect ce se instaleză lent: salmeterol, 25-50 μg/puf;
• această deosebire de latență face posibilă utilizarea formoterolului atât ca tratament de
întreținere, cât și în criza de astm.
• combinaţiile fixe CSI + BADLA bună complianţă din partea pacienţilor și oferă siguranța că un
BADLA nu este folosit niciodată ca monoterapie pentru controlul simptomelor.
• exemple de combinații CSI + BADLA:
• fluticason propionat/salmeterol 50/25, 125/25, 250/25, 100/50, 250/50, 500/50 μg/puf;
medicaţie de fond în astmul bronșic;
• budesonid/formoterol 80/4,5,160/4,5, 320/9 μg/puf;
medicaţie de fond + medicaţie de criză.
3. Antileucotrienele
- produc următoarele efecte utile în astm:
• efect bronhodilatator redus și variabil;
• reduc simptomele (inclusiv tusea);
• îmbunătățesc funcțiile pulmonare;
• reduc inflamația din căile aeriene;
• micșorează frecvenţa exacerbărilor;
- se folosesc în asociere cu un CSI, permițând reducerea dozei acestuia;
Exemple de antileucotriene:
a. antagoniști ai receptorilor Cys-LT1: montelukast, pranlukast, zafirlukast;
b. inhibitori ai 5-lipoxigenazei: zileuton;
• România – montelukast 4, 5 şi 10 mg.
4. Metilxantinele cu eliberare prelungită (inhibitori PDE neselectivi)
• acţiune bronhodilatatoare medie şi antiinflamatoare redusă;
• Teofilina retard eficacitate redusă în controlul simptomelor atunci când se utilizează ca primă
linie în astm;
Trebuie folosită în asociere cu un CSI, în doze uzuale recomandate la adulți de 600-800 mg/zi.
• ! IT mic prudență mare la stabilirea posologiei.
• Exemple de metilxantine cu eliberare prelungită:
• teofilina retard, cp. de 100, 200, 300, 350 mg.
5. Cromonele
• efect antiinflamator redus, eficacitate < dozele mici de CSI. Au rol limitat în tratamentul pe termen
lung al astmului bronșic;
• eficacitatea cea mai mare - forme ușoare de astm și în bronhospasm indus de efort.
• exemple de cromone:
• acid cromoglicic;
• nedocromil;
• nu sunt disponibile în România.
6. Corticosteroizii sistemici
• pot fi necesari în administrare cronică în unele cazuri de astm sever, necontrolat de medicaţia
inhalatorie;
• tratamentele sistemice de lungă durată cu corticosteroizi cresc semnificativ riscul de efecte
adverse;
• se preferă preparatele orale celor injectabile efect mineralocorticoid mai redus, T ½ relativ
scurt, efecte mai reduse asupra musculaturii striate, flexibilitate mai mare a dozajului;
• Exemple de corticosteroizi sistemici:
• prednison, cp. 4 mg;
• metilprednisolon, cp. 4, 16 şi 32 mg; sol. inj. 125, 250, 500 mg;
• hidrocortizon hemisuccinat, sol. inj. 25, 100, 500 mg;
• dexametazonă sol. inj. 4, 8 mg.
7. Antiimunoglobulinele E (AntiIgE)
• omalizumab - anticorp monoclonal umanizat;
• astm bronșic alergic sever persistent, cu multiple exacerbări astmatice severe confirmate și care
nu răspunde la tratament clasic;
• subcutanat, la intervale de 2 sau 4 săptămâni, în doze ajustate în funcţie de greutatea pacientului
şi de nivelul seric inițial al IgE.
8. Antiinterleukine 5
• mepolizumab, reslizumab;
• adm. o dată pe lună în astmul bronșic sever persistent de tip alergic.
II. Medicaţia de criză (“reliever”)
1. Beta-2 adrenomimeticele cu acţiune rapidă (BAR)
• de elecţie pentru reducerea bronhospasmului din criza de astm şi pentru
prevenţia astmului indus de efort;
• calea de administrare cea mai folosită - inhalator, la nevoie şi în doza cea mai
mică necesară pentru a preveni tahifilaxia;
• răspunsul inadecvat al pacientului la acțiunea BAR - lipsă de control al astmului şi
necesitatea reevaluării medicaţiei de fond. Astfel de situații includ:
- necesitatea utilizării zilnice a unui BAR;
- incapacitatea de a obține un răspuns rapid și susținut la acțiunea unui BAR;
• preparatele injectabile i.v./s.c. cu salbutamol - tratamentul exacerbărilor severe
ale astmului, inclusiv status astmaticus.
• exemple de BAR disponibile în România:
• salbutamol aerosoli 100 μg/puf; sol. inhal. pt. nebulizare 5 mg/ml; sol. inj. 0,5
mg/ml;
• fenoterol aerosoli 100 μg/puf.
2. Corticosteroizii sistemici
• medicaţie de criză în exacerbările moderate sau severe ale astmului reduc
progresia simptomelor din criză;
• reduc necesitatea spitalizării, previn recidivele după tratamentul iniţial al unei crize
severe și reduc morbiditatea bolii.
3. Anticolinergicele
• reduc tonusul colinergic de la nivelul căilor aeriene, producând rapid
bronhodilatație;
• eficacitate în criză < beta-adrenomimetice alternativă în cazul RA: tahicardie,
aritmii, tremor;
• exemple de anticolinergice disponibile în România:
• ipratropium bromură aerosoli 20 μg/puf;
• uneori se utilizează în terapia crizelor o asociere dintre un BAR și un anticolinergic
îmbunătățirea funcțiilor pulmonare și reducerea ratei de spitalizare:
• fenoterol/ipratropium aerosoli 50/20 μg/puf.
4. Metilxantinele
• formele farmaceutice cu eliberare rapidă (cpr., cps.), cu durată scurtă de acţiune ! nu
trebuie recomandate ca tratament de fond al astmului;
• aminofilina i.v. nu prezintă eficacitate superioară față de beta-2 adrenomimeticele
inhalatorii, însă produce efecte adverse suplimentare severe: tahicardie, aritmii, convulsii;
• ! aminofilina i.v. nu trebuie folosită la pacienţi care beneficiază deja de tratament cu
teofilină sau aminofilină oral;
• Exemple de metilxantine cu eliberare rapidă disponibile în România:
• aminofilină cpr./cps. 100, 200 mg;
• aminofilină sol. inj. 24 mg/ml.
 Principalele reacţii adverse ale medicamentelor utile în
tratamentul astmului bronşic

Beta2-Smim Corticosteroizi Corticosteroizi PSLit Antileucotriene Metilxantine Anti IgE

inhalatori oral
- tremor - disfonie - HTA - uscăciunea - creşterea - stimulare - cefalee
- tahifilaxie - candidoză - osteoporoză gurii transaminazelor SNC, - dureri în
- cefalee bucală - osteonecroză - tulburarea hepatice insomnie, zona
- tahicardie - întârzierea - hiperglicemie vederii convulsii, abdominală
- hipokaliemie creșterii - sindrom tremor superioară
- hiperglicemie - insuficiență Cushing - cefalee - pirexie
CSR - insuficienţă CSR - aritmii - reacţii la
- întârzierea cardiace locul injectării
creșterii - greaţă,
- gastrită vărsături,
- acnee gastrită
- hirsutism
- cataractă
- tulburări psihice