Sunteți pe pagina 1din 69
Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” ABORDAREA TERAPEUTICĂ A INFECȚIILOR DE TRACT URINAR Șef
Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”
ABORDAREA TERAPEUTICĂ
A INFECȚIILOR DE TRACT URINAR
Șef de lucrări dr.
Mihai Dumitrașcu
- 2019 -

Cuprins

1. Prevalenţa infecţiilor tractului urinar

3

2. Descriere generală

6

3. Cauzele infecţiilor tractului urinar

10

4. Simptomele unei infecţii urinare

19

5. Pacienţi predispuși la ITU

23

6. Evoluţia și complicaţiile infecţiilor de tract urinar

30

7. Infecţii nosocomiale urinare – prevalenţă, impact, consecinţe

36

8. Prevenţia în infecţiile de tract urinar

42

9. Tratamentul infecţiilor de tract urinar

48

10. Rolul, mecanismul de acţiune și efectul proantocianidinelor în ITU

55

11. Importanţa învelișului gastroprotector și impactul lui asupra proantocianidinelor

58

12. Mecanismul de acţiune al D-manozei în tratamentul infecţiilor urinare

62

13. D-manoza în ghidurile de tratament pentru infecţiile de tract urinar

65

14. Tratamentul ideal în infecţiile de tract urinar

67

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

1. Prevalenţa infecţiilor tractului urinar

Infecţiile tractului urinar reprezintă o problemă severă de sănătate publică, având diverși agenţi patogeni, cu rată de recurenţă crescută și rezistenţă la antibiotice. Aceste aspecte au un impact puternic asupra calităţii vieţii persoanelor afectate și reprezintă o adevărată povară socio- economică. Organizaţia Mondială a Sănătăţii consideră aceasta una din cauzele principale de morbiditate și cheltuieli privind sănătatea pentru persoanele de toate vârstele. În întreaga lume se înregistrează 150 de milioane de cazuri de infecţii de tract urinar, făcând acest tip de infecţie cea mai comună(1). OMS a raportat 8,3 milioane de prezentări la medic și peste 1 milion de spitalizări, cu un cost anual total mai mare de 1 bilion de dolari pentru această patologie. În SUA, aproximativ 25-40% dintre femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani au avut cel puţin o infecţie de tract urinar. OMS estimează că 50% dintre femei au măcar un episod de ITU în întreaga viaţă. În Europa, 1 din 5 femei prezintă ITU(2). În zona tropicelor, epidemiologia ITU este mai puţin documentată, însă pare să fie la fel de comună, prezentând ca particularitate infecţia cronică cu Schistosoma haematobium (duce la afectarea integrităţii mucoasei, obstrucţia tractului urinar și stază).

O prevalenţă crescută a ITU se regăsește în rândul femeilor comparativ cu bărbaţii. Analiza epidemiologică în Norvegia a remarcat o incidenţă de 0,0006-0,0008 infecţie/persoană anual în rândul populaţiei masculine cu vârsta între 21 și 50 de ani(3). Putem compara aceste date cu cele din SUA, unde incidenţa a fost de 0,5-0,7 în rândul populaţiei de sex feminin de vârstă similară. ITU reprezintă o cauză importantă de morbiditate în rândul copiilor de sex masculin, al bărbaţilor în vârstă și femeilor de toate vârstele. În rândul populaţiei de sex feminin se remarcă o creștere a incidenţei în intervarul de vârstă 18-30 de ani și în menopauză(3). În cazul celor dintâi, ITU se datorează particularităţilor date de sarcină și relaţiilor sexuale mai frecvente (honeymoon cystitis). În cazul femeilor în menopauză, apariţia ITU este corelată cu modificările locale ce apar, precum prolaps uterin sau cistocel, acestea ducând la golirea incompletă a vezicii, modificarea florei vaginale, colonizare periuretrală cu germeni aerobi, precum și alte patologii asociate precum diabetul.

aerobi, precum și alte patologii asociate precum diabetul. Figura 1. Distribuţia ITU în funcţie de vârstă

Figura 1. Distribuţia ITU în funcţie de vârstă și sex (4)

–3–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

În cazul copiilor, în perioada neonatală, o incidenţă mai crescută este întâlnită în rândul băieţilor, făcând parte din sindromul de sepsis cu Gram-negativi. În rândul infanţilor cu febră, prevalenţa a fost de 7% (CI 5,5-8,4) (4) . În grupa de vârstă preșcolară, ITU este mai frecvent la fetiţe din totalul de 2% de copii cu această patologie. În perioada școlară, 5% dintre fetiţe vor avea ITU, fiind foarte rar la băieţi. O metaanaliză a evidenţiat prezenţa ITU la 7,8% (CI 6,6-8,9) în rândul copiilor sub 19 ani cu simptomatologie urinară ce a asociat sau nu febră (4) .

urinară ce a asociat sau nu febră ( 4 ) . Figura 2. Distribuţia ITU în

Figura 2. Distribuţia ITU în funcţie de vârstă și sex pentru copii sub 18 ani (5)

În cazul copiilor mici și al sugarilor, infecţiile de tract urinar sunt cele mai comune infecţii bacteriene, după otitele medii și faringite, fiind mai dese decât meningitele, pneumonia sau bacteriemia ocultă (6) . Infecţiile de tract urinar sunt întâlnite la 10% dintre cazurile de febră la copii, 13,6% dintre cazurile de sugari febrili și 7% dintre cazurile de febră la nou-născuţi (7,8) . Poate afecta 1% dintre nou-născuţii la termen și între 4% și 25% dintre nou-născuţii prematuri (9) . În perioada neonatală și copilăria precoce apare cu o incidenţă mai ridicată în rândul copiilor de sex masculin, ulterior urmând un declin. Până la vârsta de 7 ani, 8% dintre fete și 2% dintre băieţi experimentează cel puţin un episod de infecţie de tract urinar, iar, prepubertar, proporţiile se modifică la 3% pentru fete și 1% pentru băieţi (10) . Infecţiile de tract urinar pot duce la insuficienţă renală tranzitorie în 40% din cazuri și afectare renală definitivă în 5% (11) . Apariţia acestui tip de infecţie are loc la 15-33% dintre pacienţii cu transplant renal, rezultând disfuncţie de grefă și nefropatie cronică, care pe termen lung afectează rinichiul transplantat (12) .

Complicaţiile includ recurenţe frecvente, pielonefrită, sepsis, afectare renală în cazul copiilor de vârste mici, naștere prematură și complicaţii cauzate de utilizarea frecventă de antibiotice (13) .

Infecţia tractului urinar inferior din cistită acută poate evolua spre cistită recurentă și poate duce la infecţia tractului urinar superior. Infecţia tractului urinar superior este reprezentată de pielonefrita acută. Această patologie este responsabilă de aproximativ 250.000 de cazuri înregistrate și 200.000 de spitalizări anual în SUA, cu un număr anual de 15-17 cazuri la 10.000 de femei și 3-4 cazuri la 10.000 de bărbaţi (14) . În Coreea se estimează că incidenţa acestei patologii este de 35,7 cazuri la 100.000 de oameni (15) . Deși incidenţa este mai crescută în rândul femeilor comparativ cu a bărbaţilor, aceasta se egalează treptat odată cu vârsta, mai ales la pacienţii de peste 65 de ani. În decursul vieţii la femei se remarcă trei perioade cu incidenţă mai crescută: la 0-4 ani, la 15-35 de ani și în jurul vârstei de 80 de ani (16) . În rândul populaţiei de sex masculin, incidenţa este ridicată

–4–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

între 0 și 4 ani, iar mai apoi începe să crească gradual de la 35 de ani, atingând maximul la 85 de ani (16) . Anamneza și evaluarea clinică sunt cele mai utile în orientarea diagnosticului. Costurile anuale pentru tratarea pielonefritei acute ajunge la 2,14 bilioane de dolari.

O incidenţă mai crescută este întâlnită în rândul persoanelor ce aparţin grupelor la risc precum femeile gravide, care dezvoltă pielonefrită acută la 20-30% dintre gravidele ce prezintă bacteriurie asimptomatică (2-9,5%) mai ales în cel de-al doilea și cel de-al treilea trimestru de sarcină. Incidenţa în rândul copiilor este dificil de stabilit din cauza faptului că 25% dintre copiii cu ITU și nicio simptomatologie specifică pielonefritei prezintă bacterii la nivelul tractului urinar superior.

Infecţiile de tract urinar se dezvoltă spre infecţii recurente în primul an în proporţie de 50%, reprezentând o problemă de sănătate publică la nivel mondial. Un studiu a raportat că aproximativ 27% dintre persoanele de sex feminin care merg la colegiu au prezentat o cultură pozitivă confirmată în primele 6 luni după o cistită iniţială, iar, ulterior, 2,7% s-au confruntat cu această problemă după o perioadă (17) . Un alt studiu a raportat că, cel mai frecvent, femeile cu vârsta între 17 și 82 de ani au cistită cu E. coli, cu o probabilitate de recurenţă de 53% la femeile de peste 55 de ani și 36% la femeile mai tinere (18) . În cazul femeilor cu vârsta mai mare de 60 de ani se estimează că 10-15% vor prezenta episoade de recurenţă (19) .

Astfel, infecţiile de tract urinar reprezintă o reală problemă de sănătate publică, afectând femei și bărbaţi, copii și bătrâni, având un impact socio-economic puternic, cu scăderea calităţii vieţii pacienţilor pe termen lung.

Bibliografie

1.

Stamm WE, Norrby SR. Urinary tract infections: disease panorama and challenges. J Infect Dis. 2001;183 (Suppl 1):S1–S4. (PubMed:

11171002).

2.

Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol. 2008 Nov. 54(5):1164-75. (Medline).

3.

John L Brusch Urinary Tract Infection (UTI) and Cystitis (Bladder Infection) in Females, Jul 19, 2018 (Medscape).

 

4.

Silvia Ussai, Michele Rizzo, Giovanni Liguori, Paolo Umari, Nicola Pavan, Carlo Trombetta, Tommaso Cai and Roberto Luzzati. Antibiotic Treatment of Urinary Tract Infections (UTIs) In Primary Care: An Italian Pilot Study. J Pharmacovigilance 2016, 4:4 DOI: 10.4172/2329-

6887.1000215.

5.

Nader Shaikh, MD, MPH; Natalia E. Morone, MD, MSc; James Bost, E. PhD; Max H. Farrell, BS. Prevalence of Urinary Tract Infection in Childhood: A Meta-Analysis. Pediatr Infect Dis J. 2008;27(4):302-308.

6.

Imaging and treatment strategies for children after first urinary tract infection. Keren R. Curr Opin Pediatr. 2007 Dec; 19(6):705-10.

 

7.

Urinary tract infection in children. Alper BS, Curry SH. Am Fam Physician. 2005 Dec 15;72(12):2483-8.

8.

Wolff O, Maclennan C. Evidence behind the WHO guidelines: hospital care for children: what is the appropriate empiric antibiotic therapy in uncomplicated urinary tract infections in children in developing countries? J Trop Pediatr. 2007 Jun; 53(3):150-2.

9.

Sastre JB, Aparicio AR, Cotallo GD, Colomer BF, Hernández MC, Grupo de Hospitales Castrillo. Urinary tract infection in the newborn: clinical and radio imaging studies. Pediatr Nephrol. 2007 Oct; 22(10):1735-41.

10.

Bauer R, Kogan BA. New developments in the diagnosis and management of pediatric UTIs. Urol Clin North Am. 2008 Feb; 35(1):47-58; vi.

11.

Williams GJ, Lee A, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4):CD001534.

12.

John U, Kemper MJ. Urinary tract infections in children after renal transplantation

Pediatr Nephrol. 2009 Jun; 24(6):1129-36.

13.

Nickavar A, Sotoudeh K. Treatment and prophylaxis in pediatric urinary tract infection. Int J Prev Med. 2011;2(1):4-9.

 

14.

Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:551-581.

15.

Ki M, Park T, Choi B, et al. The epidemiology of acute pyelonephritis in South Korea, 1997-1999. Am J Epidemiol. 2004;160:985-993.

16.

Czaja CA; Scholes D; Hooton TM; Stamm WE. Population-based epidemiologic analysis of acute pyelonephritis. Clin Infect Dis. 45(3):273-80 (ISSN:1537-6591).

2007;

17.

Foxman B. Recurring urinary tract infection: Incidence and risk factors. Am J Public Health 1990;80:331-3.

18.

Ikäheimo R, Siitonen A, Heiskanen T, Kärkkäinen U, Kuosmanen P, Lipponen P, et al. Recurrence of urinary tract infection in a primary care setting: Analysis of a 1-year follow-up of 179 women. Clin Infect Dis 1996;22:91-9.

19.

Romano JM, Kaye D. UTI in the elderly: Common yet atypical. Geriatrics 1981;36:113-5, 120.

 

–5–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

2. Descriere generală

Infecţiile tractului urinar sunt cele mai frecvente infecţii bacteriene, mai ales în rândul populaţiei de sex feminin. Majoritatea infecţiilor tractului urinar sunt reprezentate de cistita acută necomplicată. Această patologie se manifestă prin polakiurie și disurie, ce apar la o femeie imunocompetentă de vârstă fertilă, care nu are comorbidităţi sau anomalii urologice. Examenul fizic este în mod frecvent normal sau în unele cazuri pacienta poate prezenta sensibilitate suprapubiană. Analiza urinii este recomandată pentru a face diagnosticul. Culturile urinare sunt recomandate femeilor cu suspiciune de pielonefrită, femeilor cu simptome persistente sau ce reapar în două- patru săptămâni după terminarea tratamentului și femeilor care prezintă simptome atipice.

Infecţiile urinare inferioare sunt foarte frecvente și au fost estimate să apară la cel puţin 60% dintre femei la un anumit moment din timpul vieţii (1-3) . Din cauza prevalenţei lor ridicate, infecţiile urinare sunt o problemă de sănătate publică, având un cost estimat de diagnosticare și tratament care depășește 25 de miliarde de dolari pe o perioadă de 20 de ani (aproximativ 2,47 miliarde USD în anul 2000) (1,4) . Infecţiile de tract urinar sunt de aproximativ 50 de ori mai frecvente la femeile adulte decât la bărbaţi, deoarece femeile au uretra mai scurtă, fapt ce permite o ascensiune mai rapidă a bacteriilor. Primul pas într-o infecţie este colonizarea ţesuturilor periuretrale, urmată de trecerea bacteriilor prin uretră. A doua etapă constă în aderenţa bacteriilor la pereţi și proliferarea acestora la nivelul uretrei și a vezicii urinare (5,6) .

Infecţiile de tract urinar sunt cauzate de microorganisme, în special bacterii Gram-negative. Într-adevăr, Escherichia coli (E. coli) este responsabilă de cele mai multe infecţii urinare (2,5) . Tratamentul implică, de obicei, antibiotice, iar reapariţia este o problemă majoră. Factorii de risc care predispun femeia la infecţiile de tract urinar recurente includ actul sexual, utilizarea anumitor tipuri de contracepţie, rezistenţa antimicrobiană, menopauza, genetica și virulenţa bacteriană. În populaţia generală, factorii predispozanţi pentru apariţia infecţiilor de tract urinar sunt afecţiuni ale sistemului urinar, diabetul, comorbidităţi semnificative sau utilizarea cateterelor urinare pe diferite perioade de timp.

Datorită impactului socio-economic al acestei patologii, prevenţia a devenit un obiectiv major, fiind accentuată de natura recurentă a infecţiilor de tract urinar, de creșterea rezistenţei antimicrobiene și de costurile medicale (8) . Managementul actual al infecţiilor de tract urinar recurente implică fie cure repetate de antibiotice, fie profilaxie antibiotică pe termen lung (2) . Deși tratamentele sunt eficiente, acestea au efecte secundare, cum ar fi superinfecţia fungică (aftoasă sau vaginală) și infecţiile gastrointestinale, în special Clostridium difficile (9) .

Infecţiile de tract urinar încep de la portajul bacterian reprezentat prin bacteriurie asimptomatică, urmat ulterior de infecţia tractului urinar inferior – cistita și infecţia tractului urinar superior – pielonefrita.

Dezvoltarea bacteriilor la nivelul vezicii urinare, manifestată ca bacteriurie asimptomatică, este frecventă și se referă la colonizarea comensală. Studiile clinice au arătat că bacteriuria asimptomatică poate proteja împotriva superinfectării, prin urmare, tratamentul bacteriuriei asimptomatice este rezervat cazurilor în care beneficiile pentru pacient sunt demonstrate astfel încât să se evite riscul de selectare a bacteriilor și apariţia rezistenţei antimicrobiene.

Bacteriuria asimptomatică apare în proporţie de 1-5% la femeile aflate în premenopauză, sănătoase, crescând la 4-19% la femeile și bărbaţii în vârstă, sănătoși, cu o valoare de 0,7- 27% la pacienţii cu diabet zaharat, 2-10% în cazul gravidelor, 15-50% în rândul populaţiei vârstnice instituţionalizate și 23-89% la pacienţii cu leziuni ale măduvei spinării (10) . Bacteriuria

–6–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

asimptomatică la bărbaţii mai tineri este mai puţin frecventă, dar, atunci când este detectată, trebuie avută în vedere asocierea cu prostatită bacteriană cronică. Spectrul de bacterii întâlnite în bacteriuria asimptomatică este similar cu speciile găsite în infecţiile de tract urinar necomplicate sau complicate, în funcţie de prezenţa factorilor de risc.

Bacteriuria asimptomatică la un individ fără simptome ale tractului urinar este diagnosticată printr-o probă de urină care prezintă o creștere bacteriană ≥10 5 CFU/mL, în două probe consecutive la femei și într-un eșantion unic la bărbaţi (10) . În cazul pacienţilor care prezintă cateter urinar, creșterea bacteriană pentru o singură probă de urină la 10 2 CFU/mL se consideră a fi bacteriurie atât la bărbaţi, cât și la femei (10) . Măsurarea urinei reziduale se recomandă în completarea diagnosticului și în stabilirea conduitei terapeutice ulterioare. Cistoscopia și/sau imagistica tractului urinar superior nu sunt obligatorii în cazul în care istoricul medical al pacientului nu impune necesitatea acestei evaluări. În cazul decelării în urocultură a bacteriilor producătoare de urează (ex.: Proteus mirabilis) ce au drept consecinţă formarea litiazei la nivelul tractului urinar, este necesară evaluarea imagistică pentru a decela potenţialii calculi. La bărbaţi se recomandă efectuarea unui examen rectal digital pentru a exclude bolile de prostată. În cazul pacientelor gravide se realizează screeningul bacteriuriei asimptomatice pentru că această categorie de paciente necesită tratament antibiotic.

Cistita necomplicată este definită ca cistită acută, sporadică sau recurentă, limitată la femeile care nu sunt însărcinate, aflate în premenopauză, fără anomalii anatomice și funcţionale cunoscute în tractul urinar sau alte comorbidităţi. Aproape jumătate din toate femeile vor avea cel puţin un episod de cistită în timpul vieţii. Aproape una din trei femei a avut cel puţin un episod de cistită până la vârsta de 24 de ani (10) . Factorii de risc includ contacte sexuale multiple, utilizarea de spermicide, un nou partener sexual, mamă cu istoric de infecţie de tract urinar și o istorie de infecţie de tract urinar în timpul copilăriei. Spectrul de agenţi etiologici este similar în cistita necomplicată și pielonefrită, E. coli fiind patogenul întâlnit în 70-95% din cazuri și Staphylococcus saprophyticus în 5-10%. Ocazional, alte Enterobacteriaceae, cum ar fi P. mirabilis și Klebsiella spp., sunt întâlnite în aceste infecţii (10) . Diagnosticul de cistită necomplicată poate fi făcut cu o probabilitate ridicată baza istoricului pacientei, prin evidenţierea simptomelor infecţiilor tractului urinar inferior (disurie, polakiurie și imperiozitate micţională), fără a fi însoţite de leucoree sau iritaţie (10) . La femeile în vârstă, simptomele genitourinare nu sunt neapărat legate de cistită (10) . Cistita necomplicată trebuie diferenţiată de bacteriuria asimptomatică, aceasta nefiind supusă unei examinări, decât dacă există un factor de risc, în situaţii clar definite. Testele dipstick reprezintă o alternativă rezonabilă la urocultură pentru diagnosticarea cistitei necomplicate (10) .

Culturile urinare sunt recomandate în următoarele situaţii:

vvsuspiciune de pielonefrită acută; vvsimptome care nu se remit sau se repetă în decurs de două până la patru săptămâni după terminarea tratamentului; vvfemeile care prezintă simptome atipice; vvfemeile însărcinate; vvbărbaţi cu suspiciune de infecţie de tract urinar.

Un număr de colonii de 10 3 CFU/mL de uropatogeni este necesar pentru a pune diagnosticul microbiologic la femeile care se prezintă cu simptome de cistită necomplicată (10) . Femeile care prezintă simptome atipice sau simptome de pielonefrită necomplicată, precum și pacientele care nu răspund la terapia antimicrobiană necesită metode suplimentare de diagnostic.

–7–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Tabelul 1. Recomandări generale în cistita acută

 

w

istoricul pacientei;

Diagnosticul cistitei necomplicate se bazează pe

w

simptomatologia de tract urinar manifestată prin disurie, imperiozitate micţională și polakiurie;

w

absenţa leucoreei modificate;

 

w

absenţa semnelor de iritaţie locală;

w

absenţa factorilor de risc pentru infecţii de tract urinar complicate.

Alternativă pentru diagnosticul infecţiei de tract urinar necomplicate

w

testul dipstick

 

w

suspicionarea pielonefritei acute;

Urocultura se recomandă în următoarele situaţii

w

lipsa de remisie a simptomatologiei sau reapariţia simptomelor în decurs de 2-4 săptămâni de la terminarea tratamentului;

w

simptomatologie atipică;

 

w

femei gravide.

Se recomandă terapia antimicrobiană, deoarece succesul clinic este semnificativ mai mare

la femeile care au urmat tratamente cu antimicrobiene comparativ cu placebo (10) .

Alegerea terapiei trebuie să fie ghidată de:

vvspectrul de acţiune al antibioticului și susceptibilitatea agenţilor patogeni etiologici; vveficacitatea evidenţiată în studiile clinice; vvtolerabilitatea și reacţiile adverse; vvcheltuieli; vvdisponibilitate.

Conform acestor principii și modelelor de sensibilitate ale agenţilor patogeni disponibile în Europa, fosfomicina trometamol - 3 g doză unică, pivmecillinam - 400 mg, de 3 ori pe zi, timp de 3 până la 5 zile, și nitrofurantoin macrocrystal - 100 mg, de 2 ori pe zi, timp de 5 zile, sunt considerate medicamente de primă alegere, dacă sunt disponibile (10) . Alternativele antibiotice includ trimetoprimul singur sau combinat cu o sulfonamidă. Cotrimoxazol (160/800 mg, de 2 ori pe zi, timp de 3 zile) sau trimetoprim (200 mg, de 2 ori pe zi, timp de 5 zile) ar trebui să fie utilizate ca terapie de primă intenţie în zone cu valori ale rezistenţei cunoscute pentru E. coli de <20% (10) . În ciuda ratelor scăzute de rezistenţă în anumite ţări, fluorochinolonele nu sunt considerate antibiotice de primă intenţie din cauza efectelor adverse și a selecţiei pentru rezistenţă. Aminopenicilinele nu mai sunt recomandate pentru terapia empirică din cauza nivelului ridicat de infecţii cu E. coli rezistent la nivel mondial. Aminopenicilinele în combinaţie cu un inhibitor de beta-lactamază, cum ar fi ampicilina/sulbactamul sau amoxicilina/acidul clavulanic, și cefalosporinele orale în general nu sunt eficace ca terapie pe termen scurt și nu sunt recomandate pentru terapia empirică, din cauza daunelor ecologice colaterale. Totuși, acestea pot fi utilizate în cazuri selectate.

Infecţiile de tract urinar recurente sunt infecţiile necomplicate și/sau complicate, cu

o frecvenţă de cel puţin trei episoade de infecţii urinare pe an sau două episoade de infecţii

urinare în ultimele șase luni. Frecvenţa recurenţelor este destul de crescută, fiind favorizată de persistenţa factorilor de risc. Diagnosticul infecţiilor de tract urinar recurente trebuie confirmat prin urocultură. Un diagnostic extensiv include cistoscopia, imagistica etc., acestea fiind necesare în cazuri atipice, de exemplu, în cazul în care se suspectează obstrucţia renală sau obstrucţia la golirea vezicii.

–8–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Tabelul 2. Recomandări generale privind infecţiile de tract urinar recurente

Analize paraclinice

Folosirea testelor de rutină. Pacientele cu infecţii recurente, fără factori de risc, nu necesită analize suplimentare.

Prevenţie

Se recomandă modificări de tip igieno-dietetic și comportamental pentru a reduce sau elimina factorii de risc ce predispun la recurenţe. Pentru femeile în postmenopauză se recomandă administrarea de estrogen vaginal. Utilizarea profilaxiei imunoactive pentru toate grupele de vârstă.

Când terapia non-antimicrobiană nu are efect, se poate recomanda profilaxia antimicrobiană post- coitală pentru a preveni infecţiile de tract urinar recurente.

Pielonefrita necomplicată este definită ca pielonefrita întâlnită la femeile care nu sunt însărcinate, premenopauzale, fără anomalii urologice cunoscute sau alte comorbidităţi. Diagnosticul de pielonefrită este sugerat de febră (>38°C), frisoane, dureri la nivel dorsal (semnul Giordano pozitiv), greaţă, vărsături, cu sau fără simptome tipice de cistită (10) . Femeile gravide cu pielonefrită acută necesită o atenţie deosebită, deoarece acest tip de infecţie poate avea un impact semnificativ atât asupra mamei (cu anemie, insuficienţă renală și respiratorie), dar și asupra copilului nenăscut (naștere prematură, greutate mai mică la naștere). Este vital ca diagnosticul diferenţial să se realizeze cât mai curând posibil între formele necomplicate și complicate. Pielonefritele obstructive pot avea o evoluţie rapidă nefavorabilă spre urosepsis. Acest diagnostic diferenţial trebuie realizat cu ajutorul tehnicilor de imagistică adecvate. Analiza de urină, inclusiv evaluarea celulelor albe, roșii și nitriţi, este recomandată de rutină împreună cu urocultura și antibiograma.

Pacienţii cu pielonefrită necomplicată care necesită spitalizare trebuie trataţi iniţial cu antibiotice intravenos, cum ar fi o fluorochinolonă, o aminoglicozidă (cu sau fără ampicilină), o cefalosporină cu spectru extins, o penicilină cu spectru extins sau un carbapenem (10) . Alegerea între acești agenţi ar trebui să se bazeze pe modele locale de rezistenţă și optimizată în funcţie de antibiogramă. La pacienţii care prezintă semne de urosepsis este necesară acoperirea antimicrobiană empirică pentru organismele producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL) (10) . Pacienţii trataţi iniţial cu terapie parenterală, care au o evoluţie clinică favorabilă și pot tolera fluidele orale, pot continua tratamentul cu antibiotice orale (10) .

Infecţiile de tract urinar superior și inferior au particularităţi specifice diferitelor grupuri în care sunt întâlnite, precum copii, vârstnici, femei gravide sau nu sau bărbaţi, persoane instituţionalizate sau persoane cu infecţii comunitare. Deși simptomatologia de bază și agenţii etiologici sunt în general elemente comune, totuși managementul este diferit cu terapie specifică și mai ales cu măsuri de prevenţie adecvate fiecărui pacient.

Bibliografie

1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med. 113 Suppl 1A:5S-13S.

2. Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents. 2001;17(4):259-68.

3. Russo TA, Johnson JR. Medical and economic impact of extraintestinal infections due to Escherichia coli: focus on an increasingly important endemic problem. Microbes Infect. 2003;5(5):449-56.

4. Griebling TL. Urologic diseases in America project: trends in resource use for urinary tract infections in women. J Urol. 2005;173(4):1281-7.

5. Sobel JD. Pathogenesis of urinary tract infection. Role of host defenses. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(3):531-49.

6. Svanborg C, Godaly G. Bacterial virulence in urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(3):513-29.

7. Guay DR. Contemporary management of uncomplicated urinary tract infections. Drugs. 2008;68(9):1169-205.

8. Stapleton A. Novel approaches to prevention of urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am. 2003;17(2):457-71.

9. Albert X, Huertas I, Pereiro, Sanfelix J, II, Gosalbes V, Perrota C. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. (3):CD001209.

10. G. Bonkat (Co-chair), R. Pickard (Co-chair), R. Bartoletti, F. Bruyère, S.E. Geerlings, F. Wagenlehner, B. Wullt Guidelines Associates: T. Cai, B. Köves, A. Pilatz, B. Pradere, R. Veeratterapillay. EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2017.

–9–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

3. Cauzele infecţiilor tractului urinar

Infecţiile de tract urinar sunt o afecţiune des întâlnită atât în rândul bărbaţilor, cât și al femeilor, cu o incidenţă mai mare în cazul acestora din urmă din cauza particularităţilor anatomofiziologice. ITU cuprind infecţiile ce afectează tractul urinar jos și tractul urinar înalt (cistite, pielonefrite) (1,2) . Simptomatologia întâlnită depinde de porţiunea care este afectată. Din punct de vedere clinic, acestea se clasifică în complicate și necomplicate. ITU necomplicate afectează persoane care au o stare bună de sănătate, fără anomalii de tract urinar (1,3) . ITU pot fi cauzate de bacterii Gram-negative sau Gram-pozitive, precum și de unii fungi (4) .

Tabelul 3. Agenţi patogeni izolaţi în urină(4)

) . Tabelul 3. Agenţi patogeni izolaţi în urină(4) Figura 3. Incidenţa diverșilor agenţi patogeni în
) . Tabelul 3. Agenţi patogeni izolaţi în urină(4) Figura 3. Incidenţa diverșilor agenţi patogeni în

Figura 3. Incidenţa diverșilor agenţi patogeni în cazul ITU necomplicate, respectiv complicate

Infecţiile bacteriene se manifestă cu o varietate de semne și simptome, putând fi cauzate de un număr mare de agenţi patogeni. Escherichia coli este unul dintre cei mai frecvenţi agenţi patogeni care determină ITU, fiind responsabilă de peste 80% dintre infecţiile comunitare (5) . În acest context, agentul patogen poartă numele de Escherichia coli uropatogen sau UPEC. Infecţiile intraspitalicești includ bacterii precum Staphylococcus, Klebsiella, Enterobacter, Proteus sau Enterococcus (6) . Mai rar sunt întâlnite ITU cu Candida spp, Streptococcus sau Pseudomonas aeruginosa (7,8,9) . Staphylococcus saprophyticus este responsabil de 10% până la 15% dintre cazuri (8) .

–10–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Tratamentul de elecţie utilizat în aceste cazuri este cel antibiotic. Acest fapt duce la modificări atât în structura microorganismelor (apariţia agenţilor patogeni multirezistenţi), cât și la nivelul organismului uman (perturbarea florei gastrointestinale și vaginale) (10) . În acest context există un risc crescut de colonizare cu uropatogeni multirezistenţi, impunând astfel necesitatea unui tratament alternativ. În cazul femeilor simptomatice, studiile recente au utilizat analizarea ARN-ului uropatogenilor pentru a evidenţia mecanismele moleculare, a modului de aderare, a colonizării, a adaptării la mediul vezical (care totuși este un mediu nutriţional rezervat), a persistării nedetectate de sistemul imun și a diseminării în tractul urinar (6) .

Aderenţa și colonizarea

În patogeneza ITU, aderenţa este primul pas, prin ea iniţiindu-se întregul proces patogen(6). De obicei, orice infecţie urinară are ca punct de plecare o contaminare periuretrală prin contaminarea cu agenţi uropatogeni localizaţi la nivelul tractului digestiv. Acest pas este urmat de colonizarea uretrei și migrarea ulterioară către vezica urinară. Adezinele bacteriene recunosc receptorii uroepiteliului și mediază colonizarea. Pentru această ascensiune, microorganismul necesită flageli și fimbrii. La nivelul vezicii urinare, interacţiunea între agentul patogen și gazdă decide evoluţia ulterioară spre eliminarea patogenului sau spre o colonizare de succes. Răspunsul inflamator al gazdei presupune infiltrarea neutrofilelor și eliminarea bacteriilor extracelular. Unele dintre bacterii determină invazie celulară sau suferă modificări morfologice ce duc la rezistenţa la neutrofile. Aceste bacterii se multiplică și formează un biofilm, în cele din urmă producând toxine și proteaze, care produc daune celulare, având ca scop eliberarea nutrienţilor necesari pentru supravieţuirea agenţilor patogeni(6). Bacteriile produc toxine și proteaze, care determină afectarea celulară ce are ca efect eliberarea nutrienţilor necesari hrănirii bacteriilor și implicit favorizarea ascensionării către rinichi. Același mecanism este întâlnit și la nivel renal, cu afectarea celulară prin producerea de toxine. În cazul în care nu se administrează tratament, ITU pot progresa către bacteriemie atunci când bacteria depășește epiteliul tubular renal. În cazul ITU complicate, etapele sunt aceleași, cu proliferarea bacteriilor la nivelul unei vezici urinare compromise, cel mai frecvent prin prezenţa cateterizării. La acest nivel, fibrinogenul aderă la nivelul cateterului, oferind mediul ideal pentru colonizarea uropatogenilor ce exprimă proteine fibringen-binding. În acest context au loc multiplicarea, formarea biofilmului, afectarea epitelială și ascensionarea către rinichi(6).

formarea biofilmului, afectarea epitelială și ascensionarea către rinichi(6). Figura 4. Patogenia ITU –11–

Figura 4. Patogenia ITU

–11–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Unii agenţi patogeni precum UPEC supravieţuiesc prin invadarea epiteliului vezical și producerea de toxine și proteaze. Aceste bacterii sintetizează siderophore pentru a obţine fier. Prin multiplicare și depășirea capacităţii de protecţie a sistemului imun, acești uropatogeni ascensionează la nivel renal, unde adezinele și pilii ajută la colonizare și distrugere tisulară (tabelul 2).

Tabelul 4. Virulenţa principalilor uropatogeni (11,12,13,14,15,16,17,18)

 

Factori virulenţi

 

Uropatogen

Aderenţa

Toxine

Evaziune sist. imun

Achiziţia de fier

UPEC

F1C pili

P

S

pili

pili

Hly A

CNF 1

Hly A

Antigene capsulare

CNF 1

Aerobactin

Enterobactin

Salmochelin

Pili tipul 1 Adesine dr

Yersiniabactin

Yersiniabactin

Klebsiella

Pili tipul 1 Pili tipul 3

   

Aerobactin

Pneumoniae

Capsula

Enterobactin

 

Pili MR/P

     

Proteus mirabilis

NAFs

PMFs

HpmA

HlyA

Capsula

ZapA

Proteobactin

Adezina AipA

Pta

Adezina TaaP

 
     

Capsula

 

ADN extracelular Exopolizaharide (PEL, PSL)

Elastaza

Pseudomonas

ExoS

Fosfolipaza

Pyochelin

aeruginosa

Pyoverdin

 

Phamnolipide

 

Adezina Aas

     

Staphylococcus

Adezina SdrI

Aas

saprophiticus

Adezina Uaf

Enterococcus faecalis

Ebp pili

     

Adezina Ebp

Epa

Agenţi patogeni precum UPEC, Klebsiella pneumoniae sau Staphylococcus saprophiticus au capacitatea de a se lega direct de suprafaţa epitelială a vezicii, atât la nivelul celulelor de tip umbrelă, cât și la nivelul celulelor bazale (19) . La nivelul celulelor umbrelă, proteina componentă principală este reprezentată de uroplakine, de care se pot lega UPEC și Klebsiella pneumoniae. Rolul acestor proteine este de a proteja uroteliul prin formarea unei bariere de protecţie faţă de agenţii iritanţi din urină (20) . Pe suprafaţa uroepiteliului, de asemenea, se exprimă integrinele α3β1, care pot servi ca receptori pentru UPEC (21) . În cazul ITU complicate, mecanismul patogenic se iniţiază atunci când bacteriile proliferează la nivelul unui corp străin intravezical precum cateterul urinar, litiaza renală, litiaza vezicală, formând pe suprafaţa acestora un biofilm ce duce la colonizare și persistenţă.

Formarea biofilmului

Uropatogenii folosesc diferite mecanisme pentru a supravieţui mediului relativ ostil de la nivelul vezicii urinare. Formarea biofilmului și modificările morfologice subiacente pot duce la persistenţa și recurenţa infecţiilor de tract urinar (22) . ADN-ul extracelular, exopolizaharidele, pilii, flagelii și adezinele stau la baza formării viitoarei colonii bacteriene, ce va fi protejată de un răspuns imun competent, de agenţi antimicrobieni și de alţi factori perturbatori (22) . Agenţii uropatogeni se dezvoltă simultan cu maturarea biofilmului, ce realizează concomitent o barieră de protecţie împotriva antibioticelor. Astfel, unii autori consideră esenţială cunoașterea formării biofilmului și a mecanismelor patogenice în dezvoltarea de noi terapii ce au ca obiectiv prevenirea colonizării, precum inhibitori de biofilm, a blocării adezinelor sau a moleculelor ce induc dispersia bacteriană (6) .

–12–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Virulenţa uropatogenilor

Escherichia coli uropatogen formează colonii intracelulare biofilm-like ce protejează bacteriile de efectul neutrofilelor și al antibioticelor (23) . Formarea biofilmului este indusă de pilii de tip 1, antigenul 43 și de suprafaţa adezivă. Transcripţia antigenului 43 este dependentă de stresul oxidativ, iar pilii de tip 1 sunt modulaţi de proteina V polymyxin-rezistentă sensibilă la fier (5,24) . Formarea biofilmului în cazul prezenţei unui cateter se datorează pililor de tipul 1 (25) .

În ceea ce privește E. coli (UPEC), virulenţa se datorează acestor pili de tipul 1, care au un rol esenţial în colonizare, invazie și persistenţă (6) . Complexul uroplakin-FimH, situat pe suprafaţa celulelor umbrelă, induce modificarea conformaţiei cu internalizarea bacteriei prin mecanisme incomplet elucidate. Prin activarea GTP-azei (proteine RAC), rearanjarea datorată interacţiunii dintre integrinele FimH – α3β1 duce la invazia bacteriană (6) . UPEC prezintă virulenţă crescută prin capacitatea de a rămâne nedetectată de sistemul imun al gazdei și prin rezistenţa la tratamentul antibiotic. Însă această bacterie eliberează lipopolizaharide ce vor declanșa răspunsul imun prin activarea TLR4 (Toll like receptor), activarea adenilatciclazei 3, cu inducerea producţiei de AMP ciclic. Acest mecanism are ca finalitate exocitoza UPEC la nivelul apical al membranei. Acest mecanism poate fi șuntat prin trecerea bacteriei în citoplasmă, unde se multiplică, formând colonii bacteriene intracelulare. Dezvoltarea acestora duce la dispersare bacteriană și invazia altor celule. Ca alternativă, UPEC poate stoca rezervoare intracelulare la nivelul celulelor de tranziţie, constând în bacterii non-replicative, ce pot fi viabile după luni de zile (6) . În același timp, UPEC secretă toxine ce au rol în crearea unui mediu nutritiv propice. Toxina hemolizin-α (HlyA) are ca efect modificarea membranară cu eliberare de fier și nutrienţi. Sideroforele au rol în asimilarea fierului. HlyA determină exfoliere epitelială ce duce la diseminarea bacteriei la alte celule sau în straturi mai profunde ale uroepiteliului în timpul evacuării vezicii. Prin activarea CNF1 (factorul 1 necrotizant citotoxic) se permite remodelarea celulară cu rearanjarea citoscheletului și formarea de pliuri la nivel membranar. Activarea simultană a RAC1 permite declanșarea mecanismelor antiapoptotice la nivelul celulelor afectate. Acest fapt oprește apoptoza celulelor colonizate, permiţând astfel proliferarea UPEC. Supravieţuirea extracelulară a bacteriei necesită adaptarea acesteia pentru a fi mai rezistentă la neutrofile comparativ cu forma bacilară. Colonizarea la nivel renal se realizează prin adezinele P, ce interacţionează cu TLR4, reducând expresia receptorului imunoglobulinic polimeric (PIGR). Consecinţa acestui mecanism este blocarea accesului IgA prin epiteliu, reducând astfel răspunsul imun prin modularea secreţiei de imunoglobuline. Astfel se previn opsonizarea și clearance-ul bacteriei.

Astfel se previn opsonizarea și clearance-ul bacteriei. Figura 5. Patofiziologia infecţiei cu UPEC la nivelul

Figura 5. Patofiziologia infecţiei cu UPEC la nivelul vezicii urinare (26)

–13–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Proteus mirabilis exprimă fimbrii cu proteine adezive cu ajutorul cărora se atașează la nivelul celulelor tractului urinar (și a cateterului) (27) . Are ca mecanism patogen producerea de urează, care hidrolizează ureea în dioxid de carbon și amoniac (6) . Acest fapt duce la creșterea pH-ului urinii și formarea de precipitaţii ce vor forma un biofilm la nivelul cateterului urinar, precum și formarea de azot necesar bacteriei. Mecanismele de stimulare a formării de biofilm sunt reprezentate de modularea fosfotransferazei, cu creșterea expresiei polizaharidelor și aderarea pililor Proteus- like manozo-rezistenţi (MR/P) la suprafaţa precipitaţiilor (28) . Limitarea aportului de oxigen la nivelul biofilmului duce la activarea expresiei pililor MR/P. De asemenea, proliferarea biofilmului este favorizată de scăderea motilităţii secundar modulării operonilor MrpJ (27) . În tractul urinar, P. Mirabilis este capabil de expresia fimbriilor pentru adeziune, dar și de prezenţa flagelilor atunci când este necesară motilitatea în vederea ascensionării (27) . La ascensionarea infecţiei contribuie și producerea de precipitaţii care împiedică o golire eficientă a vezicii urinare, rezultând astfel apariţia refluxului și favorizarea pielonefritei, septicemiei și șoc (6) . Producţia bacteriană de toxine precum hemolizina (HpmA) și aglutinina Proteus toxică (Pta) duce la distrucţia tisulară și diseminarea bacteriei la nivel renal. HpmA acţionează prin stimularea de pori ce permit bacteriei pătrunderea la nivel celular și destabilizarea membranei celulare, cu deteriorarea acesteia și eliberarea de nutrienţi. Pta acţionează prin ruperea membranei și eliminarea conţinutului citoplasmatic, ce duc inevitabil la stres osmotic, depolimerizare și compromiterea integrităţii celulare.

depolimerizare și compromiterea integrităţii celulare. Figura 6. Acţiunea bacteriei Proteus mirabilis la nivel

Figura 6. Acţiunea bacteriei Proteus mirabilis la nivel celular (27)

În general, bacteriile nu prezintă factori de aderenţă concomitent cu flageli, considerându- se astfel că există un mecanism de reglare reciprocă (29) . Proteus mirabilis prezintă puţine fimbrii și mii de flageli, iar expresia operonilor este cea mai crescută când expresia flagelilor este redusă (30) . Astfel, prin multiple mecanisme ce permit adeziune și formarea biofilmului, cu ajutorul abilităţilor remarcabile de a rezista la antibioterapie și la schimbarea frecventă a cateterului, prin persistenţa și evitarea sistemului imun (răspunsul imun al mucoasei prin IgA1, IgA2, IgG este blocat prin metaloproteinaze), prin formarea de litiază renală (prin formarea de precipitaţii, ducând la un mediu prielnic proliferării bacteriene), prin invadarea și supravieţuirea intracelulară a Proteus mirabilis se dovedește complexitatea infecţiilor de tract urinar (27) .

–14–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Enterococcus faecalis este o bacterie Gram-pozitivă care poate cauza multiple infecţii nozocomiale, dintre care cea mai frecventă este cea de tract urinar. Acestea sunt deosebit de greu de tratat din cauza rezistenţei multiple la antibiotic a bacteriei (31) . Infecţia cu Enterococcus faecalis este dependentă de prezenţa cateterului urinar. ITU cu Enterococcus faecalis reprezintă aproximativ 30% din infecţiile de cateter (32) . Din cauza efectelor acestuia de inflamaţie și eliberare reactivă de fibrinogen, bacteria utilizează acestea ca sursă de nutriţie și de proteaze. Formarea biofilmului se datorează pililor prezenţi, protejând bacteria de sistemul imun (6) și rezistând la fagocitoză. De asemenea, supravieţuiește pentru perioade lungi de timp la nivelul macrofagelor și al neutrofilelor (32) . Prezenţa E. faecalis la nivelul macrofagelor de la un stadiu incipient al infecţiei rezultă în activarea proteinkinazelor mitogen-activate (MAPKs) și NFkB, ducând la producţia de citokine proinflamatorii (32) . Acest lucru favorizează, de asemenea, infecţia polimicrobiană, prin crearea unui mediu prielnic bacteriilor, precum Pseudomonas aeruginosa sau Proteus mirabilis. Acest agent patogen se poate cantona și persista inclusiv la nivel renal (31) .

Pseudomonas aeruginosa este un patogen al tractului urinar ce necesită prezenţa unui cateter pentru formarea biofilmului. Lezarea tisulară se realizează prin multiple mecanisme, printre care legarea de modulatorii de transcriptază LasR și RhlR (reglează producţia de elastază și de rhamnolipide). Rhamnolipidele permit formarea de microcolonii prin modificarea suprafeţei bacteriene care nu mai este hidrofobă (33) . Maturarea biofilmului are la bază adeziunea lectinei, care joacă un rol important în interacţiunile intercelulare. Acest mecanism microbiologic a dus la dezvoltarea de terapii ce au ca scop scăderea virulenţei numeroaselor bacterii Gram-negative prin blocarea pililor CUP.

Importanţa pililor în virulenţă

Majoritatea uropatogenilor necesită pili pentru a media aderenţa la suprafaţa tractului urinar, pentru a facilita invazia și pentru interacţiunea dintre bacterii, ce are ca rezultat formarea biofilmului (34) .BacteriiprecumE.coli,Klebsiella,Proteus,PseudomonassauHaemophiliusexprimă în proporţie crescută un tip de fibre de adeziune numite pili CUP (chaperone-usher pathway) (6) . Aceștia sunt formaţi din subunităţi ale pililor, cu capete incomplete imunoglobulin-like, cărora le lipsește capătul carboxy-terminal (35) . Aderarea se realizează prin formarea de complemente în care chaperoane periplasmatice completează pliul imunoglobulin-like al subunităţilor specifice, ducând la reconfigurarea și stabilizarea acestora. Unităţile se succed cât timp subunitatea donată de chaperoane este înlocuită de porţiunea aminoterminală a subunităţii succesive (36) .

Proteazele și toxinele în virulenţă

UPEC secretă concentraţii crescute de α-hemolysin (HlyA), care polimerizează și se integrează dependent de ionii de calciu în microdomeniile bogate în colesterol ale membranelor celulelor gazdă (6) . Acest mecanism duce la formarea de pori la nivelul celulelor de tip umbrelă și are drept consecinţă liza acestora. Astfel se realizează achiziţia de fier și nutrienţi de către bacterie (6) . HlyA joacă un rol important în exfolierea epiteliului de suprafaţă, facilitând astfel pătrunderea bacteriei în straturile profunde ale uroepiteliului pentru colonizare. UPEC secretă CNF 1 (cytotoxic necrotizing factor 1), care afectează procesul de remodelare al actinei la nivelul celulelor gazdă prin GTP-aze (RAC1, RHOA și CDC42) (37) . Prin veziculele de endocitoză, CNF1 pătrunde în celulă prin legare de receptorii bazali ai moleculelor de adeziune (BCAM). Acest proces duce la activarea RHO GTP-azei, care va determina rearanjarea citoscheletului actinic, cu formarea de pliuri membranare (6) . Tot acest proces are drept scop creșterea suprafeţei de contact cu bacteriile și, deci, creșterea internalizării acestora. Activarea RAC1-GTP induce procesul antiapoptotic și supravieţuirea celulară, prevenind astfel apoptoza epiteliului colonizat și protejarea UPEC.

–15–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Proteus mirabilis produce două toxine – Hpm A (hemolizin) și Pta (Proteus toxic agglutinin), care sunt implicate în distrugerea ţesuturilor, diseminare renală și pielonefrită acută (38) . HpmA acţionează prin destabilizarea celulei și pătrunderea la nivel membranar, cu facilitarea efluxului de ioni de sodiu (6) . Pta este o protează citotoxică de suprafaţă, ce necesită un pH alcalin pentru funcţionare, precum cel format de urează. Pta compromite integritatea structurală a celulei, prin puncţionarea membranei, ducând la eliberarea de conţinut citoplasmatic, depolimerizarea filamentelor de actină și dezechilibru osmotic (6) . Prin autoagregare, Pta favorizează interacţiunea dintre celulă și bacterii.

Pseudomonas aeruginosa produce elastază, exoenzima S (exo S) și hemolitic fosfolipaza C, toate acestea având un rol important în iniţierea infecţiei, diseminarea acesteia și favorizarea pielonefritei. Activitatea ExoS constă în downregularea funcţiei macrofagelor RAC1. Acest proces favorizează rufflingul membranar. Adeziunea celulară și integritatea morfologică sunt afectate de interferarea cu proteinele din familia RHO (RAS, Ra1A). Elastaza induce distrucţia tisulară, eliberarea de nutrienţi și fier pentru o creștere optimă a coloniilor bacteriene (6) . Fosfolipaza C este o α-toxină care hidrolizează fosfatidilcolina de la nivelul membranei celulare, compromiţând integritatea acesteia.

Ureaza

Producerea de urează se datorează mai multor uropatogeni, precum Proteus mirabilis, Staphilococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae sau Pseudomonas aureginosa, având rol în colonizarea și persistenţa acestora în infecţiile de tract urinar (6) . Această enzimă catalizează hidroliza ureei în dioxid de carbon și amoniu, rezultând în creșterea pH-ului urinar și producerea de apatite (cristale de calciu) și struvite (NH 4 MgPO 4 ·6H 2 O) atât în urină, cât și pe cateter (6) . Este de menţionat faptul că acumularea de amoniu devine toxică pentru celulele uroepiteliale, ducând la lezarea ţesutului. În cazul P. mirabilis, ureaza este o metaloenzimă dependentă de ioni de nitrat, care are un rol esenţial în colonizarea vezicală și renală, favorizând totodată formarea litiazei (27) . Acest tip de urează hidrolizează ureea într-un ritm foarte rapid, ducând la o creștere rapidă a formării de cristale. Din cauza faptului că aceste săruri rămân atașate de polizaharidele produse de bacterii, la nivelul cateterelor se formează un biofilm cu cristale. Acesta oferă o protecţie sporită pentru P. mirabilis împotriva sistemului imun al gazdei și a antibioticelor (39) .

Fierul

Mediul vezical este unul sărac în ioni de fier. Astfel, pentru a se putea dezvolta, uropatogenii utilizează siderofore pentru a obţine ioni de fier (Fe 3+ ). Sideroforele sunt formate dintr-o porţiune ce leagă ionii de fier și un receptor membranar care internalizează fierul (40) . UPEC produce diferite tipuri de siderofore, dintre care și aerobactin, și yersiniabactin, acestea fiind esenţiale pentru dezvoltarea lui în tractul urinar. Aerobactin este stabil la un pH scăzut și poate lega un număr crescut de ioni de fier. Yersiniabactin este important pentru formarea biofilmului și are rol protectiv pentru apoptoza celulară, întrucât sechestrează cuprul intracelular (41) . O mare varietate de siderofore sunt utilizate de uropatogeni - K. pneumoniae produce enterobactin și aerobactin, P. mirabilis utilizează proteobactin și yersiniabactin-related, P. aeruginosa produce pyochelin și pyoverdin, iar cunoașterea acestora poate dezvolta terapia ţintită cu molecule ce interferează cu această funcţie și chiar cu dezvoltarea vaccinurilor specifice (42) .

–16–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

de tract urinar – Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu Figura 7. Acţiunea sideroforelor pentru Klebsiella

Figura 7. Acţiunea sideroforelor pentru Klebsiella pneumoniae (43)

Bibliografie

1.

Hooton TM. Uncomplicated urinary tract infection. New Engl J Med. 2012; 366:1028–1037. (PubMed: 22417256).

2.

Nielubowicz GR, Mobley HL. Host-pathogen interactions in urinary tract infection. Nature Rev Urol. 2010; 7:430-441. This review compares the strategies used by two important uropathogens, E. coli and P. mirabilis, the host response to each pathogen, and the current treatments and therapies to prevent UTIs. (PubMed: 20647992).

3.

Hannan TJ, et al. Host-pathogen checkpoints and population bottlenecks in persistent and intracellular uropathogenic Escherichia coli bladder infection. FEMS Microbiol Rev. 2012; 36:616–648. (PubMed: 22404313).

4.

José Anastácio Dias Neto; Antonio Carlos Pereira Martins; Leonardo Dias Magalhães da Silva; Ricardo Brianezi Tiraboschi; André Luis Alonso Domingos; Adauto José Cologna; Edson Luis Paschoalin; Silvio Tucci Jr. Infecção urinária comunitária: etiologia e sensibilidade bacteriana. Acta Cir. Bras. vol.18 suppl.5 São Paulo 2003. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-8650200300120001.

5.

Foxman B. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden. Infect Dis Clin North Am. 2014; 28:1–13. (PubMed: 24484571).

6.

Flores-Mireles AL, et al. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol. 2015; 13:269-284. (PubMed: 25853778).

7.

Kline KA, Schwartz DJ, Lewis WG, Hultgren SJ, Lewis AL. Immune activation and suppression by group B Streptococcus in a murine model of urinary tract infection. Infect Immun. 2011; 79:3588-3595. (PubMed: 21690238).

8.

Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Am J Med. 2002; 113 (Suppl 1A):14S-19S. (PubMed:

12113867).

9.

Fisher JF, Kavanagh K, Sobel JD, Kauffman CA, Newman C. A Candida urinary tract infection: pathogenesis. Clin Infect Dis. 2011; 52 (Suppl 6):S437-S451. (PubMed: 21498837).

10.

Kostakioti M, Hultgren SJ, Hadjifrangiskou M. Molecular blueprint of uropathogenic scherichia coli virulence provides clues toward the development of anti-virulence therapeutics. Virulence. 2012;3:592-594. (PMC free article) (PubMed) (Google Scholar).

11.

Ulett GC, et al. Functional analysis of antigen 43 in uropathogenic Escherichia coli reveals a role in long-term persistence in the urinary tract. Infect Immun. 2007;75:3233-3244. (PMC free article) (PubMed) (Google Scholar).

12.

Schwan WR. Flagella allow uropathogenic Escherichia coli ascension into murine kidneys. Int J Med Microbiol. 2008;298:441-447. (PMC free article) (PubMed) (Google Scholar).

13.

Arias CA, Murray BE. The rise of the Enterococcus: beyond vancomycin resistance. Nature Rev Microbiol. 2012;10:266-278. This is a comprehensive review of the epidemiology, pathogenesis and mechanism of antimicrobial resistance of Enterococcus spp. This review also outlines how Enterococcus spp. are becoming a challenging nosocomial problem. (PMC free article) (PubMed) (Google Scholar) .

14.

Guiton PS, Hung CS, Hancock LE, Caparon MG, Hultgren SJ. Enterococcal biofilm formation and virulence in an optimized murine model of foreign body-associated urinary tract infections. Infect Immun. 2010;78:4166-4175. (PMC free article) (PubMed) (Google Scholar).

15.

Dumanski AJ, Hedelin H, Edin-Liljegren A, Beauchemin D, McLean RJ. Unique ability of the Proteus mirabilis capsule to enhance mineral growth in infectious urinary calculi. Infect Immun. 1994;62:2998-3003. (PMC free article) (PubMed) (Google Scholar).

16.

Cole SJ, Records AR, Orr MW, Linden SB, Lee VT. Catheter-associated urinary tract infection by Pseudomonas aeruginosa is mediated by exopolysaccharide-independent biofilms. Infect Immun. 2014;82:2048-2058. (PMC free article) (PubMed) (Google Scholar).

17.

Gupta P, Gupta RK, Harjai K. Multiple virulence factors regulated by quorum sensing may help in establishment and colonisation of urinary tract by Pseudomonas aeruginosa during experimental urinary tract infection. Indian J Med Microbiol. 2013;31:29-33. (PubMed) (Google Scholar).

18.

Hell W, Meyer HGW, Gatermann SG. Cloning of aas, a gene encoding a Staphylococcus saprophyticus surface protein with adhesive and autolytic properties. Mol Microbiol. 1998;29:871-881. (PubMed) (Google Scholar).

–17–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

19. Khandelwal P, Abraham SN, Apodaca G. Cell biology and physiology of the uroepithelium. Am J Physiol Renal Physiol. 2009 Dec; 297(6):F1477-501. (PubMed) (Ref list).

20. Lee G . Uroplakins in the lower urinary tract. Int Neurourol J. 2011 Mar; 15(1):4-12.

21. Eto DS, Jones TA, Sundsbak JL, Mulvey MA. Integrin-mediated host cell invasion by type 1-piliated uropathogenic Escherichia coli. PLoS Pathog. 2007;3:e100.

22. Kostakioti M, Hadjifrangiskou M, Hultgren SJ. Bacterial biofilms: development, dispersal, and therapeutic strategies in the dawn of the postantibiotic era. Cold Spring Harb Perspect Med. 2013;3:a010306. This review details the importance of biofilm formation for the survival and persistance of different pathogens and the threat that represents in clinical settings. In addition, it discusses novel alternative strategies for the prevention of biofilm formation.

23. Anderson GG, Palermo JJ, Schilling JD, Roth R, Heuser J, Hultgren SJ. Intracellular bacterial biofilm-like pods in urinary tract infections. Science. 2003 Jul 4; 301(5629):105-7.

24. Danese PN, Pratt LA, Dove SL, Kolter R. The outer membrane protein, antigen 43, mediates cell-to-cell interactions within Escherichia coli biofilms. Mol Microbiol. 2000;37:424-432.

25. Guiton PS, et al. Combinatorial small-molecule therapy prevents uropathogenic Escherichia coli catheter-associated urinary tract infections in mice. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56:4738-4745.

26. http://what-when-how.com/acp-medicine/urinary-tract-infections-part-1/

27. Armbruster CE, Mobley HL. Merging mythology and morphology: the multifaceted lifestyle of Proteus mirabilis. Nature Rev Microbiol.

2012;10:743-754.

28. Jacobsen SM, Shirtliff ME. Proteus mirabilis biofilms and catheter-associated urinary tract infections. Virulence. 2011;2:460-465. This paper briefly outlines the steps of P. mirabilis crystalline-biofilm formation during CAUTIs.

29. Hoeniger JFM. Development of flagella by Proteus mirabilis. J Gen Microbiol. 1965; 40:29-42.

30. Pearson MM, Yep A, Smith SN, Mobley HLT. Transcriptome of Proteus mirabilis in the murine urinary tract: virulence and nitrogen assimilation gene expression. Infect Immun. 2011; 79:2619-2631. In addition to shedding new light on gene expression during infection, this work highlights the unique metabolic requirements of P. mirabilis during a UTI and the central role of nitrogen assimilation in pathogenicity. (PubMed: 21505083).

31. Kau AL, Martin SM, Lyon W, Hayes E, Caparon MG, Hultgren SJ. Enterococcus faecalis tropism for the kidneys in the urinary tract of C57BL/6J mice. Infect Immun. 2005;73(4):2461-2468. doi:10.1128/IAI.73.4.2461-2468.2005.

32. Brenda Yin Qi Tien, Hwee Mian Sharon Goh, Kelvin Kian Long Chong, Soumili Bhaduri-Tagore, Sarah Holec, Regine Dress, Florent Ginhoux, Molly A. Ingersoll, Rohan B. H. Williams, Kimberly A. Kline. Enterococcus faecalis Promotes Innate Immune Suppression and Polymicrobial Catheter-Associated Urinary Tract Infection. Infection and Immunity Nov 2017, 85 (12) e00378-17; DOI: 10.1128/IAI.00378-17.

33. Yu H, He X, Xie W, Xiong J, Sheng H, Guo S, Huang C, Zhang D, Zhang K. Elastase LasB of Pseudomonas aeruginosa promotes biofilm formation partly through rhamnolipid-mediated regulation. Can J Microbiol. 2014 Apr; 60(4):227-35.

34. Kline KA, Dodson KW, Caparon MG, Hultgren SJ. A tale of two pili: assembly and function of pili in bacteria. Trends Microbiol. 2010 May;

18(5):224-32.

35. Piatek R, Zalewska-Piatek B, Dzierzbicka K, Makowiec S, Pilipczuk J, Szemiako K, Cyranka-Czaja A, Wojciechowski M. Pilicides inhibit the FGL chaperone/usher assisted biogenesis of the Dr fimbrial polyadhesin from uropathogenic Escherichia coli. BMC Microbiol. 2013 Jun 12;

(13):131.

36. Geibel S, Procko E, Hultgren SJ, Baker D, Waksman G. Structural and energetic basis of folded-protein transport by the FimD usher. Nature. 2013 Apr 11; 496(7444):243-6.

37. Garcia TA, Ventura CL, Smith MA, Merrell DS, O’Brien AD. Cytotoxic necrotizing factor 1 and hemolysin from uropathogenic Escherichia coli elicit different host responses in the murine bladder. Infect Immun. 2013 Jan; 81(1):99-109.

38. Jacobsen SM, Stickler DJ, Mobley HL, Shirtliff ME. Complicated catheter-associated urinary tract infections due to Escherichia coli and Proteus mirabilis. Clin Microbiol Rev. 2008 Jan; 21(1):26-59.

39. Coker C, Poore CA, Li X, Mobley HL. Pathogenesis of Proteus mirabilis urinary tract infection. Microbes Infect. 2000 Oct; 2(12):1497-505.

40. Shared and distinct mechanisms of iron acquisition by bacterial and fungal pathogens of humans. Caza M, Kronstad JW. Front Cell Infect Microbiol. 2013;(3):80.

41. Chaturvedi KS, Hung CS, Crowley JR, Stapleton AE, Henderson JP. The siderophore yersiniabactin binds copper to protect pathogens during infection. Nature Chem Biol. 2012;8:731-736.

42. Immunization with the yersiniabactin receptor, FyuA, protects against pyelonephritis in a murine model of urinary tract infection. Brumbaugh AR, Smith SN, Mobley HL Infect Immun. 2013 Sep; 81(9):3309-16.

43. Michelle K. Paczosa,a Joan Mecsasb. Klebsiella pneumoniae: Going on the Offense with a Strong Defense. Microbiol. Mol. Biol. Rev. Jun 2016, 80 (3) 629-661; DOI: 10.1128/MMBR.00078-15.

–18–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

4. Simptomele unei infecţii urinare

Infecţia tractului urinar este reprezentată de infecţia acută bacteriană, dezvoltată la nivel vezical sau renal. Diagnosticul ITU se pune pe prezenţa mircroorganismelor peste 10 5 CFU/ mL în urină (urină curată, recoltată de la jumătatea jetului) (1) . Infecţia tractului urinar inferior se numește cistită, iar pielonefrita reprezintă infecţia situată la nivel renal sau infecţia tractului urinar superior. Patogeneza constă în colonizarea ascendentă uretrală cu uropatogeni proveniţi cel mai frecvent din flora tubului digestiv (E. coli). Ascensiunea uropatogenilor prin uretere duce la dezvoltarea pielonefritei. Acesta este pasul premergător bacteriemiei.

Tabelul 5. ITU complicate și necomplicate - caracteristicile pacienţilor

ITU necomplicate

ITU complicate

Imunocompetent

Istoric de ITU în copilărie

Fără istoric de patologie urologică

Persoane imunocompromise

Fără comorbidităţi

Preadolescenţă sau postmenopauză

Premenopauză

Sarcină

Negravidă

Patologie metabolică (diabet zaharat)

Patologie urologică (litiază, stenturi, catetere, vezică neurogenă, boală polichistică renală)

Bacteriuria asimptomatică

Bacteriuria asimptomatică este definită ca prezenţa a peste 100.000 CFU/mL uropatogeni în urină la o persoană fără simptomele unei infecţii de tract urinar. Grupul cel mai predispus la acest tip de infecţie este reprezentat de persoanele în vârstă, încât până la 40% dintre acestea pot avea bacteriurie fără simptome. Screeningul și implicit tratamentul se adresează gravidelor, persoanelor cu transplant renal sau celor care urmează proceduri la nivelul tractului genito-urinar (2) .

Cistita acută simplă

Cistita acută simplă presupune o infecţie a tractului urinar inferior limitată la vezica urinară. Tabloul clinic caracteristic constă în prezenţa disuriei, frecvenţă crescută a urinărilor, imperiozitate urinară și durere suprapubiană (3) . În multe dintre cazuri, hematuria poate fi prezentă. Simptomatologia în cazul cistitei acute poate fi ușoară, subtilă, făcând-o dificil de evidenţiat. Acest lucru se poate întâmpla adesea la femeile în vârstă, simptomele ce se datorează cistitei putând fi puse pe seama patologiei conexe și a vârstei.

Cele mai frecvente simptome sunt durerea la urinare, acompaniată de frecvenţa crescută a urinărilor și a senzaţiei constante de plin vezical. Disconfortul abdomenului inferior este prezent. Durerea poate iradia, astfel încât chiar și o simplă cistită acută poate asocia durere în flancuri sau sensibilitate la palpare la nivel renal. Însă, de cele mai multe ori, acest tip de durere se asociază cu infecţia de tract urinar superior.

Hematuria este întâlnită la 10% dintre cazurile de ITU la paciente aparent sănătoase, purtând numele de cistită hemoragică. Pe lângă aceasta, urina poate apărea ca tulbure sau urât mirositoare.

Deși apar mai frecvent în cazul ITU superior (pielonefrite), se pot întâlni febră, frison, stare generală alterată, vărsături. În cazul femeilor, un istoric de leucoree modificată poate sugera vaginită, cervicită sau boală inflamatorie pelviană, ce asociază ITU. De asemenea, se vor evalua numărul de parteneri sexuali și istoricul bolilor cu transmitere sexuală.

–19–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Tabelul 6. Tabloul clinic în ITU simplă necomplicată și complicată

Cistită acută simplă

ITU complicată/Pielonefrită

Disurie

Febră >37,7˚C

Polakiurie

Frison

Imperiozitate micţională

Stare generală alterată

Disconfort abdomen inferior

Durere în flancuri

Hematurie

Semnul Giordano pozitiv

Examenul fizic în cazul unei cistite necomplicate poate fi normal, exceptând o proporţie de 10-20% dintre pacienţi care prezintă sensibilitate suprapubiană. Pielonefrita acută asociază un tablou mai amplu de simptome, precum stare generală alterată, tahicardie, febră, dureri lombare. Simptomatologie asemănătoare putem întâlni în cazul uretritei. Uretrita se definește ca inflamaţia uretrei cauzată de infecţie, fiind asociată bolilor cu transmitere sexual.

Ca metodă diagnostică cost-eficientă se poate utiliza testul rapid pentru infecţie urinară (4) . Metoda corectă este analiza urinei prin sumar de urină și urocultură. Nitriţii vor fi prezenţi în urină ca urmare a procesului de reducere a nitraţilor de către bacteriile Gram-negative. Un rezultat fals- pozitiv se poate datora expunerii la aer, iar cel fals-negativ, dacă este vorba de producerea scăzută a organismului de nitraţi (dietă săracă în nitraţi, vitamina C, pH scăzut). Prezenţa nitriţilor în urină are o sensibilitate cuprinsă între 19% și 48% și o specificitate cuprinsă între 92% și 100% (4) .

Prezenţa leucocitelor se datorează neutrofilelor din urină. Rezultatele fals negative pot să apară în cazul unei infecţii incipiente, al consumului de vitamina C, urină concentrată, prezenţa de corpi cetonici în urină și proteinurie. Rezultatele fals pozitive se datorează contaminării probei de urină cu flora de pe piele. Leucocitoza urinară are o sensibilitate de 62-98% și o specificitate de 55-96% (4) .

În unele cazuri se poate întâlni piuria , cu mai mult de 5 celule albe pe câmp (WBC/HPF). Sensibilitatea este crescută, între 90% și 96%, însă specificitatea este cuprinsă între 47% și 50% (4) .

Prezenţa bacteriilor în urină poate fi întâlnită în cazul în care numărul de colonii depășește 100.000 CFU/mL pentru un singur agent patogen. Între 20% și 40% dintre cazuri prezintă o bacteriurie cuprinsă între 100 și 10.000 CFU/mL (4) . Urocultura este necesară premergător tratamentului antibiotic și se indică mai ales în infecţiile complicate și pielonefrite.

mai ales în infecţiile complicate și pielonefrite. Figura 8. Predictibilitatea parametrilor sumarului de

Figura 8. Predictibilitatea parametrilor sumarului de urină în diagnosticul ITU (5)

–20–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Cistita acută la femei

Femeile de toate vârstele sunt mai predispuse la acest tip de infecţie comparativ cu bărbaţii, plecând de la particularităţile anatomice ale acestora. Meatul uretral este apropiat de vagin și rect, facilitând astfel migrarea diverșilor uropatogeni. De asemenea, fiecare etapă din viaţa femeii o predispune la ITU, de la cistita de lună de miere la ITU din sarcină până la ITU din postmenopauză. Pacientele se vor prezenta cu un disconfort vizibil, dar nu cu stare generală alterată. Pe lângă tabloul clasic ce constă în disurie, polakiurie și disconfort, pacienta poate prezenta deshidratare, cu membre uscate și tahicardie. Examenul clinic va evidenţia durere la palparea abdomenului inferior, mai ales în porţiunea suprapubiană. Este necesară efectuarea examenului clinic vaginal, ce poate evidenţia asocierea de vaginite, cervicite sau boală inflamatorie pelviană. La femeile în vârstă, în 50% dintre cazurile de cistită va fi implicat și tractul urinar superior (6) . De asemenea, prezenţa unei simptomatologii răsunătoare cu febră, frison, greaţă, vărsături trebuie să sugereze implicarea tractului urinar superior. Dacă pacienta se prezintă cu o stare generală alterată, transpiraţie și hipotensiune ortostatică, acestea se pot datora bacteriemiei cu bacterii Gram-negative.

Cistita acută la bărbaţi

La bărbaţi, infecţiile de tract urinar apar cel mai adesea la persoane în vârstă cu afecţiuni de prostată, obstrucţie mecanică sau din cauza instrumentării (cateterizare). Aceste infecţii pot să apară ocazional la persoane tinere care practică sexul anal (expunere la E. coli rectal), care nu sunt circumcise (creșterea colonizării la nivelul glandului și prepuţului) sau la persoane ale căror parteneri prezintă colonizare cu uropatogeni (7) . Tabloul simptomatic este similar, manifestându- se cu disurie (descrisă ca senzaţie de arsură), polakiurie, imperiozitate micţională. La bărbaţi, diagnosticul de certitudine se pune pe urocultură cu peste 1000 CFU/mL de uropatogeni, aceasta având o sensibilitate și specificitate de 97% (8) . În cazul asocierii prostatitei (care poate reprezenta chiar sursa infecţiei de tract urinar), pacientul va prezenta simptome specifice acestei patologii (dificultate în pornirea jetului urinar, jet întrerupt, durere testiculară sau anală, dureri la nivelul perineului, dureri peniene, durere la ejaculare, febră, frison).

Cistita acută la copii

Infecţiile de tract urinar la nou-născuţi (copii mai mici de 30 de zile) sunt asociate cu bacteriemie și anomalii congenitale renale și de tract urinar. Copiii pot prezenta febră, disconfort la urinat, urină urât mirositoare, însoţite de alte simptome nespecifice. Grupele de risc sunt reprezentate de fetiţe, iar dintre băieţi, mai predispuși sunt cei necircumciși.

Cistita recurentă

Cistita recurentă se definește în literatura de specialitate ca trei episoade de infecţie a tractului urinar în ultimele 12 luni sau două episoade în ultimele 6 luni. Se estimează că jumătate dintre pacientele care au un episod de cistită acută vor avea un episod secundar în următorul an, iar 5% dintre acestea chiar în perioada imediată finalizării primei cure de tratament (9). Cistita recurentă este o cauză importantă de discomfort și scădere a calităţii vieţii, având un impact semnificativ asupra costurilor sistemului de sănătate. Din punct de vedere clinic, pacienta va relata reapariţia simptomelor anterioare. În cazul apariţiei simptomatologiei caracteristice este necesară recoltarea de probe biologice corect în vederea realizării sumarului de urină și a uroculturii. De cele mai multe ori, o pacientă ce a avut un episod de cistită acută va suspiciona corect un nou episod. Prin definiţie, mai multe infecţii cauzate de același agent patogen reprezintă infecţie de tract urinar complicată și necesită un tratament mai lung și susţinut. Din fericire, majoritatea recurenţelor sunt de fapt infecţii necomplicate cauzate de microorganisme diferite.

–21–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Tabelul 7. Criterii de excludere pentru cistită necomplicată(9)

Criterii de excludere pentru cistită necomplicată

Persistenţa simtomelor după mai mult de 3 zile de tratament

Simptomatologie de vaginită

Durere abdominală/pelviană, greaţă, vomă

Temperatură mai mare de 38 de grade

Externare recentă din spital sau centru de îngrijire

Anomalii urologice documentate

ITU sau chirurgie urologică recentă

Hematurie postmenopauză

Simptomatologie persistentă de peste 7 zile

Imunosupresie

Sarcină

Diabet

Pielonefrita acută

Pielonefrita acută este cea mai comună infecţie bacteriană a tractului urinar superior. Tabloul clinic al acestei patologii cuprinde simptome ce aparţin de tractul urinar inferior, ca disurie, polakiurie, imperiozitate micţională, dar și de simptome ca durere în flancuri, simptome gastrointestinale (greaţă, vărsături), cefalee (10) . Diagnosticul de urgenţă se pune pe prezenţa a cel puţin unul din cele trei simptome majore (febră, durere la nivelul unghiului costo-vertebral, infecţie de tract urinar prezentă sau recentă) și cel puţin un semn de infecţie sistemică (prezenţa leucocitozei sau nivelul crescut al proteinei C reactive) (11) . Prezenţa frisonului nu este considerată suficient de sensibilă și specifică. Pe lângă acestea, anamneza este importantă, pacientul relatând infecţie urinară în antecedente sau chiar în prezent, cu sau fără tratament administrat.

FEBRĂ DURERE UNGHI simptome COSTO- majore VERTEBRAL ITU PREZENTĂ SAU RECENTĂ Diagnos c LEUCOCITOZĂ semne
FEBRĂ
DURERE UNGHI
simptome
COSTO-
majore
VERTEBRAL
ITU PREZENTĂ
SAU RECENTĂ
Diagnos c
LEUCOCITOZĂ
semne de
infecție
PCR CRESCUTĂ

Figura 9. Criterii de diagnostic pentru pielonefrită

–22–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Bibliografie

1. Johnson CC. Definitions, classification, and clinical presentation of urinary tract infections. Med Clin North Am 1991;75:241-52.

2. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med. 1993;329:1328-34.

3. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA.

2002;287(20):2701.

4. Lala V, Minter DA. Acute Cystitis. (Updated 2019 Mar 14). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from: ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459322/

5. Tapan Bhavsar . Predictability of urinalysis parameters in the diagnosis of urinary tract infection: a case study. JANUARY 18, 2015. https://

www.mlo-online.com/continuing-education/article/13007887/predictability-of-urinalysis-parameters-in-the-diagnosis-of-urinary-tract-

infection-a-case-study#platformComments

6. Molander U, Arvidsson L, Milsom I, Sandberg T. A longitudinal cohort study of elderly women with urinary tract infections. Maturitas. 2000 Feb 15. 34(2):127-31. (Medline).

7. Foxman B, Zhang L, Tallman P, Andree BC, Geiger AM, Koopman JS, et al. Transmission of uropathogens between sex partners. J Infect Dis.

1997;175:989-92.

8. Lipsky BA. Urinary tract infections in men: epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment. Ann Intern Med. 1989;110:138-50.

9. Radu Vlădăreanu. Williams, Ginecologie: Tratat și atlas de tehnici chirurgicale. 2015.

10. Dae-Hong Jeon, Ha Nee Jang, Hyun Seop Cho, Tae Won Lee, Eunjin Bae, Se-Ho Chang, Dong Jun Park. Incidence, risk factors, and clinical outcomes of acute kidney injury associated with acute pyelonephritis in patients attending a tertiary care referral center. RENAL FAILURE 2019, VOL. 41, NO. 1, 204-210. https://doi.org/10.1080/0886022X.2019.1591995.

11. Piccoli GB, Consiglio V, Deagostini MC, et al. The clinical and imaging presentation of acute “non complicated” pyelonephritis: a new profile for an ancient disease. BMC Nephrol. 2011;12:68.

5. Pacienţi predispuși la ITU

Infecţiile de tract urinar reprezintă o problemă publică de sănătate, afectând persoane de ambele sexe, de toate vârstele, chiar cu stare de sănătate bună. Factorii de risc sunt multipli, dintre aceștia fac parte predispoziţia dată de sexul feminin, vârsta înaintată, comorbidităţile asociate, precum diabetul zaharat sau anomalii congenitale ale tractului urinar, factori mecanici, ca litiaza renală sau vezicală, prostată mărită ș.a.

Caracteris cile pacientului
Caracteris cile
pacientului
Comportamentul pacientului
Comportamentul
pacientului

•Statusul imun •Diabet •Sarcină •Anomalii de tract urinar •Patologie urinară •Alte patologii asociate

IT U
IT U

•Ac vitate sexuală •Igienă •Contracepție

Virulența bacteriană
Virulența
bacteriană

•Adeziune

•Toxine

•Invazivitate

Figura 10. Factori de risc pentru infecţiile de tract urinar

–23–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Sexul feminin

Un factor de risc în apariţia infecţiilor de tract urinar este însuși sexul feminin. Datorită particularităţilor anatomice (distanţa mică de la rect și vagin la meatul uretral ce permite colonizare de proximitate, uretra scurtă ce permite ascensionarea rapidă a agenţilor patogeni), femeile sunt mai predispuse comparativ cu bărbaţii în a dezvolta infecţii urinare.

Factorii de risc variază în funcţie de grupele de vârstă. La fetele de vârstă școlară, factorii de risc presupun anomaliile congenitale și debutul precoce al activităţii sexuale. În perioada de premenopauză vom întâlni istoric de infecţii de tract urinar și activitate sexuală frecventă sau recurentă, acestea predispun la apariţia sau reapariţia infecţiilor de tract urinar. Tot în această categorie de vârstă, folosirea unor metode contraceptive precum diafragma sau spermicidele crește incidenţa infecţiilor urinare. Perioadei fertile îi este caracteristică cistita de lună de miere, când apariţia cistitei se datorează frecventelor raporturi sexuale.

Prima asociere între relaţiile sexuale și infecţiile de tract urinar a fost enunţată de Kunin

în 1978, urmând în continuare acumularea de dovezi ce susţin acest lucru (1) . Un studiu simplu, dar concludent pe această temă a fost realizat de Storm et al. (1) care a comparat un grup de

164

de femei de vârstă fertilă cu infecţii simptomatice de tract urinar cu un grup de control de

522

de femei ce prezentau simptome fără legătură cu sistemul urinar. Rezultatul obţinut a fost

că în grupul pacientelor cu infecţie urinară 95% au avut contact sexual în ultimele 48 de ore comparativ cu numai 14% în grupul de control. Studiile au continuat, iar asocierea activităţii sexuale a ajuns să fie făcută de rutină pentru diagnosticarea infecţiilor de tract urinar (1) . Totuși,

raporturile sexuale sunt incriminate pentru prima infecţie, nereprezentând factor de risc pentru infecţiile recurente (2) . Se estimează că 30% dintre raporturile sexuale sunt urmate de episoade de colonizare bacteriană urinară, ce pot duce în 75% dintre aceste cazuri la apariţia unui episod de infecţie urinară (3) . Totodată, activitatea sexuală este mai comună în rândul femeilor cu bacteriurie simptomatică comparativ cu cele cu bacteriurie asimptomatică. Activitatea sexuală a fost incriminată ca factor de risc și în cazul femeilor în postmenopauză și nu doar în cazul celor tinere, luând astfel în considerare necesitatea unei posibile profilaxii antimicrobiene postcoitale (4) .

Unele studii au evidenţiat o corelare între activitatea sexuală și diferiţi agenţi patogeni. Comparativ cu infecţiile cauzate de bacterii Gram-negative, infecţiile urinare cu Staphylococcus saprophyticus apar în 85% din cazuri la femeile tinere, cu activitate sexuală recentă (p=0,03), deși acest agent patogen nu face parte din flora normală a vaginului, rectului, pielii sau periuretral (1) . Infecţia cu Staphylococcus saprophyticus poate cauza uretrite non-gonococice.

Utilizarea unor metode contraceptive poate reprezenta factor de risc în dezvoltarea infecţiilor urinare. Utilizarea diafragmei ca metodă contraceptivă este corelată cu incidenţa cea mai crescută de infecţii de tract urinar. La 65% dintre pacientele care au utilizat diafragma în 48 de ore anterior dezvoltării infecţie urinare comparativ cu 7% în grupul de control (OR 8,95%, CI 3-21) (1) . În unele studii de cohortă, incidenţa infecţiilor a fost de 27 de femei la 1.000 cu utilizarea diafragmei și de 9 la 1.000 pentru utilizarea contraceptivelor (1) . Utilizarea diafragmei predispune la infecţii prin creșterea pH-ului vaginal, reducerea sau absenţa lactobacililor și colonizarea frecventă a introitului și a vaginului cu Escherichia coli, precum și realizării unei obstrucţii mecanice asupra uretrei (1) .

Urinarea postcoitală s-a demonstrat a avea un rol protectiv împotriva infecţiilor de tract urinar, fiind raportată la 45% dintre pacienţii cu infecţie urinară și la 56% la pacienţii din grupul de control (OR 0,5, 95%, CI 0,3-0,9) (1) . Motivul pentru care acesta are un rol benefic este reprezentat de eliminarea posibilelor bacterii ce au colonizat uretra și vezica în timpul actului sexual prin micţiune.

–24–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Sarcina

Modificările fiziologice în sarcină reprezintă factori de risc pentru dezvoltarea infecţiilor de tract urinar. În timpul sarcinii apare fenomenul de stază la nivelul tractului urinar din cauza efectului progesteronului, care, împreună cu modificările anatomice și fiziologice, predispune la bacteriurie asimptomatică, ce poate progresa spre cistită acută sau spre pielonefrită. Comparativ cu femeile negravide, pacientele însărcinate sunt de două ori mai predispuse de a dezvolta infecţie de tract urinar simptomatică (5) . Modificările datorate sarcinii sunt reprezentate de presiunea exercitată de uterul gravid pe uretere și de efectul progesteronului asupra musculaturii tractului urinar (6) .

De asemenea, în sarcină, există comorbidităţi asociate ce pot crește riscul de infecţie urinară. Dintre acestea fac parte vârsta crescută, paritatea, activitatea sexuală, diabetul, anomaliile de tract urinar. Obezitatea în sarcină se asociază cu creșterea incidenţei infecţiilor de tract urinar.

Diabetul zaharat

Diabetul este o patologie complexă ce presupune modificări metabolice cu impact sistemic. Pacienţii cu diabet au risc crescut de infecţii, iar una dintre cele mai frecvente tipuri este infecţia de tract urinar (7) . Diabetul duce la afectarea sistemului imunitar, iar controlul precar al patologiei împreună cu golirea incompletă a vezicii din cauza neuropatiei pot contribui semnificativ la apariţia infecţiilor de tract urinar (8,9,10) . Riscul de infecţie urinară crește odată cu vârsta, controlul metabolic și complicaţiile pe termen lung ale patologiei, precum nefropatia și cistopatia (11) .

Infecţiile de tract urinar variază de la bacteriurie asimptomatică, la cistită, pielonefrită și chiar urosepsis. Complicaţii severe ale infecţiilor de tract urinar, precum cistita emfizematoasă sau pielonefrita, împreună cu abcesele renale și necroza renală papilară, sunt întâlnite mai frecvent la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 comparativ cu populaţia generală (12) . Diabetul de tip 2 reprezintă un factor de risc atât pentru infecţiile de tract urinar comunitare, cât și pentru cele nosocomiale, infecţii datorate cateterelor și posttransplant renal (13) . Acești pacienţi vor fi mai predispuși la infecţii urinare cu agenţi patogeni rezistenţi, inclusiv Enterobacteriaceae beta- lactamaz-pozitive (14) sau rezistente la carbapenem (15) , uropatogeni rezistenţi la fluoroquinolone (16) , enterococi rezistenţi la vancomicină (17) . Diabetul predispune la infecţii fungice de tract urinar, cel mai adesea fiind cauzate de Candida (18) . Toate acestea duc la evoluţii precare, cu perioade mai lungi de spitalizare și creștere a mortalităţii și morbidităţii.

În rândul pacienţilor cu diabet zaharat de tip 2, toate infecţiile de tract urinar sunt mai frecvente, cu o incidenţă crescută de 46,9 la 1.000 de persoane cu diabet comparativ cu 29,9 la 1.000 de persoane fără diabet (19) . Riscul de infecţie a tractului urinar crește cu numărul de ani de când diabetul a fost depistat, fiind mai scăzut la persoanele care au depistat diabetul în ultimele 6 luni (91,9/1.000 persoane cu diabet depistat de peste 6 luni, 95% CI 84,3-99,4, comparativ cu 70,5/1.000 persoane pe an cu diabet depistat în ultimele 6 luni; 95% CI 68,2–72,8) (19) . Un studiu de tip cohortă ce a cuprins peste 6.000 de pacienţi înrolaţi în 10 studii clinice a constatat o incidenţă în rândul femeilor de 91,5 la 1.000 de persoane anual, 28 la 1.000 de persoane anual în rândul bărbaţilor și o incidenţă cumulativă de 2% pe o perioadă de 6 luni (20) . Multe studii au demonstrat o creștere a incidenţei bacteriuriei asimptomatice în rândul pacienţilor diabetici. S-a remarcat creșterea incidenţei bacteriuriei asimptomatice atât în rândul femeilor, cât și al bărbaţilor cu diabet, cu o creștere a incidenţei cu cât diabetul era de mai mult timp, fără însă a se corela cu statusul glicemic măsurat prin hemoglobina glicată (21) .

Pielonefrita a fost mai frecventă de 4 ori în grupul de femei diabetice aflate în premenopauză comparativ cu grupul de control de femei cu diabet (22) . Într-un studiu realizat în Canada, femeile diabetice (incluse prin utilizarea hipoglicemiantelor orale sau a tratamentului cu insulină, atât

–25–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

pentru tipul 1, cât și pentru tipul 2) au fost spitalizate pentru pielonefrită acută de 6 până la 15 ori mai des (în funcţie de grupa de vârstă) decât pacientele non-diabetice, iar bărbaţii diabetici de 3,4-17 ori mai des comparativ cu bărbaţii non-diabetici (23) . Un studiu danez a evaluat acest raport al internării pentru pielonefrită ca fiind de 3 ori mai mare pentru persoanele diabetice comparativ cu populaţia non-diabetică (24) . În rândul bărbaţilor, riscul de prostatită acută bacteriană, abces de prostată, prostatită cronică și alte infecţii secundare intervenţiilor la nivelul prostatei (precum biopsia transrectală de prostată) sunt crescute la pacienţii cu diabet (25) .

Există mai multe mecanisme specifice ce cresc riscul de infecţie de tract urinar la pacienţii cu diabet. Concentraţia crescută de glucoză din urină poate favoriza creșterea bacteriilor patogene (26) . Totuși, nu există o corelaţie între nivelul hemoglobinei glicozilate (ce poate servi ca indicator al glicozuriei) și apariţia infecţiilor de tract urinar. Creșterea nivelului de glucoză renal determină apariţia unui mediu propice creșterii și multiplicării microorganismelor, acesta fiind un factor precipitant al pielonefritei și al complicaţiilor renale precum pielonefrita emfizematoasă (27) .

Afectarea sistemului imun umoral și celular la persoanele cu diabet contribuie la dezvoltarea infecţiilor de tract urinar. Astfel, spre deosebire de pacienţii non-diabetici, la pacienţii cu bacteriurie asimptomatică s-a depistat prezenţa interleukinelor 6 și 8 la nivelul tractului urinar inferior (28) . Neuropatia diabetică ce cuprinde inclusiv tractul urinar duce la golirea disfuncţională a vezicii și, implicit, retenţie de urină, la scăderea clearance-ului bacterial prin micţiuni, facilitând astfel multiplicarea bacteriană (29) . Disfuncţia de golire a vezicii este întâlnită la 26-85% dintre femeile diabetice, depinzând de vârstă și de durata bolii (30) .

ITU la diabe ci
ITU la
diabe ci

•Glicozuria •Nivel crescut de glucoză renal •Modificarea sistemului imun •Neuropa a diabe că •Retenție de urină

Figura 11. Cauzele creșterii incidenţei infecţiilor de tract urinar la diabetici

Anomalii ale sistemului urinar

Refluxul vezico-ureteral este asociat cu aproximativ 20% dintre cazurile de infecţii urinare neonatale (31) , fără a exista diferenţă de incidenţă a refluxului vezico-ureteral în funcţie de gen, greutate la naștere, vârsta gestaţională la naștere sau tipul de naștere (32) . Un studiu ce a inclus sugarii mai mici de 2 ani aflaţi într-o unitate de terapie intensivă neonatală, cu vârsta gestaţională la naștere mai mică de 28 de săptămâni, a constatat prezenţa sub 5% a anomaliilor anatomice la pacienţii cu infecţie de tract urinar, însă refluxul vezico-ureteral a fost asociat cu apariţia mai precoce a infecţiilor (33) . Alt studiu ce a inclus 45 de sugari de sex masculin cu ecografie renală realizată la prima infecţie de tract urinar și cu cistouretrogramă de golire a evidenţiat anomalii renale la jumătate dintre ei, cea mai comună fiind refluxul vezico-ureteral, alte anomalii incluzând sistem colector dublu, valve uretrale posterioare, stricturi la nivelul jocţiunii ureteropelvice, atrofie renală (34) . Scanarea DMSA (dimercaptosuccinic acid scan) a fost modificată aproape exclusiv în cazurile cu reflux de gradul 3. Aceste rezultate sunt comparabile cu cele ale unui alt studiu în

–26–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

cadrul căruia 47% dintre nou-născuţii febrili mai mici de 30 de zile cu infecţii de tract urinar au prezentat anomalii dintre care cele mai frecvente au fost hidronefroza în 27% dintre cazuri și pelviectazia în 20% dintre cazuri (31) . Totuși, chiar și în absenţa oricărei anomalii, acești copii cu infecţii de tract urinar pot avea rezultatul DMSA modificat, indicând afectare renală corticală ca o consecinţă a infecţiei (36) . S-a remarcat și o asociere cu ruperea prematură de membrane, în rândul acestor sugari, infecţiile de tract urinar având o incidenţă mai mare, cauza fiind colonizarea cu uropatogeni și ascensionarea lor (37) . În cazul copiilor, istoricul matern de infecţii urinare în sarcină s-a asociat cu creșterea de 5,9 ori a riscului de infecţie de tract urinar la sugari (36) .

Litiaza

Relaţia dintre nefrolitiază și infecţiile de tract urinar este complexă și dificil de analizat din punct de vedere fiziopatologic și clinic. Majoritatea studiilor se focusează mai ales pe capacitatea bacteriilor de a duce la formarea de calculi, nefrolitiaza fiind clasificată în două mari grupuri - calculi renali, ce au la bază oxalat de calciu și/sau fosfat de calciu, și calculi renali non-calcici, conţinând acid uric, cistină sau cauzaţi de infecţii. În această categorie, calculii sunt formaţi din trifosfat de amoniu și magneziu (struvite). Nefrolitiaza infecţioasă este considerată o consecinţă a infecţiilor de tract urinar, cel mai frecvent secundar colonizării cu Proteus, ce produce ureaze care, prin modificarea pH-ului și declanșarea unei cascade de reacţii chimice, duc la formarea de calculi infecţioși.

reacţii chimice, duc la formarea de calculi infecţioși. Figura 12. Cascada formării litiazei infecţioase ( 3

Figura 12. Cascada formării litiazei infecţioase (38)

Tavichakorntrakool (39) a realizat un studio ce a avut ca scop evidenţierea complexităţii legăturii dintre infecţiile de tract urinar și nefrolitiază. În urma acestuia a recomandat utilizarea termenului de litiază metabolică. Acest lucru e susţinut și de un studiu realizat în 1957, care a constatat că 34 din 207 calculi au avut infecţii concomitente (cu urocultură pozitivă), dar numai 3 din 34 au fost cu calculi cu struvit, interpretând infecţiile ca o consecinţă a nefrolitiazei, considerând calculii și obstrucţia determinată de aceștia un factor de risc pentru infecţie (40) . S-a demonstrat faptul că aproximativ 35% dintre calculii renali asociaţi cu infecţie sunt calculi metabolici, deci compuși din fosfat de calciu și oxalat de calciu (38) . Astfel se recomandă un tratament efficient, stabilit după îndepărtarea chirurgicală a pietrei, deoarece suprafaţa acestora este frecvent pozitivă pentru uropatogeni, iar lipsa unui tratament adecvat va duce la pielonefrită cronică (41) . Un alt studiu a remarcat prevalenţa infecţiei de tract urinar în doar 7% dintre pacienţii cu colică renală acută, recomandând realizarea culturii pe baza calculilor ca fiind mult mai specifică în comparaţie cu urocultura (42) .

–27–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Prevalenţa infecţiei poate fi diferită, depinzând de mecanismul patogenic al nefrolitiazei și de mediul geografic, social și economic (38) . S-a demonstrat că prevalenţa este de aproximativ 40% calculi formaţi la persoane cu hiperparatiroidism primar, aproximativ 18% calculi la pacienţii cu hipercalciurie idiopatică, iar aproximativ 31% dintre calculi se dezvoltă la persoane fără factori de risc litogenici aparenţi (38) . Astfel, prezenţa infecţiei la nivelul calculilor de tip metabolic este interpretată ca o complicaţie a obstrucţiei eliminării urinei de la nivel renal spre ureter. Procesul metabolic este astfel subordonat formării litiazei (43) . Există un cerc vicios cu relaţie bidirecţională între infecţie și litiază, cele două procese determinându-se și susţinându-se reciproc.

Cateterul urinar

Prezenţa cateterului urinar reprezintă un factor de risc, ducând la infecţii de tract urinar asociate cateterului. Cateterul poate fi montat dacă pacientul nu poate urina singur, pentru măsurarea exactă a diurezei (în terapie intensivă), după anumite intervenţii chirurgicale, în

timpul unor teste specifice renale și vezicale. Utilizarea acestora se face doar dacă sunt neapărat necesare și se recomandă înlăturarea lor cât de repede posibil. Montarea cateterului vezical este o etapă importantă, putând duce la contaminare dacă nu a fost inserat steril, personalul medical care introduce cateterul trebuie să utilizeze mănuși sterile, iar meatul utetral și zona adiacentă trebuie dezinfectate corespunzător. Dacă este posibil, se poate recomanda utilizarea cateterelor externe pentru bărbaţi sau cateterizarea intermitentă. În perioada în care cateterul este montat se recomandă igienă corespunzătoare, manipularea cât mai puţină a cateterului, golirea regulată

a pungii (nu schimbarea ei, deoarece poate exista contaminare), ţinerea pungii mai jos decât

vezica pentru a evita refluxul vezical, evitarea torsionării sau încurcării cateterului. În cazul în care pacientul va fi externat cu sondă vezicală, acesta trebuie instruit corespunzător pentru a înţelege cum să aibă grijă de sondă. O categorie predispusă la a dobândi o infecţie de tract urinar asociată cateterizării este reprezentată de persoanele în vârstă din căminele de bătrâni. Infecţia de tract urinar este una dintre cele mai frecvente tipuri de infecţii în aziluri, iar pe perioada locuirii în acestea, majoritatea bătrânilor vor avea la un moment dat montat un cateter urinar, ducând în aproximativ 50% dintre cazuri la infecţii asociate (44,45) .

O altă grupă de risc este reprezentată de persoanele cu vezică neurogenă, în managementul căreia este necesară cateterizarea intermitentă. Cateterizarea intermitentă este considerată standardul de aur în managementul persoanelor cu leziuni ale măduvei spinării, aceștia asociind

frecvent vezică neurogenă. Există un risc în apariţia infecţiilor prin ischemia peretelui vezical și leziuni ale mucoasei prin supradistensie vezicală (46) . Distensia vezicală și contractilitatea acesteia pot duce

la scăderea fluxului sangvin, rezultând ischemierea peretelui vezical. Aceste modificări la nivelul

vezicii o fac susceptibilă la infecţii prin facilitarea colonizării bacteriene la nivelul pereţilor vezicali. Ischemia cronică duce la înlocuirea ţesutului muscular normal cu fibre de colagen ce formează o zonă cicatriceală. Aceasta duce la o complianţă proastă a vezicii urinare, care reacţionează compensator prin supradistensia zonelor sănătoase și implicit ischemierea acestora (46) .

Totuși, cateterizarea intermitentă poate duce tocmai la supradistensie vezicală prin creșterea aportului de fluide și intervalul inadecvat între cateterizări. Riscul este crescut la persoanele care prezintă o complianţă a peretelui vezical redusă. Totodată, supradistensia se poate produce prin orice obstruează fluxul cateterului, precum cudarea, pungă de golire prea plină, obstrucţie din cauza microlitiazei. Astfel, una din metodele de a preveni apariţia infecţiilor urinare este reprezentată de combaterea supradistensiei vezicale. Se recomandă, de asemenea, evitarea cateterizării intermitente atunci când persoanele nu își pot monta singure cateterul din cauza dizabilităţilor membrelor superioare, în cazul lipsei personalului medical care poate realiza procedura, al anomaliilor anatomice ale uretrei sau ale falselor pasaje, în cazul în care capacitatea vezicii urinare este mai mică de 200 ml sau în cazul în care pacientului este hidratat intravenos (47) .

–28–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Bibliografie

1.

L. Leibovici. Behavioral Risk Factors for Urinary Tract infections in Women. Int Urogynecol J (1991)2:105-107.

2.

Foxman B, Frerichs RR. Epidemiology of urinary tract infection: I. Diaphragm use and sexual intercourse. Am J Public Health. 1985

Nov;75(11):1308-13.

3.

Lindsay E Nicolle. Epidemiology of urinary tract infections. Clinical Microbiology Newsletter Volume 24, Issue 18, 15 September 2002, Pages 135-140.

4.

Elya E Moore, Stephen E Hawes, Delia Scholes, Edward J Boyko, James P Hughes, Stephan D Fihn. Sexual Intercourse and Risk of Symptomatic Urinary Tract Infection in Post-Menopausal Women. J Gen Intern Med 23(5):595–9 DOI: 10.1007/s11606-008-0535-y.

5.

G Nath, M Chaudhary, J Prakash, LK Pandey, TB Singh, et al. Urinary tract infection during pregnancy and fetal outcome. Indian. J Med Microbiol. 1996;14:158-160.

6.

Chandel LR, Kanga A, Thakur K, Mokta KK, Sood A. Prevalance of pregnancy associated asymptomatic bacteriuria: a study done in a tertiary care hospital.J Obstet Gynaecol India. 2012;62:511-514.

7.

Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes. Shah BR, Hux JE. Diabetes Care. 2003 Feb;26(2):510-3.

8.

Impaired leucocyte functions in diabetic patients. Delamaire M, Maugendre D, Moreno M, Le Goff MC, Allannic H, Genetet B. Diabet Med. 1997 Jan;14(1):29-34.

9.

Asymptomatic bacteriuria can be considered a diabetic complication in women with diabetes mellitus. Geerlings SE, Stolk RP, Camps MJ, Netten PM, Hoekstra JB, Bouter PK, Braveboer B, Collet TJ, Jansz AR, Hoepelman AM. Adv Exp Med Biol. 2000; 485():309-14.

10.

Residual urinary volume and urinary tract infection--when are they linked? Truzzi JC, Almeida FM, Nunes EC, Sadi MV. J Urol. 2008 Jul;

180(1):182-5.

11.

Urologic complications of diabetes. Brown JS, Wessells H, Chancellor MB, Howards SS, Stamm WE, Stapleton AE, Steers WD, Van Den Eeden SK, McVary KT. Diabetes Care. 2005 Jan; 28(1):177-85.

12.

Effect of diabetes mellitus on the clinical and microbiological features of hospitalized elderly patients with acute pyelonephritis. Kofteridis DP, Papadimitraki E, Mantadakis E, Maraki S, Papadakis JA, Tzifa G, Samonis G. J Am Geriatr Soc. 2009 Nov; 57(11):2125-8.

13.

Risk factors for recurrent urinary tract infection in kidney transplant recipients. Lim JH, Cho JH, Lee JH, Park YJ, Jin S, Park GY, Kim JS, Kang YJ, Kwon O, Choi JY, Kim CD, Kim YL, Kim HK, Huh S, Park SH. Transplant Proc. 2013 May;45(4):1584-9.

14.

Inns T, Millership S, Teare L, Rice W, Reacher M. Service evaluation of selected risk factors for extended-spectrum beta-lactamase Escherichia coli urinary tract infections: a case-control study. J Hosp Infect. 2014;88(2):116–119. (PubMed) (Google Scholar)

15.

Wu YH, Chen PL, Hung YP, Ko WC. Risk factors and clinical impact of levofloxacin or cefazolin nonsusceptibility or ESBL production among uropathogens in adults with community-onset urinary tract infections. J Microbiol Immunol Infect. 2014;47(3):197-203. (PubMed) (Google Scholar)

16.

Schechner V, Kotlovsky T, Kazma M, et al. Asymptomatic rectal carriage of blaKPC producing carbapenem-resistant Enterobacteriaceae:

who is prone to become clinically infected? Clin Microbiol Infect. 2013;19(5):451-456. (PubMed) (Google Scholar)

17.

Papadimitriou-Olivgeris M, Drougka E, Fligou F, et al. Risk factors for enterococcal infection and colonization by vancomycin-resistant enterococci in critically ill patients. Infection. 2014;42(6):1013-1022. (PubMed) (Google Scholar)

18.

Sobel JD, Fisher JF, Kauffman CA, Newman CA. Candida urinary tract infections – epidemiology. Clin Infect Dis. 2011;52(Suppl 6):S433– S436. (PubMed) (Google Scholar)

19.

Incidence of urinary tract infection among patients with type 2 diabetes in the UK General Practice Research Database (GPRD). Hirji I, Guo Z, Andersson SW, Hammar N, Gomez-Caminero A. J Diabetes Complications. 2012 Nov-Dec; 26(6):513-6.

20.

Incidence of urinary tract infection in patients with type 2 diabetes. Experience from adverse event reporting in clinical trials. Hammar N, Farahmand B, Gran M, Joelson S, Andersson SW. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010 Dec; 19(12):1287-92.

21.

Meta-analysis of the significance of asymptomatic bacteriuria in diabetes. Renko M, Tapanainen P, Tossavainen P, Pokka T, Uhari M. Diabetes Care. 2011 Jan; 34(1):230-5.

22.

Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Gupta K, Stapleton AE, Stamm WE. Ann Intern Med. 2005 Jan 4; 142(1):20-7.

23.

Hospitalization for acute pyelonephritis in Manitoba, Canada, during the period from 1989 to 1992; impact of diabetes, pregnancy, and aboriginal origin. Nicolle LE, Friesen D, Harding GK, Roos LL. Clin Infect Dis. 1996 Jun; 22(6):1051-6.

24.

Influence of diabetes and hyperglycaemia on infectious disease hospitalisation and outcome. Benfield T, Jensen JS, Nordestgaard BG. Diabetologia. 2007 Mar; 50(3):549-54.

25.

Susceptibility to infection in patients with diabetes mellitus. Bilo HJ. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 Mar 11; 150(10):533-4.

26.

Urinary tract infection in patients with diabetes mellitus. Fünfstück R, Nicolle LE, Hanefeld M, Naber KG. Clin Nephrol. 2012 Jan; 77(1):40-8.

27.

Outcome of nephrectomy and kidney-preserving procedures for the treatment of emphysematous pyelonephritis. Park BS, Lee SJ, Kim YW, Huh JS, Kim JI, Chang SG. Scand J Urol Nephrol. 2006; 40(4):332-8.

28.

Outcome of nephrectomy and kidney-preserving procedures for the treatment of emphysematous pyelonephritis. Park BS, Lee SJ, Kim YW, Huh JS, Kim JI, Chang SG. Scand J Urol Nephrol. 2006; 40(4):332-8.

29.

Diabetic autonomic neuropathy. Hosking DJ, Bennett T, Hampton JR. Diabetes. 1978 Oct; 27(10):1043-55.

30.

Diabetic cystopathy: epidemiology and related disorders. Frimodt-Møller C. Ann Intern Med. 1980 Feb; 92(2 Pt 2):318-21.

31.

Urinary tract infection in outpatient febrile infants younger than 30 days of age: a 10-year evaluation. Bonadio W, Maida G. Pediatr Infect Dis J. 2014 Apr; 33(4):342-4.

–29–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

32. Predictive factors associated with significant urinary tract abnormalities in infants with pyelonephritis. Jantunen ME, Siitonen A, Ala- Houhala M, Ashorn P, Föhr A, Koskimies O, Wikström S, Saxén H. Pediatr Infect Dis J. 2001 Jun; 20(6):597-601.

33. Urinary tract infection in outpatient febrile infants younger than 30 days of age: a 10-year evaluation. Bonadio W, Maida G. Pediatr Infect Dis J. 2014 Apr; 33(4):342-4.

34. Imaging after urinary tract infection in male neonates. Goldman M, Lahat E, Strauss S, Reisler G, Livne A, Gordin L, Aladjem M. Pediatrics. 2000 Jun; 105(6):1232-5.

35. Urinary tract infection in the newborn: clinical and radio imaging studies. Sastre JB, Aparicio AR, Cotallo GD, Colomer BF, Hernández MC, Grupo de Hospitales Castrillo. Pediatr Nephrol. 2007 Oct; 22(10):1735-41.

36. Evaluation of maternal urinary tract infection as a potential risk factor for neonatal urinary tract infection. Khalesi N, Khosravi N, Jalali A, Amini L. J Family Reprod Health. 2014 Jun; 8(2):59-62.

37. Urinary tract infection (UTI) in newborns: risk factors, identification and prevention of consequences. Milas V, Puseljić S, Stimac M, Dobrić H, Lukić G. Coll Antropol. 2013 Sep; 37(3):871-6.

38. Loris Borghi, Antonio Nouvenne, Tiziana Meschi, Nephrolithiasis and urinary tract infections: ‘the chicken or the egg’ dilemma?, Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 27, Issue 11, November 2012, pp. 3982–3984, https://doi.org/10.1093/ndt/gfs395.

39. Tavichakorntrakool R, Prasongwattana V, Sungkeeree S, et al. Extensive characterizations of bacteria isolated from catheterized urine and stone matrices in patients with nephrolithiasis, Nephrol Dial Transplant, 2012, vol. 27 (pp. 4125-4130).

40. Melick RA, Henneman PH. Clinical and laboratory studies of 207 consecutive patients in a kidney stone clinic, N Engl J Med, 1957, vol. 259 (pp. 307-314).

41. Hugosson J, Grenabo L, Hedelin H, et al. Chronic urinary tract infection and renal stones, Scan J Urol Nephrol, 1989, vol. 23 (pp. 61-66).

42. Ohkawa M, Tokunaga S, Nakashima T, et al. Composition of urinary calculi related to urinary tract infection, J Urol, 1992, vol. 148 (pp. 995-997).

43. Brown PD. Management of urinary tract infections associated with nephrolithiasis, Curr Infect Dis Rep, 2010, vol. 12 (pp. 450-454).

44. Nursing home-associated infections in Department of Veterans Affairs community living centers. Tsan L, Langberg R, Davis C, Phillips Y, Pierce J, Hojlo C, Gibert C, Gaynes R, Montgomery O, Bradley S, Danko L, Roselle G. Am J Infect Control. 2010 Aug; 38(6):461-6.

45. Common infections in nursing homes: a review of current issues and challenges. Montoya A, Mody L. Aging health. 2011 Dec; 7(6):889-899.

46. Linsenmeyer TA. Catheter-associated urinary tract infections in persons with neurogenic bladders. J Spinal Cord Med. 2018;41(2):132-141.

doi:10.1080/10790268.2017.1415419.

47. Bladder management for adults with spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care providers. Consortium for Spinal Cord Medicine. J Spinal Cord Med. 2006; 29(5):527-73.

6. Evoluţia și complicaţiile infecţiilor de tract urinar

Există diferite sisteme de clasificare a infecţiilor de tract urinar. Cel mai frecvent folosite sunt cele propuse de CDC (Centres for Disease Control and Prevention), IDSA (Infectious Diseases Society of America), ESCMID (European Society of clinical Microbiology and Infectious Diseases) și FDA (U.S. Food and Drug Administration) (1) . Infecţiile sunt clasificate în infecţii complicate și necomplicate, cu clasificare ORENUC cuprinzând elemente clinice, nivelul anatomic la care este situată infecţia, gradul de severitate al infecţiei, factori de risc existenţi sau o antibioterapie corespunzătoare existentă.

existenţi sau o antibioterapie corespunzătoare existentă. Figura 13. Infecţiile de tract urinar complicate și

Figura 13. Infecţiile de tract urinar complicate și necomplicate (1)

–30–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Infecţiile de tract urinar necomplicate reprezintă episoade acute, sporadice sau recurente de infecţie joase sau înalte ale tractului urinar, precum cistita sau pielonefrita. Acestea se limitează la cazurile de infecţii ce apar la femeile negravide, în premenopauză, fără modificări anatomice sau funcţionale ale sistemului urinar sau alte comorbidităţi.

Infecţiile de tract urinar complicate cuprind toate infecţiile de tract urinar care nu se definesc ca infecţii necomplicate. În această categorie intră pacienţii pentru care există posibilitatea ca evoluţia patologiei să se complice, precum în cazul bărbaţilor, al femeilor însărcinate, al persoanelor cu anomalii anatomice sau funcţionale de tract urinar, cateter urinar montat, afecţiuni renale sau boli ce duc la imunodeprimare, precum diabetul.

Infecţiile de tract urinar recurente, necomplicate sau complicate, reprezintă infecţii ce se repetă de trei ori în ultimul an sau de două ori în ultimele șase luni.

Infecţiile de tract urinar asociate cateterelor se referă la patologia ce apare la persoane care au montat un cateter timp de 48 de ore premergător debutului infecţiei.

Urosepsisul se definește ca disfuncţie de organ ameninţătoare de viaţă, cauzată de un răspuns imun inadecvat al gazdei la infecţia cu origine în tractul urinar sau/și la nivelul organelor genitale masculine (1) .

Bacteriuria asimptomatică

Dezvoltarea bacteriilor la nivelul sistemului urinar la un pacient asimptomatic este comună și corespunde unei colonizări comesale. Studiile clinice au demonstrat că bacteriuria asimptomatică poate proteja de suprainfectare cu apariţia unei infecţii urinare simptomatice. Bacteriuria asimptomatică necesită tratament doar în cazul în care există beneficii considerabile pentru pacient.

Bacteriuria asimptomatică este întâlnită la aproximativ 1-5% dintre femeile aflate în premenopauză, la 4-19% dintre persoanele în vârstă, la 0,7-27% dintre persoanele cu diabet, la 2-10% dintre femeile gravide, 15-50% dintre vârstnicii instituţionalizaţi și la 23-89% dintre persoanele cu leziuni ale măduvei spinării (1) . Bacteriuria este rar întâlnită la bărbaţii tineri, iar atunci când apare, este frecvent asociată cu prostatita cronică bacteriană. Bacteriile întâlnite sunt specii similare cu cele întâlnite în infecţiile de tract urinar complicate sau necomplicate, depinzând de existenţa anumitor factori de risc.

Bacteriuria asimptomatică la un pacient fără simptome de tract urinar se diagnostichează prin analiza unei probe de urină obţinută din jetul de mijloc, care va evidenţia prezenţa bacteriilor mai mult de 10 5 CFU/mL în două probe consecutive recoltate la femei și într-o singură probă recoltată la bărbaţi. Dacă există cateter urinar montat, pragul este de 10 2 CFU/mL atât pentru femei, cât și pentru bărbaţi. Investigaţiile trebuie însoţite de măsurarea urinii reziduale, cistoscopia și alte metode imagistice de evaluare a tractului urinar superior rămânând opţionale în funcţie de particularitatea cazului. În cazul în care se depistează prezenţa bacteriilor secretoare de urează, precum Proteus mirabilis, este recomandată căutarea unei posibile litiaze la nivelul sistemului renal. Pentru bărbaţi se recomandă tușeul rectal pentru a evalua posibilitatea asocierii cu o patologie a prostatei.

Bacteriuria asimptomatică nu va cauza afectarea renală. Screeningul și tratamentul bacteriuriei asimptomatice nu sunt recomandate pacienţilor fără factori de risc. Studiile au remarcat faptul că tratamentul bacteriuriei asimptomatice la adult, fără diabet, fără sarcină, nu modifică rata de apariţie a infecţiilor simptomatice. În cazul apariţiei bacteriuriei simptomatice la persoane cu infecţii de tract urinar recurente s-a constatat o creștere a episoadelor simptomatice atunci când bacteriuria a fost tratată. Astfel, în aceste cazuri nu se recomandă administrarea vreunui tratament, datorită efectului protector al bacteriuriei.

–31–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

În cazul femeilor însărcinate se recomandă screeningul și tratamentul bacteriuriei

asimptomatice, constatându-se că antibioterapia duce la rezoluţia bacteriuriei, rate mai scăzute

a unei greutăţi reduse la naștere și rate mai scăzute de naștere prematură (1) .

Persoanele cu diabet zaharat, chiar și sub control eficient, prezintă o incidenţă crescută

a bacteriuriei simptomatice. Eradicarea bacteriuriei nu reduce riscul de infecţie simptomatică

sau de complicaţii la acești pacienţi. Netratarea bacteriuriei asimptomatice nu s-a corelat cu nefropatia diabetică. Screeningul și tratamentul bacteriuriei la pacienţii cu diabet controlat nu sunt recomandate, însă, în cazul persoanelor dezechilibrate, prezenţa bacteriuriei este un factor

de risc pentru infecţiile de tract urinar simptomatice și complicate. Astfel, evoluţia bacteriuriei depinde de statusul bolii de fond. În cazul femeilor în postmenopauză există o incidenţă crescută

a bacteriuriei, mai ales în rândul persoanelor instituţionalizate. Pentru această categorie se

recomandă o conduită similară femeilor în premenopauză din cauza faptului că evoluţia bacteriuriei asimptomatice este similară. Pacienţii care prezintă disfuncţii ale tractului urinar inferior, precum vezică neurogenă (secundară sclerozei multiple, leziuni ale măduvei spinării), reziduu vezical la golire, neo-vezică, ileo-cistoplastie sau pacienţi cu cateterizare intermitentă, sunt frecvent colonizaţi cu agenţi patogeni. Studiile au demonstrat că prezenţa bacteriuriei asimptomatice prin colonizarea cu anumite tulpini (E. coli cel mai frecvent) oferă o protecţie împotriva recurenţelor, astfel nefiind necesar tratamentul antibiotic (1) .

Bacteriuria asimptomatică are o evoluţie favorabilă, fără a crește morbiditatea persoanelor afectate și fără a necesita un tratament antibiotic. Excepţie fac cu precădere femeile gravide, care necesită monitorizare constantă și tratament prompt. Din cauza terenului predispozant reprezentat de imunosupresia din sarcină, glicozuria fiziologică, compresia realizată de uter, evoluţia de la bacteriurie asimptomatică la infecţie simptomatică poate fi scurtă. Netratarea poate duce la naștere prematură, greutate mică la naștere, cu creșterea mortalităţii fetale și a incidenţei pielonefritei acute în sarcină.

Cistita necomplicată

Cistita necomplicată se definește ca episodul acut, ocazional sau recurent, ce apare la

o femeie aflată în premenopauză, fără a fi gravidă sau a asocia patologii ale tractului urinar

sau alte comorbidităţi. Se estimează că aproximativ jumătate din toate femeile experimentează

măcar un episod de cistită în decursul vieţii, iar o treime dintre ele chiar până la vârsta de 24 de ani (1) . Dintre participantele la un studiu, aproape jumătate au acuzat o simptomatologie ce a dus

la lipsa de la locul de muncă sau de la școală și tot jumătate dintre femeile intervievate au relatat

evitarea activităţii sexuale pe o perioadă medie de o săptămână (2) .

Istoricul pacientei este cel mai important instrument de diagnosticare al cistitei necomplicate,

fiind completat de examinarea fizică și analiza urinei. Pacienta va relata disurie, polakiurie, imperiozitate micţională, fără modificarea secreţiei vaginale sau semne locale de iritare. În cazul pacientelor mai

în vârstă, simptomatologia genito-urinară nu se datorează neapărat cistitei. Examenul fizic în cazul

cistitei necomplicate este normal, cu excepţia a 10-20% dintre cazuri, când poate să apară disconfortul suprapubian la palpare în zona vezicii urinare (3) . Se suspicionează pielonefrită acută dacă pacienta are o stare generală alterată, cu febră, tahicardie sau semnul Giordano pozitiv.

Examenul clinic este completat de probele biologice reprezentate de sumar de urină și

urocultură. Prezenţa nitriţilor și leucocitoza reprezintă indicatorii de bază ai cistitei necomplicate

la femeie. Pentru a evita contaminarea, se recomandă recoltarea probei din jetul de urină de mijloc.

Urocultura totuși poate fi recomandată doar pacienţilor pentru care se suspicionează pielonefrita, pacienţi cu simptomatologie persistentă sau ce reapare după 2-4 săptămâni de la terminarea tratamentului, sau pacienţi cu simptome atipice (4) . Nu este necesară repetarea probelor de urină

–32–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

după terminarea tratamentului la un pacient asimptomatic. Cistita acută necomplicată care răspunde la prima cură de tratament poate fi cel mai adesea diagnosticată doar după tabloul clinic, pacienţii cu simptomatologie atipică sau care nu au un răspuns adecvat antibioterapiei de bază necesită, de cele mai multe ori, investigaţii suplimentare, precum ecografie sau computer tomograf pentru a exclude alte patologii. Evoluţia cistitei acute este favorabilă cu remisie completă în cazul unui tratament medicamentos corespunzător. Adresabilitatea în cazul acestei patologii este crescută din cauza disconfortului semnificativ și a alterării calităţii vieţii cotidiene. Infecţia poate progresa și se poate extinde la tractul urinar superior în cazul în care nu este abordată eficient.

Infecţia determină modificări la nivelul mucoasei vezicale, care devine tumefiată, apărând zone de sângerare. Apariţia acestor zone de ulceraţie poate duce la descuamarea suprafeţei epiteliale și formarea de mici formaţiuni chistice cu conţinut lichidian, gazos sau semisolid (5) . De asemenea, se pot forma mici abcese. Tabloul clinic poate fi însoţit de febră joasă sau dureri de spate. Din pricina ulceraţiilor apărute la nivelul peretelui vezical poate apărea hematuria, având astfel cistită hemoragică. La examenul urinei vor fi identificate hematii. Prezenţa veziculelor gazoase alături de colonizare cu bacterii sau fungi ce formează gaz va duce la cistită emfizematoasă, deși majoritatea cazurilor se datorează apariţiei fistulelor între vezică și vagin sau rect. Acest tip de cistită apare predominant la bătrâni diabetici și persoane imunosuprimate. Simptomatologia prezentată este similară unei pielonefrite. Infecţia poate ascensiona de la nivel vezical către rinichi, ducând la pielonefrită și urosepsis.

Cistita complicată

Cistita complicată este infecţia de tract urinar inferior care apare la persoane cu factori de risc, la care această patologie poate evolua ușor spre complicaţii, precum ascensionarea infecţiei sau agravarea patologiei de fond. Pentru gravide, apariţia cistitei trebuie tratată prompt, întrucât poate influenţa în mod negativ sarcina. Cistita în sarcină crește riscul de naștere prematură, de greutate mică la naștere, de transmitere a infecţiei la făt. Apariţia cistitei la bărbaţi este corelată cel mai frecvent cu infecţia prostatei. Astfel, pentru o evoluţie favorabilă în cazul bărbaţilor cu simptomatologie prezentă, este necesar un tratament antibiotic ce poate ajunge până la nivelul prostatei.

Pielonefrita

Ascensiunea infecţiei la nivel renal este prevenită sau întârziată de dinamica scurgerii urinei și de prezenţa joncţiunii vezico-ureterale. Etiologia microbiană a infecţiilor urinare de tract superior este similară infecţiilor de tract urinar inferior. Pielonefrita acută este reprezentată de inflamaţia acută a parenchimului, calicelor și pelvisului renal, conducând astfel la cicatrici renale. Deși în multe cazuri diagnosticul pielonefritei poate fi pus cu rapiditate, există o diversitate a prezentării clinice, uneori remarcându-se severitatea și evoluţia nefavorabilă a bolii.

Germenii cel mai frecvent întâlniţi sunt cei Gram-negativi, predominanţi fiind Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella; dar există infecţii și cu coci Gram-pozitivi de tipul Streptococcus faecalis și Staphilococcus saprophiticus. La bolnavii cu sistem imunitar deficitar sunt întâlniţi și germeni care în situaţii obișnuite sunt incapabili să producă infectarea tractului urinar: Citobacter freundi, Serratia marcescens, Providencia etc. În cazurile rare de pielonefrite hematogene sunt incriminaţi mai frecvent: Staphilococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa și chiar unele salmonele. Germenii anaerobi sunt rareori responsabili de apariţia pielonefritei acute. În marea majoritate a cazurilor, pielonefrita acută se produce prin mecanism ascendent, similar celui din cistita acută.

Această patologie este favorizată de prezenţa refluxului vezico-ureteral, de obstrucţia tractului urinar prin prezenţa stazei urinare (congenitală sau dobândită), de infecţia hematogenă (datorată frecvent de stafilococi diseminaţi de la un focar cutanat sau bacterii Gram-negative din tractul gastrointestinal), de factori anatomici (mult mai frecventă la sexul feminin), diabetul zaharat.

–33–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

În pielonefrita acută întâlnim din punct de vedere clinic triada clasică reprezentată de: febră cu debut brusc, durere la nivelul lombei și piurie. Aceste simptome pot să nu fie toate prezente sau să nu apară împreună temporar. Debutul este, în general, brusc, cu febră ridicată (39-40°C), predominant vesperală, asociată sau precedată de frisoane și alterarea stării generale. Durerile lombare sunt prezente, în majoritatea cazurilor, adesea bilateral, de intensitate moderată și uneori cu caracter colicativ. Urina în emisie este tulbure, cu aspect opalescent. Simptomele cistitei acute pot fi sau nu prezente: polachiurie, disurie, imperiozitate micţională și tenesme vezicale. Simptomele gastrointestinale variază, fiind reprezentate de: anorexie, greaţă și vărsături. Manifestările generale care completează tabloul clinic sunt: transpiraţii, mialgii, artralgii, cefalee, uscăciunea mucoaselor. Simptomele pot fi minime sau severe și de obicei apar pe parcursul câtorva ore sau în decursul unei zile.

Examenul obiectiv evidenţiază un pacient febril, agitat, apatic, tahicardic și normotensiv. La examenul aparatului urinar se observă sensibilitatea regiunii lombare și a flancului, durere la palparea și percuţia unghiului costo-vertebral, uneori și cu evidenţierea durerii la nivelul punctelor ureterale. Tabloul clinic poate fi și atipic: o stare febrilă fără alte manifestări sau doar prezenţa unor dureri abdominale și tulburări digestive necaracteristice.

Hemograma arată leucocitoză cu neutrofilie și deviere la stânga a formulei leucocitare. La 12-20% dintre bolnavi, hemocultura este pozitivă. Sedimentul urinar evidenţiază piurie (>20 leucocite/câmp), cilindri leucocitari, hematurie microscopică, proteinurie și bacteriurie. Urocultura evidenţiază bacteriurie semnificativă și identifică microorganismul, iar antibiograma determină sensibilitatea la antibiotice. Cu toate acestea, piuria și bacteriuria pot fi absente în cazul în care există un obstacol ce blochează evacuarea urinei.

Datele imagistice sunt necesare pentru identificarea unor factori favorizanţi locali sau pentru depistarea unor complicaţii ale bolii. Ecografia renală reprezintă metoda cea mai utilizată pentru evaluarea pacienţilor cu ITU complicate; putând evidenţia în caz de PNA creșterea în dimensiuni a rinichiului, prezenţa unui obstacol ce determină dilatarea rinichiului sau apariţia complicaţiilor - abces renal. Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) poate arăta o nefromegalie moderată sau calculi radioopaci care au favorizat infecţia. Pe urografie (UIV) se observă o creștere a dimensiunii rinichiului, o nefrogramă palidă și îngustarea tijelor caliceale. Uneori se poate observa o dilatare ureterală și pielică, în absenţa unui obstacol, cauzată de inhibarea peristalticii induse de endotoxine. Computer tomografia (CT) este mai sensibilă decât ecografia sau UIV, putând identifica ușor alterările în perfuzia parenchimului renal și în excreţia substanţei de contrast, evidenţiind mărirea rinichiului, atenuarea parenchimului și comprimarea sistemului colector. Modificările CT renale în PNA sunt pozitive în formele moderate și severe. Indicaţiile de efectuare a examenului CT sunt: febră sau hemocultură pozitivă ce persistă peste 48 de ore sub tratament corect, înrăutăţire bruscă a stării generale și semne de PNA complicată.

Pielonefrita acută obișnuită are o evoluţie favorabilă sub tratament antibiotic, cu vindecare completă rapidă. În lipsa tratamentului, evoluţia este, de asemenea, cu tendinţă la regresie clinică, însă bacteriuria persistă și poate duce la complicaţii.

Complicaţiile apar mai ales în cazul pacienţilor cu diabet zaharat, insuficienţă renală cronică și imunodeprimaţi, fiind reprezentate de: abcese renale, sindrom septic, insuficienţă renală acută, pielonefrită xantogranulomatoasă și necroză papilară.

Infecţiile de tract urinar recurente

Infecţiile recurente se definesc ca episoade complicate sau necomplicate de infecţii ce au loc de trei ori în ultimul an sau de două ori în ultimele șase luni. Apariţia infecţiei de tract urinar superior în mod recurent trebuie evaluată atent, căutând etiologia ei.

–34–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Tabelul 8. Factori de risc pentru infecţii de tract urinar recurente la femei

Femei tinere și în premenopauză

Femei în postmenopauză și vârstnice

Activitate sexuală

Istoric de infecţii de tract urinar înainte de menopauză

Utilizarea spermicidelor

Incontinenţă urinară

Partener sexual nou

Vaginită atrofică

 

Cistocel

Mama cu istoric de infecţii urinare

Reziduu vezical post-micţional

Cateterizare vezicală

Deși recurenţa episoadelor de infecţie de tract urinar poate fi considerată o complicaţie în sine, infecţia recurentă poate duce la agravarea patologiei de fond și acutizarea puseelor, cu ascensionarea infecţiei și apariţia urosepsisului.

Primul pas în managerierea acestei patologii este evitarea factorilor de risc. Modificarea stilului de viaţă, cu o igienă riguroasă, tratament hormonal, profilaxie imunoactivă, profilaxie cu probiotice, merișoare, d-manoză sau instilaţiile vezicale cu acid hyaluronic au un efect pozitiv asupra evoluţiei infecţiilor de tract urinar recurente, ducând la remisiunea acestora.

Sindromul septic în urologie (urosepsis)

Complicaţia finală a unei infecţii de tract urinar este reprezentată de urosepsis. Infecţia urinară se poate manifesta sub formă de bacteriurie cu simptome clinice limitate, bacteriemie, septicemie sau sindrom septic, depinzând de extensia localizată sau sistemică.

Septicemia este definită drept ansamblul de manifestări patologice cauzate de invazia (diseminarea), pe cale sangvină, a întregului organism de către germeni patogeni proveniţi dintr- un focar infecţios. Infecţiile sistemice de origine urologică se definesc ca acele bacteriemii sau stări septice în care se suspectează participarea aparatului urinar ca mediator responsabil sau se izolează microbiologic aceeași bacterie în sânge și urină. Aparatul urinar constituie focarul primar cel mai frecvent al stărilor septice – urosepsisul, realizând 20-50% din totalul sepsisurilor și aproximativ 20% din cele nosocomiale.

Pacienţii cu urosepsis trebuie diagnosticaţi într-un stadiu incipient, în special în cazul unor infecţii complicate ale tractului urinar. Sindromul inflamator de răspuns sistemic, cunoscut ca SIRS (febră sau hipotermie, leucocitoză sau leucopenie, tahicardie sau tahipnee), este recunoscut ca primul eveniment dintr-o cascadă care poate duce la insuficienţa organică multiplă. Mortalitatea este considerabil crescută când sepsisul sever sau șocul septic sunt prezente, dar prognosticul urosepsisului este global mai bun decât sepsisul cu alte origini.

Bibliografie

1. EAU Guidelines on Urological Infections. G. Bonkat (Co-chair), R. Pickard (Co-chair), R. Bartoletti, T. Cai, F. Bruyère, S.E. Geerlings, B. Köves, F. Wagenlehner, Guidelines Associates: A. Pilatz, B. Pradere, R. Veeratterapillay. European Association of Urology 2018.

2. Colgan R, Keating K, Dougouih M. Survey of symptom burden in women with uncomplicated urinary tract infections. Clin Drug Investig. 2004; 24(1): 55-60.

3. Stamm WE. Urinary tract infections. In: Root RK, Waldvogel F, Corey L, Stamm WE. Clinical Infectious Diseases: A Practical Approach. New York, NY: Oxford University Press; 1999: 649-656.

4. Colgan R, Hyner S, Chu S. Uncomplicated urinary tract infections in adults. In: Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen, et al., eds. Guidelines on Urological Infections. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology; 2009: 11-38.

5. The Editors of Encyclopaedia Britannica. Article Title: Cystitis. Encyclopædia Britannica, inc. September 09, 2008. https://www.britannica. com/science/cystitis.

–35–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

7. Infecţii nosocomiale urinare – prevalenţă, impact, consecinţe

O infecţie nosocomială se definește ca o infecţie dobândită în mediul spitalicesc și a cărei dezvoltare este favorizată de acest mediu. Infecţiile nosocomiale reprezintă o problemă pentru siguranţa pacienţilor. Infecţiile asociate aparaturii medicale (de exemplu, ventilator - pneumonie asociată, cateter urinar - infecţie de tract urinar asociată cateterizării, cateter central - septicemie) sunt responsabile de 25% dintre infecţiile asociate mediului spitalicesc (1) .

Acest termen a fost introdus în 1957, definind infecţia de tract urinar pe baza numărătorii bacteriene, pornind de la conceptul de bacteriurie semnificativă (peste 10 5 CFU/mL) în cazul pacientelor gravide cu pielonefrită (2,3) . Acest concept introduce în diagnosticul patologiei infecţioase microbiologia cantitativă. Cea mai comună definiţie a infecţiei de tract urinar a fost dezvoltată de CDC (Centers for Disease Control and Prevention) în SUA, în 1988 și revizuită în 2008 (4,5) . Infecţia urinară nosocomială s-a definit ca infecţie de tract urinar dobândită în mediul spitalicesc sau relaţionată cu îngrijirea pacientului (6) . Teoretic, toate infecţiile de tract urinar nosocomiale sunt corelate cu utilizarea cateterelor urinare, astfel purtând numele de infecţii de tract urinar cateter asociate (catheter-associated urinary tract infections CAUTI).

Între 15% și 25% dintre pacienţii spitalizaţi pot necesita pentru un termen scurt cateter urinar (7,8) . În unele cazuri, montarea cateterelor nu este neapărat indicată (9) . Conform unor studii, infecţiile de tract urinar nosocomiale reprezintă 31,2% din totalul infecţiilor nosocomiale (10) . Majoritatea pacienţilor ce dezvoltă o infecţie urinară intraspitalicească au avut în procesul medical manipulare genitourinară sau urologică în proporţie de 10-20%, cateterizare uretrală aproximativ 80% sau chiar ambele (1) .

Morbiditatea și mortalitatea datorate infecţiilor de tract urinar nosocomiale sunt relativ scăzute

în comparaţie cu celelalte tipuri de infecţii nosocomiale, însă prevalenţa lor crescută duce la o creștere

a complicaţiilor infecţioase și a deceselor. Un studiu realizat în 25 de ţări din Europa de Bouza et

al. estima o prevalenţă a infecţiilor nosocomiale de 10,65 la 1.000 de cazuri pe zi, dintre aceștia, 22,8% neavând niciun factor predispozand clasic (11) . Infecţiile asociate cateterizării au reprezentat 62,8% dintre cazuri (11) . Alt studiu a evaluat prevalenţa infecţiilor de tract urinar nosocomiale ca fiind de 10% în Europa, 14% în Asia și 11% combinat, dintre acestea, 74% fiind datorate cateterizări (12) . Multe studii au evidenţiat că cel mai important factor de risc este reprezentat de durata de menţinere a cateterului (13-15) . Alţi factori de risc incriminaţi în favorizarea infecţiilor sunt reprezentaţi de colonizarea pungii de colectare a urinei, diabetul, sexul feminin, afectarea funcţiei renale, igiena precară privind îngrijirea cateterului, precum montarea lui în afara sălii de operaţie sau lipsa terapiei antimicrobiene (16) .

Cateterul uretral poate inhiba anumite mecanisme de apărare care în mod normal ar preveni sau minimaliza interacţiunea dintre celulele epiteliale și bacterii (ex.: stratul de glycosaminoglycani și formarea biofilmului). Sursa microorganismelor ce cauzează infecţii de tract urinar asociate cateterelor poate fi endogenă (colonizare rectală-vaginală-meat urinar) sau exogenă (contaminarea echipamentelor sau contaminarea mâinilor personalului medical). Agenţii patogeni pot intra în tractul urinar fie extraluminal, prin migrare pe exteriorul cateterului la nivelul mucoasei periuretrale, sau pe cale intraluminală, prin deplasare prin lumenul intern al cateterului de la nivelul unei pungi de colectare contaminate sau de la nivelul locului de atașare al acesteia. Bacteriile pot intra în tractul urinar la orice inserare a cateterului. Aceasta se poate întâmpla adesea la persoanele la care toaletarea perineului și a uretrei distale nu este riguroasă, mai ales în cazul cateterizării riguroase. Se estimează că în aproximativ 20% dintre cazuri colonizarea are loc imediat după cateterizare (16) .

–36–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Tabelul 9. Rolul cateterului și al altor dispozitive în apariţia infecţiilor de tract urinar

Afectarea mecanismelor de apărare vezicale

Afectarea endoteliului Afectarea stratului de mucopolizaharide

Disfuncţii de tranzit urinar

Reziduu vezical minim permanent

Producerea biofilmului

Origine bacteriană Depozitare la nivelul cateterului Protejarea bacteriilor de răspuns imun și antibiotice

Formarea biofilmului de către uropatogeni pe suprafaţa cateterului se asociază cu durata lungă de cateterizare. În timp, cateterul urinar este colonizat cu microorganisme ce se cantonează la nivelul biofilmului, ducând la rezistenţă la tratamente și la protecţie faţă de sistemul imun al gazdei. Astfel, eradicarea lor devine imposibilă fără îndepărtarea catereului (1) .

După cistoscopie sau alte proceduri invazive După ITU cateterizare nosocomiale După litotriție
După
cistoscopie
sau alte
proceduri
invazive
După
ITU
cateterizare
nosocomiale
După litotriție
extracorporeală
suprapubiană
Asociate
patologiei
peniene
Figura 14. Alte cauze de infecţii de tract urinar nosocomiale

Etiologie

Infecţiile de tract urinar nosocomiale sunt cel mai adesea cauzate de microorganisme Gram- negative din mediul spitalicesc. Riscul de bacteriurie după cateterizare crește cu 5-10% pe zi, începând cu a doua zi (1) . Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice, iar cel mai eficient tratament este îndepărtarea cateterului (chiar mai eficient decât tratamentul antibiotic). În cazuri rare apar complicaţii locale și sistemice, iar tratamentul antibiotic trebuie iniţiat imediat (17) . Cateterizarea pe termen scurt presupune montarea unui cateter pentru o perioadă mai scurtă de 7 zile (15) . Între 15% și 25% dintre pacienţii internaţi în spital necesită montarea unei sonde urinare pe o perioadă medie de 2-4 zile (16) . Între 10% și 30% dintre aceștia vor dezvolta bacteriurie (15) . Majoritatea episoadelor

–37–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

de bacteriurie asociate montării cateterelor pe termen scurt sunt asimptomatice și se datorează unui singur agent patogen, iar 15% sunt polimicrobiene cu floră comunitară sau specfică mediului spitalicesc (1) . Prezenţa sondei urinare mai mult de 28 de zile este considerată cronică sau portaj pe termen lung. Pentru perioada de timp între 8 și 28 de zile nu există un consens (1) . Pacientul cu cateter urinar pe termen lung prezintă un risc crescut de infecţie și morbiditate crescută. În aceste cazuri, majoritatea pacienţilor sunt infectaţi cu două sau mai multe tulpini (18,19,20) .

Cateterizarea pe termen lung este necesară pentru incontinenţa urinară la femei, în obstrucţia tractului urinar inferior la bărbaţi, ca urmare a hiperplaziei prostatice și a carcinomului de prostată, în obstrucţia urinară, în insuficienţa postrenală, la femei, secundar carcinomului cervical, în afecţiuni legate de traume ale măduvei spinării atât la bărbaţi, cât și la femei (exceptând vezica neurogenă). Incidenţa bacteriuriei tinde să fie similară celei observate în spitale, prin urmare, majoritatea pacienţilor vor avea bacteriurie la sfârșitul celor 30 de zile cateterice. Incidenţa bacteriuriei care este similară celei observate la cateterizarea pe termen scurt, cu bacterii Gram-negative și Gram-pozitive, cu o permanenţă medie a unui agent infecţios diferit la fiecare două săptămâni.

Cele mai multe infecţii urinare asociate cateterului se datorează agenţilor patogeni proveniţi din tractul digestiv, dintre care cel mai comun este E. coli (18) . Unele bacterii rezidă săptămâni și luni în tractul urinar, cum ar fi E. coli și Providencia stuartii.

O analiză realizată de Grupul de Studiu European privind infecţiile nosocomiale a evaluat

141 de spitale din statele europene și non-europene ce deservesc un total de 99.759.000 de pacienţi. Numărul de microorganisme ce au cauzat infecţii urinare asociate cateterizării a fost de 340, dintre care 21,2% bacterii Gram-pozitive, 65,9% bacterii Gram-negative, 12,9% fungi. Cel mai comun uropatogen identificat a fost E. coli (35,3%), urmat de Enterococcus spp. (15,2%), Candida spp. (12,9%), Klebsiella spp. (9,8%) și Pseudomonas aeruginosa (5,4%). În total, 14,1% dintre episoade au avut o etiologie plurimicrobiană (11) . Alte studii au identificat, de asemenea, E. coli ca fiind cel mai frecvent (31%), urmat de Pseudomonas (13%), Enterococcus (10%), Klebsiella (10%), Enterobacter (6%) și Proteus (6%) (12) . Urosepsisul a avut o incidenţă mai crescută în rândul pacienţilor infectaţi cu Pseudomonas sau Candida (12) .

În 2014, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (WHO) a publicat un raport ce a examinat rezistenţa

la antibiotice la nivel global. În toate regiunile evaluate s-a remarcat o rezistenţă crescută a bacteriilor ce cauzează infecţii comunitare, cu precădere infecţii de tract urinar. Creșterea rezistenţei uropatogenilor reprezintă o problemă în creștere. În ţările vestice, E.coli este rezistentă la fluoroquinolone în proporţie de 8-48% și la cefalosporine de generaţia a treia în proporţie de 3-43%. Infecţiile cu Klebsiella pneumoniae sunt frecvente la persoanele tarate spitalizate, acest agent patogen dezvoltând rezistenţă la antibiotice beta-lactamice, precum cefalosporine. Aceste bacterii devin rezistente prin transfer de plasmide și transposoni, ducând la existenţa tulpinilor ESBL-pozitive (Extended Spectrum Beta Lactamase). Deși pentru K. pneumoniae cel mai utilizat tratament este reprezentat de carbapeneme, totuși aceasta devine cauza celor mai multe infecţii bacteriene rezistente la carbapeneme la nivel mondial (0-68%) (21) .

Prevenţie

În 2010, Gould et al. au publicat un ghid pentru prevenţia infecţiilor de tract urinar asociate cateterizării (22) . Aceștia au evidenţiat faptul că 75-90% dintre pacienţii cu bacteriurie asimptomatică nu dezvoltă ulterior răspuns inflamator sau alte semne de infecţie. De asemenea, monitorizarea și administrarea unui tratament în bacteriuria asimptomatică nu reprezintă o măsură eficientă de prevenţie a infecţiilor de tract urinar nosocomiale, întrucât este asociată cu selectarea microorganismelor rezistente.

–38–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Privind cateterizarea și utilizarea sistemelor de colectare a urinei, aceștia au subliniat următoarele puncte-cheie:

vvMinimalizarea utilizării cateterizării urinare și a duratei utilizării acestuia pentru toţi pacienţii, mai ales pentru cei pentru care cateterizarea crește mortalitatea, precum pacienţii în vârstă sau cu patologii severe. vvCateterele hidrofile pot fi de preferat celor obișnuite în cazul pacienţilor care necesită cateterizare intermitentă. vvMontarea acestora trebuie realizată în condiţii de asepsie, menţinând un sistem de drenaj închis pentru a nu permite contaminarea. vvSe recomandă utilizarea sistemelor de cateterizare urinară preconectate cu joncţiune cateter-pungă de drenaj etanșă. vvInstilarea de soluţii antiseptice sau antimicrobiene la nivelul pungii de drenaj nu este recomandată. vvExceptând cazurile în care există indicatori clinici (ex.: pacienţi cu bacteriurie după îndepărtarea cateterului utilizat pentru intervenţii chirurgicale urologice), se recomandă evitarea utilizării sistemice a antibioterapiei de rutină ca profilaxie pentru infecţiile de tract urinar la pacienţii care necesită cateterizare fie pe termen scurt, fie pe termen lung. Conform standardelor de utilizare a cateterelor urinare, perioadele de cateterizare variază astfel:

vvChirurgie: 1-7 zile vvMăsurarea debitului cardiac: 7-30 de zile vvRetenţia urinară: 1-30 de zile vvIncontinenţa urinară: >30 de zile Conform bazei de date Cochrane pentru pacienţii care utilizează cateterizare intermintentă, există date limitate privind eficacitatea antibioterapei profilactice pentru reducerea bacteriuriei simptomatice sau asimptomatice (23) .

Respectarea acestor recomandări poate duce la reducerea semnificativă a riscurilor asociate utilizării sondelor urinare. Un studiu realizat pe 10 ani de Vanhems et al. privind controlul infecţiilor a pus accent pe aceste principii, demonstrând o reducere în timp cu 70% a infecţiilor de tract urinar la pacienţii internaţi în unităţi de terapie intensivă (24) .

Se consideră că cea mai eficientă metodă de a preveni infecţiile urinare asociate cateterizării este reprezentată de evitarea acestei manevre și îndepărtarea sondei urinare cât de repede posibil. Utilizarea diferitelor sisteme de control al infecţiilor și sistemelor de control ale perioadei de timp

de când a fost montat cateterul poate ajuta la reducerea riscurilor, însă implementarea lor poate

fi dificilă (1) . Nu sunt demonstrate eficienţa terapiei antibiotice profilactice și utilizarea cateterelor impregnate cu antibiotice. Utilizarea cateterelor cu înveliș hidrofil poate reduce riscul de apariţie

a infecţiilor. Cel mai promiţător cateter pare a fi cel cu înveliș cu clorhexidine. Se recomandă

administrarea antibioterapiei empirice cu spectru larg împotriva uropatogenilor multirezistenţi

la persoanele care au istoric de antibioterapie sau bacteriemie asociată mediului spitalicesc (25) .

Diagnostic biologic

Puncţia suprapubiană oferă cea mai reprezentativă mostră de urină intravezicală. Alte metode de recoltare (recoltare de la jumătatea jetului de urină, recoltare direct de la nivelul cateterului) sunt mai puţin invazive și permit recoltarea probelor în mai multe medii, deși trebuie luată în considerare posibilitatea unei contaminări. Pentru a reduce o posibilă contaminare

–39–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

se recomandă toaletare riguroasă, igiena organelor genitale externe înainte de recoltare și dezinfectarea meatului uretral în caz de recoltare prin cateterizare. Sunt foarte importante depozitarea și transportarea probelor în condiţii optime (rapiditate și stocare în mai puţin de două ore dacă este la temperatura camerei). Pentru a nu influenţa bacteriuria se poate depozita proba de urină pentru 24 de ore la o temperatură de 4˚C. Dacă se întrunesc condiţiile de transportare și depozitare, se consideră bacteriurie sau candidurie semnificativă pentru 10 3 CFU/mL. Leucocituria este, de asemenea, examinată. Asocierea de bacteriurie peste 10 3 CFU/mL cu leucociturie peste 10 4 CFU/mL sugerează puternic o infecţie de tract urinar.

Proba dipstick poate fi utilizată. Aceasta folosește benzi de reactivi speciali pentru a permite determinarea colorimetră rapidă pentru pH și constituenţi urinari. Poate fi utilizată ca test de screening. Se poate utiliza testul pentru nitriţi sau testul pentru esteraza leucocitară, ambele punând în evidenţă infecţia.

Urocultura este standardul de aur pentru diagnostic. Necesită un mediu selectiv, care identifică cei mai comuni agenţi patogeni și un mediu neselectiv ce identifică gradul de contaminare.

Principii de tratament

Tratamentul infecţiilor de tract urinar nosocomiale trebuie luat în considerare separat pentru pacienţii cu bacteriurie asimptomatică și cei cu infecţie de tract urinar simptomatică. În general, bacteriuria asimptomatică la pacienţii cu cateterism nu necesită antibioterapie. Eliminarea cateterului permite rezoluţia bacteriuriei la o treime până la jumătate din cazuri (1) . Europenii și asiaticii recomandă tratamentul bacteriuriei asimptomatice în următoarele circumstanţe:

vvPentru pacienţii supuși unei intervenţii chirurgicale urologice sau implantare de proteze. vvCând tratamentul poate face parte dintr-un plan de control al infecţiilor nosocomiale datorate unui organism deosebit de virulent care predomină într-o unitate de tratament. vvPentru pacienţii care prezintă un risc ridicat de complicaţii infecţioase grave (de exemplu, pacienţii imunosupresaţi). vvPentru infecţiile provenite din tulpini care cauzează o incidenţă ridicată a bacteriemiei (de exemplu, S. marcescens). Tratamentul infecţiilor simptomatice ale tractului urinar este, de obicei, mai simplu. Simptome și semne clinice, cum ar fi frecvenţa, disuria sau durerile suprapublice care pot fi atribuite direct unei infecţii, sunt o indicaţie pentru tratament. Cel mai frecvent simptom atribuit unei infecţii a tractului urinar la pacienţii spitalizaţi este, de obicei, febra. Dacă pacientul prezintă afectare sistemică, antibioterapia empirică ar trebui să înceapă pe baza ecologiei bacteriene locale și apoi adaptată în funcţie de urocultura definitivă.

Antibioterapia trebuie amânată și iniţiată ulterior conform antibiogramei atunci când nu există semne de gravitate și niciun anumit teren predispozant al pacientului. În caz de infecţie parenchimatoasă severă (pielonefrită, prostatită, orchi-epididimită), se iniţiază, de asemenea, tratament empiric ce va fi revizuit ulterior conform antibiogramei. Se recomandă alegerea unui antibiotic cu spectrul cât mai restrâns posibil, pentru a preveni selectarea bacteriilor rezistente.

Combinaţiile de antibiotice ar trebui utilizate pentru a trata infecţiile de tract urinar ce prezintă semnedeseveritate(șocseptic)sauîncazulinfectăriicuanumitebacterii(Pseudomonasaeruginosa, Serratia marcescens sau Acinetobacter baumanii). Această terapie ar trebui limitată la o perioadă scurtă de timp. Aminopenicilinele sunt active pe majoritatea enterococilor. Ureidopenicilinele

–40–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

fără adăugarea inhibitorilor beta-lactamazei sunt de obicei active pe enterococi. Acestea sunt recomandate atunci când există sensibilitate în cazul enterobacteriilor și P. aeruginosa (conform antibiogramei). Fluorochinolonele nu sunt active pe enterococi. În ciuda eficienţei lor pe bacteriile Gram-negative responsabile pentru unele infecţii urinare nosocomiale, utilizarea lor ar trebui să fie limitată pentru a evita apariţia rezistenţei. Cefalosporinele cu spectru larg și combinaţia dintre cefalosporine aureidopenicilina cu un inhibitor beta-lactamazic ar trebui evaluată împreună cu ceftazidime și aztreonam pentru P. aeruginosa, pentru a oferi alternative la carbapeneme (1) .

Concluzii

Infecţiile de tract urinar sunt cele mai comune tipuri de infecţii asociate asistenţei medicale din totalul infecţiilor raportate la Reţeaua Naţională de Siguranţă în Sănătate (NHSN) și de către ECDC și OMS. Printre infecţiile de tract urinar dobândite în mediul spitalicesc, aproximativ 75% sunt asociate cu prezenţa unui cateter urinar. Între 15% și 25% dintre pacienţii spitalizaţi vor necesita montarea de catetere urinare în timpul spitalizării (1) . Prin urmare, infecţiile de tract urinar nosocomiale sunt o cauză majoră a morbidităţii la pacienţii spitalizaţi, în general, și mai ales în cazul pacienţilor chirurgicali în perioada postoperatorie. Supravegherea activă privind epidemiologia, etiologia, prevenirea și tratamentul infecţiilor de tract urinar este obligatorie din cauza creșterii cazurilor clinice la nivel mondial. Tratamentul poate fi dificil în unele situaţii din cauza bacteriilor rezistente. Strategia terapeutică trebuie adaptată constant și particularizată pentru fiecare pacient. Fiecare instituţie trebuie să aibă un sistem de protocol și un sistem de control al bolilor infecţioase pentru a putea ajuta la prevenirea și tratamentul infecţiilor cu uropatogeni. Infecţiile urinare rămân o complicaţie comună în sistemele de sănătate din întreaga lume. Cateterul urinar este principalul factor de risc pentru dezvoltarea acestora, iar întreruperea cateterizării cât mai curând posibil este o cheie în evitarea infecţiilor nosocomiale ale tractului urinar. Pacienţii cu bacteriurie asimptomatică pot în general să necesite doar îndepărtarea cateterului sau schimbarea acestuia, fără a fi neapărată nevoie de terapie antimicrobiană. Pacienţii cu infecţie de tract urinar simptomatică necesită tratament antibiotic. Rezistenţa anumitor agenţi patogeni reprezintă o problemă actuală la nivel mondial.

Bibliografie

1.

Valerio Iacovelli, Gabriele Gaziev, Luca Topazio, Pierluigi Bove, Giuseppe Vespasiani, Enrico Finazzi Agrò. Nosocomial urinary tract infections: a review. Urologia, 2014;81(4):222-227.DOI: 10.5301/uro.5000092.

2.

Kass EH. Bacteriuria and the diagnosis of infections of the urinary tract; with observations on the use of methionine as a urinary antiseptic. AMA Arch Intern Med. 1957 Nov;100(5):709-14.

3.

Kass EH. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch Intern Med. 1960 Feb;105:194-8.

4.

Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control. 1988; 16:128-40.

5.

Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008;36:309-32.

6.

Botto H, Aho LS, Brion JP, et al. Consensus conference Nosocomial urinary tract infections (NUTI) in adult patients: Consensus conference 2002, short text. Médecine et maladies infectieuses 33 (2003) 218s-222s.

7.

Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2001;17(4):299-303.

8.

Weinstein JW, Mazon D, Pantelick E, Reagan-Cirincione P, Dem-Iacovelli LM, Hierholzer WJ, Jr. A decade of prevalence surveys in a tertiary- care center: Trends in nosocomial infection rates, device utilization, and patient acuity. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(8):543-8.

9.

Munasinghe RL, Yazdani H, Siddique M, Hafeez W. Appropriateness of use of indwelling urinary catheters in patients admitted to the medical service. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22(10):647-9.

10.

Latour K, Kinross P, Moro ML, et al. European Centre for Disease. Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European longterm care facilities. April-May 2013. Stockholm: ECDC; 2014.

11.

Bouza E, San Juan R, Muñoz P, Voss A, Kluytmans J; Co-operative Group of the European Study Group on Nosocomial Infections. A European perspective on nosocomial urinary tract infections II. Report on incidence, clinical characteristics and outcome (ESGNI-004 study). European Study Group on Nosocomial Infection. Clin Microbiol Infect. 2001 Oct;7(10):532-42.

12.

Bjerklund Johansen TE, Cek M, Naber KG, et al. PEP and PEAP-study investigators and the board of the European Society of Infections in Urology. Prevalence of Hospital-Acquired. Urinary Tract Infections in Urology departments. Eur Urol. 2007 Apr;51(4):1100-11; discussion 1112.

–41–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

13. Garibaldi RA, Burke JP, Britt MR, Miller MA, Smith CB. Meatal colonization and catheter-associated bacteriuria. N Engl J Med. 1980;303:316-8.

14. Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Risk factors for nosocomial urinary tract infection. Am J Epidemiol. 1986;124:977-85.

15. Warren J, Bakke A, Desgranchamps F, et al. Catheter-associated bacteriuria and the role of Biomaterial in prevention. In:Naber KG, Pechere JC, Kumazawa J, Khoury S, Gerberding IL, Schaeffer AJ, editors. Nosocomial and health care associated infections in urology. Plymouth, UK: Health Publications Ltd.; 2001, pp. 153-76.

16. Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2008 Feb;31(Suppl 1):S68-78.

17. Peleg AY, Hooper DC. Hospital-acquired infections due to gramnegative bacteria. N Engl J Med. 2010 May 13;362(19):1804-13.

18. Warren JW, Tenney JH, Hoopes JM, Muncie HL, Anthony WC. A prospective microbiologic study of bacteriuria in patients with chronic indwelling urethral catheters. J Infect Dis. 1982;146:719-23.

19. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2001;17:299-303.

20. Steward DK, Wood GL, Cohen RL, Smith JW, Mackowiak PA. Failure of the urinalysis and quantitative urine culture in diagnosing symptomatic urinary tract infections in patients with long-term urinary catheters. Am J Infect Control. 1985;13:154-60.

21. WHO. Antimicrobial Resistance Global Report on Surveillance (Online), 2014. Available from: http://www.thehealthwell.info/node/763364.

22. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 Apr;31(4): 319-26.

23. Niel-WeiseBS,vandenBroekPJ.Urinarycatheterpoliciesforlong-termbladderdrainage.CochraneDatabaseSystRev.2005;25(1):CD004201.

24. Vanhems P, Baratin D, Voirin N, et al. Reduction of urinary tract infections acquired in an intensive care unit during a 10-year surveillance program. Eur J Epidemiol. 2008;23:641-5.

25. Tenke P, Köves B, Johansen TE. An update on prevention and treatment of catheter-associated urinary tract infections. Curr Opin Infect Dis. 2014 Feb;27(1):102-7.

8. Prevenţia în infecţiile de tract urinar

Infecţiile tractului urinar reprezintă o problemă de sănătate publică prin incidenţa crescută

a acestei patologii. În același timp, infecţiile de tract urinar sunt cele mai frecvente infecţii

asociate asistenţei medicale, mai ales în centrele de îngrijire pe termen lung. Infecţiile sunt, de obicei, asimptomatice, cu rate ale prevalenţei bacteriuriei asimptomatice cuprinse între 15% și 50%, cu o incidenţă de până la 100% în cazul pacienţilor. Infecţiile de tract urinar sunt cauza principală a bacteriemiei în rândul persoanelor instituţionalizate, ceea ce poate duce la morbiditate semnificativă și mortalitate la vârstnici. Prezenţa unui cateter pe termen lung crește probabilitatea de bacteriemie aproape de 40 de ori (1) . Astfel impactul socio-economic este

considerabil. La aceasta se asociază o creștere a ratei de rezistenţă a bacteriilor la antibioterapie.

În acest context, prevenţia infecţiilor de tract urinar dobândește o importanţă deosebită.

Pot fi luate mai multe măsuri generale pentru prevenţia infecţiilor de tract urinar:

vvConsum adecvat de apă vvUrinări frecvente vvEvitarea lichidelor, precum alcoolul și cofeina, care pot irita vezica urinară vvUrinare imediat după contact sexual vvȘtergerea din faţă în spate după urinare și scaun vvPăstrarea zonei genitale curată vvDușurile sunt de preferat comparativ cu băile vvSe recomandă a se evita utilizarea uleiurilor vvSe recomandă utilizarea tampoanelor sau a cupelor menstruale în loc de absorbante vvEvitarea anumitor metode contraceptive, precum utilizarea unei diafragme sau a unui spermicid vvEvitarea utilizării de produse parfumate în zona genitală vvLenjerie de corp din bumbac, pentru a păstra zonele din jurul uretrei uscate.

–42–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Hidratarea și nutriţia adecvată

Deshidratarea are ca rezultat o urină concentrată care duce la creșterea dificultăţii de golire

a vezicii urinare, cu posibilitate de apariţie a reziduului micţional. Deshidratarea trebuie avută

în vedere la toţi pacienţii cărora li se administrează medicamente ce au ca efect creșterea sau scăderea diurezei sau pacienţi diabetici la care poate să apară modificări ale ritmului micţional. Se indică o hidratare adecvată ce poate fi urmărită prin urină palid colorată, mucoase umede și/ sau prin greutatea specifică normală a urinei.

Tabelul 10. Gradele de hidratare

1.

   

2.

Hidratat

Dacă culoarea urinei este asemănătoare punctelor 1, 2, 3, persoana este hidratată și se recomandă continuarea aportului lichidian.

3.

4.

   

5.

Deshidratat

Dacă culoarea urinei este asemănătoare punctelor 4, 5, 6, se recomandă creșterea aportului lichidian imediat.

6.

7.

 

Dacă culoarea urinei este asemănătoare punctelor 7, 8, este necesară rehidratarea urgentă cu aport regulat la intervale scurte și apelarea la personal medical dacă nu se ameliorează.

8.

Deshidratat sever

Pentru o hidratare adecvată se recomandă:

vvvarietate de lichide pe parcursul zilei; vvîncurajarea în mod curent a consumului de lichide în timpul activităţilor sociale; vvalimente care conţin un conţinut ridicat de apă; vveducarea pacienţilor, a personalului medical și a familiilor cu privire la importanţa hidratării; vvmenţinerea unui nivel al glicemiei în limite normale, în cazul persoanelor diabetice.

O diureză corespunzătoare servește la „spălarea” tractului urinar al organismelor ce îl pot infecta, iar eliminarea frecventă reduce înmulţirea bacteriană în vezică (2) . În plus, o reducere a numărului de bacterii din urină prin hidratare ar spori efectul factorilor de apărare ce pot fi depășiţi de un număr mare de bacterii (de exemplu, apărarea mucoasei vezicii urinare sau efectul unor concentraţii relativ scăzute de medicamente antimicrobiene) (3) . Consumul de lichide modifică compoziţia urinei, volumul urinar, frecvenţa de micţiune și perfuzia renală, precum și osmolaritatea medulei renale.

Deși urina este în general considerată a fi un bun mediu de cultură pentru majoritatea bacteriilor, aceasta prezintă proprietăţi antibacteriene. S-a demonstrat faptul că osmolalitatea de valori

extreme, concentraţia mare de uree și nivelurile scăzute ale pH-ului din urină au rol inhibitor pentru creșterea unor bacterii uropatogene (4) . Există o corelaţie semnificativă pozitivă între osmolalitate și activitatea antibacteriană a urinei. Experimentele pe animale sugerează un efect protector al urinei foarte concentrate atins în timpul deshidratării. Într-un experiment efectuat pe șobolani Wistar, Prat și colaboratorii (5) au comparat două grupe de animale după inocularea Escherichia coli în vezica urinară. Un grup a primit doar o cantitate mică de apă („hidropenia”). Cel de-al doilea grup a avut acces liber la soluţie de glucoză 5%. La șobolanii care au consumat o cantitate mai mică de apă, osmolalitatea urinară a fost de peste 2.000 mosmol/kg și la șobolanii cu consum de apă, osmolalitatea

a fost cuprinsă între 47 și 181 mosmol/kg. La două săptămâni după infecţie, numărul mediu de

bacterii din urina provenită de la șobolanii hidropenici a fost semnificativ mai mic decât numărul corespunzător la șobolanii cu consum de apă. În plus, animalele cu hidropenie au prezentat un grad semnificativ mai mic de infecţie renală. Cu toate acestea, datele experimentului cu șobolani nu sunt

–43–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

reprezentative pentru om. În general, rozătoarele prezintă o concentraţie urinară mult mai mare, cu osmolalităţi în intervalul 1.000-2.000 mosmol/kg comparativ omul, pentru care osmolalitatea urinei rar depășește 800 mosmol/kg (6) . Mai mult, unele bacterii uropatogene, de exemplu E. coli, posedă un mecanism de protecţie împotriva șocului osmotic. Acest mecanism implică absorbţia substanţelor osmoprotectoare, cum ar fi glicina, glutamina, colina, prolinele și betainele, care sunt secretate de rinichi în lichidul tubular (7) . Astfel, unii autori sugerează că activitatea antibacteriană a urinei umane este mai degrabă o funcţie a conţinutului de uree decât cea a osmolalităţii (8) .

Există un ritm impresionant de zi și de noapte al volumului și al osmolalităţii urinare, reglat de excreţia de hormoni antidiuretici (9) . Cicmanec și colaboratorii (10) au comparat creșterea E. coli în probe de urină concentrată din primele micţiuni de dimineaţă la 15 bărbaţi și 15 femei și în probe diluate de urină prin adăugarea unei părţi din urină concentrată la trei părţi de apă distilată. În urina concentrată, 90% din inoculul iniţial a dispărut în prima fază, iar bacteriile supravieţuitoare au început mutiplicarea după o perioadă lungă de timp. Odată ce a început multiplicarea, randamentul maxim de creștere a fost atins după 55 de ore. În urina diluată, 75% din aceleași bacterii au supravieţuit primei faze; iar randamentul maxim de multiplicare a fost atins în 13 ore.

Micţiunea singură nu poate elimina din vezică toate microorganismele, deoarece va rămâne un biofilm la nivelul epiteliului vezical ce va menţine infecţia (11) . Fără un mecanism de apărare al vezicii urinare, bacteriile rămase ar fi de așteptat să se înmulţească până la titruri înalte. Cel mai eficient mecanism de apărare a vezicii urinare se află în mucoasa vezicii urinare. Independent de fluxul de urină, contactul cu mucoasa vezicii urinare a inhibat creșterea tulpinilor E. coli patogene aderente și neaderente (12) . Existenţa reziduului vezical și cea a deficienţelor bactericide ale uroepiteliului s-au dovedit a fi factori favorizanţi importanţi în patogeneza infecţiilor de tract urinar, fiind influenţaţi de aportul lichidian.

Igiena perineală

Igiena zonei perineale este importantă pentru a preveni colonizarea de proximitate cu agenţi patogeni specifici tractului digestiv. Pentru a preveni această contaminare se recomandă:

vvigiena personală trebuie efectuată corect pentru a preveni contactul prelungit cu urină sau fecale; vvigiena perineală, cu săpun și apă, trebuie efectuată zilnic și după scaun; vvschimbarea cel puţin zilnică a lenjeriei intime atât pentru adulţi, cât și pentru copii; vvfolosirea produselor pentru incontinenţă urinară adaptate nevoilor personale ce pot fi mai potrivite faţă de un cateter urinar; vvse recomandă ștergerea din faţă în spate după utilizarea toaletei. Toaletarea ce începe din spate poate duce la transferarea germenilor din rect pe mână și spre perineul anterior. După scaun, curăţaţi ușor zona din jurul anusului, ștergând din faţă în spate. Orice mișcare de ștergere, care începe mai aproape de rect și apoi se apropie de zona de deschidere a vezicii urinare, mută bacteriile potenţial patogene mai aproape de vezică; vvse recomană dușurile și evitarea băilor prelungite. Apa de baie poate deveni destul de repede contaminată de flora pielii proprie, iar așezarea în cadă permite bacteriilor să ajungă la nivelul meatului urinar; vvspălarea corectă, din faţă în spate, în duș sau în baie; vvla menstră se recomandă folosirea tampoanelor pentru a păstra zona meatului uretral cât mai uscată; vvse recomandă evitarea intervalelor lungi între micţiuni. Vezica trebuie golită cel puţin o dată la 4 ore în timpul zilei, chiar și atunci când nu apare necesitatea de a urina.

–44–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Prevenţia pentru infecţiile urinare asociate cateterizării

Prima metodă de evitare a infecţiilor urinare asociate cateterizării este reprezentată de evitarea procedurii în sine pe cât este posibil. Dacă aceasta este necesară, atunci se recomandă suprimarea sondei vezicale cât mai curând posibil din punct de vedere clinic, de preferinţă în maximum 5 zile. Cateterizarea urinară trebuie efectuată folosind echipament steril și în condiţii de asepsie. Mâinile trebuie spălate în mod corespunzător înainte și după proceduri și la fiecare manipulare a cateterului. Cateterele nu trebuie schimbate în mod curent, deoarece acest lucru expune pacientul la risc crescut de apariţie a infecţiilor vezicii urinare și la traume uretrale. Se recomandă menţinerea unui sistem de drenaj închis; sistemele deschise ar trebui să fie evitate dacă este posibil. Irigarea vezicii urinare sau spălarea și instalarea de antiseptice sau agenţi antimicrobieni nu împiedică infectarea tractului urinar și se recomandă evitarea acestor proceduri. Punga de drenaj trebuie să fie golită constant, cel puţin o dată pe fiecare tură de asistente, într-un recipient corespunzător, pentru a evita contaminarea (13) .

corespunzător, pentru a evita contaminarea ( 1 3 ) . Figura 15. Îngrijirea pacientului cu cateter

Figura 15. Îngrijirea pacientului cu cateter urinar pentru a preveni infecţiile urinare nosocomiale (13)

Instruirea personalului medical Personalul medical care efectuează cateterizarea urinară trebuie să primească instruire corespunzătoare privind metoda corectă de introducere și de întreţinere a cateterelor urinare pe baza protocoalelor locale scrise. Condiţiile de asepsie trebuie respectate cu stricteţe. În caz de contaminare sau desterilizare a câmpului sau a cateterului ce urmează să fie montat se

–45–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

recomandă sistarea procedurii și reînceperea ei cu echipament steril.

Dimensiunea cateterului Cateterele sunt disponibile în diferite dimensiuni. Se recomandă a se folosi cateterul cu cel mai mic diametru, care permite eliberarea de urină liberă. Cateterele cu diametru mai mare sunt mai susceptibile de a cauza presiune inutilă asupra mucoasei uretrale, ducând la traume și necroză ischemică. Unele categorii de pacienţi pot necesita catetere mai mari; acestea ar trebui utilizate numai pe baza recomandărilor specialiștilor.

Catetere cu acoperire antimicrobiană Cateterele cu aliaje de argint pot reduce incidenţa bacteriuriei asimptomatice în cazul cateterizării pe termen scurt (2-10 zile). Nu există dovezi că acestea scad simptomele infecţiilor și, prin urmare, nu se recomandă utilizarea lor în mod curent. Nu se recomandă utilizarea acestor dispozitive pentru cateterizare cronică.

Montarea sondei urinare Cateterizarea urinară trebuie întotdeauna efectuată utilizând echipamente dezinfectate, sterile, în condiţii de asepsie. Pentru a reduce la minimum trauma uretrei și disconfort la introducere se poate utiliza un lubrifiant steril sau gel anestezic local.

Curăţarea curată Curăţirea corporală trebuie efectuată în mod regulat pentru o igienă corespunzătoare a meatului uretral evitarea contaminării. Curăţarea cu apă și săpun este suficientă; aplicarea unguentelor sau a dezinfectanţilor antimicrobieni la nivelul meatului uretral este dăunătoare și trebuie evitată.

Punga de colectare Pentru a ajuta la prevenirea traumatismului uretrei, tubulatura pentru drenaj urinar trebuie să fie fixată la nivelul coapsei. Sacul de drenaj al cateterului trebuie să fie plasat întotdeauna mai jos de nivelul vezicii urinare pentru un drenaj eficient. Dacă se utilizează un suport pentru cateter, sacul de drenaj și robinetul nu trebuie să vină în contact cu podeaua. În timpul mișcării bolnavului, tubul de drenaj poate fi închis temporar pentru a preveni refluxul de urină. Se recomandă a nu se deconecta în mod inutil sacul de drenaj și să se menţină sistemul de drenaj închis.

Golirea pungii de drenaj Punga de drenaj trebuie să fie golită în mod regulat prin robinetul de drenaj atunci când este plină pe trei sferturi sau chiar mai repede dacă este posibil. Dacă sacul nu are un robinet, acesta trebuie înlocuit. Golirea pungilor de drenaj trebuie efectuată cu grijă pentru a evita contaminarea încrucișată între pacienţi. Mâinile trebuie să fie spălate sau dezinfectate cu alcool sau soluţii de curăţare. Se recomandă purtarea mănușilor de unică folosinţă.

Irigarea vezicii Irigarea vezicii urinare sau spălarea și instalarea de antiseptice sau agenţi antimicrobieni nu împiedică apariţia infecţiilor de tract urinar nosocomiale și, prin urmare, nu ar trebui folosite în acest scop. Utilizarea acestor agenţi poate afecta vezica urinară sau cateterul și poate duce la dezvoltarea bacteriilor rezistente.

Colectarea probelor Probele de urină pentru examenul bacteriologic trebuie obţinute în condiţii de asepsie. Portul de prelevare a probelor trebuie dezinfectat prin ștergere cu un tampon impregnat cu 70% alcool izopropilic. Eșantionul poate fi apoi aspirat, folosind un ac steril și o seringă, și transferat într-un recipient steril. Dacă cateterul urinar nu are port de prelevare, eșantionul poate fi obţinut din urina de

–46–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

pe cateter prin ștergerea tubului cu alcool izopropilic. Se lasă să se usuce și apoi se aspiră proba de urină, utilizând un ac steril mic și seringă. Niciodată o probă nu trebuie recoltată din sacul de drenaj.

urinar

nosocomiale asociate cateterizării.

Profilaxia non-antimicrobiană

Respectarea

tuturor

acestor

elemente

duce

la

reducerea

infecţiilor

de

tract

La femeile aflate în postmenopauză, utilizarea estrogenului vaginal (nu estrogenul oral) a arătat o tendinţă de a reduce apariţia infecţiilor de tract urinar recurente.

OM-89 (Uro-Vaxom®) este suficient de bine documentat și s-a dovedit a fi mai eficace decât placebo în mai multe studii randomizate, cu un profil de siguranţă bun. Prin urmare, poate fi recomandat pentru imunoprofilaxie la pacienţii de sex feminin cu infecţii de tract urinar recurente. Eficacitatea în alte grupuri de pacienţi necesită studii suplimentare. Vaccinul vaginal Urovac® reduce ușor infecţiile de tract urinar recurente. Imunizarea primară este urmată de rapel.

Studiile limitate au sugerat că afinele sunt utile în reducerea ratei de infecţii de tract urinar inferior la femei.

Unele studii clinice au demonstrat că o doză zilnică de 2 g D-manoză a avut un impact semnificativ comparativ cu placebo și la fel de eficace ca și 50 mg nitrofurantoină în prevenirea infecţiilor de tract urinar recurente.

Afinele fac parte din familia Ericaceae și cresc în mod natural în zone pline de mușchi de turbă în păduri umede. Vaccinium macrocarpon a fost utilizat istoric de indienii nord-americani pentru a trata infecţiile de tract urinar (14) . Există alte plante din familia de afine (merișor european - V. oxycoccus, lingonberry - V. vitis-idaea, afine - V. myrtillus) care împărtășesc unele componente de bază ale afinei, dar dovezile cercetării pentru un rol în prevenire sunt limitate. Afinele (Cranberries) sunt compuse din apă (88%), acizi organici (inclusiv salicilat), fructoză, vitamina C (niveluri ridicate, adică 200 mg/kg fructe proaspete), flavonoide, antocianidine, catechine și triterpenoide. Componentele chimice responsabile pentru gustul lor sunt glicozidele iridoide. Antocianidinele și proantocianidinele (PAC) sunt tanini (polifenoli stabili) care se găsesc numai în boabele de afin și funcţionează ca un sistem natural de apărare a plantelor împotriva microbilor (14,15) .

Preparatele obișnuite cu afine includ fructe proaspete, fructe de pădure întregi, produse gelatinoase, sucuri (de obicei 10-25% suc pur) și capsule (10-16). Sucul pur este prea acid (pH<2,5) și nu poate fi consumat, chiar și cu îndulcitori (14) . Se recomandă, în general, consumul de afine doar înainte sau după două ore de la masă; este, de asemenea, important consumul de lichide concomitent, în principal după prepararea sucurilor deshidratate. Sucul de afine, predominant sub forma unei băuturi de cocktail de suc cu aproximativ 25% suc de afine, a fost alegerea tradiţională a majorităţii femeilor care încearcă să prevină infecţiile de tract urinar.

Bibliografie

1. Guidelines for the Prevention and Treatment of Urinary Tract Infections (UTIs) in Continuing Care Setting. Saskatchewan Infection Prevention and Control Program April 2013.

2. Denman SJ & Burton JR (1992): Fluid intake and urinary tract infection in the elderly. JAMA 267, 2245-2246.

3. Sobel JD & Kaye D (1990): Urinary tract infections. In Principles and Practice of Infectious Diseases. (3rd Edition) eds GL Mandell, RG Douglas & JE Bennett. New York: Churchill Livingstone.

4. Cox CE & Hinman F (1961): Experiments with induced bacteriuria, vesical emptying and bacterial growth on the mechanism of bladder defence to infection. J. Urol. 6, 739-748.

5. Prat V, Hatala M, Schuch O & Bohnslan V (1976): The influence of water diuresis on the course of experimental E. coli bacteriuria after unilateral nephrectomy in rats. Acta Biol. Med. Ger. 35, 1651-1656.

6. Kunin C.M. (1987): Detection, Prevention and Management of Urinary Tract Infections. Philadelphia: Lea & Febiger.

–47–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

7.

Chambers ST & Kunin CM (1987): Isolation of glycine betaine and proline betaine from human urine: assessment of their role as osmoprotective agents for bacteria and the kidney. J. Clin. Invest. 79, 731-737.

8.

Kaye D (1975): Host defence mechanisms in the urinary tract. Urol. Clin. North. Am. 2, 407-422.

9.

Rittig S, Matthiesen TB, Hunsballe JM, Pederson EB & Djurhuus JC (1995): Age-related changes in the circadian control of urine output. Scand. J. Urol. Nephrol. 173(Suppl), S71-S74.

10.

Cicmanec JF, Shank RA & Evans AT (1985): Overnight concentration of urine. Natural defence mechanism against urinary tract infection. Urology 26, 157-159.

11.

O’Grady F & Cattell WR (1966a): Kinetics of urinary tract infection. II. The bladder. Br. J. Urol. 38, 156-162.

12.

Mannhardt W, Becker A, Putzer M, Zepp F, Hacker J & Schulte-Wissermann H (1996): Host defence within the urinary tract. I. Bacterial adhesion initiates uroepithelial defence mechanism. Pediatr. Nephrol. 10, 568-572.

13.

Advanced Infection Prevention and Control Training Prevention of catheter-associated urinary tract infection (CAUTI): student handbook. World Health Organization; 2016 (http://www.who.int/infectionprevention/publications/ipc-components-guidelines/en/, accessed 23 January 2018).

14.

Cranberry and urinary tract infections. Guay DR Drugs. 2009; 69(7):775-807.

15.

The cranberry and the urinary tract. Cimolai N, Cimolai T. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007 Nov; 26(11):767-76.

9. Tratamentul infecţiilor de tract urinar

Infecţiile de tract urinar reprezintă o problemă de sănătate public, cu o povară economică semnificativă ce duce la afectarea substanţială a calităţii vieţii indivizilor. În prezent, antibioticele - cum ar fi trimetoprimul sulfametoxazolul, ciprofloxacina și ampicilina - sunt cel mai frecvent recomandate pentru tratamentul infecţiilor de tract urinar (1) . Cu toate acestea, creșterea ratelor de rezistenţă la antibiotice și a ratelor ridicate de recurenţă ameninţă să sporească considerabil impactul negativ pe care aceste infecţii comune îl au asupra societăţii. În mod ideal, se recomandă aplicarea tratamentelor particularizate și asocierea terapiilor alternative pentru a preveni dezvoltarea rezistenţei. Există mai multe abordări promiţătoare, plecând de la valorificarea cunoștinţelor de bază privind patogeneza infecţiilor de tract urinar pentru a viza în mod specific căile de virulenţă. Aceste terapii antivirulente ar trebui să ne permită în mod teoretic să neutralizăm capacitatea agenţilor patogeni de a provoca boli, fără a altera flora intestinală comensă.

Managementul bacteriuriei asimptomatice

Ghidurile internaţionale și nationale nu recomandă realizarea testării pentru bacteriurie asimptomatică, cu excepţia cazurilor selecţionate reprezentate de femeile gravide și pacienţii internaţi în secţia de terapie intensivă. De asemenea, sunt incluși pacienţii care au suferit intervenţii urologice în timpul spitalizării.

Pacienţi fără factori de risc identificaţi Bacteriuria asimptomatică nu cauzează afecţiuni renale sau leziuni (2) . Un studiu prospectiv a investigat efectul tratamentului bacteriuriei asimptomatice la femeile adulte, non-diabetice, non- gravide (3) și a constatat absenţa unei ameliorări a ratei infecţiilor urinare simptomatice. Tratamentul bacteriuriei asimptomatice s-a dovedit a fi inutil și în subgrupurile de pacienţi cu risc crescut, astfel ducând la un consens în ceea ce privește recomandarea lipsei tratamentului antibiotic (4) .

Pacienţi cu bacteriurie asimptomatică și infecţii de tract urinar recurente, altfel sănătoși Un studiu a investigat efectul tratamentului bacteriuriei asimptomatice la pacienţii de sex feminin cu infecţii urinare simptomatice recurente fără alţi factori de risc identificaţi (5) și a demonstrat că tratamentul bacteriuriei asimptomatice crește riscul de apariţie a unui episod ulterior de infecţie de tract urinar comparativ cu pacienţii netrataţi (RR 0,28, 95% CI 0,21 până la 0,38 și 673 de pacienţi). Acest efect protector dezvoltat spontan poate fi utilizat ca parte a

–48–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

prevenţiei la pacienţii de sex feminin cu infecţii recurente. Prin urmare, tratamentul bacteriuriei asimptomatice nu este recomandat. Cu toate acestea, ocazional, eradicarea unei tulpini considerate agentul patogen cauzator al episoadelor recurente ale UTI poate fi justificată.

Femeile gravide Douăsprezece studii care au comparat tratamente antibiotice pentru bacteriuria asimptomatică cu grup de control ce a avut placebo sau nu a avut tratament (6-17) , cu diferite doze și regimuri de antibiotic, au fost identificate, zece publicate înainte de 1988 și una în 2015. Unsprezece analize (n=2,002) au raportat rata infecţiilor urinare simptomatice (6,8-16,18) . Tratamentul antibiotic a redus semnificativ numărul de infecţii urinare simptomatice comparativ cu placebo sau fără tratament (RR de 0,22%, CI 95% 0,12 până la 0,40). Șase studii au analizat rezoluţia bacteriuriei (6-8,10,13,15) . Tratamentul antibiotic a fost eficace în remiterea bacteriuriei comparativ cu placebo (media RR 2,99, CI 95% CI 1,65 până la 5,39, n=716). Opt studii au raportat rata scăderii greutăţii la naștere (6,8-11,14,17,18) . Tratamentul cu antibiotice a fost asociat cu reducerea ratei de greutate scăzută la naștere în comparaţie cu placebo sau fără tratament (RR de 0,58, CI 95% CI 0,36 la 0,94; n=1689). Patru studii au raportat rata de naștere prematură (14,15,17,18) . Tratamentul antibiotic a fost asociat cu rate mai mici de naștere prematură comparativ cu placebo sau fără tratament (RR medie 0,34, CI 95% 0,18 până la 0,66; n=854). Bazat pe efectele benefice materne și fetale, femeile gravide ar trebui să fie scanate și tratate pentru bacteriurie asimptomatică. Cu toate acestea, Ghidul European (4) subliniază că cele mai multe dintre studiile disponibile au o calitate metodologică scăzută și sunt cuprinse între anii ‘60 și ‘80. Protocoalele de diagnosticare și tratament și accesibilitatea la serviciile medicale s-au schimbat dramatic de atunci; prin urmare, calitatea dovezilor pentru această recomandarea este scăzută. Într-un studiu mai recent de calitate metodologică superioară, efectele benefice ale antibioticelor nu sunt la fel de evidente (18) .

Există mai multe variante de tratament în sarcină în funcţie de durată:

vvdoză unică (o singură zi); vvcurs scurt (2-7 zile); vvcurs lung (8-14 zile); vvcontinuu (până la naștere).

S-a remarcat faptul că tratamentul cu doză unică a fost asociat cu o rată semnificativ mai mica de efecte secundare, dar cu o rată semnificativ mai mare de greutate mică a fătului la naștere. Prin urmare, tratamentul standard pe termen scurt ar trebui să fie aplicat pentru a trata bacteriuria asimptomatică în timpul sarcinii. Antibioticele administrate se aleg în funcţie de antibiograma din gama celor permise în sarcină.

Înainte de chirurgia urologică În procedurile diagnostice și terapeutice care nu interferează cu tractul urinar, bacteriuria asimptomatică nu este în general considerată ca fiind un factor de risc și screeningul și tratamentul nu sunt considerate necesare. Pe de altă parte, în procedurile care implica pătrunderea în tractul urinar și care lezează mucoasa, în special în chirurgia urologică endoscopică, bacteriuria asimptomatică este un factor de risc. Prin urmare, urocultura trebuie recoltată înainte de astfel de intervenţii și, în cazul bacteriuriei, preoperator se recomandă tratamentul. Antibioticele administrate se aleg în funcţie de antibiogramă, la fel ca în cazul infecţiilor complicate sau necomplicate.

–49–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

Tabelul 11. Recomandarea antibioterapiei profilactice în funcţie de procedurile urologice

Nu se recomandă tratament

Cistoscopie Litotriţie extracorporeală

Se recomandă tratament

Ureteroscopie Nefrolitotomie percutană Rezecţie de prostată transuretrală Rezecţie de vezică

Managementul cistitei acute

Se recomandă terapia antimicrobiană, deoarece succesul clinic este semnificativ mai mare la femeile tratate cu antibiotice comparativ cu placebo (4) . Alegerea terapiei trebuie să fie ghidată de:

vvmodelele de spectru și sensibilitatea agenţilor patogeni etiologici; vveficacitatea dovedită în studiile clinice; vvtolerabilitatea și reacţiile adverse; vvcheltuieli; vvdisponibilitate. Conform acestor principii și modelelor de sensibilitate la antibiotice disponibile în Europa, fosfomicina trometamol 3 g doză unică, pivmecilină 200 mg, de 3 ori pe zi, timp de 3 până la 5 zile, și nitrofurantoina (de exemplu, nitrofurantoină monohidrat/macrocristale 100 mg, de 2 ori pe zi, timp de 5 zile) sunt considerate medicamente de primă intenţie atunci când sunt disponibile (4) . Alternativele antimicrobiene includ trimetoprimul singur sau combinat cu o sulfonamidă. Cotrimoxazol (160/800 mg, de 2 ori pe zi, timp de 3 zile) sau trimetoprim (200 mg, de 2 ori pe zi, timp de 5 zile) ar trebui considerate medicamente de primă alegere doar în zonele cu rate de rezistenţă pentru E. coli mai mici de 20%. Aminopenicilinele nu mai sunt indicate pentru terapia empirică, din cauza nivelului ridicat de E. coli rezistent la nivel mondial. Aminopenicilinele în combinaţie cu un inhibitor de beta-lactamază, cum ar fi ampicilina/sulbactamul sau amoxicilina/ acidul clavulanic și cefalosporinele orale, în general, nu sunt eficace ca terapie pe termen scurt și nu sunt recomandate pentru terapia empirică.

Fluorochinolonele se administrează atunci când alte antibiotice orale nu sunt fezabile din cauza predilecţiei pentru rezistenţă a germenului sau infecţii cu Clostridium difficile. Fluorochinolonele (levofloxacin 250 mg sau ciprofloxacin 250 mg) se administrează timp de 3 zile, 1 dată pe zi, pe cale orală.

Tabelul 12. Scheme de tratament în cistita acută necomplicată

Nitrofurantoin 100 mg

de 2 ori pe zi, timp de 5 zile

Menţinerea unui clearance al creatininei <30 ml/min.

Fosfomicina 3 g

doză unică

Trimetoprim - sulfametoxazol 160 mg/800 mg

de 2 ori pe zi, timp de 3 zile

 

Amoxicilina/clavulanat 500/125 mg

de 2 ori pe zi, timp de 4-6 zile

Creșterea rezistenţei tulpinilor de E. coli

Cefdinir 300 mg

de 2 ori pe zi, timp de 4-6 zile

Cefpodoxina 100 mg

de 2 ori pe zi, timp de 4-6 zile

 

Cistita în timpul sarcinii Se recomandă terapie de scurtă durată pentru tratamentul cistitei în timpul sarcinii, dar nu toate antibioticele sunt adecvate în această perioadă. În general, penicilinele, cefalosporinele, fosfomicina, nitrofurantoina (nu în cazul deficienţei de glucoză-6-fosfat dehidrogenază și la sfârșitul sarcinii), trimetoprim (nu în primul trimestru) și sulfonamidele (nu în ultimul trimestru)

–50–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

pot fi luate în considerare (4) .

Cistita la bărbaţi Cistita necomplicată, fără implicarea prostatei, este mai puţin frecventă și, prin urmare, tratamentul cu antibiotice penetrant la nivelul ţesutului prostatic este necesar la bărbaţii cu simptome specific infecţiei de tract urinar. Se recomandă tratamentul cu o durată de cel puţin șapte zile, de preferinţă cu trimetoprim sulfametoxazol sau o fluorochinolonă, dacă este în conformitate cu antibiograma.

Insuficienţa renală La pacienţii cu insuficienţă renală, alegerea antibioticelor poate fi influenţată de scăderea capacităţii de excreţie la nivel renal. Cu toate acestea, cele mai multe antibiotice au un indice terapeutic larg. Nu este necesară ajustarea dozei până când rata de filtrare glomerulară (GFR) nu este <20 ml/min., excepţie făcând administrarea de antibiotice cu potenţial nefrotoxic precum aminoglicozidele. Combinaţia de diuretice de ansă (de exemplu, furosemid) și cefalosporină este nefrotoxică. Nitrofurantoina și tetraciclinele, cu excepţia doxiciclinei, sunt contraindicate (4) .

Managementul infecţiilor de tract urinar recurente

Prevenirea infecţiilor recurente include consilierea pentru evitarea factorilor de risc, asociată măsurilor non-antibiotice, și profilaxia antibioticelor (19) . Acestea ar trebui aplicate în această ordine. Orice factori de risc urologici trebuie identificaţi și trataţi. Urina reziduală semnificativă trebuie tratată optim. În infecţiile recurente se recomandă utilizarea profilaxiei non-antibiotice reprezentate de terapia de substituţie hormonală, profilaxia imunoactivă, probiotice, profilaxia cu medicamente cu afine și merișoare, profilaxia cu D-manoză. Terapia antibiotică include nitrofurantoina 50 mg sau 100 mg o dată pe zi, fosfomicină trometamol 3 g pentru zece zile și, în timpul sarcinii, cefalexină 125 mg sau 250 mg, sau cefaclor 250 mg, o dată pe zi (19) . Profilaxia postcoitală trebuie luată în considerare la femeile gravide cu antecedente de infecţii urinare frecvente pentru a reduce riscul.

Infecţia urinară de tract inferior complicată

Infecţia urinară de tract inferior complicată sau cistita întâlnită la femei cateterizate sau la bărbaţi, sau la femei cu următoarele: nefrolitiază, chirurgie urologică, obstrucţie urinară, retenţie urinară, afectare spinală, asplenie, administrare de chimioterapice, boală hepatică moderată sau severă, hemiplegie, insuficienţă cardiacă congestivă, cardiomiopatie, boală renală moderată/severă, bronșiectazii, siclemie, boli cronice de coagulare, diabetus melitus, tratament imunosupresiv sau organism imunosupresat.

În acest caz se poate administra:

vvnitrofurantoină de 100 mg, de 2 ori pe zi, timp de 7 zile, având drept criteriu menţinerea unui clearance al creatininei <30 ml/min.; vvfosfomicină 3 g, doză unică repetată la 48 de ore, maximum 3-5 doze; vvtrimetoprim-sulfametoxazol 160 mg /800 mg, de 2 ori pe zi, timp de 7 zile, antibiotic la care s-a înregistrat creșterea rezistenţei tulpinilor de E. coli; vvb-lactamine i.v., b lactamine oral sau aztreonam pentru a preveni infecţiile severe sau alergia la cefalosporine, timp de 7 zile.

De obicei, tratamentul se administrează timp de 7 zile oral, intravenos sau în combinaţie, întârzierea răspunsului la tratament necesitând administrarea tratamentului timp de 10-14 zile.

Fluorochinolonele se administrează atunci când alte antibiotice administrate oral nu sunt

–51–

Abordarea terapeutică a infecţiilor de tract urinar Șef de lucrări dr. Mihai Dumitrașcu

fezabile din cauza predilecţiei pentru rezistenţa germenului la acestea sau infecţii cu Clostridium difficile. Fluorochinolonele se administrează în cistite complicate timp de 5-7 zile, chiar dacă apare o întârziere a răspunsului.

Managementul în pielonefrita necomplicată

Fluorochinolonele și cefalosporinele sunt singurii agenţi antimicrobieni care pot fi recomandaţi pentru administrarea orală în tratamentul empiric al pielonefritei necomplicate. Cu toate acestea, cefalosporinele orale realizează în mod semnificativ concentraţii mai mici decât cefalosporinele intravenoase. Rezistenţa locală la fluorochinolonă trebuie să fie <10%. Alţi agenţi, cum ar fi nitrofurantoina, fosfomicina și pivmecilina, ar trebui evitaţi deoarece acești agenţi nu ating niveluri adecvate de ţesut renal (4) . La stabilirea hipersensibilităţii la fluorochinolonă sau la rezistenţa cunoscută, alte alegeri acceptabile includ trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg) sau oral beta-lactam, dacă este cunoscut că uropatogenul este susceptibil. Dacă astfel de agenţi sunt utilizaţi în absenţa sensibilităţii antimicrobiene, o doză iniţială intravenoasă de antimicrobian parenteral cu durată lungă de acţiune (ex.: ceftriaxona) trebuie administrat.

Pacienţii cu pielonefrită necomplicată care necesită spitalizare trebuie trataţi iniţial intravenos, de exemplu, o fluorochinolonă, o aminoglicozidă (cu sau fără ampicilină), sau o cefalosporină cu spectru extins sau cu penicilină (4) . Carbapenemul se ia în considerare numai la pacienţii cu culturi timpurii, rezultate care indică prezenţa unor organisme cu rezistenţă la diferite medicamente. Alegerea dintre acești agenţi ar trebui să se bazeze pe modele locale de rezistenţă și să se optimizeze pe baza rezultatelor antibiogramei. Pacienţii iniţial trataţi parenteral, la care se constată evoluţia favorabilă clinică, pot urma ulterior tratament oral.

Tabelul 13. Modele de tratament oral empiric în pielonefrită

Antibiotic

 

Doză

 

Durata terapiei

Comentarii

ciprofloxacin

500-700 mg

7 zile, de 2 ori pe zi

 

levofloxacin

750

mg

5 zile, o dată pe zi

rezistenţa la fluorochinolone mai mică de 10%

trimethoprim sulfametoxazol

160/800 mg