Pte.

Perón 715 (C1038AAO)

C.A.B.A. - BUENOS AIRES – ARGENTINA
TEL 4320-0000

Siniestro Nº
Póliza Nº
Beneficiario

En forma irrevocable acepto de PARANA S.A. DE SEGUROS, el ofrecimiento de la suma de $ _______________________ (Pesos_________
__________________________________________________ 00/100) en concepto de única, total y definitiva indemnización de los daños
y perjuicios, lesiones,lucro cesante y demás conceptos resarcitorios actuales y futuros, que pudieran derivarse a consecuencia del acciden
te de tránsito ocurrido el _____________________, ocasionado por el vehículo _______________________________________, dominio
________________________, propiedad de __________________________________________________, asegurado en PARANA S.A. DE
SEGUROS.-

Asimismo, declaro que una vez percibida la suma mencionada, quedarán totalmente cumplidas todas las obligaciones de PARANA S.A. DE
SEGUROS, aceptando expresamente que este pago no implica reconocimiento ni atribución de responsabilidad del conductor del vehículo
asegurado, como así también declaro que nada más tendré que reclamar por ningún concepto, no quedando pendiente pago alguno, a-
tento no constituir el mismo “pago a cuenta”, en los términos del art. 11 de la Ley 25.561, con motivo del citado accidente de tránsito, li-
berando de toda responsabilidad presente y futura al propietario y/o usufructuario y/o tenedor del vehículo asegurado y de cualquiera de
los vehículos participantes en el presente accidente, sus conductores al momento del hecho y a la propia aseguradora.-

En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a los _____________ días del mes de _________________________ de _____________ .-

PROPIETARIO CONDUCTOR

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Firma Firma

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Aclaración Aclaración

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Tipo y Nº de Documento Tipo y Nº de Documento